1.Metodele,felurile si caile de transfuzie

Există 2 metode de transfuzie a sângelui: Directă - este o metoda de inlocuire aproape totala a singelui.Aceasta transfuzie nu s-a putut raspindi

datorita dificultatii gasirii oportune a donatorului, cit si formarii de microcheaguri in timpul scurt dintre prelevare si administrare. Indirectă-Metoda indirectă prezintă colectarea sângelui în vase speciale, conservarea şi păstrarea lui un timp oarecare în condiţii speciale. În afara vaselor sangvine sângele poate fi păstrat în 2 stări:

1. lichidă, la temperatură supra 00;2. solidă, congelată, la temperaturi mult sub 00.

Felurile de hemotransfuzii. Pe lângă transfuzia de sânge proaspăt sau conservat mai deosebim următoarele tipuri de transfuzie de sânge:

1. Autotransfuzie , care poate fi efectuată în mai multe variante: a) Reinfuzie – prin recoltarea sângelui revărsat în cavitatea peritoneală (la bolnavele cu sarcină ectopică întreruptă, la bolnavii cu ruptura splinei) sau pleurală (la bolnavii cu plăgi a plămânului, diafragmei, cordului, aortei). Sângele este recoltat din cavitate şi reinfuzat prin intermediul unei truse cu filtru. b) Autohemotransfuzie – sângele bolnavului luat cu câteva zile până la operaţie, conservat prin

adăugarea citratului de natriu (4% - 10 ml la fiecare 100 ml de sânge), păstrat la temperatura +80 şi transfuzat în timpul operaţiei.

c) Autohemotransfuzia sângelui supus iradierii cu raze ultraviolete sau lazer în caz de sepsis, plăgi imense, arsuri, etc. 2.Exsanguinotransfuzie, sub care subînţelegem evacuarea parţială sau totală a sângelui din vasele bolnavului (din artere şi transfuzia concomitentă (în vene) a acelueaşi volum de sânge de la donator. Scopul acestui tip de transfuzie este înlăturarea otrăvirilor pătrunse în sânge. Este indicată în caz de şoc hemolitic posttransfuzional, icter hemolitic la nou-născuţi, alte intoxicaţii. 3.Transfuzia sângelui cadaveric. S-a constatat, că după moarte sângele nu se coagulează din cauza procesului de difibrinare. V.N.Şamov şi M.H.Costiucov în experienţă au dovedit că sângele cadaveric poate fi colectat în primele 8 ore după moarte. Colectat în condiţii sterile este păstrat la temperatura de +40C fără nici un conservant şi după un control bacteriologic poate fi transfuzat. Pentru prima dată sângele cadaveric, colectat de la un bolnav în vârsta de 60 de ani, decedat în urma insuficienţei cardiace a fost transfuzat unui tânăr cu şoc hemoragic (î-şi tăiase venele de la mâini) de către ilustrul chirurg sovetic S.S.Iudin la 23 martie 1930 în clinica Institutului „N.V.Sclifosovski”. Tânărul a primit 400 ml de sânge cadavric şi peste câteva zile a părărsit clinica devenind sănătos.

4.Transfuzia sângelui placentar, retroplacentar şi colectat în urma emisiei de sânge în criza hipertonică sau insuficienţa cardiacă. În prezent acest sânge se utilizează mai frecvent pentru prepararea substituienţilor naturali – masă eritrocitară, preparate de albumină etc.

Căile de administrare a sângelui. Cea mai frecventă cale intravenoasă, poate fi folosită ori care venă, dar de cele mai dese ori – cubitale. Când e necesară o transfuzie voluminoasă şi de lungă durată se efectuează caterizarea venelor magistrale – subclaviculară, cavă superioară, inferioară, jugulară şi altele. Calea intraosoasă (în stern, calcaneu, substanţa spongioasă a osului iliac ect.) este rar folosită. Intraarterial, intraaortal şi intraventicular sângele poate fi transfuzat în caz de reanimare sub presiunea de 180-200 mmHg.

Foarte rar – în corpul cavernos al penisului (arsură totală a pielii), venele fontanelei mari la copii. În dependenţă de scopul transfuziei şi dimensiunile vasului transfuzia poate fi executată în jet, în

picături frecvente, în picături rare, etc.

2.Indicatiile transfuziilor Indicaţiile absolute pentru transfuzia de sânge sunt:

- hemoragie acută (mai mult de 15% din volumul sângelui circulant);- şoc traumatic;- operaţii complicate, însoţite de traumarea masivă a ţesuturilor şi hemoragie.

Indicaţiile relative:- anemia;

- maladii inflamatorii cu intoxicaţie gravă;- prelungirea hemoragiei, dereglări a sistemului de coagulare;- diminuarea statutului imunologic a organismului;- unele otrăviri;- procese inflamatorii cronice de lungă durată însoţite de micşorarea proceselor de regenerare şi a

reactivităţii.În prezent în legătură cu faptul că există substituienţi sangvini ce îndeplinesc funcţiile sângelui,

principala indicaţie relativă pentru transfuzie sangvină este anemia şi anume diminuarea hemoglobinei mai jos de 80 g/l.

3.Contraindicatiile Absolute:

1. Insuficienţa cardiopulmonară acută, însoţită de edem pulmonar;2. Infarct al miocardului

În caz că persistă o hemoragie masivă sau şoc traumatic, atunci contraindicaţii absolute nu există şi sânge e necesar de transfuzat. Relative:

1. Tromboze acute şi embolii.2. Dereglări grave a circulaţiei cerebrale. 3. Endocardită septică.4. Viciile cardiace.5. Miocardite şi miocardioscleroze cu insuficienţă vasculară gr. II, III.6. Boala hipertonică gr. III.7. Dereglări grave a funcţiei hepatice şi renale.8. Astm bronşic.9. Reumatism.10. Tuberculoză acută şi diseminată.

4.Actiunea singelui transfuzat

Acţiunea sângelui transfuzat asupra organismului este variată şi de cele mai dese ori complexă. Deosebim acţiune substituientă, stimulatoare, inactivantă, imunobiologică şi nutritivă.

1. Acţiunea substituientă se reduce la restabilirea volumului sângeui circulant cu toate funcţiile sale: menţinerea tensiunii arteriale, transportarea oxigenului, restabilirea hematocritului şi volumul proteinic. În acest scop se aplică doze mari – 1000-2000 ml, iar uneori şi mai mult.

2. Acţiunea de stimulare se reduce la creşterea tonusului vascular, ameliorarea regeneraţiei sângelui şi ţesuturilor, sporirea activităţii fagocitare, mobilizarea sângelui din depozite şi ca urmare normalizarea funcţiei tuturor organelor şi sistemelor. În acest scop se vor transfuza doze mijlocii – 250 ml de sânge cu un interval de 3-5 zile.

3. Acţiunea hemostatică se manifestă prin micşorarea sau chiar oprirea definitivă a sangvinării, mecanismul fiind aglomerarea de factori hemostatici, ridicarea tonusului aparatului neuro-muscular al peretelui vascular şi stimularea producţiei factorilor hemostatici în organism- în acest scop se recomandă doze mici (100-150 ml) de sânge proaspăt (cu păstrarea până la 24 ore, după care trombocitele mor), sau masă trombocitară.

4. Acţiunea de inactivare se manifestă prin diminuarea concentraţiei toxinelor, fixarea substanţelor otrăvitoare şi eliminarea lor cu urina. Însă pentru un efect veritabil se efectuează exsanguinotransfuzia cu renovarea completă a sângelui.

5. Acţiunea imunobiologică se bazează pe sporirea activităţii fagocitare a leucocitelor, fortificarea producerii de anticorpi, restabilirea reactivităţii normale a organismului. În acest scop se aplică doze mijlocii (250-300 ml) de sânge proaspăt (transfuzie directă) cu interval de 2-3 zile.

6. Acţinea nutritivă se reduce la restabilirea volumului de proteine, cantităţilor de microelemente, electroliţi, lipide, glucoză, vitamine.

5.Sindromul transfuziei masive( transfuzia autologa)

Cauza. Această complicaţie are loc la administrarea pe fon de hemoragie acută într-un scurt timp în circuitul sangvin al recipientului mai mult de 40-50% de sânge din VSC.

Dezvoltarea acestui sindrom este cauzată de procesele imunobiologice, de reacţiile de detaşare a ţesutului donator străin. Rolul principal în aceste procese aparţine imunoglobulinei şi deasemenea un rol oarecare î-l are acţiunea toxică a conservanţilor.

Clinica. Cel mai frecvent simptom este simptomatologia sindromului CID.Tratamentul.Se indică anticoagulante (heparina 24000 un în 24 ore, fragmina sau fraxiparina), plazmafereza,

antiagregante (trental, curantil , reopoliglucina, etc.), inhibitori ale proteazelor (contrical, trasilol). În caz de anemie (Hb mai joasă de 80 g/l) e necesar de transfuzat eritrocite spălate.

Profilaxia constă în transfuzia sângelui numai de la un donator. Transfuzia autologa-consta in recoltarea de o unitate de singe pe sapt.,cu 4-5 saptamini inainte de operatie,singele fiind recoltata pe sol.speciale anticoagulante CPDA-1,CPDA-2,ultima prelevare fiind cu 72 de ore inainte de operatie.In timpul interventiei se restituie singele recoltat sub forma de singe integral sau masa eritrocitara+plasma proaspata congelata.

6.Socul posttransfuzional.ComplicatiileCauza şocului hemotransfuzional este în majoritatea cazurilor încălcarea regulilor de transfuzie a

sîngelui, a metodei de determinare a grupelor sangvine şi de efectuare a probelor de compatibilitate.La transfuzia sângelui sau a masei eritrocitare incompatibile conform factorilor de grupă a sistemului

ABO, are loc hemoliza masivă intravasculară, ca rezultat al distrugerii eritrocitelor donatorului sub acţiunea aglutininelor recipientului.

Patogenia. În patogenia şocului hemotransfuzional principalii factori distructivi sunt hemoglobina liberă, aminele biogene, tromboplastina şi alte produse ale hemolizei. Sub acţiunea concentraţiilor înalte a acestor substanţe biologic active are loc spasmul vaselor periferice, care este înlocuit apoi cu dilatarea paralitică, ce provoacă dereglări microcirculatorii şi hipoxie tisulară. Creşterea permeabilităţii vasculare şi a densităţii sângelui înrăutăţeşte calităţile reologice ale sângelui ce duce deasemenea la dereglări ale microcirculaţiei.

Ca urmare a hipoxiei îndelungate şi acumulării metaboliţilor acizi se dezvoltă modificări funcţionale şi morfologice în diverse organe şi sisteme, deci se dezvoltă clinica de şoc.

Se dezvoltă sindromul CID (coagulare intravasculară diseminată).Momentul de bază în declanşarea acestui sindrom este eliminarea masivă a tromboplastinei în

circuitul sangvin (din eritrocitele supuse hemolizei).Modificări caracteristice au loc în rinichi: în sistemul de filtrare se acumulează hematina

acidclorhidrică (metabolitul hemoglobinei libere) şi alte produse ale eritrocitelor distruse şi în ansamblu cu spasmul vaselor renale provoacă micşorarea circuitului sangvin renal şi a filtrelor renale.

Aceste modificări sunt cauza dezvoltării insuficienţei renale acute. Clinica. În evoluţia complicaţiilor la transfuzia sângelui incompatibil după sistemul ABO sunt 3 stadii:

1. Şocul hemotransfuzional;2. Insuficienţa renală acută;3. Reconvalescenţă.

Şocul hemotransfuzional apare nemijlocit în timpul transfuziei sau după ea şi durează de la câteva minute până la câteva ore.

La debut pacienţii sunt neliniştiţi, pe un timp scurt excitaţi, au frisoane, dureri în piept, abdomen, regiunea lombară. Apoi treptat apar dereglări circulatorii, caracteristice pentru starea de şoc (tahicardie, hipotomie, aritmie). La început pacienţii sunt cu faţa hiperemiată, apoi palidă, au greţuri, vome, crampe, creşte temperatura corpului, tegumentele de marmoră, au loc micţiune şi defecaţie involuntară.

Indicii principali ai descompunerii masive a eritrocitelor sunt hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinuria, icterul, hepatomegalia.

În dependenţă de nivelul tensiunii arteriale deosebim 3 grade ale şocului hemotransfuzional:1. gradul I, TA sistolică este mai înaltă de 90 mm col. Hg2. gradul II, TA sistolică variază de la 71 la de 90 mm col. Hg3. gradul III, TA sistolică este mai joasă de 70 mm col. Hg

În majoritatea cazurilor în rezultatul tratamentului dereglările circulatorii pot fi lichidate. Însă peste un oarecare timp după transfuzie poate creşte temperatura corpului, apare icterul, se intensifică cefalea. Apoi pe I plan sunt dereglările funcţiei renale, se dezvoltă insuficienţa renală acută, care are următoarele faze: anurie (oligurie), poliurie şi restabilirea funcţiei renale.

La început se micşorează brusc diureza diurnă, are loc hiperhidratarea organismului, creşte nivelul creatininei, ureei şi kaliului în ser. Apoi diureza se restabileşte şi creşte uneori până la 5-6 litri în 24 ore, iar creatininemia şi hipercaliemia se menţine (faza poliurică a insuficienţei renale).

În caz de evoluţie clinică benignă a acestei complicaţii şi a tratamentului corect, treptat funcţia renală se restabileşte şi starea bolnavului se ameliorează.

Stadiul de reconvalescenţă se caracterizează prin restabilirea funcţiei tuturor organelor interne a sistemului de homeostază şi a balanţei hidro-electrolitice.

7.Preparate din singe si substituentii lui  preparate de sange:1.sange integral->se administreaza in hemoragii masive (accidente de circulatie)2.2.masa eritrocitara->se produce prin centrifugarea unei unitati de sange integral Ht = 60-95%•indicatii->anemii severe simptomatice in functie de etiologia anemiei•masa eritrocitara deleucocitata->copii,politraumatizati3 . m a s a   t r o m b o c i t a r a•poate fi:•standard->se obtine prin centrifugarea sangelui->ramane plasma bogata in trombocite; plasma este recoltata de la mai multi donatori•concentrat unitar plachetar (trombocitofereza)->un singur donator;imunizarea mai redusa•se administreaza in trombocitopenii (< 20.000/mmc) profilactic sau curativ sau intrombocitopenii simptomatice (manifestari hemoragice mucoase)•LA ->Tr = 30-50.000->se da masa trombocitara•trombocitopenie imuna,idiopatica fara hemoragii->nu se da masa trombocitara4 . m a s a   g r a n u l o c i t a r a•se administreaza in granulocitopenia severa-> sub 200/mmc + febra,determinata de agenti patogeni cunoscuti,care nu cedeaza dupa atb.48 h dupa antibiograma•factori de crestere granulocitari->stimuleaza hematopoieza 5 .p la sma   s i prepara te  d in  p la sma•in tulburari de coagulare->hemofilii->plasma proaspat congelata,f.VIII,f.IX•albumina umana->pacientii cu deficit de sinteza•Ig->in boli autoimune (PTI,anemii hemolitice

8.Preparate antisoc si de detoxicareTratamentul.Terapia infuzională. L a apariţia semnelor incipiente de şoc e necesar de întrerupt transfuzia de

sânge şi se efectuează infuzia substituienţilor sangvini (reopoliglucină, poliglucină şi a preparatelor gelatinei).

E necesar de administrat sol. de bicarbonat de sodiu 4% sau lactasol pentru a obţine reacţia bazică a urinei ce împiedică formarea hematinei acidclorhidrice.

Remediile medicamentoase utilizate în I rând: prednizolonul (90-120 mg), eufilina (10 ml de sol. 2,4%) şi lazix (100 mg) aşa numită triadă antişoc. În afară de aceasta se utilizează preparate antihistaminice (dimedrol, taveghil) şi analgetice narcotice (promedol)

Metode extracorporale – plazmafereza masivă (exfuzia a 2 l de plazmă şi substituirea cu plazmă proaspăt congelată şi soluţii coloidale) pentru înlăturarea hemoglobinei libere şi a produselor de degradare a fibrinogenului.

Corecţia funcţiilor organelor şi sistemelor. La indicaţii sunt utilizate glicozidele cardiace, remedii cardiotonice, etc.

Corecţia sistemului de hemostază. Este utilizată heparină (50-70 un/cg corp., transfuzii de plazmă proaspăt congelată, antifermenţi (contrical).

La debutul fazei de insuficienţă renală acută tratamentul trebuie îndreptat la ameliorarea funcţiei renale (eufilină, lazix şi osmodiureticii) şi corecţia balanţei hidro-electrolitice. Iar atunci când tratamentul este ineficace – uremia, creatininemia şi hiperkaliemia – progresează, este necesar de utilizat hemodializa (în secţia specializată cu utilizarea „rinichiului artificial”).Profilaxia constă în respectarea strictă a regulilor de efectuare a hemotransfuziilor (efectuarea consecutivă a tuturor reacţiilor de compatibilitate

9.Metode de conservare a singelui

Stabilizarea sângelui în stare lichidă poate fi căpătată prin extragerea sau distrugerea unui component al sistemului de coagulare a sângelui. Cei mai răspândiţi conservanţi astăzi sînt: acidul citric şi citratul de natriu, care înlătură ionii de calciu şi zădărnicesc prima etapă a procesului de coagulare – formarea trombinei. Pentru prelungirea viabilităţii hematiilor sangvine pe lângă citrat în soluţiile de conservare se mai adaogă substanţe, care pătrund în eritrocit şi participă la metabolismul lui (glucoza, fosfat anaorganic ect.).

Pentru conservarea sângelui utilizat în circulaţia extracorporală este folosită heparina în proporţii de 50 mg la 1 litru de sânge.

Pentru stabilizarea sângelui se utilizează sol. ster. citrat de sodiu de 6% în raportul 10 ml de sol. la 100 ml de sânge.

În condiţiile contemporane împestriţate cu cutremure de pământ, incendii, naufragii, catastrofe auto, avio – şi feroviare, războaie permanente şi alte cataclisme se cer rezerve mari de sânge conservat. Sub acest aspect prezintă interes metoda de conservare şi păstrare a sângelui prin congelarea la temperaturi ultrajoase (-19960) propusă de către savantul sovetic F.R.Vinograd-Finkelşi american Smith (1956-1963). Esenţa metodei se reduce la diminuarea totală a metabolismului hematiilorsangvine la aşa temperaturi.

Pentru a preântâmpina alterarea elementelor figurate la trecerea dintr-o stare în alta sânt folosiţi crioprotectorii.

Sângele conservat se păstrează în fiole, flacoane cu respectarea asepsiei la temperatura 4-60C în frigider. Inainte de hemotransfuzie indiferent de termenul de păstrare trebuie determinată valabilitatea sângelui pentru transfuzie. Aceasta se face prin examinarea lui imediat după ce se scoate din frigider, înainte de agitare. Sângele în fiolă se împarte în 3 straturi: la fund – stratul de eritrocite, deasupra lui – un strat foarte subţire albui de leucocite şi deasupra un strat străveziu puţin gălbui de ser. Sângele cu chiaguri, cu plasma tulbure, cu fulgi şi pelicule, colorată în roşu în rezultatul hemolizei eritrocitelor nu poate fi folosit pentru transfuzie.

În timpul păstrării sângelui conservat (până la 21 zile) el este supus unor modificări esenţiale: în sângele proaspăt transfuzat hematiile trăiesc 60 zile (în condiţii normale 110-120 zile) în proporţii de 52%; în sângele conservat hematiile trăiesc 60 de zile după transfuzie, dar în proporţie de numai 25%. În timpul păstrării în sângele conservat creşte concentraţia acidului lactic (de la 20 la 150 mg/100 ml), pH-ul scade de la 7 la 6,68; creşte potasiul plasmei, bilirubina hemolitică, dar scad treptat toţi factorii coagulanţi ai sângelui, diminuează numărul leucocitelor şi activitatea lor fagocitară.

Toate cele enumărate ne conving, că transfuzia indirectă deşi e cea mai răspândită metodă nu e cea mai bună şi confirmă aforismul lui Arnold Tank, că „sângele cel mai bine se păstrează în venele donatorului”.