PARALIZIA NERVULUIFEMURAL (CRURAL)

Prof. Univ. Dr. Med. Dan NemeşPrep. Univ. Dr. Diana Andrei Prep. Univ. Dr. Liliana CaţanPrep. Univ. Dr. Radu PetromanPrep. Univ. Dr. Dan Surducan

ANATOMIE Origine : L2-L4. Inerva ţie senzitivă :– faţa anterioară a coapsei

(nervul femural cutanat anterior)– faţa internă a gambei

(nervul safen) Inervaţie motorie :• Muşchiul ilio-psoas (flexia coapsei pe bazin)• Muşchiul cvadriceps (muşchii drept femural, vast medial, vast intermediar, vast lateral):– flexia coapsei pe bazin (muşchiul drept femural)– extensia genunchiului – muşchiul cvadriceps împreună cu muşchii fesier mare şi triceps sural intervin în

lanţul triplei extensii: extensia la nivelul şoldului, genunchiului, precum şi extensia (flexia plantară) la nivelul gleznei.

ETIOLOGIE• Traumatisme (fracturi de bazin, înjunghiere)• Compresiuni:– tumori, abcese, hematoame– hernie femurală

• Neuropatii (diabet zaharat, porfirie)• Spondilodiscartroză lombară (hernie de disc la nivel L2-L4)• Iatrogenă: – rahianestezii la nivel L2-L4– cura chirurgicală a herniei inghinale şi femurale

TABLOU CLINIC• Inspecţie :– atrofia muşchiului cvadriceps– atitudine particulară: genu recurvatum• Reflexul rotulian abolit .

• Sindrom motor: – afectarea mişcării de flexie a coapsei pe bazin– afectarea mişcării de extensie la nivelul genunchiului– afectarea mersului: membrul inferior este târât până la nivelul membrului inferior sănătos fără a-l depăşi– afectarea lanţului de triplă extensie (diverse activităţi în lanţ kinetic închis): tulburări în menţinerea

poziţiei ortostatice, la urcarea scărilor, la ridicarea de pe scaun, în efectuarea genoflexiunilor• Sindrom senzitiv: – parestezii, hipo/anestezie la nivelul feţei anterioare a coapsei şi feţei interne a gambei

TRATAMENT

Etiologic

De recuperare medicală: 1. Prevenirea / corectarea atitudinilor vicioase2. Menţinerea mobilităţii articulare (prevenirea redorilor)3. Menţinerea tonusului musculaturii indemne4. Reeducarea musculaturii afectate5. Reeducarea sensibilităţii6. Recuperarea funcţională.

Prevenirea / corectarea deformărilor• Orteză pentru “genu recurvatum”.

Prevenirea redorii articulare şi menţinerea memoriei kinestezice• mobilizări pasive• mobilizăro pasivo-active• hidrokinetoterapie.

Reeducarea musculaturii afectate• electrostimulare la nivelul cvadricepsului• elemente de facilitare (stretch-reflex, periaj, vibraţie, contact manual)• diagonale Kabat (D1F şi D2F) ale membrului inferior• FNP-uri (IR (pasiv), CR (forţă 0,1) → IR (pasivo-activ, activ), CR (pentru forţă 2,3), MARO, IL, ILO,

SI, IA• exerciţii analitice (flexia coapsei pe abdomen, extensia genunchiului)• în final (forţa musculară minim 4): exerciţii izometrice şi izotonice pentru creşterea forţei şi rezistenţei

musculare.Menţinerea tonusului musculaturii indemne:• Exerciţii pentru musculatura membrelor superioare (m. pectoral mare, marele dorsal, rotund mare,

triceps sural) – în vederea realizării mersului cu sprijin• Exerciţii pentru musculatura indemnă a membrului inferior afectat.

Reeducarea sensibilităţii

Reeducarea funcţională• reeducarea mersului – cu sprijin

• refacerea stabilităţii (FNP-uri pentru stabilitate: CIS, IzA, SR)• refacerea coordonării (exerciţii în lanţ kinetic închis).

PARALIZIA NERVULUISCIATIC (ISCHIADIC)

ANATOMIE

• Origine : L5-S2, cu anastomoze din L4 şi S3• Traiect: – Părăseşte bazinul prin

marea scobitură ischiadică

– În traiectul spre spaţiul popliteu din nervul sciatic se desprind ramuri pentru ischiogambieri (muşchii biceps femural, semitendinos şi semimembranos)

– La nivelul spaţiului popliteu se bifurcă în nervul sciatic popliteu extern (peronier comun) şi nervul sciatic popliteu intern (tibial posterior)

ETIOLOGIE• Traumatisme la nivelul bazinului• Plăgi penetrante la nivelul regiunii fesiere, regiunii posterioare a femurului, spaţiului popliteu• Compresiune: tumori pelvine, hematoame, sarcină.• Iatrogenă: injecţii greşite la nivel fesier

Se pot întâlni 2 tipuri de leziuni: Leziuni înalte: afectarea ischiogambierilor (extensia la nivelul şoldului şi flexia la nivelul genunchiului)

→ mers şi ortostatism imposibile Leziuni joase: paralizia nervului sciatic popliteu extern sau a nervului sciatic popliteu intern.

PAREZA PERIFERICĂ DE NERV FACIALNERVUL CRANIAN VII

(nerv mixt)

ANATOMIE Origine: la nivelul punţii La periferie se divide în 2 ramuri:• superioară• inferioară Inervează:• musculatura mimicii – particularitate: au o inserţie osoasă fixă şi alta subcutanată mobilă• muşchiul scăriţei (nervul stapedian)• glandele lacrimale• glandele salivare (sublinguale şi submaxilare)• papilele gustative din cele 2/3 anterioare a limbii (n. coarda timpanului).

ETIOLOGIENervul facial poate să fie lezat la nivelul nucleului de origine, la nivel intra- sau extracranian sau la nivelul ramurilor periferice.

Infecţioasă:– bacteriene acute şi cronice– virusuri: virusuri poliomielitice (poliomielita anterioară acută), virusuri gripale, adenovirusuri,

arbovirusuri, virusul herpes zoster, meningoencefalite, poliradiculonevrite Traumatică:– fracturi de bază de craniu– fracturi de os temporal (mastoida) Tumorală:– benigne: neurinoame, tumori parotidiene – maligne: carcinoame, metastaze, glioame • Boli sistemice: – diabet – hipertensiunea arterială – ateroscleroza– leucemii – limfomul Hodgkin.

TABLOU CLINIC

Paralizia facială periferică: • totală: când leziunea este nucleară sau intrapontină şi în cazul când se secţionează trunchiul nervului

facial• parţiala: când se secţionează una sau două din ramurile terminale. Paralizia facială periferică este de aceeaşi parte cu leziunea Paralizia facială periferică se caracterizeaza prin:• tulburări motorii, • tulburări ale reflexelor, • tulburări senzitivo-senzoriale• tulburări vaso-motorii şi secretorii• modificări electromiografice.

1. Tulburări motorii:Asimetrie facială, cu ştergerea şanţurilor şi a pliurilor feţei şi a frunţii de partea bolnavă, datorită hipotoniei musculare care se accentuează în timpul activităţii musculaturii mimicii de partea sănătoasă.• paralizia m. frontal şi sprâncenos → pliurile frontale sunt şterse • datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului precum şi acţiunii antagoniste a muşchiului ridicător

al pleoapei superioare (inervat de nervul oculomotor III) → fanta palpebrală este mai deschisă decât cea de partea opusă,

• imposibilitatea asigurării drenării secreţiei lacrimale (ca urmare a eversării punctelor lacrimale prin paralizia muşchiului lui Homer) → pleoapa inferioară este căzută şi uşor răsfrântă în afară - ectropion, lacrimile se scurg pe obraz - epiforă

1. Tulburări motorii:• în cazuri de paralizii faciale grave → fanta palpebrală rămâne deschisă şi în timpul somnului

(lagoftalmie) favorizând apariţia de inflamaţii conjunctivale• semnul lui Charles Bell = la încrcarea de închidere a pleoapelor, globul ocular rotează supero-lateral• semnul lui Negro = când bolnavul priveşte în sus, globul ocular de partea bolnavă pare că este mai

ridicat, descoperind o porţiune mai mare din sclerotică, prin căderea pleoapei inferioare datorită hipotoniei musculare

• paralizia muşchiului dilatator al narinei → examinarea nasului arată nara de partea bolnavă turtită, fără a prezenta modificări în timpul respiraţiei

• comisura labială este asimetrică, fiind deviată de partea sănătoasă

1. Tulburări motorii:• paralizia m. ridicător al buzei superioare → bolnavul nu poate să-şi arate arcadele dentare • paralizia muşchiului buccinator:

→ în timpul masticaţiei alimentele stagnează în vestibulul bucal. → bolnavul nu poate sufla sau fluiera• contractia muşchiului pielos evident în eversiunea forţată a buzei inferioare este abolită• semnul Babinski: în încercarea de coborâre a capului, la care examinatorul se opune, muşchiul pielos se

evidenţiază doar de partea sănătoasă• reflexul de clipire este abolit de partea bolnavă• semnul lui Chwostek: percuţia regiunii parotidiene determină apariţia contracţiilor clonice ale muşchilor

mici perifaciali

2. Tulburări ale reflexelor:• reflexul nazo-palpebral (închiderea bilaterală a pleoapelor în momentul percuţiei rădăcinii nasului) se

face de partea sănătoasă• reflexul optico-palpebral (închiderea pleoapelor consecutiv excitatiilor luminoase) este abolit de partea

paralizată

• reflexul acustico-palpebral (închiderea pleoapelor la acţiunea unui excitant sonor) este afectat de partea paraliziei faciale

• reflexul cornean (caracterizat prin închiderea pleoapelor în momentul atingerii corneei), nu produce închiderea pleoapelor ca de partea sănătoasă.

3. Tulburări senzitivo-senzoriale:• dureri în conductul auditiv extern, în pavilionul urechii sau în regiunea retroauriculară• prin lezarea nervului coarda timpanului → alterarea senzatiei gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii • prin lezarea nervului stapedian → hiperacuzia dureroasa

4. Tulburări vaso-motorii şi secretorii:• la nivelul hemifeţei alterate apar diminuarea secreţiei salivare (glandele sublinguale şi submaxilare –

testul Blatt ), lacrimale (testul Schrimer) şi scăderea sudoraţiei

5. Modificări electromiografice:• aceste modificari apar după două, trei săptămâni de la debutul bolii• în funcţie de intensitatea leziunii nervoase ele variază de la hipoexcitabilitate electrică → reacţie de

degenerescenţă totala• studiul reacţiilor nervului facial şi a muşchilor inervaţi la excitarea faradica şi galvanică în paralizia

facială periferică, pune în evidenţă o reacţie de degenerescenţă care nu apare în paralizia facială centrală • reacţia de degenerescenţă poate fi:– parţială: nervul rămâne excitabil, – totală: nervul este inexcitabil, cu inactivarea musculaturii aferente. • prin metoda cronaxiei se pot face aprecieri asupra alterarilor excitabilitaţii neuro- musculare

CLASIFICARE1. P aralizia facială completă ;2. P aralizia facială moderată : semnele clinice sunt discrete şi sunt puse în evidenţă cu ajutorul mişcărilor

voluntare;3. D iplegia facială :• rar întâlnită, • apare în cursul poliomielitei anterioare acute, în tumorile infiltrative ale bazei craniului, în polinevritele

craniene, în poliradiculo- nevrita Guillain-Barre sau în meningitele bazilare de origine sifilitică sau tuberculoasă

• paralizia facială periferică poate fi bilaterală.

TRATAMENTDe recuperare medicală

Este important să se efectueze:– bilanţul muscular

– evaluarea eventualelor sechele (hipertonia, hemispasmul facial – în acest ultim caz tratamentul fizical-kinetic nu se efectuează).

TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂElectrostimularea musculaturii denervate:• după electrodiagnostic – mai rar folosită, • se folosesc curenţi de joasă frecvenţă (exponenţiali),• cu atenţie deoarece pot induce hipertonie şi hemispasm, necesită experienţă din partea medicului de

recuperare.

2. Masaj facial trofic şi stimulant intra- şi extrabucal

3. Automasajul

4. Termoterapie 5. Kinetoterapie:• se utilizează programele analitice, programele de recuperare globale putând duce la dezechilibre • se anulează acţiunea muşchilor hemifeţei sănătoase prin montarea unui bandaj autocolant• se evită activarea muşchilor din partea inferioară a feţei cât timp se activează muşchii din jumătatea

superioară• se pot efectua şi exerciţii asimetrice iniţial pe partea sănătoasă, ulterior se efectuează exerciţii la nivelul

hemifeţei afectate, sau exerciţii simetrice (pe ambele părţi concomitent)• se pot efectua exerciţii în oglindă pentru a creşte input-ul nervos• se utilizează diverse exerciţii (utilizate şi în efectuarea bilanţului muscular): închidere a ochilor, de

mimică, fluierat, suflat, de masticaţie.

PARALIZIA NERVULUI MEDIAN

ANATOMIE Origine: C5-T1

Inervaţie senzitivă: • regiunea externă a feţei palmare a mâinii• faţa palmară ale primelor 3 degete

Inervaţie motorie – muşchii:• rotund pronator• palmar lung• flexor radial al carpului (palmar mic)• flexor superficial al degetelor• flexor profund al degetelor (1/2 laterală)• flexor lung al policelui• scurt abductor al policelui• flexor scurt al policelui (1/2 laterală)• opozant al policelui

► nervul median = nervul flexiei mâinii şi degetelor, pronaţiei antebraţului, opozabilităţii policelui

ETIOLOGIE• Fracturi la nivelul antebraţului• Injecţii la nivelul cotului• Fistule arterio-venoase la nivelul antebraţului (la bolnavii care efectuează dializă)• Paralizii profesionale

• Sindromul de tunel carpian (prin compresiunea exercitată de ligamentul transvers al carpului) → afectarea musculaturii eminenţei tenare (scurt abductor al policelui, flexor scurt al policelui, opozant al policelui

TABLOU CLINIC Atitudine particulară – mână simiană: atrofia eminenţei tenare cu police abdus (muşchiul lung abductor

al policelui este inervat de nervul radial) şi eversat

Sindrom motor – afectarea următoarelor mişcări:• pronaţia antebraţului (m. rotund pronator)• flexia mâinii la nivelul articulaţiei radio-cubito-carpiene (m. palmar mare şi mic)• flexia degetelor 2 şi 3 (m. flexor superficial al degetelor şi flexor profund al degetelor – porţiunea

laterală)• Flexia falangelor proximală şi distală ale policelui (m. flexor lung al policelui şi m. flexor scurt al

policelui)• abducţia palmară al policelui (m. scurt abductor al policelui)• pensa polico-digitală (m. opozant al policelui)• prehensiunea

ROT normale Sindrom senzitiv: hipo/anestezie la nivelul jumătăţii externe a feţei palmare a mâinii şi la nivelul feţei

palmare a degetelor

Sindrom vegetativ - frecvent: – tulburări vasomotorii (tegumente roşii – lucioase, edem, hiper/hipo/an-hidroză)– cauzalgii (dureri având caracter de arsură declanşate de stimuli nedureroşi)

TRATAMENTEtiologic

De recuperare medicală – obiective:1. Prevenirea/deviaţiilor2. Prevenirea redorii articulare3. Menţinerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior4. Terapie adresată tulburărilor vegetative5. Reeducarea musculaturii paralizate6. Reeducarea sensibilităţii7. Refacerea abilităţii

8. Prevenirea/corectarea deviaţiilor : posturări cu ajutorul ortezelor (!!! poziţia policelui este foarte importantă – abducţie palmară)

2. Prevenirea redorii articulare:• mobilizări pasive• mobilizări pasivo-active• hidrokinetoterapie

3. Menţinerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior: exerciţii analitice

4. Terapie adresată tulburărilor vegetative:• posturi antideclive• mobilizări pasive• masaj

5. Reeducarea musculaturii paralizate:• electrostimulare funcţională• în stadiul iniţial:– elemente de facilitare– Kabat (D1F şi D2E)– FNP-uri– exerciţii contralaterale– exerciţii analitice• dupa reinervare şi creşterea forţei musculare la minim 4 – tehnici de creştere a forţei şi rezistenţei

musculare (exerciţii izometrice şi izotonice)• la final: exerciţii pentru coordonare (lanţ kinetic închis)

6. Reeducarea sensibilităţii:• atenţie în cazul aplicării electrostimulărilor• se realizează în ordinea următoare: presională-dureroasă, proprioceptivă, termică, tactilă → stereognozia

(identificarea prin palpare a unui obiect) şi localizarea corectă.

7. Refacerea abilităţii – terapie ocupaţională:• refacerea penselor polico-digitale• refacerea prehensiunii.

PARALIZIA NERVULUI ULNAR (CUBITAL)

Origine: C8-T1

Inervaţie senzitivă:• partea internă a feţei palmare a mâinii• degetul 5• partea internă a degetului 4

Inervaţie motorie – muşchii:• flexor ulnar al carpului• flexor profund al degetelor (partea medială)• adductor al halucelui• flexor scurt al halucelui (1/2 medială)• interosoşi şi ultimii 2 lombricali• muşchii eminenţei hipotenare (acţionează asupra degetului 5)► nervul ulnar → flexia şi adducţia mâinii, flexia primelor falange ale degetelor 2-5, adducţia policelui,

abducţia şi adducţia degetelor.

ETIOLOGIE• Fracturi la nivelul cotului sau ulnei

• Lezare la nivelul şanţului cubital al epicondiului medial:– traumatisme prin înjunghiere– purtare de cârje– anestezie generală– utilizatori de calculatoare

• Compresiune la nivelul canalului carpianTABLOU CLINICAtitudine particulară: grifa cubitală

Sindrom motor:• afectarea mişcărilor de abducţie şi adducţie a degetelor cu atrofia spaţiilor interosoase (m. interosoşi)• afectarea flexiei falangei I şi a extensiei falangelor II şi III la nivelul degetelor 4 şi 5 → grifa cubitală• afectarea adducţiei policelui• afectarea mişcărilor degetului 5• deficit de flexie a falangelor III pe II la nivelul degetelor 4 şi 5 (partea medială a flexorului profund al

degetelor) Sindrom senzitiv - hipo/anestezie la nivelul:• părţii mediale a feţei palmare a mâinii• degetului 5• feţei interne a degetului 4.

Diagnostic diferenţial între leziunea de nerv ulnar şi afectarea rădăcinii C8-T1, în afectarea rădăcinii C8-T1 există tulburări de sensibilitate la nivelul părţii interne a braţului şi antebraţului, precum şi afectarea musculaturii eminenţei tenare.

TRATAMENT

Etiologic

De recuperare medicală:Împiedicarea/corectarea deviaţiilor:• orteze fixe sau dinamice (policele este menţinut în abducţie)

Prevenirea redorii articulare şi menţinerea memoriei kinestezice:• mobilizări pasive• mobilizări autopasive

Menţinerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior

Terapie adresată tulburărilor vegetative:• posturări antideclive• masaj• mobilizări pasive

Reeducarea musculaturii paralizate:• electrostimulare la nivelul eminenţei hipotenare, în rest mai dificil de efectuat• iniţial: elemente de facilitare, exerciţii contralaterale, FNP-uri• ulterior: exerciţii analitice cu rezistenţă, exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare, în final

exerciţii pentru coordonare

Reeducarea sensibilităţii

Refacerea abilităţii – terapie ocupaţională, “cubitalul este nervul gesticii de fineţe.