CAUZE

Paralizia cerebrala este consecinta lezarii sau dezvoltarii anormale a sistemului nervos (creierului). In majoritatea cazurilor nu se cunoaste cauza. Leziunea sau disfunctia poate surveni in timpulsarcinii, in timpul nasterii sau in primii 2-3 ani de viata.Cauzele de paralizie cerebrala survenita in timpul sarcinii sau al nasterii pot fi anomalii genetice sau cromozomiale, infectii sau alte boli ale mamei sau fatului survenite in timpul sarcinii sau complicatii peripartum (in timpul travaliului). Oricare dintre acestea pot afecta cresterea sidezvoltarea normala a fatuluisau pot lipsi fatul sau nou-nascutul de nevoile de sange, oxigen sau substante nutritive. Afectiuni ale nou-nascutului cahipoglicemianetratata pot de asemenea determina leziuni cerebrale care pot cauza paralizie cerebrala.Paralizie cerebral datoratanasterii prematureeste legata de dezvoltarea insuficienta a creierului. Copii nascuti prematur au risc crescut de hemoragii cerebrale (hemoragie intraventriculara sau IVH). Leucomalacia periventriculara (LPV), o afectiune a substantei albe a creierului, este mai frecventa la copii nascuti prematur decat la cei nascuti la termen. Ambele, IVH si LPV, cresc riscul aparitiei paraliziei cerebrale. Cauzele care pot determina paralizie cerebrala in primii doi sau trei ani de viata sunt legate de lezarea creierului in urma unei boli grave cameningita, in urma unei leziuni cerebrale consecutive unui accident sautraumatism craniansau in urma unei lipse temporare de oxigen la tesuturi ca in cazul unui eveniment de inec.

Circa 70-80% dintre persoanele afectate au paralizie spastica, caracterizata de faptul ca muschii sunt tepeni, ingreunand miscarea. Atunci cand ambele picioare sunt afectate (diplegia spastica), un copil poate avea dificultati la mers din cauza muschilor intinsi ai soldurilor si ai picioarelor, care fac ca picioarele sa se orienteze spre interior si sa se incruciseze la nivelul genunchilor (forfecare). In alte cazuri, numai o jumatate a corpului este afectata (hemiplegie spastica), adesea bratul fiind mai grav afectat decat piciorul. Cea mai severa este cvadriplegia spastica, in care toate cele patru membre si trunchiul sunt afectate, adesea impreuna cu muschii care controleaza gura si limba. Copiii care au cvadriplegie spastica au adesea retard mental si alte probleme.KINETOTERAPIA

Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt: promovarea calitatilor si abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, dacaeste posibil a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante: Controlul miscarilor capului, Intoarcerea de pe o parte pe alta, Statul in sezut si in genunchi, Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate, Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copilului; reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare; reducerea proprioceptiei; reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici; prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor musculare, redorilor articulare; supravegherea relatiilor parinti-copii; modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice; corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale; imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti; promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale.Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:

1. relaxarea pentru inhibitia spasticitatii.La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza.Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice.Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii reflex inhibitorii, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca puncte cheie.Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor.

2. masajul ca mijloc paliativ.Foarte discutat in terapareza, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 30-40 minute, dupa aplicarea.3. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte: respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii, luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice. Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu. Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte).Postura papusii (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse, soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet, de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru initierea si educarea mersiului.Postura in genunchi este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si ischiogambieri.Postura / pozitia de de cavaler din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie importanta pentru pregatirea ortostatismului.Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexie dorsala a piciorului. Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa, soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica.

4. miscari passiveMiscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare.Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare. Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20 ori, in conditii de relaxare. La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian.La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare.

5. miscari active: initial, ca miscari care pot fi promovate reflex, intinderea membrelor superioare in reflexul pregatirea pentru saritura , extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau, reactii de echilibru se initiaza din postura papusii, apoi din sezand, Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul activitatilor intregului corp.Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare.Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic de-a busilea sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul patru labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta.Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia in genunchi, se executa exercitii de mers, asistate.La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului pregatirea pentru saritura, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a segmentului de9 membru corespunzator.

6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza:- actionarea initiala de partea sanatoasa,- respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala,- initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent scopul functional urmarit,-creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara.Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt:

METODADESCRIERE

MetodaBobathMetoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C. Scopul reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-urilor (schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare.Aplicarea sa pesupune dubla evaluare Penru nivelul controlului voluntar al miscarii, Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari tonice posturale).Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complexa.

MetodaBrunnstromMetoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mariCuprinde urmatoarele aspecte: Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate, Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare, Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi disocierea acestora.

MetodaFrenkelMetoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare ale miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientuluiScop recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu I.M.C. , cooperant, fara tulburari psihice grave.Particularitatea accent pe procesul de dozare si gradare a elementelor componente ale programului kinetic, urmarindu-se calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia.Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de executie) se executa cu copilul in decubit, sezand, ortostatism.

MetodaKabatMetoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal).Principiile metodei: Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce in diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala, abbductie- adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala, Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si extensiei, Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui si membrul inferior.

Metoda RoodMetoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a unui muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii.Scop refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin activarea raspunsurilor posturale), activarea miscarilor, deprinderea indemanarii, abilitatii.Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de echilibru.

Metoda Temple FayMetoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand.Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul pozitionat in decubit ventral.Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod ontogenetic): Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui anumit stadium al dezvoltarii copilului, Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta, In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor, Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare.

Metoda VojtaMetoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu IMC fixat.Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential rostogolirea si tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite).

Metoda PhelpsMetoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de: forma clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.Scop reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor respective.Particularitate se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include relaxare si posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath).

Metoda TardieuMetoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene.Scop deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel incat acesta sa devina independent.