BOALA PARKINSON I SINDROAMELE PARKINSONIENE

I. DEFINIIE. ETIOLOGIE:

Boala Parkinson este o afeciune degenerativ a SNC fr a se

cunoate cauza.

Factorii eredofamiliali sunt de mai mic importan dect n

celelalte boli degenerative.

Incidena: 1,4-2,6%.

Frecvena cazurilor familiale: 5-16%.

Raportul brbai/femei: 1,25.

II. MORFOPATOLOGIE:

Leziunea principal: n substana neagr

- decolorare

- dispariia unui numr mare de neuroni pigmentai

III.SIMPTOMATOLOGIE:

Debut lent progresiv pn la 45 ani.

Frecvena cea mai ridicat ntre 50-65 ani.

Semne:

- oboseal marcat;

- mers ncetinit;

- voce de intensitate sczut;

- facies inexpresiv;

- tremurtur la nivelul degetelor minii.

Tabloul clinic: semnele cardinale ale BP:

a) tremorul de repaus;

b) rigiditatea;

c) akinezia;

d) instabilitatea postural.

Temorul de repaus (TR):

a) TR este de cele mai multe ori semnul de debut al BP, cu

distribuie distal la nivelul membrelor, cu deosebire la

mini;

b) TR este prezent n repaus i de multe ori n timpul

micrilor voluntare;

c) Oscilaiile TR au o frecven de 3-5 cicli/sec;

d) TR adesea implic opoziia ritmic i alternativ a policelui

i a arttorului (frmntarea pilulelor);

e) Dup mai muli ani TR poate s se extind proximal la

membrul afectat, apoi se instaleaz i la membrele

contralaterale;

f) TR progreseaz ntr-un ritm mai lent dect celelalte semne

cardinale;

g) Dei TR este bilateral n BP avansat, se menine o

oarecare asimetrie;

h) n stadiile cele mai avansate apare TR al mandibulei,

pleapelor i capului;

i) Intensitatea TR crete n intensitate la nivelul minilor n

timpul mersului;

j) n timpul unei zile, TR va apare intermitent i cu intensiti

variabile.

k) TR dispare n somn i se agraveaz n stri de stres sau

anxietate;

l) De subliniat faptul c TR poate avea o component

postural sau kinetic.

Rigiditatea (R):

a) R (hipertonia) este cauzat de creterea involuntar a tonusului

muscular (o excesiv i continu contracie a muchilor);

b) Este predominant rizomelic, interesnd mai ales musculatura

centurilor scapulare i pelvine;

c) Este global, interesnd att flexorii ct i extensorii n msur

aproape egal, cu uoar predominan pe flexori;

d) Este plastic, ceroas, segmentul de membru pstreaz postura

care i se imprim;

e) Dispare la micrile active i n somn;

f) Cedarea contracturii se face sacadat: semnul roii dinate Negro;

semnul Noica- atunci cnd bolnavul este invitat s execute

micri active ale membului superior controlateral sau ale

membrului inferior omolateral se poate constata semnul roii

dinate;

g) R poate debuta unilateral, poate fi variabil n cursul unei zile i

este influenat de stres, anxietate i medicamente.

Akinezia/bradikinezia (A/B):

a) A reprezint absena micrii;

b) B reprezint ncetinirea micrii;

c) A/B definesc dificultatea pacientului cu BP s aib iniiativ i

s execute un plan motor;

d) A/B se accentueaz n cursul evoluiei BP;

e) La nceput avem hipokinezie, apoi bradikinezie i n final

akinezie;

f) Semnele precoce se instaleaz la musculatura distal

(micrografie, scderea dexteritii, afectarea micrilor secveniale ale

degetelor) ;

g) Dificultile particulare ale pacienilor n efectuarea alternativ a

pronaiei-supinaiei antebraelor i a actelor motorii complexe (e.g.:

ncheierea nasturilor);

h) Micrile repetitive rapide (e.g.: opoziia policelui fa de index)

scad n amplitudine i n frecven;

i) n stadiile avansate, pacienii cu BP au dificulti mari de ridicare

din scaun, o diminuare sever i generalizat a micrilor voluntare,

precum i o inabilitate marcat de a performa aciuni simultane;

j) Manifestrile faciale i vocale ale bradikineziei sunt uneori

sesizate de clinician nainte de examenul clinic:

- hipomimie, facies de masc;

- hipofonie, palilalie, vorbire monoton, rapid, greu

inteligibil;

- dizartrie, disfagie;

- sialoree.

k) Oboseal rapid n timpul unor micri repetitive;

l) Akatisie ( dorin neplcut de a se mica);

m) A/B joac un rol mai mare dect rigiditatea n determinarea

gradului de dizabilitate al pacientului cu BP.

Instabilitatea postural (IP):

a) IP i tulburrile de mers apar, de obicei, ultimele;

b) IP este deosebit de disabilitant i greu de tratat;

c) IP i tulburrile de mers sunt rezultanta combinaiei dintre

ajustarea posturii, pierderea reflexelor de postur, rigiditate i

akinezie;

d) Pierderea reflexelor de postur, adesea apar timpuriu ns nu

contribuie la IP dect mai trziu;

e) Pacientul adopt o postur aplecat n fa cu flexia gtului i

trunchiului;

f) Membrele superioare sunt n poziie de adducie cu umerii

flectai;

g) De ndat ce pacientul pierde abilitatea de a face corecii

posturale rapide, prezint o evident tendin de cdere nainte sau

napoi; cel mai timpuriu semn de tulburare a mersului este diminuarea

balansului membrelor superioare n mers, apoi mersul se realizeaz cu

pai mici, trii i nesiguri;

i) Iniierea mersului i ntoarcerea n mers devin din ce n ce mai

dificile;

j) Odat mersul nceput, pierderea reflexelor posturale se combin

cu modificarea posturii n mers (aplecarea n fa) ceea determin

pacientul cu BP s mearg din ce n ce mai repede, cu pai mici i

trii;

k) Dei mersul este nesigur, baza de susinere este nemodificat, iar

ataxia trunchiului lipsete;

l) Fenomenul de ngheare este diferit de akinezie, apare la

nceputul mersului, la tentativa de ntoarcere sau n spaii nchise i

reprezint un important handicap pentru pacienii cu BP;

m) Kinezia paradoxal este un fenomen opus ngherii i

const n scurte perioade de mobilitate normal.

Tulburri cognitive i de comportament:

a) Aceste tulburri nonmotorii sunt comune n BP, uneori au un

grad de handicap mai mare ca cele motorii i constau n depresie,

anxietate, bradifrenie, comportamente obsesive-compulsive i uneori

manifestri psihotice cu iluzii sau halucinaii;

b) Fenomenele prodromale pot include modificri de dispoziie i

de personalitate;

c) Statusul mental este normal n stadiile timpurii, ca apoi s apar

grade diferite de demen la 20-30% din pacienii cu BP;

d) Testele cognitive pun n eviden afectare vizuo-spaial,

dificulti de atenie i srcirea funciilor executive.

Disfuncii oculare:

a) Limitarea privirii n sus i a convergenei;

b) Sacade oculare lente n timpul urmririi unui obiect;

c) Reducerea frecvenei clipirii spontane;

d) Exagerarea reflexului glabelar.

Deformaii musculoscheletale:

a) Deformarea minilor i picioarelor;

b) Scolioz concav contralateral sdr. parkinsonian mai pregnant;

c) n stadiile tardive avansate se instaleaz cifoscolioza.

Disfuncii olfactive:

a) diminuarea funciilor olfactive, chiar n stadiile timpurii.

Simptome senzitive:

a) BP nu se nsoete de afectarea sistemului nervos periferic;

b) Durerea acompaniaz crampele musculare, rigiditatea, distoniile,

afectarea articulaiilor;

c) Paresteziile n membre pot apare n oricare stadiu evolutiv i

sunt independente de manifestrile motorii.

Disfuncii autonome:

a) Dificulti urinare;

b) Constipaie;

c) Disfuncii sexuale;

d) Transpiraii episodice.

Tulburri de somn:

a) Somnolen diurn;

b) Timp de somn redus, fragmentat i cu comportamente motorii

excesive n timpul somnului REM (cu vise).

Forme clinice:

predominant tremorigene;

hipertonicohipokinetice.

Evoluie i prognostic:

evoluie lent, progresiv;

invaliditate dup 6 ani;

deces prin boli intercurente.

Sindroamele parkinsoniene secundare:

postencefalitic;

aterosclerotic;

medicamentoase;

toxice;

posttraumatic;

tumoral.

IV.TRATAMENT:

Tratament medicamentos:

anticolinergic: Romparkin;

de substituie L-DOPA plus inhibitori ai DOPA-

decarboxilazei: Sinemet sau Nakom

cu preparate agoniste DA-ergice:

adjuvant: - tremorul: Propranolol

- dizartria: Clonazepam

- astenia: Piracetam

- manifestri depresive: Amitriptilin

- insomnia: Nitrazepam

- acatisia: Diazepam

Tratament chirurgical:

- intervenii stereotaxice, etc.

V. NEUROREABILITAREA BOLII PARKINSON

Se ncepe cu un bilan morfostatic al pacientului. Statica se

modific, cu apariia unei cifoze dorsale, a unei hiperlordoze

cervicale, scolioza parkinsonianului n care extremitatea cefalic este

proiectat n acceai parte cu corpul. Diminuarea micrilor automate

conduce la ankiloze articulare. Se impune cotarea posturii:

0= corp drept;

1= flexie uoar a trunchiului;

2= flexie moderat a trunchiului;

3= poatur serios viciat cu cifoz, scolioz pe o parte;

4= flexie sever cu postur extrem de patologic.

Prezena sau diminuarea echilibrului se va nota separat.

Prezena i frecvena cderilor se va marca separat.

Pacientul parkinsonian necesit o abordare complex,

multidisciplinar. Exerciiile se vor continua la domiciliu, n edine

de 3-5 ori/sptmn.

Stadiile bolii:

Nivelul I (luna de miere): simptome discrete, nu

influeneaz activitile zilnice;

Nivelul II: boala este bine controlat de tratament dar

efectele secundare sunt jenante;

Nivelul III: tratamentele au eficacitate redus.

Principii:

Adresarea precoce ctre un fizioterapeut este important

pentru prevenirea slbiciunii musculare, scderea gradului

de mobilitate, scderea rezistenei la efort, izolarea social;

Monitorizarea progresului i identificarea prioritilor;

Antrenament la domiciliu;

Modificarea tratamentului medicamentos i fizical la

domiciliu lund n considerare deteriorarea cognitiv,

vrsta i bolile asociate;

Asigurarea unor forum-uri n vederea informrii pentru

pacieni i aparintori;

Necesit o echip multidisciplinar.

Beneficiile adresrii precoce ctre un fizioterapeut:

Identificarea instabilitii posturale;

Evaluarea i monitorizarea permanent a pacientului pentru

identificarea precoce a problemelor de mobilitate;

Incurajarea participrii la programe de antrenament

cardiovascular, musculoscheletal i neuromuscular;

Prevenirea complicaiilor;

Monitorizarea eficienei tratamentului medicamentos.

Domeniile de lucru pentru fizioterapeut:

Peformanele funcionale:

Mersul;

ntoarcerea n mers, schimbarea direciei;

Ridicarea din ezut, aezarea n ezut;

ntoarcerea n pat;

Ridicarea de pe podea;

Urcarea i coborrea scrilor;

Manipularea obiectelor;

Scrisul.

Postura;

Echilibrul;

Cderile;

Freezing;

Fora muscular;

Tonusul muscular;

Durerea;

Funcia respiratorie;

Dispozitive ajuttoare pentru mers;

Fotoliu rulant.

Principiile strategiilor de micare:

Segmentarea micrilor complexe n elementele lor

eseniale;

Aezarea segmentelor ntr-o ordine logic;

Utilizarea repetiiilor mintale ale ntregii micri;

Repetarea fiecrei secvene n parte;

Executarea fiecrei secvene n mod contient;

Evitarea sarcinilor motorii sau cognitive simultane;

Utilizarea indiciilor vizuale, auditive, somato-senzoriale

adecvate.

A. Principii de reeducare ale nivelului I de BP

Semne i simptome: redori articulare, rigiditate axial,

micrografie;

Obiective:

Practicarea regulat a unui sport (yoga, nataie, mers,

tenis);

Optimizarea capacitilor posturale;

Optimizarea capacitilor respiratorii;

Optimizarea capacitilor funcionale.

Tehnici principale:

Mers: importana mersului pe clci, balansul

membrelor pe lng corp;

Exerciii de echilibru

Utilizarea secvenelor de redresare;

Elongarea muchilor centurilor;

Balneoterapie.

B. Principii de reeducare ale nivelului II de BP

Obiective generale:

ntreinerea activitilor funcionale utile ale

pacientului;

Solicitarea motilitii voluntare: preparare mental,

concentrare asupra unei aciuni, descompunerea gesturilor

simple n secvene;

Dezvoltarea capacitilor cognitive care vor tenta s

suplineasc incapacitile ulterioare.

Tehnici principale folosite:

Aceleai ca mai sus;

Dac prezint fluctuaii motorii, reeducarea se

adapteaz fazei n care se afl pacientul: ON se impune

o contientizare a tuturor micrilor voluntare, OFF-

motilitatea impune un efort considerabil din partea

pacientului, accentul se pune pe gestiunea momentelor de

dificultate din viaa cotidian ca: ajutor la transferul pat-

fotoliu, manevre de ntoarcere n pat, controlul cderilor,

evidenierea resturilor de autonomie.

C. Principii de reeducare ale nivelului III de BP

Este faza cea mai avansat, n care pacientul se mic cu o

lentoare excesiv i are nevoie de ajutor n viaa cotidian.

Obiective:

Continuarea mersului;

Evitarea agravrii tulburrilor ortopedice;

Reducerea durerilor;

Evitarea complicaiilor de decubit (escare, utilizarea

unui fotoliu rulant, propunerea unui aparat de

verticalizare).

Tehnici principale:

Pentru corectarea mersului i a echilibrului:

se fac exerciii de mers n toate direciile, cu

picioarele mai deprtate, dac este necesar, la

nceput, pentru mrirea bazei de susinere;

mers prin locuri mai nguste pentru a nvinge

claustrofobia;

pirea peste obstacole;

opriri i porniri brute;

urcarea i coborrea scrilor controlnd tot timpul

poziia capului, cu privirea nainte;

corectarea tendinei de mers cu genunchii ndoii i

trunchiul rigid, insistnd asupra ntinderii

piciorului la pasul anterior, iar contactul cu solul

s se fac cu tocul, apoi rularea tlpii spre vrf

pn la pasul posterior;

trunchiul va participa la mers prin rsuciri n sens

invers cu linia bazinului, balansnd braele i

ducnd nainte simultan braul i piciorul opus

acestuia;

pentru degajarea trunchiului i nvarea pendulrii

braelor se exerseaz pe loc aceste micri;

Pentru corectarea tendinei la cdere n timpul

exerciiilor de mers, pacientul va purta un rucsac n

spate, cu o greutate mic n el.

Exerciii funcionale;

Stimularea redresrii posturale;

nvarea tehnicilor de transfer i de ntoarcere;

Pentru ridicarea din pat:

ntoarcerea pe o parte

ndoirea i coborrea gambelor din pat

Ajutarea cu braele, pe msur ce corpul se

ridic la vertical

Pentru ridicarea din ezut:

Palmele sprijinite pe genunchi, gambele

nclinate spre scaun

Trunchiul aplecat nainte, deasupra genunchilor

mpingerea din brae i ntinderea genunchilor

Kinetoterapie respiratorie;

Exerciii faciale, de mimic:

nchiderea ochilor cu ncruntarea sprncenelor,

deschiderea ochilor cu ncreirea frunii;

nchiderea i deschiderea gurii;

ncreirea nasului;

Stmbarea gurii dintr-o parte n cealalt;

Coborrea colurilor gurii antrennd i

musculatura gtului;

Umflarea obrajior.

Reguli de respectat n timpul edinelor:

Micarea trebuie iniiat cu un scop corespunztor;

Atenia trebuie s fie utiliat pentru compensarea

deficitelor actelor motorii automate;

Subdivizarea micrilor n secvene elementare:

descopunerea activitilor s aib ntotdeauna aceeai

ordine;

Pacientul trebuie s utilizeze ajutoare pentru iniierea i

meninerea micrii;

Controlul pulsului (nu se va depi 100);

Exerciii progresive, fr bruscri, indolore;

Respectarea oboselii pacientului;

Dinamizarea i realizarea unor exerciii cu ritm;

Se va ine cont de hiperemotivitate;

Asocierea respiraiei la exerciii;

Propunerea de edine de grup cu rol stimulativ.

Exerciii pentru trunchi:

Rotri ale umerilor;

Deschiderea braelor la orizontal;

Plasarea braelor dup ceaf i deschiderea umerilor;

Flotri;

Exerciii n poziie patruped (rulri ale spatelui,

contraciii ale musculaturii abdomenului).

Exerciii pentru membrele superioare:

Ridicarea braelor;

Joc cu mingea;

Elemente alternative de ridicare i coborre a braelor.

Exerciii pentru membrul inferior:

Pod fesier;

Deprtarea membrelor inferioare;

Genoflexiuni;

Flexie/extensie al membrelor inferioare;

Mers pe vrfuri i pe clcie;

Mers pe biciclet.

Optimizarea capacitilor posturale i a echilibrului:

Reeducarea echilibrului este un punct cheie al

tratamentului;

Meninerea posturii de cavaler ngenunchiat;

Exerciii din poziia n genunchi;

Pase cu mingea;

Tehnici de evitare i de micorare a dezechilibrului;

Exerciii cu bastonul;

Exerciii pentru ameliorarea coordonrii globale:

nclinri ale trunchiului, ridicri din scaun, aruncarea

unei mingi dintr-o mn n alta, micri de patinaj n

osete, dans de tango, atingerea de inte din ce n ce mai

nalte de pe un perete.

Ameliorarea gestual:

Akinezie: repetarea unor exerciii, adaptarea

mbrcminii (purtare de bretele, purtare de mocasini

fr iteruri, etc.), umflarea obrajilor iniial simultan,

ulterior pe rnd;

Micrografie: scris cu majuscule, masaje decontractu-

rante, etc.

Alte sfaturi:

Conservarea unei activiti fizice regulate;

nclminte corespunztoare;

Evitarea izolrii la domiciliu;

Utilizarea n baie a scaunelor i a preurilor

antiderapante;

Parkinsonianul alearg dup centrul de greutate fapt

ce trebuie combtut prin mers tip mar, mers cu

genunchii la piept;

Mers peste obstacole.