ASPECTE CLINICE

PARTICULARITĂŢI CLINICE ÎN BOALA CROHN: STUDIU RETROSPECTIV BICENTRIC (BUCUREŞTI, TIMIŞOARA) ÎN

PERIOADA 2005-2009

D. MOCANU1, ANA-MARIA CĂTUNEANU2, M. DICULESCU3, Ş. GOLOGAN4, I. SPOREA5

1Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2,3Institutul Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie Bucureşti, 4Spitalul Universitar Elias Bucureşti, 5Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Timişoara

Cuvinte cheie: boli inflamatorii intestinale, boala Crohn, clasificarea Montreal

Rezumat: Scopul studiului nostru constă în caracterizarea cazurilor de boală Crohn (BC) din punct de vedere al debutului clinic, al gradului de activitate, al aspectului şi distribuţiei topografice a leziunilor şi al comportamentului clinico-patologic al bolii. Material şi metodă Lotul de studiu este alcătuit din pacienţii adulţi ( >18 ani) cu BC nou diagnosticată investigaţi în Institutul Clinic de Gastroenterologie şi Hepatologie Fundeni şi în Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie Timişoara, în intervalul de timp 2005-2009. Rezultate Principalele semne şi simptome la internare au fost: diareea cronică în 59,4% din cazuri, durerea abdominală în 45%, scăderea ponderală (sub 10% din greutatea ideală) în 39,4%. Corespunzator indicelui Harvey-Bradshaw, 27,2% cazuri au fost încadrate ca având activitate uşoară, 43,3% din cazuri ca activitate moderată şi 3,9% ca activitate severă; 25,6% din pacienţi au fost clasificaţi ca fiind inactivi clinico-biologic. Din punct de vedere endoscopic au fost descrise ulceraţii în 70,6% din cazuri, stenoze în 14,5%, aspectul de „piatră de pavaj” în 18,3%. Distribuţia discontinuă a leziunilor a fost menţionată la 11,1% din pacienţi, fistule non-perineale în 1% din cazuri. Privind clasificarea Montreal, pacienţii s-au încadrat în proporţii relativ egale între 17-40 de ani şi peste 40 de ani. În 56,6% din cazuri localizarea a fost colonică, în 32,2% ileo-colonică şi în 11,2% ileală; în 72,2% din cazuri patternul bolii a fost non-penetrant/non-stenozant, în 14,5 % din cazuri stenozant şi 13,3% penetrant, afectarea perineală fiind prezentă în 10% din cazuri, dintre care 56% fistule şi 44% abcese. Concluzii Deşi simptomele şi semnele la debut, precum şi leziunile endoscopice, sunt similare celor din literatură, aspectele clinice identificate confirmă rezultatele studiilor româneşti anterioare care atestă debutul mai tardiv, localizarea colonică şi categoria non-penetrantă non-stenozantă a bolii mai frecvente precum şi incidenţa redusă a afectării perianale. Majoritatea cazurilor noi internate au prezentat forme moderate de BC, urmate în proporţii relativ egale de cazurile cu activitate uşoară şi în remisiune. Procentul formelor severe de BC a fost foarte redus comparativ cu datele din literatură. Aceste date confirmă existenţa unui tip particular al BC în România.

Keywords: inflammatory bowel disease, Crohn’s disease, Montreal classifications

Abstract: The aim of our study is the characterization of Crohn's disease (CD) in terms of clinical onset, the degree of activity, the appearance and the topographical distribution of the lesions and the clinical and the pathological behavior of the disease. Materials and Methods The study group consists of adults (> 18 years) with newly diagnosed CD investigated in The Fundeni Institute, The Center of Gastroenterology and Hepatology and in the Department of Gastroenterology and Hepatology, of The Emergency County Hospital Timisoara during the period 2005-2009. Results The major signs and symptoms at admission were: chronic diarrhea in 59.4% of the cases, abdominal pain in 45%, weight loss (below 10% of the ideal weight) in 39.4% of the cases. By correspondingly Harvey-Bradshaw index, 27.2% of the cases were classified as having mild activity, 43.3% of the cases as moderate activity, 3.9% engaged in severe activity; 25.6% of the patients were classified as inactive clinicaly and biologicaly. Typical findings on endoscopy were: ulcers in 70.6% of the all cases, strictures in 14.5%, cobblestone pattern 18.3%, “skip lesions” in 11.1%, non-perineal fistulas in 1% of cases. By Montreal phenotype classification, patients are grouped in relatively equal proportions from 17 to 40 years and over 40 years; 56.6% of the cases were colonic disease, 32.2% ileocolonic disease and 11.2% small bowel disease; 72.2% of the cases were non-penetrating/non-stricturing, 14.5% stricturing, and penetrating 13.3%; perineal disease was present in 10% of the cases (56% fistulas and 44% abscesses). Conclusions: Although symptoms and signs at onset and endoscopic lesions are similar to those described in literature, the Montreal phenotype classification results confirm the previous studies that attest in Romania a late onset, a predominance of colonic disease and of non-penetrating/non-stricturing behavior and a reduced incidence of perianal disease. Most cases are moderately active CD, followed in relatively equal proportions by cases with mildly active and inactive CD. Percentage of severely active CD was very low compared with literature data. These data confirm the existence of a particular phenotype of CD in Romania.

INTRODUCEREBoala Crohn (BC) reprezintă o entitate clinică

complexă, din cauza variabilităţii distribuţiei anatomice, care determină o diversitate a modalităţilor clinice de prezentare, a

1Autor Corespondent: D. Mocanu, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, B-dul Corneliu Coposu 2-4, Cod 550245, Sibiu, România ; mocanudragossibiu@yahoo.co.uk; Articol intrat în redacţie în 2.06.2010 şi acceptat spre publicare în10.06.2010ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(3)95-98

AMT, vol II, nr. 3, 2010, pag. 95

ASPECTE CLINICE

severităţii, a istoriei naturale şi opţiunilor terapeutice.

SCOPUL STUDIULUIScopul studiului nostru constă în analiza cazurilor

emergente de BC din punct de vedere al debutului clinic, al clasificării Montreal, al gradului de severitate al bolii şi al tipului leziunilor endoscopice descrise.

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRULotul de studiu este alcătuit din 180 de pacienţi adulţi

cu BC nou diagnosticată, investigaţi în Institutul Clinic de Gastroenterologie şi Hepatologie Fundeni (152 pacienţi) şi în Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie Timişoara (28 pacienţi), în intervalul de timp 2005-2009.

S-au studiat pentru fiecare caz nou starea clinică la internare, investigaţiile efectuate, rezultatul acestora şi gradul de severitate al bolii.

Diagnosticul de BC a fost stabilit pe baza examenului endoscopic, radiologic şi al examenului anatomo-patologic, în contextul manifestărilor clinice.

Fiecare caz a fost încadrat în funcţie de vârstă, localizarea leziunilor şi patternul bolii (clasificarea Montreal).

Pentru clasificarea cazurilor în funcţie de severitatea bolii s-a calculat indicele Harvey-Bradshaw (starea generală: 0= bună; 1= uşor alterată; 2= foarte alterată; 3= gravă; durerea abdominală: 0= absentă; 1= uşoară; 2= moderată; 3= severă; numărul de scaune lichide pe zi; mase abdominale: 0= absente; 1= dubioase; 2= delimitate; 3= delimitate şi ferme; complicaţii: artrită, uveită, eritem nodos, ulcere aftoase, pioderma gangrenosum, fisuri anale, fistule noi, abcese = 1).

REZULTATEDin studiul statistic rezultă că principalele semne şi

simptome în BC au fost prezente după cum urmează: diareea cronică în 59,4%, durerea abdominală în 45%, scădere ponderală (sub 10% din greutatea ideală) în 39,4%, hemoragiile digestive inferioare în 28,9%.

Figura nr. 1. Ponderea principalelor semne şi simptome la internare (N=180 pacienţi)

Dintre explorările paraclinice, colonoscopia s-a efectuat în toate cazurile (83,9%), endoscopia digestivă superioară s-a efectuat în 35,6% din cazuri, examenul Pansdorff în 37,8% din cazuri, computer-tomografia abdominală în 6,7% din cazuri, examenul RMN abdominal în 2,8% din cazuri, videocapsula endoscopică fiind utilizată într-un singur caz (0,6%). Frecvenţa utilizării diferitelor tehnici imagistice în diagnosticul BC este redată în figura nr. 2.

În ceea ce priveşte aspectele endoscopice caracteristice pentru BC, ulceraţiile s-au întâlnit în 70,6% din cazuri, stenozele în 19,4%, aspectul de “piatră de pavaj” în 18,3%, distribuţia discontinuă asimetrică în 11,1%, fistulele non-perineale în 1% din cazuri. Ponderea aspectelor endoscopice este redată în figura nr. 3.

Figura nr. 2. Frecvenţa de utilizare a tehnicilor imagistice în diagnosticul BC (N=180 pacienţi)

Figura nr. 3. Ponderea principalelor aspecte endoscopice (N=180 pacienţi)

Stratificarea pacienţilor în funcţie de clasificarea Montreal a arătat următoarele: 51,7% dintre pacienţi s-au încadrat în intervalul de vârstă 17-40 de ani, 48,3% fiind peste 40 de ani; leziunile au fost colonice în 56,6%, ileo-colonice în 32,2% şi ileale în 11,2% din cazuri; patternul bolii a fost de tip non-stenozant-non-penetrant în 72,2% din cazuri, stenozant în 14,5% din cazuri şi penetrant în 13,3% din cazuri; afectarea perineală a fost prezentă la 10% din pacienţi, dintre aceştia 56% având fistule şi 44% abcese. Cele mai frecvente combinaţii care s-au conturat sunt: A2L2B1 (23,8%) şi A3L2B1 (19,4%) urmate de A2L3B1 în 8,8% din cazuri.

Figura nr. 4. Clasificarea pacienţilor în funcţie de localizarea BC

colon; 56,6%

ileo-colon; 32,2%

ileon; 11,2%

AMT, vol II, nr. 3, 2010, pag. 96

ASPECTE CLINICE

Figura nr. 5. Clasificarea pacienţilor în funcţie de patternul BC

penetrant 13.3%

stenozant 14.5%

non st enozant

non penet rant

72 .2%

Figura nr. 6. Clasificarea pacienţilor în funcţie de afectarea perineală

În funcţie de indicele Harvey-Bradshaw, 3,9% au fost forme severe de boală, 43,3% cazuri cu activitate moderată, 27,2% cazuri cu activitate uşoară, 25,6% fiind inactive.

Figura nr. 7. Clasificarea BC în funcţie de indicele Harvey-Bradshaw

remisiune; 25,6%

activitate uşoară; 27,2%

activitate moderată;

43,3%

activitate severă;

3,9%

DISCUŢIIDiagnosticul de BC s-a stabilit pe baza a cel puţin

două din următoarele criterii: 1. istoric clinic de dureri abdominale, diaree, pierdere ponderală (mai mult de 10% din greutatea ideală); 2. la examinarea endoscopică ulceraţii aftoide, aspect de „piatră de pavaj” al mucoasei, afectare segmentară, leziuni perianale, afectare ileală, absenţa afectării rectului, prezenţa fisurilor adânci sau a ulcerelor profunde, serpiginoase 3. ulceraţii, fistule, stricturi sau aspect de „piatră de pavaj” la examenul radiologic; 4. la examenul laparoscopic, îngroşarea peretelui intestinal, limfadenopatii mezenterice; 5. la examenul histopatologic, inflamaţie transmurală şi/sau granuloame epitelioide. (1, 2)

De remarcat că principalele simptome ale BC au fost prezente într-un procent variabil, cele mai frecvente fiind diareea cronică (59,4%), durerea abdominală (45%), scăderea ponderală (39,4%), hemoragiile digestive inferioare (28,9%); semnele clinice au înregistrat o pondere relativ scăzută,

confirmând faptul că examenul fizic poate fi neremarcabil la debut, în formele uşoare de boală sau în perioadele de remisiune.

Conform datelor din literatură, diareea cronică reprezintă cel mai constant semn al BC, fiind prezentă în 85% din cazuri, urmată de durerea abdominală în procent de 70% şi de scăderea ponderală în 60%.(3, 4)

În acest context, frecvenţa redusă a acestor simptome în lotul de studiu se explică prin proporţia crescută de cazuri silenţioase clinic sau cu grad de severitate scăzut. Deşi hemoragiile digestive inferioare sunt mai puţin frecvente în BC comparativ cu rectocolita ulcero-hemoragică, acestea sunt descrise în literatură în 40-50% din cazurile de BC cu localizare colonică, explicând frecvenţa ridicată a acestui simptom în condiţiile în care tipul predominant în studiul nostru este cel colonic (în 56% din cazuri).(2)

Comparativ cu datele din literatură, în lotul nostru de studiu radiografia de intestin subţire s-a efectuat la un procent semnificativ mai redus de cazuri, în timp ce colonoscopia a fost metodă standard de diagnostic.(5) Astfel dintre investigaţiile paraclinice, colonoscopia s-a efectuat în cea mai mare parte a cazurilor (83,9%); endoscopia digestivă superioară s-a efectuat în 34,9% din cazuri iar radiografia de intestin subţire în 39,5% din cazuri, celelalte tehnici imagistice de înaltă performanţă (computer-tomografia, RMN, capsula endoscopică) fiind doar rareori utilizate.

Valoarea procedurilor radiologice în BC este maximă atunci când este suspectată o complicaţie extramurală (de tip fistulă, abces), în evaluarea stenozelor, în precizarea localizării şi extensiei BC la nivelul intestinului subţire atunci când s-au identificat modificări endoscopice ileale sau în situaţia în care intubaţia ileonului terminal nu s-a putut efectua. Pentru evaluarea localizării şi extensiei BC la nivelul intestinului subţire, majoritatea centrelor efectuează examenul Pansdorff sau enterocliza, doar câteva unităţi recurgând la enterocliza CT/RMN.(2)

În contextul în care tipul dominant al BC în România este cel inflamator cu distribuţie colonică, cu forme uşoare de boală în care leziunile morfologice pot fi subtile, pare raţional ca necesitatea acestor explorări să fie mai redusă comparativ cu datele pe plan internaţional. Pe de altă parte, se poate specula că în aceste condiţii o serie de cazuri cu afectare de intestin subţire rămân nediagnosticate iar investigarea mai amplă şi mai frecventă poate contribui în viitor la rafinarea extensiei BC şi la modificarea tipurilor existente.

Din punct de vedere endoscopic, în studiul nostru cel mai constant s-au întâlnit, nesurprinzător, ulceraţiile (70,6%), urmate în procente relativ apropiate de distribuţia discontinuă asimetrică, de aspectul în “piatră de pavaj”, polipii inflamatori şi de stenoze.

Stabilirea iniţială a localizării bolii are o importanţă deosebită întrucât se descrie o stabilitate a localizării anatomice pe parcursul evoluţiei bolii la pacienţii adulţi, pe când patternul bolii este dinamic în timp. Astfel pacienţii tineri cu localizare ileocolonică şi/ori cu implicare perianală care necesită tratament corticosteroid de la primul puseu de activitate prezintă un risc crescut de boală invalidantă la 5 ani de la debut; aceştia sunt pacienţii la care iniţierea precoce a unui tratament imunosupresor sau biologic este salutară. Localizarea pe tractul digestiv superior este grevată de un prognostic mai sever.(6, 7) BC diagnosticată sub 40 de ani se asociază mai frecvent localizării ileocolonice, în timp ce incidenţa localizării colonice creşte după 40 de ani.(8)

Datele obţinute în lotul nostru de studiu sunt semnificativ diferite de datele din literatură care situează pe primul loc BC cu localizare ileală (aproximativ 45%), urmată de

AMT, vol II, nr. 3, 2010, pag. 97

ASPECTE CLINICE

BC ileocolonică (în aproximativ 25% din cazuri) şi BC localizată exclusiv colonic (aproximativ 25% din cazuri); implicarea perianală este întâlnită în peste 50% din cazuri, de regulă în asociere cu localizările colonice. (9, 10)

Aceste diferenţe pot să reflecte un aspect particular al pacienţilor români cu BC, însă nu putem exclude posibilitatea subdiagnosticării localizării ileale datorită sensibilităţii mai scăzute a examenului radiologic în detecţia leziunilor ileale incipiente sau, pur si simplu, a utilizării mai reduse a tehnicilor radiologice şi a videocapsulei endoscopice; în acest context este posibil ca afectarea ileală să fie subdiagnosticată.

Localizarea colonică a fost întâlnită în proporţii apropiate între 17-40 de ani şi după 40 de ani, în timp ce localizarea ileocolonică a fost mai frecventă la pacienţii sub 40 de ani.

Patternul BC la cazurile studiate a fost de tip non-stenozant-non-penetrant în 72,2% din cazuri, stenozant în 14,4% din cazuri, şi penetrant în 13,3% din cazuri; afectarea perineală a fost prezentă în 10% din cazuri. Aceste rezultate sunt în concordanţă cu datele româneşti anterioare care indicau categoria non-penetrantă non-stenozantă ca fiind cea mai frecventă şi incidenţa bolii perianale redusă comparativ cu studiile internaţionale.(11)

Pentru clasificarea pacienţilor în funcţie de gradul de activitate al bolii s-a calculat indicele Harvey-Bradshaw, validat în studii pilot şi de cohortă şi mai facil de aplicat comparativ cu scorul CDAI, cu care se corelează în proporţie de 90%. Un indice Harvey-Bradshaw <5 indică remisiune clinică, activitatea uşoară corespunde unui indice Harvey-Bradshaw între 5-7, activitatea moderată 8-16 şi activitatea severă >16.(12, 13)

În lotul nostru de studiu, majoritatea cazurilor au prezentat forme moderate de BC (43,3%), restul cazurilor fiind în proporţii similare forme uşoare de boală (27,2%) şi cazuri de boală latentă (25,6%); este evident numărul scăzut al formelor severe de boală (3,9%).

Studiul nostru confirmă datele publicate anterior referitor la particularităţile BC în România şi sugerează o modalitate de prezentare mai blândă a pacienţilor cu BC, un pattern non-penetrant non-stenozant dominant şi o incidenţă scăzută a bolii perianale.(14)

Cum incidenţa globală a bolilor inflamatorii intestinale este în creştere şi la noi în ţară, este de aşteptat ca, odată cu modificarea stilului de viaţă şi apropierea sa de cel din restul Uniunii Europene, aspectele clinice să se modifice şi cazurile de boală întâlnite să fie din ce în ce mai severe.

CONCLUZII- principalele simptome ale BC la prezentare au fost diareea,

durerile abdominale, scăderea ponderală;- dintre explorările paraclinice, colonoscopia a reprezentat

principala investigaţie care a precizat diagnosticul de BC, efectuându-se în 83,9% din cazuri;

- tehnicile de înaltă performanţă (RMN, CT, capsulă endoscopică) au avut o pondere redusă în diagnosticul BC în lotul nostru de studiu;

- aspectele endoscopice cel mai frecvent întâlnite au fost: ulceraţia aftoidă, aspectul de „piatră de pavaj” şi distribuţia discontinuă a leziunilor;

- repartiţia pacienţilor în funcţie de vârstă a fost relativ echilibrată, atestând un debut mai tardiv al BC comparativ cu datele din literatură

- localizarea predominantă a BC a fost colonică, urmată de localizarea ileocolonică şi ileală;

- patternul cel mai frecvent întâlnit a fost tipul non-stenozant-non-penetrant, cu o incidenţă scazută a patternului stenozant şi fistulizant, cât şi a afectării

perianale ;- majoritatea cazurilor au prezentat activitate moderată,

urmată fiind cu activitate uşoară şi de boala inactivă clinic; procentul formelor severe a fost foarte redus comparativ cu datele din literatură.

- sunt necesare în continuare studii extensive, multicentrice pentru caracterizarea amplă a fenotipului şi al particularităţilor evolutive ale BC în România.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE1. Loftus EV Jr, Silverstein MD, Sandborn WJ, Tremaine WJ,

Harmsen WS, Zinsmeister AR. Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota, 1940–1993: incidence, prevalence, and survival. Gastroenterology 1998; 114: 1161–68

2. Gert Van Assche et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn’s and Colitis 2010 ;4: 7-27

3. Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2007;133:1670-1689.Nikolaus and Schreiber 2007);

4. Lennard-Jones JE, Shivananda S. Clinical uniformity of inflammatory bowel disease at presentation and during the first year of disease in the north and south of Europe. EC-IBD Study group. Eur J Gastroenterol Hepatol.1997;9:353-359).

5. Molinie F, Gower-Rousseau C, Yzet T, şi colab. Opposite evolution in incidence of Crohn’s disease and ulcerative colitis in Northern France (1988–1999). Gut 2004;53:843–848

6. Farmer RG, Hauk WA, Tumbull RB Jr. Clinical patterns in Crohn s disease: a statistical study of 615 cases. Gastroenterology. 1975; 68:627-635).

7. Oostenbrug LE, van Dullemen HM, te MeermanGJ. Clinical outcome of Crohn ' disease according to the Vienna classification: disease location is a useful predictor of disease course. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18:255-261)

8. Freeman HJ. Age-dependant phenotypic clinical expression of Crohn ' s disease. J Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;39:774-777

9. Louis E, Collard A, Oger AF, Degroote E, Aboul Nasr El Yafi FA, Belaiche J. Behaviour of Crohn's disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease. Gut 2001;49:777-782

10. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established andevolving therapies. Lancet 2007;369:1641-1657

11. A. Popescu, I. Sporea, O. Bourcianu. Frecventa Bolii Crohn în Experienta clinicii de Gastroenterologie Timişoara. Jurnalul de gastro-intestinale şi boli hepatice 2009; 18 (supl 1): 32

12. William R. Best. Predicting the Crohn's disease activity index from the Harvey-Bradshow index. Inflamm Bowel Dis 2006;12(4):304-310;

13. Severine Vermeire, Stefan Schreiber, William Sandborn, Cecile Dubois, Paul Rutgeerts. Correlation between the Crohn's disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohn's severity. Clinical Gastroenterology and Hepatology;8(4):357-363).

14. Gheorghe C, Pascu O, Gheorghe L,. Epidemiology of inflammatory bowel disease in adults who refer to gastroenterology care in Romania: a multicenter study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:1153–9.

AMT, vol II, nr. 3, 2010, pag. 98