Osteoporoza

Dr. Carina Mihai

1. INTRODUCERE

• definitie• notiuni importante: riscul de fractura

Osteoporoza - what is that?

• Boala cronica a scheletului definita printr-o reducere a masei osoase, cu alterari microarhitecturale ale tesutului

osos, determinând cresterea fragilitatii osului si,

consecutiv, cresterea riscului de fractura

Consensus Development Conference, 1993

Osteoporoza - what is that?

• 1994 Comitetul de experti al OMS: definitie operativa a osteoporozei

(OP)= densitate minerala osoasa < -2,5

SD (DXA) fata de valoarea ideala a adultului tânar

(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

Importanta epidemiologica

• Pana la 65 ani 30% dintre femei sufera o fractura vertebrala datorita OP

• >80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de sold

• letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

DMO

Rezistenta osului

calitatea osului

Câteva notiuni de baza

• Masa osoasa• Densitate minerala osoasa• Riscul de fracturaexprimat ca probabilitatea de fractura de

sold sau de fractura în general, în urmatorii 10 ani

Riscul de fractura

• Lifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbati

• risc fracturar total per 10 ani• risc de fractura de sold per 10 ani:

variaza cu varsta, sexul si DMO între <1% si >20%

2. ETIOLOGIE

= clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP)

Clasificarea etiopatogenica a OPOP idiopatica• comuna: tip I = postmenopauza (50-65

ani, sex F) si tip II = de involutie, >65 ani, la ambele sexe

=75% din totalul cazurilor=• a adultului tânar• a copilului

OP secundara

Osteoporoza secundara (1)1. Endocrina - hipertiroidie

- hiperparatiroidie

- hipogonadism

- diabet zaharat tip 1

- Hipercorticism endogen/iatrogen

2. Boli digestive - rezectii gastrice

- sdr de malabsorbtie

Osteoporoza secundara (2)2. Boli digestive (continuare)

- Boli inflamatorii intestinale

- ictere obstructive cronice

- ciroza biliara primitiva

- malnutritie

3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza

4. Imobilizare prelungita (ex. prin hemiplegie)

Osteoporoza secundara (3)5. Osteoporoza cosmonautilor

6. OP genetice:

• osteogenesis imperfecta

• sdr. Ehlers-Danlos

• sdr. Marfan

• tezaurismoze

• anemia drepanocitara

Osteoporoza secundara (4)7. Medicamente

• anticonvulsivante

• heparina

• glucocorticoizi

• metotrexat

8. Artrite cronice: PR, spondilartrite seronegative

3. PATOGENEZA

• Masa osoasa de varf scazuta• Rata crescuta de pierdere de masa osoasa

Fiziologia osului

• Remodelare osoasa: turnover osos = osteoresorbtie - osteogeneza• Masa osoasa de vârf (~30 ani)• Rata de scadere a masei osoase

(0,3-6%/an): creste mai întâi pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical

Factori ce influenteaza masa osoasa

• Genetici (inaltime, greutate)• Lifestyle (dieta, regim de miscare)• Toxici: fumat, alcool, medicamente

Factori ce influenteaza rata de pierdere osoasa (bone loss)• Genetici: istoric familial de OP• Lifestyle (dieta, regim de miscare)• Toxici: fumat, alcool, medicamente• factori endocrini: + osteogeneza: HH sexuali, calcitonina+ osteoresorbtia: HH tiroidieni, PTHImportant: varsta instalarii menopauzeiVârstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D

4. Diagnosticul osteoporozei

• Clinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor

• Dg precoce: densitometrie osoasa, la persoanele cu factori de risc

Aspecte clinice

• Pacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime si greutate scazute, cifoza toracala rotunda, relateaza scadere in inaltime

• rahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale

• fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles)

Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic!

• Densitometria osoasa: DXA (absorbtiometrie duala

cu raze X) - standard de aur= masoara DMO

• Ultrasonometria osoasa: screening

Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2)• Rx standard

dg. tardivevidentiere fracturi prevalente (=deja existente) - ex. tasari

• Laborator dg diferentialcomorbiditatefactori de risc (ex. turnover osos crescut)

Diagnosticul osteoporozei (3)

• Scopul dg:instituirea tratamentului

• Scopul tratamentului: scaderea riscului de fractura

Pe cine trimitem la DXA?

• Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie, APP de fractura la traumatism minor, AHC de fractura de sold)

• Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OP

• Pacienti care pot si vor sa urmeze un tratament

Factori de risc fracturar (1)• DMO• sex feminin• varsta inaintata• varsta instalarii menopauzei• greutate corporala scazuta/

index al masei corporale scazut• antecedente personale de

fractura la traumatism minor (fracturi prevalente)

Factori de risc fracturar (2)

• Fumatul• Alcoolismul• Bolile inflamatorii cronice• Glucocorticoizii• Antecedente heredo-

colaterale de fractura de sold(Medscape Rheumatology Resource Center,

03.2005)

DEXA (1)

Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul

• CV lombare incid. Ateropost.• CV lombare profil• soldului• radiusului• intregului schelet

DEXA (2)

Avantaje:• reproductibilitate buna• iradiere mica (3-5 mrem)• durata scanarii cca 15 minDezavantaje• costuri relativ mari -

>adresabilitate <

Ultrasonometria osoasa (1) SOS - speed of ultrasoundBUA - bone ultrasound attenuation=> indicele StiffnessAvantaje:• cost scazut/ accesibilitate buna• neiradianta• durata scanarii cca 10 min

Ultrasonometria osoasa (2) • indicele Stiffness se coreleaza cu DMO

si cu riscul de fractura de sold

Dezavantaje• agreement cu DEXA: 60-70% • reproductibilitate mai slab NU POATE SUBSTITUI

DEXA ! !

Scor Z si scor T

• Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru, exprimata in deviatii standard:

Z = (x-medie)/DS

Scor Z si scor T

• Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru, exprimata in deviatii standard:

scor T= (x-medie*)/DS*scor T<-2,5 = OP-1 >scor T >-2,5 = osteopenie scor T >-1 = NORMAL

Rolul laboratorului: 1. screening osteoporoza secundara• Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie,

creatinina, transaminaze...• albumina si electroforeza prot. serice• Ionograma, calcemie, fosfatemie• fosfataza alcalina• TSH, vit D si PTH• calciurie, creatininurie, natriurie/24 h (Medscape Rheumatology Resource Center,

03.2005)

Rolul laboratorului: 2. Markerii turnoverului osos (a)

• Osteoformare: fosfataza alcalina (totala, izoenzima osoasa), osteocalcina, propeptidul carboxiterminal al colagenului I

• Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina; piridinolina si dezoxipiridinolina urinara

Markerii turnoverului osos (b)

• Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent

• Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor arata un raspuns bun

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• DD OP/alte boli ce fragilizeaza

osul: osteomalacia, boala Paget a osului, hiperpartiroidismul primar si secundar (osteodistrofia renala), tumori/metastaze osoase, mielomul multiplu

• DD OP primara/secundara

6. TRATAMENT

• PROFILACTIC- in populatia generala (alim., miscare, combatere fumat, etilism)- la indivizi cu factori de risc ex. boli

cronice osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)

• CURATIV

Decizia terapeutica

• DMO < -2,5• DMO -1,5 - -2,5• evaluarea riscului• parerea pacientului

Scopul tratamentului:

• Scaderea riscului de fractura- global- fracturi vertebrale- fracturi nonvertebrale- fractura de sold

• Cresterea DMO• Scaderea turnoverului osos

Mijloace terapeutice (1)

• Suplimentarea cu calciu si vitamina D• Bifosfonatii

- alendronat- risedronat- ibandronat

• Terapia de substitutie hormonala• Raloxifenul

Mijloace terapeutice (2)

• Anabolizantii si parathormonul (teriparatide, Forsteo)

• Ranelatul de strontiu (Osseor)• Anticorpi monoclonali anti RANKL

• in desuetudine: calcitonina, fluorurile

Magnitude of Effect on Vertebral Fractures Relative Risk and 95% CI

Calcium 0.67 (0.54 to 1.09)

Vitamin D 0.63 (0.45 to 0.88)

HRT 0.57 (0.29 to 1.13)

Risedronate 0.64 (0.54 to 0.77)

Etidronate 0.63 (0.44 to 0.92)

Alendronate 0.52 (0.43 to 0.65)

Calcitonin 0.69 (0.55 to 0.86)

Raloxifene 0.59 (0.56 to 0.76)

Fluoride 0.67 (0.38 to 1.19)

0.1 1 10

(N=576)

(N=1130)

(N=300)

(N=2604)

(N=1076)

(N=9360)

(N=1404)

(N=6828)

(N=646)

Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004

Magnitude of Effect on Non-Vertebral fracturesRelative Risk and 95% CI

Calcium 0.86 (0.43 to 1.72)

Vitamin D 0.77 (0.57 to 1.04)

Etidronate 0.99 (0.69 to 1.42)

Alendronate 0.51 (0.38 to 0.69)

Raloxifene 0.91 (0.79 to 1.06)

Calcitonin 0.50 (0.22 to 1.23)

Risedronate 0.73 (0.61 to 0.87)

HRT 0.67 (0.43 to 1.05)

Fluoride 1.46 (0.92 to 2.32)

0.1 1 10

(N=222)

(N=6187)

(N=867)

(N=3723)

(N=6961)

(N=1481)

(N=12958)

(N=3936)

(N=950)

Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004

Necesar dar nu suficient

• Aport de calciu 1000-1500 mg/zi• Supliment de vitamina D 800-1000 UI/zi

Consensus Development Conference 2002

- eficacitatea monoterapiei cu calciu: -

Shea et al. systematic review 2002

- eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: -

Gillespie et al, Cochrane review 1999

Bifosfonatii

• Alendronat (Fosamax) 70 mg 1 cp/saptamana• Risedronat (Actonel) 35 mg

1cp/saptamana• Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi

=> 100mg 1 cp/luna

Bifosfonatii - dezavantaje

• Absorbtie digestiva 5% • R.a. - esofagita• R.a. - sdr. pseudogripal

• administrare à jeun cu apa plata, dimineata la trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt. 30-60 min dupa administrare

Bifosfonatii - avantaje

• Alendronat (Fosamax) RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.

(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)

• Risedronat (Actonel) 35 mg RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral

RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert. (Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev

2002)

Alte optiuni terapeutice

• HRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de san)

• Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi• PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare• Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal• Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi

Conducerea tratamentului

• DXA - anual• urmarirea pentru r.a. (litiaza renala; esofagita la

bifosfonati)• durata: nu exista limita; efectul se

estompeaza dupa oprirea medicatiei

Combaterea altor factori de risc fracturar

• Hipotensiunea ortostatica• Vertijul• Hipotonia musculara• Tulburarile de vedere• etc