ORTODOONTUL Partener Esential

7/23/2019 ORTODOONTUL Partener Esential

http://slidepdf.com/reader/full/ortodoontul-partener-esential 1/5

ORTODOONTUL- UN PARTENER ESEN IAL N TRATAMENTUL DLP Ț Ȋ

Pacien ii cu despicǎturi oro-faciale au nevoie de tratament pluridisciplinar,țcare ar trebui acordat de cǎtre echipe specializate n acest domeniu. Cel mai adesea ȋsunt implica i: pediatri, chirurgi esteticieni, ortodon i, geneticieni, asisten i sociali,ț ț ț

ORL-i ti, logopezi, chirurgi O!, proteticieni, psihologi i igieni ti dentari.ș ș ș"tudiul eviden iazǎ importan a protocolului de tratament ortodontic i rolulț ț ș

ortodontului pentru pacien ii cu despicǎturi labio-palatine unilaterale i bilateraleț școmplete, de la na tere p#nǎ la v#rsta de $% de ani.ș

"-a constatat cǎ ortodontul este un membru esen ial al echipei, el fiindțresponsabil at#t pentru tratamentul ortodontic activ i pentru tratamentul ortopedicșfacial, dar i pentru cre terea ma&ilo-facialǎ a copilului. Prin natura pregǎtirii,ș șortodon ii au n vedere un tratament pe termen lung, de care echipa va ine cont nț ȋ ț ȋalegerea tehnicilor, secven elor i momentelor de tratament, realiz#nd corelarea cuț șefectul asupra cre terii ma&ilo-faciale.ș

!recven a despicǎturilor labio-palatine variazǎ ntre %,' i ( la )%%% de copiiț ȋ șnǎscu i vii sau avorta i, cu varia ii considerabile n func ie de se&, popula ie i zonaț ț ț ȋ ț ț șgeograficǎ *)+, iar apro&imativ )%-$% din ace ti copii au o altǎ malforma ie asociatǎ.ș ț

ncǎ din anul )'% s-a auns la consensul cǎ centrele de tratament trebuie sǎȊdispunǎ de echipe pluridisciplinare *$+, care sǎ func ioneze ca o organiza ie cu oț ț

politicǎ generalǎ de tratament, iar fiecare membru ar trebui sǎ n eleagǎ diferitele ȋ țaspecte ale terapiei. /chipa asigurǎ tratament pluridisciplinar i include, cel maișadesea, pediatri, chirurgi esteticieni, ortodon i, geneticieni, asisten i sociali, ORL-i ti,ț ț șlogopezi, chirurgi O!, proteticieni, psihologi i igieni ti dentari. "copul acesteiș șabordǎri pluridisciplinare este de a permite copilului sǎ se dezvolte cu o fizionomie

plǎcutǎ, auz i vorbire bune, denti ie normalǎ morfo-func ional i condi ie socio-ș ț ț ș ț psihologicǎ armonioasǎ.

n aceastǎ lucrare, rolul ortodontului ca membru esen ial al echipei va fiȊ țdescris lu#nd n calcul ( categorii de v#rstǎ: %-0 ani, 1-)' ani, )2-$% ani. Concep iile ȋ țde tratament descrise pot varia considerabil de la o echipǎ la alta. O sintezǎ a

protocoalelor terapeutice pentru despicǎturi labio-palatine utilizate de $%) echipe

poate fi gǎsitǎ n proiectul /3ROCL/!4. *(+ ȋ

Intervalul 0-7 ani

La scurt timp dupǎ na tere, copilul cu despicǎturǎ labio-palatinǎ va fi consultatș

de cǎtre echipa de speciali ti, fiind implica i pediatrul, geneticianul, chirurgulș ț plastician, ortodontul i asistentul social. "e alcǎtuie te un plan de tratament,ș șacord#ndu-se mai mare importan ǎ cheiloplastiei i5sau palatoplastiei, interven iaț ș țasupra buzei put#nd fi precedatǎ de ortopedia ma&ilarǎ neo-natalǎ. Planul de tratament

ini ial va viza i rezolvarea celorlalte probleme medicale ale copilului, precum iț ș școndi ia psihologicǎ i socialǎ a pǎrin ilor.ț ș ț

Ortopedia maxilarǎ neo-natalǎ

La mai mult de ) secol de la introducerea sa n practicǎ de cǎtre c6eill *7+, ȋortopedia ma&ilarǎ neonatalǎ este ncǎ un aspect controversat al tratamentului ȋ

multidisciplinar al pacien ilor cu despicǎturi labio-palatine. Procedura, cunoscutǎ i caț ștratament prechirurgical sau tratament ortopedic precoce, ortopedie prechirurgicalǎ



sau pediatricǎ, ortopedie ma&ilarǎ precoce sau, mai recent, reconstruc ie nazo-țalveolarǎ, a fost rapid adoptatǎ de multe centre din lume, de i la momentulșintroducerii nu e&ista nicio dovadǎ tiin ificǎ a beneficiilor pretinse, dar nici asupraș țefectelor advrese. *'+ n /uropa, n anii $%%%, apro&imativ '7 din centre utilizeazǎȊ ȋtehnica de ortopedie ma&ilarǎ neonatalǎ. *(+

8ni ial, ortopedia ma&ilarǎ neo-natalǎ a fost introdusǎ pentru a reface anatomiațnormalǎ i pentru a ghida cre terea i dezvoltarea segmentelor ma&ilare. 9bia maiș ș șt#rziu, ortodon ia a ncercat sǎ atribuie i alte beneficii ortopediei precoce. Prahl iț ȋ ș școlaboratorii *2+ au sistematizat argumentele sus inǎtorilor utilizǎrii ortopedieiținfantile, afirm#nd cǎ aceastǎ abordare permite o dezvoltare mai apropiatǎ de normal

a degluti iei, previne contorsionarea i pozi ionarea limbii la nivelul despicǎturii,ț ș țmbunǎtǎ e te forma arcadei i pozi ia bazei alare, u ureazǎ opera ia chirurgicalǎ i, ȋ ț ș ș ț ș ț ș

per ansamblu, spore te beneficiile * scade lǎ imea despicǎturii posterioare, previneș țrecidiva imediat dupǎ opera ie, previne apari ia ocluziei inverse, permite ndreptareaț ț ȋseptului nazal, faciliteazǎ alimentarea, reduce riscul de aspira ie, permite o mai bunǎțdezvoltare a vorbirii, optimizeazǎ respira ia nazalǎ, autǎ la o mai bunǎ func ionare aț țurechii medii, determinǎ scurtarea tratamentului ortodontic tardiv i e&ercitǎ un efectș

psihologic pozitiv asupra pǎrin ilor+.țLiteratura a descris numeroase tipuri de ortopedie ma&ilarǎ neo-natalǎ. nȊ

acest scop a fost creatǎ o gamǎ largǎ de aparate, unele active, ancorate pe pinuri*0,1+,

altele pasive. *+ Pot fi clasificate n ( categorii principale: aparate active, semi-active ȋi pasive. 9paratele active sunt concepute pentru a aplica segmentelor ma&ilare o for ǎș ț

cu autorul cǎreia sǎ poatǎ fi mutate n direc ia doritǎ, folosind sistemul de distribuire ȋ țactivǎ a for ei *arcuri, uruburi+. 9ncorarea suplimentarǎ poate fi ob inutǎ cu autorulț ș țunor tifturi inserate n osul ma&ilar pentru a men ine plǎcu a pe pozi ie. 9parateleș ȋ ț ț țsemi-active sunt confec ionate prin sec ionarea modelului dentar i repozi ionareaț ț ș țsegmentelor ma&ilare ntr-o pozi ie favorabilǎ. Plǎcu a este confec ionatǎ pe modelul ȋ ț ț țreconstituit i va for a segmentele palatinale sǎ se orienteze n pozi ia prestabilitǎ.ș ț ȋ țProtocolul terapeutic poate cuprinde i trac iuni e&terne asupra despicǎturii. 9cesteaș țsunt aparatele c6eill *7+ i urston *)%+, n aceastǎ categorie fiind ncadrate iș ȋ ȋ șaparatele pasive combinate cu trac iuni e&traorale. 9paratele pasive ar trebui sǎ inducǎțalinierea la nivelul arcadei n timpul cre terii, prin lefuirea zonelor definitive ale ȋ ș ș

plǎcu ei pentru a asigura dezvoltarea spontanǎ corectǎ a segmentelor ma&ilare.țPlǎcu a este men inutǎ pe pozi ie prin succiune i adeziune, nefiind aplicatǎ iț ț ț ș ștrac iune e&traoralǎ.Cea mai cunoscutǎ formǎ de ortopedie ma&ilarǎ neo-natalǎ esteț;terapia <urich=.

n cele din urmǎ, n )) s-a demarat un studiu clinic aleatoriu mult a teptat,Ȋ ȋ ș

pentru a determina efectul ortopediei ma&ilare neo-natale asupra copiilor cudespicǎturi labio-palatine unilaterale. 9cest studiu a fost cunoscut ca ;>utchcleft= i aș presupus colaborarea a ( centre academice de despicǎturi palatine din Olanda:

Centrele de despicǎturi palatine din Radboud, Centrul medical universitar 6imegen,

"pitalul 3niversitar 9msterdam i "pitalul 3niversitar /rasmus din Rotterdam. Copiiișau fost monitoriza i p#nǎ la v#rsta de ani, urmǎrindu-se:ț- efectele generale: influen a asupra alimentǎrii, taliei, greutǎ ii, satidfac ia pǎrin ilor?ț ț ț ț- efectele chirurgicale i ortodontice: durata cheiloplastiei, rezultatul estetic, forma iș șdimensiunile arcadei ma&ilare, cre terea ma&ilo-facialǎ?ș- dezvoltarea vorbirii i limbaului: producerea prelingualǎ a sunetelor, vorbireaș

precoce i dezvoltarea limbaului, inteligibilitatea?ș

- raportul costuri-beneficii medicale i non-medicale.ș



Pe baza rezultatelor studiului >utchcleft, s-a constatat cǎ ortopedia ma&ilarǎ

neo-natalǎ nu este necesarǎ pentru alimentare, satisfac ia pǎrin ilor sau ra iuniț ț țortodontice. n ceea ce prive te vorbirea, s-a observat un efect pozitiv, dar foarteȊ șlimitat p#nǎ la $ ani si umǎtate, vorbirea pacien ilor cu despicǎturi fiind mult maiț

pu in dezvoltatǎ dec#t a rudelor lor care nu manifestau aceastǎ anomalie.ț

n ceea ce prive te costurile totale de tratament pentru un pacient cuȊ șdespicǎturǎ labio-palatinǎ unilateralǎ, investi ia financiarǎ pentru aceastǎ etapǎ a fost,țmai degrabǎ, limitatǎ. 4otu i, rǎm#ne discutabil dacǎ acest efect limitat este suficientșde important pentru a ustifica realizarea ortopediei ma&ilare neo-natale. >e

asemenea, trebuie luat n considerare cǎ rezultatele testului de 2 ani pentru vorbire nu ȋau fost ncǎ analizate. *'+ ȋ

Pentru copiii cu despicǎturi labio-palatine bilaterale nu e&istǎ studii clinice cu

privire la rezultatele ortopediei ma&ilare neo-natale, put#ndu-se afirma pe baza

e&perien ei cǎ procedura determinǎ o bunǎ aliniere a segmentelor ma&ilare, ceea cețface posibilǎ realizarea cheiloplastiei ntr-o singurǎ etapǎ. ȋ

Masca facialǎn ciuda atentei monitorizǎri a cre terii ma&ilare, retruzia etaului facialȊ ș

milociu rǎm#ne un aspect frecvent nt#lnit la copiii cu despicǎturi labio-palatine. ȋ>elaire i colaboratorii *)$+ sunt cei care au pus bazele teoretice ale aplica iilor ș țclinice ale protrac iei ma&ilare la pacien ii cu deficit ma&ilar sever. >e atunci, au fostț ț

publicate numeroase studii i cazuri clinice, maoritatea viz#nd pacien i cu anomalieș țclasa a 888-a 9ngle *)(+, nsǎ studii asupra unor grupuri omogene de pacien i cu ȋ țdespicǎturi, urmǎri i pe termen lung, rǎm#n rare.ț

"e pare cǎ e&istǎ un consens general, conform cǎruia for ele ortodonticețaplicate asupra comple&ului ma&ilar sunt mai eficiente la o v#rstǎ fragedǎ, nsemn#nd ȋn denti ia primarǎ i la nceputul celei mi&te *)(+, datoritǎ deschiderr suturilor ȋ ț ș ȋ

interma&ilare. 4otu i, nu e&istǎ studii comparative bine controlate asupra temporizǎriiș protrac iei ma&ilare n despicǎturile labio-palatine. Rezultatele studiilor cu privire laț ȋ protrac ia ma&ilarǎ efectuate pe pacien i fǎrǎ despicǎturi, cu v#rste cuprinse ntre '-1ț ț ȋ

i 1-)$ ani au arǎtat cǎ nu e&istǎ diferen e de cre tere ma&ilarǎ scheletalǎ, dar ș ț șrǎspunsul n sens vertical a fost mai relevant la v#rste mai mari. *)7+ ȋ

aoritatea studiilor recente despre despicǎturile labio-palatine sunt originare

din ergen *6orvegia+, dar rezultatele publicate p#nǎ n aceste moment acoperǎ o ȋ perioadǎ de dispensarizare de doar ( ani dupǎ protrac ie.*)(+ ncep#nd cu )00,ț Ȋergen Rationale aplicǎ e&pansiunea transversalǎ, protrac ia i aparate fi&e ncǎ de laț ș ȋv#rsta de 2-0 ani. "e considerǎ cǎ n urma tratamentului se normalizeazǎ func ia oro- ȋ ț

facialǎ i dimensiunile anatomice, reduc#ndu-se perturbǎrile func ionale din timpulș țcre terii faciale. "-a constatat i o cre tere semnificativǎ a unghiului "69 cu %,@, dar ș ș și o rota ie posterioarǎ a mandibulei i cre terea nǎl imii etaului inferior. nș ț ș ș ȋ ț Ȋ

consecin ǎ, s-a produs o modificare a unghiului 96, cu o medie de $,(@. 4otu i,ț șrǎspunsul la tratament a fost foarte variat. "-a constatat cǎ efectul pe termen scurt al

protrac iei ma&ilare a fost unul de tipul efect scheletal5dentoalveolar 7'5'' pentruțdespicǎturile labio-palatine unilaterale i )%5% pentru cele bilaterale. *)'+șodificǎrile au fost evidente la nivelul profilului esutului moale, ob in#ndu-se oț țu oarǎ cre tere a proeminen ei nazale i protruzia buzei superioare, precum iș ș ț ș șdiminuarea proeminen ei buzei inferioare i a mentonului. Pe parcursul celor ( ani deț șmonitorizare s-a observat reapari ia tiparului ini ial de cre tere, dar pozi ia ma&ilei aț ț ș ț

rǎmas stabilǎ. Rela ia interma&ilarǎ a fost preudiciatǎ de cre terea normalǎ spreț șanterior i inferior a mandibulei, n timp ce pozi ia ma&ilarului n raport cu bazaș ȋ ț ȋ



anterioarǎ a craniului a rǎmas constantǎ. >e i s-a diminuat aspectul profiluluișesuturilor moi, au fost men inute c#teva aspecte pozitive. *)(+ț ț

Rezultatele studiilor din ergen au fost confirmate i de alte studii efectuate nș ȋcentre din toatǎ lumea, maoritatea prezent#nd rezultate pe termen scurt, astfel nc#t se ȋmen ine ntrebarea dacǎ rezultatul pe termen lung este stabil i suficient pentru a anulaț ȋ ș

necesitatea protruziei chirurgicale a ma&ilei dupǎ pubertate. n acest sens, esteȊnecesarǎ i analiza raportului cost-eficien ǎ.ș ț

Intervalul 8-15 ani

n maoritatea centrelor, ntre -)) ani, nainte de erup ia caninului de parteaȊ ȋ ȋ țafectatǎ de despicǎturǎ, se reconstruie te procesul alveolar prin grefǎ osoasǎ autologǎ.șLa pacien ii cu despicǎturǎ bilateralǎ, aceastǎ opera ie este uneori combinatǎ cuț țosteotomia prema&ilei *)2+, urmǎrindu-se corectarea pozi iei verticale a acesteia.țPentru alinierea segmentelor ma&ilare este necesarǎ adesea e&pansiunea ortodonticǎ a

arcadei, care poate fi realizatǎ cu u urin ǎ n 2-)$ luni, cu autorul aparatelor fi&e sauș ț ȋmobile. *)0+

n zilele noastre, n maoritatea centrelor se practicǎ adi ia osoasǎ la nivelulȊ ȋ țdespicǎturilor alveolare.eneficiile restaurǎrii crestei alveolare despicate sunt evaluate

n raport cu implantarea din ilor adiacen i despicǎturii, stabilizarea segmentelor ȋ ț țma&ilare afectate, eliminarea dehiscen ei de la nivelul crestei alveolare, suportulț

bazelor alare i asigurarea e&pansiunii suturii interma&ilare. *)1+șLucrarea de referin ǎ a lui oAne i "ands *)+ a asociat adi iei osoase nț ș ț ȋ

denti ia mi&tǎ o tehnicǎ ce este folositǎ i astǎzi n multe centre. 9v#nd n vedereț ș ȋ ȋ preocuparea continuǎ a ortodon ilor n legǎturǎ cu inhibarea cre terii din cauzaț ȋ șcicatricelor postoperatorii, problema care se pune acum este dacǎ grefarea secundarǎ

precoce afecteazǎ cre terea ulterioarǎ a ma&ilei. n urma unui studiu al analizelor ș Ȋcefalometrice realizat n mai multe centre, s-a constatat cǎ anumi i subiec i prezintǎ ȋ ț țdeficit vertical de cre tere la nivel ma&ilar. *$%+ 9lte studii nu au putut stabili nicioșdiferen ǎ ntre pozi ia sau dimensiunile ma&ilarului la pacien ii care au beneficiat deț ȋ ț țadi ie osoasǎ secundarǎ i cei care nu au fost supu i interven iei. *$), $$+ț ș ș ț

n general, de i nu e&istǎ studii controlate pentru viitor, studiile anterioareȊ ș privind adi ia osoasǎ secundarǎ par sǎ indice efecte minime, sau chiar absente,țasupracre terii faciale. 9parent, posibila inhibare a cre terii ma&ilei cauzatǎ deș șapari ia esutului cicatriceal secundar adi iei primare efectuatǎ n zonele de cre tere, nț ț ț ȋ ș ȋ

perioada dezvoltǎrii, poate fi mpiedicatǎ prin am#narea interven iei pentru perioada ȋ țdenti iei mi&te.ț

Rǎm#ne sǎ se determine dezavantaele am#nǎrii opera iei, n special n ceea ceț ȋ ȋ

prive te incapacitatea oferirii unui suport osos pentru erup ia i men inerea incisivilor ș ț ș țlaterali adiacen i despicǎturii, atunci c#nd ei sunt prezen i. /valu#nd avantaele iț ț șdezavantaele, este posibil ca pe viitor sǎ se practice temporizarea particularizatǎ a

interven iei de adi ie osoasǎ secundarǎ, urm#nd a se practica mai devreme la pacien iiț ț țcu incisivi laterali indemni sau cu incisivi centrali al cǎror suport osos marginal

necesitǎ creastǎ alveolarǎ intactǎ la o v#rstǎ mai fragedǎ, cu riscul de a crea

interferen e n cre tere dacǎ e realizatǎ prea devreme. *$(+ț ȋ ș>upǎ grefarea osoasǎ, se continuǎ tratamentul ortodontic n func ie de nivelul ȋ ț

de dezvoltare a denti iei i, mai ales, de erup ia caninului adiacent despicǎturii.ț ș țntotdeauna este necesar aparat fi&, iar tratamentul dureazǎ c# iva ani. >acǎ pacientulȊ ț

prezintǎ o cre tere ma&ilo-facialǎ favorabilǎ, aceasta este etapa finalǎ de tratamentș

ortodontic. >in pǎcate, mul i pacien i cu despicǎturi labio-palatine necesitǎ tratamentț țcombinat, ortodontic i chirurgical dupǎ ncheierea perioadei de cre tere i se pare cǎș ȋ ș ș



dupǎ ncetarea tratamentului activ, este necesarǎ men inerea conten iei pe parcursul ȋ ț țntregii vie i, n special pentru a men ine dimensiunea transversalǎ a fe ei. ȋ ț ȋ ț ț

Intervalul 16-20 de ani

n ciuda monitorizǎrii atente a cre terii, mul i pacien i cu despicǎturi completeȊ ș ț țde proces alveolar i palat prezintǎ deficit de eta facial milociu dupǎ pubertate.șCorectarea anomaliei ma&ilare este stabilitǎ dupǎ erup ia totalǎ a din ilor permanen i,ț ț țalinierea ortodonticǎ a arcadelor dentare i finalizarea cre terii ma&ilo-faciale. B#rstaș șcronologicǎ i radiografia pumnului nu oferǎ informa ii certe, iar decizia trebuie sǎ seș ț

bazeze pe studiul cefalometriei individuale longitudinale pentru a determina reperele

cre terii craniofaciale. Radiografiile ar trebui realizate la cel pu in 2 luni, dar av#nd nș ț ȋvedere marele de eroare semnificative pe care le presupune aceastǎ metodǎ, se

preferǎ intervale mai lungi. n zilele naostre, se observǎ o tendin ǎ de aplicare precoceȊ ța tratamentului, nea tept#ndu-se perioada adolescen ei t#rzii pentru efectuareaș țopera iei chirurgicale definitive *$7+. Cu siguran ǎ e&istǎ avantae psihologice aleț țacestei metode, copilul nefiind nevoit sǎ parcurgǎ perioada adolescen ei cu o fa ǎț țdesfiguratǎ. ai mult, presupune cǎ tratamentul ortodontic poate fi realizat ntr-o ȋsingurǎ etapǎ, desfǎ ur#ndu-se n perioada cuprinsǎ ntre grefarea osoasǎș ȋ ȋ i corectareașanomaliei ma&ilare. 4otu i, nu e&istǎ informa ii asupra rezultatelor pe termen lung aleș țchirurgiei ortognatice n corectarea malforma iilor scheletale naintea opririi totale a ȋ ț ȋcre terii la pacien ii cu despicǎturi labio-palatine.ș ț

Corec ia ortodonticǎ finalǎ ar trebui atent planificatǎ, cu participarea ntregiiț ȋechipe de speciali ti. n aceastǎ etapǎ, proteticianul ar putea dori sǎ nlocuiascǎ din iiș Ȋ ȋ țabsen i sau sǎ reconstruiascǎ incisivii nanici, iar chirurgul va realize interven iileț țfinale asupra nasului i buzei. 3n cadru bun oferit de arcadele dentare bine aliniate iș șo rela ie interma&ilarǎ optimǎ va permite aceste corec ii ulterioare. *$'+ț ț

ORTODOONTUL Partener Esential

Documents

Transcript of ORTODOONTUL Partener Esential