Ciroza Curs 2
-
Upload
kellovictor -
Category
Documents
-
view
258 -
download
1
description
Transcript of Ciroza Curs 2
-
CIROZA-COMPLICAII
Prof.Dr. D. Andronescu, Dr. Laura TribusSpitalul Universitar de Urgen BucuretiClinica Medicin Intern II-Gastroenterologie
-
ASCITA
acumularea de lichid in cavitatea peritoneala
-
Etiologie
-
evaluarea pacientului cu ascitanamnezaconsum de buturi alcoolicefactori de risc ptr. boal cronic hepatic -hepatita viral -injecii -tatuaje
-
evaluarea pacientului cu ascitexamenul fizic
abdomen de volummatitate deplasabila>1500 mlhernii abdominaleecografia abdominal
100 ml de lichid asciticSplina>12cm, VP ascita/obezitate, tumori ovariene
-
gradarea clinic
examen fizic fr ascituor detectabil, dar relativ redusevident dar nu n tensiunen tensiune
-
examenul lichidului de ascitindicaiiascita cu debut recentde rutin pacienilor spitalizaisuspiciune de suprainfecie a asciteicomplicaiihematom de perete abdominalpierdere de lichid la locul puncieiperforaie intestinal
PARACENTEZA
-
examenul lichidului de ascitexamen macroscopic
serocitrin clar/tulbureserosangvinolentfranc hemoragicchilos
-
examenul lichidului de ascit
-
examenul lichidului de ascitSAAG = albumin seric - albumin ascit
-
examenul lichidului de ascitascita infectat-nr.leucocite-PMN >250/mm3ascita neoplazic-citologie-cel. neoplaziceascita tuberculoas-leucocite>500/mm3 -predom. limfociteleascita chiloas -Trg.ascita>Trg.ser ->200mg/dlascita pancreatic -amilaze ascit>amilaze ser ->1000 U/l
-
Patogeneza ascitei din CIROZHTPexces de lichid n sinusoidele hepatice congestionatedepete capacitatea limfaticelor intrahepatice transudeaz din ficat-ficatul plnge cu limf
hipoalbuminemia presiunii oncotice extravazarea lichidului in cavitatea peritoneala
-
Patogeneza ascitei din CIROZteoria suprafluxului hipervolemie prin dificultatea eliminrii Na i apei
teoria subumplerii HTP sechestrrii de lichide n terit. splanhnic volumul circulat de rinichi retenie Na i ap
teoria vasodilataiei arteriale periferice: HTP vasodilataia arteriolar a NO FG stimularea axului RAA retenie de Na i ap
-
Tratamentmsuri de ordin general
dieta desodata
-
TratamentSpironolactona-cp 25, 50 mg -de electie -50mg/zi,priz unic
Spironolactona + Furosemid-cp 40 mg -priza unic -raport 4/1 -max 400/160mg-monitorizare-creatinin/ionogram
diuretic asociat dietei
-
Tratament diuretic-complicaiiazotemiaalcalozahipovolemiaencefalopatiadiselectrolitemiiicrampe gambiere: sulfat de chinina 200 mgX3/zi
-
Tratamentparacenteza terapeutic indicaiiascita n tensiunePBSascita refractar 4-8 l/paracentez +/-administrare de albumin uman desodat
-
Ascita refractarascita care nu poate fi mobilizat
A. recidiv precoce dup paracentezB. nu poate fi tratat medicamentos exist dou tipuri:
rezistent la diureticeabsena rsp. la trat. maximal 400/160, 7 zile intratabil cu diureticecontraindicaii ale trat. diuretic
-
tratament ascita refractarparacenteze evacuatorii de necesitate
unt peritoneovenos
TIPS
transplant hepatic
-
PERITONITA BACTERIAN SPONTAN-PBS
20% din cei cu ciroz i ascit se infecteaz anual
-
PatogenezaControversat translocarea bacteriilor:prin peretele intestinal datorit edemului i permeab. a muc. intestinale70% din infecii
nsmnarea hematogen: din PBS au bacteriemie cu acelai microbgermenul poate fi cultivat din sput/urin
- Patogenezafactori de risc -proteine din ascita
-
tabloul clinic
-
paraclinic
leucocitozazotemie bilirubina
-
5 tipuri de infecie a L.A.
-
5 tipuri de infecie a L.A.
-
tratamentempiric-PMN250mm/
CEFOTAXIM -generaia a III-a: de elecienu este nefrotoxicspectru larg2 g i.v. la 8hdurata 5 zile-10 zile
alternativ: AMOXICILIN-CLAVULANAT FLUOROCHINOLONE
-
profilaxia infeciei L.A. Norfloxacinaeficace pe germenii Gram reinfecia cu 60%400mg oral/zi nu modific mortalitatea
Trimetoprim-Sulfametoxazol Ciprofloxacin
-
Sdr. HEPATORENALDEFINIIE
insuficien renal acut, progresiv i ireversibil ce apare la pacieni cu ciroz, n absena altor cauze de insuficien renal
-
Patogenezaincomplet cunoscut
dezechilibrul sistemelor vasoconstrictoare/vasodilatatoaremodificarea mecanismelor ce regleaz excreia de ap i Na
-
HTPvasodilataie arterial splanchniccompensator+ sistemelor vasoconstrictoarevasoconstricieperifericcerebralrenalsdr.hepatorenal
-
diagnostic SHRcriterii MAJOREboal hepatic sever acut/cronic, cu HTP creatininei > 1,5 mg/dl, cl creat < 40ml/minproteinurie absent sau < 500 mg/dlabsena altor cauze de IR : -oc -medicamente nefrotoxice -infecii bacteriene -hipovolemieabsena ameliorrii funciei renale la oprirea diureticelor i adm. de 1500 ml sol salinabsena semnelor ecografice de uropatie obstructiv/ boal renal parenchimatoas
-
diagnostic SHRcriterii MINORE
volum urinar < 500 ml/ziNa urinar
-
clasificare SHRSHR tip IIRenalevoluie rapid progresiv n 2 sptmnifrecvent n hepatit alcoolic/IH fulminantasociaz icter, encefalopatiefactori precipitani PBS, HDSprognostic prost-deces-2 sptmni
-
clasificare SHRSHR tip IIIRevoluie lent progresivasociat cu: hepatopatiile cronice avansate relativ stabile ascita refractar la diuretice evoluie lent-deces ~ 6 luni
-
diagnostic diferenialazotemia prerenal
se amelioreaz dup adm. de SFNa urinar30mEq/lsediment urinar-cilindri
- tratamenttest terapeutic-1500 ml SF/zi, 3 ziledieta desodat
-
ineficiente
-hemodializa-dializa peritoneal-dopamina-unturi chirurgicale
-
prevenirea SHR
- Sdr. HEPATOPULMONAR asociazcirozaevidenierea dilataiilor vasculare intrapulmonarealterarea schimburilor gazoase hipoxemie-PaO2
-
Patogenieunturi arteriovenoase-zonele mijlocii, inferioare pulmonare-ortostatism-accentuarea unturilorhipoxemievasodil. pulm.-tulbur.de difuz. O2 alveol/capilarsdr.circulator hiperkinetic- durata de tranzit a sngelui intrapulmonartimpul ptr.difuziunea O2HIPOXEMIE
-
cauzele vasodilataieiexcesul de oxid nitric-NO-evideniat n aerul expirat la ciroticiPG E1, I2substana P
-
Clinicsimptome, semne hipoxemiei
dispnee-platipnee, ortodeoxieplatipnee-dispnee accentuat la trecerea din clino/ortostatismortodeoxie-saturaiei arteriale n O2 accentuat la trecerea din clino/ortostatism, ameliorat n clinostatism
-
cianoza de tip central
hipocratism digital
-
Paraclinicoximetria-clino i ortostatismecocardiografia de contrast-normal-substana de contrast opacifiaz cavitile drepte-unturi arteriovenoase-substana de contrast opacifiaz i cavitile stngiscintigrafia pulmonar de perfuzieangiografia pulmonar
-
Tratamentalbastrul de metilen-inhibitor al NO
oxigenoterapia
transplant hepatic
-
ENCEFALOPATIA HEPATIC
anomalii neuropsihice la pacienii cu IH semnificativ
-
Patogenie
neurotoxicitatea direct a NH3neurotoxine sinergice: NH3, mercaptanifali neurotransmitori i dezechilibrul AA
-
tipuri de E.H.
-
stadializarea E.H.
-
teste diagnostice adiionaleNH3 sanguin:- nu este diagnostic pentru EHnormal-nu exclude EH
EEG:rar folositpotentiale evocate senzoriale
morfologia cerebral:CT si IRM
-
tratamentul E.H.
identificarea i tratarea factorilor pp-vezi anterior-
-
tratamentul E.H. empiric
aportului proteic alimentarclisme intestinaleLactuloza -20 mlx3/zi oral sau pe sond nazogastric -obiectiv-2-3 scaune diareice/zi
-
tratamentul E.H.tratament de linia a 2-a
Neomicin 500mgX4/zi-ototoxicMetronidazol 250mg X4/ziFlumazenil-aciune scurtRifaximin 400mgX3/zi
-
tratamentul E.H. pe termen lung
Lactuloza-20mlx3/zi, poNeomicina 2g/zi-otoxicDieta cu proteine vegetaleTransplant hepatic