Ortopedie curs 3

Fracturile membrului superior

* sunt fracturi frecvente, legate de accidente de muncă, sportive, de circulaţie.

Fracturile centurii scapulare

* fracturile scapulei reprezintă 1% din fracturile de membru superior* scapula: segment posterior, foarte bine învelit de mase musculare (rol de protecţie şi de

stabilizare în cadrul unei fracturi) → explică numarul rar de fracturi

* fracturi ale → corpului scapulei→ unghiurilor scapulei→proceselor scapulare

* transversale sau oblice ce traversează fosele supra- şi infraspinoasă; ele se stabilizează prin prezenţa muşchilor

* tratament: de obicei e conservator, imobilizare într-o eşarfă timp de 2 săpt.

Mecanism de producere

→ smulgere * pe vârful inferior se inseră latissimus dorsi; în electrocutare se smulge această inserţie osoasă * pe vârful superior se insera levator scapulae * unghiul lateral: fractură nearticulară (paraarticulară: fractura de col anatomic şi

de col chirurgical)

1) fractura de col anterior e instabilă → mb. superior trage de acest fragment şi îl basculează lateral

− la persoane în vârstă nu se operează − la persoane ….

2) fractura articulară → trebuie refăcută , altfel apare artroza posttraumatică → se operează

3) fractura de acromion → cădere de la înălţime pe umăr (mecanism direct) → * forţe de compresie sau forfecare → în fracturi fără deplasare → bandaj moale → în fracturi cu deplasare → operate chirurgical

4) fractura de proces coracoid → la sportivii aruncători (efort muscular mare, fractură prin mecanism de tracţiune)

* tratament → la persoane vârstnice: bandaj toraco-brahial → la persoane tinere: operaţie sau bandaj

5) luxaţia traumatică a scapulei (cei care se aruncă de la etaj şi se agaţă de o sârmă, ramură de copac etc.) → se rup şi artera şi vena brahială (plexul brahial)

6) fractura de claviculă : sunt valabile semnele de certitudine

1

−fractură prin mecanism − direct: cădere pe umăr, o forţă ce deformează “S”-ul claviculei şi produce fractura în 1/3 medie

− indirect: lovitura în umăr cu un baston → clavicula − se vindecă chiar şi fără tratament (buna vascularizaţie şi structura claviculei → os

ce apare prin osificare desmală, apare la 6 săpt.; pune diagnostic de vârstă în avorturi)

Simptomatologie → fragmentul medial e tras sup. şi post. de m. sternocleidomastoidian → fragmentul lateral: în faţă şi inferior mai ales prin greutatea mb.

superior şi tras de m. scapulohumeralTratament:

1) reducerea anatomică− se ridica umărul → fragmentul lateral se aliniază în sus şi post. din cot− clavicula se mişcă solidar cu peretele toracic → cele 2 fragmente nu pot fi menţinute aliniate − există şi un grad de translaţie longitudinal → clavicula mai scurtă

→ se operaeză complicaţiile fracturilor de claviculă: a) vasculară: în 1/3 medie a claviculei a. şi v. subclavie se ramifica în a. şi v. axilară − raportul cu v. subclavie e f. strâns → poate dilacera b) neurologice: pe faţa posterioară a claviculei trec cele 3 cordoane ale plexului brahial c) interpoziţie musculară mai rar d) fractura deschisă: e cea mai frecventă pt. că e os subcutanat Indicaţii relative → fractura cominutivă multifragmentară cu un fragment ce poate perfora tegumentul → fractura la un sportiv → fractura la un soldat în termen → fractura din 1/3 laterlă a claviculei poate mima o luxaţie

2) bandajul în 8 al lui Watson-Jones sau bandaj dur− complicaţii: staza venoasă a membrului superior

3) tratament chirurgical: introducerea prin fragmentul lateral a unei broşe care iese prin umăr; se introduce broşa astfel încat să intre şi în segmentul medial

Fractura de humerus

− cea mai frecventă = fractura de col chirurgical de humerus;Clasificarea lui Neer:1). 2 fragmente ↔ fractura-luxaţie − subscapularul smulge tuberculul mic ( se inseră pe el) − supraspinosul smulge tuberculul mare (se inseră pe el)

2). fractura simpla cu 3 fragmente ↔ fractura-luxaţie cu 3 fragmente− de obicei fracturile − stabile → trat. ortopedic − instabile → imobilizate şi apoi tratate

− tipul 1 Neer cu 2 fragmente e cel mai frecvent

2

a) fractura de col chirurgical→la persoane vârstnice care cad şi se sprijină în braţ → diafiza poate penetra şi în metafiză, mai ales dacă osul e şi osteoporotic (fractura se anteralizează prin abductie → tratament prin imobilizarea cu bandaj moale)− recuperare − strânge pumnul − se eliberează cotul − mişcari de balans ale umărului

− fractura instabilă: diafiza e trasă în axilă prin acţiunea pectoralului mare; dacă nu poate fi stabilizată trebuie operată

− fractura prin smulgere a tuberculului mare se tratează chirurgical şi necesită abducţie mare (3-4 săpt.)

bandajul toraco-brahial (Desault) aparat gipsat toraco-brahial

− dacă fractura trece prin cartilajul de creştere se numeşte decolare epifizară nu fractură (la copii)− tratament → smulgerea de tubercul mare: 1 şurub de spongie perpendicular pe traiectul fracturii → fractura perituberculară: 2 şuruburi perpendiculare pe traictul de fractură → fractura de cap humeral → capul în axilă cu luxaţie→ reducere + osteosinteză şi pt. a impiedica subluxaţia fixăm şi fragmentele din cavitatea glenoidă cu 2 şuruburi− tratamentul fracturilor cu 3 fragmente− tratamentul fracturilor cu 4 fragmente → complicaţie: necroza ischemică posttraumatică a capului humeral → pt. a preveni complicaţiile se utilizează proteza de umăr → arteriografie, scintigrafie: evidenţiează viabilitatea vascularizării capului humeral

Fracturile diafizei humerale

─ anatomo-patologic: a) transversă → prin şoc direct → oblică lungă (unghi >30 făcut de traiectul fracturii cu

perpendiculara pe diafiză) → prin flexie → spirală → prin torsiune (la sportivii care fac scandenberg)

b) fractura cu al treilea fragment c) fracturi cominutive

− nervul radial suferă în urma fracturii: e prins în interior, poate fi înglobat în calus → paralizia de nv. radial: neurotmesis, axonotmesis, neuropraxie → septul intermuscular lateral separă loja anterioară de posterior, are un sept prin care nv. radial trece din loja post. → ant.; în fracturi orificiul e afectat, nv. e comprimat şi torsionat → sindrom Lewis

− semn clinic al paraliziei nv. radial: mâna în gât de lebădă pt. că nu mai poate face extensia (nu poate ridica policele)

3

Tratamentul:

1) reducerea unei fracturi de humerus cu deplasare longitudinală → aparat Caldwell pt. fractura de humerus (discutabil) noaptea nu poate ţine greutatea

2) atelă gipsată acromiobrahială (ocoleşte colul) + faşă circulară 3) aparat toracobrahial de abducţie

Tratament chirurgical: reducere + imobilizare → placă cu şuruburi → fixator extern → osteosinteză centromedulară + tijă

1) reducere + osteosinteză centromedulară cu un mănunchi de sârme → metoda Hackethal − osteosinteza elastică permite mişcări în focarul de fractură

─ la placa cu autocompactare se formează un calus angiogen (nu e întâlnit în natură); vindecarea e mai bună → calus periostal (fără faza inflamatorie, reparatorie, ci doar cu remodelare)

2) osteosinteză doar cu placă şi şuruburi → doar în fracturile de epifiză / metafiză; se aduce un aport biologic

3) placa cu curbură → favorizează compactarea fragmentelor osoase (se înşurubează mai întâi la extremităţi

4) placa cu compacteur Miller → compactare statică5) tija centromedulară → comportare dinamică (mai fiziologică)→ placa cu şuruburi se foloseşte doar în fracturi epifizare sau metafizare; pt. fracturi diafizare se foloseşte doar tija centromedulară→ risc de diastazis (îndepartarea fragmentelor sub acţiunea greutăţii)6) fracturile deschise de humerus se tratează cu fixator extern

Fracturile de paletă (extermitatea distala humerus)

→ extraarticulare tip A (simple, cominutive , ale epicondililor)→ intraarticulare tip B (un segment are traiect în articulaţie)

→ extraarticulare / intraarticulare tip C

− frecvente la copiii care cad în cot sau cu mâna în extensie

a) fracturi prin hiperextensie → afectează pachetul vasculo-nervos (a. brahială) → se reduc şi se stabilizează în flexie; periostul acţionează ca o hobana (vindecare în 3 săpt.)

b) fracturi prin hiperflexie (mecanism indirect: forţa se aplică la nivelul olecranului şi cedează paleta)

− fracturile de extremitate distală a humerusului pot produce sindrom de compartiment (în fosa cubitală se formează un hematom)

−dacă fragmentul proximal se duce anterior → fragmentul distal se duce posterior

1) fractura de condil humeral lateral2) fractura diacondiliană (un fragment mic desprins → nu poate fi fixat)

→ la persoane vârstnice → tratament funcţional (negarea fracturii + tratament de recuperare)

3) fractura supracondiliană fixată cu placă cu şuruburi laterală4

4) fractura de epitrohlee→comprimă nv. ulnar5) fractura prin centrul trohleei: 2 şuruburi6) la copii 2 broşe în X7) fractura de paletă tip C (intra- şi extraarticulară)

→ după reducere cele 2 şuruburi leagă fragmentele epifizare → osteosinteză în X sau V cu solidarizarea blocului epifizar cu diafiza

Fracturile olecranului

1) fractura de vârf de olecran → produse orin contracţiile puternice ale m. biceps brahial → reducerea anatomică, refacerea fosei trohleare a ulnei → fixare centromedulară cu 2 broşe → hobana: aplicată la nivelul corticalei

2) fractura de proces coracoid3) fractura de cap radial: clasificare Mason

→ tip I: fără deplasare; trat.: imobilizare → tip II: cu deplasare, doar 1 fragment; trat.: fixare cu şuruburi speciale → tip III: trat.: îndepărtarea capului radial sau proteze de cap radial

− capul radial acţionează doar când facem flotări (lanţ kinematic închis)

Fracturile oaselor antebraţului

− oasele antebraţului formează un paralelogram → orice modificare a lungimii unei laturi determină o modificare a laturii opuse

→ fractura de ulnă + luxaţia articulaţiei humero-radiale = leziune Monteggia (e o leziune de apărare: lovitură de baston în creasta post. a ulnei, a fracturat ulna)

→ la nivelul radiusului a luxat capul radial, echivalând lungimile; − gâtul radial vine în contact cu r. motorie a nv. radial→paralizia nv. radial − reducând fractura de ulna capul radial revine în articulaţie

Fractura de ambele oase de antebraţ→ oasele fracturate au o secţiune mică→ deplasare prin rotaţie sau decalaj→ cuplul supinator − m. biceps brahial (m. lung) − m. supinator (m. lat)→ soluţie: imobilizarea se face în supinatie

* fractura de ambele oase se poate imobiliza în gips doar la copii→ respectarea formei şi curburii oaselor

ulna e dreaptă → se tratează cu tijă centromedulară radiusul are o curbură pronatorie → osteosinteză cu placă şi şuruburi

− opusul leziunii Monteggio e leziunea Galeazzo

5

→ în fracturile de 1/3 distală a radiusului apare luxaţia radio-ulnara distală → reducerea radiusului determină reducerea luxaţiei

Fractura de epifiză distală radială

− e cea mai frecventă fractură; a fost descrisă de Colles− apare prin 2 mecanisme → compresie-extensie în căderea cu palma deschisă → compresie-flexie în cădere cu palma închisă− fractura prin − hiperextensie: P-Colles − hiperflexie : G-Smith− sunt fracturi extraarticulare (e fractura bătrânilor)− se realizează − o impactare − lateralizare: deplasare în baionetă − deplasare prin care suprafaţa articulară a radiusului priveşte dorsal (fractura în dos de furculiţă)→ se aplică tratament ortopedic după anestezie intrafocală locală; datorită hematomului fracturilor xilina difuzează foarte bine, apoi se face reducerea→ se face reducerea manuală sau cu degete chinezeşti− oprim reducerea când se restabileşte linia lui Langier (linia bistiloidiana); diferenţa de lungime să fie de 5mm → unghiul e de 30 de grade− gips antebrahiopalmar / brahioantebrahio-palmar

→ fractura intraarticulară − fractura marginală anterioară (Leteneur) − fractura marginală posterioară (Rio-Borton)Tratament

− la persoane vârstnice → tratament ortopedic− la persoane tinere → chirurgical: cu ajutorul unui fixator extern, metoda de ligamentotaxie

1) fractura de scafoid carpian2) fractura primului metacarpian3) fractura luxaţie Benet 4) fractura bazei metacarpianului (Orlando)

− sindrom Falkman = e sechela unui sindrom de compartiment netratat (mâna are forma de gheară şi un deficit senzitiv)

6