PALIAŢIA, Vol 7, Nr 4, Octombrie 2014 -...

PALIAŢIA, Vol 7, Nr 4, Octombrie 2014

2

PALIAŢIA, Vol 7, Nr 4, Iulie 2014 ISSN 1844 – 7058

CUPRINS EDITORIAL Cui îi pasă? Tuturor le pasă! WJA van den Heuvel ARTICOLE ORIGINALE

Impactul prezenţei tumorilor cutanate exulcerate asupra modului de viaţă al pacientului oncologic Babeş G CLINICAL LESSONS Aspecte etice și legale în cursul tratamentului cu stupefiante Crişan ES Limfom malign non-hodkinian asociat infecției cu HIV Draghicenoiu-Neagu R MANAGEMENT Managementul fatigabilității la pacienții în îngrijiri palliative Aracs Tamaș L COMENTARII, DISCUŢII Influența factorilor de stres și a bolilor psihice asupra membrilor familiei unui bolnav în stadiu terminal Căruntu A

ŞTIRI Pictura de pe copertă: Veneția 3 de artist român necunoscut


3

EDITORIAL

Cui îi pasă? Tuturor le pasă! Prof Dr Wim JA van den Heuvel, președintele consiliului editorial al PALIAŢIA Pentru cele mai multe familii a avea grijă de un bolnav terminal este o sarcină dificilă, dar, de asemenea, una care este - de cele mai multe familii - executată cu dragoste și răbdare, și este văzută ca o datorie familială. Cu toate acestea, în cazul în care familia nu este în măsură să execute o astfel de sarcină, din cauza bolii, dizabilități mentale sau fizice, echipa de îngrijire paliativă are nevoie de sprijin suplimentar, așa cum se susține în acest număr din PALIAŢIA. Consultul de psihiatrie este recomandat în unele cazuri, dar nu întotdeauna ușor de acceptat de către familii. Cum ar trebui să fie rezolvate astfel de situații? Consultul psihiatric, social sau psihologic poate nu numai să fie important pentru membrii de familie, dar și pentru pacient. Nu toate persoanele pot face față efectelor secundare ale bolii/tratamentelor și/sau problemelor apărute în faza terminală a bolii, se arată de asemenea în acest număr din PALIAŢIA. Dar, din nou, trebuie să se răspundă la întrebarea: cum să se coopereze într-o astfel de situație? A cui voce, a cărui expertiză, a cărui experiență ar trebui să prevaleze? Îngrijirea paliativă este o filozofie, un mod de a privi viața și moartea, precum și un mod structurat pentru a oferi îngrijire și sprijin. La sfârșitul vieții, sunt necesare și alte abilități medicale și de nursing decât diagnosticul atent, tratament și un management eficient. În cazul îngrijirii paliative, abilitățile medicale și de asistență nursing nu sunt îndreptate pentru a vindeca, ci pentru a oferi sprijin și confort. Un astfel de sprijin și confort necesită o mare varietate de aptitudini și o mulțime de experiență (a preveni greața, a trata durerea, a se îngriji de hrană adecvată, somn bun, etc), dar mai presus de toate interesul în ființa umană ca atare (emoții, comunicare, interes, informații). Pentru că ființele umane sunt complexe, poate nu biologic, dar cel puțin psihologic și social, toată expertiza cu ființe umane este binevenită într-o echipă de îngrijiri paliative, inclusiv cea de la familii și voluntari. Această abordare "all-inclusive" este uneori uitată când profesioniștii „descoperă” nevoia de îngrijire la pacienții cu bolnavi terminale. O unitate de îngrijiri paliative de psihiatrie sau un program de spiritual de îngrijiri paliative neagă caracterul interdisciplinar și uman al îngrijirii paliative. Uneori, profesioniștii nu sunt conștienți de această negare, ei doresc doar să facă totul mai bine. Cea mai buna îngrijire pe care o putem oferi este când avem grijă împreună.


4

CLINICAL LESSONS

Aspecte etice și legale în cursul tratamentului cu stupefiante Dr Crişan Elena-Simona, medic primar medicină internă, atestat îngrijiri paliative, Compartiment Îngrijiri Paliative Spitalul Nova Vita Târgu Mureş, România Adresa pentru corespondenţa: e-mail: [email protected] Rezumat Obiective: Empatia şi responsabilitatea faţă de pacient şi societate, duce uneori la decizii dificil de luat de către personalul medical. În timp ce pacientul este o persoană cu care se stabilesc relaţii interumane, noţiunea de “societate” este abstractă, dar la fel de importantă. Material şi metodă: Pacient de 27 ani, internat cu diagnosticul: Carcinom de stomac. Metastaze cutanate, osoase, în retroperitoneu, hil renal stâng, mediastin, hil hepatic, trunchi celiac. Episod depresiv. Pentru controlul simptomelor a fost necesar tratament paliativ cu morfină; în România, legislația obligă medicul curant să informeze pacientul că în timpul tratamentului nu are voie să șofeze, și să informeze prin notă scrisă autoritatea rutieră aspra tratamentului cu stupefiante. Concluzii: Aspectul este adesea neglijat prin necunoașterea aspectelor legale și /sau ignorarea posibilelor urmări penale care se răsfrâng asupra medicului. Pacientul cu boală gravă, terminală, este uzual absolvit de sancțiuni penale dacă este implicat într-un accident auto. Cuvinte cheie: raspundere legală, stupefiante, îngrijiri paliative Prezentare de caz Pacient în vârstă 27 ani, sex masculin, din mediu urban, internat în 2013 la compartimentul îngrijiri paliative, cu diagnosticul: Carcinom de stomac operat, chimiotratat; Diseminări secundare cutanate; Diseminări secundare osoase; Diseminări secundare în retroperitoneu, hil renal stâng, mediastin, hil hepatic, trunchi celiac; Stent ureter stâng; Infecţie de tract urinar; Episod depresiv mediu pe fond somatogen cu elemente anxioase; Ascită medie; Pleurezie minimă bilaterală. Antecedente medicale: 2010: TBC pulmonar – tratat; 2011: Operat 4/5 stomac rezecat pentru carcinom gastric; 2012: Chimioterapie iniţiată postoperator şi oprită în decembrie. La internare acuză: constipaţie, dureri abdominale în etajul abdominal inferior, meteorism, disurie, piurie, senzaţie de presiune abdominală şi toracică, astenie, greaţă, inapetenţă, scădere ponderală peste 10 kg în ultimul an - Status ECOG (Eastern Cooperative Oncology Score: de la 0= perfect sănătos până la 5=deces): la internare = 4; la externare = 3/2; - Durere scala VAS (Visual Analogue Scale) la internare = 10-8 prin scor autoapreciat; la externare = 0 prin autoapreciere. - Obiectiv: paloare tegumentară, leziuni cutanate nodulare de culoare violet cu dimensiuni sub 1 cm, diseminate, caşexie, TA = 100/85 mmHg, cicatrice abdominală post-operatorie,

mailto:[email protected]


5

matitate pe flancurile abdomenului, circulaţie colaterală abdominală, ficat la 4 cm sub rebord, sensibil la palpare. Evaluarea psihoemoţională, socială şi spirituală ridică numeroase probleme. Pacientul, rămas orfan de la vârsta şcolară, a crescut într-o casă de copii alături de sora sa. Deşi cu multiple carenţe în dezvoltare, ambii fraţi au urmat liceul, pacientul nostru având lucrări de sculptură în lemn. Emigrează în Germania, dar îşi păstrează religia părintilor, cea ortodoxă. Îşi abandonează calificarea de sculptor şi lucrează ca zilier. Pentru o perioadă devine consumator de cocaină. Sora sa şi-a întemeiat propria familie în Germania. La vârsta adultă, când devine bolnav, este căutat de o familie din România care a fost în relaţii de prietenie cu părinţii săi. Se stabileşte la această familie, care îi acordă suport material, psihoemoţional şi social. Familia adoptivă este de altă naţionalitate şi altă religie. Se adaptează foarte repede cu această familie şi se simte “acasă”. Viaţa spirituală rămâne în plan secundar. Pacientul este ortodox nepracticant: deşi cunoaşte diagnosticul şi timpul scurt estimat de supravieţuire, nu doreşte să fie consiliat de un preot. Are ca ultimă dorinţă să fie înmormântat împreună cu părinţii naturali. - Examenul CT efectuat în luna ianuarie 2013 la o clinică din Germania, arată diseminări secundare cutanate, confirmate histopatologic, diseminări secundare în oasele bazinului, umeri, coaste, stern, retroperitoneu, hil renal stâng, mediastin, trunchi celiac. În clinica din Germania s-a iniţiat un tratament antialgic cu fentanyl, dar actual nu-i mai controlează acuzele algice. - Examenul ecografic abdominal arată: ascită în cantitate medie, pleurezie bilaterală, determinări secundare ganglionare retroperitoneale şi hepatice în lobul hepatic drept, hidronefroză rinichi drept gradul 1. - Examen eco cardio: cord cu cavităţi de dimensiuni normale, valve de aspect normal, fluxuri transvalvulare fiziologice, VS eficient, FE = 60. Spaţiu liber pericardic minim, concentric. Pleurezie stângă. - Rtg torace: lamă fină de lichid bilateral. - Examen psihiatric solicitat după un episod de sevraj la nicotină: Episod depresiv mediu pe fond somatogen, cu elemente anxioase. Dependendenţă de nicotină, fost consumator de cocaină, cu necesar de tratament cu antialgice majore. Se recomandă tratament cu venlafaxin 37,5 mg 1-0-0, anxiar, dormicum. - Examenul urologic indică schimbarea stentului ureteral stâng după tratarea infecţiei urinare (după) conform schema: ciprofloxacin fiole 100mg / perfuzabil: 2 fiole dimineaţa-0-2 fiole seara, apoi oral ciprofloxacin cp 500 mg 1-0-1 încă 5 zile. Acuzele algice sunt controlate cu MST 2 x 230 mg fără efecte adverse. Pacientul repetă sevrajul la nicotină (manifestat prin nervozitate), solicită externarea şi continuarea tratamentului la domiciliu, precum şi reevaluarea tratamentului ambulator. Schema de tratament paliativ recomandată la domiciliu: - Senalax 1 cp/zi (zilnic)-pentru controlul constipației - Dexametazon 8mg fiola 1-0-0 (iv sau im sau sc)-pentru controlul durerii osoase, remiterea ascitei, pleureziei - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 oral –pentru controlul simptomelor gastrice - Venlafaxin 37,5 mg 1-0-0-pentru remiterea depresiei - Anxiar 1 mg ½-1/2-1 cp –pentru remiterea anxietății - Metoclopramid tb 1-1-1 –pentru a preveni greața - Spironolactona 50 mg 2-2-0 –pentru remiterea ascitei - Antialgic (sub care a avut durere=0) morfină retard: MST 200 mg1-0-1 MST 30mg 1-0-1


6

Și în caz de puseu dureros: - Morfina 20 mg fiole sc (la nevoie). Deşi pe parcursul internării i s-a explicat că este ilegal şi riscant să conducă automobilul sub tratament cu morfină, la externare familia adoptivă este speriată de faptul că pacientul nostru ştie că legal nu poate fi sancţionat, fiind bolnav. Actual în România, legislația obligă medicul curant să informeze pacientul că este contraindicat să șofeze, și să informeze prin notă scrisă autoritatea rutieră aspra tratamentului cu stupefiante; în timpul tratamentului se suspendă permisul auto. Aspectul este adesea neglijat prin necunoașterea aspectelor legale și /sau ignorarea posibilelor urmări penale care se răsfrâng asupra medicului. Pacientul cu boală gravă, terminală, este uzual absolvit de sancțiuni penale dacă este implicat într-un accident auto. Am considerat necesar să înştiinţăm poliţia rutieră în legătură cu tratamentul care îl face pe pacient inapt de a conduce, chiar dacă pentru el aceasta a însemnat să fie lipsit de o minimă plăcere. Concluzii Carenţele educaţiei, lipsa familiei în copilărie şi adolescenţă, boala terminală la o vârstă tânără, precum şi prezenţa unei familii adoptive hiperofertante în perioada de boală, au condus la apariţia de probleme multiple la acest pacient. Cele mai dificile probleme au fost cele psihoemoţionale, sociale, spirituale şi cele legale. Controlul simptomelor fizice, deşi multiple, a fost relativ facil pe parcursul spitalizării. Conflict de interese: nu există Primit: 18 decembrie 2013 Acceptat: 28 august 2014


7

Limfom malign non-hodkinian asociat infecției cu HIV Dr Ruxandra Draghicenoiu-Neagu, medic primar pediatru Secția de Imunodepresie Copii – Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof. Dr. Matei Balș”, București, România Adresa pentru corespondență: e-mail: [email protected] Rezumat În comparație cu limfoamele non-Hodgkin în populația generală, pacienții infectați cu HIV au rate ridicate de boli stadiul IV cu simptome severe. Diagnosticul se face prin biopsie, de obicei necesară. Ratele de răspuns inițiale sunt de 50-60%, dar prognosticul pe termen lung este sumbru cu mediana de supraviețuire <1an. Prognosticul este mult mai bun la cei cu HAART (highly active anti-retroviral therapy). Îngrijirile paliative sunt importante pentru pacienții cu chimioterapie. Durerea, anxietatea, tulburările de somn sunt frecvente la pacienții noștri, la fel și în cazul prezentat în continuare. Cuvinte cheie: imunodepresie, limfom, durere, HIV Introducere Proliferările limfoide maligne la pacienții cu infecție HIV sunt dominate de limfoamele maligne non-hodkiniene, alături de o continuă creștere a incidenței limfoamelor Hodkin și a bolii multicentrice Castleman. Cca 10% din pacienții seropozitivi pot devolta un limfom în cursul evoluției bolii. În 50-60% din cauri limfomul survine la pacienți cu imunodepresie severă (CD4< 200/mm3), dar în cca 25% din cazuri pacienții pot fi asimptomatici sau să prezinte doar poliadenopatie cronică și un nivel CD4>400/mm3. În cel din urmă caz speranța de viață a pacienților tratați corespunzător este similară cu cea a pacienților seronegativi. În cazul în care limfomul survine la un pacient tarat, cu antecedente de infecții oportuniste, cu imunodepresie severă, speranța de viață este de câteva săptămâni sau luni. Prezentare de caz Pacientul I.I.,21 ani, sex masculin, mediu rural, se află în evidența clinicii noastre din anul 2005. A fost depistat HIV pozitiv în anul 1996, făcând parte din cohortă pacienților seropozitivi născuți în perioadă 1987-1990. Părinții pacientului sunt seronegativi. Din anul depistării până în anul 2005 pacientul a fost în evidența unei alte clinici de specialitate de unde nu avem acte medicale referitoare la istoricul pacientului și terapie, dar din ceea ce relatează pacientul a întrerupt tratamentul antiretroviral (mai multe scheme) în anul 2001. În anul 2005, la prezentarea în clinică noastră pacientul era diagnosticat cu tuberculoză pulmonară, fiind în tratament specific la care s-a adăugat și terapia antiretrovirala cu BC+3TC+EFV. Evoluția sub tratament a pacientului a fost bună, nivelul CD4 crescând de la 19cel/ul la 123cel/ul, și încărcătură virală devenind nedetectabilă la 30 de zile de la începerea terapiei. Evoluția ulterioară a pacientului a fost bună, până în septembrie 2009, când pacientul se prezintă în clinică pentru adenopatii multiple, transpirații nocturne, simptomatologie debutată cu o luna anterior internării.


8

Patologic la internare: adenopatii latero-cervicale cu diametrul între 1-3 cm, mobile, cu tendința la confluare, adenopatii inghinale și axilare cu aceleași caracteristici, ficat cu MI la 2cm sub rebord. Din punct de vedere imunologic și virusologic pacientul este echilibrat cu CD4 = 337cel/ul și încărcătură virală nedetectabilă. Printre aspectele clinice remarcabile ale limfoamelor asociate cu HIV este de reținut afectarea viscerală și dificultățile de diagnostic diferențial cu alte afecțiuni oportuniste. Febră, scăderea ponderala, transpirațiile nocturne, adenopatiile pot fi consecință eșecului imunologic și virusologic, tuberculozei, infecției cu micobacterii atipice, infecțiilor cu fungi (candida spp, aspergillus spp) etc. Pentru elucidarea diagnosticului și stadializarea bolii sunt necesare investgatii complexe: - examen clinic - hemoleucogramă - bilanț hepatic cu electroforeză proteinelor, LDH - ionogramă sanguină, uricemie, calcemie - hemostază - radiografie toracică - tomodensitometrie toracică - tomodensitometrie abdominală - endoscopie - biopsie ganglionară sau de organ - citologie din revărsat lichidian - biopsie osteomedulară - puncție lombară. În cazul acestui pacient probele de laborator au evidențiat sindrom inflamator important (VSH=100mm/1h), LDH = 1147U/L (semn de evolutivitate pentru limfoame), în rest fiind în limite normale. Radiografia pulmonară nu a evidențiat mase mediastinale sau pulmonare, dar la ecografia abdominală se decelează adenopatii multiple în hilul hepatic, mezenterice, paraaortice, iliace cu dimensiuni maxime de 2 cm și tendința la confluare. S-a efectuat biopsie prin excizia unui ganglion laterocervical și examenul anatomo-patologic împreună cu examenele de imunohistochimie susțin diagnosticul de limfom malign non-hodgkinian cu celulă mare B. Este transferat în clinică de oncologie unde diagnosticul complet este de LNH STD III, grupă de risc R3 și efectuează prima cură de citostatice conform protocolului NHL BFM 2000. Evoluția clinică și biologică a fost favorabilă, dar în cursul celei de a două cure cu citostatice pacientul începe să prezinte febră, tușe seacă, dispneizantă, alterarea stării generale, motive pentru care se întrerupe cura și este trimis în clinică noastră. La internare: febril, stare generală alterată, G=50kg (scădere ponderala 3 kg în 60 de zile), alopecie postcitostatică, tegumente extrem de palide cu echimoze multiple la locurile de puncție, tușe seacă, dispneizantă, pulmonar: raluri crepitante și subcrepitante diseminate pe ambele câmpuri pulmonare, AV=110/min, ficat cu MI la 3 cm sub rebord, tumefacție parotidiană dureroasă bilateral, în rest în limite normale. Biologic: pancitopenie severă (NL = 200/UL, Hb= 4,6 g/dl, NT=18000/UL), în rest în limite normale. Ct toracic efectuat ridică suspiciunea de aspergiloză pulmonară. Testele serologice pentru aspergillus spp au fost negative. Infecțiile cu Aspergillus sunt de obicei descrise la pacienții neutropenici. Apărarea antiaspergilara a organismului este legată de


9

polimorfonucleare neutrofile și sistemul monocit-macrofag, care de obicei în stadiile inițiale ale infecției HIV nu sunt afectate. Rolul limfocitelor T însă a fost mai recent descris în infecția cu Aspergillus spp, ceea ce explică raportări crescute de asemenea infecții la pacienții seropozitivi în stadiu avansat de imunodepresie (CD4< 50cel/ul). Afectarea pulmonară este cea mai frecvență (75% din cazuri), dar la pacienții seropozitivi sunt descrise și atingeri ale sistemului nervos central sau cardiace. Detecția antigenului galactomannan prin țeste ELIȘA poate contribui la diagnostic. Prognosticul aspergilozei invazive în cadrul SIDA este rezervat, cu o durată medie de supraviețuire de cca 2 luni, în ciudă tratamentelor antifungige complexe, noi. Pacientul a primit tratament cu Voriconazole, alături de imunoglobuline i.v., factori de creștere leucocitara, eritropoetina, transfuzii de masă eritrocitara, trombocitara, cu evoluție lent favorabilă. În cursul spitalizării ceea ce a dominat suferința pacientului a fost durerea osoasă și anxietatea legată de boală și prognosticul acesteia. În infecția HIV 30% dintre pacienți pot avea dureri legate de boala de bază (polineuropatii etc) dar și de complicațiile acesteia. În cazul pacientului nostru durerea a apărut în principal că și consecință a medicației citostatice și pancitopeniei induse de această. Perceperea durerii necesită conștientă și atenție. Durerea este cu atât mai gravă cu cât ocupă întreagă atenție a persoanei. Activitatea face mai mult decât trecerea timpului, diminuând durerea. În cazul acestui pacient afecțiunea respiratorie a impus imobilizarea la pat a acestuia, uneori într-o singură poziție (clinostatism), dispneea agravând anxietatea pacientului și odată cu această și durerea. Inițial am administrat pacientului un opioid care să nu inhibe centrul respirației (tramadol) sub care durerile s-au ameliorat net. Am preferat acest tip de analgezic întrucât nu am putut folosi AINS datorită sindromulul hemoragipar cutaneo-mucos datorat numărului scăzut de trombocite, iar paracetamolul utilizat pentru scăderea febrei a avut doar efect parțial asupra durerii. O altă problemă cu care ne-am confruntat a fost anxietatea marcată a pacientului manifestată prin tensiune persistență și incapacitate de relaxare, îngrijorare, insomnie, plâns, tremor, atacuri de panică. Psihologul secției a fost alături de pacient, explicându-i acestuia că aceste reacții sunt normale în condițiile date, efectuând cu pacientul tehnici de relaxare. Reducerea durerii a avut un efect pozitiv în reducerea anxietății. Că și substanțe medicamentoase am folosit o benzodiazepină pentru somn și în cursul zilei un anxiolitic. Din păcate atitudinea negativistă a mamei pacientului a avut un impact negativ asupra psihicului pacientului, depășit cu greu de acesta. De aceea consilierea familială este benefică pentru pacienții (minori sau majori) care suferă de boli cronice severe. Pacientul a fost externat din clinică noastră cu tratament antifungic la domiciliu, urmând să revină pentru cură de citostatice. În momentul externării pacientul nu avea dureri, era echilibrat hematologic, a primit recomandări pentru medicația psihotropă la domiciliu. Conflict de interese: nu există Primit: 31 martie 2012 Acceptat: 20 iulie 2014


10

MANAGEMENT

Managementul fatigabilității la pacienții în îngrijiri palliative Dr Aracs Tamaș Loredana, medic specialist oncologie medicală, atestat în îngrijiri palliative Spital Județean de Urgență Satu Mare, România Adresa pentru corespondență: e-mail: [email protected] Rezumat Fatigabilitatea este un fenomen multidimensional care se dezvoltă în timp, diminuează energia, capacitatea mentală și condiția psihologică a pacienților oncologici. Există multiple scale care evaluează fatigabilitatea. Personal mi s-a părut ușor de folosit scală ESAS. Fatigabilitatea după scală ESAS este împărțită în 3 categorii: minimă (scor ESAS 1-3), moderată (scor ESAS 4-6), severă (scor ESAS >/=7). În urmă articolelor studiate intervențiile posibile în tratamentul fatigabilității se împart în: nonfarmacologice (activitatea fizică, acupunctură și presopunctură) și farmacologice (bupropion, dexametazona, dexmetilfenidat, metilfenidat, modafinil, eritropoetine, ginseng). În ceea ce privește activitatea fizică și acupunctură s-a constat o reducere a fatigabilității mai accentuat comparativ cu presopunctură. Bupropionul și-a dovedit eficacitatea la pacienții nondeprimati, comparativ cu cei deprimați. Dexmetilfenidatul produce îmbunătățiri semnificative a fatigabilității în rândul pacienților tratați anterior cu citostatice. În ceea ce privește metilfenidatul am găsit două articole în antiteză. Pacienții cu fatigabilitate severă au beneficiat de tratamentul cu modafinil, în timp ce pacienții cu fatigabilitate moderată sau ușoară nu. Un număr dublu de pacienți din grupul cu ginseng au perceput un beneficiu și au fost satisfăcuți de tratamentul cu ginseng, comparativ cu grupul placebo. Creșteri ale hemoglobinei serice au fost asociate cu îmbunătățirea semnificativă a fatigabilității. Dexametazona este mai efectivă decât placebo în îmbunătățirea fatigabilității induse de cancer și a calității vieții. În concluzie există un număr mic de studii clinice randomizate controlate, și un număr mic de studii care abordează eficientă acestora în tratamentul fatigabilității, dar rezultatele au fost pozitive, ceea ce determină continuarea eforturilor pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților oncologici. Cuvinte cheie: fatigabilitate, cancer, scale, intervenție, calitatea vieții Introducere Am ales ca subiect pentru revizia de literatură fatigabilitatea având în vedere prevalență mare în rândul pacienților oncologici și necesitatea găsirii cât mai rapid a unui tratament contra acestui simptom foarte supărător și invalidant. Pentru partea introductivă am consultat 5 ghiduri clinice (1, 2, 4, 5, 6) și un capitol dintr-un textbook (3). Fatigabilitatea este un fenomen multidimensional care se dezvoltă în timp, diminuează energia, capacitatea mentală și condiția psihologică a pacienților oncologici (1). Fatigabilitatea determinată de cancer este o senzație de oboseală subiectivă, persistență, neplăcută sau o epuizare determinată de cancer sau tratamentul cancerului care nu este proporțională cu o activitate recentă și care interferă cu funcționarea uzuală. Comparativ cu fatigabilitatea experimentată de la indivizii sănătoși, fatigabilitatea determinată de cancer este mult mai severă, neplăcută și mai puțin probabil să fie redusă prin odihnă (2).

mailto:[email protected]


11

Fatigabilitatea a fost raportată că fiind cel mai comun simptom legat de evoluția clinică a cancerului și a altor afecțiuni cronice. Prevalență sa este estimată undeva între 60-90 %. Această depinde de categoria de diagnostic, durată bolii, cursul tratamentului, complicațiile, starea fizică și factorii psihosociali (3). Fatigabilitatea determinată de cancer începe frecvent înaintea diagnosticului de cancer, se înrăutățește pe parcursul tratamentului și poate persistă luni, chiar ani după terminarea tratamentului (4). Factori predispozanți sau etiologici ai fatigabilității legate de cancer se împart în: - Fiziologici: boală de bază, tratamentul bolii de bază (chimioterapia, radioterapia, chirurgia, terapia biologică), boli sistemice intercurente (anemia, infecțiile, afecțiunile pulmonare, insuficiență hepatica și renală, malnutriția, afecțiuni neuromusculare, dezechilibre hidroelectrolitice, tulburări ale somnului, durerea cronică, imobilitatea și lipsă exercițiilor fizice, utilizarea medicamentelor cu acțiune centrală ex: opioidele); - Psihosociali: anxietatea, depresia, stress-ul, factorii de mediu (1). Semnele fatigabilității pot fi evidente din istoricul medical, examinarea fizică sau analizele medicale. Cele mai frecvențe sunt: dificultatea de a urcă scările sau mersul pe distanțe scurte, scurtarea respirației, pierderea sau creșterea în greutate, intoleranță la frig, tulburări de somn, slăbiciune musculară, pierderea apetitului sexual, comportament deprimat și/sau anxios, gândire negativă, pierderi ale memoriei, retragerea din cadrul activităților sociale, neîndemânare (4). Prin revizia literaturii am găsit multiple scale care evaluează fatigabilitatea printre care: scala fatigabilității, evaluarea multidimensională a fatigabilității, scala analog vizuală pentru fatigabilitate, ESAS (Edmonton Symptom Assessment System), fact-F (Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue). Personal mi s-a părut ușor de folosit scala ESAS. Fatigabilitatea după scala ESAS este împărțită în 3 categorii: - Minimă: scor ESAS 1-3 - Moderată: scor ESAS 4-6 - Severă: scor ESAS >/=7 Întrebarea de cercetare; metodologie Putem trata eficient fatigabilitatea la pacienții aflați în îngrijire paliativă? În acest sens am căutat în bază de date PubMed cuvintele cheie precum: cancer-related fatigue, palliative care, trial, phase III, management and treatment. Am identificat 51 de articole axate pe temă propusă. Din acestea am exclus 34 de articole din care: 7 articole la care nu s-a putut obține textul integral, 21 articole care nu au cuprins studii originale, fiind la rândul lor revizii de literatură sau prezentări de cazuri, 6 articole care au cuprins studii negative. Prin urmare au rămas de analizat 17 articole relevante incluse în revizia de literatură. Diagrama procesului de selecție a articolelor relevante a fost: - articole potențial relevante identificate după o căutare exhaustivă a bazelor de date electronice (n=51); - articole excluse din anumite motive (n=34): 7 articole deoarece nu s-a putut obține full-text, 21 articole care nu au cuprins studii originale, fiind la rândul lor revizii de literatură sau prezentări de cazuri, 6 articole care au cuprins studii negative; - articole relevante incluse în revizia sistematică (n=17).


12

Criterii de includere: studii primare de fază II și III, populația studiată este reprezentată de pacienți oncologici cu fatigabilitate. Criterii de excludere: revizii de literatură sau articole care nu au cuprins studii originale. Rezultate studii selectate Prezentarea studiilor selectate a fost încadrată pentru sistematizare în mai multe capitole, vizând aspecte diferite ale tratamentului fatigabilității și anume: intervenții nonfarmacologice și farmacologice. - Intervenții nonfarmacologice În acest sens am revizuit 6 articole dintre care în 5 s-a discutat despre activitatea fizică (7,8,9,10,11) și într-un articol despre acupunctură și presopunctură (12). În cadrul celor cinci articole despre activitatea fizică concluzia a fost că exercițiile fizice îmbunătățesc calitatea vieții, funcționarea fizică și scad fatigabilitatea. În articolul lui P.Hartvig (7) s-a prezentat rezultatul unui studiu efectuat pe 74 pacienți care prezentau fatigabilitate indusă de cancer și care au fost îndrumați să efectueze 30 min mișcare/zi . Pacienții au fost intervievați referitor la fatigabilitate prin intermediul scalei FSI (Fatigue Symptom Inventory), o data pe săptămâni în cadrul mai multor săptămâni (pe perioadă administrării chimioterapiei). Conform chestionarelor înmânate pacienților 89% au prezentat fatigbilitate după primul ciclu de tratament. De asemenea la grupul care a primit informații despre activitatea fizică după primul ciclu de tratament s-a constatat scăderea incidenței fatigabilității (p=0.034). Pacienții au confirmat că activitatea fizică i-a ajutat în luptă împotrivă fatigabilității. Înainte de a trece la acupunctură și presopunctură am considerat necesară o mică parte introductivă. În acest sens am căutat pe google și am găsit site-urile sfatulmedicului.ro și wikipedia.org care ofereau informații despre acest subiect. Acupunctura că și acupresura este o temă controversată în medicină, considerată de unii pseudostiintă. Metodă provine din China și este tot mai răspândită în Europa. Ea se bazează pe teoria meridianelor energetice. Dacă pe traiectul lor apare un excitant prin întepare sau presură, poate să diminueze durerea, sau să producă ameliorări a organului lezat. Acupunctura este un tratament ce constă în înțeparea anumitor puncte situate la nivelul pielii, puncte ce se află de-a lungul unor meridiane energetice care formează o rețea complexă. Scopul tratamentului prin acupunctură este echilibrarea funcționării organismului. Se urmărește eliminarea urmărilor factorilor ce produc boală, creșterea rezistenței proprii a organismului la îmbolnăvire, refacerea energiei afectate a diferitelor organe. Ramură a medicinei tradiționale chinezești constând în practicarea de înțepături cu ace în puncte precise ale suprafeței corpului unui pacient, cu scopul de a vindecă anumite boli sau de a provocă un efect analgezic. - Principiul: s-a demonstrat că acupunctură eliberează în sistemul nervos central endorfine (hormoni cu efect analgezic). Mai mult, introducerea de ace, stimulând nervii periferici, ar distrage atenția de la durerea de bază. După medicină tradițională chineză, ki, influxul vital, circulă în corp în lungul a 24 meridiane sau linii de înaintare, în legătură unele cu altele. Pe lungimea fiecărui meridian se găsesc punctele-cheie. Ele se împart în 5 categorii: - punctele de tonificare, al căror rol este de a stimula o funcție organică deficitara; - punctele de dispersie, al căror rol este de a calma o funcție organică ce suferă prin exces (hiperfuncție, hipersecreție etc.); - punctele surse care reglează; - punctele de alarmă sau punctele Herault, dureroase spontan atunci când meridianul pe care se găsesc este perturbat;


13

- punctele de trecere, prin care se scurge energia vitală atunci când ea se află în exces într-un organ. Acupunctură tratează pacientul prin înserarea acelor în aceste puncte precise (787 în total). În funcție de boală, se stabilesc temperatură acului, unghiul de introducere, mișcarea de basculare sau de vibrație a acului în momentul intoducerii lui, rapiditatea introducerii sau retragerii acului, precum și durată de menținere în această așezare. Unii specialiști în acupunctură chiar recurg la trecerea unui curent electric pentru a stimula deblocarea meridianului. Molassiotis (13) a prezentat un articol în care se descria un studiu randomizat, ce cuprindea 47 pacienți cu cancer care prezentau fatigabilitate moderată sau severă. Aceștia au fost randomizați în 3 grupe: 15 care au efectuat acupunctură, 16 care au efectuat presopunctură și 16 care au efectuat presopunctură (metodă falsă - sham acupressure). În grupul cu acupunctură pacienții au primit 6 sesiuni de câte 20 min în timp de 2 săptămâni, în timp ce în grupurile cu presopunctură pacienții au fost învățați să-și maseze/preseze anumite puncte zilnic timp de 2 săptămâni. Pacienții au completat MFI (Multidimensional Fatigue Inventory) înainte de randomizare, la sfârșitul celor 2 săptămâni și după încă 2 săptămâni. Îmbunătățiri semnificative au fost constatate referitor la fatigabilitatea generală (p<0.001), fatigabilitatea fizică (p=0.016), activitate (p=0.004), motivare (p=0.024). La sfârșitul intervenției s-a constatat o îmbunătățire a fatigabilității de: 36% în grupul cu acupunctură, 19% în grupul cu presopunctură și de 0,6% în grupul cu presopunctură printr-o metodă falsă. Îmbunătățirea a fost observată și la 2 săptămâni de la încheierea tratamentului, dar a fost mai mică (22%, 15%, 7%). Acupunctură a fost metodă cea mai efectivă (12). - Intervenții farmacologice Dintre medicamentele utilizate în tratamentul fatigabilității am găsit informații pentru: bupropion, dexametazona, dexmetilfenidat, metilfenidat, modafinil, eritropoetine, ginseng. Am găsit în literatură 2 articole prezentate de Moss și Cullum (13,14) pe un număr mic de pacienți (21 respectiv 15) referitor la tratamentul cu bupropion. Cei 21 de pacienți prezentați în articolul lui Moss (13) au fost evaluați din punct de vedere al fatigabilității +/- depresiei înainte și la 4 săptămâni de la debutul tratamentului cu bupropion în doză de 100-300 mg/zi. La finalul trialului s-a constatat o îmbunătățire semnificativă a fatigabilității și a depresiei. Pacienții au fost divizați în două grupe: deprimați și nondeprimati (pe bază unui score cut-off de 17 pe HDRS - Hamilton Depression Rating Scale). Amândouă grupele au raportat o îmbunătățire a fatigabilității și a depresiei. Pacienții deprimați nu au experimentat nici o modifiare în calitatea vieții, în timp ce pacienții nondeprimati au raportat îmbunătățiri (13). În articolul lui Cullum au fost evaluați 15 pacienți utilizând GCIS (Global Clinical Improvement scale). S-a urmărit prezența fatigabilității și a depresiei la pacienții oncologici. Pacienții au fost tratați cu bupropion SR în doză de 150 mg/zi, timp de 2 ani. 13 pacienți au prezentat o îmbunătățire a fatigabilității, tot 13 au prezentat efecte adverse minore, iar 10 pacienți au putut continuă tratamentul cu bupropion pentru o perioadă mai îndelungată. Îmbunătățirea fatigabilității s-a observat în primele 2 - 4 săptămâni de la debutul tratamentului cu brupopion (14). Dexmetifenidatul (D-MPH; the D-isomer of methylphenidate) a fost de asemenea evaluat în tratamentul fatigabilității induse de cancer și afectare cognitivă. Lower EE a prezentat un studiu randomizat, dublu orb, placebo - controlat care a evaluat potențialul terapeutic al D-MPH în tratamentul pacienților cu fatigabilitate indusă de cancer. Modificarea scorului FACIT-F (Funcțional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Subscale) de la baseline comparativ cu cel de la 8 săptămâni a fost primul urmărit. Au fost randomizați 154 pacienți. Comparativ cu placebo la pacienții tratați cu D-MPH s-a observat o îmbunătățire a


14

fatigabilității la 8 săptămâni pe scală FACIT-F (P=0.02) și a scorului CGISS - Clinical Global Impression-Severity scores (P=0.02), fără modificări semnificative clinic în nivelul hemoglobinei. Cele mai frecvențe efecte adverse în rândul pacienților tratați cu D-MPH au fost: cefaleea, greață, xerostomia, iar în rândul pacienților tratați cu placebo au fost: cefaleea, diarea și insomnia. S-a constatat un număr mai mare de efecte adverse (48 of 76 [63%] vs. 22 of 78 [28%]) și un număr mai mare de discontinuări din studiu datorită efectelor adverse (8 of 76 [11%] vs. 1 of 78 [1.3%]) în rândul pacienților tratați cu D-MPH comparativ cu placebo. D-MPH-ul produce îmbunătățiri semnificative a fatigabilității în rândul pacienților tratați anterior cu citostatice (15). În ceea ce privește metilfenidatul am găsit două articole în antiteză, amândouă prezentate de Bruera E. Primul articol a fost pezentat în 2003 și a cuprins un număr de 31 pacienți, care au primit 5 mg metilfenidat per os (la fiecare 2 ore , la nevoie) timp de 7 zile (maxim 20 mg/zi). Fatigabilitatea a fost măsurată pe o scală de la 0-10 utilizând FACIT-F (Funcțional Assessment for Chronic Illness Therapy-Fatigue) la baseline, la 7 zile și la 28 zile. Rezultatele preliminare au sugerat că administrarea metilfenidatului a dus la îmbunătățirea rapidă a fatigabilității (17). În cel de-al doilea articol prezentat în 2006 au fost randomizați 112 pacienți din care: 52 au primit metilfenidat și 53 placebo. Administrarea metilfenidatului și evaluarea fatigabilității s-a făcut la fel că și în studiul anterior, doar că rezultatul de data această a fost diferit. Între metilfenidat și placebo după 1 săptămâna de tratament nu a existat nicio diferență semnificativă statistic (16). Detalii referitoare la modafinil am găsit în 2 articole. În articolul prezentat de Kaleita s-a prezentat rezultatul unui studiu pe 30 de pacienți cu tumori cerebrale, cu vârste cuprinse între 21-65 ani. Randomizarea s-a făcut dublu orb cu doze de modafinil controlate (200 sau 400 mg/zi, în doze divizate) timp de 3 săptămâni, pauză 1 săptămână, și extensie deschisă 8 săptămâni. Rezultatele au arătat o îmbunătățire a cogniției, a stării de spirit și a fatigabilității. Modafinilul a fost în general bine tolerat, cu o incidență scăzută a efectelor adverse. O îmbunătățire semnificativă a rezultatelor s-a observat la 8 săptămâni de la baseline (18). În articolul prezentat de Pascal Jean-Pierre s-a examinat efectul a 200 mg de modafinil administrat zilnic la pacienții cu fatigabilitate indusă de cancer, în cadrul unui studiu dublu-orb , placebo controlat, de fază 3, care a înrolat 877 de pacienți, în curs de chimioterepie. Pacienții au fost randomizați să primească 200 mg modafinil (Provigil) po sau placebo. Tratamentul a început în ziua 5 a ciclului 2 și s-a terminat după ziua 7 a ciclului 4. Rezultatele au putut fi evaluate de la 631 de pacienți. Pacienții cu fatigabilitate severă au beneficiat de tratamentul cu modafinil, în timp ce pacienții cu fatigabilitate moderată sau ușoară nu (19). Am găsit un singur articol referitor la ginseng publicat de Barton DL și care a prezentat rezultatele unui studiu pilot, care urmărea efectul ginseng-ului American (Panax quinquefolius) asupra fatigabilității induse de cancer. 290 de pacienți au fost randomizați să primească 750, 1000 sau 2000 mg/zi ginseng, în două prize / zi , timp de 8 săptămâni. Un număr dublu de pacienți din grupul cu ginseng au perceput un beneficiu și au fost satisfăcuți de tratamentul cu ginseng, comparativ cu grupul placebo. Se pare că există o oarecare activitate cu toxicitati tolerabile la doze de 1000-2000 mg/zi ginseng (20). În etiologia fatigabilității este inclusă și anemia, așa că nu putea lipsi din prezentarea mea informații referitoare la eritropoetine. Littlewood TJ a prezentat articolul privind eficacitatea darbepoetinei alfa în ameliorarea fatigabilității induse de cancer. În acest trial au fost incluși 344 de pacienți cunoscuți cu limfoproliferari maligne și anemie indusă de chimioterapie. Acești pacienți au fost randomizați să primească chimioterapie și darbepoetina sau placebo. Creșteri ale hemoglobinei serice au fost asociate cu îmbunătățirea semnificativă a fatigabilității (P < 0.001). Tratarea anemiei pare să aibă un impact pozitiv asupra calității vieții (21).


15

Nu în ultimul rând vreau să amintesc corticoterapia. Yennurajalingam S a prezentat rezultatele unui studiu efectuat cu pacienți oncologici care au prezentat fatigabilitate. Pacienții au fost randomizați să primească dexametazona 4 mg sau placebo, în două prize /zi, timp de 14 zile. Au fost luați în calcul pacienții care au prezentat fatigabilitate >/= 4 conform scalei ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale). End point-ul primar a fost urmărirea apariției unor modificări în subscala FACIT-F (Functional Assessment of Chronic Illness-Fatigue) de la baseline la ziua 15. Îmbunătățirea semnificativă a subscalei FACIT-F la ziua 15 s-a observat la pacienții din grupul tratat cu dexametazona comparativ cu grupul placebo (9 [A± 10.3] v 3.1 [A± 9.59]; P = .008). Îmbunătățirea calității vieții a fost de asemenea observată în grupul tratat cu dexametazona. Frecvență efectelor adverse nu a fost diferită semnificativ în cadrul celor două grupuri (41 of 62 v 44 of 58; P = .14). Concluzia acestui studiu a fost că dexametazona este mai efectivă decât placebo în îmbunătățirea fatigabilității induse de cancer și a calității vieții (22). Concluzii Una dintre cele mai importante concluzii ale acestei revizii sistematice de literatură este faptul că există un număr mic de studii clinice randomizate controlate, cu un număr relativ mic de pacienți privind tratamentul fatigabilității, și un număr și mai mic de studii care abordează eficientă acestora în tratamentul fatigabilității. Acestea fiind spuse, revizia de literatură efectuată susține ideea că fatigabilitatea poate fi ameliorată atât prin intervenții nonfarmacologice, cât și farmacologice. Studiile prezentate (atât cele referitoare la intervențiile farmacologice, cât și nonfarmacologice) au fost în general realizate pe grupuri mici de pacienți, care trebuiesc confirmate prin efectuarea de studii clinice multicentrice, randomizate, pe loturi mari de pacienți. Dar rezultatele au fost pozitive, ceea ce trebuie să ne determine să continuăm lupta pentru a putea aduce un zâmbet în ultimele clipe de viață pacienților oncologici. Bibliografie

1. Russell K. Portenoy and Loretta M. Itri. Cancer-Related Fatigue: Guidelines for Evaluation and Management. The Oncologist 1999;4:1-10. 2. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer Related Fatigue. Version I.2013. [accessed 9 May 2014]. Available at: www.nccn.org. 3. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Symptom Assessment and Management. Fatigue. Paula R. Anderson, Grace E Dean and Melany A. Piech. Oxford:Oxford University Press.2009. 4. The Leukemia & Lymphoma Society. Cancer Related Fatigue Facts. [accessed 9 May 2014]. Available at: www.LLS.org. 5. Howell D, Keller – Olaman S, Oliver TK, Hack TF. A pan – canadian practice guideline and algorithm: screening, assessment and supportive care of adults with cancer – related fatigue. Curr Oncol; 20:233-246; doi: http://dx.doi.org/10.3747/co.20.1302. 6. Franciscus A, Porter KL. A guide to understanding and managing fatigue. A publication of the Hepatitis C Support Project. [accessed 9 May 2014]. Available at: www.hcvadvocate.org. 7. Hartvig P, Aulin J, Wallenberg S, Wagenius G. Physical exercise for cytotoxic drug-induced fatigue. J Oncol Pharm Pract 2006;12:183. DOI: 10.1177/1078155206070776. 8. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc 1998;30(4):475-8. 9. Porock D, Kristjanson LJ, Tinnelly K, Duke T, Blight J. An exercise intervention for advanced cancer patients experiencing fatigue: a pilot study J Palliat Care 2000;16(3):30-6. 10. Kummer F, Catuogno S, Perseus JM, Bloch W, Baumann FT. Relationship between Cancer-related Fatigue and Physical Activity in Inpatient Cancer Rehabilitation. Anticancer Res 2013;33(8):3415-22. 11.Oldervoll LM, Kaasa S, Knobel H, Loge JH. Exercise reduces fatigue in chronic fatigued Hodgkins disease survivors--results from a pilot study. Eur J Cancer 2003;39(1):57-63. 13. Molassiotis A, Sylt P, Diggins H. The management of cancer-related fatigue after chemotherapy with acupuncture and acupressure: a randomised controlled trial. Complement Ther Med 2007;15(4):228-37. Epub 2006 Nov 13. 13. Moss EL, Simpson JS, Pelletier G, Forsyth P. An open-label study of the effects of bupropion SR on fatigue, depression and quality of life of mixed-site cancer patients and their partners.Psychooncology 2006;15(3):259-67.


16

14. Cullum JL, Wojciechowski AE, Pelletier G, Simpson JS. Bupropion sustained release treatment reduces fatigue in cancer patients.Can J Psychiatry 2004;49(2):139-44. 15. Lower EE, Fleishman S, Cooper A, Zeldis J, Faleck H, Yu Z, Manning D. Efficacy of dexmethylphenidate for the treatment of fatigue after cancer chemotherapy: a randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2009;38(5):650-62.doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.03.011. 16. Bruera E, Valero V, Driver L, Shen L, Willey L, Zhang T et al. Patient-Controlled Methylphenidate for Cancer Fatigue: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Clin Oncol 2006;24:2073-2078. 17. Bruera E, Driver L, Barnes AE, Willey J, Shen L, Palmer J et al. Patient-Controlled Methylphenidate for the Management of Fatigue in Patients With Advanced Cancer: A Preliminary Report. J Clin Oncol 2003;21:4439-4443. 18. Kaleita TA, Wellisch DK, Graham CA, Steh B, Nghiemphu P et al. Pilot study of modafinil for treatment of neurobehavioral dysfunction and fatigue in adult patients with brain tumors. Journal of Clinical Oncology 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition);24;18S: 1503. 19. Pascal JP, Morrow GR, Roscoe JA, Heckler C, Mohile S, Janelsins M et al. A Phase 3 Randomized, Placebo-Controlled,Double-Blind, Clinical Trial of the Effect of Modafinil on Cancer-Related Fatigue Among 631 Patients Receiving Chemotherapy. 20. Barton DL, Soori GS, Bauer BA, Sloan JA, Johnson PA, Figueras C et al. Pilot study of Panax quinquefolius (American ginseng) to improve cancer-related fatigue: a randomized, double-blind, dose-finding evaluation: NCCTG trial N03CA. Support Care Cancer 2010;18(2):179-87.doi:10.1007/s00520-009-0642-2. Epub 2009 May 6. 21. Littlewood TJ, Kallich JD, San Miguel J, Hendricks L, Hedenus M. Efficacy of darbepoetin alfa in alleviating fatigue and the effect of fatigue on quality of life in anemic patients with lymphoproliferative malignancies. J Pain Symptom Manage 2006;31(4):317-25. 22. Yennurajalingam S, Frisbee-Hume S, Palmer JL, Delgado-Guay MO, Bull J, Phan AT et al. Reduction of cancer-related fatigue with dexamethasone: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2013;31(25):3076-82. doi: 10.1200/JCO.2012.44.4661. Epub 2013 Jul 29.

Conflict de interese: nu există Primit: 9 iulie 2014 Acceptat: 20 august 2014


17

COMENTARII, DISCUŢII

Influența factorilor de stres și a bolilor psihice asupra membrilor familiei unui bolnav în stadiu terminal Adriana Căruntu, masterand consiliere în asistenţa socială, formator în îngrijiri paliative, director Centrul de Îngrijiri Paliative ''Sf. Nectarie'', București, România Adresa pentru corespondență: e-mail: [email protected] În ultimii ani se constată o creștere alarmantă a cazurilor de afecțiuni psihice care afectează populația din Municipiul București. Primul pas în declanșarea unei astfel de afecțiuni este existența factorilor de stres multipli (veniturile mici, lipsă unui loc de muncă, boli cronice ale membrilor familiei) care pot conduce către depresie, iar în majoritatea cazurilor, această nu este tratată. Dacă ar există o informare corectă asupra simptomelor și consecințelor unei depresii, probabil că cei mai mulți oameni ar apela imediat la un specialist, deoarece cronicizarea acesteia are urmări nefavorabile asupra stării generale de sănătate a organismului uman. În decursul a 8 ani de activitate în îngrijiri paliative am constatat că există personal medical afectat de depresie datorită problemelor din familie și că aceștia nu au realizat situația în care se află. Depresia constituie punctul de plecare în declanșarea altor afecțiuni psihice grave. Membrii familiei unui pacient în stadiu terminal care au afecțiuni psihice, pot constitui un factor care să afecteze atât pacientul aflat în ultimele zile de viață, cât și echipă unui centru de îngrijiri paliative. Bolnavii cu afecțiuni psihice nu se pot ocupa în mod eficient și rațional de îngrijirea rudelor în stadiu terminal pentru că ei înșiși au nevoie de îngrijire. Comunicarea cu aceste persoane este dificilă. Afecțiunile psihice conduc la viziuni nereale cu privire la starea de sănătate a pacientului internat, ei pot ajunge să creadă că anumite tratamente nu sunt potrivite, să se manifeste agresiv cu personalul medical, să se alarmeze pentru orice schimbare în starea de sănătate, să creadă în posibilitatea de vindecare al acestuia, deși evoluția să din punct de vedere medical este certă că va fi urmată de moarte. Echipă medicală atunci când constată acest tip de afecțiune la membrii familiei unui bolnav în stadiu terminal trebuie să adopte un anumit mod de comunicare care să nu conducă la conflicte sau situații care să afecteze în cele din urmă pacientul. Este recomandat că membrii familiei să fie evaluați de către un psihiatru, care să le poată indica să urmeze în cele din urmă un tratament adecvat afecțiunii lor. De aceea propun includerea în suportul acordat familiei în perioadă de doliu, ajutorul unui psihiatru pentru membrii familiei unui pacient aflat în stadiu terminal care au afecțiuni psihice. Cuvinte cheie: îngrijiri paliative, depresie, boli psihice Conflict de interese: nu există Primit: 9 iulie 2014 Acceptat: 20 iulie 2014


18

ȘTIRI WONCA recomandă un set de instrumente pentru dezvoltarea de îngrijiri paliative în comunitate Site-ul WONCA (Asociația Mondială a Medicilor de Familie) (http://www.globalfamilydoctor.com) a publicat un set de instrumente dezvoltate de către EAPC în legătură cu WONCA pentru a ajuta și ghida persoanele fizice și organizațiile din Europa care doresc să dezvolte servicii de îngrijiri paliative în unitățile de îngrijire medicală primară. Dezvoltarea îngrijirilor paliative în comunitate este importantă, deoarece mai mulți pacienți vor beneficia de paliative și terminale în acest fel. Pentru a acorda îngrijirile paliative în comunitate medicii de familie și asistentele medicale trebuie să lucreze împreună și vor avea nevoie de instruire și de sprijin de către echipe specializate de îngrijiri paliative, așa cum a fost dezvoltat în România în programul PACARO (a se vedea Compendiul de îngrijiri paliative la domiciliu). Prin asistența medicală primară poate fi realizată îngrijire paliativă eficientă deoarece ajunge la pacienții cu toate bolile care pun viață în pericol, ar putea începe devreme în cursul bolii, și poate satisface toate nevoile: fizice, sociale, psihologice și spirituale. Un neajuns remarcabil în acest demers al WONCA este că titlul ghidului este "Cancer și îngrijirile paliative", în timp ce tot mai mulți pacienți cu boli non-oncologice au nevoie de îngrijiri paliative.

Planificarea din timp a îngrijirilor de la sfârșitul vieții Această este o analiză sistematică publicată în Medicină Paliativă (http://pmj.sagepub.com/content/28/8/1000). Planificarea cu grijă, din timp, se referă la a discuta și a înregistra preferințele pacientului cu privire la obiectivele de îngrijire pentru pacienții care ar putea pierde capacitatea sau abilitatea de comunicare în viitor. Acest lucru va îmbunătăți remarcabil îngrijirile acordate la sfârșitul vieții. Cu toate acestea, există diferite tipuri de planificare în avans de îngrijire și au efecte diferite. Dar există dovezi că planificarea în avans de îngrijire la sfârșitul vieții afectează pozitiv calitatea lor. Este nevoie de dezvoltarea în continuare a acestui demers, inclusiv în asistența medicală primară.

Al 14-lea Congres Mondial al EAPC Acest congres va avea loc la Copenhaga, între 8-10 mai, 2015. Termenul limită pentru depunerea abstractelor este 15 octombrie 20014. Conferința va fi organizată în funcție de rezumatele primite. Din acest motiv termenul de trimitere a abstractelor se va incheia mai devreme. Vor fi două tipuri de prezentări: prezentări de postere și prezentări orale în sesiuni paralele.

PALIAŢIA, Vol 7, Nr 4, Octombrie 2014 -...

Documents

Transcript of PALIAŢIA, Vol 7, Nr 4, Octombrie 2014 -...