PAG172-201

8/14/2019 PAG172-201

1/30

Esen$alullnPEDIATRIE ediga 2.a72blt5.i/minut, eeB e reprezintE65-85%dincqpacitateadeefortmaxim.

. Durataefortuiui dstevariabil{, ntre 3-6 minute.Deoarece bstruc[iabrongicdatingenivelul maximla 3-5minurcdupdincerareafortuluiEi [mAne.la cestnivel nci I 5 minute, e acmdsufri repetaten acestnbrvalde timp ale parametrilorunclionaii, a 5-10-15-30minutede a ncetarea fortului.O cregtereemnifiiativdaVGT,Raw gi/sau diminuaremportantd VEMSfa{Ede valorile niiiale coristituieun,argunenr n favoareaexisrenlei iperreactivitXpiiucoasei ron;ice a efort.Astmul ndusde eforrpoate i prevenitprin adminis-trareade aerosoliF-adrenergici au a cromoglicatuluidisodiccu 5 minuteinaintedeefort.tNFECTil LE CATLOR FRTENESUPERIOAHEHinotaringita cutd

fute unprocesnflamatorinfecgioseetiologie iraii,iocalizat primitiv Ia nivelul mucoaseinasofaringiane.Procesulnflamatorestemultmai extensiv a copiidecttla'adult, nteres8ndrecventsinusurjleparanazale iurechea edie.Rinofaringitaacuttresreceamai obiEnuitEnfeegiecopi.lului.Etiologia _botiiesre virati, principalul agent iindrhinovirusul.mbolndvireaeparemai frecvenifntimpulsezoaneloreci (inciden{isezonieri).Copiii fac nre 3-6rinofaringiteacutepean; uecvenla anazd, irectpropor-;ional cu num[ru] expuneriior.n cursulevolulieiboliipoate urveni uprainfecgiaacteriani; acteriile elsmaifrecventntalnitesuntsFeptOcocDlrupA; pneumococul,.Haemophilw nfiaenzaeEi stafitrococul.Aceqtiasuntresponsabili e complicagiiie olii. Susbepibilitateaaboal5'ca gi incidenga omplicaliiiorbacteriene unrcrescutea copiii cu staredeficitarbdenutrifie,Patogenie-nfecliaviralddeterminddemgivasodila-talie n submucoasE"rmatede nfiltrat cuceiulemono-nuclsare,poipolirnorfonuclearedupd-2 zile).Cejuleleepitelialesuperficiaiese descuameazdi se elimindconcomjtentcu producgierescutE"rofuz[,demucus.. ManifestSri clisici. Perioadade larenfEestede lacfitevaorepAntra l-2 zlle. La sugar,debutulboiii .esrebrusc.cu febr6 idicatE 39-40oC) carepoateprecedecu e0teva reapmi;iasemneior e ocajizare iriubiiitaae,agitalie, str5.nut,.inoree. Secregia azalbdetermintrobstrucgie azal[ care nterfereazlsuptul (alimentaredificild).Sugariimici potprezenraemne e nsuficientXrespiratoriemoderatS. nii sugaripot aveav5rs[hri salliqiscaune iareice. a copiiimaimari,simptomulcaracteristicindialeste scEciuneai ritareamucoasei asofaringiene"urmatiide suinut, rinoree apoasS,rneori use, efalee,

mialgii, anorexie, tarede {u, febrdmoderatE. ecregiiJe

nazale evinconsiqtenterpurulente,eobiceidup[ o zi,Boaladureazdntre 3 pi 4 zile.Diagnosticul iliferenfial se ace cu:a, Rinofaringitade a debunrlunorboli infecto-conta-gioase iecopiiului: ujeolavaricetapotiomieiitag.a-;b. Acutizareaunor afecgiunicronice ale tr:actuluirespirator uperior: denoidite,initealergi eg. ,- c, Rinoreeapersistentd in spepialcea cu secregiisanguinolente) ugereazd orpi strdini n fosa, ....azaltrsecregienilateraltr);.d, Rinita alergici diferS. e rinofaringira nfec$oasdprinabsenfaebreigi inoreeipun:lente,este nsolitddppruritnazalgioculm,mucoasa azal{este alidE,ftotiul nazalconginemulteeozinofile, ratamenrulantihistaminicuce adisparifia impromelor.Complica{iilese datorescn principalsuprainfecgieibacbriene.Complicagiaeemai frecventda sugariesteotita mediecarepoateapireaprecocesau ardiv n cursulevolulieigi rebuie uspectatEaci apareebra.La copiiulnrare ompiicagiaeamai recventtr ste iryyzita. denjtasupuratd, a gi cornplicagiileactului respiratornferjor- laringita traheobrongita*untmai frecventea sugari.TratamenL Nu existi tatBmenfspecific.Adminiscarea irtibioticelor u nfluengeazl volugiaqinu reducencidenfa omplicagiilor acteiiene.Um;atficarea aeruluiahnosfericofer{ de obicei un beneficiusubstangial,ste ndicat{ lzidratareacopilului prinadminisE'aree ichide e caleoraiL la nrervaie'recvenreDezobstrucItafoseloraz,alestebeneficdsipresupuneaspirarea ecrefiilor(pompanazald) sau ndepirtarea

. acestora,uajutorulunor ampoane Evatl umgctate user fiziologic. Piasarea'sugaruiuin decubit ventrajasigur[ drenajulsecr4iilor. Se folosesc recventgi cubune rezultate nstilagiiienaaalecu efedrind,soluEieA,25E*-A,5%u ser fiziologic. Picdnrrile n nas rrebuieadminiseabcu 15-20de minute nainrede masEgi nurebuie olosiaemaimult de45 zile (riscul riafl ei chimicea mucoasei).Pentru combatereaebrei qi a dureriifaringiene.seadministreaz5paracetamol20 mg/kg sauaspirinl 30-50 mg/kg, timp de i-3 zile (ultima serecomandd aiaiescopiilormai naride 2-3ani,-exjst6ndsuspiciunea I acestmedicamentar fi un factordeclangatorJsindromuluiReye).-

Fayingitelecute' Sub aceasttr enumiresunt reunite toate nfectjilefaringe)ui, nclusiv faringoami daliteieEi amgdaliieleacute.Afectareaaringeluieste onstantiin majoritateainfecliiior tracrului respiraror.n sens srrict" aringitaacut5.e referd a acelesirualii n care'principalul ediual nfeqieiestearingele. oaiaeste eobignuit5ubv6rstade an. ncidengai cregte, tingindun v6rfinne 4-7 an)gi se nregistreazdapai$ipe oat[perioadade copilmaregiadolescent.

ase purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

8/14/2019 PAG172-201

2/30

Capimluf- Pneumologie | 173Etiologie.Fadngitaacut6estedeterminati, n general, Tratament.FmingitaacutE iraldbeneficiaz5e a-devirusuri.Singurul gent tiologicbacterianesponsabil famentsimptpmatic, are ncludehidratareabolnavuluiinmodobiEnuitdeboaiLinafaraperioadeiorepidemice, pe caleoral[, oon:batereaeb'reigi durerilor faringieneeste treptococnl =hemolitic rupA (aproiimativ lSVo cuparacetamol20,rag&g/zi,spirind3&50 n:g/kg/zisauut"ff#Siit ehnice.cesreaporfiiferi'te,,irrirnclie 't"Hfi::fttril#f,'*"* 'trprocociceeaceudeagentul tiologic faringira.acutiiralf,sau &eptococic[). penici.lirraG. njectabill i,ltr",, o .dozEde 800.000UUziExist[ o ltraresuprapunere iem-nelor i simptomelor, sub vdrstade 1? znj gi 1.200..000Jil/zi pesteaceastediagnosticui tiologicnumai prin metodeclinice.fiind vdrs$,doz[ rbpartizat[n 4 prizelzi, rimp de 7 zile, saudificil destabilit.",....-- , ......."-----cu,penioiiini,Veqaieorali,200,000.300.000 l/dozi.Earingita vha,Iii ate, n general,debutprcgesiv, .cu * adminisrrat e 4 ori./zi,cu 20minute nainreameselor,febriprecoce,anorexie,durerifaringienemoderate.Dup[ timp de l0 ziie.aproximativ zi apare.cotrgest"iearingiand,maximd n Bolnavii alergici a peniciiinl por.fi tratali ou eritro-zileiea2-agia3-a.Rinsreea,nrseagiriguEcalasuntobignuite.icind3ffiA,ngkglzi, aozf aaminisu'atb ecaleorati,Inflarralia faringeluipoate i ugoar6 auaccentuatd,u i1 4,prize, imp de7 zt1e.mici,,qlcoralii upedicialepe palanrlrroale gi pereteie Fariagitele bacteriene inclusiv cea streptococicd)poslsrior.al f,aringelui.Uneori, apare,exsudaL..(depozite beneficiazlgide ratarnenrsu eclor(C.efaol.or)**sE$pensiealbg5lbui) pe anigdalelOpalarine.gi.eretele osterior oralfi iR rlszdde $0.-50mg&glzi+,repartizatlh,B.prize,al aringelui, enedistins:deol in infeefia usfeptococ. tinr,p.e 5,7 eiie, 4moxioitin6.(S0,100nglkg/zi),..amo-Ganglioniicenricalisunt, de obicei, moderat ,nirigide xiklav sau augrnentin amoxicilini + ai. clavulanic),voiurnqide consistenlE,crescut[ipot fi durerogi. oate cEfalosporinera;le e.generafia,I6auerivatede ultimlcoexista featare aringianl Numdrutr e eueocire ste generalie de-.eritrom:iicind;tum sunt claritro.rnicinafoarte ariabil, e a 6.000la 30'000immi'.Durataolii .(Clacid,)S mg/,kglzrn dotrii.prize, azitromicinavariazS.ntre?.S zi].e.Nu existtr comp.licalii mportante, (Sumanncd)Ornglkg/zi, priz[,unic[;3eile,sau W:ilprafenFwingita streptacocicdntn[ in disculieLa copilul {Josamioinl) fO-aO ngltg/zi. Trararnentul.antibioticpestevarsrade 2 ani. Debunr.leqteadesea u cgfalee, urmEregteteriiizareanfeciieifartngienebacteriene; ardureriabdomild"_Ci 6rsdturi, ebd ridioatl (39"4.0C). nu necesitd onfir,mare acteriologjc5.In cdteyaore de la debu,t,aringele devine og.u, par n,Ade oidita,acat*.kfpertrafiaadenoidandcronied'(vegetaliidanode)

Amigdalaftriagian{ fagepartedi4, cafcul de,Fsut(toateprezenten faringitaviialS);prezengau.a,doui,au limfatic cunoscul su.pnumele de ine,lul Waldeyer.mai multe dintre aceste imptomegi semne ugereazX Hipertrofiagesutuluidenoidian esoldeazi cu masedeetiologiavirali a faringitei. Copil,ulmic,faceo formd dimensiuni ariabile, n general este2-3 cm.4i.ametru,mai severS.eboal5,deobiceicu febr6 idicat5,39 "C), careocupd avurnul po4iunea uperioard oltiti a naso-care dureaz[c6,teva ile pi poatecontinua,cu aspect faringehll), ntorfeid recereaaeruluipiin foseienazaleneregulat, imp de 4-8 sS.ptbmdni!n asestecazuri, $i obstrueazd rifi:ciiie'medial9 le ubei ui Eustachio.compiicaliile ocalesuntobi.gnuiren cursulevoiuEiei. 'Nfdnifest5rib'iihicd;Respiiiilra"deip oral qi rihitaDiagnosficdiferenfial.Culturilefaringienereprezinr5efsistenth fint ceie mai Caracteristicemanifestbri.singuramebdAde a diferenlia faringita viralEde cea Respitalia orali poatd fi lireientd numai'in timpulstreptococic5..ofugi,copi,lulsindtospoale i purtitor somnului, n special n dgcubitdcrsal, pozi\ie h carefaringiaridesteptocopgrupA,deaceeaculturilepozitive paregi'sforeiml."Cahd ipertrofi?i i3enoidjani stenu sunt ntotdeaunaeoncludenre...Cdndxistdexudat impcirtantX,bpilul'respirl oral gi tn cursui'zilei. St[ cur'nembranoseamigdaleEi,faringe;,trebuieieute culturi guradeschisd, pareliscEciuil,eamucoaseiazdiieioralepentru bacilul difteric, Msnonuclesza in:facgioastr, Voceaesfealierati {nazonath.,capitonatd),eSiiiralia stherpangina i febraadenofaring.oconjundtival6.(infecgiedificild, de obicei existd us.e octurndchinuitoare. in,euadensvirusuri),rebuie uate n esnsider.are, cauzaritafiei aringeiui$i ariugel8i dcltre aerul'inspiratComplicafii,Complicalia omua6, egi m'futAlrrit6, pe caleoral[. Bolnavularerini.tii ecurenti.eau ronici.faringitei'acutevimleesteotitarmcdiesupurati(suprainfeqieustulgi mirosul sunt a.fectare.ldeorarea uzului esfebacteriand).aringitasueptococicbpo4tetnnina om- o.bjnuitd,gionstE n hipoacuzie.Se asociazlfrccventpiicagiiocaleirnediaie::iimfadenit[,.abcesperiarrd,gdalian,tita.ruedieecmentisaucmnicbdnobstruaraorificiuluisinuziti,otitS.mediesupuratd.Cornpiicaliile,,ladistan{i" tubei lui Eustachio,Cdndhipe*rofia adenoidiand stepotfiglomen:loneftitagirer,nnatismularticularacut(acesteaoartevoluminoaslsau n timpui infecliilor acute,cindevolueazi upd. n nterval,liber::1aboli poststreptocooice). dilnens.iunileges.utuluidenoidiancrescEimai rnuitprin

rumefacgia migdalelor,gi exudatul amigdalian.Limfadenitaaer+ical6-anterioar5pareprcoceEi estedureroas5-ebradureaz6-4 ziie.Boaladureazd,?-lOile.Semne egative: or{uncti,uit4ino{eeqitlsea,E6iugala


8/14/2019 PAG172-201

3/30

Esenlialuln PEDIATRIE ediga z-a74edemgiexsudatnflamaror,ugarulEicopilulmicprezintlsemne e nsu icienli respiratori,cu retracgiinterc staiegidiiatarepreinspiratorie aripilornasuiui.Acegticopiiprezinti riscul accentuirii insuficiengeiespiratorii(bipoxie, ipercapnie,cidoz[)n timpulsomnului,Andpot facegiperioade e apnee.Diagnosticuldiferenfial rebuie ficut cu rnirireadevoiuma gesuruluidenoidiian in hipelsensjbilirateaaIapteiede vaci, obezitatea ccentuati,mncroglosia,malformatia ierreRobi.n iinrba os inrpiantarl),umorfldecavum.Exanrenul RL esteesentiai .pentruiagnostic.evidengiindu-seimensiunilelesurului dcnoidian rinpalparedigitalbsa uprin rinoscopie osrerioard,eexclude stfel rezenta nuicorpstrlinin foseJeazale,care rrputea i responsabileobstmclia azalil.

Tratamentul hipertrofiei adenoidieneronice vegetaEiiadenoide)onstih adenoidectomie,lec5reindica{ii unt;respiraEierall persistentS,ocenazonafi.acies denoidian,otitdmedie ecurentisaucronic6, ipoacuziecAncl.cauzaadenoidianlestedovediti),"rinofaringiteersistenreau.recurente, pisoadeepetare eadenoidit[acutd.Tratamentuldenoiditeicuteinfeclie cutibacterianlagesutuiuidenoidian)onsti n administrareanuia intreurm{toarele ntibiotice: eclor Cefaclor) srrspensieoralf,,n dozd e30-40mg/l

8/14/2019 PAG172-201

4/30

8/14/2019 PAG172-201

5/30

176 | EsenlialulinPEDIATRTE edilia 2-acugfadavansatedishofie,areevolu$eorp'idE,n cursulei dominEmanifestEriielinicegenerale,aremascheazisemneleocale.Sugarularecre$tere esatisfbc[toarengreutatecurbdponderal-dtalionar5.auentdescendentl),tegumente alid-cenuqii,napetenfi., drsdruri i diareerecurentfltoleran1digesrivdedusS),n contextul 6rorapo t surveniepisoade everede deshidratarecutlt(labilitatehidroelectroliticimarcatd).ie obicei,sugarulesteafebrilsausubfebrilgipoateprezenm aunu ororee. ecurent[.Sugarii distrofici cuaceastdimptomaroioietrebuie nvestigappentruotomastoidit[.Oromastoiditaacuti apare asugarulmarecu starede nutriliede obiceibund.Semanife.sti.rin febrd idicat5de ip sepric, taretoxico-septicd,agitaEie xtrem6.Examenul ocalevidenliazl tumefacfieretroauriculari cu caracterinfl zunator, xore.sieabcesuiuimastoidian ubperiosta.lcaresepoateexrerioriza ponran.Faralizi.s, ewuluifacial, de ceiemaimulte ori trann-torie,poateapirea uneoriprin afectareanflamatorieaporlrunii intrapetioasea acestuia.Paracenlezasteobligatoriepentrudia_enostic.Proceselesuput'aiive t$racraniene reprezintl com-plicagiilecievecindtate ele mai severe ie otitei mediicronice qi ale otomastoiditei.Acesteasunc neningitapurulentd otogenE),romboflebitasinusului ateral,abcesuicerebral,abcesulsubduralsau supradural.Diseminarea.intracranian6infec;ieise acepe caievascuiard osteorromboflbita),pria extensie irectd(osteitanecrozanti)saupe cdi preformarefereastraoval6,malformagii .a.).Prezenla cestor omplicaliisee.riden;iazd rin reaparigiaebreigi nstaiarea emnelorneurologiceredoareaefei,convulsii. om6, emipiegie,ataxie, ulburlri alevederii la copilulmare)q.a.puncqiaiombardgi examenul omputer-tomograficCT) craniandevinobligatoriipentt diagnostic. edealtdparte,oricecopil cu infecgientracranianl meningirlrecurenrb.abces erebral) rebuie nvestigatpentruotomastoidirb.,Complicasiile eneralncelemaifrecventeale otonas-toiditeisugarulu suntdisfioflrereaprogresivd.se teeazkastfelun cercvicios)qidiseminareaecalehematogend

a nfeqieicupunctdeplecaremastoidian:ronhopneumonie,infecle urinard.septicemie.Otomastoidita steadeseaunuldinsediilemetastaticeleunei nfec;iicudisemjlarehematogendsepsis),n speciala sugarul evdrstdmicL.Tratamentul otrteimedii supumreonstbn drenarsapuroiuiui din casa impanuiui prin timpanocenteze,tirnpanostomie u plasareaunui tub de drenaj giadministrarea e anribiotjce.Pentru raramentulrulialal primeiotite a sugaruleutrofic,copilmic qi gcolar, erecomandEolosireaunuia din urmS.toareientibioticecu adrninistrare rali, pentruoperioadE e7 zije:ceclor(Cefactor) 0-50mg/kg/zi,ampicilind100mg/kg/zisauamoxicilind80-90mg/kgla. Dacd acestFatamentnudetermin5ameliorareasimptomatologiei,se poatesuspectanfecfie cu Haemophilus nfh.tenzaeezistent

(secretorde p-lactamazE) i serecomandEaugmendn(amoxiciiin[ + acid clavuianic)n dozhde 80rng/kgizi,administrateventual njectabil sau cefaiosporinedegeneragia II-a - a Iil-a, administrate arenreral.Pentrusugad distrofic estede preferat tratamenrulinjectabilcu peniciiinaC 600.000-800.000JI/zi sauampicilind100mg/kg/zi imp de 7-10 zile, ln formeieseveretoxico-septice)au n otite eclrrente e ecomandZrasociereaeluideai doiieaantibiotic uspefirudeacgiune, asupra ermeniiorGramnegzitivi, ianumegentamicinZ5 mgkg/zi sauunalt antibioticdin gmpaaminoglicozi-delor.Caalternativeerapeuticeepot citacefalosporineiede generalia II-a sau a IU-a.(cefuroxirn, efotaxim.cefoperazonH.,eftazidimetc.).Tratamentul inr.ptomatic onstd n administraredeanalgezice,ndpiretice, dkiurd ocali, sedare ufen.ohar-

bilal 5-6mg&g/zi,Vindecarea titei,confirmati deevolugiaclinicl qi examenulORL, seaqteapr[ upi 7-10zile detratament ntibiotic(infecgientotdearina acteria d .Inserliaunui ubdedrenajde irnpanostontiefig.9 6.)nueste ufrcient e recvent ci-lizat5n practica ediahiclOPJ din lara noastr[. IndicaJiamajord de inserfie atubului de drenajesteotita medie persistent[qi seestimeazlci. acestdrenajar puteapreveni eyentuaieiedefectede auz, ntArzierea orbirii qi posibiieproblemede nse4iesociai5.Miringotomiacu inse4iaunui tub dedrenajde. irnpanostomie ste oarte recventpracticatiin SUA, ncep6nd uvirstadesugarmic. ndicagiamajordeste eprezentat6 e otoreea u duratdde peste3 iuni_Existbdiscugiin literaturd eferitoarea utilitateaadeno-idectomieiqi/sau onsilectomiein momenrul nsergieitubului n aceste torei prelungite;s-a dernonstrat irecentch.acestenterven{iichirurgicalecare sepracticdin laranoastHdemai muitedecenii,au efect avorabilin ,,stingerea" rocesulujotitic. Nu se va pierdedinvederenvestigareanfecfiei HIV la un copil cu otoreecronic[,aceastauteudi unul dinmotiveledeprezentareia medica unui copil iufectatFIIV.Celemai multebeneficii se agteaptE e la mlsurileprofilacticecaresI scaddncidsnga titeiorgiacesteaar

sX ie reprezentaten acestDlornentde vacchareacuvaccinaniipneumocociconjugat.

Fig.9.6.Sediul impanic einserlie tubului et t m p a n o s t o m i epentru renaj.


8/14/2019 PAG172-201

6/30

Gapitolul- Pneumologie | 1nTNFECTilCUTEALECATLORAERIENENFEHIOARE

lnfecliiacuteale aringeluigi traheiiInfecliiie respiratoriicu aceasti ocalizareau o mareincicienll la copil qi se disting prin frecventacu care

prcrduc cldereaapreciabilS umenuluiercesfuionductaerianunic, diitoriti particularitlfilor saie anatomice asugar5i copii mic. Susceptibilitatearirsteiormicj laobstlucgiearingiani rezultddin dimensiuniie eduseale'laringelui n totalitateqi din rendinlaedemuiui nflamatorde a seextinde apid n toat5 egiunea.

Se erjtateaqi ntindereaproce uiui nfecgiosde ermin5sediui obstruc(iei n tractui laringo-traheo-brongic.

Obstrucgia nfiamatorje a .iaringelui derernlni untablouclinic particulalEicaracteristie, omun pentru ungrup heterogende afecliuni (de obicei infeclii acute),cunoscrit sub termenul generic de crup. Acesta sec'atacLenzeazi rin tr.rse spri, bitonalYd,oce rdgusitd qistririor inspirator. Vocea rdgugiti este determinat5deafectarea nflamatoriea corziior vocale. Stridorul esteLrn gomot aspru,aud.ibil n special n timpul inspirului,plociusde urbulen[a luxulni de aercarestrf,bate zoniingustati a c5.iloraeriene qi de vibragia stlucturiloracestora.Stridorr-rl are se modific6 o dati cu pozifiacapuiuigi g6.tuluisugereazieziunesupragloticl, n timpce leziunile obstruantesubglotice dererminl de obiceir:n stndor mai accentuat n timpui piinsului qrdiminuat,pdni ia disparigie,n timpul somnuiui. Acestemodificirrlin de cre.lterea.espectivsclderea ratei fluxului de aerin tinipuJ nspirului.Stridorui,care nsopgte oate ipirriiede c up, esteaifltde pregnant,ncil medicuJgi dd searnade aprimaexaminare d estevorba de o boald nflamatorieacuttr iaringelui.

Copiiul cu obstrucEiearingianl are aproape ntoi.deaunaun giacicie etracgieuprasternali i/sau upraciavicularl.Aceasliideprinare nspiratoriea pdrgiiormoi din zonelemen$onate edatoreqte radientuluide prcsiune aeruluidin traheegi cel atmosferic,gradientgeneratde eziuneaobstrr rct iv i Iar ingeiui .Crupul poate fi insogitde semne de insuficienlErespiraloiieacutl de tip obstructiv superior.

A$a cum a fostsubiiniat. areori o infecEieespjratorjea sugzmlui icopiluiuimic se irniteazl a o singurh egiuneanatomici,,afecrdndaciesea, oncomitent cu iaringele,aii t c[ l ie respiratorii superioarecA t gi cdile aeneneinferioare trzfiee,brorrhii.l.De aceea. upoate i respectatistricto clasificarebazatdpe criterii anatomice.Cu toateacestea, u numai din motive didactice,ci gi pentrupersonaiitateaor cijnici, esteustificati. zoiareac6.torvaenbtlli in cadrui afecliilor acutenon difrericeale egiuniilaringotraheale:piglotita, aringitacataral6,aringo-tra-heobronqia, aringita spasmodicd.

Epiglot i iaEpiglotita acutt este definitl ca celulita bncterianl

rapiciprogresivdlocairzatd a epiglotl gi Eesutr"rrileegiuniisupraglotice,care ingusteazl pericuios lumenul ciiloraeriene uperioare, u nsc major de obstrucgie ompiet[.Este o afecEiurreoarte gravi, cu evo.iulte irlminanti.,

. uneorj dramaticl^ cu prodroame puline care surprindcopilul in plini starede sin[tate aparenti gi ii oun viaEa!n pericol.Este o nzareurgenldnediarricci.Etiologia epiglotiteii stcbacterian5, genul e io1 gicfiindHaemophilus influenzae ip Bin95To dintre cazurr.Agentul.iratogenieterminlde objceio infecliesistemicdcu hemoculturipozit ive.hzlultnrai rar, boalapoaie iprovocatide streptococ rupA, plreumococ i srafilococ.Manif'eslSri clinice. Eprg oti a afec eaz rmai frecv?rrcopiii cu virste cuprinse ntre 2 li 7 anl. Debirtul boliieste brural (in interval de 3-4 ore), in pliiili stare deslnitate aparentd.Manifestdri prodromaie de iufeclie. . ^ , , + x , , - ^ ^ , x ^ ^ x : l ^ - -BCUra $oara callor resprratofli upenoare untprezentein numai257odintrecazuri, n familia copilului nu existli lgi bolnavicu senlnede nfeclie espiratorie.nstalarearapidi a nsuficienlei respiratonipoate i primarnanifestarelacopiiulmic. Senoteazd ebra idicatl 39-5-40 C, afec aleirstXrii generale.etargie,copilul refuzi s[ bea lichide gisI mlnAnce,din cauzadureriiormari faringiene.Disfagiaeste nsi acuz.atlnurnai de copilui maj mare.capabil slo descrie.Dirr cauza uibu rfrriior e degluti!ie, aUva escurge d i n gura cop i iu lu i , ca re es te permanen tintredeschisi..Acest element al examenului ciinic esredsosebitde mportantpent.l-u iagnostic, epiglotita iindsirzguraentitqteclinicd in care se asociaz{t si.ttlcsreeustridor. Stridorui inspirator, mai pugin sonor decAt ncrupul subglotic, este nsolit de di.latarepreinspiratone(b5tli) aie aripilor nasului .5 idepresiuneanspiralorie ap'ir4ilor moi ale regiunii toracice superioare.Vocea qitusea untcapitonate, stornpate,predeosebire e carac-ierul or asprudin obstrucliile r-ibgioticetabelul9.1.).Copilul eviti sI vorbeascd,.rrorbire ureroasl"),Copiiulnic poateaveao pozigie aracteristic5,u hiperextensiacapuiui, Eri semnede ritalie rneningeall. Copilul rrrareadopti pozrgiaEezAnd, plecatcbtre nainteInsuficienprespiratorie ste apidprogresivi.,hipoxiaconducind ia sete de aer, ar'rxietale, tanozd.,ahicafdieqicornl hipoxicS.Agravareahipoxiei puizeazii oinavul,prin efortul depus pentru asigurareaventiialisi: 1a unmoment dat, stridorul , ii efortul respirator diminul,paraiel cu accenluarea ianoze.i i alterareaoericu]oasda stirii de congtiengi.

Evolulia rapidi (ore),absentn rodroamelor,calitareapiuticr"rlarl stridoruiuiqi usei,vdrstadebutului^ tictiggiagi alteeiemente l inicepiparaciinice eosebescpigiotitaciealte forme de crup.

Diagnostic pozitir,. Aspecrulc.[nic a] bolnavului cuepiglotitlacutd everinu seuiti uqor.Examenului l inic,


8/14/2019 PAG172-201

7/30

Esenlialuln PEDIATRIE ediga t.a78Tabel 9,1. Diagnosticul iferenfial l obstructiei dilor aerienesuperioare

descrisanterior, se asociazEmodlficiri caracteristiceconstatatea examenulORL.EpigloranJiamatlestemultmdriti de volurn, intensedemaliali,de coloratrieoqie-ciregis,ucioas[.-xringoscopiavidenEiaztr"easemene4inflamalia ntensda [esuturilor ecine:pliuri ar:itenoideqiaritenoepiglotice.oz! vocaie ichiarregiuneaubglotici"Exarninareaaringelu prin laringoscopie irecti trebueefectuatl na-un serviciucu posibilit{i de reaninarecardio-r:espiratorie,rrclusivcle ntubaregi naheotomiedeurgen$.deoarece,n timpulacesteimanevre, oinavulpoateace aringospasmuobstrucgiecuti completi qistopcardio espirator:lnaintea xaminirii aringelui, e ecomanciifech.rarearadiografieide pmfil a regiunii cervicaie, arepermirevizuaiizarea demuluiepigloteiEi ,pensarea" paliuiuiretrofarj gian. Executareai.n erpretareanei astfelder:adiografii eclaml personalmedjcalcu experienfi.Bolnavui rebuie i fie insolit a serviciul e radiologiede citre un cadrunredicaldotatcu ceienecesare entruintubarenazotrahealtr,a nevoie.in majoritateacazurilor esteprezentdeucositozaimportzu:rtlu polimorfonucieare i deviere a stAngal"ormuleieucocitare. itezadesedimentarehematiiloreste lescu'.5,roreinaC reactiv6 stepozitivd infecliebacteriani).in iAo/oclintrecazurixistd acteriemicu {acrrnplzil.tuinfluenzae,eaceeaemoculturaacepartedinprotocolulde nvestigare bolnavululcu epigloti.tf,. aemophilushtfluenza.eincapsulatip B poatei izolatdeobiceigi nculturiciinsecregiile azalegi faringiene; e va faceantibiogrema,ati. iind rezistenlaosibildagermenuluila unele ntjbiotice.Antigenulcapsular oiiribozofosfattl Haemophilusnfiuen4ae oare i rapid identjficat nsdnge i/.sairrir:tr, rin ehnica ontraimunelectroforezei,Infecgiiie oncomirenreuntneobignnite;ot apLre4toruqi,adenitl cervicali, pneurnonie, titi gi, mai rar,nre.ningiti, rtrid septic6-Acesteapot ii interpretate idreptcomplicagii lebolii.Prognosticul pigloriteinediagnosticatea timp gineUatalesteseve.r;.revatdeo rat[ inaltfi demortalitafe

(peste 5% n unele Latistici).vlaarreapoateun'eniprinqoctoxicoseptic, rin obstrucEiearingiandsau princomplicafij ie traheoromiei.otugi,dacXdiagnosticule$te romptgi ffatamentulorespunzfitorsteadministratinainte abolnawrl :ifiemuribund, volu$a ste xceientd.Tratament. Bolnavul cu epiglotitl rrebuie pitalizatde urgenlE.Priorirateaterapeuticfiabsolutd n faqa evidenleiepiglotireiconsthin restabilireape mecblitd,gii d.ilaaeriene;prin intubalie nasotrahealIsau, a nevoie,traheotomie,hiar dacdgradul nsuficiengeiespiratorinuestelbarteeverlaprimaevzrluare.nediatdup6ntubare,semnele e insuficien[d espiratoriedispar,copilul seliniqtegte i,deobicei,adoarme. urata nrublrij depindede evolugia linicd gi de durara urnefierii epiglotei-evidenliatI prin examindri recvbntecu iaringoscopiedirect5 dar n generalestenercsard imp cie 2-3 zile.Dup[ extubare sleposibil6 ecrudesce*1ainornranifesriride nsuficieng[espiratorie e tip obstructiv,carepot, iconrrolate rrhidrocortizon emisuccinat 0- WA mg/24deore, dministrat.v.Eicuaerosoli u epinefriniracemicLAntibioterapia esLe bligatoriegi trebuie nigiard eurgen$,etiologiabacterian5iind sigurl Se recomandlampicilina 150-200mglkg/zi)administrat5n PEV.Deoarece u osf zoiatesuqe eHaemaphilusnfluenzaerezistenleaarninopeniciline,evaasocia lclramfenicolhenrisuccinat,n doz{ de 100 mg/kglzi, administrat.v.Ca medicaliealternativi,,pot fi uillizate augmenr,in(amolcsiclav,ioclavid) amoxicilind+ acid ciavulanic)50-80mgllcg/zisaucefuroxim(Zinacef) 100mgtlsg/zi.Durata ratamentului ntibioticestede 7-10zile.' ToF bolnaviibeneficiaz[deoxigenoterapie.Corticoterapiadministratd.v. estecontroverxati.-darexperienga dovedit ci doze mari de hidrocortizonhemisucinat 10.rng/lcg/dozd,epstatea ntervai.ecurte(2-3orc)dacH volugiaompune, unteficientelncomba-tereaedemului.Rezultate uneseobgin u metilpredni-solon Solumedrol) 0-30 ng/kg/dozd audeKamerazontr1 ntglkgli ore.S-a naisubiiniatefectul avorarbil l uneidozeunicemaridedexamerazond5-6mg/kg).

DUPaSEDTUL BSTIUCTmT S{JPNAGLOTIC SUBGLOTICAFECTIUNEA EpiglotitS" bces eriamigdalian,.abcesetrofarinsian Crup, angioedem, orp strdin, raheiriSlrklor DiscrEt Putemic, gomotosVoce Canitonatf, R[eusit5.aspriDisfasie Dd NuPozitie idicatd ftn. sezul) auno$urd ,in arc" Da NuTtue,, ldtt'dtoare " (hitonald) Nu DaFebrrt Ridicat640'C) Modesti ( 38'"C)Stare rcxicd Da Nu, nunai in traheirabacteriandTrismus Da NuEdem acial Nu Da, numai n ansioedem


8/14/2019 PAG172-201

8/30

Capitoluf-Pneumologie I 179Foarte ispulati?niteranr6 este aioareaeraperticia aerosolilor cu epinefrind racemicd administraEinnebuizfi pemasci.sauupresiunentermitent oeitivi,timp de 15 minute.Se olosesc olugii /8 sau0,5 ml

epinefrinlracemic[2,5%diluat5 n 3 rnl de apidistiiatd(volumotal35 ml), Efectuldecongesiionantestemediaqdarde scurtddurati, fiind necesard petareamanevreidupd2-3 or:e.Trebuieayut6 n vedereposibilitatea omplicaliilorpulmonare acteriene,maiprobabilea boluavii ntubagisauLraheotomizagi,are ec necesar[ relungirea ntibio-terapieini[iale nc$7-10ziledupddetubare.Ernfizemuimediastinal i pneumotoraxul unfcom-plicalii posibileale tralleotorniei, ltrturide infecliapulrnonar[.Laringitacute ataraleLringita acutdcanrall esteo boald nfecgioasb eetiologie irald, recventntilnitil la sugar icopil.Boaladebu eazd aracteristicrin infeclie a ciilor respiratoriisuperioareobstruclienazali, corizi, tuse), n evoiugieapar rigugeala, usea trtritoare Ei stndoruJ, are seaccentueazll cursulnopgii. opilulmareacuz5 isfagie.Bolnavul esteafebrii sau are febrl micb (38 "C) $i nuprezinti semne e insuficienfi respiratorie. cestea otfi totuqiprezentea sugar,manifesrale rin agitagie,accentuareatridorului,dispnee, iraj suprasternali

.supraclavicular. opilul mare, avAndaili parametrianatomici ide reactivitate, volueaalbeiiign,Examenul izic estede obicei normal, cu excepgiacongestieiaringiene ievennral semnelor eobstruclierespiratorie uperioar[.ExamenulORL evidenliazi edem nflamator al cor-ziior vocaiegi [esutr.tluiubglotic,principaiul oc alobstrucgiei.Boalaeste n general qoard i dureazd 4 nle.Tratamenful e imiteaztr.a repausul orziJor ocale(comunicareaeva acedoarcu vocegoptitd).Seconsiderea avea ezultat erapeutic un nhalarea e aburicalzi.Larin otrah obronsitacute{crupul iral, aringita cutdsubgloticd,crupulnfeclios ondifteric)Multin-rdineaenumirilor inonimeacoper[un ablouclinic caracteristic, v4ndca manifestiri majore useaasprd, ocea lgugiti, stridorul,oobordreanspiratorielaringelui, retraclii ale pErfilor moi suprasternal isupraclavicuiar,enomene e nsuficienl5 espirarorieetip obstructiv uperior.Simptomaroiogia edatoregteninregimeedemuluinflamator l regiuniisubgiotice, aredetermindngustarea riticd a acesteian inspir, avAnd

caefect&lbur[ri de ventiiagiehipoxie).n acesteazuri,tuibuririie nflamatoriialezoneisupragloticeuntminoresau ipsesc.

Crupul viral este orma ceamai pomunl de crup..Etiologia esteviral[. Dintre virusuril,ecu tropismrespirator,virusurile paragripalegi adenovirusurileacoperd3 dintrecazuri,unnate iind deyirusulsinciiial

respiratorVSR), hinovirusuri, irusulgnpaigi vinrsulrujeolic.Perioadade vf,rstdceamai afectatdeste ncre6-36de uni. Inbidenga rupuiui virai esremai mare a biiefiqi n anotimpul ece in timpul epidemiilorde nfecliivirale).in l57odintre azuri xisti anarnnezf,amjliallpozitiviLde crupgi endinfaa.recurenli aacelagi opil.' -Manifestfiriclinice irrmajoriratea azurior, n ecgiade cdi aeriene uperioarerecedeu cdteva jle afecmreaiaringian{.Secvengaiinici.este aracteristic&nitrial parruse spr5"Xtriltoare,oce dgugirigi stridor nterrnitent.Lipsesc disfagi.a, ipertermiagi starea oxici. Cu citedernul ubgioticdevinemai mportant, tidorul inspiratorseaccentueszh la inceputaparenurnai cdndbolnavulhiperventileazdagita$e, lins, efort fizic), apoi devinepermauent. tr aceast[ fazd, stridorul nu estea.sociafobligatoriu u dispnee, e n[surl ce nfecgia eextindela trahee,brcn.siigi brongiole,dificultigile respiratoriicresc,iind afectatigi azaexpiratorie aredevine ificildEi preiungit[, Curfurdse nstaieazE ispnee, nspiruldevinepenibii,zgom.otos,sociat u dilatarepreinspi'ratoriea aripilcr nasuiui, iraj suprasternal,ntercos[al isubcostal.Copilul devine agitat, anxios; tahicardic.sernne le nsuficiengeiespiratorii, e n5sura ccentudriihipoxiei, ap.are ianoza.Efortul rospirator epuizeazlbolnavul,apar ulbur1riaie sttrriide congtiengaicopiiuldevine etargic.Stridorul scaden intensitatesemndeagravare),CurAndse adaugd radipnee,bradicardiegipoatesurveni.moar[ea, in cauzahipoxiei severe.Examenul fizic puimonar evidengiaz[ diminuareabiirteral5a murmuruluiveziculargiraluri brongice ise-:ninateprovocaterinmobilizareaecregiiiorraheobron-gice n timpul vendlngiei,Monitorizareanumdrului derespiragii errnite esizarea in timp a tahipneei, apri.rnsemndehipoxie.Agrtatra xtremia copilului areaceeaqisemnificagie. ipoxia mai este sugeratE e tahicardie,paloaresau cianozl progresivl, alterareasenzoriuiui.PaO,este n aceste azurimai micd de 70 mmHg,ExamenulORLeviden$azEdem nflamatoralcorzilorvocalegimai alesal regiunii subglotice,caredeterminiingustarea mportantda cXii aeriene a acestnivel.Radiografia eprofil a regiunii cervicaleestemaipulinvaloroasd eiltrudiagnosticca in epigiotit5,dar poateevidenlia. ventual,ngustareapaliuiuisubglotic.Examenele e aboratornu aducdate indispensabilepenirudiagnostic, ipsesc emnelee nfecfiebactsriani.Culturiiepeatru irusurisau/gi etermin;rrearin muno-fl uorescen$ anticorpilorantiviralipermit identifi areaagentuluietiologic.Dozareagaz.eloranguinearar[ niEialvalori normale,ultcriorputAndndicahipoxiesuficient


8/14/2019 PAG172-201

9/30

180 | Esenlialuln PEDIATRIE-edilia 2-ade severl pentru 'a se discuta oportunitateaventiiaEiei

.asistate:PaO" sub 60 mmHg, PaCO"peste60 mmHg.Diagnosticulpozitiv se bazeazEn principalpe datec inice (anamnezd,imptomatologie espiratorie aracte-nstici crupuiui).Diagnostic diferenfial. Crupul viral pune problemede diagnosticdiferengial u toate cauzelede stridor acutia copi l tabelul ,2.) .

I"ari ngo ahe i.rabaue iand (Chevalie - Jac t;; n . Estemult mai rar intilnitl astlzi dectt in momentul n care afcrs', escrisi (1936). Agen$i etiologici implicagi untS r ep a cct cus pn.e ntoniae, S ep ococ c Ltspy ogenes,Stafiloc ocusaureus qiHaentophilus nfluenzae. ebutulclinic este dentic cu cel al laringotraheiteiviraie, darcurind se adaugi semneclinice de infecgiebacteriand(febri rrdicati, sindrom toxiinfecgios rav). Insuficienlarespiratoriede tip obsuuctjv se agraveazH rogresir' gise datorelte afectirii difirze a c[ilor aeriene nferioare(trahee.brongii),careprezintdedem mportarrtal mucoaseiEi submucoasei i exsudai nflamator in cantitatemare,caredevinecrustosgi obstrueazlmecanic ciiie aeriene,

Crupul.difreric estedeterminatde Corynebacteriumdifreriae (baciiul Lcjffler) pi a devenit excepgional updvaccinarea ntidifteric[. Boala apareazi numai ia copiil

nevaccinagi.ernneie isirnptomele oiii depindde sediulinfecgieigi stareade munitate a bolnavului,Diagnosticul diferengialal cmpului viral se ace numaicu difteria laringiand.Tabloul ciinic estecomun ruturor

formelor de crup, voceaeste nsl stinsi, capitonat[,nAnila afonje. Faringoiaringele este taperatcu membranedifterice care n cazurilegraveseextind in traheeqi bronrsii.'Atengia medicuiui va fi atrasi de asocierea tlr i iqeneraiealterale cu fsbri mici.. Efectele exotoxineiciifterice care nduceveritabila-qravitare boiii) asupramiocardului sau nervijor periferici sunt evidelre ciinjcabia dup[ ] 0- 4 zile. Diagnosticulde difterie se suslinepe dateciinice (debutcu fcbrZi rdisfagie moderate, alsemembrane oarteaderente u tendinp la extensie apidipe amigdalele aiarine, llul paiatingi apoi aringe,stareageneral.i ravd). zoiareaqi dentificareabacilulul difrericprin culturi esie nretodaesenliall pentru diagnosticr-rietiologic.Diagnosticuletiologic precoceqi instituireatratamentuluispecific sunt de ceamai mare mponanllin crupul difteric.

Crupul. ujeolic este. eiativ uEorde distirrsdeoarececoincidecu maximui manifestlrilor clinice aieboiii, cdnddiagnosticul nu prezinti dificultate. Evoluqiapoate fifu lminant5.Tabel9.2. Diagnosticuliterenlialn crup Dupd acobHen. r.,modificat)

EPIGLOTITA CRIJP VIRAL TRAI{EITABACTERIANAEtio iogje Haentophi Lus rzfluenzae95Vo 90Vcv\ral lSneptococ,stafilococ,pneumococ 59%')Eoidenrroloeie Sooladic trDloemlc,pnmavaia. t'oamJtaSooradicarnasi primir,aralVirst i 2-8 ani l -3 an i 2 ani5ex M = F M = F 1 . 5 : I T ' - EProdroame Nu IACAS IACAST4ANIFESTARICLINICETuse Nu 50Va 507aStl idor Moderat lnens llntensVoce ieus i t l Nu 20Va NuDisfagie Nu NuTiraisunelror Da Da DaStaregeneraltr Toxici Nu ToxiciPo.stur5 ar iculard Sezut.aplecaf nainte Decubit dorsal v anabrlFebri Variabil HipertermieEvolLrt ie Rapidi. LentE Variabili (lent-raoidStop respirator Risccrescul Rar !)"/aDurare spjtalizirii 5 zile r z||e 2l ziieRecurenti Foarte ari Posibill RariEXAMETE DE LABORATORLeucccite mm ' r9000..22000 5000.. I000 800..20000Polirncnonucleare7o 60-95 40-80 40-80ProleinaC react ivd Pozit iv l Valorinormale PozitivtrRADIOLOGIElr{irireaeoielotei 1O0Vo Nu Nulnsustareaubsioricd Nu 90..fi07o 60..fi09alnfiltrarehilarh 5U'/o 1jVc 5AVo


8/14/2019 PAG172-201

10/30

Capitolul- Pneumologie | 181Edemul laringian alergic este considerat cea mai

severi rnanifestaresistemici a alergiei. Coincide cuedemulQuincke sau cu aite mqnifesriri tipice aie ureireaclii alergicegeneralizate aureacfiide tip anafiiacric.Edemul subgloticpoateapirea dupir detubareefectuatipentru anesteziegeneraltr au tratamenill instrumentalal unei forme de insuficienl[ respiratorie.

Stridorul inspirator se mai poate asocia retanieihipocalcentice rahitism,celiachie,hipoparatiroidiesauinsuficieng[ enali cronicd). n aceste azuli semneledeinfectie iipsesc.Hipocalcemiapoate fi demonstratipeECG sau prin doziri biochimice; uneori. stridorui selimiteini ia un singur nspirzgomotos.

Abcesul retrofaringian }a sugarul mic se prezitrtl cainsuficien{i respiratorieacut[ de tip obstructivsuperior-Copilul arepozigiecaracreristicd, u capui n hiperextensiepentru a.qi ameiiora respiralia.Sindromul toxiirfecEioseravgi examenulorofaringelui, specific modificat, pennitciiagnosticulcesrci fecliunigrave.carea devenitexcep-gionali n era antibioticeior.

Aspirarea de corp strdinin clile respiratoriidebuteazibrusc,cr"r ufocaregi tuseviolent[. Apar{ind.torii escriuvadd.atindromul ciepenetrafie in cdil.e aerietzedar, deobicei,anafi]nestic, e re{n perioadrLin arecopilui (subt2 ani de obicei) a rimas nesup ravegheat, riza dedisnneeparoxisticl cu tiraj, tuse spasmodici, stridor.Daci copiiul supravieguiegtecestui episod,urmeazS.perioacl5 aracteristicb.e iniqte,dupdcarese nsraleazdmanifestiri de obstrucl.ie aringiani (edemsupraadiugat;asociate adeseacu sincirom bronho-obstructiv de tipdistal. whec:.ing

Radiograiia toracopulmoniui furnizeazil dale mpor-tantepentru diagnostic;hernitoracehiperciarde parteacorpuh:i stri.in,depiasareamediastinului,colabarea nejpa4i a plhminuiui sau chiar a unui intreg plim6n, MLrJtmai rar. esteevidenliatun corp striln radioopac.Bron-hoscopia este necesar[ pentru exliagerea imeriiati acorpuluisrdin.

Stridorul apdrut la urzcopil cu arsurd saucarea inhalatvapori fierbirii impune inrubalie sau raheotomie

8/14/2019 PAG172-201

11/30

Esenlialuln PEDIATBIE edilia a-a82Criteriilepentruventilalia rtificiald n crupulviralsunt onsiderare:aO" 50 mrnHg n condiliile porruluisupiimentar'de..cianoz4. aCO- 55 mmHg,acidazaprogresivi ' puizareaizici a copiiului, ulburlri ale

conlstienlei,ahicardie,ahipneeidac[obsrucgia everda cdiloraeriene urispundeavorabila tratament.Laringitapasmodica(crupul pasmodicecurent)Entrtate linicl de etioiogieobscurl, crupuispe*nodiceste nti.lnit in practicapediarrici la o anumitircategoriede copii, care ac episoade ecurentede obstructieacutilaringiantr, u debutnoctunr, eobiceineasociateu senrnede infecgreespiratorie.Procesr.rlatogenicesenlialestespasmul aringian.E t io log ia e .s te ons ide ra t l v i r a lL , un i i au ro r ieticheiAnd-o reptalergie a virusuriie aragripaie. unlinrrica! gi factori alergici,ma i a,lesa copiii cu ,,terenatopic", cu anamnezi farnil ial i pozit ivi penrru asmlbronqic;unii dintre copii devin astmatjcj a vOrstema imari. Este supraadi.usatlo componenttrpsii:ogen[, inafarapredispoziEieiarriiliiLie u lndu-se emarcaprofilupsihoiogic iuticuiaral acestor opii: anxiogi. xcicabil i .Secvenlacfinicd obfnuiti este urmltoarea: cclpilul(1-3 airil are starebunl r;i se culcit,,sini tos". El estetrezii brusc n cursulnop[ii deaccese e tusespasmodicl^,dispneenspiratorie, tricior; oceaeste dgugiti.Dispneease agruveazl rematcabil la exciranli externi ii se poateadiruga ianoza.Simptomatologiadureazl clteva ore gise ameiioreazispredimineafi.. n ziuaunniroare,copiiLrlarestaregenera[5oane br.rnd. arpersisti vocea igugiti

9i tu,sea itonall. firi stridor,Episocjr:lacurse poare eperain noapteaurmtrtoare5i simptomarologiaare caracterrecurent a inrervale variir.biie.Examenul izic esteslrac. ipsescsemnelede nfecgiea cdiloi aerienesrrperioare. aringoscopia directi eviden-

lrazl edempaiid,,apos"ai regiunii subglotice,ar daclse administreazl histamini. se poaie dernonsrra ipar-feactivitarea dilor aeriene.Autorii eticheteazl crupulspasmodic a variantl a crupuiuiviral.dar sedeosebeqtedeacesta rili deburulbn-rtaln somn gi absenla cmnelorasociate e nf'ecgie clilor.aeriene uperioare.Tratamentul crupuluispasmorlic e educe a repausvocaigi atmns{'ert uiedi,si caldl (copilul va fi cj irs ncanlerade baie n care .se as i si curgl api fierbinte ncadl). Degi enomenele pasnrodiceecieazi pontan,anevoie epot administra orticosteroizi.v . sauaerosolicu epinefi"ini racemici sau zopr-oterenol.

Epidemiologie gi factori de riscin infecliile respiratorii nferioare la copilBolile nflamatorii leapararuiuiespiratorunt l;rsi-llcale onvenlionalrr boliaieciiior aerieneuperioaregiboli aleclilor aerienenferjoare.ceastd lilsil ' icare

prezinti nf'ecgiileespiratoriiespecdndcriteriianatomicepesre areparsL sesuprapunicrite.riiciinjce,prognosticeetc.Trebuie ecunoscut i niciodiul o infecgieespiratorienu se i mjteazf a o anumitdstructurtr natomiciEi ,cirnacestpunot de vedere, clasificarea suferd. S- a maiincercatsi seutilizezecaprincipiu de clasificareagenlLrletioio_eic,iasificarecares-a dovedit ia fel ciedeficirarl,ace iag i m ic roo rgan isn i pu rAnd pro r iL rce fec t [ r irespiratoriicLr if'erite sectii. lup[ cunr aceeaqi fecgrunepqate i prodr-rs[ ediitrigiagen[i tiologici.Iclenrificareaagentuluietioiogic n infecgiile espirarodiesreo ajr ipiatrl de ncercarepentruclinician qi cultLrrile in spuri",exameneleerologice, uncliapleurall gice apuimonarinu reutesc sZr zoJcze ntotdeaunaagentul patogeuresponsabil e imbolnivire,

Manii'estirile clinice ale unei ini'ecEii espiratonidepind de regi uneaarrabmici a aparatului espiratorafectati de boaii, de severitatea eacliei inflamatoriilocale" egradutde nteresare mecanismelor ulrnonarede apirareanriinfecgioasi.,recum.i;i e agentulerioiogic,Boiile inflarnatoriiale aparatului espiratorsunr ceien:ai frecventeboli ale copiluiui, incluzind pcsteS0arbdintrc toateaibctiunilepentru careesteconsulrarmedicuipediatru. ceastnpresupunenmureconsurn inbugetulde timp al medicr.rlui i pir inl i lor copiir.rlrri,ratanrcilrecostisitoare, pitalizare. u se va pierde din vederecIdin statistjci ipsescbolile respiraloriiugoare, enrru caremedicul nu esle consultat.

Majorita tai covirg i oarea i n ecgil or resp.iatorii esteJocalizatira njveir.rl liicr aeriene uperioaregi doar5%sunt reFrzentate e infecgiileciilor aeriene nferioare(laringotraheite,brongite,brongiolite gi pneunroniij.Acest procent cumuleazi insl toate cazuri ie graveinciusivcele arale. i necesir[ pitalizare.Un copil caredispunede mecanisme ntactede api.rareantiinfecfoasii pulmonal'i contrackazi in medie 7-if)infecgii respirutorii/at, dinrre ciue cirsa 3 se insolesc deserute generaie f'ebrl,). nciden{aacesfor infecgii estemaximE ntre2*l anig scade e rnlsuri ce cop ul naintenzlin vlrsti, ajurgind ca. a 8-]0 ani.si scadi la 4-6ian.SeconsiderlcI aceastl ncidenlitdepindeacr.irn e ciesivirsir-eamecanismeiorpuimonarede api.r'are nti nfec\ioa.si.. aredeplgesc ata iscrrlui ondigiorrete creSlere cont"iicreli:x-infeclioa.se,avorizatlde r,iagan coiec:tivit irlilc cc:pii .Diri totalul niecgiilor espiratorii l20i l0{J0 opiri/;rnpentru virsta ci e5 ani ; i 30-50/l{X)0 cle c:opii/ i ln aadolescen$),aringorralreitacprezinrtr -3%,blorr5ioiri il7o^gi neumonja%.In schimb, ncidcntanfeciiilorcdilol aerierrenferic;areeste de 43o/a entru sugar i-dar di fer i te le t ipur i deinrbo.tniviri un tgreude evaluat, rulli rneclici s.licinddist incgie ntre brongiol i r i ( .pecare o consider i - jpneumonie irirli) qi pneunronie. ini l la virstade 7 ani,25-3Ao/ointrecopii au dejaexperienla rrei ronqiolite,iar ntre 7-12 ani,6-8c/ointrecopii f irc al doi eaepiscxl.


8/14/2019 PAG172-201

12/30

Capitolul- Pneumologie | 189Agen;iietioiogiciai infecgiiloracute espiratorii untvirusurilen 90%dintre az,uri,entru elelalte tioiogiifiind responsabileacteriile auprotozoarele. irusurilecelemai ntAlnite unl virusulsinci$al espirator, iru-

surile gripale gi paragripale,adenovirusurile. nud instatisticinfec$irespiratorii uMycoplasma neumoniaeSi Cltlamydia. zolate a niveiul cHilor respiratorjisuperioare,ntr-ungpisqd cut nfeclios, cesle irusurisunt eiichetate a agenii etiologiciprobabiii,p0nir aproba ontrarie. irusurilecu ocali.zaren cIile respi- -ratorii nferioareproiluc oate ipurilede imbolnlviri( aringotrahe.iie,rongite, rongi li e gi pr:cumonii.Bacteriile unt ncriminate rai rar < 70Vo) aagen[ietiologici;Degisunt zolate recventn c6ile espi"ratoriisuperioarelecopiiJor, olul lor etiologicestegreudedemonstrat,n rdndulpopulagieinfantiieexistAnd nnumlr maredepurtiton sIn[togi degermenicu tropismrespirator.Cei mai intdinili suntpneumococul, treptococul,stafilococul iuniigermariGranrnegativi.Bacteriile untagenlietiologicipentru aringotraheite, rongite ipneumonii.Tipulgigravitateanfecfiei -espiratoriiepind evtrsraboinavuluiqi de caracterele enetice onsrirulionale lemacroorganismului.actorii ega$ de gazdl sunt deexfremdmportanfipentrumoduiarea spectului linic.Factorji onslitugionalixplicddiferiteleipuride [spunsinflamator.

V .rsn condiponeazlncidenpgigravimreambolnivirii.VArstelemici cumuieazimaximumde morbiditate imaxirnum.demortalitate.Sub vArsta e 6 Iuni dominibrongiolitele,ntre0-2 anigi ntre2-3ani aringotraheita.Infecgiile de cii aeriene nferioareconstituieuna dinprimelecauzede mortalitate nfantilE n lara noastri.Pentru opii .in ernati,morraiitatea rin boli respiraroriieste aporlati ntr-unprocentde t-107odin cazuri.Severitafeai recvenga rescut5 nfe4iilor respira.torii acute ubvirsta de6 luni seexplicfiprin deficienleaie munitilii localegi generale eterminate e virstl,diametruledusal cEiloraeriene icomp)ianga aimareapereteluiomcic.Cregterea i dezvoltareaaparatului espirator, spredeosebire e alte aparate i sisteme,se desSvdrgesenmarem[sur[ postnatal.ntre 28-40sbptlmdnidegestaliecrcscatit numirul, cdtgidimensiuneaiveolelor.n acestintervalau nagtere generagiie spagii eriene. iveoielepuJmonaree tip adultse ?ntElnescbia a virsta de 2 'luni. Multiplicarea lveoleior ontinuH eci2 lunidupEla$tereqi intreg aparatul espiratorse desEvArgegteanatomic i funclional a virsta de 6-7ani. Interfclareancestuj roces ecreqtere oateaveaconsecinle everpentru uncgionalitateaespiratori . Orice compresiuneinbatoracicb(trernie diafragmaticd congenitald)sauextraroracicianomaiii eno.uretemle uoligohidramnios),carcare oc n timpulvie$ intrauterine, cgionindmecanic,

tulburtrmaturaliapulmonartr ostnatal5 i inducehipo-plaziepulmona#.Din acestenotive,vdrstageslagionaldss coreleazipozitiv cu numdrul nfecgiilor espiratorii.Prematurii umuleaz{mai multe nfecfii rcspiratorii n.primele6luni de viagfl ecdt opiiinEscugia termen.S-ademonstrat 5prematurii ugreutateanagteremai micXde 1500g necesitd pitalizdride 5 ori mai frecventegimai ndeiungateenlru nl'ecgirespiratori, in comparalicu copii.inisculicu greutate 2500g, Frematurii aresuprnvieguiescoiiimembranelorialineau iscmzrjoratcu 20Vo entrubronEiolire aubronhopneumorrii.Vctriayia ezonierda infec$ilor respiratorii trebuiereamintit[,nfecliilevirale,lnspecial eiecuvirussincigialrespiratorVSR.)fiindesponsabilee epidemii e arnfl,Dinrrc factorii constituEionaliarecresc iscul deinfecEiiespiratorii it5masociereau unele oligenetice(fibrozachisticl),rnalforrnagiiulmonare aucardiovas-culare, topie, efecreocale leapdriuiianriinfecgioasepulmonare.Malfomtaliile cdilor aeriene nfertoareeresc isculinfec;iei. Se Etiecd existtro leg[turli intr:e ipul de.diviziuneal bronhiilor iaerodinamicaespiratorie,ntreventiiatia egmentuluiuimonar i unghiulsubcaresedelaqeazd ronhiasegmenurd. ronhia traheaiS re lntraiectaberant,eginddinpereteleateraldreptai traheei(poatei supranumerariau nlocuieEte ronhiasegmen-tarf apicalidreapt6, $te deseatenoticd,ar segmentulapicalsuperiorestehipoplazic).Prezenga ronhieitraheale eexprindclinicprin pneumoniiecurente lelobuluisuperior repr.Responsabilitafeacestei non:aliipentru nfecgii epetateeste demonstratlde rtrspunsulfavorabilcareaparedupdablagia i chirurgicaltr.Deficitulcongenital l cartilajuluibrongic ondiiio-neazX nperetebron$icextremde subgire, areeste oafie

. compliantgi secolabeazdn expir.Manifestarea liniclconstitn fusepersistenttriwheezingrecurent,ugerdndinfeclii respiratorii epetate. ronhoscopia stemetodadediagnosticentru ceast6nomalie ongeaital.6.ectus'excavatunt,mitlformatie tructuralE cutiei toraciee, uesteasociatcu anomali i ale funcliei pulmonare. ncazurile n carese adaugirEi wheeging ecurent,s-aconstatat o nciden aunei bronhornal cii sdgmentare.Malfu magiie ca dio vas ula e, n speca}cele cu guntstinga-dreaptadefectseptal atrial, defect septalventricuiar,persistenla analuluiarterlal).cresc l uxul' sanguinulmonar, uatit maimult cu cdt debirul unruluiestemai mareEi eahz.eaz{,stazdn circulagiaunclionalflpulmonard. ceasta onstituie n mportantfactor e iscpentru nfecEiile espiratorii,edemulaiveolarde oricecauz[constituind n tictor avorizant enru pneumonii.Bolnavii cu boij congenitale e cord fac forme grave,uneoriarneningitoarecviald mortalirab A47 ?o),dac6.se nfecteazd'cuirussincigialespirator$i estededoritca inernarea cestorbolnavipentru nvestigagii tr ielimitati in anotimpulece,nfe4iile nozocornialeu virus


8/14/2019 PAG172-201

13/30

Esenlialul in PEDIATRiE- editiaa 2-a84sincigial espirator i ind practic inev rabile,dacd nternEriiesepreiungescmai mult de'7ztlein perioadeie pidemice.Diagnosticul diferenlial cu insuficiengacardiaci esteuneorigreucie lcut in acesre azuri,mai alesci infecgiacdilor aeriene nferioarepoate precipitadecompensareacardiaci qi ambeleafecgiuni oexistd.Atopia (martor iiind hiper IgE) consrituieun facor derisc pennu nfecEiiieespiratorii,n afaraastmuluibronqicconsideratmanifestare espiratorieepecificd.Asociereawhee1,ittg infecllacdilor aerjenenferioareeste frecveniintdlniti. in praccici, granigacu astinui fiind greu de trasar.Ceeace preocupl pediaria actuall estecategoriadecopii cri infec;ii respiratoriirepetate, u episoadenfec-lioase prelungite sau grave. Excluzinciu-sealfi factoriconst i tu l ional i , ateng. ia -a concentratasupraunorprobabileanomaliiaie funcgiei rnunegi estedepresupusci mai mult declt o verigE dirr ianlul de reacgii ocaie,reprezerrtindapirarea mun5 a aparatului espirator, steaf'ectati. munitatea(atit ceageneraii cAtgi cea ocali)trebuie ngeieasda un lan! coniinuu av6nd a ceie doudextreme imunodeficienla global gi inrunocompetel.]laperfecth.Ca qipentru aitecapiroieciin biologie.delimirareanonnaUanormalnu poate i net trasatl.Din pdcate, hiardaci imunodeficienleiepargialeale apiririi pulmonarear puteafi diagnosticate, u existdsanc;iune erapeuticdpen|ruacesre azuri. nfecgiile ecidivante espiratori.i upot fi explicatedecAiprin expuneri epetateamicroorga-n sme sau prinsci.dereaezisrenleimacroorganismui i.\ror fi d feren!iarede aspecturecidivantpseud infecgiosal alergiiior espirarorii.Dintre cauzeleextrapulmonarecare avorizeaz.i nfeqiilerespiratorii recurentegi trena:ite trebuie amintit re;flusculgastroeso-fagjan, onsiderat inigiai numai cauzi del'Irsirur"icronice a sugari,azi estestudiatexrensjr,.iinclimpiicat in etiologia anemiei eriprive,a tulburlrilor decre$tere,eprezentAndauzi de esofagiti gi hematemezlia sugariqi ,nu n ultimulr6nd.cauza nfecgiilorrespiratorijrecurente.Nu sevapierde din vederecI infectiapuimonardrecidivantipoaie i singuraexpresie l jnicna refluxuiujgasuoesofagian. iagnosticulestedificii, ciasicul ranzitbantatesofago-gastric ereugind d obiectivezedecit50Vociintrecazuri.S-au addugatsuccesivm[surareapi{_uiuiesofagiaa nferior, misurareapresiunii sfincteruluieso_tzLgiannferior (normal 2I,9 + 7,3 rnmHg), scintigrafiaeastro-esofagianlcu eeTc.Dificuitdgile diagnostjculujcrescdaci acceptim ci refluxul aparelasugarulsEndtosqi distinclia linrres5nIrosqi bolnavse acedoarapreciinclitecr,en$a i ex[ensl-aefluxuiui. E.stedeja denonstratlprevaienga rescuti a refluxului gastroesofagiann rAndulcopiiior cu brongioiiti recurenti., accepdndu_secb.simptomatologia pulmonard este determinatd deaspirareaepetatla secre!ieigastriceacicie.Refluxul ,.seamelioreazd'' pontan dupd virsta de 6 juni, penffu ciinainrarea n v6.rst[ aduce cu sine crbgtereapresiuniisfincterui i esofagian nferior.

Aspirarea repetatd de alimente in ciiie aerieneinferioare constituie o cauzil recunoscuti cie iniecliirespiratoriirecurente pneunomii de aspiralie).Pentrua preveni contaminareaaparatului espiratorcu aiimenre,degiudgia rebuie sI decurgd reproqabil.Defectele de dezvoltare a clilor aerieneEi a regiuniicraniale a aparatuiui digestiv (origine embriologiclcomunfi) onduc a dificulti$ dedeglurigie$i ,concomrteni,la imposibilitateamenEinerii nor ci j aeiiere inferioareinfacte.Orice defectde degiutigieare drept consecinfi.aspirarea e:etat i ,de ai imentesau chiar subnurr iEie(arnheleeventualitlii putdnd i responsabilede moarteacopilului).Tipul disfr_lnc$ei,ncadral ntr-unconceptmarlarg de incoordonaremotoriefaringiani, esteexrem dediversetiologic.

Fiipotoniamngchiuluiconstricrorfaringiansuperior,a mugchiuluipalatotaringian au a mugchiujuirjcliciroral palatului conduce a incompetenEa elo-faringiani giregurgitatianazai[ a alinente or. Afecmreamugchiuiuicricofaringianareaceleagi onsecinte inervagia cestuiestdiferitdde a celorla[imuEchi mplicali in deglutigie).Diagnosticul uJbuririiorde deglutifie la sugarulmiceste reiativ greu de stabiiit, deoarece abloui ci iniczgornotosal infec;iei de ci i aeriene inferioare poaredistragearenliamedicuiuide Ia tulburlrile de deglurilie.Fen|rua puneacestdiagnostic,ledicul trebuiesI asisreia masa opiluluisausE se elateze xactcu m decurgeea,de c[tre un observatoratent.Exarnenul izic poarefi

sugestivpenlru acestdiagnostic,daci se remarcdsalir,Iexcesivi n gurasugarului, ecregiioarteabundente ereinundtr oselenazale tuse cerese accentueazdn ilntpLtlnze e , regurgi tarean azali a aiimenlelor . Cont amitzarefoselor nazalecu alirnente n rimoul me.gei steun semnclinic extrem de valoros pentru diagnostic.preciz-areasuspiciunii e ace elativuqor,ciemonstrdndltrundereain pltrmAnia Iipiodoiuiui administrar pe caleorali.Disfuncgia aringianI asociath u ruiburi.ride degiu-tilie gi aspiragie onsecutir'E e aijmente se semnaleazdin boii inflamarorij, malformagiicongenirale,boji aiesistemuiuinervoscentraiqi boli neuromuscuiare. rema_turitatea greutateasub 1500 g) constituie o cauzd detulburln de deglutilie1a irstelemjci. maturizarea eglu-tiEiei iind paraiel5cu cre$rereaopiiului. MalformagiilecongenitaleaJe egiuuii oro-faringiene (sindromularculu.ibranhial gi II , palaroscli.izis, acro- sau microglosia,alreziachoanali, anomalii .laringienesau esof-agiene,fi.stulI esorrahealE) a gi anomaliile vasculare (ariefasubciaviedreaprEaberantl,arc aortic dublu, arc aorticcu iigament arreriai) constituie cauze de tulburiri ciedegiutiEieu expresie linici precoce.Dintre bolile sistemuluinervoscentral, inclusjv ceiecu nleresareaen ilor cranieni, itim paraliziacerebrall,atrofiacorticalS, onsecingeleezjunilor hipoxic-ischemicede la naqtere. ncoordonareamotorie farineiand esteintflniti. ia 10-15Vaintrecazurilede paraliziecerebrai[.


8/14/2019 PAG172-201

14/30

Capitolul- Pneumologie I 185Cauzeleneuromusculare unt g$pate separat.Eleafecteazimotiiitateamuqchilorantrenafin acfirl complexal deglurigiei iconstituie auze are, darreiativ ugordediagnosticatn contextulclinic al unei disfuncgiimuscularegeneralizate.Se pot inciude in acesfgrup miotonia,miastenia, indromulGuillain-BarrC, oliomiclitabulbartrsaudermatomiozita.pre&osebiredegrupele recedente,aceast[ ategorie eboli va i ind{nit[ lavdrstemaimari.Disfuncfia ricofaringianX auachalaziaricofaringiand(diagnosticatddesea a paralizia vdlului palatin)estesemnalat[separatiEnridespasmui sofagianesfinctcrian,dreptcauzeadigionaie e ulburdride deglutifle.Este de remdrcatcd o mareparredintrecauzele itate(cu exceplia efecteloranatomice) ot fi temporare auu'anzitorii.Factorii de mediuinx[ in disculieatuncic6ndsehecin revisti factsrii de risc pentru nfecgiiie espiratoriiinferioare.Sediscut6atatcaiitateangrijirii matenie itgi expunereaa infeciii. Poluareaatmosfericd u esteacceptatlde clrre toti autorii ca factor de risc pentruaiterarea uncgieipulmonare,dar pare s[ favorizezerecurenganor nfecgii.Infecgiiieespiratorij ecaracterizeazdrin contagio-zitate foarte mare(se transmitprin contactdirect saupicitrri Pfliigge),deaceeanciden{a fecfiiior secore]eazidirectcu numdrul igradulexpunerii.Sugarii areaufragiia grldinifnau17,8 rdectu espiratoriVann comparagieuprimulcopil,carecumuieaz[ n mediedoar7 infec[iiian.IncidenganfecgiilorcregtedacE ratriicopiiuiui suntgcolarisaucopilul frecventeazlo coiestivitate e copii-Infecgiilenozoeomiale u virus sinciial respirator untprevizibiiepentruoricesugar areafost ntematoperioaddmai lung[ de'7 zlle (procentulcelor carese nfecteazdalinge45Vo). iscul cre$te u fiecareslptXmindcucare.s-a prelungitspitalizarea i infecgiasopoateconsiderainevitabiltrdacdspttahzareaa urat4 siptEmani.SAqo inpersonaiul nei seclii depediatrieeste.infectat u virussincilial respiratorn perioadele pidemice, ontribuindla diseminareairusului.Aceshau sehansmite rinaerosoii(ca majoritatea nfecgiilorrespiratorii) ci prin contactdirect{manipularea opiiului) sau ndkect(obiecte).n.aceste ondigii, ortul migtii constituieo mdsur5 ueficacitatemai micE decdtspElarea ongtiincioasbm6inilor, atunci cnnd se iau mbsuripentru imitareainfecgiei ozocomiale u virussincilial respiratorFamiliilede umilori gi tugitoricronici(exclusuber-culoza)constituie n.mediu n caresugariicontracteazdmai iecventbronqioiiteipneunronii. ste oveditdeiagiadintrenfecgiiieespiratorii iecopiluluigiperin$ tugitori,fumitori Ei eiiminaroride flegnr[. Explicalia aredouisensuri.Pe de o pafte,un plrinte tuqitorcronicpoate iun eiiminatorcronicde flori brongicl,pede alti partesepoatediscuta robabilitaEaunui.teren enetic imilargiaunordeficienfeminorealeapdrfuii ocaleantiinfecfoase,caresbexpiice mboinivireamembrilor ambelorgeneralii.

I storia naturald a infecliilor .respiratorii nferioare, demonstreazE5.majoritatea azurilor sevindecd Er5.secheleinclusivo pneumonie rav5. cum estecea deetiologiestafilococicl).Un procentdin infecfiilecriiloraerienenferioare rezintd omplicagii arenu sevindeclfEr[ intervenlie erapeutic[prompt[. Empiemulpoareavea drept sechelepahipleurita,Se noteazdafectareapermanent5 apararuiui espiratordupl unele nfecfiivirale. Adenovirusurile ip 3,7 gi 21 producbronqiolitanecrozant5 are-condigi_oneazdlterarepuimonarlpermanentbe:tip bronliolitd obiiterantfl.nfec[ia cuadenovirris.au cu Mycoplasma ealizeazdpl[mfinulhiperclarunilateral ausindromulMcLEocl,Virusulgripaleste ,acuzatl' entrubrongiotitE bliterantd, ibrozlinterstilial[qi nfiltrat nflamator nterstilialcronic.Circa507odinue copiii careair contraetat primt infeclie cuvirus srncigialespirator u tendinga d dezvoltsulteriorepisoade e wheezing ecurent,probabil datoritd uneireactivitdgi ronqice lterate rin infecgiaviralE.Caracteristica linicd a bolii inflarnatorii a ci.ilorresliratorii nferioaredepinde b actori legaii degazdl(vdrsttr,ex,predispozigiea afopie); e etiologia.specificda nfec$ei i de ocalizareai.

Dificultdli e diagnostic tiologicin pneumoniileomunitarelecopiluluiS-zu icuf numeroaseforturipentu gEsireanormetode

specifice isensibile, plicabile e.scardlargl npracticamedicald, are s[ permitl stabilirea.exactia agentuluietiologic lpneumoniilora copildar n 2002se ecunoaglecH nu a fost gEsiti incd metodaoptimtr. Se utilizeaziculturidinsput[ sauaspiratraheal, arcetareantigenelorbacteriene rin PCR Qtolymerasehain reaction).aanticorpilor aua complexelormune n ser,darvaloareadiagnosticd acestoreste [m6nediscutabilH. ercetareaantigenelorbacteriene ste ipsitb de specifi,citatearanticorpii ericiantibacterieniunt ipsigiatit de sensibi-liarc cdtgi de specificiratepneumocac, aemophilus).Idenrificarea norasociagiimultiplede aaticorpiesie osiaralie recvent nrdiniti. ProbabilcL, dupi folosireanouiui vaccinconjugat ntipneumococic,eva pute-aestima xact olul pneumococului,up[ cumvaccinareaantiHib a eliminatetiologia neumoniei uHaemaphilus.Stabilirea iagnosticului tiologicar i foarte mportantipenhuprescriereaatamentului. e obicei,diagnosticulse su4ine-pedateclinice, radiologice,epidemiologiceprecumgiprin prezenfpeactan$lor e fazdacuti (carepledeazE enu-u tioiogiebacterianl).Tabloul clinic alpneurrwniiloresteuniform a un specftaeriologicoarteIarg.Asociereaonjunctivieigiawheezrzg-uluiledeazdpntruetiologieviral[, pe cdnd compiicareauneipneumonii u otitl pledeazd entruetiologiebacterianE.Nici chiar radiografia u permirediferengierealarbintreo pneumonie iraltrgi una bactFriand. e acceptd


8/14/2019 PAG172-201

15/30

8/14/2019 PAG172-201

16/30

clecalitatea pfuirii localepulnronare. rongiolitaestemai r:ecventinprimele tunideviafi., neumoniaup{ydrsta e I an gi crupul.dupl2 ani. Dup[ vArsta e5 ani,incidenlanfecliilorcu acest irus scade oartemuit piVSR nu maieste ntdlnitca agent tiologicn infecliileclilor aerienenferioare.n primuiande via!5 /60 dintrecopiicontracteaz5prim[ inf'ec1ieuVSR* ai probabilin aglomerf,rilerbane,n condi;iideepidemien sezonulrece. n condiliiepitiemiologiceaniculare econstaftrimbolnivirea 50olo lintremembriiqriectivitd6ii ia 607odin numdrul ugariior.Deqialimentaliaa s0nconferiiprr:tecfiemporlva infecgiei u VSR, brongioii.ta eintilne;te 1ia sugariialimentali afural,Reinfec$a uVSR esteposibili. 75% dintrecei expuEi nui contactviral contracteazi oala i douaonrdgi 65olo treiaoard.VSR esteo cauzl impcrnand e infec;ii n seciiilectepediau'ieEi n ceiedenoundscugi.iirtd recunoscutrepteauztr e infecgie ozocomiali,VSR.esteacuzat emclarteasubjtia unorsugari n primul trimestru evial5"incidenganfecliei iind puralellcu ceaa morliiorsubitela sugnri.Asocie.reapneein infecgiile uVSR pare [e:tplicemoartea,subitlacestornzuli.Moltalitatea rininfeclia u VSResrcde0.5Vo lircregte 6n{ a l07o acopiiicu rnunitateeiularlcompromisdau a copiiicumalformaSiicrngenitalee cord,VSR iiceptte dinJbntiliaparantitovirusurilor,aredimerrsiuni rediiqi se dezvoltfi ntracitr:plasmaticrrcelulele espiratorii ecar e nfecteazi.Nu.cregleultjvatpi: ouii embrionate i nici tru secret[ hemaglutinin[qineuroaminiderzX-emediideculturtrlpecialecutturidelesuturiHEpZgi"Hel-a)produceun efec'. iropatogensincitialcare dgi denumireairusuluii. ultivare$uidin produse atologice bginute e la bolnavpe rnediide aborator e acecu maredificultate.Caracteristicapideminltrgicdrincipal[a infec[ieicu VSRestedistribuliaui sezoniardi mareuncideng[cu carese ntilneqtea noindsculi.Epiderniile unt naipr:obabilen unile anuarie-marrie.Anticorpii tran.smigiransplacentaru un efectpn:tectormirrimsaunul.dear,eeaugarii inprima unEdevia1X,hiar acir un(alirnenraliatural,un textremde.susceptibilia ni'ecqiarrVSR. a vffrsrae? ani opnrembrii oiectivitlitiilltlrle aude.ia xperien[arin:eiinibctriiu VSR.Se emarci preclrrrnirriurllisexuliri nasculin',rs.rrorio vt/F= I 5:l ), Separe I fetelecu virsrirnrnimisIde8 ani tuclile uerienenFerioarctui algrdecat rielii

Eiseconsideri iracesla ste nciuilcter naiolnic uefectprolector. areexplic:idiferenla e ncidengdemfircalila cele? sexe.lncubalia stede l-4 zilc.Duriitrpe.rirndein carecopilulexcreti virusurisi esLe ontilgios stevarirbildcu. drsta olnavului, ever i tateanfecgiei i stareairrunr:llogicirguzciei. uruHmedien ca.r:e.copilulst ecclntagiosste e5- 2 zile,da rs-iidemorrstratxcre{ia

virusuluii dup[ 3 s[pttrmini,Transmireretnfecgieieface .raipugi.nrin aerosoli imaialesprinobiectenfec-tatecu secreEiie a bolnavi sauadulli asirnpromatici).contagiozitatea $te oa$emare.Suprainfecgiaactcriani in specialcu stafilococi)survinegneori, n qceste azuri rolul fave.rrizantlinfecliei uVSRfiind uwr de dovedjr.",Diagnosticultir:rlogicl unei nfec;iicu VSR nu sepoate usline ec6r rin zolarca irusulr.ri.eutilizeazfi., tampoaneecoltate in crseleazaleau uringe, in carese ac. ulturi,Rezultate ozitiveprocentual uperioareseobgin ultivAndichidul espildturd cavi6lilor azalecuserfiziologic teril.VSRcr:elte reupernedii eculturd,de aceea -a ecomandatxaminnrcairecti aceiuielorepiteliale azaleecoitateu un arnpon.olo.sindehnicaanticorpilorluorescengiimetodaadioin:uni,Rez,u]tuIse obgine apid gi permi{.e recizareadiagnosticuluietiologic,Examinareaitrului anticorpilor ntiviralispecificiprin nretodaixdrii complementuluistegreude efectuatn special a sugariqi are valoarenrai ulespentrudiagnosieul retrospectiv.Pentru ercetare tiingificd,ehnicautilizatl estemaisofisticati.. ichidul de spH^lfiturtrfoselor nazaleseinoctr ieazde cultur i de lesutur iHEp2 1'meci iueprediieclie),inichidemaimugliau u!ruride ibroblagriumani.nilial,VSRestedentificat rin el'ectul itopariccaracteris[ice iniaceiuiarlHEp2qiconfirmat poiprinfixarea ompiernsntului.nticorpiispecificiLgEpot 1idetermirral i r in RA,ST.Se remarcl o creqlefanticotpilorpecifici. a,reersistdirnp de?-3 anidupiroriceepisod je nfecfie cutl cu VSR.Virusulgripal (suuvirusul nflu.enzae,n literaturaanglo-saxon[)steun vinrscu dimensiuni elativmilfi,80- 00 rnm,cl asi i cat n.fhnti a o lhor t 'xot'ri dae. P i nreaclia e ixareacolnpiementului-au dentificat tipuriserologice,oti lte.cu4,B.qi C. Virusurile ripale u 2componentelntigenice rincipaleglicrrproteine.)leantigenuluj (cnree conferd pecific itateesubtip), ianume emaglutininaineuraniinidazl- ele ? r,ariantedehemaglutininir.trivarianteeneuraminidaziuper:rnisclasificareainisnrilor ripale cceptatln anul1990.Neuraminidaza$tece{ careconferl virusuiuigl'ipalinfecgiozitatesi apacimLee rlsplndire.Fal[ deacqsteconpo$e e Lnigenceapar n icorfjispecificinhibi oriai hemagutinhriiq rreural zanli.Anticorp determi aliprin RFC nu protejeuzl rnpotriva nfecgiei ripale, isuntutiii doarpentru iignosticul e aboralor l bolii.Epidemiile e gripf,evnlueazl iclic la intervalde1040an i pandemii).pidcrniilebi;nuite xparla2-7ani) afecteazl, e obicei, /J.,-3l?cir: colectivitate. aviirsLa e I0 anj, orice copil are Lln itru cleanticorpiantigripaliipul C. Muimurn de inciden[Ia infec;ieigripale acopilestentfilnit a virstade 5- I4 ani, ipui Bfiind ma i frecvent a vf,rstele ediatrice.nfecEia etransmite erogsn, rin contucr irectsauprin obiecre


8/14/2019 PAG172-201

17/30

188 Esenlialul in PEDIATRIE- ediliaa 2-acontaminate u secrelii nfecratede a boinavi {indirect).Vilusr"rl parazircazd celulele respiratorii pe care ledistrugeexlensiv,ducdnd ia descuamarea piteliuiuiciliar. Vindecarea ncepedupd 3-5 ziie, inigial printr-unepiteiiLipseudometaplazic. ecre.tia e rnucusgi funcgiaciliarira eptteiiului rrongicse normalizeazldup515 zile.Procesulde vindecare poate nt6rzia dacl se supra-adaugl infeclie bacrerianl.Mortalitateaprin gripfl fine,de fapt,de compiicaliile bacteriene ulmonare.Edemulcerebral ompl ci in otdeauna azuril cu evolude atal[., ,Excesul iemortalitite" cl inepidemiiiede gripaesre ninclicatorsen.sibrl i seteritdil.iepidemice.Deqi existil ocorelaiie indiscurabilh rrtr.e irrLrlanticorpilor serici qirezislenga a grip[, date]e actuale demonstreazl cirezistentaeste propol'lionaii cu cantifareaanticorpiiorvirulicjzi din secregiiiecb.iior respiratorii, de rip igA

secreLor. eEi?nmod obiqnuitvirusul gnpal este antonatla nivelul arborelui respirator,este posibild izolareavirusuiui 5i ciin "rediiextrapuirnonare virerile, virune).Infecgia ripali esteurmaIS e ezistentipentmo noudreinfecgie ti acelagi ip de virus in urmd.toriicd.liva ni .S mptom rroiogia infbcliei gripale a gcoiarqiaciolescenreste asenrinltoa.re u cea a adultuh.ri, redomin0ndsemnelece inf'ecgie e cii aerienesupericare a careseasociaziunelesemne istemice.Sugarulgi copiiulmi cprezintI toatdgama de manjfestiri clinice caracterisriciinfecli i lor de cI i aeriene nferioare 0aringotraheit[,brongit["brongioiitl gi pneumonie).Asocierea 'Irsh.rurijorgi a convulsiilor febrile estede asemenea emarcati lavirsreiemici.DiagnosticuJetiologic de infeclie gripall in afaraperioadeiorepidemiceestedificil. in gripi suntafecureloate categoriilede virsti, ceeace va creEtegradul desu.spiciune rredicului peittru aceastb rioiogte.Izclareavirusului se acecultivdndsecreEii azofarin-gieneobginute e a bolnav peouI embrionate auculturjde rinichj de maimu$ (rezultatuieste ivrat duptrT2 ore).Aceastl rnetoddnu este usd de rutinf,. prin utilizareaanticorpiJor luorescenli,virusul poatefi evidenliarciinculturiie peour'Lmbrionatesaudin secreliile espiratoriiin 24 ore.Examenuiserologicnciudetitrareaanticorpilorfixatoride complement au esrulHirst (tesrulde neutraji-4,are i hernagiutinoinhibare).liirusurile paragripale (4 tipuri seroioeice)fac parredin fanti i a paramixovir idae {.alluri de v rusul r{iolicqi virusui urlian). in afara epidemiiior de.gripi, sunrresponsabilee20Vo intre nfec$ile espiraroriia copil,in speciala.v6rstelemici. prodLrcincl rup.bronqioliti,pneumonie.naintea vdrstei qcoiare,9Ao/o in pcpulagiainfan ild areanticorpi ?m otriva virusurilor paragri aie.Tipul 3 producemai fiecvent bron,lioliti 6i se asociazlcu apneen infecgiasurveniti la sugaruJ in prima iun5deviagl.Tipurile3, 4a gi4b sunt recvenrasociare onvui_sii or febri e. Majoritatea nfecliilor sun simptomatice,dar existi o remarcabill diferengi de severjtate,g07o

dintre eleavdndaspectul linic de infec{ie a c[ilor aeriene. superioare. acopiii cu manifestIri grave.carepresupunspitalizare, 'irusurile paragripde (lipul I ) au fost jzolarein 50Vadintre cazurilede iaringotraheiti. Durata bolii

este n mediede 5 zile.Infecliilecu virusparagripal volueuzirot rimpulanului,fiind responsabilede epiciemiiiedin colecrir.irilile decopii,cu ncidenii maxim5 n sezonul ece,TransmitereainfecEiei e ice direct qiaerogen.munjtateaesteasrguiarr-rde anticorpi hen:aglutinoinhibanligi neutralizanti.ciarace$tia u oonferd eziStenlir aresi . mpiedice einfecriacu aceiaSiip de virus. munilareacejulari rnediari c:iimfocitele T are un rol ilsemnat in vindecare.' Diagnosticuieriologicnu int6mpintrdificultl[i daciexistl un laboratorde virusologiebine echipat. zoiareavirusuiui se face din secreqia azall sau jichicluj ciespdliturii nazof'aringiand, ar e trebuie si ajungd ialabor.atorntr,un timp mai scurrde 4 ore, a adipost derazele de soare. Culturiie se oblin prin inoculareaprodusuiui patologic pe rinichi ci e maimugi. penlrudiagnostic rapid se recomandd ehnica anticorpilorfl uorescenli,utiliz0ndsecreliilenazajeale boinavjlor.Pentrudiagnosticul etrospectiv, epot efectua eacliiseroiogice olosind RFC, anticorpii neutraiizanfisauhemagiutinoinhib;ul[i.Estenecesard recaulie n interpretarea rezulLatel r, existdndreacgi serolog ce incruci,gaecu alte virusurj din aceea5iamilie,Adenovirusurilc ptoduc S-BVodintre infecgii le

resplratorij a copil, nclusivpneurrronia, ar tot eje suntresponsabiie gi de infeclii respiratorii superioare,conjunctivitb l ctenulariEichemro-conjunctiviri,cistitihemoiagicd, imfadeniri mezerrerict. Doar l/3 din cele33 de serotipuriproduc boala.Seroripuriie l, Z. 3 gi 5suntmai frecvente a sugarigi copilul mic. caagenlietio-logici ai infecfliior ciilor aerjene uperioare, erotipurile7-21 sunt considerareagenti etjologici ai brongiolitei.Adenovirusurilesunt esponsabiie e aganumirui sindromaserri,nitor tusei conyuls v e (pe t u.r.ss- ike .yyndrotne.in aceste cazuria fost exclusl infeclia cs -Borderellapertussisgi unii autori vorbescchiar de ,,pertussiscuadenovirus".Plni s[ se acdaceastiprecizareetioiogjci.,s-acrezutc[ existdo suscepribilitate rescutda infecfzrcu adenovirusuri a boJnaviior care suferl de ruseconvnlsivi sauci uneleadenovirusuriatente rputea iactivatede Bordetellapertussis.Aproape 20% dintr:ecazurile fatale de pneumoniivirale la copil sunt produsede adenovirusuri, ipuri le3-4-1-14-21. coste ipuri nduc gi un procesdisrnrctivla nrvelulepiteliuluirespirator, onduciind a bron,gioliri.obliteranti,cu afectarea efinirivl qi ireversibilhapa.ren-chimuiuipuimonargi sindrom. ronho- bstructiv ronic.Ca o particuiaritatea infecfiei cu adenovirus,senoteazbpozitivarea proleinei C reactive gi cregrereanumirului de lecucocite.Acesi tip de reaclie ese ripicpentru o infeclie bacrerianl$i estegreu de explicar. n


8/14/2019 PAG172-201

18/30

8/14/2019 PAG172-201

19/30

EsenlialulinPED[ATRIE edilia 2-a90Rlspunsul organirmrrlui la acgiunavirusurilorrespiratorii. Toate.viusurile responsabilee nfecli aieciilorrespiratorii.inferioar.euARN cuosingur[spirald.R[spunsulorganismuluia infelEia iralEestecomplex.

In mod ciasic,acest ispunsse demonstreazdrirrcrestereaitrului au:dcorpilor ntivjrali, mai alesdacf,titrulsepozitiveazi rogresivn intervalde7-Zl zile deia debutulnfecliei.Deten'ninareacestor nticorpi revaioarediagnostici retroactiv[)gi anung5mornentullimitirii infecEiei i apoi al vindeclrijei (autol.imirare).Rapiditateaindecirii i nfecgior respirarorii,nainteaatingeri i nui t i tru maximde.anricorpierici, icjiciprnblernantervengiei ntri nrecanism lternativ, aregrlbegtevindecarea.IntervenliarnunitlEii elulare steazidemonstratX,in specialpentru inritareanfeclieivirale.Celuleleaparuruluiespirator arazitnreevirusurile u tropismrespirator,are e nmui[esc xtensivntracelular,unosco rrodificarea membraneieluiare, xplicac{ eprezen[irvirusurilor, ceste eiule ncep [fie recunoscuteaaon-.sa{/,gi rimul semncie ,recuncaglere"steun rIspunsIimfoproiifer:ativ.n continuare, unturn.lirre cdi, gianume rc$terearoducgieieanticorpi ntiviralidecltreiimfociteieT (1gA iind ceamai mportantdracgiuneimunoglobulinelore suprafaf[) i citolizacelulelorinfectate u virus de cdtre.celulelemunit5$icelulare(iimfociteT, limfociteB saumacrofage). e realizeaz,Elimitarea nfecfiei.vildecareagi crearea nei rezistenge,careseopune einfecliei.Vindecareausurvine acibolnavul uferidealterareaimunitlFi cel_uiare, funqiei granulocitare, e deficitde sinwzi a complementuiuiaua imunoglobulinelor.Copiii careau defectennlscuteale munitdfiiceiuiaresau unt munosupresafiarmacologicafecgiuni aligre,grefe de organ)dezvoftSnfecgiisistemice u virusrujeoiicsaulierpes. cesteorganisme u au compelenlanecasai.de a se debarasa e virusuri.Virusul rujeoleiproducen aceste azuripneumonieu celulegigante,cu evolulie arald, cest atogsniindel insugi nagentimunomodulatoru acgiuuepecificiasupramunirtrgii

ceiulare.O situagie articular1rferi.cazurilede infec$iHfV, Pne mon le sev re, ecurentbacteri ne, nclirsivtuberculoasej lterneaz[ u pneurT]oniiu germenietichetali,oportunigti"i aceastaeexplic[ prin graveledeficienge le apilir:ii imuneceiulare,caracreristicestadiuluiSiDA al nfecfiei uHIV.'Iufecgiileespiratoriieerioiogie irall auo evoluEiescu$A 5-7zile),concentrafia aximda vinrsului iind''cotlstatat5ia inceputr.rlolii. Eiiminarea irusuiuiesterapid irnitatddecfrtreun organismmunocompetent,nscirimbea persistdun limp indelungara copiii caremanifesti mi:noincompeten!trn secrorul.imunirEgiice.lularc.n ntoclpafficular, denovirusuriiei virLrsulgripal3 auo tendinllcrescutia cronicizare infeclieirespiratolii, rin persistenlandelungatia virusului narborele espir:tor, n absenla neialter5ridemonstrate

a imunitdgii rganismuiui.Pentrumajoriutea zuurilor,zola:.eairusurilor iinctriierespiratoriisuperioarE e coreleazi cu afectareatractului espiratornferior einefiind zolagi in aringelecopiilorsEn5togi;pre dqosebire e bacterii,nu exisldpurtdto i sdndtogi evintsuri resp rara rii1.EtiologiaviralXspecificd ste onfimratide oateestele.seroiogiceacrarecu acLlratelei nterpreraten dinamicl(tabelui .4.).BrongiolitaDefinifie,Brongioliracurissre boal6nflarnaioriedifuzda ciilor respiratorii nferioarede calibrumic;

de erminatEeobstruc iaacestorarin procesnflamator.EtiologieEi epidemiologie.Bronqioliraacut6areetloiogie proapexcJusivirali, virusuJ iuci;iai espiramr(VSR) iind responsabilepesre 07o inuecazuri.Restulcazurilor ecunoscrcptagen(i tiologicimajoritariviru-surile arainfl enzae, unele denovirusuri, ycoplasme,ocazional ialtevirusuri. nfecliacuadenovirusurioatefi asociati. u unelecompiicaEii e ternlen ung,de ex-broaEiolit{ bijterantd. cazional, rongioita acuti poatefi confundath u bronhopneumoniaacteriani., ar nuexistl vreodovadlconcludentl etiologiei acterienebrongiolitei.

Tabelul9.4. Diagnosticultiologicn-pneumoniiletipiceviraie) dupi K. Mctntosh,O0A)Virusnisilci 1i l respirarorVirusurile ripaieVirusurileuaraprinale

ldenrificarea irusurilordin.seoreliile azofaringiene.estulde munofluorescm;ii CRQtoyme aseclwin reactionjAdenovirusRhinovirusVirusulnrieolei

lden frcarea irusurilorprin cur uri d n secre @Imunofl oresceniCre$tereaitrului antilgrpiior serici ntre fazaacutl a bolii si convalescenti e cel outin 4 oriViru.sul aricelo-zosterianVirusul itomegalicVirusulEnstein-Barr ]dentificareacregteriititruluideanticorpispeclr@urmat5decr.cstereae 4 ori aaceslui itru in perioada e convalescenthMycoplasna pneumoniae I rtru crescut e agiutinina rece peste11128).denrtficarea nticorpilorspecifici gM fnser n perioada cuttr bolii. PCRdin secr4iilenazofaringiene, vadruplaria itrului anticor-pilo:rspecifici.IgM n perioada c convalescentiq comparaqieuper.ioadacutl a bolii.


8/14/2019 PAG172-201

20/30

191Bronqiolitaapare n primii doi ani de viagi, cu unvirf de incidenll la vtrsta de aploximativ6 luni.Bron,liolitaarecaracter ezonier,ncidenga a iind maimare arnagi pr:imivarairnpuriu;poateaplreasforadicdargi n mici epiderniicomunirarc. oalaafecteazd.nraifrecventsugarii e sex nasculin, u virstecuprinsentre3gi6 uni.Sutsanfec$eiviraleesre eobiceiunmembrual familiei careareo boali respiratorieminord;copiii devir:sti mai maregi adulgii olereazAmai bine edemulbrongiolar ecit sugariiEi nu fac tablou clinic de'brongiolittr-actorii avorizangi i bronqiolitei cute unt:lipsaalirnentagieiacurale, ondigiide aglonrerareadomiciliu,mame um6toaregi, in general, umul de

ligaretedi n inclpere, precumgi.funcliapulmonar[alteratl.n egdrurlcuaces[ ltim acmr, tudiiefecruatepe un numtrrnare de sugarisinltoqi au arltat cX uniidintreacegtia uconductangS.ai redusd ciilor aerienela luxul deaergic[ aceqtiaacsemnificativmai frecventwheezing,n cursul unor infecgii espiratorii. n ciudarisculuicunoscut entru nfecgii espiratoriial sugarilcrrgicopiior care recveneazico ecti it{i (crege, r[dinipE.a.), ronqiolita sremult rnaiprobabilsEaparl a sugaricaresiauacas[,dar alec5.rormarne untmari umitoare,decdt a sugariicare recvenleaztrolectivitlli.Fiziopatokigie.Brongiolitaacut5se caracterizeaz5prin obstructia rongiolelor atoriti edemuluimucoaseiacellora, curnulErii emucus idetritusuri elulare, meaf.ecteazl.elemai mici brongioie.Deoareceezistengaintdmpinatide luxul de aercarcueceprintr-unconductaerian ste nverspropoqionalSu azaapltrataconduc-tului respectiv, e nge.legee ce la sugari'reducereaiumenului ronpiolar, rintr,o ngroEarehiar ninorbpereliioracestora, oate regte emnificativ ezistenlaafluxul de aer care e traverseaz{. ezistenlan ciileaeriene ici este rescudatat n.fazanspiratorie,it giin cea expiratorie,dar din cauztrci rilza umenuJujbrongio.lelorste rnai redus5 n timpul expirului, seproduce,,secesrarea"aeruui in aJ eolegihiperin laEiepriLmonar5.And bsrucgia rongi lelordiub-un eriroriupulmonarestecompleti, apar atelecrrziiprin resorbgiaaerului in aiveole.Procesele atoiogicemen[ionateafectenz[primitiv

schimbulnormal de gaze n pldmAni ventilaliapulmonard deuncleezulttr isfuncgiaentilalie-perfuziegi hipoxemia nstaiati precoce n cursulevolugiei.Retenlia e dioxiddecarbon hipercapnia)u apare, eobicei.n formele omune eboalb" i numai abolnaviisever fectagi.ahipneea urespiragii uperficiaie recarezultat cdderearesiunii xigenuiui in sdngelerlerial,darhipercapninu apare, eobicei,decttdupl ce itmulrespirator eplEegte0 resp/min, poicregte ropoqionalcr]acesu.Manifestiri clinice.Majoritarea ugarilor fectaliauisroric eexpunerea infeclie,prin.conhcr u frali maimrri sau uadullicubo:rllrespiratorie inord,n sdptl-

' mdnaprecedenti ebutului olii.Sugarulare a nceputsennde nfecgie goeride cdi.respiratorii, u secrelienazal6. eroasdcoriz[) gi srrlnut. Acestesimpromedure4zi,deobicei,c6.tevaile gi pot fi insolitede dimi-nuareaapetitului qi febrl 38-39 'C, deEi emperarurapoatevaria de Ia normall la foarteridicatE.Apareapoituse frecventE, neoriparoxistic[,polipnee, u,heezing(semncardinalal boiii) cu dezvoltarda rogresiv[adificuttigiior de respiragie$i.a irirabiljrdlii. Alimenraliala sAn au-cu iberonul oaredevetrideosebit e dificitl,din cauza ihnului espiratorrapidarestinjene$reuprulgi deglurigia.n formeleu$oare e boattr, imptomeledispar n 2-3 ale. La cei severafectagi. imptomele eagrnveazin citevaore,Examenulizic nepune.inalaunui sugarcu polipnee,wheedng, oracedesrinsgi.adesea,u sernfle e nsuficienglespiratorie:Lrmir erespiraEii e 60-80/min, etede aer,ciernozi.Seconstat{dilatarea nspiratorie aripilor nasului gi retracgiiintercostaie-giubcostale ri n efortul musculaturijrespiratoriiaccesorii.Perculia oracelui evidengiazdhipersonoritate ifuzh,predominantbaznltr, aroritdhiperinflagi i pu monare,ar auseulagia leceleazialurifine crepi antegisubcrepan e disemnate,predominentia sfdrgifui nspirului; xpirulesternult prelungitEiwheeTing-uleaude, eobicei, e a distanEi.n cazurilecelemai severe,mqnurul vezicularesteabiaperceput,din cauza.bstruc;iei proape omplete cdiloraerienegi hiperinflalieialveolare ccentuate. iperinflagiapuimonarldetermind oborirea icatului ;i splinei,caresuntpalpabile ub..rebordulsstal,Radiografiaoracici figura9,7.) elevd ipbrinflagiapulrnonard:ransi:arenJtruimonari crescut! coasteorjzontalizate, palii intercostaleirgite, aplarlzareacupolei diafragmului gi cregterea iametrului anrero-posterioral cutiei toracice n proiecgiaatera,lh,.a30Vodintrebolnaviseevidengiazl i opacitSli iseminareedimensiuni ariabile, deter.rnnatede a elec aziiasoci teobstruciieibronqiolare audeprocesuldealveolit6.Hemoleucograma.arealorinormale, agi markeriibiologiciai nflama$eiviteza esedimentarehemariilor,fibrinemia, roteinaC reactiv{g.a.).Izolarea irusului n secreliije azofaringiene,rinpoLynzeraselnin reaction(PCR) au ulrurinu acepanedintre nvestiga3iileursnte,Diagnpstic iferengial.Bronqiolita econfuncltrejmajdescuastmul ronqic. nasiiumai multedin urrnd-toarele ledeaztrn favoarea srmului:storic amilialdeastm,episoadeepe[ate e wheezinga acelagi ugar.debutul ruscal simptomelor,rlt semne recedenteeinfeclie,eozinofiliagi rlspunsul avorabil mediut aadministrareanei singure ozede nredicamenfeta-adrenergicsal utamol)n aerosoli. epetabilrarea ta-ourilor eprezinlSneiementmportant enrudiagnosticuldiferengial,ntrucAtmai pulin de 57a dintreaucurile

cJiniceecurente e bronqiolitiau dreptcauzl nfeclia


8/14/2019 PAG172-201

21/30

Esen[ialuln PEDIATRIE editia 2-a

Fig. 9.7. BrongiolitE. spect adiologic ulmonar, roieclieantero-poster.ioar5..e evidentiazd iperinflaliepuimonard are se traducepr in transparenlEpulmonardrescutS,patii ntercostale rgite, oasteorizontalizate,platizareaupoleior iairaqmatice.Sugarn vdrstd e 6 tuni.viralS.!Alte entit5li carepotfi confundarecu brongioiitasunt fibroza chisricd, insuficienla cardiacX.corp strdinintrabronqic sau in trahee, pertussis, ntoxicatiile cu

substanleorganofosforate i bronhopneumonia acte-rian6 asociath u hiperinfla$e ulmonardobstructivi(tabel9.5.).Evolu{ie EiprognostiaFaza critic6 a boiji, ir caresugarulpoateapireagravbolnav,cu insufi ienld espiratorie gi acidoz1, esitueazEn primele 48-72ore de jadebutul useiqi dispneei,Dupdperioadacriticf,apareoameliorareapidtr"ar recuperareasde ompletdn cdtevazile in aproapeoatecazuri.le. volugianefavorabij[,fatall, poale totusi surveni, a mai puginde l% dintrecazuri, n perioadele e apnee relungit5, n special anou nlscufi, sugarimici qiprematuricuacidozdespira-torieseverdecompensati5.,eshidratare'sever[ecundar5pierderiide api prin tahipnee i mposibiiitiEiiaporruluihrdnc oral.Sugariicu boaldcongenitald e cord, boal[pulmonardronici(ex.dispiazieronhopuimonar!-a.),fibrozdchisrici sau munodeficienlS.uo rati mai rnarede morbiditategi mortalirate.Estimiri ale mortalitiliipril brolqioiitadeterminatXe VSR la sugariicu acesteboli, care eprezint[.unmportant actor derisc.aratE iin Statele niteaceasrascfzut dela3:7Von anul 1982la3,5Van anul 9B8('|),efe* probabilalprevenirii rinirnunoprofrlaxie pecificbanti-VSR adminjstratl ntra-venossauantrcorpimonoclonalianti-VSRadminisrralij:rtramuscular.Modafitdliledeprofilaxiemenfionate usunt nc[ accesibiien laranoastr5.Complicagiiieacterieneumsunr bronhopneumoniasau epsisuiuntneobisnuite.epoateasocia titamedie.

RarFoarte rarFoarre ar

i bro iolita(

lita oblirerantlI 6. Deficinl de aI antifinsini7. Sindromul iliior mobili

B. Leziani obstructiveale traheeigi bronhiilor mari

tubercuioasd4. Chiste tumori mediastinaie

Tabel 9.5. Cauzede wheezingacopil dupdP. pheiac modificat)Cauze de wheezing

A. Boli obstructive ale cdilor aeriene mici

IL Recurent si persistent

3. Fibroza chistici (207osemn nitial)

strdin in cdiie respiratoriiII. Recurent si ner.sistent'i . Corp strEin n ciile respirarorji

5. Malforma(ii (stenozi r.aireaii i bronsicd


8/14/2019 PAG172-201

22/30

Capitolul- Pneurnologie I 193InsuficienEa ardiacdeste rard in evolulia brongiolitei,cu excepqia opiilor cu bcald de cord preexistenti.

Un procent mpofiantdintresugari.i u bronqioiitd ez-voitd hipeneactivitate a c[ilor respiratorii mai tdrziu iricopilirie, dar relalia intre acestedoui entitigi, dacii exist[,esteincdneeiucidatS.Sugarii din aceasti categorieau maiprobabil istoric famiiiai de astm brongic, episoadeacutepreiungitede bronqioiit[ gi expunere a fum de ligarir.Tratarnent. Sugarii cu Qsuficienp respiratorie rcbuiesiitalizagi. ar este ndicatdoar tranmentul- uportir, ide corectare a principalelor tulburiri fiziopatologice.Sr-rgarii unt plasafi n atrnosferl rece (18-20 "C) gi seadminisreazb oxigenoteapie penEu combaterea ipoxiei,Oxigenul admini.stratn izoletd sau n incubatorpentrusugarl,pe sondl nazal5., asctrsaucort de oxigenpentrucopiii mai mari, trebuiesi fie sreril,pentrua evita sr:pra-irrfecliilebacteriene,Eiumiciificat,pentrua evitauscareasecrefiiiordin cliie respiratoriigi continuarea ierderilorde apI prin tahipnee.OxigenoterapiaameJioreaz5.,poielimintr dispneeaqi cianoza, caimeazi anxietateagiagitalia sugaruiui. Administrarea sedativelor trebuieevjtatl on de c6te orj este posibil, din cauzaefecruluipotenlial deprinant asupracentrilorrespiratori.Sugarulse simte, de obicei, mult mai confortabil in pozilie inqezut. a o inclinalie de 30-40" sau a$ezatcu toraceleugor idicat$i caoul n extcnsie.Aiiment4ia nu trebuie mocjificati dacSestecorecti;i sugan:lnu este oarteanorexic.Aporru1oral de ichidelrebuie nstradesea upiimentat.Uneori, tusea recventdgi anorexia mpi:eciiciaiirlentareaorail, situalie n carese mpu:ie ehidraureaparenteraiiprin peCuzieendove-noasii PEV)Dentruniocuirea icirideiorpierduten excespnn tairipneeqi febrl. Trebuie ajr"rs:alibalantraiidro-eiectroliticl gi acido-bazioi, pnn admini.straren PEVde solLt!i cc-rrespunzltoare.ozeiede ichid adminisu:atein PEV vor fi inrre 60-80 rnl/kg/zi, evitAndtr-se stfel-supraincdrca:-eaascuiarl ia un copil cu iminenfi dedecornpensareardiaci. Adrninistrarea e soiu;iemolaride bicarbonat e sodiu(.8.4Vo)-n dozd de 2-3 rnEq/i

8/14/2019 PAG172-201

23/30

Esenlia!ui in PEDIATFIE -9 4gl rcocorti oizil or i n preverrirea olii puirnonarecronicereziduale de dupirbrongjolt l , t .Administrarmide ribavirin irlaerosoii;agentmtiviralspecific, onducea efecte linicemodeste.nrri in di.scugiein fonneie fbane severegi in cazuriie de han

8/14/2019 PAG172-201

24/30

Capitolulg- neumologie | 195

Fig.9.8. Pneumonientersti$ali, specthistologic. cumularea e celulenflamatoriiin interstiliu, dem nflamator vandca rezultal ngrogareaemarcabildinterstitiului ulmonar .de2-4 orl) cu tulburdride ventilalie alveoiededimensiuniiierite), vAnd reptconsecintdulburSri e oxigenarehipoxie).

infj.ltrat in-flamatoralcltuit din macrcfage- plasmocite gil.rnfocite.Manifestirile clinice. SemneleEisirnptomeleaarzatedebolnav sunt comune infecgiilor cEilor aeiene inferioare.

Febra iipseqtein 927odinhe cazuri sau Eue alori meciii.Afec$unea puirnonarl esteprecedat5de infeclia ciiloraerienesuperioare goriz{" obstruc$enazaih, ndispozilie,anorexie), dup[ cale se instaleaed(in 2-3 ziie) tabioulclinic complet al bolii, manifestat prin fuse Ei dureritoracice(copii mare) sau rudeqi tahipnee vdrstemici).Sugaruldin prinul semestrude viat5.dezvolti insuficienlarespiratorie acutl cu tahipnee (> 40 resp/miuut), bitliaie aripilor nasuiui, cianozi perioronazalS.,iraj supra-stemai qi ntercostai inferior. Semnele izice sunt sirace,reciusea respiralie suflant6, ralun bronrsice i ronchusuri.ocazional aluri alveolare, oarte va-rjabile i in generalneconcordante u rezulfatul examenuiui radiologic. Inplreunonia gripali serasociazi frecveni c.onwlsii, ininfec$a cu adenol'irusurj tulburdri gastroiltestinale qialterarea n grarie rrariabile a stiu'ii de congtieniS(farh ase ajunge ns[ ia starcade comi;. iar pentru pneurnoniacu Mtcoplasma pneLtnxoniaeasacierea asft-uJuiesrecvasicaracl

PAG172-201

Documents

Transcript of PAG172-201