PATOLOGIA PATOLOGIA ESOFAGULUIESOFAGULUI

GENERALITĂŢIGENERALITĂŢI- elemente de embriologie - - elemente de embriologie -

Esofagul Esofagul derivă din partea anterioară a intestinului derivă din partea anterioară a intestinului primitiv:primitiv:

- la 5 săpt. de gestaţie – epiteliul este stratificat;- la 5 săpt. de gestaţie – epiteliul este stratificat;- la 20-25 săpt. – epiteliul devine pavimentos la 20-25 săpt. – epiteliul devine pavimentos

monostratificat;monostratificat;- lumenul devine liber înainte de sfârşitul lunii a 2-a;lumenul devine liber înainte de sfârşitul lunii a 2-a;- plexurile mienterice au reactivitate plexurile mienterice au reactivitate

anticolinesterazică la 10 săpt.;anticolinesterazică la 10 săpt.;- deglutiţia devine evidentă în săpt. a 20-a;deglutiţia devine evidentă în săpt. a 20-a;- suptul şi deglutiţia se coordonează din săpt. 30-34.suptul şi deglutiţia se coordonează din săpt. 30-34.

GENERALITĂŢIGENERALITĂŢI- elemente de anatomie -- elemente de anatomie -

esofagul esofagul – conduct musculo-membranos, suplu şi – conduct musculo-membranos, suplu şi dilatabil, cu rol de a transporta bolul alimentar şi de dilatabil, cu rol de a transporta bolul alimentar şi de a preveni refluxul gastroesofagian şi a preveni refluxul gastroesofagian şi esofagofaraingian;esofagofaraingian;

importanţă majoră – importanţă majoră – joncţiunea eso-gastricăjoncţiunea eso-gastrică – un – un sfincter fiziologic fără individualitate anatomică, sfincter fiziologic fără individualitate anatomică, reprezentat de:reprezentat de:

- ampula epifrenică – concept radiologic,ampula epifrenică – concept radiologic,- sfincterul vestibular – SEI,sfincterul vestibular – SEI,- vestibulul esofagian,vestibulul esofagian,- linia Z – linie de tranziţie epitelială – reper linia Z – linie de tranziţie epitelială – reper

endoscopic.endoscopic.

Elemente de anatomieElemente de anatomie- joncţiunea esogastrică -- joncţiunea esogastrică -

în condiţii normale – veritabil în condiţii normale – veritabil dispozitiv antireflux;dispozitiv antireflux; elemente componente:elemente componente:

- calibrul normal al hiatusului esofagian,- calibrul normal al hiatusului esofagian,- deschiderea oblică a esofagului în stomac - deschiderea oblică a esofagului în stomac

prin orificiul cardiei (unghiul lui Hiss),prin orificiul cardiei (unghiul lui Hiss),- valvula lui Gubarow – vizibilă endoscopic,- valvula lui Gubarow – vizibilă endoscopic,- prezenţa şi dispoziţia ,,călare,, sau ,,în - prezenţa şi dispoziţia ,,călare,, sau ,,în

cravată,, a fibrelor oblice ale stomacului,cravată,, a fibrelor oblice ale stomacului,- inervaţia comună a cardiei şi esofagului - inervaţia comună a cardiei şi esofagului

abdominal.abdominal.

MALFORMAŢII MALFORMAŢII CONGENITALE ALE CONGENITALE ALE

ESOFAGULUIESOFAGULUI

afecţiuni relativ rare, care se dezvoltă afecţiuni relativ rare, care se dezvoltă precoce în perioada embrionară şi precoce în perioada embrionară şi care apar, în 25% din cazuri, în care apar, în 25% din cazuri, în context plurimalformativ;context plurimalformativ;

ultrasonografia fetală evidenţiază ultrasonografia fetală evidenţiază malformaţiile din săpt. a 20-a de malformaţiile din săpt. a 20-a de gestaţie.gestaţie.

ATREZIA ESOFAGIANĂ (I)ATREZIA ESOFAGIANĂ (I)

cea mai frecventă malformaţie cea mai frecventă malformaţie esofagiană – întreruperea esofagiană – întreruperea continuităţii esofagului cu/sau fără continuităţii esofagului cu/sau fără comunicare cu calea respiratorie;comunicare cu calea respiratorie;

etiologie incertă – probabil o cauză etiologie incertă – probabil o cauză externă – o agresiune asupra externă – o agresiune asupra embrionului într-o perioadă de embrionului într-o perioadă de evoluţie critică;evoluţie critică;

mai multe clasificări – VOGHT (1929), mai multe clasificări – VOGHT (1929), LADD (1944), GROSS (1953);LADD (1944), GROSS (1953);

ATREZIA ESOFAGIANĂ (II)ATREZIA ESOFAGIANĂ (II)

Clasificarea LADD:Clasificarea LADD:- Tip I - atrezie fără fistulă;Tip I - atrezie fără fistulă;- Tip II - atrezie cu fistulă pe capătul Tip II - atrezie cu fistulă pe capătul proximal al esofagului;proximal al esofagului;- Tip III - atrezie cu fistulă pe capătul distal Tip III - atrezie cu fistulă pe capătul distal al esofagului;al esofagului;- Tip IV - fistule pe ambele capete.Tip IV - fistule pe ambele capete.

- forma cea mai întâlnită – tip III - forma cea mai întâlnită – tip III Ladd.Ladd.

ATREZIA ESOFAGIANĂ (III)ATREZIA ESOFAGIANĂ (III) clinic clinic – domină tulburările respiratorii până la – domină tulburările respiratorii până la

detresă respiratorie şi imposibilitatea nou-detresă respiratorie şi imposibilitatea nou-născutului de a fi alimentat – malformaţie născutului de a fi alimentat – malformaţie incompatibilă cu viaţa;incompatibilă cu viaţa;

în 25-30% din cazuri, AE apare într-un în 25-30% din cazuri, AE apare într-un context context plurimalformativ – plurimalformativ – se pot asocia:se pot asocia:- anomalii cardiovasculare: PCA, DSA, DSV, - anomalii cardiovasculare: PCA, DSA, DSV, tetralogie Fallot, TVM;tetralogie Fallot, TVM;- anomalii digestive: malformaţii anorectale, - anomalii digestive: malformaţii anorectale, atrezie intestinală, stenoză pilorică;atrezie intestinală, stenoză pilorică;- anomalii respiratorii: stenoză traheală, - anomalii respiratorii: stenoză traheală, hipoplazie pulmonară;hipoplazie pulmonară;- anomalii vertebrale, ale scheletului sau - anomalii vertebrale, ale scheletului sau membrelor, ale sistemului nervos. membrelor, ale sistemului nervos.

ATREZIA ESOFAGIANĂ (IV)ATREZIA ESOFAGIANĂ (IV)

antenatal – polihidramnios şi absenţa antenatal – polihidramnios şi absenţa echografică a membranei stomacale echografică a membranei stomacale după săpt. 20 de gestaţie;după săpt. 20 de gestaţie;

postnatal – verificarea permeabilităţii postnatal – verificarea permeabilităţii căilor digestive cu sondă Nelaton nr. căilor digestive cu sondă Nelaton nr. 8 în primele minute de viaţă;8 în primele minute de viaţă;

tratament – chirurgical;tratament – chirurgical;prognostic global – 85% vindecări prognostic global – 85% vindecări

fără sechele.fără sechele.

FISTULA ESOTRAHEALĂ FISTULA ESOTRAHEALĂ IZOLATĂ FĂRĂ ATREZIE IZOLATĂ FĂRĂ ATREZIE

(FISTULA ÎN H)(FISTULA ÎN H) rară – persistenţa unirii la diferite niveluri ale rară – persistenţa unirii la diferite niveluri ale

esofagului cu traheea printr-o fistulă unică sau esofagului cu traheea printr-o fistulă unică sau multiple fistule mici;multiple fistule mici;

context plurimalformativ (VACTER);context plurimalformativ (VACTER); clinic – tuse, cianoză, dispnee clinic – tuse, cianoză, dispnee → detresă respiratorie;→ detresă respiratorie; Triada HELMNSWORTH şi PRYLES:Triada HELMNSWORTH şi PRYLES:

- tuse şi cianoză la deglutiţie,- tuse şi cianoză la deglutiţie,- balonare abdominală,- balonare abdominală,- pneumopatii repetate;- pneumopatii repetate;

tratament – chirurgical;tratament – chirurgical; vindecare – 80-90% din cazuri.vindecare – 80-90% din cazuri.

STENOZA CONGENITALĂ A STENOZA CONGENITALĂ A ESOFAGULUIESOFAGULUI

foarte rar întâlnită – localizată în 1/3 medie a foarte rar întâlnită – localizată în 1/3 medie a esofagului şi însoţită frecvent de incluziuni esofagului şi însoţită frecvent de incluziuni de ţesut traheobronşic;de ţesut traheobronşic;

clinic – disfagie precoce din primele luni de clinic – disfagie precoce din primele luni de viaţă – prezenţa regurgitaţiilor în absenţa viaţă – prezenţa regurgitaţiilor în absenţa vărsăturilor (nu varsă niciodată);vărsăturilor (nu varsă niciodată);

endoscopia se impune;endoscopia se impune; tratament – dilataţii instrumentale pe cale tratament – dilataţii instrumentale pe cale endoscopică – stenoze endoscopică – stenoze

membranoase,membranoase, - chirurgical – stenozele strânse.- chirurgical – stenozele strânse.

ALTE MALFORMAŢII ALTE MALFORMAŢII ESOFAGIENEESOFAGIENE

DUPLICAŢIILE ESOFAGULUIDUPLICAŢIILE ESOFAGULUI- Formaţiuni tubulare sau chistice plasate pe Formaţiuni tubulare sau chistice plasate pe

traiectul esofagului;traiectul esofagului;- Pot comprima traheea;Pot comprima traheea;- Tratament chirurgical.Tratament chirurgical. FANTELE LARINGOTRAHEOESOFAGIENE FANTELE LARINGOTRAHEOESOFAGIENE

POSTERIOAREPOSTERIOARE- Foarte rare, dar extrem de grave – pot determina Foarte rare, dar extrem de grave – pot determina

exitus imediat după naştere;exitus imediat după naştere;- Clinic – disfagie, tuse, cianoză, pneumopatii Clinic – disfagie, tuse, cianoză, pneumopatii

repetate.repetate. CHISTURI BRONHOGENICECHISTURI BRONHOGENICE BRONŞIA ESOFAGIANĂ.BRONŞIA ESOFAGIANĂ.

ESOFAGITELEESOFAGITELE inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei esofagului inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei esofagului

determinate de factori infecţioşi, chimici, mecanici şi determinate de factori infecţioşi, chimici, mecanici şi degenerativi;degenerativi;

etiologic:etiologic:- chimice - refluatul din stomac şi duoden,chimice - refluatul din stomac şi duoden,

- substanţe corozive,- substanţe corozive, - medicamente,- medicamente,

- infecţioase – virale, bacteriene, fungice;infecţioase – virale, bacteriene, fungice;- mecanice – traumatice, postiradiere, corpi străini mecanice – traumatice, postiradiere, corpi străini

esofagieni;esofagieni;- imunologice – IPLV, alte alergii alimentare;imunologice – IPLV, alte alergii alimentare;- esofagite din boli sistemice – b. Crohn, sclerodermie, esofagite din boli sistemice – b. Crohn, sclerodermie,

boala granulomatoasă cronică;boala granulomatoasă cronică;- esofagita idiopatică – esofagita idiopatică eozinofilică.esofagita idiopatică – esofagita idiopatică eozinofilică.

ESOFAGITA DE REFLUX ESOFAGITA DE REFLUX (PEPTICĂ) (I)(PEPTICĂ) (I)

determinată de agresiunea refluatului determinată de agresiunea refluatului gastroduodenal (HCl, pepsină, bilă şi gastroduodenal (HCl, pepsină, bilă şi tripsină);tripsină);

patogeneză multifactorială – depinde de:patogeneză multifactorială – depinde de:

- natura lichidelor care refluează,- natura lichidelor care refluează,

- eficienţa clearance-ului esofagian,- eficienţa clearance-ului esofagian,

- rezistenţa mucoasei esofagiene;- rezistenţa mucoasei esofagiene; este consecinţa perturbării mecanismelor este consecinţa perturbării mecanismelor

contenţiei joncţiunii esogastrice;contenţiei joncţiunii esogastrice;

ESOFAGITA DE REFLUX (II)ESOFAGITA DE REFLUX (II)

clinic – simptome digestive (vărsături, regurgitaţii, clinic – simptome digestive (vărsături, regurgitaţii, sialoree, disfagie, pirozis) sialoree, disfagie, pirozis) ++ simptome simptome extradigestive (respiratorii, extradigestive (respiratorii, neurocomportamentale, nutriţionale);neurocomportamentale, nutriţionale);

nu este o relaţie directă între intensitatea nu este o relaţie directă între intensitatea pirozisului şi severitatea leziunilor de esofagită;pirozisului şi severitatea leziunilor de esofagită;

manifestările respiratorii sunt variate: accese de manifestările respiratorii sunt variate: accese de tuse, dispnee, crize de cianoză sau apnee, laringite tuse, dispnee, crize de cianoză sau apnee, laringite repetate, pneumopatii recurente;repetate, pneumopatii recurente;

relaţia RGE – AB – de necontestat;relaţia RGE – AB – de necontestat; leziuni de esofagită prelungite - ,,falimentul leziuni de esofagită prelungite - ,,falimentul

creşterii,, anemie hipocromă feriprivă;creşterii,, anemie hipocromă feriprivă; manifestări neobişnuite – sdr. Sandifer, manifestări neobişnuite – sdr. Sandifer,

osteoartropatia hipertrofică.osteoartropatia hipertrofică.

ESOFAGITA DE REFLUX ESOFAGITA DE REFLUX (III)(III)

modalităţile de diagnostic – scop:modalităţile de diagnostic – scop:- evidenţierea refluxului - evidenţierea refluxului gastroesofagian,gastroesofagian,- evidenţierea leziunilor de esofagită,- evidenţierea leziunilor de esofagită,- aprecierea patogenezei esofagitei;- aprecierea patogenezei esofagitei;

ENDOSCOPIA – metoda de elecţie – ENDOSCOPIA – metoda de elecţie – sensibilitate şi specificitate de sensibilitate şi specificitate de >> 95%; 95%;

clasificări pentru esofagita de reflux: clasificări pentru esofagita de reflux: Savary-Miller (1978), Hetzel et al. Savary-Miller (1978), Hetzel et al. (1988), Los Angeles (1994). (1988), Los Angeles (1994).

Clasificarea Savary-MillerClasificarea Savary-Miller Stadiul 0 - mucoasă normală;Stadiul 0 - mucoasă normală; Stadiul I - zone congestive neconfluente în Stadiul I - zone congestive neconfluente în

esofagul distal (deasupra liniei Z); eritem sau esofagul distal (deasupra liniei Z); eritem sau pierderea patern-ului vascular;pierderea patern-ului vascular;

Stadiul II - eroziuni longitudinale, necirculare, cu Stadiul II - eroziuni longitudinale, necirculare, cu tendinţa la hemoragii a mucoasei;tendinţa la hemoragii a mucoasei;

Stadiul IIa – stadiul I Stadiul IIa – stadiul I ++ sângerare la atingere; sângerare la atingere; Stadiul IIb – stadiul I Stadiul IIb – stadiul I ++ sângerare spontană; sângerare spontană; Stadiul III – eroziuni longitudinale, circulare, cu Stadiul III – eroziuni longitudinale, circulare, cu

tendinţa la hemoragii a mucoasei, fără stenoză;tendinţa la hemoragii a mucoasei, fără stenoză; Stadiul IVa – ulceraţii cu stenoză sau metaplazie;Stadiul IVa – ulceraţii cu stenoză sau metaplazie; Stadiul IVb – stenoză fără eroziuni sau ulceraţii.Stadiul IVb – stenoză fără eroziuni sau ulceraţii.

ESOFAGITĂ GRD. I ESOFAGITĂ GRD. II

ESOFAGITA DE REFLUX ESOFAGITA DE REFLUX (IV)(IV)

certitudine diagnostică – examenul certitudine diagnostică – examenul histopatologic;histopatologic;

biopsie ghidată endoscopic – trebuie să biopsie ghidată endoscopic – trebuie să cuprindă epiteliu, lamina propria şi cuprindă epiteliu, lamina propria şi muscularis mucosae, cu orientare muscularis mucosae, cu orientare perpendiculară – sunt necesare 2 din 3 perpendiculară – sunt necesare 2 din 3 biopsii;biopsii;

prezenţa de limfocite T intraepitelial – prezenţa de limfocite T intraepitelial – asociată cu esofagita de reflux;asociată cu esofagita de reflux;

studii de imunhistochimie – markeri asociaţi studii de imunhistochimie – markeri asociaţi esofagitei de reflux: Ki67, distribuţia focală esofagitei de reflux: Ki67, distribuţia focală bazală a limf. CD4, CD5, HLA-DR, eotaxina. bazală a limf. CD4, CD5, HLA-DR, eotaxina.

Criterii histologice pentru Criterii histologice pentru esofagita de refluxesofagita de reflux

(Societatea Europeană de Gastroenterologie, (Societatea Europeană de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie)Hepatologie şi Nutriţie)

grad criteriu histologic clinicgrad criteriu histologic clinic 0 normal normal0 normal normal Ia hiperplazia zonei bazale refluxIa hiperplazia zonei bazale reflux Ib alungirea papilei stromale refluxIb alungirea papilei stromale reflux Ic afectarea vascularizaţiei refluxIc afectarea vascularizaţiei reflux II PMN în epiteliu II PMN în epiteliu ±± lamina pr. esofagită lamina pr. esofagită III PMN cu defect epitelial esofagităIII PMN cu defect epitelial esofagită IV ulceraţii esofagităIV ulceraţii esofagită V epiteliu aberant columnar esofagităV epiteliu aberant columnar esofagită

ESOFAGITA DE REFLUX (V)ESOFAGITA DE REFLUX (V) Tratamentul Tratamentul – – se bazează pe:se bazează pe:- agenţi prokinetici: Metoclopramid, Domperidonă, agenţi prokinetici: Metoclopramid, Domperidonă,

Bethanechol;Bethanechol;- antisecretoare: antagonişti ai R histaminei, IPP;antisecretoare: antagonişti ai R histaminei, IPP;- protectoare ale mucoasei: Sucralfat;protectoare ale mucoasei: Sucralfat;- chirurgie – fundoplicatura Nissen;chirurgie – fundoplicatura Nissen; Complicaţii:Complicaţii:- stenoza esofagiană peptică – dilataţii endoscopice stenoza esofagiană peptică – dilataţii endoscopice

cu bujii Savary-Gillard;cu bujii Savary-Gillard;- esofagul Barrett – supraveghere endoscopică – esofagul Barrett – supraveghere endoscopică –

risc malign;risc malign;- hemoragie, perforaţie – rare.hemoragie, perforaţie – rare.

ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ (I)(I)

frecvent întâlnită în patologia copilului frecvent întâlnită în patologia copilului mic ,,cercetător,,mic ,,cercetător,,

substanţe caustice puternice – baze (soda substanţe caustice puternice – baze (soda caustică, potasiu, amoniac), acizi (acetic, caustică, potasiu, amoniac), acizi (acetic, sulfuric, azotic), săruri (clorura de mercur);sulfuric, azotic), săruri (clorura de mercur);

gravitatea leziunii depinde de: natura gravitatea leziunii depinde de: natura causticului, concentraţia soluţiei, cantitatea causticului, concentraţia soluţiei, cantitatea ingerată, vâscozitatea soluţiei, timpul de ingerată, vâscozitatea soluţiei, timpul de acţiune;acţiune;

bazele – lichefiere severă şi adâncă cu bazele – lichefiere severă şi adâncă cu necroză în toate straturile esofagului;necroză în toate straturile esofagului;

acizii – necroză prin coagulare la nivelul acizii – necroză prin coagulare la nivelul mucoasei;mucoasei;

ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ (II)(II)

evoluţia clinică – 3 perioade:evoluţia clinică – 3 perioade:- iniţială (acută) – durere intensă, agitaţie, iniţială (acută) – durere intensă, agitaţie,

hipersalivaţie, semne generale;hipersalivaţie, semne generale;- acalmie (latenţă) - ,,linişte aparentă,, - acalmie (latenţă) - ,,linişte aparentă,, -

reepitelizare reparatorie,reepitelizare reparatorie,- cronocizare- constituirea stenozei postcaustice: cronocizare- constituirea stenozei postcaustice:

disfagie, regurgitaţie, denutriţie;disfagie, regurgitaţie, denutriţie;BELINOFF - ,,această afecţiune este o boală BELINOFF - ,,această afecţiune este o boală

evolutivă, ce nu se termină niciodată, căci ea evolutivă, ce nu se termină niciodată, căci ea conţine un dinamism care este propriu,,conţine un dinamism care este propriu,,

endoscopia – fundamentală – după 48 ore de la endoscopia – fundamentală – după 48 ore de la ingestie;ingestie;

- aspect radiologic -- aspect radiologic -

M.N., 13 ani – stenoză strânsă în 1/3 distală a esofagului cu moderată dilataţie în amonte

ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ (III)(III)

management – combaterea stării de şoc, abord venos, management – combaterea stării de şoc, abord venos, alimentaţie parenterală iniţial, antibioterapie de alimentaţie parenterală iniţial, antibioterapie de protecţie, tratamentul local al leziunilor orofaringiene protecţie, tratamentul local al leziunilor orofaringiene asociate, corticoterapie;asociate, corticoterapie;

- utilizarea corticoizilor – controversată – ar - utilizarea corticoizilor – controversată – ar scade riscul stenozei postcaustice;scade riscul stenozei postcaustice;

complicaţii: complicaţii: - imediate – edemul glotei sau laringelui, - imediate – edemul glotei sau laringelui,

perforaţie, perforaţie, hemoragii;hemoragii;

- tardive – mediastinită, fistulă esopleurală, - tardive – mediastinită, fistulă esopleurală, abcese abcese

pulmonare, TBC grefată pe organism pulmonare, TBC grefată pe organism carenţat.carenţat.

ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ (IV)(IV)

riscul de dezvoltare al stenozelor postcaustice:riscul de dezvoltare al stenozelor postcaustice:

- pentru esofagita grad I – risc - pentru esofagita grad I – risc << 5%, 5%,

- pentru esofagita grad II – risc - pentru esofagita grad II – risc << 20%, 20%,

- pentru esofagita grad III – risc - pentru esofagita grad III – risc << 100%; 100%;

Stenoza postcausticăStenoza postcaustică – disfagie – disfagie progresivă, regurgitaţii, denutriţia instalată progresivă, regurgitaţii, denutriţia instalată rapid;rapid;

- tratament dilatator pe cale endoscopică – bujii - tratament dilatator pe cale endoscopică – bujii savary –Gillard. savary –Gillard.

ESOFAGITELE ESOFAGITELE MEDICAMENTOASEMEDICAMENTOASE(,,pill-esophagitis,,)(,,pill-esophagitis,,)

în 1970 s-a observat că:în 1970 s-a observat că:- dacă tableta rămâne în contact prelungit cu - dacă tableta rămâne în contact prelungit cu mucoasa esofagului cauzează lezarea acesteia,mucoasa esofagului cauzează lezarea acesteia,- există anumite medicamente care pot afecta - există anumite medicamente care pot afecta mucoasa esofagiană,mucoasa esofagiană,- există unele condiţii locale favorizante;- există unele condiţii locale favorizante;

Efectul toxic rezultă din:Efectul toxic rezultă din:- contactul direct prelungit al medicamentului cu - contactul direct prelungit al medicamentului cu mucoasa esofagului,mucoasa esofagului,- abilitatea medicamentului de a altera condiţiile - abilitatea medicamentului de a altera condiţiile locale normale (modificări de pH, producere de locale normale (modificări de pH, producere de radicali liberi, proteaze, scăderea radicali liberi, proteaze, scăderea proteoglicanilor). proteoglicanilor).

ESOFAGITELE ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE (II)MEDICAMENTOASE (II)

Medicamente ca:Medicamente ca:- antibiotice: doxyciclina, clindamicina, - antibiotice: doxyciclina, clindamicina, eritromicina, eritromicina,

peniciline (ampicilina, amoxicilina, peniciline (ampicilina, amoxicilina, augmentin), rifampicina;augmentin), rifampicina;

- AINS: ibuprofen, diclofenac, piroxicam;- AINS: ibuprofen, diclofenac, piroxicam;- corticoizi: prednison;- corticoizi: prednison;- citostatice;- citostatice;- iodul;- iodul;- potasiul;- potasiul;- teofilina;- teofilina;- vitamina C;- vitamina C;

ViagraViagra!!

ESOFAGITELE ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE (III)MEDICAMENTOASE (III)

afecţiuni ce favorizează agresiunea afecţiuni ce favorizează agresiunea medicamentelor:medicamentelor:- refluxul gastroesofagian,- refluxul gastroesofagian,- hernia hiatală largă,- hernia hiatală largă,- achalazia cardiei,- achalazia cardiei,- alte tulburări motorii esofagiene (taraţi, - alte tulburări motorii esofagiene (taraţi,

encefalopaţi),encefalopaţi),- stenoze esofagiene,- stenoze esofagiene,- afecţiuni cardiace, mediastinale,- afecţiuni cardiace, mediastinale,- gazde imunocompromise.- gazde imunocompromise.

ESOFAGITELE ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE (IV)MEDICAMENTOASE (IV)

clinic – nespecific: odinofagie, disfagie, clinic – nespecific: odinofagie, disfagie, dureri retrosternale, xerostomie, etc;dureri retrosternale, xerostomie, etc;

endoscopic – inflamaţie, exudat, edem, endoscopic – inflamaţie, exudat, edem, eroziuni superficiale, ulceraţii, puncte eroziuni superficiale, ulceraţii, puncte hemoragice; leziunile sunt localizate în 1/3 hemoragice; leziunile sunt localizate în 1/3 proximală şi 1/3 medie a esofagului;proximală şi 1/3 medie a esofagului;

tratament curativ: întreruperea tratament curativ: întreruperea medicamentului, agenţi de suprafaţă, medicamentului, agenţi de suprafaţă, antiacide, IPP;antiacide, IPP;

măsuri de prevenţie – pentru tratamentele măsuri de prevenţie – pentru tratamentele de lungă durată.de lungă durată.

ESOFAGITELE ESOFAGITELE INFECŢIOASEINFECŢIOASE

determinate de:determinate de:- virusuri: v. Herpes simplex, CMV, HIV, - virusuri: v. Herpes simplex, CMV, HIV,

v. Ebstein-Barr;v. Ebstein-Barr;- bacterii: gram negativi, Treponema pallidum, - bacterii: gram negativi, Treponema pallidum,

Micobacterium, Actinomices;Micobacterium, Actinomices;- fungi: Candida albicans, Histoplasma, - fungi: Candida albicans, Histoplasma,

criptococ;criptococ;- protozoare: criptosporidium, Tripanosoma cruzi.- protozoare: criptosporidium, Tripanosoma cruzi.

ESOFAGITA MICOTICĂESOFAGITA MICOTICĂ (moniliaza esofagiană) (moniliaza esofagiană)

la subiecţii cu afecţiuni debilitante, gazde la subiecţii cu afecţiuni debilitante, gazde imunocompromise, antibioterapie îndelungată imunocompromise, antibioterapie îndelungată cu spectru larg, imunosupresoare;cu spectru larg, imunosupresoare;

leziunile de mucită şi neutropenia severă(leziunile de mucită şi neutropenia severă(<< 500/mmc) – esofagită candidozică la 500/mmc) – esofagită candidozică la leucemici;leucemici;

endoscopic – placarde albicioase ce nu pot fi endoscopic – placarde albicioase ce nu pot fi înlăturate sau raclate - ,,piatră de pavaj,, înlăturate sau raclate - ,,piatră de pavaj,, (formele avansate);(formele avansate);

tratament – Fluconazol, Amfotericina B tratament – Fluconazol, Amfotericina B (imunocompromişi), Nistatin (gazde (imunocompromişi), Nistatin (gazde imunocompetente).imunocompetente).

ACALAZIA CARDIEI (I)ACALAZIA CARDIEI (I)

- - tulburare de motilitate a esofagului – tulburare de motilitate a esofagului – insuficienta relaxare a SEI în timpul deglutiţiei insuficienta relaxare a SEI în timpul deglutiţiei şi absenţa undelor peristaltice propulsive;şi absenţa undelor peristaltice propulsive;

- caracterizată prin 3 anomalii:- caracterizată prin 3 anomalii:- hipertonia bazală a SEI,- hipertonia bazală a SEI,- relaxarea incompletă a SEI în timpul - relaxarea incompletă a SEI în timpul

deglutiţiei,deglutiţiei,- perturbarea peristalticii corpului - perturbarea peristalticii corpului

esofagului;esofagului;- descrisă prima dată de Sir Thomas Willis, în - descrisă prima dată de Sir Thomas Willis, în

1672 – promotorul primului mijloc terapeutic 1672 – promotorul primului mijloc terapeutic original - os de balenă.original - os de balenă.

ACALAZIA CARDIEI (II)ACALAZIA CARDIEI (II) afecţiuni asociate:afecţiuni asociate:

- disautonomia familială,- disautonomia familială,- boala Hodgkin,- boala Hodgkin,- rahitism hipofosfatemic,- rahitism hipofosfatemic,- stenoza pilorică,- stenoza pilorică,- instabilitate la hormonul ACTH şi alacrimia;- instabilitate la hormonul ACTH şi alacrimia;

cauza – necunoscută;cauza – necunoscută;- scădere a nr. de neuroni la nivelul plexului Auerbach;- scădere a nr. de neuroni la nivelul plexului Auerbach;- autoanticorpi antiproteine – agresionează plexul - autoanticorpi antiproteine – agresionează plexul mienteric;mienteric;- concentraţii scăzute de NO şi VIP;- concentraţii scăzute de NO şi VIP;- reducerea numărului celulelor interstiţiale ale lui - reducerea numărului celulelor interstiţiale ale lui Cajal;Cajal;- implicarea unui virus neurotoxic – modelul infestării - implicarea unui virus neurotoxic – modelul infestării cu Tripanosoma cruzi.cu Tripanosoma cruzi.

ACALAZIA CARDIEI (III)ACALAZIA CARDIEI (III)

clinic – disfagie insidioasă sau bruscă – clinic – disfagie insidioasă sau bruscă – copilul se plânge că ,,mâncarea i s-a oprit în copilul se plânge că ,,mâncarea i s-a oprit în piept,,, mestecă încet pentru a ,,împinge,, piept,,, mestecă încet pentru a ,,împinge,, alimentele în stomac;alimentele în stomac;

evaluarea diagnostică trebuie să cuprindă: evaluarea diagnostică trebuie să cuprindă: obiceiuri alimentare, preferinţe alimentare, obiceiuri alimentare, preferinţe alimentare, modalităţi de administare a modalităţi de administare a medicamentelor, poziţia capului şi corpului medicamentelor, poziţia capului şi corpului în timpul mesei, volumul de alimente în timpul mesei, volumul de alimente ingerat, locul apariţiei simptomatologiei ingerat, locul apariţiei simptomatologiei (acasă, la şcoală).(acasă, la şcoală).

ACALAZIA CARDIEI (IV)ACALAZIA CARDIEI (IV)

radiografia toracică simplă – mediastin lărgit cu radiografia toracică simplă – mediastin lărgit cu contur dublu în dreapta şi nivel hidroaeric în contur dublu în dreapta şi nivel hidroaeric în esofag;esofag;

manometria – decisivă – 4 modificări esenţiale:manometria – decisivă – 4 modificări esenţiale:- absenţa contracţiilor peristaltice în ½ distală a - absenţa contracţiilor peristaltice în ½ distală a corpului esofagian;corpului esofagian;- relaxarea incompletă a SEI sau relaxarea - relaxarea incompletă a SEI sau relaxarea normală dar de scurtă durată;normală dar de scurtă durată;- creşterea presiunii SEI în repaus, cel puţin de 3 - creşterea presiunii SEI în repaus, cel puţin de 3 ori faţă de normal;ori faţă de normal;- creşterea relativă a presiunii intraesofagiene, - creşterea relativă a presiunii intraesofagiene, comparativ cu presiunea intragastrică;comparativ cu presiunea intragastrică;

ACALAZIA CARDIEI (V)ACALAZIA CARDIEI (V) teste de provocare dinamică – testul cu teste de provocare dinamică – testul cu

mechonyl şi CCK-OP ( duce la contracţii mechonyl şi CCK-OP ( duce la contracţii paradoxale la 90% din acalazici);paradoxale la 90% din acalazici);

tratament medicamentos – relaxante ale tratament medicamentos – relaxante ale musculaturii netede: Isosorbid dinitrat, musculaturii netede: Isosorbid dinitrat, blocante ale canalelor de calciu (Nifedipina);blocante ale canalelor de calciu (Nifedipina);

în ultimii ani – injectarea pe acul de în ultimii ani – injectarea pe acul de endoscopie de toxină botulinică (TOX B) – endoscopie de toxină botulinică (TOX B) – cazurile cu risc mare chirurgical;cazurile cu risc mare chirurgical;

dilataţia sfincteriană – cea mai veche dilataţia sfincteriană – cea mai veche metodă – balonaşe pneumatice care metodă – balonaşe pneumatice care încearcă să producă o destindere controlată încearcă să producă o destindere controlată a SEI.a SEI.

VARICELE ESOFAGIENE (I)VARICELE ESOFAGIENE (I)

sunt consecinţa dezvoltării circulaţiei colaterale la sunt consecinţa dezvoltării circulaţiei colaterale la nivelul esofagului inferior în condiţii de nivelul esofagului inferior în condiţii de hipertensiune portală;hipertensiune portală;

factori de risc predictori pentru ruptura varicelor factori de risc predictori pentru ruptura varicelor esofagiene:esofagiene:- varicele de grad mare,- varicele de grad mare,- coloraţia albastră a varicelor, - coloraţia albastră a varicelor, - semnele roşii pe suprafaţa varicelor,- semnele roşii pe suprafaţa varicelor,- ,,mărcile,, roşii,- ,,mărcile,, roşii,- punctele roşii ca cireaşa,- punctele roşii ca cireaşa,- zonele hematochistice,- zonele hematochistice,- culoarea roşie difuză,- culoarea roşie difuză,- extinderea superioară a varicelor.- extinderea superioară a varicelor.

VARICELE ESOFAGIENE (II)VARICELE ESOFAGIENE (II)

Factori declanşatori ai rupturii varicelor:Factori declanşatori ai rupturii varicelor:

- creşteri bruşte de tensiune,- creşteri bruşte de tensiune,

- ascita instalată brusc,- ascita instalată brusc,

- modificări ale volumului plasmatic,- modificări ale volumului plasmatic,

- reducerea coagulabilităţii,- reducerea coagulabilităţii,

- administrarea de aspirină sau - administrarea de aspirină sau cortizonice;cortizonice;

Hemoragia digestivă superioară prin Hemoragia digestivă superioară prin ruptura varicelor este o urgenţă medicală!ruptura varicelor este o urgenţă medicală!

VARICELE ESOFAGIENE VARICELE ESOFAGIENE (III)(III)

esofagoscopia – explorarea de elecţie – VE esofagoscopia – explorarea de elecţie – VE apar sub forma unor cordoane venoase la apar sub forma unor cordoane venoase la nivelul esofagului inferior şi tuberozităţii nivelul esofagului inferior şi tuberozităţii gastrice;gastrice;

scleroterapia endoscopicăscleroterapia endoscopică – esenţială pentru – esenţială pentru oprirea hemoragiilor variceale:oprirea hemoragiilor variceale:- endoscop cu ac flexibil ce injectează intra- şi - endoscop cu ac flexibil ce injectează intra- şi perivariceal diferiţi agenţi sclerozanţi: perivariceal diferiţi agenţi sclerozanţi: polidocanol, alcool absolut, glucoză hipertonă, polidocanol, alcool absolut, glucoză hipertonă, alcool de etanolamină;alcool de etanolamină;- sunt necesare mai multe şedinţe;- sunt necesare mai multe şedinţe;- ligatura elastică – de dată recentă în - ligatura elastică – de dată recentă în managementul varicelor esofagiene la copil.managementul varicelor esofagiene la copil.

CONCLUZIICONCLUZII Esofagul este sediul unei game variate de Esofagul este sediul unei game variate de

afecţiuni cu importanţă deosebită în afecţiuni cu importanţă deosebită în practica pediatrică.practica pediatrică.

Malformaţiile congenitale ale esofagului Malformaţiile congenitale ale esofagului trebuiesc recunoscute cât mai rapid, unele trebuiesc recunoscute cât mai rapid, unele dintre ele fiind incompatibile cu viaţa.dintre ele fiind incompatibile cu viaţa.

În cadrul esofagitelor, esofagita de reflux În cadrul esofagitelor, esofagita de reflux este o entitate de mare interes practic.este o entitate de mare interes practic.

Acalazia cardiei se conturează pregnant în Acalazia cardiei se conturează pregnant în cadrul tulburărilor de motilitate cadrul tulburărilor de motilitate esofagiană.esofagiană.

Un loc aparte în cadrul urgenţelor Un loc aparte în cadrul urgenţelor pediatrice îl ocupă hemoragia variceală.pediatrice îl ocupă hemoragia variceală.