I-Interpretarea unei radiografii mediastino-pleuro-pulmonare. I-CONDIŢII DE REGIM1-Film subexpus/transparenţă excesivă,fără desen pulmonar2-Film supraexpusă/coloana vertebrală se vede în intregimecontrast slab,aspect şters./3-Film subdevlopat/film cenuşiu/4-Film supraevelopat/zona înnegrită,contrast prea puternic/5-Filmm reuşit/se poate urmări structura elementelor/II-CONDIŢII DE POZIŢIE-Poziţia este frontală,spaţiu claviculo-sternal sensibil egal,cuprinde toate elementele toracelui,extremităţile şi omoplatul sînt scoase.III-CONŢINĂTORUL-1-Cutia toracică în ansamblu nu prezintă modificări patologice/dacă prezintă le vom descrie/2-Coloana vertebrală stă în axă sau deviat la stînga sau dreapta  conturul bine delimitat,spaţiul intervertebral simetric.3-Coastele sînt uşor oblice/sau orizontalizat sau oblic,spaţiul intercostal simetric/sau îngustat,mărit/manubriu sternal nu prezintă modificări4-Diafragmul nu prezintă modificări de poziţie/sau ridicat,coborît/forma conturul este bine delimitat/eventual şterse/sinusurile sînt libere/sau modificate,ocupate/5-Traheea se prezintă ca o bandă clară,se vede pînă la bifurcaţie şi este situat uşor spre dreaptă.IV-CONŢINUTUL-1-Complexul cardio-vascular-aria cardiacă ransparentă,cordul în poziţie normală/sau mitralizat în formă de picătură,globulos, garoafă diametrele mărite/-marginea mediastinului nu prezintă modificări/tras sau ipins/-arcurile se descrie din dreapta,din sus în jos,dreaptă-aorta ascendentă,vena cava superioară,atriul drept.--arcurile din stînga-arcul aortei,pulmonară,ventricolul stîng2-Hilul-poziţie normală sau mărit,apicalizat pseudotumoral, ,conturul şters, sau bine delimitat,neomogenă.3-Desenul pulmonar se poate urmări aproape pînă la vîrf.V-MODIFICĂRI DE TRANSPARENŢĂ-I-OpacităţiII-LuminozităţiIII-Imagini hidro-aerice1-OPACITĂŢILE se descriu în felul, următor-a-Localizarea-regiunea apicală,subclaviculară,mijlocie,inferioară,externă sau internă,ocupă un segment, un lob,un hemitorace unilateral sau bilateral.b-Forma-rotundă/infiltrat rotund/triunghiular/segmentită,lobită/liniară/difuz conturată,bine ldelimitată./

c-Diametrul-Macronodular-/contur şters=exudativ,bine conturat=productive  Micronodular-/izolată,bineconturată,sau confluente cu contur şters.

d-Conturul-şters sau bine delimitat-e-Intensitatea-subcostală=exudativ,costală-productiv,supracostală-calcificatf-Structura omogenă-leziuni exudative,neomogenă-leziuni mixteVI-OPACITĂŢI MICRONODULARE poate să fie localizate sau disseminate,mai mult sau mai puţin omogenă,unilateral sau bilateral1-Opacităţi micronodulare localizate-sînt de regulă de origină tuberculoasă,urmările ale infecţiei primare sau a diseminărilor hematogene cu sediul în hil sau la vîrful,în general bine conturate,dense,supracostale.2-Opacităţi micronodulare diseminate-a-cu evoluţie febrilă  -Granulia/originătuberculoasă,diseminare hematogenă/-caractere-localizare bilaterală,uniform şi dens,noduli sînt net delimitaţi uneori mai -moale-mai densă în cîmpurile superioare  şi elemente mai mari şi cu persistenţa adenopatiei tracheobronşică.  -Septicemia stafilococcică-diseminare miliară asociată cu focare nodulare cu contururi neregulate.  -Bronşiolita obliterantă-opacităţi micronodulare de mărimi diferite care ocolesc  în general vîrfurile  -Limfogranulomatoza-noduli sînt răspăndiţi neregulat respectînd vîrfurile,alteori mai mult macronodulari,desenul pulmonar mai accentuat,ganglionii hilari măriţi  -Sarcoidoza-diseminări,micronodulare,plus adenopatie mediastino-hilară bilaterală,diseminările respectă vîrful şi bazele,sunt mai confluente în apropierea hilului.

  -Formă generalizată de micoză-opacităţi micronodulare,de mărimi diferite,presăraţi aproape uniform.VII-OPACITĂŢI MACRONODULARE-Formaţiuni bine delimitate de 1-3 cm-1-Localizate--unice=tuberculom/tbc/,tumori benigne-grupate=în vîrf/tbc/sechele pleuropulmonare,modificări  bronşice tbc minime la vîrf=noduli lui Simons2-Diseminate-/0,5-1 cm/diseminări nodulare sînt de aceiaşi etiologie ca diseminările,micronodulare-septicemia,stafilococcie pulmonară,micozele,produc mai degrabă focare mari,bronchopneumonie de tip nodular.tuberculoza nodulară sugerează mai degrabă un mecanism limfogen-VIII-OPACITĂŢI DIFUZE-1-Opacităţile difuze localizate-a-infiltratul precoce în lobul superior subclavicular,rotundă sau ovalară,bine conturată,4-5 cm,neomogenă,puţin densă.Diagnostic-antecedente bacilară,B.K.pozitiv-b-infiltratul Löffler-topografia variată,poate fi cu localizare multiplăDiagnostic-hipereozinofilie,poate să dispară spontan.-c-Pneumopatii virale-Opacităţile sînt hilo-diafragmatice,cu umbra hilului lărgit,dar fără participarea ganglionolor,pneumonie hilifugă cîteodată situată intercleido-hilar.-d-Debutul abcesului pulmonar-ulterior se densifică şi capătă un contur neregulat.Diagnosticul diferenţial-cu toate bronchopatiile acute bacteriene şi tbc,cei cari provoacă focare multiple.-e-La debutul pleureziei sero-fibrinoasă înainte de constituirea exudatului apare opacitatea difuză de asupra sinusului costodiafragmatic-2-Opacităţile difuze diseminateCaracterizat prin forma neregulată,intindere variabilă,contur vag,aspect uneori-plămîni pătat-de elemente macronodulare cu marginile estompate şi tendinţă la confluare.Aceste opacităţi reprezintă inflamaţii lobulare/broncho-pneumonice/-Forme clinice-  -a-Bronchopneumonie T.B.C.  -b-bronchopneumonii bacteriene.IX-OPACITĂŢILE SISTEMATIZATE-Corespund unei lob sau segment şi poate fi-pneumonii sau atelectazie.În practică sînt produse de infecţii bacteriene sau de tbc.  -a-Proces pneumonic/matitate,submatitate,suflu tubar,raluri crepitante/  -b-Procesul atelectazic/matitate,submatitate,diminuarea sau abolirea murmurului vezicular,reducerea volumului pulmonar,,deplasarea  zonelor pulmonare şi a organelor de vecinătate.  -c-Pneumonii bacteriene-debut brusc,herpes labial,şi alte simptome obiective clasice  -d-Pneumonie virală-rar opacităţi sistematizate  -e-Atelectazia la tineri-în majoritatea cazurilor este de origină tbc,datorită adenopatiei hilare,tracheobronşită  -f-Sindromul de lob mediu-pleurezia interlobară-radiografia din profil-are bază de imagine la diafragm şi bombează în jos.Lobul mediu se proiectează pe peretele costală.X-OPACITĂŢILE ROTUNDE-  Din punct de vedere etiologic ele pot fi-inflamatorie-tumorale-parazitare/infiltrat Löffler,chist hidatic/infiltratul precoce a lui Simons  Leziunile rotunde unice sau multiple omogene,colecţiile chistice modifică conturul în timpul mişcării respiratorii localizat preferenţial în lobul inferior drept.XI-OPACITĂŢILE INTINSE-  Sunt produse de procese pleurale şi parenchimatoase-  1-Revărsate pleurale-în marea cavitate,opacitatea triunghiulară a bazei,concav în sus cu vîrful spre axilă-matitate,abolirea respiraţiei,frecături pleurale la limita superioară.Toracocenteză pentru stabilirea diagnosticului etiologic.  2-Pahipleurită-retracţia parietală şi mediastinală-Etiologia revărsatului-tbc,purulentă,reumatismală,colagenoze,parazitară.  3-Plămîni opac-pierderea transparenţei unei hemitorace./pleurezie este mai puţin densă spre vîrf,inima şi trachea impinse spre hemitoracele opus,hemidiafragmul este coborît şi imobil.Atelectazia-retracţia organelor mediastinale,ridicarea şi imobilizarea diafragmului,opacitatea omogenă.XII-IMAGINILE CAVITARE PARENCHIMATOASE-  Hipertransparenţele toracice sînt datorate prezenţei aerului în parenchimul pulmonar sau pleural.In diagnosticul cavităţilor pulmonare trebue să răspundem că dacă există o cavitate pulmonară sau nu.Cavităţile pulmonare apar

ca imagini inelare cu centru clar,de dimensiuni,forme, şi topografie variabile unice sau multiple.Examenul tomografic confirmă existenţa cavităţii.  Imagini cavitare de tip elastic- cu contur fin,unice sau multiple mai frecvent cu localizare bazală sau apicală,unii sau bilateral.Ele pot fi--chisturi aeriene congenitale-dilataţii bronşice.-pneumotorace de etiologie stafilococcică-pneumotorace spontan inchistat-boala polichistică a plămînului în fagură de miere.

I--EXAMENUL RADIOLOGIC AL  CORDULUI.-1-SCOPIE-pentru mişcări de  contracţie şi pentru mişcări anormale/pendulare-semnul lui HOLTZKNECHT-/2-RADIOGRAFIA-se face dela distanţa mare,se foloseşte pe lîngă incidenţa din faţă,profilul stîng şi oblicul anterior drept/O.A.D.-Opacifierea esofagului cu bariu/3-CHIMOGRAFIA-vor apare mişcările cardiace4-PROBA VALSALVA-inspiraţia adîncă şi expiraţia forţată-Poziţia cordului în torace depăşeşte mult la stîng sau la dreaptă.5-DEXTROCARDIA- se diferemţiează de la dextropoziţie,poate să fie cu situs inversus complet sau parţial.6-DEXTROPOZIŢIA-poate să fie congenitală,dobîndită,extracardiacă-/pneumotorace-atelectazia-/II-DIAMETRUL INIMII-1-DIAMETRUL LONGITUDINAL-este unirea polului inferior al hilului drept printr-o linie cu vîrful stîng ak inimii-2-DIAMETRUL TRANSVERSAL-trecerea unei linie pe linie mediană perpendicular din două puncte cel mai îndepărtat separat pentru dreapta şi stînga-3-RAPORTUL între diametrul transversal al inimii şi diametrul transversal al toracelui-Se uneşte o linie orizontală cu marginile toracelui şi linia care trece pe cupola diafragmei-III-PROIECŢIA CAVITĂŢILOR INIMII--În acest scop se folosesc incidenţele radiologice-1-Incidenţa postero-anterioară-obligatoriu2-O.A.D.-se roteşte pacientul spre stînga/45 grade/3-O.A.S.-se roteşte pacientul la dreaptă/45 grade/4-Profilul stîng/90 de grade/În incidenţa posteroanterioară se poate aprecia conturul venei cave superioară,butonul aortic,atriul drept, arcul inferior drept.Cea mai mare suprafaţă pe care o vedem este dat de ventricolul drept.Ventricolul stîng ocupă o părticică mai mică şi dă marginea inferioară.Atriul stîng nu poate fi vizualizat,este cea mai posterioară segment al inimii.Prezintă comtact direct cu esofagul.Se pune în evidenţă cu bariu în O.A.D.  ESOFAGUL-aprenta fiziologică la nivelul butonului aortic-al doilea aprentă fiziologică este la nivelul bifurcaţiei-se vede foarte bine în O.A.D. şi în profil.IV-ARCURILE CARDIACE-1-Arcul superior drept-vena cava superioară şi o parte de aortă ascendentă2-Arcul inferior drept-atriul drept3-Arcul butonului aortic-sub 7 ani se vede rar./doar în unele malformaţii congenitale de cord.La sugar sau copil mic prezenţa arcului pledează opentru complexul FALLOT.4-Arcul mijlociu pulmonar- este dat de -conul arteriei pulmonare-La copii are aspect uşor linear sau convex-Dacă este adîncit,scobit să ne gîndim la malformaţie aortică/coarctaţia aortică/În cazul dacă este bombat şi deplasat în sus -să nu confundăm cu butonul aortic.-5-Arcul inferior al ventricolului stîng,mai lung la şcolari şi mai bombat la sugar.

  -V-CONFIGURAŢIA CARDIACĂ-1-CONFIGURAŢIA MITRALĂ-Poate fi de origină cardiacă sau extracardiacă.Cea cardiacă-malformativă sau dobîndită.Se caracterizează prin proeminerea,umplerea golfului cardiac.Pentu stabilirea  originii cardiacă se efectuează proba cu bariu-se constată dilatarea atriului stîng,amprentă semnificativă cu dislocarea spre vertebre a esofagului.

2-CONFIGURAŢIA AORTICĂ-lărgirea mediastinului la dreaptă şi în sus,butonul aortic lărgit,segmentul pulmonar concav,vîrful coborît sub diafragma,cordul domină spre dreaptă.

CARDIOMEGALIA-configuraţia cea mai caracteristică sînt date de leziunile valvulare.Modificările expresive sînt prezente la copilul mai mare şi mai puţin la sugari.

ALTERAREA STRUCTURII PERICARDULUI-evoluţia leziunilor pot fi legate direct de cord sau extracardiac,vor apare revărsate în pericardiu.Cantitatea lichidului trebue să depăsească 2oo

ml

Atlas pediatric dr bauer - exemple

Explorarea functiei respiratorii a devenit astazi indispensabila pentru practica medicala. Datorita cresterii mediei de varsta, cu afectiunile inerente varstelor inaintate (emfizem, fibroze, scleroze pulmonare), raspandirii unor practici nocive ca fumatul si datorita poluarii atmosferice, insuficienta pulmonara devine tot mai frecventa. Probele functionale permit depistarea insuficientei pulmonare si a celor mai frecvente boli care o pot provoca (astm bronsic, emfizem pulmonar, bronsita cronica etc.) in stadii latente, initiale. Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice si chimice.

Metode clinice. Cele mai utilizate sunt:

- Urmarirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durata, sugereaza si o insuficienta respiratorie.

- Amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenta dintre perimetrul toracic in inspiratie si expiratie profunda) este la normal de cel putin 7 cm. Micsorarea acestui indice sugereaza o tulburare a functiei respiratorii.

- Timp de apnee. La individul normal, oprirea respiratiei (apneea), poate fi de 30" in expiratie si 40" in inspiratie. O durata mai scurta, poate fi datorata unei isuficiente respiratorii.

- Cianoza sugereaza, uneori, tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce printr-o coloratie violacee a pielii si a mucoaselor, datorita prezentei in capilarele sanguine a unei mari cantitati de hemoglobina (Hb) redusa (peste 5 g%). Hemoglobina redusa creste pe seama sangelui arterial in: oxigenarea pulmonara insuficienta (fibroza pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronsic) si in malformatii cardiace congenitale (comunicatii interventriculare sau interatriale). Cianoza care apare in aceste tulburari, se numeste cianoza centrala,cianoza care apare ca urmare a cresterii hemoglobinei reduse in sangele venos, poarta denumirea deperiferica, pentru ca aici procesul se petrece la periferie, sangele cedand o cantitate mai mare de O2 tesuturilor. Apare in insuficienta cardiaca sau in starea de soc.

Cianoza poate fi discreta - cand se evidentiaza la lobii urechilor si la extremitatea degetelor, marcata - cand apare la nas, buze si in jurul ochilor si intensa, cand acopera toata fata, inclusiv limba. Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecieze si sa semnaleze aparitia cianozei. Identificarea depinde de genul iluminatului (lumina zilei de preferat), de temperatura camerei (calduta) etc.

Metode radiologice. La examenul radioscopic, in inspiratie profunda, diafrag-mul trebuie sa coboare cu cel putin 8-10 cm. Reducerea acestei valori arata o reducere a valorii functionale a plamanilor.

Metode de explorare functionala. Acestea pot explora atat functia globala a plamanului, mentinerea homeostaziei gazelor respiratorii, cat si fiecare mecanism al acesteia.

Explorarea functionala deceleaza perturbarea functionala in stadiul incipient al bolii, inainte de aparitia stadiului organic. Metodele de explorare functionala trebuie:

- sa obiectiveze insuficienta respiratorie pneumogena;

- sa aprecieze atat tipul si gradul insuficientei, cat si mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare;

- sa usureze stabilirea unei conduite terapeutice si sa anticipeze un prognostic. 

Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin:

Determinarea SaHbO2% (saturatia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2 (presiunea partiala a O2) din sangele arterial.

Valoarea normala a SaHbO2% este 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe, pe sange prelevat din artera, la adapost de aer.

Valoarea normala a PaO2 este de 91 mm Hg.

Scaderea sub 95% a SaHbO2 si sub 91 mm Hg a PaO2 exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie.

Determinarea PaCO2 (presiunea partiala a CO2 in sangele arterial), a carei valoare normala este de 40 ± 2 mm Hg, se realizeaza cu metode variate, cea mai curent utilizata fiind metoda Astrup. Cresterea PaCO2 peste 45 mm Hg evidentiaza hipercapnia, element deseori insotitor al insuficientei respiratorii.

DeterminareapH-ului prin metoda electrometrica, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre: o scadere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioara a normalului - obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de insuficienta.

Tipul si gradul insuficientei si mecanismul perturbat, se apreciaza prin numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc.

Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvent explorata este ventilatia.

Ventilatia este apreciata prin numeroase teste: volumele si capacitatile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus si de varf, timpul de mixica etc.

Metodele curente - spirometria si spirografia - utilizeaza ca aparatura spirome-trele si spirografele, variabile din punctul de vedere al constructiei.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat, comunicand cu exteriorul printr-un tub de cauciuc, prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este cufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindrul sa se ridice deasupra apei, putandu-se citi direct pe el volumul de aer.

Spirograful foloseste acelasi principiu, dar permite inregistrarea miscarilor respiratorii.

Volumele si capacitatile pulmonare care formeaza valorile respiratorii sunt: volumul curent (V.C. = 500 ml),volumul inspirator de rezerva (numit si aer complementar), (V.I.R. = in medie 2 000 ml), volumul expiratorde rezerva (V.E.R. = 1 500 ml), capacitatea vitala (CV. = 3 000 - 5 000 ml).

Pe langa acestea, mai exista volumul rezidual (V.R.), de cea. 1 500 ml, capacitatea totala (C.T.) suma capacitatii vitale si a volumului rezidual (CV. + V.R.), capacitatea inspiratone (CI.) (suma volumului curent cu V.I.R.) si capacitatea reziduala functionala (C.R.F.), care reprezinta cantitatea de aer care ramane in plaman in cursul respiratiei normale, constand din V.E.R. + V.R. Aceste constante exprima limitele intre care se desfasoara procesul ventilator; reducerea lor, in special a capacitatii vitale, confirma restrictia pulmonara.

Capacitatea vitala. Scaderea cu 20% a valorii ideale este patologica; la scaderea cu 40% apare dispneea. In compozitia sa intra V.C., V.E.R. si V.I.R. Desi este un test static, cand valoarea ei scade sub 1 500 ml, arata o disfunctie ventilatorie restrictiva. Scaderea apare in afectiuni care micsoreaza mobilitatea cutiei toracice (anchiloza costo-vertebrala, cifo-scolioza, toracoplastii) si in reducerea directa sau indirecta a parenchimului pulmonar (lobectomii, tumori, pleurezii, pneumotorax, pneumonie, astm bronsic, emfizem).

Dintre celelalte volume si capacitati, volumul rezidual - extrem de important pentru diagnostic - creste in obstructii (stenoze) bronsice, mai ales cand obstacolul intereseaza bronhiolele. Este crescut si in emfizemul pulmonar etc.

Debitele ventilatorii si teslele de dinamica ventilatorie exploreaza modalitatea in care sunt utilizate volumele si capacitatile pulmonare in timp. Astfel:

Minut-voiumul respirator sau debitul ventilator de repaus (D.V.R.) reprezinta cantitatea de aer ventilat de plaman intr-un minut, in conditii de respiratie linistita. El rezulta din inmultirea numarului de respiratii pe minut cu volumul curent. D.V.R. este de 6 - 8 1/min. (16x500).                     . ,Debitul respirator maxim (D.R.M.) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi respirat intr-un minut. El este foarte important pentru aprecierea functiei respiratorii si poate creste fie pe seama amplitudinii miscarilor respiratorii (V.C.), fie pe seama frecventei. Exista insa o frecventa optima, dincolo de care valorile scad. Valoarea debitului respirator maxim se calculeaza dupa formula: V.E.M.S. x 30.

Volumul expirator maxim pe secunda (V.E.M.S.) reprezinta testul de baza al ventilatiei si arata gradul de permeabilitate bronsica si elasticitatea alveolara, deci disfunctiile obstructi ve, spastice sau organice.

Aceste teste pot contribui la diagnosticul unor forme si tipuri de insficienta respiratorie si la elucidarea gradului de alterare a ventilatiei de repaus. Astfel: debitul ventilator de repaus (D.V.R) - cresterea ventilatiei de repaus peste 101/min arata o disfunctie respiratorie.

Debitul respirator maxim (D.R.M.) este una dintre cele mai valoroase probe ale functiei pulmonare. Normal variaza intre 100 si 140 1/min. la barbat si intre 80 si 1001/min. la femeie. Se raporteaza la valorile standard. Marcheaza limita superioara a posibilitatilor ventilatorii si este in functie de frecventa si amplitudine. Frecventa optima este de 80 - 90/min. Reducerea D.R.M. poate fi determinata fie de reducerea CV., fie de scaderea V.E.M.S.

Volumul expirator maxim pe secunda (V.E.M.S.) raportat sub forma indicelui Tiffeneau, valoarea normala fiind peste 70% din CV. Scaderea sa sub aceasta limita exprima o disfunctie obstructi va, provocata fie de o permeabilitate bronsica alterata, fie de o elasticitate pulmonara redusa.

Timpul de mixica, test care exploreaza distributia ventilatiei, se masoara cu ajutorul unui gaz strain (He) si are valoarea normala situata intre 1 min. 30 sec. si 3 min. In afectiuni care duc la inegalitatea ventilatiei in plamani, timpul de mixica depaseste limitele normalului, atingand - ca in cazul emfizemului sau al bronsitei cronice - valori pana la 7 - 8 min..

Difuziunea si circulatia pulmonara sunt investigate prin metode de stricta specialitate: capacitate de difuziune, cateterism cardiovascular, toracografie cu ra-dioizotopi, scintigrama pulmonara, angiografie, pneumoangiografie etc.

In vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea functionala

furnizeaza suficiente date prin probele farmaco-dinamice bronhomotorii (dilatatoare si constrictoare) si prin alte exa-mene de specialitate cum sunt: bronhospirografia (explorare ventilatorie unilaterala a plamanilor), cateterismul cardiovascular, pneumoangiografia etc.

Anestezia peridurală.Anestezia peridurală consta în introducerea anestezicului în spaţiul peridural, care seaflă între dură şi ligamentul galben. Acest spaţiu are o lărgime de cca. 0,4-0,8 cm (fig 6).Teoretic, abordul spaţiului peridural se poate realiza la orice nivel între C1 şi L5, darcel mai des folosit este abordul lombar şi regiunii toracice inferioare.Soluţia de anestezic local se administrează în bolus sau printr-un cateter pentruinjectare lentă şi repetată. Anestezicul local acţionează asupra trunchiurilor nervilor spinali,care traversează spaţiul peridural învelite în manşoane de dura mater, care e cu mult maisubţire şi treptat trece în perinerviu (fig. 8).16Fig 8. Coloana vertebrală cu măduva spinării.Pacientul este aşezat în decubit lateral ori în poziţie şezîndă cu coloana în flexiecompletă. Se trage o linie care uneşte crestele iliace (linia bicretă a lui Tuffier) ce se foloseşteca reper pentru aprecierea apofizei spinoase L4 (fig 9).

ANESTEZIE!!!Pacientul este aşezat în decubit lateral ori în poziţie şezîndă cu coloana în flexiecompletă. Se trage o linie care uneşte crestele iliace (linia bicretă a lui Tuffier) ce se foloseşteca reper pentru aprecierea apofizei spinoase L4 (fig 9).Se utilizează o seringă de 5 ml, plină cu ser fiziologic, care se ataşează la un ac pentruanestezie peridurală, de preferinţă modelul Tuohy. Se efectuează puncţia tegumentelor (după oanestezie locală) în spaţiul ales, cu seringa ataşată. În regiunea lombară se avansează cu aculperpendicular pe tegumente (Fig 10 p. C) iar în regiunea toracică unghiul se schimbă pînă la40° (Fig 10 p. B)Se avansează încet cu acul şi se încearcă injectarea de ser fiziologic, pe măsură ce aculavansează. La adâncimea 4-5cm, când vârful acului se află în ligamentul galben (formaţiefibroasă), rezistenţa la injectare este maximă. Din acest moment, se avansează foarte încet cuacul apăsând continuu pe pistolul seringii, după 2-3 mm de avansare, rezistenţa la injectaredispare brusc şi se poate injecta uşor lichidul (reperarea spaţiului peridural prin tehnicaDolgiotti a pierderii rezistenţei la injectare). În acest moment vârful acului se află în spaţiulperidural (fig 6).O altă posibilitate de a identifica spaţiul peridural este tehnica Gutierrez: picăturasuspendată. Această tehnică se bazează pe presiunea negativă din spaţiul peridural, care aspirăpicătura de ser fiziologic din ac în spaţiu peridural.