REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 1, AN 2006 75

Dr. Carmen Elena Niculescu, Dr. Eleonora IordacheClinica Pediatrie I, Spitalul Clinic Jude¡ean de Urgen¡å Craiova

9PARTICULARITźI

ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL

STUDII CLINICE ªI DE LABORATOR

REZUMATHTA este relativ rarå în practica pediatricå. Existå înså argumente conform cårora debutul HTA esen¡iale a adultului este în copilårie.HTA secundarå, fiind cea mai frecventå la copil, este necesarå o anamnezå amånun¡itå în vederea depistårii unor boli renovasculare,cardiace, endocrine sau unele tratamente administrate anterior. Înaintea luårii oricårei decizii terapeutice este importantå monitorizareavalorilor tensionale periodic pentru a exclude HTA de „halat alb“ ¿i schimbarea regimului de via¡å, cu men¡inerea unei greutå¡iadecvate prin activitate fizicå ¿i regim alimentar corespunzåtor. Indica¡iile pentru tratamentul medicamentos includ HTA secundarå,cea simptomaticå, afectarea organelor ¡intå, dislipidemia ¿i insuficien¡a råspunsului la modificarea stilului de via¡å.Cuvinte cheie: Hipertensiune arterialå, copil

ABSTRACTParticularities of the arterial hypertension among children

HTA is relatively rare in the pediatric practice. But there are some arguments, according to which the debut of the primary HTA of theadult is in childhood. Secondary HTA, being more frequent among the children, a detailed anamnesis is required in order to discover areno-vascular, cardiac, endocrine illness or some treatments administrated in advance. Before taking any therapeutic decision, is veryimportant to watch periodically the tensioned values, in order to exclude HTA of „white smock“ and to change the lifestyle, maintainingan adequate weight, through physical activity and a proper diet. The indications for the treatment with medicines include secondary HTA,the symptomatic, affecting the target organs, dislipidemy and the insufficiency of the answer to the modifying the lifestyle.Key words: Arterial hypertension; particularities; child

Hipertensiunea arterialå sistemicå este definitå princre¿terea presiunii arteriale sistolice ¿i/sau diastolicepeste a 95a percentilå pentru sex, vârstå ¿i înål¡ime, la3 determinåri succesive. Prehipertensiunea la copil estedefinitå prin cre¿terea presiunii arteriale sistolice saupresiunii arteriale diastolice între percentila 90 ¿i 95.

Tensiunea arterialå normalå este definitå prin valoriale presiunii arteriale sistolice ¿i diastolice sub a 90apercentilå pentru sex, vârstå ¿i înål¡ime sau sub 120/80 mmHg. Adolescen¡ii cu valoarea tensiunii arterialede 120/80 mmHg pot fi considera¡i prehipertensivichiar dacå este sub percentila 90.

Un pacient cu tensiunea arterialå peste a 95-a per-centilå determinatå în cabinet sau spital, care estenormotensiv în afara spitalului are „hipertensiune arte-

rialå de halat alb“.

MÅSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

La to¡i copiii peste 3 ani ar trebui determinatåtensiunea arterialå. Determinarea tensiunii arterialela copiii sub 3 ani se indicå în urmåtoarele situa¡ii:• istoric de complica¡ii neonatale care au necesi-

tat terapie intensivå; prematuri, dismaturi cugreutate foarte micå la na¿tere

• cardiopatii congenitale• hipertensiune intracranianå• infec¡ii de tract urinar recurente, hematurie ma-

croscopicå, proteinurie

• malforma¡ii renale sau de cåi urinare; alte bolirenale cunoscute

• istoric familial de boli congenitale renale• transplant• malignitate• tratamente cu medicamente care cresc tensiunea

arterialå• boli asociate cu hipertensiunea arterialå: neuro-

fibromatoza, scleroza tuberoasåMan¿eta tensiometrului, pentru a fi optimå, trebuie

så aibå lungimea aproximativ egalå cu circumferin¡abra¡ului ¿i så acopere 2/3 din lungimea bra¡ului. Ten-siunea arterialå se poate determina ¿i cu ajutorul ten-siometrelor automate preferate la nou nåscut ¿i copiii

mici.

VALORILE TENSIUNII ARTERIALE

Tabelele de tensiune arterialå includ percentilele

50, 90, 95, 99 pentru sex, vârstå ¿i înål¡ime:

• valori normale ale tensiunii arteriale – sub percen-

tila 90

• prehipertensiunea (valori normal „înalte“) – între

percentila 90 ¿i 95

• hipertensiune arterialå stadiul I – de la percentila

95 la 99 + 5 mmHg

• hipertensiune arterialå stadiul II – peste percen-

tila 99 + 5 mmHg

76 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 1, AN 2006

Dacå valoarea tensiunii arteriale este la percentila95 copilul poate fi hipertensiv ¿i se repetå cel pu¡in 2determinåri. Copiii care la repetarea måsuråtorii audoar câ¡iva mm Hg peste percentila 95 trebuie evalua¡idiferit fa¡å de cei care au peste 15-20 mmHg pestepercentila 95. Dacå nu este simptomatic, stadiul I dehipertensiune necesitå timp pentru evaluare iar stadiul

II necesitå interven¡ie imediatå.

ORGANELE ºINTÅÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALÅ

Hipertrofia ventriculului stâng este cea mai impor-tantå afectare a unui organ ¡intå. Ecografia cardiacåeste primul pas în evaluarea prezen¡ei sau absen¡eihipertrofiei de ventricul stâng. Masa ventricululuistâng este determinatå prin måsuråtori standard eco-grafice, periodice, a dimensiunilor ventriculului stângla sfâr¿itul diastolei, a grosimii septului interventricular,a grosimii peretelui posterior al ventriculului stâng.

Hipertrofia ventriculului stâng a fost raportatå la34-38% din copiii ¿i adolescen¡ii cu hipertensiune ar-terialå moderatå, netratatå. Prezen¡a acestei modificårieste indica¡ie pentru a ini¡ia ¿i intensifica terapia antihi-pertensivå. Copiii ¿i adolescen¡ii cu cre¿teri mari aletensiunii arteriale prezintå riscuri crescute pentruencefalopatie hipertensivå, accidente vasculare cere-brale ¿i insuficien¡å cardiacå congestivå.

Necropsiile provenite de la adolescen¡i ¿i tineri careau decedat brusc au aråtat rela¡ia între hipertensiuneaarterialå ¿i prezen¡a aterosclerozei în aortå ¿i arterelecoronare. Studii clinice recente au demonstrat cå ni-velul tensiunii arteriale în copilårie este asociat cu grosi-mea intimei ¿i mediei ¿i cu complian¡a arterelor marila tineri. Au fost raportate tulburåri ale vasculariza¡iei

retinei.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALÅ PRIMARÅ

Tensiunea arterialå crescutå în copilårie este un

factor de risc pentru hipertensiunea adultului tânår.Hipertensiunea esen¡ialå la copil este caracterizatå

de valori moderate sau stadiul I ¿i este adesea asociatåcu un istoric familial pozitiv pentru hipertensiune ¿iboli cardiovasculare.

Copiii cu hipertensiune arterialå sunt frecvent supra-ponderali (hipertensiunea arterialå este detectatå la 30%

din copiii supraponderali). Copii supraponderali aufrecvent un grad de rezisten¡å la insulinå. Factorii derisc cardiovasculari adåuga¡i la cre¿terea tensiunii

arteriale ¿i obezitate, includ scåderea HDL colesterol,cre¿terea trigliceridelor ¿i toleran¡å anormalå la glucozå.

Ace¿ti factori de risc metabolici trebuie testa¡i periodicpentru a detecta modificårile lor în timp.

Tulburårile de somn, inclusiv apneea de somn (sleepapnea) sunt asociate cu hipertensiune arterialå, bolicoronariene, insuficien¡å cardiacå la adul¡i. Totu¿i, sunt

pu¡ine date disponibile care sugereazå o asociere întretulburårile respiratorii în somn ¿i hipertensiunea la copil.Strategia pentru a depista copiii cu probleme de somnconstå în folosirea unui scurt istoric (numit BEARS)adresat copiilor între 2-18 ani: probleme de adormire,timp excesiv de somn, treziri în cursul nop¡ii, regula-ritatea somnului ¿i sforåitul (probleme de respira¡ie).

EVALUAREA HIPERTENSIUNII SECUNDARE

Hipertensiunea arterialå secundarå este mai frec-ventå la copii decât la adul¡i. Odatå hipertensiuneaarterialå confirmatå, tensiunea trebuie måsuratå lafiecare picior ¿i bra¡. Normal, tensiunea arterialå estemai mare cu 10-20 mmHg la picioare decât la bra¡e.

Este important a cåuta semne sau simptome caresugereazå boli renale (hematurie macroscopicå, edeme,obosealå), boli cardiace (durere precordialå, dispneede efort, palpita¡ii) sau boli ale altor organe ¿i sisteme(endocrine, reumatologice). Multe medicamente potcre¿te tensiunea arterialå, deci este important så cu-noa¿tem medicamentele administrate anterior sau supli-mentele nutri¡ionale folosite în special la atle¡i.

Antecedentele heredocolaterale eviden¡iazå istoricfamilial de hipertensiune arterialå, diabet zaharat,obezitate, apnee de somn, boli renale, boli cardio-vasculare sau endocrine.

Date sugestive pentru hipertensiune arterialå oferitede examenul obiectiv:• tahicardie în hipertiroidie, feocromocitom, neuro-

blastom, hipertensiunea primarå• diferen¡å de tensiune între membrele superioare

¿i inferioare în coarcta¡ia de aortå• hipotrofie ponderalå în boli cronice renale• obezitate în hipertensiunea primarå• facies în „lunå plinå“ în sindromul Cushing• tiroidå måritå în hipertiroidie• paloare, pete pigmentare în feocromocitom• acnee, hirsutism în sindromul Cushing, terapie

cortizonicå• pete „café au lait“ în neurofibromatozå• tumoare palpabilå în tumora Wilms, neuroblastom,

feocromocitom

• rinichi palpabil în rinichi polichistic, hidronefrozå.Utile pentru diagnostic sunt explorårile imagistice

¿i dozårile plasmatice inclusiv ale reninei.Evaluarea hipertensiunii renovasculare constå în

eviden¡ierea factorilor predispozan¡i (cateterizareaarterei ombilicale sau neurofibromatoza) ¿i arteriografiarenalå, ecografia Doppler, scintigrafia, tomografia cu

substan¡å de contrast sau rezonan¡å magneticå nuclearå.

TRATAMENT

1. Modificåri terapeutice ale stilului de via¡åScåderea în greutate este prima terapie a obezitå¡ii.

Prevenirea excesului ponderal va limita în viitor cre¿-

77REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 1, AN 2006

teri ale tensiunii arteriale. Activitå¡ile fizice regulate ¿iabsen¡a sedentarismului, îmbunåtå¡esc efortul de a nor-maliza greutatea ¿i previn cre¿teri ale tensiunii arterialeîn timp.

Scåderea în greutate a adolescen¡ilor suprapon-derali, este asociatå cu scåderea tensiunii arteriale dar¿i a altor factori de ric cardiovascular ca dislipidemia¿i rezisten¡a la insulinå.

Activitatea fizicå regulatå (cel pu¡in 30-60 de mi-nute/zi) ¿i limitarea activitå¡ilor sedentare (vizionareTV, calculator) sub 2 ore/zi sunt recomandate în proto-colul de tratament al hipertensiunii arteriale ¿i pentruprevenirea obezitå¡ii. Pacien¡ii care realizeazå o scå-dere a greutå¡ii cu 10% prezintå o scådere a tensiuniiarteriale de la 8 la 12 mmHg.

Un nivel mic al tensiunii arteriale a fost decelat lacopiii cu o alimenta¡ie bogatå în fibre, potasiu, mag-neziu, acid folic, gråsimi nesaturate. Scåderea consu-mului de sare a fost asociat cu mici scåderi ale tensiuniiarteriale (de la 1-3 mmHg). Consumul de sare în copil-årie poate afecta tensiunea arterialå la adolescent.Recomandårile actuale pentru o dietå adecvatå în sareeste de 1,2 g/zi la copii de 4-8 ani ¿i 1,5 g/zi la cei

peste 8 ani.

2. Terapia medicamentoasåIndica¡iile pentru tratament medicamentos la copii

includ hipertensiunea arterialå secundarå, cea simpto-maticå, afectarea organelor ¡intå, adolescentul cudislipidemie ¿i insuficien¡a råspunsului la modificareastilului de via¡å.

Clasele de medicamente acceptate la copii includ:inhibitorii enzimei de conversie, diureticele, blocan¡iireceptorilor angiotensinei, beta blocan¡ii, blocan¡iicanalelor de calciu, vasodilatatoarele. Anumite clasemedicamentoase se administreazå în anumite circums-tan¡e (exemplu inhibitorii enzimei de conversie sau

blocan¡ii receptorilor angiotensinei se folosesc la copiiicu diabet zaharat sau afectare renalå ¿i beta blocan¡iisau blocan¡ii canalelor de calciu în hipertensiunea cucefalee ¿i migrenå). Terapia va fi ini¡iatå cu un singurmedicament. Se începe cu doza minimå recomandatåcare poate fi crescutå pânå se ajunge la nivelul tensiuniiarteriale dorit. Odatå ajun¿i la limita superioarå a dozeisau dacå apar efecte adverse se va asocia un al doileamedicament antihipertensiv din altå claså.

La copiii cu HTA primarå necomplicatå, în specialla supraponderalii care au scåzut în greutate, se practicåterapia „step-down“, care presupune o scådere gra-dualå a dozelor dupå o perioadå în care valorile ten-siunii arteriale au fost normale.

Trebuie asociate medicamente cu mecanism com-plementar (inhibitori de enzimå de conversie + diure-tice, vasodilatatoare + diuretice sau beta blocante).

Pentru copiii cu hipertensiune primarå necom-plicatå ¿i fårå afectarea organelor ¡intå, scopul trata-mentului este men¡inerea tensiunii arteriale sub percen-tila 95 pentru sex, vârstå ¿i greutate iar la copiii cudiabet zaharat, boli cronice renale sau cu afectareaorganelor ¡intå tensiunea arterialå trebuie men¡inutåsub percentila 90.

Hipertensiunea arterialå severå cu tensiune arterialåpeste percentila 99, apare la copiii cu boli cronicerenale nediagnosticate ¿i necesitå tratament prompt.Urgen¡ele hipertensive trebuie tratate cu medicamentei.v, ¡intind så scadå tensiunea arterialå cu 25% înprimele 8 ore dupå prezentare ¿i apoi gradual, normali-zând tensiunea în 24-48 de ore.

În feocromocitom, adenom adrenocortical, sin-drom Cushing se practicå rezec¡ia chirurgicalå atumorii, cu normalizarea valorilor tensiunii arteriale.

În stenoza arterelor renale datoratå displaziei fibro-musculare se practicå angioplastia percutanatå cubalon, cu ratå de vindecare de 50%.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÅ

1. Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ – The emergency managementof severe hypertension. Pediatr Nephrol, 2000, 14, 422-427.

2. Burke V, Beilin LJ, Dunbar D – Tracking of blood pressure inAustralian children. J Hypertens, 2001, 19, 1185-1192.

3. Canzenello VJ, Jensen PL, Schwartz GL – Are aneroidsphygmomanometers accurate in hospital and clinic settings? ArchIntern Med, 2001, 161, 729-731.

4. Falkner B, Sherif K, Michel S et al – Dietary nutrients and bloodpressure in urban minority, adolescents at risk for hypertension. ArchPediatr Adolesc Med, 2000, 154, 918-922.

5. Flynn JT – Evaluation and management of hypertension inchildhood. Prog Pediatr Cardiol, 2001, 12, 177-188.

6. Flynn JT – Successes and shortcomings of the food and drugmodernization act. Am J Hypertens, 2003, 16, 889-891.

7. Jones DW, Appel LJ, Sheps SG et al – Measuring blood pressureaccurately: new and persistent challenges. JAMA, 2003, 289,1027-1030.

8. Krebs NF, Jacobson MS – Prevention of pediatric over weight andobesity. Pediatrics, 2003, 112, 424-430.

9. Marcos B, Choyke PL – Magnetic ressonance angiography of thekidney. Semin Nephrol, 2000, 20, 450-455.

10. Mc Gill CJr, Mc Mahan CA, Zieske AW et al – Effects of nonlipidrisk factors on atherosclerosis in youth with a favorable lipoproteinprofile. Circulation, 2001, 103, 1546-1550.

11. Prineas RJ – Measurement of blood pressure in the obese. AnnEpidemiol, 1991, 1, 321-336.

12. Reaven GM – Insulin resistance/compensatory hyperinsulinemia,essential hypertension and cardiovascular disease. Clin EndocrinolMetab, 2003, 88, 2399-2403.

13. Robinson TN – Behaviourd treatment of childhood and adolescentobesity. Int J Obes Pelat Metab Disord, 1999, 23 (suppl 2), S52-S57.

14. Simckes AM, Srivastava T, Alon S – Ambulatory blood pressuremonitoring in children and adolescents. Clin Pediatr, 2002, 41, 549-564.

15. Sinaiko AR, Steinberger J, Moran A et al – Relation of insulinresistance to blood pressure in childhood. J Hypertens, 2002, 20, 509-517.

16. Sorof J, Daniels S – Obesity hypertension in children: a problem ofepidemic proportions. Hypertension, 2002, 40, 441-447.

17. Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G et al – Carotid arteryintimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in childrenwith elevated blood pressure. Pediatrics, 2003, 111, 61-66.

18. Wells TG – Trials of antihypertensive zheraies in children. BloodPress Monit, 1999, 4, 189-192.