PARTEA GENERALI. ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI DREPTA. Generaliti 1. Consideraii generale

Colonul sau intestinul gros reprezint un segment al tubului digestiv de mare importan n digestia chimului intestinal i n formarea materiilor fecale. Acesta continu intestinul subire de la valva ileo-cecal Bauhin i se deschide la exterior prin orificiul anal. Intestinul gros are o lungime medie de 1,60 1,70 m (variaii ntre 1 2 m) i un diametru mediu de 7 8,5 cm la origine, ce descrete spre poriunea terminal la 2,5 3,5 cm.Submprirea intestinului gros se realizeaz n funcie de mai multe criterii: Din punct de vedere anatomic : Cec : poiunea iniial, localizat n fosa iliac dreapt sub valva ileo-cecal, dilatat i care are anexat apendicele vermiform Colon : poriunea cea mai lung, dispus n cavitatea abdominal sub form de cadru colic ascendent corespunde flancului drept; se anguleaz la nivelul feei inferioare a ficatului (flexur hepatic) transvers continu colonul ascendent de la nivelul flexurii hepatice pn la nivelul flexurii splenice, unde se anguleaz din nou descendent corespunde flancului stng sigmoid localizat n fosa iliac stng i pelvis Rect : se deschide la exterior prin canalul anal, respectiv, orificiul anal. Din punct de vedere embriologic : Originar din mesenteron (intestinul mijlociu primitiv) vascularizate prin ramuri ale arterei mezenterice superioare : cecul apendicele vermiform colonul ascendent 2/3 drepte ale colonului transvers Originar din metenteron (intestinul posterior primitiv) vascularizate de ramuri ale arterei mezenterice inferioare : 1/3 stng a colonului transvers colonul descendent colonul sigmoid 2/3 superioare ale rectului Originar din partea terminal a metenteronului - vascularizate de ramuri ale arterei mezenterice inferioare : 1/3 inferioar a rectului canal anal proximal Origine ectodermal vascularizat de artera ruinoas intern canal anal distal Din punct de vedere fiziologic : Colon drept au loc procese de fermentaie Colon stng au loc procese de putrefacie Din punct de vedere al mobilitii segmentelor : Segmente mobile : cec 1/3 dreapt a colonului transvers colonul sigmoid Segmente fixe : colon drept ( colon ascendent i 2/3 stngi ale colonul transvers) colon descendent rectul Din punct de vedere chirurgical distribuia teritoriilor vasculare sangvine i limfatice (cu implicaii n cancerele de colon) : Colon drept poriunea de intestin gros situat la dreapta liniei de inserie a mezenterului; vascularizat de artera mezenteric superioar; drenaj limfatic spre ganglionii mezenterici superiori Colon stng restul intestinului gros, pn la jonciunea recto-sigmoidian; vascularizat de artera mezenteric inferioar; drenaj limfatic spre ganglionii mezenterici inferiori Intestinul gros prezint o serie de diferene fa de intestinul subire, att macroscopice, vizibile exo- sau endoluminal, ct i de structur, vizibile microscopic : Lungime mai mic Diametru mai mare Aezare i direcie mai fixe Prezint particulariti morfologice specifice acestui segment : Teniile musculare : trei benzi musculare, cu o lime de aproximativ 5 mm, dispuse longitudinal, poziionate la circa 120 n raport cu circumferina colonului; sunt denumite dup raporturile pe care le au la nivelul colonului transvers: tenia mezocolic (posterioar/postero-inferioar, la inseria mezocolonului transvers; situat postero-medial la nivelul cecului, colonului ascendent, colonului descendent i colonului sigmoid), tenia omental (anterior, corespunde inseriei omentului mare; poziie postero-lateral la nivelul cecului, colonului ascendent, descendent i sigmoid), tenia liber (inferioar/postero-inferioar; situat abterior pentru cec, colon ascendent, descendent i sigmoid); au originea la baza apendicelui vermiform (la inseria acestuia pe cec), se continu pe toat lungimea colonului pn la nivelul sigmoidului, unde se reduc ca numr (devin dou benzi cu limea mai mare) i dispar la nivelul rectului, unde fibrele musculare se uniformizeaz. Haustrele : zone ale peretelui colic proeminente spre exterior, de form hemisferic, delimitate la exterior de anurile transverse, iar la interior de cte dou plici semilunare adiacente. Plicile semilunare : formaiuni semicirculare ce proemin n lumenul intestinului gros, alcatuite din toate straturile peretelui, delimitnd la suprafa anuri transversale care se ntind ntre tenii i delimiteaz ntre ele haustrele; acestea ofer colonului aspectul caracteristic la examenul radiologic cu bariu; se presupune c ar fi rezultatul fie al condensrii fibrelor musculare circulare (demonstrat clinic de curgerea haustrelor n decursul micrilor peristaltice), fie al plicaturrii intestinului gros din cauza faptului c teniile sunt mai scurte (cu aproximativ 1/6 mai scurte dect colonul; secionarea teniilor duce la dispariia haustrelor) Apendici (ciucuri) epiploici : mici aglomerri de esut adipos care apar n primul an de via, nvelite de seroas, care atrn pe peretele intestinal de-a lungul teniilor liber i omental; pot avea diferite forme simpli sau lobulai, sesili sau pediculai, cilindroizi sau aplatizai; densitatea lor este mai mare la nivelul colonului transvers i sigmoid; se pot infarctiza, producnd complicaii. Particulariti histologice : peretele intestinului gros este relativ mai subire dect peretele intestinului subire; este format din patru straturi, de la exterior spre interior : tunica seroas : la nivelul cecului, colonului i a primei poriuni a rectului , aceasta este reprezentat de peritoneu (ultima poriune a rectului este acoperit de adventice), care este dublat spre interior de o ptur subire de esut conjunctiv lax stratul subseros; peritoneul se comport diferit, n funcie de poriunea intestinului gros. tunica muscular : este constituit din dou straturi musculare : stratul logitudinal - dispus extern i stratul circular dispus intern; stratul extern este grupat n cele trei tenii; stratul intern este uniform i continuu, iar pe suprafaa sa extern sunt dispuse celule nervoase ganglionare ale plexului Auerbach; la nivelul musculaturii circulare au fost descrise ngrori cu rol sfincterian : sfincterul ileocecal (Keith), sfincterul transvers (Cannon-Boehm), sfincterul unghiului splenic (Payr) i sfincterul sigmoidian proximal (Moutier). tunica submucoas : stratul cu rezistena cea mai mare la suturile digestive; conine numerose vase sangvine i limfatice, foliculi limfoizi, plexul nervos Meissner. tunica mucoas : culoare alb-cenuie, mai groas dect cea a intestinului subire; format dintr-un epiteliu cilindric (predominant, celule caliciforme n numr din ce n ce mai mare spre segmentul terminal al intestinului gros, celule absorbante i celule argentafine celule endocrine) ce conine numeroase glande tip Lieberkhn (numeroase, adnci, ramificate i, spre deosebire de intestinul subire, lipsite de celule Panethm cu numeroase celule caliciforme), corion cu infiltraii limfoide (foliculii limfoizi depsec mucoasa i ptrund n submucoas) i musculara mucoasei (slab dezvoltat); nu conine plici circulare, viloziti intestinale sau plci Peyer;

2. Dezvoltarea intestinului gros

Particularitile anatomice i structurale ale intestinului gros sunt datorate unor particulariti n dezvoltarea embriologic a tubului digestiv. La sfritul sptmnii patru, tubul digestiv este format din intestinul primitiv, care este divizat n intestin anterior (proenteron), intestin mijlociu (mesenteron) i intestin posterior (metenteron). Iniial, mesenteronul este poriunea care se dezvolt cel mai mult, astfel nct el va lua forma unei anse, la apexul creia se inser canalul vitelin, care va delimita intestinul primitiv intr-o poriune previtelin i alta postvitelin; n mezoul acestuia se gsesc arterele viteline. ncepnd din sptmna ase, datorit creterii excesive, intestinul primitiv va suferi o serie de modificri att structurale, dar mai ales de poziie, care vor duce, n final, la dispoziia anatomic ntlnit la adult. Aceste modificri se petrec n trei etape : Prima etap (sptmnile 6 -10) : dezvoltarea intestinului primitiv produce o disproporie ntre coninut i conintor, n aa fel nct se produce hernierea acestuia prin cordonul ombilical n celomul extraembrionar (hernia fiziologic); n acelai timp, are loc o prim rotaie a intestinului cu 90 n sens antiorar, din plan sagital, n plan orizontal; n sptmna ase apare un diverticul situat imediat sub deschiderea canalului vitelin poriunea situat distal de acesta va crete n diametru i va forma viitorul colon ascendent; dup luna a cincea, partea distal a diverticuluilui va rmne rudimentar, fomnd apendicele vermiform, iar portea sa proximal va forma cecul. A doua etap (sptmna 10) : intestinul herniat revine n cavitatea peritoneal; intestinul continu micarea de rotaie cu 180; ansele intestinului subire revin primele n cavitatea abdominal i se poziioneaz n fosa iliac stng (n fosa iliac dreapt se localizeaz ficatul n acest perioad). A treia etap (sptmna 11 natere) : formarea fasciilor de coalescen Toldt i imobilizarea colonului ascendent i a colonului descendent (prin fuzionarea mezenterului celor dou poriuni cu peritoneul parietal), formarea mezocolonului transvers (prin fuzionarea mezoului acestuia cu foia posterioar a bursei omentale), coborrea cecului n poziia final; Intestinul posterior se va deschide, alturi de alantoid, ntr-o cavitate aditus posterior nchis de membrana cloacal. Cloaca va fi mprit n dou regiuni prin dezvoltarea septului urorectal : posterior, n continuarea intestinului posterior i anterior, sinusul urogenital (deschiderea alantoidei). La rndul ei, membrana cloacal va fi mprit de septul urorectal n membran urogenital (anterior) i membrana anal (posterior) se va perfora n sptmna opt. Inseria membranei anale marcheaz limita ntre poriunea ectodermic a canalului anal i regiunea endodermic derivat din intestinul posterior. Locul de contact al septului urorectal va forma centrul tendinos al perineului. Din mezenchimul septului se va dezvolta musculatura perineal. Segmentul perineal al rectului se va constitui o dat cu resorbia membranei anale i va fi completat morfogenetic prin dezvoltarea tuberculilor anali (doi muguri ce apar de o parte i de alta a membranei anale) cnd cei doi tuberculi se unesc pe linie median, fuzioneaz i nchid segmentul ano-perianal al rectului.

3. Fiziologia intestinului gros

a) Motilitatea intestinului gros Peristaltismul colonului se realizeaz prin micri ce propulseaz coninutul catre orificiul anal, prin contracii i relaxri alternative ale musculaturii sale. Contraciile intestinului gros sunt contracii segmentare ritmice sau nesistematizate i contracii de propulsie de amplitudine joas sau de amplitudine nalt. Contraciile segmentare reprezint principala activitate motorie a intestinului gros; ele permit un tranzit lent al coninutului colonic i contactul acestuia cu mucoasa colonului. Contraciile de propulsie de amplitudine nalt realizeaz deplasarea coninutului ctre anus; de obicei, apar dimineaa la trezire i n timpul zilei, dup mese.Baza anatomic a acestei funcii o reprezint straturile musculare longitudinal i circular din peretele inestinal i celulele Cajal celule mezenchimale ce formeaz o reea tridimensional ntre straturile musculare, cu rol de pace-maker al motilitii intestinului gros i care se afl n legtur strns cu plexul mienteric. Exist factori de care influeneaz motilitatea : ntinderea peretelui intestinal (este necesar un volum critic de coninut, ce va duce la distensia peretelui intestinal i va genera micrile de propulsie; fibrele alimentare por contribui), mediatori chimici, stresul psihologic (produce contracii de propulsie prelungite)

b) Digestie i absorbieColonul particip la digestie prin degradarea proteinelor i anumitor tipuri de amidon care nu au fost scindate anterior n stomac sau intestinul subire. n realizarea acestui rol intervine flora bacterian a colonului, reprezentat de peste 400 de specii de bacterii (n cea mai mare parte anaerobe), care realizeaz procesele de fermantaie i putrefacie. Carbohidraii sunt degradai prin fermentare, proces ce are loc cu precdere la nivelul colonului drept. n urma acesteia, rezult acizi grai cu lan scurt (peste 95% sunt produi i absorbii n colon) : acetat, propionat, butirat surs primar de energie pentru celulele intestinului gros (necesar pentru proliferarea i diferenierea celular, absorbia apei i a electroliilor). La nivelul colonului stng are loc procesul de putrefacie prin aciunea bacteriilor asupra proteinelor, din care se obin acizi grai cu lan scurt, acizi grai poliramificai, amoniac, amine, fenoli i indoli (o parte dintre aceti metabolii devin sursa de azot pentru bacteriile saprofite). La nivelul colonului nu exist procese de digestie sau absorbie a lipidelor. n absorbie, colonul are un rol esenial absorbia apei i a sodiului. Din cei 1 2 l de ap ce ajung zilnic n intestinul gros, se absorb circa 90%, n aa fel nct vor fi eliminai doar 100 150 ml lichid prin materiile fecale. n anumite situaii, absorbia poate crete pn la 5 6 l pe zi. La creterea cantitii de luide i electrolii peste capacitatea de absorbie a colonului, rezult diareea. Absorbia sodiului i a clorului se realizeaz prin mecanisme active, iar potasiul este absorbit prinmecanisme pasive. Absorbia apei se realizeaz pasiv, datorit gradientului osmotic creat de absorbia sodiului. La nivelul colonului se secret ioni carbonat (cu rol de neutralizare a aciditii produse prin degradarea coninutului colonic), uree (metabolizat ulterior la amoniac).

c) Implicaii chirurgicale ale fiziologiei intestinului grosCunoaterea inervaiei colonului i a dezvoltarii embriologice a intestinului gros poate juca un rol important n stabilirea marginilor de rezecie, conservarea inervaiei i a vascularizaiei. Rezecia unei poriuni sau a ntregului colon poate afecta profund pacientul; este responsabilitatea chirurgului s neleag posibilitile fiziologice, pentru a obine un rezultat satisfctor (de exemplu, n cazul pacienilor cu ileostomie nou instituit, este necesar educarea acestora n ceea ce privete consumul de lichide i electrolii pentru a compensa poriunea de colon rezecat). De asemenea, cunoaterea fiziologiei intestinului gros poate fi util n modularea activitii acestuia : de exemplu, utilizarea de prebiotice (principii alimentare nondigerabile care afecteaz gazda prin stimularea selectiv a creterii i/sau a activitii unor anumite tipuri de bacterii din colon) sau probiotice (suplimente alimentare pe baz de microorganisme vii care afecteaz benefic gazda prin mbuntirea echilibrului microbial intestinal). B. Cec i apendice

1. Anatomie chirurgical a cecului

Cecul este poriunea iniial a intestinului gros. Este situat sub planul orizontal ce trece prin locul de deschidere al ileonului n intestinul gros. Deschizndu-se pe peretele su medial, ileonul formeaz cu acesta un unghi superior (ileocolic) i altul inferior (ileocecal). La nivelul ileonului terminal, de-a lungul marginii antimezenterice, poate exista un mic apendice grsos (inconstant), numit faldul lui Treves, care uneori servete la reperarea ultimei anse ileale.Cecul are form sacular, inchis n partea inferioar, care este liber, continundu-se superior cu colonul ascendent. Pe faa lui medial se inser apendicele vermiform, de la rdcina cruia pleac cele trei tenii musculare care merg divergent pe intestinul cecal: tenia anterioar (liber) pe faa anterioar a cecului, tenia posterioar (omental) pe faa posterioar a cecului, iar tenia postero-medial (mezocolic) pe faa medial a cecului ocolete posterior ileonul terminal, unde ntlnete o ramur vascular. Are un diametru de aproximativ 7,5 8,5 sm i o capacitate de circa 100 cm3 este partea cea mai dilatat a cadrului colic. Diametrul colonului dimineuaz de aici progresiv, ajungnd la 2,5 cm la nivelul colonului sigmoid cea mai ngust parte a intestinului gros. Aceast de osebire de diameru dintre cec i sigmoid explic observaiile clinice n cazul tumorilor colonice : tumorile de cec i colon ascendent sunt de obicei de mari dmensiuni n momentul depistrii, pe cnd cele de sigmoid sunt simptomatice la mici dimensiuni. De asemenea, cecul este locul de perforaie diastatic n caz de obstrucie distal conform legii lui Laplace (tensiunea n peretele colonoic este direct proporional cu presiunea lumenal i cu raza lumenului). Localizare : cecul este situat n fosa iliac drepat, pe care nu o ocup n ntregime, situaie considerat ca normal (70-80 % din cazuri); ca urmare a unor abateri de la procesele normale de dezvoltare din cursul vieii intrauterine, cecul poate fi ntlnit i n alte poziii : Poziie nalt (1 2 % - iliac superioar, lombar, prerenal, subhepatic) : situat ntre creasta iliac i faa visceral a ficatului; Poziie joas (20 30% - profund/pelvin) : situat inferior de strmtoarea superioar pelvin, coboar peste vasele iliace, uneori ajungnd i n fundul de sac Douglas. Situarea cecului n alte regiuuni dect cele amintite definete noiunea de cec ectopic (extrem de rar) situat fie periombilical, fie n fosa iliac stng (o eventual inflamaie apendicular supraadugat va putea simula afeciuni ale altor organe) n mod normal, cecul prezin un grad redus de mobilitate, n 92 94% din cazuri fiind intraperitoneal; modul de fixare este dependent n mare msur de forma i mrimea prii termiale a mezenterului cnd acesta ajunge pn la unghiul ileocolic, cecul este mai mobil sau, din contr, cecul este fix cnd mezenterul este scurt, iar peritoneul se reflect n jos de pe cec pe peretele posterior; uneori poate prezenta mezou (mezocec) Raporturi : Anterior : peretele anterior al rectului vine n raport cu peretele abdominal anterior; deseori, cnd este gol, cecul este separat de peretele abdominal prin ansele intestinului subire i marele epiploon; Posterior : peretele posterior vine n raport cu planurile fosei iliace interne muchiul iliopsoas, acoperit de fascia iliac; faa anterioar a muchiului iliopsoas este strbtut oblic de nervul cutanat femural lateral (de aici posibiliele dureri care s iradieze pe faa supero-lateral a copasei), iar n interstiiul dintre muchiul psoas i iliac coboar nervul femural; mai jos, pe marginea medial a psoasului, se afl vasele iliace externe; Lateral : peretele lateral vine n raport cu muchiul iliac i, mai spre exterior, cu creasta iliac i jumtatea lateral a ligamentului inghinal; Medial : peretele medial (originea apendicelui i a celor trei tenii) are raporturi cu marginea medial a muchiului psoas, n lungul cruia se afl vasele iliace externe i cu ansele ileale. Superior : se continu cu colonul ascendent Inferior : cnd cecul este situat n poziie obinuit, extremitatea inferioar corespunde unghiului diedru format de prin ntlnirea peretelui abdominal anterior cu fascia iliac; cnd se gsete n poziie joas, el coboar n bazin, intrnd n raport cu organele pelvine (rect, vezic urinar, uter, anexe); n poziie nalt, stabilete raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul. Structuri endolunemale : Valva ileocecal (Bauhin) este o formaiune cu rol de supap, care nchide intestinul gros fa de cel subire i mpiedic refluxul chilului. Se formeaz prin invaginarea ileonului terminal n peretele medial al cecului, imediat naintea teniei postero-mediale. Este alctuit dintr-o labie sau buz superioar, mai mare, i alta infeioar, acoperit de prima ele circumscriu ostiul ileocecal. Cele dou buze se unesc, formnd o comisur de la care pleac frurile valvei ileocecale anterior i posterior. Structural, valva ileocecala este format din mucoas, submucoas i fibre musculare. Fibrele musculare provin din musculatura circular a ileonului i cecului, care spre marginea liber a valvei formeaz un sfincter descris de Keith. ntre aceste fibre circulare se invagineaz fibre longitudinale. Orificiul apendicelui vermiform este circular/oval i se afl situat la 2 3 cm sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevazut cu o plic falciform mic, inconstant (valva Gerlach). La nivelul unghiului ileocolic, foia dreapt a mezenterului ntlnete vasele cecale anterioare i formeaz plica cecal vascular, posterior de ea aflndu-se recesul ileocecal superior. Foia stng a mezenterului formeaz plica ileocecal, care ajunge pn la apendice, unde ia numele de mezou apedicular, n interiorul lui fiind cuprinse vasele apendiculare. Plica ileocecal formeaz peretele posterior al recesului ileocecal inferior, mrginit anterior de o plic peritoneal ileoapendicular, n care este cuprins o ramur recurent ileal din artera apendicular i un fascicul muscular ce merge de la baza apendicelui la marginea liber a ileonului. Posterior i la dreapta de cec se afl recesul retrocecal. Pe partea extern a cecului se afl plici peritoneale ce corespund plicilor semilunare ale colonului, numite plici cecale.2. Anatomia chirurgicala a apendicelui vermiform

Apendicele vermiform este un segment rudimentar al tubului digestiv, transformat n organ limfoid. Este fixat pe faa medial a cecului, la 2 3 cm inferior de unghiul ileo-cecal, la locul unde cele trei tenii se ntlnesc i converg n musculatura longitudinal. Are form de tub cilindrico-conic sau fusiform cu extremitatea liber (vrful apendicelui) acuit sau rotunjit. Lungimea sa este de aproximativ 6 12 cm, dar pot exista variaii ntre 2 i 20 cm i un diametru de 5 8 mm. Localizare : fosa iliac dreapt, mpreun cu cecul, cu care este solidar n migrarea acestuia spre fosa iliac dreapt (apendicele va urma cecului n diferitele sale poziii); n afar de aceste situaii determinate de poziia cecului, apendicele poate lua el nsui poziii variate fa de cec (normal sau anormal poziionat) acestea au o mare importan n clinic, n conduita operatatorie i ndezvoltarea posibilelor complicaii din cadrul apendicitelor acute (indiferent de direcia apendicelui, punctul lui de inserie este ntotdeauna acelai); astfel, n funcie de localizare, apendicele poate fi : Apendice descendent sau pelvin (42% din cazuri) n partea medial a fosei iliace, inferior de cec, iar vrful su poate ajunge pn la strmtoarea superioar a pelvisului Apendicele extern (26% din cazuri) coboar posterior de fundul cecului pn n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern Apendicele intern sau mezoceliac (17% din cazuri) ia contact cu ansele ileale, deseori situndu-se paralele cu ultima ans ileal, iar mezoapendicele scurt (sau chiar lipsa acestuia) creeaz dificulti tehnice; poate fi, la rndul su, preileal sau retroileal Apendicele ascendent sau retrocecal (13% din cazuri) se insinueaz retrograd, posterior de cec i chiar de colonul ascendent Raporturi : raporturile apendicelui sunt similare cu cele ale cecului Mezoapendicele : provine din foia stng a mezenterului, legnd apendicele de cec i de ileon. Are form triunghiular i prin marginea lui liber trec artera i vena apendiculare, limfaticele i nervii apendicelui. Cnd prezint mezou, apendicele este mobil, iar cnd acesta lipsete, apendicele este fix. La femei, cnd mezoapendicele este lung, deseori se observ o plic peritoneala care l continu, ajungnd pn la marginea superioar a ligamentului lat i formnd ligamentul apendiculo-ovarian Proiecia la nivelul peretelui abdominal : la nivelul peretelui abdominal anterior, locul de inserie al apendicelui se proiecteaz n diferite puncte sau zone; mai des utilizate sunt urmtoarele : Punctul MacBourney pe linia spino-ombilical, la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne Punctul Lanz pe linia bispinoas, la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a respectivei linii Triunghiul Iacobovici are urmtoarele laturi : linia spino-ombilical, linia bispinoas, marginea muchiului drept abdominal. Structura apendicelui : se aseamn cu cea a restului tubului digestiv, cu unele caracteristici : Tunica seroas este format din foiele mezoapendicelui Tunica muscular diferit de cec i colon, prezint un strat uniform distribuit de fibre longitudinale (nu exist tenii) sub care se afl stratul muscular circular mai gros dect precedentul Tunica submucoas conine vase de snge i numeroi foliculi limfatici, dar nu prezint plex submucos Tunica mucoas format din epiteliu prismatic i columnar, unistratificat i mai srac n glande, care ptrund profund n esutul limfoid; fiind bogat n foliculi limfatici, apendicele este considerat din unct de vedere funcional un organ limfoid, numit i amigdala intestinului .

3. Vascularizaie

a) Vascularivaie arterialArterele cecului i apendicelui sunt ramuri ale arterei ileocolice, ramur a arterei mezenterice superioare. Artera ileocolic strbate rdcina ezenterului. Emind n apropierea unghiului ileocolic urmtoarele ramuri : Artera cecal anterioar continu traiectul arterei ileocolice, trecnd prin plica cecal pe faa anterioar a cecului; plica cecal formeaz peretele anterior al fosetei/recesului ileocecal superior; ea vascularizeaz circa 2 cm din peretele anterior al colonului ascendent i d ramuri recurente pentru ultimii 2 cm ai ileonului; uneori, d ramuri i pentru fundul cecului Artera cecal posterioar trece posterior de vrsarea ileonului n cec i este mai voluminoas; ia natere fie separat (mai frecvent), fie printr-un trunchi comun cu artera cecal anterioar; irig peretele posterior al cecului, 2/3 din fundul cecului i baza apendicelui vermiform; ca i precedenta, ea vascularizeaz 2 cm din peretele posterior al colonului ascendent i, prin ramuri recurente, o parte a peretelui posterior al ileonului terminal. Artera apendicular trece posterior de ileon, dup care intr n marginea liber a mezoapendicelui; din artera apendicular se desprinde o ramur cecoapendicular pentru baza apendicelui i parial a cecului; n traiectul ei spre vrful apendicelui mai d 3 5 ramuri apendiculare; rareori, artera apendicular irig o mic parte din peretele porterior al ileonului terminal Artera recurent ileal particip la irigaia ileonului terminal prin anastomoza cu o ramur terminal dreapt a arterei mezenterice superioare Artera ascendent prin anastomoza cu ramura descendent a arterei colice medii, particip la vscularizaia colonului ascendent

b) Vascularizaie venoasVenele cecului i apendicelui sunt satelite ale arterelor, fiind aflueni ai venelor ileocolice i, prin acestea, ai venei mezenterice superioare. Se consider c sngele venos din regiunea ceco-apendicular prezint, prin circulaia laminar, o oarecare independen n cadrul sistemului port hepatic circul spre lobul drept al ficatului, fapt ce explic apariia abceselor de origine apendicular n aceast zon.c) Drenaj limfaticLimfaticele au un mare rol n patologia regiunii. Iau natere din reele capilare limfatice situate n submucoas i muscular, nsoesc vasele sangvine respective, ajungnd n cele din urm la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Se disting trei grupe de ganglioni limfatici : Ganglionii cecali anteriori, situai n plica cecal vascular Ganglionii cecali posteriori Ganglioni ai mezoului apendicularDin cele trei grupe, limfa se dreneaz n ganglionii ileocolici, de-a lungul arterei omonime, iar de aici ajung la nivelul ganglionilor mezenterici superiori, ganglionilor duodeno-pancreatici i apoi in costerna chyli. n cazul apendicelui, se ntlnesc o serie de limfatice anastomotice ale apendicelui cu ovarul i tuba uterin care trec prin plica apendiculo-ovarian. Prin aceste vase, descrise de Clado, limfa se scurge de la anexe ctre ganglionii ileocecali (mai rar n sens invers) explic relaia clinic dintre anexite i apendicite.

4. Inervaie

Nervii cecului i apendicelui provin din nervul vag i din simpatic, prin nervii splanhnici i plexul celiac. Att fibrele parasimpatice, ct i cele simpatice, ajung la cec i la apendice prin plexul periarterial mezenteric superior. Fibrele receptoare ale cecului i apendicelui ptrund n mduv prin rdcinile posterioare T10 - L1.

C. Colon ascendent

1. Anatomie chirurgical

Colonul ascendent este situat ntre cec i flexura colic dreapt (hepatic) i are o lungime medie de 12 15 cm, cu variaii ntre 14 24 cm. La suprafaa colonului ascendent se observ haustrele i teniile, tenia liber fiind anterior, tenia mezocolic postero-medial i tenia omental postero-lateral. Apendicele epiploice sunt mai uin dense i nepediculate, n comparaie cu colonul descendent. La nivelul peretelui abdominal, colonul ascendent se proiecteaz n zona flancului drept. Raporturi : Iniial, este intraperitoneal, apoi se culc pe peretele posterior al abdomenului, devenind retroperitoneal; Posterior, prin intermediul fasciei de coalescen Toldt I, el are raporturi cu muchiul iliac, muchiul ptrat lombar i faa anterioar a rinichiului drept; Anterior, medial i lateral, este acoperit de peritoneul parietal, prin intermediul cruia vine n contact cu ansele intestinului subire, cu omentul mare i, prin intermediul acestuia, cu peretele abdominal anterior; Medial i posterior vine n raport cu muchiul psoas i cu partea descendent a duodenului; Lateral se afl anul paracolic drept, care se ntinde din fosa iliac dreapt pn la nivelul ligamentului freno-colic drept.

2. Vascularizaie

a) Vascularizaie arterialArterele colonului sunt ramuri colaterale din artera mezenteric superioar i artera mezenteric inferioar. Din artera mezenteric superioar particip la vascularizaia colonului arterele ileocolic, colic dreapt i colic medie, iar din artera mezenteric inferioar, arterele colic stng i sigmoidiene. Toate aceste artere se bifurc la 1 8 cm distan de colon ntr-o ramur ascendent i una descendent ce se anastomozeaz ntre ele, formnd arcada sau artera marginal (arcada paracolic) Drummond. Aceasta se ntinde paralel cu cadrul colic, de la cec la sigmoid. n cazul colonului ascendent, vascularizatia de realizeaz doar prin intermediul ramurilor arterei mezenterice superioare : Artera ileocolic este cea mai constant dintre artrele colonului drept. Ia natere de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, la 4 5 cm inferior de artera colic medie, apoi merge prin rdcina mezenterului sau puin superior de ea spre regiunea ileocecal. Prin ramura sa, artera ascendent a colonului, se anastomozeaz cu ramura descendent a arterei colice drepte, formnd originea arcadei marginale (n comparaie cu celelelte pri ale colonului, arcada marginal este frecvent discontinu la acest nivel) . Artera colic dreapt este una dintre arterele colonului cu cea mai amre variabilitate privind existena, originea i traiectul ei. Poate lua natere din artera mezenteric superioar ca ramur izolat sau sub form de trunchi comun cu arterele colic medie sau ileocolic. Retroperitoneal, n funcie de originea ei, artera colic poate avea direcie transversal, ascendent sau descendent i are raporturi posterioare cu duodenul, rinichiul drept fa de care trece inferior, ureterul; de multe ori nu este nsoit de o ven omonim. n vecintatea colonului, ea d o ramur descendent se anastomozeaz cu artera ascendent din artera ileocolic i o ramur ascendent se anastomozeaz cu ramura descendent a arterei colice medii . Artera colic medie este o ramur constant a colonului. Este ramur anterioar a arterei mezenterice superioare, cu originea la aproximativ 3 4 cm de emergena acesteia din aort (poate avea i alte origini trunchi celiac, artera hepatic, artera splenic), imediat sub marginea inferioar a pancreasului, apoi merge ascendent i la dreapta pe faa anterioar a capului pancreasului , ptrunde n rdcina mezocolonului transvers i ajunge la extremitatea dreapt a colonului transvers. La circa 5 7 cm de marginea colonului, se mparte n cele dou ramuri teminale : ramura dreapta se anastomozeaz cu artera colic draeapta (arcada marginal Drummond) i ramura stng - se anastomozeaz cu ramura dreapta a arterei colice stngi. Arcada marginal Drummond ia natere din ramurile terminale ale arterelor colonului drept, dup cum s-a artat mai sus. Ea se gsete la distane variabile de marginea mezocolic a peretelui colic (1 8 cm). Cnd una dintre arterele care particip la formarea ei lipsete, la formarea arcadei particip o ramur lung i de calibru mai mare din arterele nvecinate. Arcada marginal constituie o cale de circulaie colateral pentru colon, obligatoriu a fi analizat amnunit n cazul necesitii unui abord chirurgical. Eficiena circulaiei colaterale prin arcada marginal este determinat de calibrul anastomozei, lungimea vasului i de unghiul de origine al arterelor (desprinderea arterelor n unghi ascuit este favorabil unei hemodinamici eficiente, att pentru patul arterial, ct i pentru cel venos). Din arcad iau natere arterele drepte (se deosebesc de arterele drepte de la nivelul intestinului subire prin frecvena mai redus a anastomozelor) mai dense la nivelul colonului dret dect la nivelul colonului stng, care se ramific, in vecintatea colonului, n artere lungi i artere scurte, ambele nsoite pe traiectul lor de plexuri nervoase : Arterele scurte sunt mai numeroase, pot lua natere direct din arcada marginal. Ptrund n perete prin tenia mezocolic. De regul, trec de tunica muscular i ajung n tunica submucoas, unde formeaz reeaua arteriolar submucoas. Din aceasta pleac un numr mai mic de arteriole ctre stratul muscular, mai ales n dreptul marginii mezocolice, anastomozndu-se cu ramuri din arterele lungi. Cele mai multe arteriole strbat reeaua submucoas i se ramific la nivelul mucoasei, dnd natere reelei capilare a mucoasei (localizat n jurul glandelor i sub epiteliu). Arterele lungi sunt circumfereniale, abordeaz peretele colic alternativ pe feele anterioar i posterioar, n zona dintre tenia liber i omental. Dau ramuri i pentru apendicii epiploici. Se distribuie preponderent tunicii musculare, dup ce n traiectul lor au dat ramuri pentru reeaua subseroas.

b) Vascularizaie venoasVenele colonului nsoesc arterele omonime, cte una pentru fiecare arter, fiind n final aflueni ai venelor mezenteric superioar (colonul drept) i mezenteric inferioar (colonul stng). Originea sistemului venos este localizat la nivelul mucoasei, de unde pleac venule ctre submucoas, alctuind plexul submucos cu un rol sfincterian n hemodinamica intestinal (accelerarea sau ncetinirea vitezei de circulie a sngelui). Vena mezenteric superioar are ca aflueni de la nivelul colonului drept vor forma rdcina dreapt a arterei mezenterice superioare : Vena ileocolic : Este cel mai bine individualizat afluent. Se formeaz superior de unghiul ileocolic, are traiect ascendent spre stmnga i se vars pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, superior de marginea inferioar a prii orizontale a duodenului. Superior de vrsarea venei ileocolice se delimiteaz trunchiul chirurgical al venei mezenterice superioare (flosit ca reper pentru abordul chirurgical al venei mezenterice superioare, pe linia care unete unghiul ileocolic cu partea superioar a duodenului). De-a lungul acestei vene exist 5 6 venule care realizeaz anastomoze cu ganglionii limfatici de pe traiectul venei. Vena colic dreapt se vars n vena ileocolic Vena colic medie dreneaz snge de la nivelul flexurii colice drepte, dar i de la nivelul colonului transvers. Ea se poate vrsa simgur sau, mai des, printr-un trunchi comun cu artera gastroepiploic dreapt, n vena mezenteric superioar (locul su de vrsare marcheaz limita superioar a trunchiului chirurgical al venei mezenterice superioare)Venele colonului formeaz arcade venoase cu arterele. Aceste arcade constituie, in sindromul de hipertensiune portal, ci de derivaie a sngelui venos. n teritoriul venei mezenterice superioare, cile de derivaie implic artera gastric stng i vena splenic i mai departe n zonele de anastomoze porto-cave.c) Drenaj limfaticLimfa din plexurile peretelui colic dreneaz n plexul superior submucos, iar din acesta ntr-un releu ganglionar format din ganglioni epicolici situai chiar n peretele intestinului gros. Eferenele acestor ganglioni merg ctre al doilea releu, reprezentat de ganglionii limfatici dispui n lungul arcadei vasculare marginale ganglioni paracolici. Aceste dou relee ganglionare periferice sunt descrise sub denumirea de ganglioni mezocolici. De la nivelul acestora, limfa este drenat ctre ganglionii intermediari, localizai n lungul arterelor i venelor colice : Ganglionii ileocolici sunt reprezentai de 10 20 de ganglioni submprii dup regiunea din care colecteaz limfa colici, ileali, cecali anteriori, cecali posteriori i apendiculari (acetia dreneaz limfa n ganglionii cecali posteriori Jemeison i Dobson) Ganglionii colici drepi sunt mai redui ca numr Ganglionii colici stngi sunt numeroi i se continu aproape direct cu ganglionii mezenterici superiori - explc posibilitatea de metastazare mult mai rapid i prognosticul mult mai grav al cancerului flexurii drepte dect cel al cecului i al prii iniiale a colonului ascendent

3. Inervaie

Inervaia autonom a colonului este asigurat de fibre eferente simpatice i parasimpatice. Fibrele autonome preganglionare ajung mai nti la plexurile celiac, mezenteric superior. Fibrele preganglionare simpatice vin din dimpaticul toracic (T5 T11 T12) prin nervii splanhnici, cu care ajung la plexul celiac unele fibre au originea n lanul simpatic lombar. Fibrele postganglionare ajung la colon pe calea plexurilor arteriale. Fibrele eferente parasimpatice aparin vagului n cea mai mare parte i sunt fibre preganglionare. Ajung la plexul celiac mai alex prin intermediul plexului vagal posterior i fac sinaps cu neuroni postganglionari n plexurile autonome din pereii colonului. Plexurile autonome din peretele intestinului sunt n numr de trei : subseros, mienteric i submucos.Fibrele eferente (senzitive) au protoneuronii n ganglionii spinali (T10 T11) i ajung prin ramurile comunicante n lanul simpatic latero-vertebral i mai departe n plexurile autonome abdominale, de unde, pe calea arterelor, ajung la receprotii din peretele colonului.