Unitatea ..

PROCES-VERBAL DE CERCETARE A EVENIMENTULUI

A)

DATA INCHEIERII procesului verbal: Prezentul proces verbal s-a incheiat n data de

B) NUMELE PERSOANELOR i n ce calitate efectueaz cercetarea evenimentului, prevederile legale potrivit crora persoanele sunt ndrept ite sa efectueze cercetarea, precum i numele angajatorului i ale persoanelor care au participat din partea organelor competente la primele cercetri: Subsemna ii: ...... , n calitate de membrii ai comisiei de cercetare a evenimentului, numit prin decizia nr. / a ., angaja i ai .. n temeiul art. 29(1)a. din Legea securit ii i snt ii n munc nr. 319/2006 si a art 116 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006, C) PERIOADA DE TIMP SI LOCUL IN CARE S-A EFECTUAT CERCETAREA, MOTIVELE PENTRU CARE S-A SOLICITAT PRELUNGIREA TERMENULUI DE CERCETARE: Am efectuat cercetarea mprejurrilor i cauzelor care au condus la producerea evenimentului - n perioada . - la locul ..., A fost solicitat la ITM .. prelungirea termenului de cercetare a evenimentului n baza prevederilor art. din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006, din urmtoarele motive: D) OBIECTUL CERCETARII Stabilirea mprejurrilor si cauzelor producerii evenimentului soldat cu .. a reglementrilor legalenclcate, a rspunderilor i a msurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea altor cazuri similare i respectiv stabilirea caracterului acestuia n temeiul art. 5, 30, 31 din din Legea securit ii i snt ii n munc nr. 319/2006 si a art. 116 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006 DATA I ORA PRODUCERII EVENIMENTULUI Ziua, luna, anul producerii evenimentului: ., n jurul orei: . LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUI

E) F)

G) DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI LA CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL, NUMELE REPREZENTANTULUI SAU LEGAL - Angajatorul la care s-a produs evenimentul - Adresa sediu - Adresa punctului de lucru - Telefon/fax - Cod unic de inregistrare - Nr registrul comertului - Activit i (CAEN) - Forma de proprietate - Nr mediu scriptic de angajati: - Numele reprezentantului legal - Nr. documentului prin care s-a certificat autorizarea de func ionare dpdv al ssm

- Angajatorul la care sunt/au fost angajate victimele - Adresa sediu - Adresa punctului de lucru - Telefon/fax - Cod unic de inregistrare - Nr registrul comertului - Activit i desfurate (CAEN) - Forma de proprietate - Nr mediu scriptic de angajati: - Numele reprezentantului legal - Nr. documentului prin care s-a certificat autorizarea de func ionare dpdv al ssm H) DATELE DE IDENTIFICARE ALE ACCIDENTATULUI:

- Numele si prenumele: - CNP - Cetatenia: - Data nasterii: - Varsta: - Starea civila: - Numarul de copii / minori: - Domiciliul: - Locul de munca la care era incadrat: - Profesia de baz: - Ocupatia in momentul accidentarii: - Vechimea n munc - Vechimea in func ie sau n meserie: - Vechimea la locul de munca: - Data efecturii ultimului instructaj n domeniul securit ii i snt ii n munca - Dac ativitatea desfasurata n momentul accidentrii necesita autorizare I) DESCRIEREA DETALIAT A LOCULUI, ECHIPAMENTULUI DE MUNCA, A MPREJURRILOR I MODULUI N CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL, n baza: constatarilor facute la locul accidentului, declaratiilor conducatorilor locurilor de munca, declaratiilor martorilor, verificarii actelor si documentelor necesare stabilirii imprejurarilor I. a) descrierea detaliat a locului producerii evenimentului;

I. b) descrierea detaliat a echipamentului de munca;

I. c) descrierea detaliat a mprejurrilor;

I. d) descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul.

Proces verbal de cercetare

2

J)

URMRILE EVENIMENTULUI I/SAU URMRILE SUFERITE DE PERSOANELE ACCIDENTATE Conform certificatului medical nr. din emis de ...., a fost stabilit urmtorul diagnostic:

K) CAUZA PRODUCERII EVENIMENTULUI, cu trimitere la reglementrile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora.

L) ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA EVENIMENTULUI, cu trimitere la reglementrile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora

M) ALTE CONSTATRI FCUTE CU OCAZIA CERCETRII EVENIMENTULUI, cu trimitere la reglementrile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora

N) PERSOANELE RSPUNZTOARE CAPITOLELE DE LA LIT. K), L) I M).

DE

NCLCAREA

REGLEMENTRILOR

LEGALE,

DIN

O)

PROPUNERI PENTRU SANC IUNI ADMINISTRATIVE I DISCIPLINARE

P)

PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENAL 3

Proces verbal de cercetare

Q)

CARACTERUL ACCIDENTULUI Evenimentul a crui victim a fost ., .. ntruneste prevederile art. 5, 30, 31 din din Legea securit ii i snt ii n munc nr. 319/2006 i ca atare este accident de munc .

R) ANGAJATORUL CARE NREGISTREAZ ACCIDENTUL DE MUNCA SAU INCIDENTUL PERICULOS n conformitate cu prevederile art. 136 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006, S.C. ... , se nregistreaz cu accidentul .., l eviden iaz n registrul unic de eviden , respectiv .. completeaz i .. transmite pentru eviden formularul FIAM la ITM . . S) MSURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE SIMILARE I PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA ACESTORA

T) TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCA PRIVIND REALIZAREA MSURILOR PREVZUTE LA LIT. S) S.C. . va raporta la ITM . pn la data de .. modul de realizare a msurilor stabilite n prezentul proces-verbal U) NUMRUL DE EXEMPLARE N CARE S-A NCHEIAT PROCESUL-VERBAL DE CERCETARE I REPARTIZAREA ACESTORA Prezentul proces verbal s-a ncheiat n .. exemplare din care: -1 exemplar la dosarul de la .. -1 exemplar la Inspectoratul Teritorial de Munc ..; -1 exemplar la Casa Jude ean de Pensii .. V) NUMELE I SEMNATURILE PERSOANELOR CARE AU EFECTUAT CERCETAREA comisia de cercetare: .. semntura . semntura .. semntura VIZA ANGAJATORULUI

W)

Proces verbal de cercetare

4