Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

EXPERIENŢA NOASTRĂ ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR

C. Mitrofan, A. Aldea, C. Grigorescu, I. Jitaru, C. Moldoveanu, G. Iosep, S. Bolog Clinica Chirurgie Toracică

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

OUR EXPERIENCE IN SURGICAL TREATMENT OF HYDATID CYSTS OF THE LUNG (Abstract): The authors present the clinical characteristics and the surgical aspects of treatment of all patients admitted in our clinic for pulmonary hydatidosis between January 1999 and December 2003. They reviewed 162 cases with pulmonary hydatid cysts, aged between 11 and 78 years. Of these 89 had uncomplicated cysts and 73 had complicated forms. Underlined therapeutical aspects, the authors conclude that surgery is capital and the operative techniques must be adapted to each different case. A Dor procedure was used in 87 cases, Posadas in 32 cases, Geroulanos in 4 cases, ideal cystectomy in 9 cases, and pulmonary resection was used in 30 cases. Medical parasiticide is indicate in postoperative with Albendazole 800 mg per day. Postoperative complications were rare and uncommon. Surgery remains the primary choice of treatment in cystic pulmonary echinococcosis. KEY WORDS: PULMONARY HYDATIDOSIS Corespondenţă: E-mail: mitrofan@iasi.mednet.ro

INTRODUCERE Chistul hidatic sau echinococoza este o boală parazitară cunoscută încă de pe vremea

lui Hipocrate şi este determinată de dezvoltarea tumorală veziculară a larvei Taenia echinoccocus granulosus, parazit din clasa cestodelor cu existenţă parazitară dublă. Pentru prima dată termenul de chist hidatic a fost utilizat de Rudolphi în 1808.

Boala este endemică în ţările mari crescătoare de ovine şi caprine: Australia, Noua Zeelandă, America de Sud, în Nordul Africii (Algeria, Maroc, Tunisia) şi în Peninsula Balcanică. În ţara noastră incidenţa este de 5 cazuri la 100000 locuitori.

În România, cazuistici importante sunt prezentate de chirurgi de mare valoare, printre care amintim pe Severeanu, Thoma Ionescu, Iacobovici, Hortolomei, Buţureanu, Juvara, Cărpinişan, Făgăraşanu, Chipail, Setlacec, Oancea, Coman, Horvat [1].

Boala hidatică se transmite pe cale digestivă, prin alimente infestate cu ouă de Taenia echinococcus. Principala localizare a chistului hidatic este reprezentată de ficat în proporţie de 50-60%, a doua localizare fiind reprezentată de plămân în procent de 30-40%.

MATERIAL ŞI METODĂ În Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic de Pneumologie Iaşi, în ultimii

cinci ani, între ianuarie 1999 şi decembrie 2003 au fost operaţi pentru chist hidatic pulmonar (CHP) 162 de pacienţi, extremele de vârstă fiind între 11 şi 78 de ani.

Se observă un maxim de 43 de cazuri operate în 2002 şi un minim de 23 pacienţi trataţi chirurgical în 1999, cu un raport bărbaţi/femei=1,7 (Fig. 1, 2).

Provenienţa din mediul rural a majorităţii pacienţilor vine în sprijinul includerii bolii în cadrul zoonozelor, aceşti pacienţi fiind mult mai expuşi la contactul cu animalele de casă.

În lotul studiat, vârful de frecvenţă este înregistrat la vârstele tinere, între 21 şi 30 de ani – 40 cazuri (24,7%).

În funcţie de faza sa evolutivă am întâlnit chist hidatic necomplicat în 89 de cazuri (55%), iar chist hidatic complicat în 73 de cazuri (45%), din care, la 59 de bolnavi chistul hidatic a fost rupt în bronşie, iar în 14 cazuri acesta a fost rupt în pleură.

183

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

1999 2000 2001 2002 2003

Fig. 1: Distribuţia cazurilor pe ani

23

37

29

43

30

BARBATI64%

FEMEI36%

Fig. 2: Distribuţia cazurilor în funcţie de sex

În majoritatea cazurilor simptomatologia a fost nespecifică; 25 de pacienţi (15,4%) au

fost asimptomatici, descoperirea afecţiunii fiind incidentală (Tabel I).

Tabel I: Simptomatologia pacienţilor cu chist hidatic pulmonar

SIMPTOM NR. % TUSE 85 52,5 EXPECTORAŢIE 72 44,4 DURERE 45 27,8 DISPNEE 23 14,2 FEBRĂ 15 9,2 HEMOPTIZIE 21 13,0 REACŢII ALERGICE 5 3,1 ASIMPTOMATICI 25 15,4

În funcţie de numărul chisturilor şi localizarea acestora am întâlnit: - chist hidatic unic - 135 de cazuri (83,3%); - dublu unilateral - 8 cazuri (4,9%); - dublu bilateral rezolvat prin toracotomii succesive în aceeaşi şedinţă operatorie - 5

cazuri (3%); - dublu bilateral rezolvat prin toracotomii succesive în şedinţe operatorii separate în

general de un interval de trei săptămâni - 11 cazuri (6,8%); - chist hidatic triplu - 3 cazuri (1,8%).

184

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

Asocierea chist hidatic pulmonar-chist hidatic hepatic a fost întâlnită la 20 de pacienţi (12,3%). În trei din aceste cazuri, când localizarea pulmonară a fost pe dreapta şi chistul hidatic hepatic a fost situat în domul hepatic, s-au rezolvat ambele leziuni în aceeaşi şedinţă operatorie practicându-se frenotomie dreaptă. În două cazuri s-au practicat incizii separate (toracotomie şi laparotomie) în aceeaşi şedinţă operatorie, iar în 15 cazuri s-au efectuat toracotomie şi laparotomie în şedinţe operatorii separate.

Calea de acces a fost adaptată în funcţie de localizarea leziunii: - toracotomie axilară - 88 de cazuri (54%); - toracotomie anterolaterală - 50 de cazuri (31%); - toracotomie posterolaterală - 24 de cazuri (15%).

Metodele de diagnostic au fost cele clasice, în primul rând radiografia toracică de faţă şi profil care a evidenţiat diagnosticul în 142 de cazuri (87%). De mare ajutor ne-a fost ecografia transtoracică care a reuşit să stabilească diagnosticul de certitudine în 45 de cazuri (28%), în special pentru chisturile hidatice periferice şi de dimensiuni semnificative. Din motive socio-economice, computer-tomografia s-a efectuat într-un număr mic de cazuri (12 pacienţi -7,4%). În opt cazuri (4,9%), diagnosticul a fost elucidat intraoperator.

În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical, am utilizat mai multe tehnici, atât în funcţie de tratarea hidatidei, cât şi de rezolvarea cavităţii restante. Există două mari categorii de intervenţii chirurgicale în chistul hidatic pulmonar: conservatoare şi radicale. Preferăm rezolvarea hidatidei prin puncţia chistului, inactivare cu alcool 98°, evacuare rapidă pe ac gros a conţinutului parazitar, urmată de pneumotomie şi extragerea membranei proligere cu pensa „en coeur”. În privinţa rezolvării cavităţii restante, în 87 de cazuri (54%), am efectuat procedeul Dor, care constă în desfiinţarea cavităţii perichistice prin burse succesive (metoda capitonajului), după sutura fistulelor bronşice.

În 32 de cazuri, am efectuat procedeul Posadas – Cărpinişan, care constă în excizia marginilor perichistului până la limita de ţesut sănătos lăsându-se restul cavităţii să dreneze în spaţiul pleural, iar în 4 cazuri am practicat procedeul Geroulanos, care presupune drenajul concomitent al cavităţii perichistice şi dublu drenaj aspirativ al cavităţii pleurale. În 9 cazuri s-a efectuat chistectomie ideală, extrăgându-se un chist hidatic intact, fără puncţionarea prealabilă a acestuia.

În cadrul procedeelor chirurgicale radicale s-au efectuat: 13 rezecţii atipice, trei lobectomiii superioare stângi, trei lobectomii inferioare stângi, două lobectomii superioare drepte, cinci lobectomii inferioare drepte, două lobectomii medii şi două pneumonectomii stângi. Rezecţia pulmonară este o metodă de rezervă în tratamentul chirurgical al chistului hidatic pulmonar şi este indicată în chisturi hidatice mari ce videază lobul respectiv (mărime mai mare de 50% din lob), fistule bronşice mari, supuraţii pulmonare adiacente.

Dintre complicaţiile intra- şi postoperatorii întâlnite amintim: - trei cazuri de şoc anafilactic intraoperator rezolvate de medicul anestezist prin terapie

adecvată; - două cazuri de efracţie a chistului în cavitatea pleurală ce a necesitat lavaj abundent cu

apă oxigenată; - un caz de cheag postoperator ce a necesitat reintervenţie pentru extragerea cheagului şi

controlul hemostazei Am înregistrat un deces la un pacient de 73 de ani cu tare organice asociate

semnificative şi cu chist hidatic pulmonar bilateral complicat cu hemoptizie. Ca tratament adjuvant, utilizăm postoperator Albendazol - 800mg/zi, în trei cure de 28

de zile cu pauză de 14 zile între ele, pentru a înlătura eventualele recidive şi diseminări secundare.

185

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

CAZURI CLINICE Obs. 1: I.G., 28 de ani, sex masculin cu diagnosticul de Chist hidatic pulmonar lob

inferior drept (LID) complicat – rupt şi evacuat (Fig. 3).

S-a intervenit chirurgical şi s-a practicat lobectomie inferioară dreaptă (Fig. 4). Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă (Fig. 5).

Fig. 3: Examen radiologic de CHP lob inferior drept evacuat

Fig. 4: Aspectul CHP din LID, pneumotomie cu evacuarea membranei hidatice, membrana hidatică

Obs. 2: S.R., 47 ani, sex feminin, diagnosticată radiologic şi prin tomografie computerizată cu Chist hidatic diafragmatic drept cu pleurezie închistată dreaptă şi chist hidatic pulmonar stâng (Fig. 6).

Fig. 5: Aspect radiologic postoperator:

186

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

S-a intervenit chirurgical seriat: prima intervenţie chirurgicală – decorticare pleuro-

pulmonară dreaptă, cura chistului diafragmatic drept, iar a doua intervenţie – cura chirurgicală a CHP stâng (Fig. 7, 8)

d c

b a

Fig. 7: a) plămân drept colabat în hil cu depozite de fibrină masive, b) membrana hidatică extrasă din orificiul diafragmatic, c) cavitate perichistică diafragmatică,

d) aspect radiologic după prima operaţie

Fig. 6: Aspect radiologic şi CT

187

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

DISCUŢII

actual al chistului hidatic pulmonar este chirurgical,cu excizia completă a chistul

lui hidatic pulmonar sunt conservatoare şi radic

preferat rezolvarea hidatidei în majoritatea cazurilor prin procedeul de puncţie a chistul

veşte rezolvarea cavităţii restante, am utilizat numeroase procedee în funcţie

Fig. 8: a) chist hidatic pulmonar lob inferior stâng; b) pneumotomie cu

a b

c

extragerea membranei hidatice; c) aspectul cavităţii perichistice

Tratamentul ui şi cu prezervare maximă de parenchim [2]. Procedeele chirurgicale pentru tratarea chistuale. Am

ui, inactivare cu alcool 98°, urmată de pneumotomie şi extragerea membranei proligere cu pensa „en coeur”.

În ceea ce pri de caracteristicile anatomo-patologice şi topografice ale chistului. Cel mai frecvent am

folosit desfiinţarea cavităţii perichistice prin burse succesive etajate (procedeu Dor) în 87 de cazuri. Procedeul Posadas-Cărpinişan, care constă în excizia marginilor perichistului până la limita cu ţesutul sănătos şi se lasă cavitatea astfel aplatizată liberă în cavitatea pleurală în 32 de cazuri. Procedeul Geroulanos, care presupune drenajul concomitent al cavităţii perichistice cu un tub subţire şi al cavităţii pleurale (drenaj dublu) l-am practicat în 4 cazuri. Chistectomia ideală, cu extragerea intactă a hidatidei am practicat-o în 8 cazuri. Evacuarea chistului prin puncţie, urmată de inactivare şi extragerea membranei hidatice este un procedeu mai sigur decât chistectomia ideală şi diseminarea bolii este mult mai rar întâlnită [3].

188

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

Chistectomia urmată de capitonaj este tratamentul de elecţie, rezecţia pulmonară fiind necesară când ţesutul pulmonar este distrus prin mărimea chistului sau când ţesutul pulmonar perichistic este supurat [4].

Procedeele radicale de rezecţie pulmonară le-am practicat în chisturile hidatice complicate, supurate, cu pioscleroza parenchimului pulmonar. De asemenea, în chisturile hidatice mari, care depăşesc 50% din volumul lobului respectiv, în chistul hidatic al lobului mediu, în chisturile cu fistule bronşice numeroase şi mari. Am efectuat 13 „wedge resection”, 15 lobectomii şi 2 pneumonectomii.

În chistul hidatic pulmonar bilateral este indicată sternotomia mediană, cu rezolvarea ambelor chisturi într-o singură şedinţă operatorie, iar la pacienţii cu chist hidatic pulmonar drept şi chist hidatic de dom hepatic, este indicat abordul transdiafragmatic al chistului hepatic, cum am procedat şi noi la 3 pacienţi [5].

Tratamentul chirurgical rămâne terapia de elecţie pentru chistul hidatic pulmonar, iar Albendazolul este folosit postoperator pentru a preveni eventualele recăderi. De asemenea, Albendazolul mai este utilizat în cazurile când tratamentul chirurgical este contraindicat sau când chisturile hidatice sunt prea numeroase.

Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprinsă între 0-13% şi o mortalitate 0-5%. Qian (1988) a raportat o mortalitate de 0,6 % la 807 pacienţi, Dogan (1989) o mortalitate de 1,7% la 1055 pacienţi, iar Thameur (2000) a raportat o mortalitate de 0,78%. În statistica noastra mortalitatea a fost de 0,61% la 162 de pacienti [6].

CONCLUZII Chistul hidatic pulmonar evoluează mult timp asimptomatic sau cu simptome

nespecifice. Diagnosticul precoce este foarte important ţinând cont de evoluţia şi prognosticul

acestei boli. Tratamentul medical antiparazitar (Albendazol) este indicat postoperator. Rezecţia pulmonară este o metodă de rezervă în tratamentul chirurgical al chistului

hidatic pulmonar Indicaţia operatorie este absolută, tehnica operatorie alegându-se în funcţie de

caracteristicile fiecărui caz în parte.

BIBLIOGRAFIE:

1. Horvat T., Cordos I., Nistor C. et al: Consideratii generale asupra chistelor hidatice cu localizare toracică. Jurnalul de chirurgie toracică-1997,2(2), 137-141.

2. Dakak M., Genc O., Gurkok S., Gozubuyuk A., Balkanli K.: Surgical treatment for pulmonary hydatidosis (a review 422 cases. J R Coll Surg Edinb. 2002 Oct;47(5):689-92.

3. Burgos R., Varela A., Castedo E. et al: Pulmonary hydatidosis: surgical treatment and follow-up of 240 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Dec;16(6):628-34; discussion 634-5.

4. Gashi M., Beqiri S.B., Guguli M., Recica X., Ahmedi E.: Our experiences in surgical treatment of thoracic echinococcosis during the period 1977-1986. Eur J Cardiothorac Surg. 1988;2(6):425-9.

5. Salih O.K., Topcuoglu M.S., Celik S.K., Ulus T., Tokcan A.: Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: analysis of 405 patients. Can J Surg 1998 Apr;41(2):131-5.

6. Turgut Isitmangila, Saban Sebita, Habil Tunca et al: Clinical experience of surgical therapy in 207 patients with thoracic hydatidosis over a 12-year period - Swiss Med Wkly 2002;132:548–552.

189