ISTORIC lucrare de diploma Denumirea de Kirrhos are origine greaca si inseamna galben-portocaliu, reiesind ca numele bolii a fost determinat de culoarea marou-deschis a ficatului si nu de consistenta sa crescuta. Laennec, caruia pe buna dreptate i se atribuie paternitatea cirozei, afirma in tratatul sau, ca a fost impresionat de culoarea ficatului. Ulterior, Leibermeister si Ewald considera ca denumirea de ciroza sugereaza mai degraba consistenta crescuta decat modificarea de culoare a ficatului. De-a lungul timpului termenul de ciroza s-a identificat cu screloza ficatului,uitandu-se aproape semnificatia sa de culoare. Desi paternitatea cirozei am vazut ca este atribuita lui Laennec, grecii si romanii, cu multe secole inaintea acestiua, au descries boala ca o atrofie si induratie a ficatului. Erasistratus din Alexandria in 304 i.Chr. face legatura intre ascita si ficatul indurat. Aretaus din Capadochia in sec.II.i.Chr. este primul care face legatura intre inflamatia ficatului si evolutia acestuia spre ciroza. Vesalius, in 1543, face corelatia dintre etilism si ciroza. In 1685, John Browne descrie semnele de decompensare ale cirozei. Morgain, in 1761, este primul care descrie perturbarile vasculare din cadrul CH. Descrierea lui Laennec este ce mai completa: ficatul, redus la 1/3 din dimensiunile lui obisnuite, ascuns in regiunea pe care o ocupa; suprafata sa externa usor mamelonata si incretita, prezinta o culoare verzui-galbena, dintata, aparand in intregime alcatuita dintr-o maltitudine de graunte mici, de forma rotunda sau ovaida, ale caror dimensiuni variaza de la samanta de mei pana la cea de canepa. Aceste graunte, usor de separate una de alta, nu prezentau intre ele nici un spatiu in care sa poata recunoaste tesut hepatic restant: culoarea lor era castanie sau galbuierosiatica, la periferie verde, tesutul lor mai degraba umed, opac, era la palpare mai degraba flasc decat moale, si la strangerea grauntelor intre degete nu se putea terciui decat o mica portiune, restul dadea la palpare senzatia unei bucati de piele moale. La scurt timp dupa descrierea lui Laennec a inceput contraversa asupra originii tesutului conjunctiv. Unii o atribuie colabarii tramei de reticulina, secundara necrozele si colapsului lobular, iar altii formarii de tesut conjunctiv nou. Andral si Boulland considerau ca ficatul este alcatuit dintr-o substanta rosie si una galbena, septurile provenind din aceasta din urma. La Rokitansky in 1842 apare o interpretare mai matura: ciroza este rezultatul formarii unui tesut conjunctiv nou, ca raspuns la perturbarile circulatorii si agresiunea inflamatorie. In 1850, Frerichs diferentiaza 2 stadii in formarea cirozei: stadiul neoformarii de fibre si al inflamatiei; stadiul formarii modulilor si al contractiei.Pagina 1 din 197

A doua contraversa in patogenia cirozei se refera la stadiul leziunii primare. Dupa Kermann, Ktaetz si Fiessinger, leziunea primara este localizata la nivelul hepatocitelor, constand in necroza acestora. Rokitansky atribuie un caracter primar inflamatiei tesutului conjunctiv. Rossle considera ca leziunea primara afecteaza concomitant hepatocitul si mezenchimul. CAPITOLUL I I. ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV Aparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor care indeplinesc importanta functie de digestie si absorbtie a alimentelor (prwhnesiunea, modificarile fizice si chimice ale alimentelor, absobtia nutrimentelor, excretia rezidurilor neabsorbite). Aparatul digestiv se compune din: - tubul digestiv - anexele acestui tub I.1.Segmentele tubului digestiv A. Cavitatea bucala- constituie prima portiune a tubului digestiv. Este situata la partea inferioara a fetei, sub fosele nazale, deasupra muschilor milohioidieni, inaintea faringelui. In cavitatea bucala se gasesc dintii si limba: Dintii- sunt fixati in alveolele dentare ale maxilarului si mandibulei printr-o articulatie proprie-gomofaza-, sunt in numar de 32 si sunt adaptati pentru zdrobirea, taierea si macinarea alimentelor. Limba- este un organ eminamente musculos, atasat planseului bucal si format dintr-o radacina fixa de osul hioid si mandibula (baza limbii), corpul si varful (apex) limbii. Limba indeplineste roluri importante in procesele de masticatie si deglutitie, in vorbire si in perceperea gustului alimentelor si a sensibilitatii de tact, cald, rece, durere. B. Farinfele- este un organ cavitar, situat inaintea coloanei cervicale, la intretaierea cailor aeriene si digestive. Realizeaza legatura intre fosele nazale si laringe, precum si dintre cavitatea bucala si esofag ( nazofaringe, orofaringe, laringofaringe).

Pagina 2 din 197

C. Esofagul- este reprezentat de un tub musculomucos in lungime de 25-30 cm, care incepe la faringe si se termina la nivelul stomacului prin orificiul cardia. Are rol in deglutitie. D. Stomacul- este un organ cavitar mobil, rezervor intermitent, reprezentand portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv. Este situat in etajul supramezocolic, in regiunea epigastrica si hiopcondrul stang. El prezinta doua fete (anterioara si posterioara), doua margini sau curburi (marea si mica curbura) si doua orificii: cardia- prin care comunica cu esofagul si pilorul care asigura legatura cu duodenul. E. Intestinul subtire- este situate in etajul inframezocolic. Se intinde de la orificiul piloric pana la valvula ileo-cecala. Este format din trei segmente: duoden ( portiunea fixa a intestinului subtire, are o lungime de 25-30 cm si forma de potcoava deschisa in sus si la stanga, in concavitatea careia se inscrie capul pancreasului; in duoden se deschide sfincterul Oddi, in care se varsa canalul pancreatin si coledoc), jejun si ilion ( portiunile mobile ale intestinului subtire ce se intinde pana la valvula ileo-cecala fara a putea face delimitare intre acestea; la acest nivel

Pagina 3 din 197

mucoasa prezinta un numar crescut de vilozitati intestinale care maresc suprafata de absorbtie si miscari.

Pagina 4 din 197

F. Intestinul gros- este ultimul segment al tubului digestiv, aprox. 1,7 m, este format din: cecum ( segment situat sub valvula ileo-cecala si terminat intr-un fund de sac; prezinta apendicele vermiform), colon ( constituit din segmentel ascendant, transvers, descendent si sigmoid ), rectul (ultima parte a intestinului gros care se intinde cu canalul anal), anus (poarta de iesiredin tractul digestiv).

I.2. Glandele anexe ale tubului digestiv A. Glandele salivare- sunt glande exocrine ale caror canale se deschid in cavitatea bucala, ele produc saliva cu ajutorul careia se realizeaza digestia bucala. Exista trei perechi de glande salivare mari: parotide, sublinguale si submaxilare (submandibulare) si numeroase glande mici. Ele sunt alcatuite din celule seroase si mucoase. B. Pancreasul- este o glanda mixta, alungita transversal si asezata intre porcoava duodenala si hilul splinei. Pancreasul exocrin- are o structura tubulo-acinoasa asemanatoare glandelor salivare. Celulele acinilor pancreatici secreta sacul pancreatic care este colectat in doua canale mari: canalul principal Wirsung- ce se deschide in duoden impreuna cu coledocul, si un canal accesor Santorini- ce se deschide in canalul Wirsung sau in duoden.Pancreasul endocrine- secreta hormoni in sange, (insulele Langerhans: celula A- secreta glucogen, celula B- secreta insulina). C. Ficatul.

Pagina 5 din 197

I.3. Anatomia ficatului

Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu functii multiple si importante in cadrul economiei generale a organismului. Reprezinta 1/20 din greutatea corpolara la nou-nascut si 1/50 la adult, avand variatii individuale, sexuale si digestive. Greutatea lui la cadavru este intre 1200-1500g, aceasta fiind mai mare in timpul vietii datorita continutului in sange. Greutatea specifica se ridica intre 14501750g, particulara fiind densitatea mica si plasticitatea foarte mare.

Pagina 6 din 197

Ficat sanatos I.3.a.ARIA DE PROTECTIE A FICATULUI Ficatul este un organ simetric. Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei patrimi) se gaseste in jumatatea dreapta a abdomenului si numai restul (o patrime) se gaseste in jumatatea stanga. El raspunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Ficatul, ca si stomacul, patrunde adanc in concavitatea diafragmei care urca pana la nivelul coastei a cincea, incat protectia si raporturile lui se vor face si cu toracele. Retinem ca in epigastru distingem doua zone-una hepatica, cealalta gastrica. Aria de protectie a ficatului se intinde pe linia medioclaviculara intre coasta a 5-a si rebordul costal, pe linia axilara medie intre coasta a 6-a si a 12-a, iar paravertebral intre vertebra a 8-a si a 11-a toracica. La un individ normostenic, ficatul se poate palpa la rebord, pe linia medioclaviculara, in a 2-a jumatate a inspirului profound. Suprafata palpabila este neteda, elastica, fiicatul fiind un organ compresibil, cu o plasticitate datorita continutului remarcabil in sange. Ficatului i se descriu in consecinta doua fete: - una inferioara, viscerala - si una superioara, diafragmatica- prezinta o fata superioara libera (pars libera) si una posterioara (pars affixa) considerate ca a treia fata. Fata superioara sau pars libera -este convexa, mulata dupa bolta diafragmei. Pe ea, la nivelul lobului stang, se gaseste o depresiune triunghiulara, care corespunde centrului tendinos

Pagina 7 din 197

al diafragmei si este lasata de inima-este impresiunea cardiaca. Portiunea superioara vine in raport prin intermediul diafragmei, cu pleura si baza plamanului drept, cu inima si pericardul, si la extremitatea stanga cu pleura si baza plamanului stang. Aceste raporturi explica de ce o colectie pleurala dreapta poate sa deplaseze ficatul in jos; un abces sau un chist hidric hepatic poate sa deschida in cavitatea pleurala si chiar in plamanul drept, sau cum o plaga toracica poate sa intereseze plamanul, pleura, diafragma si ficatul. Fata posterioara sau pars affixa- este orientat posterior fiind fixat de diafragma prin tracturi fibroase purernice in dreptul vertebrelor toracice T 10 si T 11 si neacoperita de peritoneu. Este strabatuta vertical, la dreapta lobului caudat, de fosa venei cave inferioare (uneori chiar sub forma unui canal complet constituit) in care gaseste un ligament de fixare al venei. Fata inferioara sau viscerala- pe aceasta fata se gaseste o regiune deosebit de importanta-hilul ficatului. Fata este plana si priveste in jos, inapoi si spre stanga. Pe aceasta fata se observa trei santuri dispuse in forma literei H, ce o impart in doi lobi principali: lobul drepr si lobul stang, si doi lobi accesori, lobul patrat sau anterior silobul caudat sau posterior. Lobul patrat se delimiteaza pe fata inferioara intre marginea anterioara, hilul hepatic si colecist. Lobul caudat (Spigel) este situate inapoia hilului hepatic, intre vena cava si canalul venos Arantius, fiind drenat de 2-4 vene hepatice accesorii, care se varsa direct in vena cava inferioara. Cele trei santuri ale fetei inferioare sunt: santul antero-posterior drept adaposteste la capatul anterior vezicula biliara, iar la capatul posterior vena cava inferioara santul antero-posterior stang- adaposteste ligamentul rotund, iar posterior ligamentul Arantius santul transversal- se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul hepetic.

Pagina 8 din 197

I.3.b. LIGAMENTELE DE SUSTINERE Mentin ficatul in loja hepatica fiind ajutate si de: presiunea intra abdominala, pars affixa si viscerele aflate dedesubt. Aceste ligamente sunt: ligamentul falciform- este dispus sagital pe fata convexa a ficatului intre cei doi lobi principali, marginea lui superioara intinzandu-se de la ombilic in sus, pe linia alba abdominala si apoi pe fata inferioara a diafragmului, pana la vena cava inferioara.

Pagina 9 din 197

ligamentul venos Arantius- continua vena ombilicala la fat si ligamentul rotund dupa nastere pana la vena cava inferioara. Canalul Arantius conduce la fat cea mai mare parte a sangelui placentar in vena cava, fara sa mai treaca prin ficat. ligamentul rotund- reprezinta obliterarea venei ombilicale dupa nastere si transformata in ligament. ligamentul coronar- este dispus transversal la nivelul fetei posterioare a ficatului, fiind format din cutele peritoneale craniala si caudala, intre care se gaseste pars affixa, terminandu-se la capete prin ligamentele triunghiulare drept si stang. ligamentul eso-gastro-duodeno-hepatic (micul epiploon sau omentul minor)- el leaga ficatul de esofag, stomac si duoden. Are insertia pe santul transversal al ficatului, apoi se continua posterior urmand sabtul longitudinal stang de-a lungul cordonului fibros Arantius. ligamentele accesorii- sunt hepato-renale, hepato-colice si hepato-cistice, cu rol mecanic minor, dardevine importante in HTP.

Pagina 10 din 197

Fata diafragmatica a ficatului Fata diafragmatica a ficatului,portiunea 1 Aria nuda.-2 linia de insertie a ligamentului coronar, posterioara care se continua cu insertia celor doua ligamente triunghiulare 1 Ligamentul falciform al ficatului.-2 (drept sis tang).- 3 Apendice fibros.-4 Lobul stang al ficatului. Foita dr a ligamentului coronar.-3 Lobul 5 Marginea inferioara cu incizura ligamentului rotund in care dr al ficatului, acoperit de peritoneu.-4 se afla.-6 Ligamentul falciform si 7 Ligamentul rotund al Ligamentul triunghiular dr.-5 Aria nuda ficatului.-8 Fundul vezicii biliare situat in incizura cistica. sau pars affixa.-6 V. cava inferioara.-7 9 Lobul drept al ficatului Lobul caudat al ficatului.-8 Impresiunea esofagiana.-9 Ligamentul triunghiular stang.-10 Lobul stang al ficatului.-11 Foita stanga a ligamentului coronar. I.3.c. SEGMENTATIA FICATULUI Ficatul asemanator cu plamanul si rinichiul, are o structura segmentara. Fiecare din cei doi lobi (drept si stang), pe baza distributiei venei porte, arterei hepatice si cailor biliare intrahepatice, permit divizarea ficatului in 8 segmente: segmental I corespunde lobului caudat segmentele II si III corespunde lobului stang, formeaza sectorul lateral stang segmental IV formeaza sectorul paramedian drept numit si drept anterior segmentele VI si VII formeaza sectorul lateral drept numit si drept posterior. Segmentele IV, V, VI, VII, VIII corespund lobului drept anatomic.

Pagina 11 din 197

I.3.d. STRUCTURA HISTOLOGICA A FICATULUI Cuprinde capsula si parenchimul hepatic. CAPSULA .(capsula Glisson)- este alcatuita din tesut conjunctiv si elastic. Este dublata la exterior de seroasa peritoneala. La nivelul hilului, capsula patrunde in ficat odata cu vasele sangvine (artera hepatica si vena porta), cu vasele limfatice si cu nervii. In interiorul ficatului tesutul conjunctiv formeaza septe sau travee portobiliare ce impart parenchimul in lobuli si adapostesc sistemele de conducte biliare si formatiuni vasculare intrahepatice. PARENCHIMUL HEPATIC- are ca unitate morfofunctionala lobulul hepatic. Lobul hepatic are forma piramidala cu baza orientata spre capsula si varful strabatut de vena centrolobulara. La nivelul de contact dintre 2 sau mai multi lobuli invecinati, se delimiteaza un spatiu angular (triunghiular pe sectiune transversala) denumit spatiu port sau spatiul Kiernan. In afara lobului hepatic la nivelul ficatului se mai descriu 2 unitati functionale: lobul port si acinul hepatic. Lobul hepatic port- este centrat pe un canal biliar din spatial port si cuprinde totalitatea unitatilor secretorii atribuite aceluiasi conduct biliar. Lobulii portali sunt unitatile cu secretie externa ale ficatului. Acinul hepatic- cuprinde totalitatea hepatocitelor irigate de acelasi vas, care isi varsa bila in acelasi canal biliar. Acinii hepatici sunt unitati mai mici decat lobulii, ei intrand atat in

Pagina 12 din 197

constitutia lobulului hepatic cat si a celui portal. Notiunea de acin hepatic explica atat functia de glanda cu secretie interna cat si functia de glanda exocrina a ficatului. Lobul hepatic este constituit din: hepatocite- constituie 80% din populatia celulara a ficatului. Au forma cuboidala, reprezinta doi poli functionali, unul vascular, altul biliar si fete adiacente cu celulele invecinate. Celulele sinusoide (celule nehepatocite, neparanchimatoase) sunt reprezentate de celulele endoteliale, celulele Kupffer, celulele lipifage. Intre heparocite se gasesc canicule biliare intralobulare fara pereti proprii in care se descarca bila, produsul de secretie al celulelor hepatice. Hepatocitele prezinta 1-3 nuclei, citoplasma bogata, organite celulare: REN, RER, ribozomi, mitiocondrii, complex Golgi. capilare sinusoide- au o dispunere radiara in interiorul lobulului realizand un sistem capilar de tip port, imtins intre doua vene (centro-si interolobular). Capilarele sinusoide sunt plasate intre cordoane de hepatocite de care sunt separate de un spatiu ingust- spatiul Disse. Spatiul Disse este cuprins intre capilarele sinusoide si hepatocite, el continand fluidul care curge spre limfatice si zonele portale. El este ocupat de membrane bazala a capilarelor, celulele mezenghimale si fibre de reticulina. Tot in spatial Disse sunt reprezentate in celulele Ito (celulele care stocheaza grasimifat staring cells)- celule stelate cu rol in metabolismul vitaminei A si in patogeneza cirizei. Pe fibrele de reticulina se gasesc celulele nediferentiate care in viata postnatala vor genera prin diferentiere numai celule Kupffer. Peretele capilarelor sinusoide este format din endoteliu ce cuprinde celulele Kupffer si celulele endoteliale. canalicule biliare- se formeaza intre fetele alaturate, in contact, ale hepatocitelor din lamele heparice. Ele nu au perete propriu, ele sunt sapate sub forma unui sant in peretele insusi al celulei hepatice. Spre periferia lobulului, caniculi bilari au perete propriu si iesind din lobul, se continua cu canalele biliare interlobulare. Acestea se colecteaza , in final, in cele 2 canale hepatice, drept si stang, prezente in hilul ficatului. vena centrolobulara- incepe intr-un capat orb (in deget de manusa), dupa care se indreapta spre mijlocul bazei lobulului, unde se continua cu vena sublobulara. Capilarele sinusoide din intregul lobul hepatic se deschide in vena centrolobulra. tesut de sustinere- este redus fiind reprezentat de fibre de reticulina din spatial Disse. Acest tesut sustine capilarele sinusoide si cordoanelor celulare.

Pagina 13 din 197

Vedere hitologica a tesutului hepatic normal I.3.e. VASCULARIZATIA FICATULUI Este o circulatie dubla: nutritiva si functionala. Vascularizatia nutritriva: transporta sangele oxigenat, ce provine din artera hepatica, care, dupa ramificatii multiple (lobare, segmentare si interlobulare), se capitalizeaza, irigand formatiunile din spatial interlobular (portal), si formeaza o retea in jurul hepatocitelor. In final aceste capilare se varsa in capilarele sinusoide ale venei porte (vezi anexa). Vascularizatia functionala: este constituita din ramificatiile venei porte, care aduce sange cu substantele nutritive, absorbite din intestine, pentru a fi metabolizare in ficat. Porta se

Pagina 14 din 197

ramifica, formand ramuri lobare, segmentare, interlobulare; ultimile ramificatii formand capilarele sinusoide. Capilarele sinusoide confluiaza in vena centrolobulara care conduce sangele spre baza lobulului unde va fi capatat de o venula colectoare (vena sublobulara). Venele colectoare, de calibru din ce in ce mai mare, se deschide in venele suprahepatice, iar in final in vena cava inferioara. Vasele limfatice se termina in mici grupuri de ganglioni in jurul hiluli hepatic. O parte din limfaticile de la suprafata ficatului traverseaza diafragmul in ligamentul falciform si in final ajung la ganglionii mediastilati. Alt grup acompaniaza vena cava inferioara spre torace, terminandu-se in cativa mici ganglioni situati in portiunea intratoracica. I.3.f. INERVATIA FICATULUI Este de tip vegetativ, fiind asigurata de fibre simpatice (provenind din plexul celiac principal) si parasimpatic(provenind din nervul vag X), care formeaza plexuri in jurul vaselor si canalelor hepatice. I.3.g. CAILE BILIARE

Pagina 15 din 197

intrahepatice- incepe cu caniculele biliare dupa care urmeaza o serie succesiva de caniculele (intralobulare, perilobulare, bilifere), care pana la urma se adauga in cele doua ducte hepatice, drept si stang. extrahepatice- reprezentate de canalul hepatic comun ce se unest cu canalul cystic de la vezicula biliara formand canalul biliar comun (coledocul) ce se deschde in duoden la nivelul papilei duodenale, impreuna cu canalul pancreatic, aceasta unindu-se si formand ampula Vater ce se deschide in duoden prin intermediul sfinterului Oddi. In (30% din cazuri cele doua canale se deschid separate in duoden. I.4. VEZICULA BILIARA

Pagina 16 din 197

Este un rezervor anexat de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Ea este situata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului. Directia vezicii este aproximativ sagitala. In realitate, directia ei e putin oblica de jos in sus, dinainte inapoi si de la dreapta la stanga. Aceasta oblicitate spre stanga e mult mai accentuata la copil. Vezicula biliara are o lungime de aproximativ 10 cm si o largime de 4 cm. Capacitatea e de 50-60 ml. Clasic, colecistul e comparat cu o para. i se descriu trei portiuni: fundul, corpul si colul. Fundul vezicii biliare- este rotunjit in forma de fund de sac. El raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate; uneori este ptozat sau da vezica in undita. Corpul vezicii biliare- este partea ei aderenta la fata viscerala a ficatului. Se ingusteaza treptat spre col; ultima sa parte este denumita infundiul.Corpul vezicii vine in raport in sus cu ficatul (fosa vezicii biliare), iar in jos cu colonul transvers si cu segmentul supramezocolic al portiunii descendente a duodenului (organe in care pot patrunde calculii biliari dupa ce in prealabil s-a instalat o fistula). Colul- formeaza extremitatea profunda si ascutita a vezicii biliare. Este situat in stanga corpului vezicii, are o forma cronica si este sinuos, descriind doua inflexiuni. Colul este liber, nu adera la ficat si este suspendat de el printr-o prelungire a ometului mic. Intre foitele acestei prelungiri trece artera cistica. In sus si la stanga, colul vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului (sau cu flexura duodenala superioara). Vascularizatia veziculei biliare este asigurata de artera cistica, ramura larga a arterei hepatice. Drenajul venos se face in vena cistica si de aici in sistemul venos port. Inervatia veziculei biliare este asigurata de terminatii nervoase atat din sistemul parasimpatic, cat si din cel simpatic.

Pagina 17 din 197

Caile biliare extrahepatice. 1.Fundul vezicii biliare.-2 Corpul vezicii.-3 Infundibilul vezicii.-4 Colul vezicii.-5 Ductul cistic.-6 Ductul hepatic drept.-7 Ductul hepatic stang. -8 Bazinetul. -9 Ductul hepatic comun.-10 Ductul coledoc.-11 Duodenul I.5. FIZIOLOGIA FICATULUI Datorita abundentei sale irigari cu sange functional si nutritiv si datorita transformarilor chimice care au loc, pe drept cuvant ficatul poate fi considerat un adevarat laborator al organismului. Ficatul are o mare capacitate de regenerare, astfel ca dupa o hepatectomie partiala, regenerarea incepe dupa 24 de ore si se termina dupa 14 zile. Functiile ficatului sunt multiple fiind indeplinite la nivelul hepatocitelor. Ficatul: ia parte la digestia intestinala, depoziteaza in el o parte din substantele care depasesc nevoile imediate ale organismului, degradeaza si sintetizeaza diferite substante: acizi grasi, lipoproteine, rol in metabolizarea colesterolului, ia parte la mentinerea compozitiei plasmei, mentine echilibrul glucidic, transforma grasimile in forme care se oxideaza mai usor, sintetizeaza fermentii necesari functiilor proprii sau ale altor organe,

Pagina 18 din 197

regleaza metabolismul apei si controleaza debitul sangvin, opreste patrunderea toxinelor in organism, are rol in formarea globlelor rosii, intervine in termoreglare, are rol in sinteza factorilor de coagulare are rol in metabolizarea alcoolului, are functie antitoxica. I.6. FUNCTIILE FICATULUI Ficatul indepilneste in organism un rol important, intervenind in aproape toate metabolismele intermidiare ale substantelor, in unele procese de reglare a homeostazei, in procesele de aparare a organismului. Functiile ficatului pot fi grupate in trei mari categorii, si anume: A. functia de formare si eliminare a bilei, respectiv functia biliara B. functiile metabolice, respectiv participarea ficatului la fazele metabolismului intermediar C. alte functii, respectiv reglarea diferitelor mecanisme ale organismului. A. FUNCTIA BILIARA: functia de formare a bilei si de eliminare a bilei, mai poarta numele de biligeneza. Bila este secretata de celulele parenchimatoase in mod continuu, in cantitate de 500-700ml/zi, si este transportata prin canaliculele intrahepatice si extrahepatice in vezicula biliara, unde se acumuleaza in perioadele dintre mese si este eliminata in intestine in timpul procesului de digestie. Compozitia bilei: aceasta are un gust amar si un miros specific. Culoarea ei variaza,dupa cum provine: direct din ficat-galben auriu; din vezicula biliara-galben auriu mai inchis; din coledoc-galben deschis. Principalii constituienti ai bilei sunt: ( apa (95- 97%), ( saruri biliare (1%) reprezinta cel mai important constituient al bilei. Procesul SB difera in functie de alimentatie. Ex.: -cand alimentatia este bogata in carne si unt, procesul lorPagina 19 din 197

crestere, iar lipsa acestora duce la scaderea lui. SB ajunge in intestin trec in circulatia venei porte si ajung din nou in ficat, unde au rol de stimuli in formarea de noi SB. In felul acesta se stabileste un circuit al SB. numit circuitul enterohepatic al SB. SB indeplineste urmatoarele functii: 1. la nivelul intestinului emulsioneaza grasimile si potenteaza lipsa pancreatica 2. formeaza cu grasimile complecsi coleinici in apa, permitand astfel absorbtia grasimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E si K 3. stimuleaza peristaltismul intestinal- rol laxativ 4. mentine echilibrul florei microbiene a intestinului gros, comandand mai ales, flora de putrefactie- rol antiputrid 5. stimuleaza formarea bilei- rol coleretic. ( pigmenti biliari (0,5%) sunt reprezentati de bilirubina si biliverdina; fiind produsi de dezasimilatie ai hemoglobinei si eliminandu-se prin bila, da acesteia caracterul de a fi un produs de excretie. ( colesterolul, (1-2 g ) este un produs de oxidare, provine din sange si din ficat; mentinerea raportului cholesterol-SB (normal 1/20- 1/30) are o deosebita importanta. Cand scade sub 1/3 se favorizeaza precipitarea colesterolului care formeaza calculi biliari ( lecitina,( 0,1%) ( mucina, este produsa de peretii cailor excretoare si de peretii veziculei ( acizi grasi, acidul uric, urea. Mecanismul scurgerii bilei: bila produsa in mod continuu de ficat se scurge prin canaliculele biliare intrahepatice si apoi prin canalul hepatic si pot lua doua directii: ( in timpul digestiei se varsa in duoden prin canalul coledoc: ( intre pranzuri se acumuleaza in vezicula biliara unde sufera procese de concentrare. Eliminarea bilei din vezicula biliara se face prin actiunea sinergetica a contractiei veziculei biliare si a relaxarii sfincterului Oddi, dand posibilitatea patrunderii bilei pe calea canalului cistic si coledoc in duoden. Acest mechanism este reglat pe cale nervoasa si umorala. B. FUNCTIILE METABOLICE. Ficatul indeplineste mai multe functii metabolice: a) metabolismul glucidic Glucidele sunt absorbite la nivelul tractului digestiv sub forma de monozaharide, glucoza, galactoza si fructoza si ajung pe calea venei porte la ficat. Cea mai mare parte este depozitata sub forma de glicogen in celulele hepatice. Metabolismul glucidelor are o

Pagina 20 din 197

importanta deodebita pentru producerea energiei necesare organismului; functia ficatului in metabolism glucidic se numeste functie glicogenica b) metabolismul lipidic Ficatul intervine in metabolismul lipidic indeplinind o serie de roluri: inmagazinarea grasimi sub forma de grasimi de rezerva mobilizeaza grasimea de rezerva din depozite (in starile de inanitie ale organismului ficatul antreneaza grasimea de rezerva din stratul celular subcutanat pentru acoperirea nevoilor organismului ) sintetizeaza acizii grasi si grasimile neutre sub forma de fosfolipide (daca se produce o tulburare in formarea fermentelor ce duc la sintetizarea acestora, se acumuleaza in celulele hepatice care provoaca o dezvoltare mare a tesutului conjunctiv al ficatului formand CH) oxideaza acizii grasi cu producere de energie, CO2 si apa. c) metabolismul protidic La nivelul ficatului, protidele sufera difertite procese de sinteza si de degradare necesare compozitiei plasmei si refacerii celulelor. sintetizeaza fibrinogenul si protrombina, substante proteice ce intervin in coagularea sangelui; se sintetizeaza in ficat si trece in plasma. Pentru sinteza protrombinei este necesara prezenta vitaminei K. retine partial proteinele(aminoacizii) in vederea utilizarii lor in diferite procese( formarea de proteine, suport pentru anticorpi) degradeaza aminoacizii care sunt utilizati in celulele organismului folosindu-i pentru sinteza glucidelor, lipidelor sau formand amoniac transforma amoniacul format in uree intervine in transformarea nucleoproteinelor in acid uric d) metabolismul substantelor minerale ficatul este cel mai bogat organ in fier, are functie de depozit al acesteia in celulele Kupffer sintetizeaza si depoziteaza cuprul provenit din alimente, Cu are rol catalitic in sinteza hemoglobinei ionii de Na, K, Cl provin din alimente, se depoziteaza in ficat impreuna cu apa, de unde sunt mobilizati in organism in functie de necesitatile acestuia. e) metabolismul apei

Pagina 21 din 197

Ficatul joaca rolul de reglator al apei din intregul organism. In stransa legatura cu metabolismul apei este si functia de rezervor sangvin a ficatului, datorita vascularizatiei sale bogate si particularitatilor circulatiei intrahepatice. In anumite conditii poate sa retina la 2 l de sange, regland astfel circulatia de intoarcere a sangelui in inima, in modul acesta fereste inima de o crestere brusca a cantitatii de sange. f) metabolismul vitaminelor In ficat se depoziteaza vitaminele A, B1, B2, B12, D si K. ficatul este cel mai bogat organ in vit.A: 95%. Ea se depoziteaza in celulele Kupffer sub forma de esteri pentru a fi eliberata in organism. Vit.B1 ajunge in ficat prin absorbtie intestinala. Vit.B2 se absoarbe din intestin sub forma fosforilata, iar la nivelul ficatului se uneste cu o proteina si da nastere unor fermenti oxidanti Vit.B12 este depozitata in ficat pe care-l fereste de infiltratii grasoase Vit.D si K se gasesc depozitate in ficat provenind din absorbtia intestinala in prezenta bilei. C. ALTE FUNCTII ALE FICATULUI Pe langa functiile enumerate mai sus, ficatul indeplineste si alte functii de importanta deosebita pentru organism: 1. Functia hemaropoietica- aceasta functie se refera la formarea si disrtugerea globulelor rosii la nivelul ficatului. Ficatul formeaza globulele rosii in perioada intrauterina, iar dupa nastere aceasta functie inceteaza fiind preluata de alte organe hematopoietice (maduva osoasa, sistem reticulo-endotelieal). Globulele rosii batrane ajunse in ficat sunt distruse, iar fierul din hematoglobina ce se depune aici este mobilizat la organele hematopoetice, pentru formarea de globule rosii noi. 2. Functia toxica in cursul digestiei se formeaza si unele substante toxice (indolul, fenolul) ca rezultat al actiunii bacteriilor de putrefactie. Daca aceste substante ajung in corp produc intoxicatii grave. Ficatul primeste acesti produsi prin vena porta, ii neutralizeaza, ii inactiveaza si ii elimina prin urina. Tot in ficat sunt inactivati si unii hormoni. Reglarea functiei antitoxice si de bariera a ficatului este realizata se SNC si hipofiza. 3. Functia de sinteza a fermantilor in ficat la nivelul celulelor hepatice se formeaza si se elibereaza majoritatea fermantilor din organism: fosfatazele, transaminazele, carboxilaza, decarboxilaza, arginaza, ureea. Ficatul produce cea mai mare parte a fermantilor.

Pagina 22 din 197

4. Mentinerea echilibrului acido-bazic - ficatul intervine ca un tampon in mentinerea acestui echilibru, eliberand, valente acide sau alkaline, dupa reactia mediului respectiv. 5. Functia termoreglabila- consta in participarea la reglarea temperaturii corpului. Temperatura la omul sanatos variaza intre 36,4 si 37,4 grade Celsius. Cand omul se afla in repaus ficatul prin activitatea sa este cel mai important organ generator de caldura.

Pagina 23 din 197

1.7. PATOLOGIA FICATULUI

Pagina 24 din 197

Principalele boli ale ficatului: ( Hepatita virala acuta- este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub forma de epidemii sau pandemii. Este provocata de virusul specific,care introdus in organism pe cale digestiva sau accidentala, pe cale parenterala, provoaca o imbolnavire a intregului organism si in mod deosebit a parenchimului hepatic. Boala se manifesta prin semene de infectie generala si simptome digestive si hepatice, insotite sau nu de icter. ( Hepatita cronoca- se intelege o leziune sistematizata a ficatului, caracterizata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononucleale, limfocite, plasmocite si prin dezvoltarea anormala a tesutului conjunctiv din ficat. Dintre acestea: - 75% din cazuri prezinta hepatita virala in antecedente; hepatita cronica se manifesta la cel putin 6 luni de la debutul hepatitei virale - 10% din hepatitele virale evoluiaza catre cronicizare - 20% din ciroze succed unei hepatite cornice. ( Sindromul icteric- notiunea de icter are doua intelesuri: - Icterul simptom reprezentat de culoarea galbena a tesuturilor - Icterul afectiune cuprinzand totalitatea tulburarilor chimice, fiziopatogenice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice. Icterele sunt caracterizate clinic culoarea galben a tegumentelor si mucoaselor, iar umoral prin cresterea bilirubinei in sange. ( Cancerul hepatic- sub aceasta denumire sunt cunoscute tumorile maligne ale ficatului: - epiteliomul (primitiv si secundar) - sarcomul (primitiv si secundar) ( Chistul hidric hepatic- este o boala datorata localizarii si dezvloltarii in ficat a embrionului de Taenia Echinococus, care este un parazit al ficatului. ( Ciroza hepatica- suferinta cronica, cu evolutie progresiva, reprezentand stadiul avansat al unor procese active in ficat, in general ireversibile.

Pagina 25 din 197

CAPITOLUL II II. CIROZA HEPATICA II.1. DEFINITIE Ciroza hepatica reprezinta o afectiune cronica hepatica cu evolutie progresiva, caracterizata din punct de vedere histiopatologic printr-un process extensive de fibroza si de regenerare nodulara cu dezorganizarea arhitecturii hepatice normale. Din punct de vedere morfologic ciroza hepatica (CH), se caracterizeaza prin: distrugerea variabila a masei hepatocitare prin necroze extinse formarea septurilor conjunctive prezenta regenerarii nodulare dezorganizarea arhitectonicii ficatului alterarea vascularizatiei. Remanierea structurala a ficatului determina tabloul clinic: - alterari vasculare HTP (hipertensiune portala) - distrugerea masei hepatocitare insuficienta hepatica - inflamatia portala manifestari imunologice.

Pagina 26 din 197

Fibroza hepatica , transformarea nodulara si ciroza, care implica atat procesul de fibroza cat si prezenta nodulilor de regenerare (dupa S. Sherlock)

II.2. FORMAREA CIROZEI Raspunsul ficatului la agresiuni este monoton. El reactioneaza prin colapsul acinilor, formarea de septuri conjunctive si regenerarea nodulara a hepatocitelor. Independent de etiologie, modificarile hepatice finale sunt asemanatoare. Desi caile de acces la ciroza sunt variabile ( virusurile hepatice, alcool, toxice, afectare biliara), rezultatul final va fi identic. Fibroza este procesul esential de trecere de la inflamatiile acute si cornice ale ficatului la ciroza hepatica. Acest process de aparitie a CH este caracterizat de: modificarea cantitativa si calitativa a ceulelor din ficat ( endoteliale, Kuppfe, lipocite) care se transforma in miofibroblast si dezvolta un puternic aparat secretor de colagen si proteine (fibronectina, laminina). alterarea compozitiei si distributiei matricei extracelulare care creste cantitativ si isi modifica compozitia. In mod normal ficatul contine cca. 1 mg de colagen l g de tesut hepatic. Acesta este alcatuit in proportie de 70% din parti egale de colagen tip I si III, restul de 30% fiind cloagen tip IV, V, VI. In ciroza hepatica colagenul creste de 5-6 ori, iar tipul I devine dominant fata de tipul III (raport 2: 1). In compozitia matricei hepatice colagenii predomina, fiind si cea mai abundenta familie de proteine din organism.

Pagina 27 din 197

Fibrogeneza este precedata de expansiunea celulelor Ito (lipocite) ce se afla normal in spatiul Disse si depoziteaza vit.A in zona a 3-a acinara. Un aspect important al fibrogenezei il reprezinta acumularea colagenului la nivelul spatiului Disse. Perpetuarea procesului de proliferare celulara este sustinuta de: interventia citokinelor si a factorilor de crestere. Citokinele sunt proteine asemanatoare hormonilor care coordoneaza diferentierea celulara si mentin sau restaureaza homeostaziile fiziologice. Ele sunt esentiale pentru comunicarile dintre ficat si restul organismului, precum si pentru cele din interiorul lui, regland metabolismul aminoacizilor, proteinelor, hidratilor de carbon, lipidelor si mineralelor. Ficatul produce citokine proinflamatoare ca factorul de necroza tumorala alfa (TNF-alfa), interleukina-1 (IL-1) si interleukina-6 (IL-6). Citokinele inhiba regenerarea hepatica. Factorii de crestere hepatici sunt: factorul de crestere epidermal, factorul de transformare a cresterii alfa, factorul de transformare a cresterii bete-1, factorul de crestere hepatocitelor (hepatopoetina) si factorul de crestere a legaturilor pentru heparina. si de cresterea numarului de receptori pentru aceasta la nivelul celulelor efectoare. Prima faza a fibrogenezei, cea de initiere, este declansata de necroza hepatocitara produsa de inflamatie sau agresiune directa ( alcool, Fe, Cu etc.). Lipocitul dezvolta receptorii pentru citokine si trec in faza de celula de tranzitie. A doua faza, de perpetuare a fibrogenezei, creste cantitatea de citokina cu rol proliferativ si fibrogeneti, prin secretie autocrina (lipocitele) sau paracrina (celule Kuppfer, trombocite, monocite) intretinandu-se atat procesul de proliferare celulara, cat si cel de crestere a matricei extracelulare, iar lipocitul se transforma in miofibroblast. Actiunea agentului agresor continua si intretine aceasta cascada de evenimente ce vor conduce la constituitea CH, rezultata din asocierea fibrogenezei intestine cu proliferarea celulara. II.3. CLASIFICAREA CIROZELOR Din multiplele clasificari ale CH., cele care se bazeaza pe criterii morfologice si etiologice par a fi cele mai adecvate. Clasificarea morfologica. Exista doua clasificari morfologice: una propusa de cel de-al V-lea Congres de Gastroenterologie de la Havana (1956): 1. Cirozele portale sau septale- au ca prototip vechea ciroza Laennec. Sunt de regula consecinta unor procese distrofice, nutritionale sau alcoolice, sau mai rar, a unei hepatite epidemice. Se caracterizeaza, in esenta, prin distrugerea structurii paranchimului hepatic dePagina 28 din 197

catre un process de screloza difuza a mezenchimului, cu evolutie spre atrofie hepatica si cu interesarea mai ales a vaselor din teritoriul portal si a cailor biliare intrehepatice. 2. Cirozele postnecrotice- sunt de obicei consecutive hepatitelor virale. Se caracterizeaza prin: existenta proceselor regenerative, remanierea completa a tesutului hepatic, prezenta, pe langa nodulii regenerativi, de zone intinse de distrofii hepatocitare, hiperplazii conjunctive si infiltrate inflamatorii. 3. Cirozele biliare- se aseamana morfopatologic cu ciroza portala, are elemente caracteristice pentru ciroza postnecrotica si, in plus, hiperplazia canaliculelor biliare, infiltrat inflamator portal, necroze celulare periportale si colestaza. alta propusa la Congresul Asociatiei Internationale pentru Studiul Ficatului de la Acapulco din 1974. Aici se diferentiaza patru tipuri de ciroze hepatice: 1. Ciroza micronodulara (regulate, monolobulara)- se caracterizeaza prin septuri conjunctive relative subtiri, de grosime uniforma, cu noduli de regenerare mici, cu dimensiuni uniforme. Vasele aferente si eferente ale nodulului sunt in cea mai mare parte inglobata in septurile conjunctive si numai ocazional pot fi recunoscute in interiorul nodulului: spatii porte sau vene centrolobulare. Leziunile descrise intereseaza fiecare lobul, acest tip de ciroza fiind cunoscut si sub numele de ciroza portala sau septata. O alta particularitate a acestui tip de ciroza ar fi persistenta factorilor cauzali. Ficatul micronodular ar fi expresia incapacitatii de regenerare a acestuia, pe care o regasim in etilism, malnutritie, la varstnici sau anemici. 2. Ciroza macronodulara (neregulata, multilobulara, postnecrotica, postcolaps)- se caracterizeaza prin septuri conjunctive largi, neregulate si noduli mari, inegali, pana la 5 cm in diametru, care contin conglomerante de acini, cu aspect normal. Colapsul lobular preexistent este marcat prin juxta-pozitia in septurile conjunctive, a 3 sau mai multe spatii porte. Regenerarea este demonstrata de volumul crescut al hepatocitelor, cu nuclei multipli si de prezenta straturilor hepatocitare cu grosime mai mare (de trei ori volumul unui hepatocit). 3. Ciroza mixta, micro- si macronodulara- asociaza particularitatile celor doua tipuri anterior descrise. Majoritatea cirozelor (60%) intra in aceasta categorie. 4. Ciroza septala incompleta (multilobulara)- inlocuieste ciroza posthepatica sau ciroza tip B a lui Nagayo. Regenerarea nodulara nu este evidenta in acest tip, pe prim plan fiind septurile conjunctive. Cand nodulii sunt mari, parenchimul hepatic poate sa aiba dispozitie acinara normala. Unele septuri conjunctive se termina brusc in parenchim fara legatura cu septurile vecine sau spatiile porte.

Pagina 29 din 197

Clasificare etiologica. 1. Ciroza posthepatica- este consecutiva hepatitei acute virotice, in special a celor cu virus B si nonA-nonB. Evolutia hepatitei acute virale catre ciroza se face in mod obligatoriu prin intermediul hepatitei cornice agresive. Sub raport morfopatologic, ciroza posthepatica poate fi micronodulara, macronodulara, mixta sau septala incompleta, in functie de extinderea necrozei hepatocitare confluente din perioada acuta a bolii. 2. Ciroza etilica-se intalneste numai la marii consumatori de bauturi alcoolice. 3. Ciroza toxica- este consecutive hepatitelor acute toxice (si in special a celor provocate de tetraclorura de carbon, tricloretilena si alti derivati orgaboclorati si mai rar a celor provocate de diferite medicamente. 4. Ciroza nutritionala- are ca baza etiologica, in primul rand, malnutritia proteinocalorica si, in al doilea rand, dietele hipercalorice si nerationale. Din punct de vedere morphologic evolutia spre ciroza se face prin intermediul steatozei hepatice. In general aspectul histopatologic al cirozei nutritionale este asemanator cu cel al cirozei etilice. 5. Ciroza biliara primitiva- este un tip particular de ciroza care se caracterizeaza, din punct de vedere morphologic, prin leziuni anatomice distructive ale canaliculelor biliare intreahepatice, fara afectarea cailor biliare extrahepatice si care se manifesta printr-un tablou clinic de colestaza intrehepatica. Mai este cunoscuta si sub numele de: ciroza colangiolitica, colangita cronica distructiva nesupurativa, ciroza xantomatoasa, boala Hanot. 6. Cirozele congestive- sunt provocate de staza hepatica intense si prelungita prezenta in insuficienta cardiaca congestive si obstructia venelor suprahepatice (Sd. Budd-Chiari). Acestea se caracterizeaza prin congestie pasiva si necroza cenrolobulara (acinii hepatici sunt difuz si uniform afectati), apare fibroza cu inflamatie minima in zona a 3-a de vascularizatie a acinilor hepatici. Initial, arhitectonia ficatului este conservata, iar ulterior, prin dezvoltarea fibrozei difuze, se formeaza micronoduli. 7. Ciroza sarcoidozica- este consecutive evolutiei cirogene a hepatitelor cronice granulomatoase. 8. Ciroza prin dezordini genetice- hemocromatoza- este o eroare genetica de metabolism ce se caracterizeaza prin acumularea excesiva de fier in organism, care poate produce o ciroza hipertrofica cu depozite mari de hemosiderina in tesutul hepatic.

Pagina 30 din 197

9. Cirozele criptogenice- reprezinta o categorie restransa de ciroze a caror etiologie nu poate fi dovedita. Sub raport morphologic, ele pot fi micronodulare, macronodulare, mixte sau septale incomplete. Clasificarea morfologica prezentata are valoare limitata. Diversele tipuri morfologice sunt dificil de diferentiat prin PBH si greu de corelat cu factori etiologici, patogenici si de prognostic, putand reprezenta numai stadii in evolutia variabila a cirozei. Clasificarea dupa criterii etiologice este mult mai utila, intrucat factorii cauzali determina tratamentul si in mare masura imprima evolutia clinica si prognosticul. Din nefericire, factorii etiologici si patogenici sunt dificil de recunoscut dupa aspectul histologic cand ciroza este avansata. In stadiile incipiente, caracterul agresiunii hepatocitare si reactia la aceasta furnizeaza adeaea indicatii utile cu referire la factorii etiologici.

Clasificarea etiologica a cirozelor hepatice A. Ciroza infectioasa 1.virusurile hepatice 2.sifilis ul congenital 3.paraziti (schistosomiaza mansoni) B. Ciroza alcoolica C. Ciroza chimica 1.toxice nemedicamentoase 2.toxice medicamentoase D. Ciroza nutritionala (malnutritia singura nu este acceptata) 1.by-pass-ul intestinal pentru obezitate E. Ciroza biliara primitive (cholangita cronica destructive, nesupurativa) F. Ciroza congestive (insuficienta cardiaca congestive, obstructia venelor suprahepatice sau sindromul Budd-Chiari) G. Ciroza sarcoidozica (granulomatoasa) H. Ciroza prin defecte genetice 1.galactosemia 2.glicogenoza (amilopectinoza) 3.tirozinoze 4.intoleranta ereditara la fructoza 5.deficitul de alfa 1-antitripsina

Pagina 31 din 197

6.talassemia si alte anemii hemolitice (antrasferinemia si anemia piridoxin-dependenta) 7.maladia Willson 8.supraincarcarea tesuturilor si organelor cu fier (hemocromatoza) 9.mucoviscidoza (ciroza biliara incomplete postfibroza chistica) 10.telangiectazia ereditara hemoragica (boala Osler-Rendu-Weber) 11.Abetainoproteinemia 12.Alte cause I. Ciroza criptogenica J. Alte tipuri etiologice de ciroza. II.4. ETIOPATOGENIE CH este o boala de larga raspandire, cunoscuta in toate tarile, de la care nu face exceptie nici o rasa sau nationalitate din populatia globului. Pe o statistica a OMS efectuata in 55 de tari, se comunica anula peste 310 000 decese prin ciroza. Incidenta bolii la necropsie este de 2-3%, iar in populatia de spital de 1,721%. Predomina la sexul masculine, in decada a 5-a de varsta, varsta medie fiind calculate la 48,7 ani. In tara noastra se inregistreaza 21,4 decese prin ciroza hepatica la 100 000 de locuitori. Repartizarea dupa varsta este foarte larga, osciland intre 20 si 72 de ani cu maximum de frecventa in decadele a 5-a si a 6-a, varsta medie fiind 58 27 de ani. Preponderenta sexului masculine este de 65%, varsta medie la barbate fiind de 60 19 ani, iar la femei 43 17 ani; 71,32% dintre cazurile de ciroza la femei fiind situate sub varsta de 50 de ani. Etiologia Principalii factorii etiologice sunt, dupa cum am vazut, virusurile hepatice si alcoolul. Cirozele pot fi produse de factori metabolici: hemocromatoza, boala Wilson prin acumularea de fier, respective de cupru, galactozemia, tirosinoza congenitala sau deficitul de alfa-1-antitripsina. Sunt descrise ciroze hepatice la diabetici, la denutriti, in by-pass-ul intestinal. Alcoolul. S-a constatat ca ciroza survine de 7 ori mai frecvent la alcoolicii cronici decat la nealcolici. CH alcoolica se constituie dupa o perioada lunga de consum exagerat de alcool etilic. Riscul apare la un consum zilnic de aproximativ 180gr. de alcool pur, timp de 10-15 ani. Aparitia si dezvoltarea leziunilor hepatice nu sunt legate de felul bauturii alcoolice, ci numai de continutul ei in alcool.Barbatii sunt mai sensibili la afectiunea hepatotoxica a alcoolului decat femeile. Pragul consumului se alcool dupa care incepe dezvoltarea cirozei este situate la

Pagina 32 din 197

60mg/zi la barbati si la 20mg/zi la femei. Sensibilitatea mai mare a femeii pentru alcool s-ar datora concentratiei scazute de alcool dezhidrogeneza din mucoasa gastrica a acesteia. Independent de cantitatea si de durata consumului de alcool, numerosi subiecti nu dezvolta ciroza. Deasupra pragului de 50mg/zi de alcool, riscul dezvoltarii CH este de 15%. Studiul de la Copenhaga enumera factorii ce pot permite dezvoltarea cirozei hepatice alcoolice: factorii genetici, nutritionali si chiar consumul de carne de porc. In ciroza alcoolica se observa o crestere a prevalentei Ac anti HBs, ca si evidenta unei imunitati celulare fata de Ag HBs. Purtatorii de AgHBs manifesta o suscetibilitate mai mare fata de alcool. Evolutia cirogena este determinate de cantitatea de alcool consumata, mai degraba, decat de tipul bauturii alcoolice.In S.U.A., ciroza alcoolica predomina printer bauturii de whisky; in Franta, Italia, Chila la bautorii de vin; iar inAustralia si Germania la rautorii de bere. Factorul comun la tuturor acestor bauturii este alcoolul. Alcoolul si in doze mici induce infiltratia grasa a ficatului, dar nu exista dovezi ca aceasta leziune progreseaza spre ciroza.Aceasta infiltratie apare invariabil dupa orice consum de alcool, dar rapid reversibila. Intrucat numai o mica parte dintre bautori (10-15%) dezvolta ciroza hepatica, infiltratia grasa nu apare ca o leziune precirotica obligatorie. Metabolizarea alcoolului se face pe calea alcooldezhidrozei cat si a sistemului microzomal de oxidare a alcoolului rezultand un exces de aldehida acetica. Aceasta se fixeaza pe proteine, impiedicand secretia acestora si producand o agresiune hepatocitara directa. Ca leziuni precirotice avem: fibroza perivenulara, lobulara si sinusoidala. In patogenia ficatului alcoolic intervin dezordini imunologice: umorale si celulare (anticorpi contra antigenilor, reducerea limfocitelor T in sangele periferic si cresterea lor la nivelul ficatului). Virusurile hepatice. Sunt implicate in etiologia 40% din cazurile de CH din tara noastra. Incidenta medie a hepatitei acute virale in antecedentele cirozelor ar fi de 34%. Intervalul de la hepatita acuta la ciroza este variabila-0,5-20 de ani. Au fost aduse urmatoarele argumente in favoarea roluli cirogen al virusurilor fepatice: a) supravegherea prin PBH repetate a bolnavilor de hepatita acuta virala. Prin aceasta metoda doi cercetori au descoperit 12 cazuri de ciroza hepatica dupa hepatite virale acute severe. b) studiul epidemiologic al celor doua boli, demonstrandu-se o succesiune epidemiologica intre hepatitele acute virale si CH ex.: in Danemarca s-au inregistrat doua varfuri ale epidemiei de hepatita virala acuta (1930, 1944)- dupa al doilea val epidemiologic creste penetratia CH.

Pagina 33 din 197

in Suedia (Goteborg 1926-1950) s-au inregistrat 451 hepatite virale acute, dintre care 141 au decedat, la necropsie 119 fiind ciroza. in Norvegia (1944)- epidemie cu 19 decese prin CH. c) prezenta VHB, VHD, VHC si VHG in serul si / sau ficatul bolnavului de ciroza. Cronicizarea infectiei cu VHB se observa in 10% din cazuri, iar rata cirogena in 0,5-3% din cazuri. Sunt condiderati drept factori de risc cirogen: absenta curatarii VHB la peste 13 saptamani de la debutul hepatitei acute, persistenta semnelor de replicare a VHB, terapia cortizonica in faza acuta, varsta avansata, sexul feminine, exacerbarile acute severe repetate ale hepatitei cornice cu cresterea alfa-feto-proteinei la peste 100mg/ml si brinding necrosis. In infectia cronica cu VHC evolutia cirogena a fost observata in 20-80% din cazuri, ciroza recunoscandu-se la 4 luni-4 ani de la debutul infectiei cu VHC; replicarea VHC se reduce in stadiile avansate ale cirozei. Riscul cirogen este mai mare in infectia cu virus C transmis pe cale parenterala (transfuzii).Infectia cu VHG creste cronicizarea, rata evolutiei cirogene este necunoscuta. S-a observat asocierea VHG in 18% dintre infectii cu VHC si 10% dintre infectii cu VHB. Substantele hepatotoxice. Sunt clasificate dupa originea lor astfel: I. Toxice industriale: A. Substante organice: a) hidrocarburi: benzene, naftalen. b) Derivati azotati ai hidrocarburilor: nitrobenzen, di-, trinitrobenzen c) Derivati halogenati ai hidrocarburilor: ai metalului: chloroform, tretraclorura de carbon ai etanului: dicloretan, tricloretan(DDT) ai hidrocarburilor etilenice: tricloretilen, tetracloretilen ai hidrocarburilor benzenice: diclorbenzenul ai hidrocarburilor naftalenice: clornaftalenul d) amine si derivati e) eteroxizi: dixanul f) fenoli: fenol, di-,trifenol, dinitrocrezol g) aldehide: paraldehida si metaldehidra

Pagina 34 din 197

B. Substante anorganice: arsen, crom, Fe, Cu, Mg, Mn, P, Pb. II. Toxice vegetale: Faina este un glicozid termolabil care provoaca hemoliza, iar amonitotoxina, un amestec de polipeptide termostabile care induc distrofia hepatica, renala si miocardica. III. Medicamente: Metil-dopa, pirozinamida, izoniazida, tetraciclina, paracetamolul, unele sulfamide, in special citostatice, clorromazina, derivati de androgeni, contraceptive, diazepam. Aceste toxice prin contact indelungat si repetat cu organismul, ca si in functie de doza, determina leziuni de hepatita toxica, a caror severitate devide de hepatotropismul si doza toxicului. Caracterul si severitatea leziunilor hepatice difera de la o grupa de toxine la alta, dar si in cadrul aceleiasi grupe de la o substanta la alta. Ex.: hidrocarburile etilenice determina leziuni discrete, pe cand derivatii etanului produc leziuni degenerative severe. Topografia necrozelor este variabila de la o substanta la alta: centrolobulara pentru hidrocarburi, perilobulara pentru fosfor. Mecanismele prin care diversele toxice actioneaza asupra ficatului, producand leziuni necrotice si stenoza, sunt complexe. Toxicele hepatice sunt foarte diferite in ceea ce priveste structura lor chimica. Ele altereaza reticulul endoplasmic si mitrocondriile he-parocitare, producand inhibitia sistemului enzimatic microzomal implicand in meta-bolizare medicamentelor. Prototipul substantelor cu actiune hepatotoxica directa este CCl3 care determina distrofie grasa difuza si necroza centrolobulara. Necroza hepatocitara nu este masiva, astfel incat daca bolnavul se vindeca, ciroza este rar odservata. CCl3 induce leziune hepatica in cateva ore. Majoritatea bolnavilor care se vindeca, redobandesc integral capacitatea functionala hepatocitara. Cu toate acestea, in formele de necroze hepatocitare massive la intoxicatiile cu CCl3 s-au descris ciroze postnecrotice. Efectele hepatotoxice ale methotrexatului au fost observate in urma aplicarii acestuia in mod systematic in tratamentul psoriazisului. Leziunile din timpul tratamentului cronic cu methotrexat se caracterizeaza prin steatoza, necroza hepatocitara, fibroza cu evolutie cirogena.Methotrexatul actioneaza ca o hepatotoxina intrinseca. La viticultori se observa o boala cronica de ficat cu incluziuni de cupru in hepatocit. Boala se caracterizeaza prin formarea de granuloame de tip histocitar, prin tumefactia siPagina 35 din 197

proliferarea celulelor Kupffer, fibroza portala, capsulara. Aceste leziuni pot sa evolueze spre ciroza. Potentialul acestor substante toxice este insuficient cunoscut. Factorii nutritionali. Rolul acestora in producerea cirozei este dovedit de existenta modelelor dietetice experimentale si de raspunsul favorabil al leziunii hepatice induse de malnutritie, alcool diete hipoproteice sau superdietice. Nu s-a putut stabili existenta unei relatii cauzale intre malnutritie si CH. Leziunile hepatice cele mai apropiate de ciroza au fost induse prin malnutritie proteica care, dupa administrarea unui supliment de proteine in alimentatie, se corecteaza prompt. O alta stare de nutritie susceptibila sa progreseze spre ciroza este by-pass-ul ileojejunal, efectuat in scopul combatreii obezitatii morbide. O alta mentiune speciala trebuie facuta asupra rolului cirogen al endotoximetriei de origine intestinala care favorizeaza dezvoltarea fibrozei. Nivelul crescut al endotoxinelor determina hipoglicemie. La cirotici, endotoxinemia a fost descoperita in 79% din cazuri. Ea influenteaza nefavorabil evolutia bolii, mortalitatea dupa 7 zile fiind evoluata la 25% din cazurile de ciroza prin endotoxinemie, fata de 5% in cazurile fara endotoxinemie. Obezitatea prin aport (dieta hipercalorica) se insoteste de ficat gras. Steatoza hepatica, indusa de dezordinile nutritionale,poate sa imbrace doua tipuri morfologice: tipul A.(corespunde formei de infiltratie grasa)- realizat de carenta de factori lipotropi si de intoxicatia alcoolica. Aceasta se caracterizeaza prin faptul ca picaturile de grasime,din citoplasma hepatocitului, pot sa ajunga sa o ocupe in intregime, impingand nucleul la periferie. Membrana hepatocitului comprimata de grasime se necrozeaza si se rupe. Ruptura chistelor grase reprezinta legatura dintre ficatul gras si CH. tipul B.(corespunde degeneresentei grase)- se observa in conditii extreme ale anomaliilor de aport caloric (inanitie si odezitate), in dezechilibrele hormonale (diabet zaharat). Nu se formeaza chiste de grasime care sa se rupa si din aceasta cauza nu se concepe evolutia spre ciroza a acestei forme de stenoza. O alta metoda de raspuns a fcatului la carentele alimentare, mai rar, este necroza hepatocitara. Necroza ar putea fi prevenita prin administrarea de vit.E si seleniu. Dezechilibrele dietetice, in ceea ce priveste aportul de grasimi, glucide si alcool, dublate de o carenta de proteine, agenti lipotropi si unele vit.B, reprezinta factorii cei mai importanti in producerea steatozei hepatice, cu posibilitatea evolutiei spre CH- pentru steatozaPagina 36 din 197

de tip A (indusa prin carenta de colina). Necroza hepatica de origine alimentara este produsa de carenta de proteine si in special de cistina, de vit.E, seleniu, ca si de excesul de glucide in conditiile unui aport redus de proteine. Ciroza cardiaca. Este o forma de exceptie a cirozei hepatice; apare cu frecventa redusa (0,4% din cazuri) in insuficienta cardiaca congestive, predominant in insuficientele cardiace vechi. Factorii hepatodinamici raspunzatori de producerea cirozei sunt: scaderea diabetului cardiac, cresterea presiunii in atriul drept si hipoxia, la care se pot adauga endocardite bacteriene, infectii respiratorii. Zona hepatica cea mai sensibila la hipoxie este reprezentata de zona a 3-a a acinului, situate in vecinatatea venei centrolobulare. Asa se explica localizarea necrozelor hepatocitare si apoi a cicatricilor conjunctive in zona centrolobulara. Tesutul conjunctiv formeaza inele care leaga venele centrolobulare intre ele, initial ocolind spatiile porte. Ciroza cardiaca se insoteste rare ori de icter, e exprimata prin albumine scazute, protrombine scazute, manifestari de HTP, HDS prin ruperea varicelor esofagiene sau ensefalopatie hepatica. Ficaul este mare, rosu si rotunjit. Rare ori este neregulat sau nodular. Pe sectiune venele apar proeminente si dilatate. Zonele centrolobulare sunt rosii, iar periferia lobului galben. Ciroza cardiaca este o ciroza centro-zonala, care are drept consecinta pierderea hepatocitelor din aceasta zona a ficatului, prin hipoxie centrolobulara. Tesutul conjunctiv se condenseaza tot in zonele centrolobulare. Obstructia biliara. Ciroza hepatica secundara obstructiei biliare exratheoatice este rar intalnita. Patogenia cirozei biliare secundare nu este bine cunoscuta. In intreruperea fluxului biliar, hepatomegalia si dilatarea canalelor biliare intrahepatice, survin prompt, urmate de regenerarea canalelor biliare. Necrozele si inflamatia periportala stimuleaza formarea tesutului conjunctiv. Se realizeaza un tip de ciroza mai regulat decat tipul obisnuit de ciroza micronodulara. Cauzele ereditare ale cirozei sunt numeroase dar detin o pondere redusa in etiologia generala a bolii: galactozemia: se datoreste absentei congenitale a golactozo-l-fosfat. Ciroza se dezvolta dupa mai multe luni de supravetuire. Desi necroza nu este evidenta, regenerarea este activa, rezultand ciroza macronodulara. Devine manifestare clinica din prima saptamana de viata: icter si hepatomegalie. Progresiunea spre ciroza se instsleaza in 3-6 luni, datorita acumularii metabolitilor toxici in hepatocite, dezvoltandu-se o infiltratie grasa a acestora. glicogenoza: o dezordine ereditara care duce la dezvoltarea CH. Aceasta consta in acumularea glicogenului in diferite tesuturii, incluzand ficatul, rinichiul, intestinal, miocardul,Pagina 37 din 197

musculatura scheletica si cardiaca. Printre manifestarile clinice cele mai frecvente, mentionam hipoglicemia in perioadele de post. Diagnosticul se face prin determinarea activitatii enzimatice in biopsia hepatica. Tratamentul este in general dietetic, dar in formele garave se poate recurge la anastomoza porto-cava, urmata de o ameliorare metabolica si transplantul de ficat. tirozinemia ereditara. Este un defect genetic ce duce la CH. Formarea acuta a tirozeinemiei ereditare are evolutie lenta prin insuficienta hepatica acuta in primul an de viata. In forma cronica deznodamantul letal survine in prima decada de viata. Tiro- zeinemia se caracterizeaza prin cresterea alfa-feta proteinei in ser si prin prezenta aminoaciduriei. In forma cronica, in 33% din cazuri, se dezvolta carcinomul hepato-celular. Transplantul de ficat efectuat in primii doi ani de viata previne dezvoltarea carcinomului hepatocelular. intoleranta ereditara la fructoza. Transmite un deficit al fructozei. Boala devine clinic manifesta in momentul cand se introduce in alimentatie alimente care contin fructoza. Moartea poate surveni in timpul copilariei sau la tineri. deficit de alfa 1-antitripsina. Boala se caracterizeaza prin scaderea considerabila a enzimei in ser si cresterea depozitarii ei in hepatocit. Situatia este asemanatoare bolii Wilson. In deficitul de alfa 1-antitripsina, in hepatocitele de la periferia lobulului, pe langa enzima respective se acumuleaza si cupru. Hepatocitele care contin granule de alfa 1 sufera procese degenerative. teleangiectazia hemoragica ereditara. Se insoteste si ea adesea de ciroza nodulara, in care septurile conjunctive contin numeroase teleangiectazii cu pereti subtiri. In Italia au fost studiate sase generatii ale unei familii cu aceasta boala. La ecografie s-au evidentiat anomalii ale vaselor hepatice: calibrul arterei, dilatarea venelor hepatice si porte. Patogenia. Principalele procese parogenice care intervin in histogeneza CH sunt: necroza celulelor hepatice.Dupa dradul de intindere sunt: - necroza parcelara sau focala periferica (piecemeal necrosis) - necroza parcelara diseminata (nu modifica arhitectonia lobulara) -necroza masiva si submasiva (responsabila de aparitia cirozelor postnecrotice) fibrogeneza cirotica. Dupa tipul leziunilor sunt: - fibrilogenezacirotica - fibroza cu punct de plecare in spatiile porte - fibroza intralobulara posrnecrotica (formare de poduri portocentrolobulare: - bridging-necrosis - bridging-fibrosis)Pagina 38 din 197

- screloza intralobulare pericelulara - reversibilitatea fibrozei hepatice regenerarea nodulara. II.5.MORFOPATOLOGIE Macroscopic. Aspectul macroscopic al ficatului este studiat prin laparoscopie, laparotomie sau la necropsie. Laparotomia nu va fi utilizata niciodata in diagnosticul cirozei, intrucat poate sa agraveze insuficienta hepatica. Laparoscopia este utilizata extreme de rar. ( Dimensiunile ficatului. Variaza in limite foarte largi.Ficatul poate fi mare, pana la 3kg, sau atrophic, de 600g.Volumul ficatului depinde de gradul steatozei, de cantitatea de tesut conjunctiv neoformat, de intensitatea regenerarii hepatocitelor si de stadiul cirozei.In stadiile incipiente ale CH, cand exista steazoze extinse, exudat inflamatoe si edem,ficatul este hipertrofic.Hepatomegalia este foarte rara in ciroza postnecrotica, aparand mai frecvent in cea portala. In stadiile avansate,pe masura ce tesutul fibros se contracta si reactia inflamatorie se reduce, ficatul se micsoreaza, devine atrophic si dur. Volumul celor doi lobi poate fi inegal: unul hipertrofic, celalalt atrofic. ( Culoarea este in general mai deschisa decat in mod normal, de la galben auriu la galben deschis, dar poate fi si brun roscat, vrezui sau gri, depinzand de gradul infiltratiei grase, al congestiei, al cantitatii de fier, al necrozei, al saturarii in oxygen al sangelui arterial si al colestazei. ( Consistenta este crescuta, fibroasa, dand la palpare o senzatie ferma de duritate, usor de recunoscut. Marginea anterioara a ficatului este: - de cele mai multe ori ascutita, subtiata, cu relieful neregulat si foarte dura - alteori poate fi rotunjita, ingrosata prin proeminenta macronodulilor. ( Suprafata ficatului este neregulata, presarata cu noduli fini, uniformi, al caror diametru este de 1-5 mm, separate prin zone cicatriciale. Suprafata ficatului seamana mai degraba cu pielea de porc tabacita. ( Nodulii de regenerare: au dimensiuni diferite in functie de ciroza si de dtadiul ei evolutiv. Dupa marimile lor se deosebesc:

Pagina 39 din 197

- micronodulari (0,5-1 mm)-egal deseminati pe suprafata ficatului caruia ii confera un aspect grauntos. - macronodulari (1-5 cm)- cu dimensiuni inegale fiind diseminati neuniform, inghesuiti unul in altul sau departati prin plaje largi de fibroza. Volumul si numarul nodulilor reflecta in general capacitatea de regenerare. Nodulii mici si zonele de fibroza largi atesta reducerea masei hepatocitare. ( Capsula hepatica Glisson este de cele mai multe ori ingrosata, opaca, de culoare alba sidefie sau galbuie. Cand ciroza a evoluat cu inflamatia capsulei se constata aderente de intindere variabila intre ficat si organelle vecine. ( Aspectul macroscopic al ficatului pe sectiuni- pe suprafata de sectiune apar benzi de tesut conjunctiv, de grosime si intindere variabile, cu dispozitie in septuri inelare de culoare alba cenusie cuprinzand intr-o retea de ochiuri parenchimul hepatic. In ochiurile acestei retele se afla tesut hepatic de regenerare care apare segmentat cu dispozitie nodulara. Nodulii au general, aceeasi marime, forma si culoare ca cei de pe suprafata ficatului, aspectul lor variind cu varsta procesului cirogen. Microscopic. ( Aspectul microscopic de ansamblu- indifferent de etiologia si de tipul morfopatologic al cirozei, aspectul hepatologic este de parenchim fragmentat prin septuri conjunctive de grosimi si densitati variabile separand nodulii de regenerare. ( Arhitectonia ficatului- este modificata si dezorganizata: - venula suprahepatica nu mai este in centrul nodulului ci in grosimea septului conjunctiv perinodular sau impinsa la periferie. - dispozitia formatiunilor din spatial port (venule arterilae si canal biliar) isi pierde de asemenea regularitatea. ( Nodulii de regenerare sunt formati in aglomerari de hepatocite rotunjite, inconjurate in mare parte de un sept conjunctiv. Volumul acestor noduli este variabil, inferior sau egal unui lobul normal in formele micronodulare. ( Tesutul fibros are o dispozitie variabila dupa tipul cirozei, inconjurand nodulii de regenerare si unind venele suprahepatice cu spatiile portale (Kiernan). Masele hepatocitare sunt inlocuite cu septuri conjunctive groase. In jurul spatiilor Kiernan se formeaza o fibroza stelara cu punct de plecare la nivelul elementelor portale care difuzeaza in lobuli.

Pagina 40 din 197

( Heparocitele- in cirozele inactive, compensate, hepatocitele pot sa aiba un aspect microscopic relative normal, asigura modificare constand in orientarea neregulata ( pe fragmentul de PBH) a traveelor hepatocitare (cordoane Remak).In functie de etiologie si de stadiul evolutiv al cirozei se constata o distrofie hepatocitara variabila. Pot sa apara semen de suferinta hepatocitara: clarificare, balonizare. ( Sistemul vascular- este intens alterat. In grosimea septurilor conjunctive apar numeroase structuri vasculare modificate. Inflamatia venelor suprahepatice se observa mai ales in ciroza etilica. ( Arborele biliar- in cirozele biliare, canalele biliare din spatiul port inflamate si decalibrate.In zonele de fibroza apar canalicule biliare neo formate prezente mai ales in cirozele postnecrotice. Gradul de dezvoltare al cirozei este apreciat in trei stadii, dupa proportia de parenchim convretita in noduli de regenerare: - stadiul 1: se caracterizeaza prin absenta nodulilor de regenerare sau prezezenta numai sporadica a acestora. - stadiul 2: corespunde la din parenchim convertit in noduli. - stadiul 3: arhitectonica lobulara este in intregime inlocuita prin structura nodulara. Stadializarea cirozei a permis observatia ca in anumite tipuri de ciroza, ca in ciroza biliara primitive, in hemocromatoza si in ciroza congestiva, regenerarea nodulara se dezvolta incet. Corelarea gradului cirozei, pe de o parte, cu numarul si dimensiunile varicelor esofagiene, pe de alta parte, a aratat ca varicele voluminoase se formeaza in special in ciroza micronodulara. Tabel 1. Tipurile morfologice ale cirozei hepatice FIESSINGER (1927) Hepatita cronica atrofica ascitogena Ciroza postnecrotica macronodulara Malory Ciroza hipertrofica HanotGilbert Ciroza hipertrofica difuza Gilbert- Garnier Ciroza atrofica Larnnec Ciroza atrofo-hipertrofica Ciroza hipertrofica HanotGilbert Ciroza grasoasa Hutinel si Sabourin Ciroza reziduala Ciroza atrofica nodulara Ciroza atrofa-hipertrofica tip lob stang sau drept Ciroza atrofica neteda difuza subacuta Ciroza atrofica grasa Ciroza atrofioca posthipertrofica Gilbert si ALBOT (1931) CAROLI (1959)

Pagina 41 din 197

Ciroza garasoasa Hutinel si Saboutin Ciroza alcool-tuberculoasa Hanot Ciroza granulara TalamoNorero Ciroza rezidulara Ciroza cu adenom

Lippman Ciroza hipertrofica nodulara Ciroza hipertrofica neteda, difuxa Ciroza hipertrofica grasoasa la etilici si obezi Ciroza hipertrofica grasoasa atenuata Ciroza hipertrofica hemocromatozica Ciroza hipertrofica hipercompensata Ciroza cu adenom

CIROZA MICRONODULARA Corespunde vechii ciroze portale sau alcoolice Laennec, se caracterizeaza prin etiologia predominanta alcoolica si virala, prin stadiul precirotic, mai lung cu o perioada premergatoare de steatoza hepatic. Clinic ezista la inceput un ficat normal sau marit, apoi un ficat redus de volum, o splina marita cu caracter fibrocongestiv. Este interesant si pancreasul. Se manifesta prin HTP, ascita, icter cu caracter episodic. Histologic ficatul se caracterizeaza prin: - noduli mici = 0,2-0,3 cm, uniformi in forma si raspandire. Nodulii sunt formati din aglomerari de hepatocite, in variate stadii de necroza sau distrofie reversibila si inconjurati de septuri conjunctive subtiri. - tesutul conjunctiv distorsioneaza arhitectonica normala a ficatului. Septurile conjunctive in general sunt subtiri = 100-200 mm, si rareori groase mai groase de 500 mm. Originea tesutului conjunctiv pare adesea in spatiile porte, el poate sa predomine in zonele centrolobulare - distrofia hepatocitara este variabila, in unele hepatocite observandu-se corpi globulosi, de culoare rosie . In ciroza alcoolica se inregistreaza dezvoltarea corpilor Mallory, localizati dea lungul spturilor conjuctive. Corpii Mallory sunt prezenti si in alte forme de ciroza decat ciroza etilica: ciroza biliara primitiva, boala Wilson, ciroza nutritionala.

Pagina 42 din 197

Ciroza micronodulara

Ciroza micronodulara. Incarcare grasa a hepatocitelor CIROZA MACRONODULARA Sau postnecrotica, apare de obicei la tinerii care au avut hepatita virala ca si la adulti, de obicei la consumatorii abuzivi de alcool. In aceasta forma hipotrofia musculara este redusa, hepatomegalia este macronodulara, icterul este mai intens, persistent spre deosebire de ciroza Laennec. Sunt frecvente poliartralgii, pruritul si tendinta la malignizare. Functia biopsica stabileste diagnosticul punand in evidenta necroze celulare.75% din cazuri evolueaza spre exitus in 1-5. Histologia ficatului se caracterizeaza prin: - noduli mari cu =1-5 cm, neuniformi ca forma si distributie - septurile conjunctive sunt mult mai groase

Pagina 43 din 197

- arhitectonia ficatului este mai putin compresiva, distorsiunea vascularafiind mai rar observata, mai ales in lobul stang. In aceste zone, vasele aferente sufera o considerabila compresiune si distorsiune. - leziunea histological cea mai caracteristica este cicatricea groasa, neregulata, la care se asociaza si septuri fine. - proliferarea nodulilor de regenerare intr-un spatiu limitat prin contractia tesutului fibros si distorsiunea arhutectonicii ficatului duc la compresiunea vaselor - prin reducerea lumenului vascular se ingreuneaza fluxul sangvin dezvoltandu-se astfel HTP.

Ciroza macronodulara

Pagina 44 din 197

CIROZA MIXTA Asociaza tipul micro-cu cel macro-nodular

Ciroza cu nodulitate mixta

CIROZA SEPTALA INCOMPLETA Histologic se caracterizeaza prin formare de septuri conjunctive subtiri, bogat celularizate, care inconjoara structuri heptocitare cu aspect normal, fara noduli de regenerare; apare ca o fibroza care inconjoara complexe de acini, gradul acesteia fiind insufficient ca sa perturbe vascularizatia structurii hepatice.

Pagina 45 din 197

Ciroza hepatica septala-alcoolica CIROZA BILIARA PRIMITIVA Apare prin obstacol intrahepatic, este varianta hepatocitelor trecute in cronicizare; se mai numeste si ciroza Hanot. Fercventa ei este mica. Ficatul este hipertrofiat, dur, granulat sau nodular, de culoare verde inchis.Culoarea verde inchis este mai caracteristica pentru ciroza biliara secundara.Exista splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o culoare negricioasa, iar pruritul este frecvent. Evolutia cirozei biliare primitive este stadiala: colangita, proliferarea caniculara, fibroza si in ultimul stadium ciroza. Histologic, se observa colestaza, granuloame in spatiile porte,proliferarea celulelor Kupffer si depozite de cupru in hepatocit. Evolutia acesteia este lenta 5-15 ani, sfarsitul se produce prin HTP sau coma hepatica.

Pagina 46 din 197

Ciroza biliara primara CIROZA BILIARA SECUNDARA. Apare prin obstacol extrahepatic, este precedata de manifestari biliare extrahepatice ce duc la icter mechanic, fiind necesara prezenta acestuia pe o perioada mai lunga pentru ca sa apara acest tip de ciroza. Ictreul este permanent si ia o nuanta brun verzuie, ficatul este hipertrofic, cu o consistenta crescuta si o suprafata neteda. Exista splenomegalie, prurit separator, iar ascita apare in faza finala. Histologic, e caracterizeaza prin semne de colestaza, localizate la inceput centrolobular, iar pe masura ce se dezvolta nodulii de regenerare predomina la periferia acestora. Modificarea cea mai caracteristica este cresterea numarului caniculilor biliari care permit o buna diferentiere de ciroza biliara primitiva, in numarul canaliculilor biliari este apreciabili redus. Nodulii de regenerare in stadiile avansate formeaza noduli in ghirlanda, care include numerosi lobuli. Hepatocitele din vecinatate sunt tumefiate si incarcate cu pigment biliar.

Pagina 47 din 197

Ciroza biliara secundara

CIROZA CARDIACA Este o forma rara si controversata de ciroza. Se dezvolta mai ales la bolnavii cu pericardita constrictiva sau insuficienta tricuspidiana. Congestia cronica prelungita a ficatului determina atrofia si necroza centrolobulara. II.6.TABLOU CLINIC Manifestarile clinice sunt deosebit de poliforme, interesand aproape toate aparatele si sistemele: Semne clinice specifice: primele semen ale bolii pot sa apara la orice varsta, mai frecvent intre 34-65 de ani. Asrenia si scaderea capacitatii de efort: sunt semen frecvent intalnite, nespecifice care pot exprima o insuficienta hepatocitara sau o complicartie a CH

Pagina 48 din 197

Anorexia si scaderea ponderala: apare dupa o evolutie mai lunga a bolii. Anorexia este accentuata de alterarea mirosului sau existenta unei patologii gastro-duodenale. Ea este mascata la alcoolici, la care nu apare initial scadere ponderala datorita aportului caloric de 7cal./g pe care le furnizeaza alcoolul sau prin retentia hidrosalina (edeme, ascita). Disconfort abdominal, flatulenta, balonare, somnolenta postprandiala, greturi, varsaturi. Dureri addominale: suportabile, adesea localizate in hipocondrul drept si declansate de eforturi si ortostatism. Observate in etiologia virusal-hepatica exprimand inflamatia hepatica activa. Semne de debut: Icterul se regaseste in 8,8% din cazuri si se instaleaza insidios fiind insotit de urini hipercrome si mai rar de prurit cutanat. El se datoreaza incapacitatii ficatului de a meraboliza bilirubina. Hematemeza- se realizeaza in urma ruperii varicelor esofagiene si este mentionata ca semn de debut in 10% din cazuri. Ascita- debut direct in 20% din cazuri. Perioada de stare: Manifestari hemoragipare: gingivoragii, epistaxis, echimoze. Denutritia- evidenta in 25% din cazuri manifestata prin reducerea depozitelor de grasime de pe brate si a masei musculare in aceeasi regiune. Grasimea de pe brate scade cu 30% la barbati si cu 40% pentru femei. Desi etilici au ingestie redusa de alimente isi mentin echilibrul nutritional timp indelungat datorita aportului caloric prin consum exscesiv de alcool. Icterul in perioada de stare se instaleaza in 34-75% din cazuri. Se manifesta prin coloratie galbena a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor, uneori prurit si urini hipercrome. Examenul obiectiv: furnizeaza date diferentiate dupa stadiul evolutiv al bolii. In perioada compensate- starea de nutritie poate fi buna, impresionand cu un grad de hipotrofie musculara si de alterare a fanerelor: rarefactia pilozitatii axilare si pubiene, la dispozitia pilozitatii de pe fata anterioara a toracelui (semnul Chwosteck) caruia i se atribuie doua semnidicatii: una caracterizata tipului constitutional care expune la dezvoltarea cirozei si alta caracterizeaza semnul hormonal al cirozei- atrofia parului, unghii in forma de sticla de ceasornic

Pagina 49 din 197

In perioada decompensate- bolnavii sunt denutriti cu facies supt si cu atrofia musculaturii extremitatilor: pielea este de culoare galbuie, subtiata, netedea, uscata, pergamentoasa, calda reprezenrand pete albe dupa compresiune. In stadiul asctic avansat- este verosimila compatatia cu oamenii desenati de copii, cu abdomeniul rotund si extremitatiile sub forma de bete, sau cu omul tip paianjen. Tegumentele- sunt palide, pigmentate teros, cu pete cafenii pe gambe si fata cunoscute ca pete hepatice, bolnavii semnand foarte mult intre ei (marea familie a ciroticilor). Tegumentele devin si ele atrofice, apar pete rubinii si pe abdomen se formeaza striuri pigmentare. Palmele rosii caracterizate prin congestia eminentelor tenara si hipotenara, precum si a varfurilor degetelor (aceasta fiind expresia anastamozelor arterio-venoase de la acest nivel). Ele se observa la cirotici in 35% din cazuri dar pot sa se intalneasca si in sarcina, stari fibrile, boli casectizante. Retractia aponevrozei palmare- de tip Dupuytren insoteste ciroza alcoolica in 66% din cazuri. Icterul- la cirotici icterul poate fi permanent sau episodic. In explicarea patogeniei icterului la cirotici sunt implicate patru procese diferite: - retentia biliara - modificare hepatocelulara - obstacole la nivelul canalelor biliare intrahepatice - hemoliza. Stelute vasculare- (spider naevus) sau paienjenii vasculari, apare in ploaie odata cu aparitia ascitei in regiunea decolteului, pe fata, gat, umeri, regiunea superioara a toraceului si mai rar pe antebrate, maini, buze, urechi, pielea capului (calvitie). Osteulta vasculara este alcatuita din trei componente: - punctul central-proeminent, pulsatil, rosu aprins - ramuri (picioare) radiare - zona edematoasa. Dispar la presiune si reapar la cateva secunde dupa incetarea presiunii. Stelutele vasculare se observa mai frecvent in ciroza alcoolica si sunt de doua ori mai frecvente in prezenta varicelor esofagiene. Ele nu sunt patogomonice pentru ciroza, ele insotesc hepatita alcoolica, virala, pot aparea in cursul sarcinii sau la indivizi sanatosi. Fanerele- unghiile pot prezenta liniile lui Muercke- benzi albicioase dispuse transversal si correlate cu hipoproteinemia din CH. Se mai intalnesc dispozitia lunulei sau aspectul de unghie alba, late de 1-3mm, associate cu telangiectaziii subiacente, unghia proximala avand aspect roz-pal. Parul, axilar, pubian poate sa dispara. Tulburari endocrinePagina 50 din 197

Ginecomastia- (marire de volum a glandelor mamare). Alaturi de remolirea si hipotrofia testiculelor, impitenta sexuala si la femei tulburarile menstruale si frigiditate fac parte din sindromul endocrine al cirozei. Anomaliile endocrine se datoresc insuficientei hepatocitului in metabolizarea hormonilor, in conjugarea estrogenilor, hiersomatotropismul secundar sau hiperglicemiei, precum si unor cause iatrogene (spironolactoza, cortizon). Ginecomastia este intalnita in stadiile avansate ale cirozei cu sindrom HTP si se coreleaza bine cu prezenta ascitei, a varicelor esofagiene si a stelutelor vasculare. Ea apare mai frecvent in ciroza alcoolica; uneori este unilaterala sau predominand in partea stanga. Gimecomastia se atribuie hormonului somatrotrop hipofizar sau prolectinei. Hipotrofia si ramolirea testiculelor se datoresc atrofiei epiteliului geminativ si ingrosarii laminei proprie a tubilor seminiferi. Sindromul hepatotesticulelor s-a descries atunci cand raportul dintre cantitatea de hormoni atrogeni si estrogeni scade. Acest sindrom consta in atrofie testiculara si semen de feminizare: parul cephalic devine mai rar si mai moale; pilozitatea axilara si toracala este redusa si parul pubian are o dispozitie de tip feminin. Diminuarea libidoului si a potentei sunt obisnuite in CH, rareori ca simptome de debut. Capacitatea sexuala se amelioreaza paralel cu compensarea CH. Femeile se plang de frigiditate, la o tanara se observa amenoree, iar in premenopauza- metroragii datorate hiperplaziei endometrului. Hipertrofia paroptidiana- apare mai frecvent in ciroza alcoolica 50% din cazuri, este nedureroasa si reversibila putand sa-si reduca rapid volumul pe masura ameliorarii functiei hepatice. Glanda este moale nu se afla sub tensiune sin u este fixate de regumentele supraiacente. Imbraca o forma trapezoidiala distorsionand forma urechii. Fluxul salivar este redus. In interstitiul glandular se observa edem, infiltratie grasa si fibroza. Hipotiroida- este observata in stadiile avansate ale CH. Tulburari metabolice. Intoleranta la glucoza- in 80% din cazuri aceasra intoleranta ia aspectul unui diabet zaharat manifest, aceasta predominand in ciroza alcoolica. Dezordinle metabolismului glucidelor in CH variaza de la hipreglicemie sau intoleranta moderata la glucoza in 1/3-3/4 din cazuri, pana la diabet zaharat clinic manifest in 15% din cazuri. Diabetul hepatogen este benign echilibrandu-se de cele mai multe ori prin reducerea aportului alimentar de gulcide (necesitand

Pagina 51 din 197

insulina exceptional). Clinic se manifesta prin hiperglicemie, moderata glicozurie, moderata intoleranta la glucoza, hiperinsulinemie si rezistenta periferica la insulina (ca in obezitate). Hiponatriemie- se explica atat prin dilutie cat si prin pierderi. Secretia in exces a hormonului antidiuretic (ADH) detine rol esential in producerea hiponatremiei dilutional. In majoritatea cazurilor hiponatremia este expresia hipotonicitatii generale cu expresiunea fluidului intracellular si constructia spatiului extracelular. Hipopotasemie- este provocata de aportul redus de K, regim hiperglucidic, perfuzii cu glucoza care favorizeaza patrunderea K in cellule, eliminarea urinara crescuta de K prin terapia cu diuretice; agravata de varsaturi, diaree, tratament diuretic Febra- insoteste frecvent ciroza decompensate, ea se poate datora unei boli nerecunoscute, infectii bacteriene sau poate prezina un semn sistemic al decompensarii cirozei. Febra in general, nu depaseste 37,8 C este continua sin u se insoteste de frisoane. In insuficienta hepatica ea se poate datora incapacitatii ficatului de frisoane. In insuficienta hepatica ea se poate datora incapacitatii ficatului de a inactiva steroizii pirogeni- acest tip de febra nu raspunde la tratamentul antibiotic. Daca febra depaseste 38 C si se insoteste de frison, trebuiesc cercetate alte cause: infectarea ascitei, infectie urinara, infectie biliara, tuberculoza pleuroperitoneala sau hemoragie digestive. Hepatomegalia- marirea de volum a ficatului apare in 80% din cazuri. Ficatul are consistenta crescuta pana la duritate. Marginea anterioara este ascutita si suprafata neregulata, de obicei presarata cu noduli. Volumul lobilor ficatului poate fi inegal. Volumul mare al ficatului este datorat: cantitatii de grasime, septurilor conjunctive, nodulilor de regenerare si uneori de supraadaugarea unui adenocarcinom. Chiar si in cazurile atrofice, ficatul este mare la inceput pentru ca apoi sa se micsoreze pana la disparitia sub rebordul costal. Splenomegalia- volumul splinei este direct proportional cu nivelul presiunii portale. Ea este palpabila in 50% din cazuri, avand consistenta crescuta.Spleno-megalia giganta se datoreaza de multe ori unei tromboze a venei splenice. Splina are aspect brun rosiatic, cu capsula ingrosata, ea fiind responsabil de sechestrarea in proportii variabile a trombocitelor la infectii.

Pagina 52 din 197

Splenomegalia la un bolnav cu ciroza micronodulara Ascita -cea mai caracteristica manifestare clinica a CH in perioada decompensate.Ascita reprezinta acumularea de lichid in cavitatea peritoneala datorita cresterii presiunii venoase portale si reducerea proteinelor plasmatice, tulburarilor circulatiei limfatice. Cantitatea lichidului de ascita variaza de la 3-5 l . pana la 20 l. La inspectie abdomenul este marit de volum avand aspect de desaga, cand bolnavul este in ortostatism si aspect de batracian, cand bolnavul este in clinostatism, iar in ascitele abundente, sub tensiune, se ia forma abdomenului in obuz. Se constata o hernie ombilicala (onfalocel) care are aspect de deget de manusa. Pe peretele abdominal se observa circulatia colaterala caracteristica care realizeaza aspectul cunoscut de cap de meduza. La percutie se pune in evidenta matitatea caracteristica, dispusa in potcoavacu concavitatea in sus si deplasabila pe flancuri odata cu schimbarea pozitiei bolnavului in pat. Prezenta ascitei ingreuneaza palparea ficatului si a splinei.

Pagina 53 din 197

Circulatia colaterala (capul de medusa)

Clasificarea ascitei dupa concentratia in proteine: a) ascite cu concentratie in proteine corespunzatoare lichidului interstitial normal b) ascite cu concentratie in proteine corespunzatoare lichidului interstitial din ciroze c) ascite cu concentratie mare in proteine (predomina in CH) Edemele- apar in fazele avansate, de obicei insotesc ascita dar pot aparea si independent de ascita- incidenta 61% din cazuri. Apar de regula sub forma unor edeme declive, gambiere. Sunt consecinta tulburarilor hidroelectrice fiind provocate de retentia de Na si H2O, cresteriipresiunii hidrostatice si permeabilitatii capilare,hipoalbumiei; sunt trecatoare si recidivante. De multe ori dispar dimineata in urma repausului din timpul noptii. Acumularea de lichid in cavitatea pleurala la cirotici mai este cunoscuta si sub numele de efuziune pleurala cirotica.

Pagina 54 din 197

Hipertensiunea portala- reprezinta cresterea presiunii sangelui in vena porta si in ramurile ei; este prezenta la bolnavii cu CH. Cauzele aparitiei ei la cirotici sunt reprezentate de: obstacolul organic si functional intrahepatic. Sangele portal asigura 2/3 din irigatia ficatului, in timp ce sangele arterial doar1/3. -Obstacolul organic: cresterea rezistentei la curgerea sangelui in sistemul cav inferior este provocata de prezenta unui obstacol organic, intrahepatic. Alterarea structurii lobulilor hepatici si dezvoltarea excesiva (hiperplezia tesutului conjunctiv in spatiile porte si din interiorul lobulilor hepatici) realizeaza o distrugere a patului capilar si un baraj intrahepatic al circulatiei porte. In cirozele macronodulare se intalnesc compresiuni pe ramurile venelor suprahepatice, stanjenind drenajul sangelui portal. Obstacolul organic este provocat si de leziunile parenchimatoase si interstitiale difuze, care creeaza o tensiune crescuta la nivel sinusoidal. -Obstacol functional: la nivelul ramificatiilor fine ale arterei hepatice de produce o scadere a rezistentei vasculare prin alterarea mecanismelor functiei sfincterelor vasculare, necesare echikibrarii raportului dintre cantitatile de sange arterial si portal, care ajung la nivelul capilarelor sinusoide. In ciroza se produce in principal prin blocaj sinusoidal si postsinusoidal. La inceput HTP, este complet compensate si numai utilizarea metodelor paraclinice o pot descoperi. Drenajul sangelui din vena porta si aferentele acestuia catre venele suprahepatice este impiedicat si apare circula