ONCOLOGIE

Nr.1. Organizarea, structura, sarcinile asistenei oncologice. Grupele clinice i cauzele stadiului depit ale cancerului.-Institutul oncologic instituia de coordonare-or. Bli dispensar oncologic-secii oncologice (20-40 paturi ) Tiraspol, Soroca, Orhei, Cahul.Cabinete oncologice raionale.Sarcinile: 1.Coordonarea cu asistena medical2.Organizarea serviciilor de depistare a bolnavilor precanceroi i onco.3. Organizarea controalelor profilactice a grupurilor de persoane cu risc sporit de mbolnvire4. Efectuarea tratamentului specializat5.Dispensarizarea bolnavilor onco6.Instruirea studenilor, perfecionarea medicilor.Grupele clinice:1A-bolnavi cu suspecie la maladii onco.n 10 zile se confirm sau infirm diagnosticul.1B stri precanceroase (tumori benigne, b. Inflamatorii cronice, S.precanceroase genetice,hormonale). Necesit tratament etiopatogenetic ce previne malignizarea.2 bolnavii cu tumori maligne ce necesit trat. Special (radio-chimio-hormono-imunoterapie)2A bolnavi cu tumori maligne ce pot fi expui unui trat. Radical3 pers. Tratate radical, considerate sntoase.4 bolnavi cu tumori maligne n stadii depite , li se indic terapia simptomatic.Cauzele stadiului depit:greeli de diagnostic , 60-70 %investigaii incomplete , 60-70 %investig. Nemotivat-tergiversate, 60-70 %evoluie ocult, asimptomatic a boliiadresarea tardiv.\

Nr.2. Etiopatogenia, clinica i metodele de diagnostic n cancerul esofagian.

Cauze: - tabacism, alcoolism 90%, factori alimentari (nitrai, nitrozamine, produse greu digerabile, produse fierbini)- stri precanceroase: esofagite cronice, stricturi cicatriciale, ulcere peptice esofagiene, tumori benigne (adenoame, papiloame), diverticuli, acalazia.- factori genetici S. Plummer-Vinson;aclorhidrie, anemie, hipotrofia mucoasei bucale, a faringelui i esofagului, care se ntlnete la femei n rezultatul alimentrii monotone, avitaminozei, lipsei de Fe.TC: 1. Locale:-disfagia:-grad I pt. Solide-grad III-lichide-gradII semilichide-gradIV nu trece nici lichidul.-durerea:-sistematic-periodic, n epigastru, poststernal, interscapular.-hipersalivaia (semn tardiv)-difonia (implicarea N. Recurens)-tuse, hemoptizie, temperat.-la implicarea traheei, bronhiilor.-pericardit, hemoragii extinderea tumorii.-metastaze n ficat, oase, plmni, creier.-fistule eso-trahealeDiagnostic:-clinic (anamneza, f. De risc, semne clinice), slbire, hepatomegalie dureroas, ganglionii mrii n reg. Supraclavicular stng .A.-rentgen: radiografia, radioscopia cu BaSO4:forma exofil- defect de umpleref.infiltrativ rigiditate segmentar/stenoza lumenului cu dilatare plnief. Ulcerant nia-FGDS cu biopsie (ex.citologic, histologic).-tomoparietografia, pneumomediastinografia-rentgen gastric (implicarea stomacului)-T.C. ,USN-pt. Metastaze (hepatice, ganglioni celiaci)-scintigrafia osoas, hepatic-laparoscopia Forme histologice:1: cancer pavimentos sau epidermal 95-97% cu/fr keratinizare2: adenocarcinom3: cancer nedifereniat.

Nr. 3. Metodele de diagnostic i tratament n cancerul esofagial. - clinic: anamneza, factori de risc.TC: disfagia, adinofagia (epigastru, retrosternal, interscapular); hipersalivaie, disfonie, tuse la deglutiie, hemoptizie, pericardit, hemoragii (la extindere),fistule esotraheale, scderea ponderal, ganglioni mrii supraclaviculari stng, s.a.- R: radioscopia, radiografia cu BaSO4forma exofil- defect de umpleref.infiltrativ rigiditate segmentar/stenoza lumenului cu dilatare plnief. Ulcerant nia- FGDS cu biopsie- tomoparietografia, pneumo-mediastinografie- R gastric-T.C. ,USN-pt. Metastaze (hepatice, ganglioni celiaci)-scintigrafia osoas, hepatic-laparoscopiaTratament:chirurgical- esofagoectomie subtotal (se pstreaz 3cm cervical)- operaia Nakayame esofagoplastie gastric, se situeaz n mediastinul posterior- operaia Garlock n tumori mai jos de crosa aortei, gastroplastie ntr-un moment - op.Lewis esofagoectomie cu plastie concomitent gastric, cu transferul stomacului n cavitatea toracic- op.Nakayame-Kirshner gastroesofagoplastie presternal- op.Torec n etape (extirparea - plastie)radioterapie: cu Cobalt 60-70Gy pe tumoare, 40Gy ganglioni 7 sapt.Chimioterapie: snt tumori relativ chimiosensibile. Polichimioterapie: 6-platin, adriamicin, 5-fluoruracil, metotrexat.Combinat: chimio + radio + chirurgie total/paliativMetode paliative (n stadii depite):Laser (tumori exofite)Endoprotez esofagian.

Nr. 4. Etiopatogenie, stri precanceroase ale pielii.Factori de risc:-expoziie UV-radiaia ionizant-ingestia cancerigenelor (n mine, prod. Crmizii, hidrocarburi aromatice, petrol, arseniu), prod.dezinfactante-f. Fizici : traume mecanice (ochelari), termice(arsuri de igri), cicatricii vechi-virus HPV (papilomavirus)-imunosupresoare(metotrexat, imusan)-leziuni precanceroase:1:B. Bowen- cancer n situ, malignizarea obligatorie dup o per. latent.Se manif. Prin :plci eritemo-scuamoase discoide, conturate, unice (rar-multiple) pe trunchi i membre.Exist 2 forme: exematoas i papilar.Tratament: Excizie, electrocoagulare, aplicaie de podofilin 20% dup decaparea cu fenol 75%2:eritroplazia Queyrat plac eritematoas rou-deschis, erodat, neted, prurit pe organele genitale leucoplazie epiteliom spino-celular(dup un stadiu de laten.). Tratament: A/micotice (5-fluoruracil 5%), 10-15 aplicaii, electrocoagulare superficial.3:B.Paget extramamar-placarde eritemo-scuamoase neuniforme, diametru variabil, eritematoase sau roz-glbui, pot eroda.Localizare: perineal, vulv, axilar. Malignizarea adenocarcinom sudoripar apocrin. Tratament: electroexcizie i electrocoagulare.4:Xeroderma pigmentosum genodermatoz eredo-familiar. Apare n copilria a II-a, erupie generalizat, papule keratozice vermiforme, mici oete albe atrofice pigmentate (ca pistruii).Apar pe locurile expuse la soare. Trecerea n cancer (epitelioame bazo/spino-celulare). Tratament i profilaxie: evitarea soarelui, protecie vestimentar i chimic (unguente keratolitice).5:keratoza senil6:epiteliom intradermal Borst-Jadassohn7: keratoza actinic8:keratoz pe radio-dermit9:cheilita, balanita keratozic10: cicatricii post-combustii i leziuni inflamatorii cronice.

Nr.5: Forme clinice i histologice ale cancerului cutanat.

Cancerul cutanat(epiteliom spino-celular)- se dezv. Din epiderm i epiteliul mucoaselor. Particulariti:-leziunile pielii i mucoaselor-evoluie rapid-activitate invaziv- diseminare limfatic cu metastaze ganglionare regionale- mai rare ca bazalioamele (1:4)Forme histologice:- pavimentos cu /fr keratinizare-anaplazic-adenocarcinom (din anexele pielii)Forme clinice:1:nodular nodul roz, neomogen diam. unei ciree. Sediul : fa, urechi.2 : ulceroas (endofit)- ulcerare cu baza i marginile infiltrate. Se localizeaz pe unele radiodermite.3 : ulcero-vegetant (mixt) debut cu o plac keratozic (aspect de corn cutanat)sau papilom cornos = proeminen veruciform. Apoi diam. 2-10 cm, proeminent, contur uniform (apoi neuniform), margini parial ulcerate, crend un an la baza de implantare. Apoi- necroz n centru depresiune crateriform. Apar mici filamente albe (viermiorii Wirchow). Miros dezagreabil. Metastaze :-local, esuturi adiacente-limfatic 95% gangl. Regionali -hematogen rar (pulmoni, oase).

Nr.6. Diagnosticul i tratamentul cancerului cutanat.- clinic, anamneza (f.de risc) inspecia (tumoare, ganglioni regionali, edeme ale membrelor)- metode fizice: termografia (n esuturi cu mitoz crescut, crete temp.) scintigrafia (metastaze)- citodiagnostic amprent pe lamel- biopsia (incizia tumorii, mai rar a ggl.regionali). Linia de incizie n direcia de desimenare a tumorii, piesa - 0,5cm- radiografia oaselor- limfografia inferioar i superioar, limfoscintigrafia- USI (ggl.regionali)- tomoradiografia cutiei toracice (metastaze pulmonare).Dg. diferenial:- adenomul sebaceu asimetric, cilindrom cheloid, veruce seboreic, nev epidermic, liniar, actinomicoza, lupus vulgar, etc.Tratament:chirurgical:- limfadenectomia regional: tip crile n regiunea capului, gtului se nltur m.sternocleidomastoideus + stratul adipos cervical + vena jugular intern.fasciculo-fascial (se pstreaz muchiul i vena) axilar - incizia tumorii la 3cm de la margine, pe fa 1cm. Se evit anestezia prin infiltrare.Radioterapia este radiosensibil.raze X (conform stadiilor)electroterapie de nalt Eterapie interstiial cu fire de Iridium 192.Metode dermatologice: laser, CO2, criochirurgie cu N2 lichid, electrocoagulare cu cretaj (n stadii incipiente).Chimioterapia adjiuvant n cazurile de implicare a ggl., scop paliativ. Efect 38-45%. Citostatice.Radioterapia:St. I-IIa 3-5 Gy (sumar 60-80Gy) + chirurgie, crio, laser.St. IIb 2Gy (40-45Gy) + chirurgicalSt. IIIa-IIIb gamma-terapie 2Gy (40Gy) + raze X 30-40Gy (70-80Gy) + chirurgical + chimioterapie.St. IVa - gamma-terapie + chirurgical (amputaie) + radioterapie paliativ.

Nr.7. Etiopatogeneza, clinica, stadializarea TNM, Clark i Breslow a melanomului

- originea n melanocitele epidermale din esutul pielii sntoase sau nevi- factori de risc: radiaia solar, traume, intervenii chirurgicale ale nevilor, fondul hormonal (graviditatea, COC, pubertate), factor ereditarSemne de malignizare a nevilor:- creterea diametrului i duritii- accentuarea sau micorarea pigmentaiei- hiperemie i edem la baz- dezvoltarea formaiunilor pigmentate i nepigmetate, radiale cu diferite direcii- apariia usturimii, pruritului, nodulilor- creterea n diametru a ggl.limfatici regionaliForme clinice (clasificarea Clark):lentigo melanic malign melanocite maligne difuze printre celulel normale. Localizarea: tegumente expuse la soare; culoare brun-negru, delimitat, 1-4cm. Are cel mai bun prognostic.melanom malign nodular localizat pe trunchi la barbai, form nodular, sferic, proeminent, iregulat, polilobat, cu baze de implantare mai ngust, suprafaa tigroid.melanom malign cu desiminare n suprafa (77%) localizat pe spate, la barbai pe cap, gt, la femei pe membrele inferioare; 2-4cm, elevat, maro-negru. Se mai ntlnesc melanom subunghial; melanom cu tumoare primar necunoscut.Extinderea:radial (orizonatal) pe pielevertical apariia n snge a metastazelorMetastazare: 1. cutanat: a. Satelite (n apropiere)b. form erizipeloid (edem n jurul tumorii)c. form tromboflebitic (induraii radiale)2. limfogen ggl.regionalihematogen (plmn, ficat, oase, cord, stomac, SNC).Stadializarea TNM:PT0 nu se determin tumoarea primarPTis melanom n situ (preinvazii) Clark 1PT1 cuprinde stratul papilar al dermului Clark 2, Breslow 2PT2 infiltreaz stratul papilar reticular Clark 3, Br 3PT3 stratul reticular Clark 4, Br 4PT4 stratul subcutan Clark 5, Br 5N0 nu sunt metastaze limfatice regionaleN1 metastaze regionale 3 cmN2 metastaze mai mari de 3cmM0 metastaze la distan nu suntM1 sunt metastaze la distanStadializarea: ClarkBreslowNivel Ilezarea epidermisuluiNivel IIlezarea membranei bazalegrosimea 0,75mmNivel IIIimplicarea stratului papilar al dermului0,75-1,5mmNivel IVimplicarea stratului reticulargrosimea 1,5-3mmNivel Vstratul subcutanmai mare de 3mm

Nr. 8. Metode de diagnostic i tratament al melanomului

- anamneza (aspectul nevului, tumorii, ggl.limfatici)- diagnostic cu radionuclizi izotopi P32 captarea tripl, majorarea cu 300% a P n regiunea tumorii.- termoscopia (termografia)- biologic depistarea MSP (melanoma, specific protein)- citodiagnostic 80-85% - frotiu-amprent (epiteliocelular, fusiform, nevocelular, mixt)- biopsie cu examen histologic numai n perioada radioterapic cu imediata operaoe radical. Biopsia incizional e interzis.- limfografia de contrast/ izotop.Dg. Diferenial: B.Bowen, angiofibrom, bazaliom ...Tratament: chirurgical radicalism, cu anestezie general, exicizie la 3-5cm de la margine si 3cm n profunzime. Id: absena metastazelor (T1-3N0M0)laser Id: nevi, melanom in situ, melanom T1-3N0M0 n metastaze ganglionale + limfadenctomie chirgicalradioterapie primar Id: n melanom radiosensibil (lentigo malign, lentigo melano-malign)combinat n T1-2N1M0, T1-3N2.-3M0 . Radioterapie 4-5Gy (sumar 80-100) + chirurgical, n metastaze ganglionare radioterapie la distan 40-45Gy. Telegamaterapia 1,5-2Gy (80-100) + chirurgicalchimioterapie n melanome depite. Polichimioterapie: ciclofosfamina, vinblastina, vincristina, mitomicina, hidroxiuree, bleomicina. Efectiv: nitrozometiluree + vingrisina + dactinomicina.imunoterapia (vaccinuri, ferba gripal): Decaris, DNCB (dinitrocorbenzenocorinebacterium parvum)complex: chirurgical + radioterapie pre/postoperatorie + chimioterapie + imunoterapie.

Nr.9. Tumorile buzelor. Precancerul, forme clinice i histologice ale cancerului buzelor.

Precancerul:facultativ cu formele productive (hiperkeratozele difuze) i distructive (cheilit cronic, fisuri cronice)obligatoriu cu forme productive (leucoplazie, papiloame) i distructiv (ulcere trofice, erotroplazii)Forme clinice:exofit mai frecvent, suprainfecteaz; sectoare zemoindeulcerant (superficial) evoluia lent, forme neclare, eliminri purulenteverucos (profund, inflitrativ) suprafa neregulat, evoluie lent, ulcereaz, se extinde pn la apofiza mentonier; inflitrat dur.Histologic:carcinom pavimentos (spinocelular)carcinom anaplazic (rar)Metastaze: limfatic ggl.submandibulari, submentonieri, ggl.carotizi, ggl.supraclaviculari.Hematogen (mai rar).

Nr.10: Clinica, stadializarea TNM a cancerului cutanat.Stadializarea TNM:T tumoare primarTx -prin ex. Efectuate nu s-a depistat tumoarea primitivT0 tumoarea primar nu se depisteazTis tumoare preinvazivT1 tumoare mai mic de 2 cm, exofit, superficialT2 tumoare de 5 cm sau orice alt diametru cu infiltraia dermuluiT3 tumoare mai mare de 5 cm.T4 orice diametru, infiltrarea esuturilor profunde extradermale (cartilaj, muchi, os ).N ggl. Limfatici regionali.N0 fr semne de invadare.N1 metastaze n ggl. RegionaliNx nu se depisteaz metastaze reg., nu a fost posibil aplicarea investigaiilor necesare.M metastaze la distanMx nu sunt date suficiente.M0 nu sunt semne de metastazeM1 sunt metastaze la distanBazaliomul (carcinom bazo-celular): cele mai frecvente, crete lent, nu metastazeaz clinic : 1: forma superficial (epidermal) n reg. trunchiului noduli regresiecicatrice.2: dermal formele : nodular : micro/macro (fa, ureche, menton) primar-ulcerant (nas, buza superioar) bazaliom chistic bazaliom pigmentatCancerul cutanat (epiteliomul spino-celular):Particulariti fa de bazaliom :lezarea nu doar a pielii, ci si a mucoaselorevoluie mai rapidactivitate invaziv mai puternicdiseminare limfatic ggl.regionali.1: forma nodular nodul roz, neomogen, neulcerat, dim. Unei ciree.Localizat pe : fa, urechi; dur2: forma ulceroas (endofit) ulcerare + infiltrare.3: ulcero-vegetant (forma mixt) debut cu o plac keratozic pigmentat corn cutanat cu diam. 2-10 cm., contur uniform, un mic an la baza de implantare depresiune crateriform mici filamente albicioase n mijloc (viermioriiVirchow). Miros dezagreabil.

Nr. 11: Metode de diagnostic i tratament n cancerul buzelor.

1:clinic2:ex. Citologic- frotiu-amprent3: biopsia cu un bisturiu fin puncie simpl (n formele papilare)4: ex. Histologic (carcinom pavimentos(spino-celular), anaplazice)Dg. Diferenial : hiperkeratoza suprainfectat, leucoplazia, cheilita, ancrul sifilitic, hemangiom, TBC.Tratament: 1: radioterapie- preferabil n toate stadiile. Modaliti: la distan, la distane mici (prin contact), interstiial (ace, fire metalice radioactive n focar). 5-6 Gy (sumar 70-80)- n cea prin contact. 2 Gy 4-5 Gy (40-55) la distan.Stadiul I-II (T1-2N0M0) tratament radioterapeutic.III radioterapeutic asociat (la distan + de contact)IV (T1-4N1-2M0) asociat (radio+chirurgical)2:crioterapie (mai puine reacii adverse)3:chirurgical la insuf. Radioterapiei, tratament asociat , complex.- cancerul buzei : - rezecie cuneiform tip V si W- rez. Dreptunghiular (tumori 2 cm , exofite)- rez. trapezoid (nlturarea complet a buzei cu plastie)4: chimioterapia : - doar n stadiile depite, cu metastaze la distan, cu metotrexat5: tratam. Asociat radio/crio pre/post operat. (st. III-IV)Tratamentul metastazelor:- limfadenectomie fasciculo-fascial (ggl. Submentonieri, submandibulari, cervicali)- op. Crile nlt. Ggl. Superficiali + profunzi cervicali (incizia v. Jugulare interne, nlturarea m. sternocleidomastoideus).

Nr.12: forme clinice i histologice ale cancerului mucoasei a cavitii bucale . Diagnosticul cancerului lumbii. Stadializarea TNM.

1: cancerul planeului bucal: carcinom epidermoid:- moderat difereniat- bine difereniat2: cancerul mucoasei obrazului3: cancerul palatului dur i moale .96,5% din cancerele bucale sunt carcinoame epidermoide (spino-celulare) sau cancer pavimentos cornificat/necornificat.Precancere : leucoplazie papilomatoase, leucokeratoze. Dg. Cancerului limbii:1: clinic : excrescen, papiloame, ulcerative, miros de putrefacie, dureri cu iradiere n ureche, gt, insomnie, invadarea ggl. Regionali.Stadii TNM:I tumoare n mucoas i submucoas cu diam. mai mic de 1 cm., M0II a)tumoare mai mare de 1 cm , nu iese din limitele liniei mediane a limbii , M0 b) identic cu a), dar + metastaze regionale unilaterale, mobile.III a) tumoare ce trece de linia alb a limbii sau invadeaz planeul bucal, fr metastaze decelabile b) tumoare cu metastaze multiple, mobile sau unice fixateIV tumoare ce cuprinde o mare parte din limb, invadeaz esuturi moi adiacente, osul, metastaze multiple, mobile, unice fixate sau la distan2: examen citologic3: biopsia (cu iradiere prealabil 10 Gy, se colecteaz cu ansa sau bisturiul electric)Dg. Diferenial : ulcere TBC, sifilitice, actinomicoze, limfangioame.

Nr.13: Metode de diagnostic i tratament al cancerului limbii Exist trei forme : -exofit, endofit i infiltrativ submucoas.Histologic: pavimentoase cornificate . La rdcina limbii: cilindrom, tumori muco-epidermale.Metastaze: limfogen-70%, la distan (ficat, plmni) de la baza limbii. Dg.: 1: 1: clinic : excrescen, papiloame, ulcerative, miros de putrefacie, dureri cu iradiere n ureche, gt, insomnie, invadarea ggl. Regionali.Stadii TNM:I tumoare n mucoas i submucoas cu diam. mai mic de 1 cm., M0II a)tumoare mai mare de 1 cm , nu iese din limitele liniei mediane a limbii , M0 b) identic cu a), dar + metastaze regionale unilaterale, mobile.III a) tumoare ce trece de linia alb a limbii sau invadeaz planeul bucal, fr metastaze decelabile b) tumoare cu metastaze multiple, mobile sau unice fixateIV tumoare ce cuprinde o mare parte din limb, invadeaz esuturi moi adiacente, osul, metastaze multiple, mobile, unice fixate sau la distan2: examen citologic3: biopsia (cu iradiere prealabil 10 Gy, se colecteaz cu ansa sau bisturiul electric)Dg. Diferenial : ulcere TBC, sifilitice, actinomicoze, limfangioame.Tratament. 1: electroexcizia (stadii precoce, mai mic de 3 cm)2: hemiglosectomie transoral (tumoare mai mare de 3 cm)3: radioterapia 60-65Gy (tumori mici ): telegammaterapie, brahiterapie4: combinat (chirurgical+radio)5: operaie Cryle (n cancere avansate ):+ excizia esutului celular lax cervical n teac.

Nr. 14: Tumorile glandei tiroide. Factori cancerogeni. Forme histologice. Stadiile TNM.

Factori cancerogeni:1: iradiere mutaii ADN 2: deficit de I2 (stimulare cronic de ctre TSH)3: genetic.Sunt mai frecvente la femei (estradiol)Forme histologice : I: cancere cu origine din epiteliul folicular (celula A)cancer papilar (cel ma frecvent ; cel mai difereniat)- 70%cancer folicular : bine difereniat moderat difereniat (trabecular) cu celule clare (oxifile, celule Hrtle)cancer nedifereniat : cu celule mici cu cel. Fusiforme cu celule giganteII cu originea n celule parafoliculare (cel C) cancer medular 5%III din esut conjunctiv (celule B): fibrosarcoame angiosarcoame limfosarcoameTC: creterea diam. Glandei, deformarea , ggl. Reg. cu diam. Crescut, metastaze pulmonare, osoase, mediastinale. Valuri de cldur, disfagie, voce bitonal.Carcinom medular familiar (S. Sipple) MEN II A asociere de cancer medular + hiperplazia cel. C, feocromocitom, hiperplazia medulosuprarenal, hiperparatiroidism. MEN II B fenotip ganglioneurom: carcinom medular + feocromocitom, neuroame mucoase ale buzelor, limbii, conjunctivei.Stadii TNM :T0 fr semne de tumoare primarTis preinvazivT1 nodul unic ntr+un singur lob cu/fr deformarea glandei, fr modificarea mobilitiiT2 noduli multipli ntr-un lob, cu/fr deformare, fr modificarea mobilit.T3 tumoare bilateral, cu/fr deformare, fr modif. Mobilit. Sau nodul unic la niv. IstmuluiT4 tumoare ce depete capsule tiroideiAdenopatia regional: ggl. Cervicali (jugulari, traheoesofagieni, retrofaringieni, de pe cartilajul tiroid), ggl. Mediastinali antero-sup.N0 fr invadarea ggl. RegionaliN1 cu invadarea ggl. Homolaterali, mobiliN2 ggl. Bilaterali, contralaterali sau mediani, mobiliN3 ggl. Regionali, fixai, imobili.M0 fr metastaze la distan.M1 metastaze la distan.

Nr. 15: Diagnostic i tratament al cancerului tiroidian:

anamneza radioterapie n antecedenteclinic noduli, semne de hiper/hipotiroidism, disfagie, voce bitonal, antecedente endocrine non-tiroidiene, ggl. cervicali.Paraclinic: - scintigrafia tiroidei (noduli reci, necaptanti), cu I 131, I123, Tc 99.- USN-tomografia (3-5 diferen fa de esutul sntos)-TC- tiroido-limfografia (cu contrast).C/id:alergie la iod, lezare total a glandei, metastaze la distan. Se efectueaz cu verografin, licoidol(1-2 ml).Semne pozitive : dereglarea contururilor, defect de umplere.- puncia-biopsie ex. citologic- biopsia extemporanee de certitudine.Tratament: chirurgical hemitiroidectomie, hemitiroidchistectomie, tiroidectomie subtotal, total, limfadenectomie. radioterapie cu I 131(cu radiaii beta) dup eliminare operatoriesau prin iradiere. Doze: I 131 -100 mci 250 mci, apoi tratament cu tiroxin (pt. Scderea TSH). radioterapie extern mai sensibil e cel difereniat.Se face cu Co pre/post operator (tumoare +metastaze ggl., viscerale).Id: cancer anaplazic, cancer extins local i incomplet operat, cancer inoperabil, tratament complex. Reacii adverse (la doze mai mari de 6Gy): edemul feei, neurita plexului brahial, afectarea mduvei spinrii etc. hormonal: scopuri: - inhibarea TSH, subsituie.Preparate: tireoiodin,triiodtiroxin, tireocomb, levotiroxin, liotironin. Pe tot parcursul vieii. Diiodtirozina 10mg/kg 3-4 sapt. inhibiiaTSH. chimioterapie. Id: cancer anaplazic extins loco-regional sau cu M1, rezistent la alte tratamente, metastaze multiple.Preparate: doxorubicin, adriamicin,vincristina, bleomicina, cis-platinum 15mg/m2 x 5. combinat i complex cancere slab difereniate, anaplazice.Tratamentul conform stadiilor i formelor histologice:T1N0M0 hemitiroidectomieT2N0M0 a) cu risc sczut (difereniat, papilar, folicular, 40ani), hemitiroidectomie cu biopsie + hormoni.b) cu risc crescut (peste 40 ani, nedifereniat), tiroidectomie subtotal + I 131 + hormoni.T3N0M0 tiroidectomie total + I 131 + hormoni.T4N0M0 chirurgie alergic + cobalt-terapie + radioterapie + hormoni.Adenopatia: N1 tratament complex + limfadenectomie + radio + hormoniN2 tiroidectomie + limfadenectomie electiv a ggl.homo sau bilateraliN3 limfadenectomie + radio + I 131 + hormoni.M1 radio, I 131.

Nr.16. Etiopatogeneza, strile precanceroase ale snului,diagnostic, tratament.Factori importani: 1. dezeechilibru hormonal (hipofiza, glanda tiroid, suprarenale, ovare): dereglri metabolice (patologia hepatic, obezitate) hiperestrogenemie, hipoandrogenemia alterri hormonale ce apar n ciclul menstrual (procese inflamatorii, uterine, ovariene, viaa sexual neregulat, folosirea COC).2. factori genetici3. factori alimentari (exces de grsimi,alcool)4. stresul, factori socioeconomici.Stri precanceroase:1. fibroadenomul formaiune sferic/ oval, indolor, contur clar, dur-elastic. La vrsta 15-25 ani. Se poate extinde pe tot snul. Tratament: rezecia sectorial cu examen histologic extemporaneu.2. mastopatiile: difuz i chistic. difuz iniial dureri nensemnate, induraii ale snului nainte de ciclul menstrual. Proces bilateral, noduli elastici; diminuaeaz dup menstruaie, dispar n graviditate i lactaie.Tratament: 17-oxiprogesteron capronat 250mg i/m la ziua 14 a ciclului, 4-5 cure, interval 1-1,5 luni. Vit.B,E,C,A. Iodid de caliu 0,25% (o linguri pe zi 7-8 luni) pt reglarea proceselor proliferative n glandele mamare i funcia glandei tiroide. Tranchilizante, somnifere (normalizarea sistemului hipotalamo-cortical). Asanarea parametritelor, salpingitelor, anexitelor.3. b.Reclus (mastopatia fibrochistic) multe formaiuni elastice. Mai frecvent unilateral. La compresia mamilonului eliminri verzui-maro. Tratament: rezecia sectorial lrgit cu examen histologic.4. papilom intraductal (gland sngernd) mai des la 35-45 ani, unilateral. Tratament: rezecia sectorial cu examen histologic.5. chisturi solitare/multiple.

Nr. 17. Forme clinice i histologice ale cancerului mamar. Stadiile TNM.Forme clinice:1. nodular noduli strict limitai2. difuz: inflitrativ edematiiat CM n form de mastit form de erizipel/ erizipeloid n form de cuiras3. cancer Paget al pielii, areolei mamelonare.Forme histopatologice:- displazii benigne- tumori benigne (papilom, adenom, fibroadenom, b.Reclus, hamartom)- tumori maligne non-invazive: a) carcinom intraductal, b) carcinom lobular invazive: a) carcinom ductal cu predominarea componentului intraductal, b) carcinom medular, c) papilar, d) carcinom al mucoasei, e) adenomochisitc, f) aprocrin. cancer Paget (al mamelonului) sarcomul (rar) neclasificabileTC: apar dup 45 ani n sectorul superior exterior 58%.Semne cutanate:- s.ridurilor- s. ombilicaiei- s. Crauze ngroarea areolei la glanda respectiv- s. coajei de portocal (dereglri ale sistemului limfatic)- s. de ulceraie.Eliminri patologice: seroase, purulente, sangvinolente.Metastaze: 1. prin canale galactofore2. limfatice3. hematogene.Stadii TNM:Tx fr informaii de tumoare primarT0 fr semne de tumoare primarTis n situ, pn la membrana bazalT1 2cmT1A minim 0,5cm, T1B 0,5-1cm, T1C 1-2cmT2 2-5cmT3 mai mare de 5cmT4A extins pe peretele toracicT4B extins pe piele peste limita snului,apar ulceraiiT4C T4A + T4BT4D carcinom inflamatorNx fr informaii despre adenopatieNo fr adenopatieN1 adenopatie homolateral, mobilN2 adenopatie homolateralfixN3 adenopatie mamar intern homolateral (profund)Mx fr informaiiM0 fr metastazeM1 metastaze la distan i /sau ggl.supraclaviculari, interni contralaterali.

Nr.18. Diagnosticul i tratamentul cancerului mamar.1. obiectiv (clinic): inspecie, palpaie (formaiuni indolore, dure sau induraie difuz, hiperemie, edem).Triplet: clinic + mamografie + examen citologic2. mamografie: fr contrastcu contrastchistografieradiomicrofotomamografieSemne: opaciti, neregularitatea conturului, fibroz retractil, edem, microcalcifieri.3. examen citologic: puncie + aspiraie (90%)Se mai efectueaz:- termografie, USN, limfografie, flebografie transternal, diagnostic radioizotop P32.Dg diferenial: mastopatie, fibroadenom, lipom, TBC, actinomicoz.Tratament:I. chirurgical:1. mastectomia radical lrgit (extirparea mm. pectoris + limfadenectomie axilar subcapilar, subclavicular)2. mastectomie Urban-Holdin [operaie Halstedt (exereza sinusului + ggl. limf. + m. pectorali)+ggl. parasternali homolaterali]3. Mastectomia Patey- sin.+ggl.+m.pectoris minor.4. M. Madden sin.+ggl.+meninerea m. pectorali. Se efectueaz curent.II. Radioterapia 42 Gy pre/postoperator. Complicaii : fibroze, anchiloze, ulcere, miocardite , pneumonii.III. Chimioterapia: adjuvant (dup alte metode) - neadjuvant (nainte de alte metode) monochimioterapia (Metotrexat, ciclofosfamid, tiofos, 5-fluoruracil) polichimic (fluoruracil, epirubin, ciclofosfamid)Epirubin 30-80 mg / mp piele , i/v, I-VIII-XV-a zi.IV. hormonoterapie : nlturarea ovarelor, hipofizei, iradierea ovarelor, adm. De androgeni , inhibitori ai aromatazei(aromazin)Tomoxifen - blocheaz receptorii.V imunoterapia : reaferon, interferonVI vaccinoterapia , autovaccin (cel. Tumorale proprii, BCG)VII metode fizice : criochirurgia i hipertermia VIII Tratam. Combinat i complex

Nr. 19 . Tratamentul chirurgical. Tipuri de operaii n cancerul mamar.

Este metoda de elecie.op. Halstedt (mastectomie radical lrgit): exereza gl. mamare + m. pectorali + ggl. axilari, subscapulari, subclaviculari.Op. Patey sinus+ggl.+m. pectoris minorOp. Madden - sinus+ggl.+pstrarea m. pectorali. Se efectueaz curentMastectomia simpl cnd ggl. axilari nu sunt afectaiMastectomie segmentar sau sectoral lrgit tip Dixon (n cancer n situ)Rezecia radical n cancer nodular T1-2N0M0. Se nltur sau 1/3 din gland la 4-5 cm de marginea tumorii primare.

Nr.20: Etiopatogeneza, factorii cancerogeni i precancerul stomacului. Profilaxia primar i secundar a cancerului gastric.

Ocup locul IV n structura oncologic n R.M.Etiopatologia: rezultatul aciunii f. Cancerogeni : chimici, fizici, biologici.F. cancerogeni :a. alim. Bogat n hidrai de carbon (consumatori de cereale, cartofi)modalitatea de pregtire i conservare a alimentelor (afumarea, srarea crnii, petelui, grsimi ncinse care duc la formarea benzpirenului)aciunea nitrozaminelor (n vegetale tratate cu fungicide, la fumtori)nitriii n apa potabil i alim. conservate rolul alcooluluiafeciuni genetice (S. Gardner, polipoza familial)modificri imunologice: alfa, gama globulinemia X, hipoplazia timic, imunodeficiene cu hipoplazie hematopoietic, cu trombocitopenie, cu timom S. de fragilitate cromosomial (xeroderma pigmentosa, anemia Fanconi, ataxia teleangiectazic)Precancerul: 1. gastrita cronic (50-60 %), la 5-10 % apare cancer, mai ales cu secreie hipo/anacid. Se efect. Biopsia de 2 ori pe an.2. B. ulceroas a stomacului cancer gastric n 2-25 %, mai des malignizeaz ulcerele nalte(cardia, curbura mare).Semne : dispariia periodicitii, modificarea durerilor (permanente, m. puin intense), R (dispare convergena pliurilor pe 2-3 cm de la ulcer)3. polipi, polipoz-5-10%, mai des la 40-50 ani, prioritar pe antrum. Malignizeaz 1,5-6 % (mai rar cei inflamatori).Se efect. Ectomia (polip/gastoectomie)4. stomacul rezecat cancer dup 15-20 ani 5. B. Menetrier gastrita hiperplazic segmentar. Investigaii periodice.6. anemia pernicioas (Bierner) cancer gastric n 2,5-8,1 %. Tratament cu prep. Hepatice , gastrice, vit. B12 7. reflux gastro-esofagian cu metaplazia glandular (cancer a jonciunii cardio-esofagiene).

21.Clinica si metodele de diagnostic in CR gastric.Clinica depinde de sediul tumorii, forma de crestere, caracterul evolutiei si metastazarii.Sindromul semnelor mici : in 80% cazuriScaderea productivitatii muncii, slabiciune generala.Inapetentpina la anorexie totala si repulsie fata de alimente.Discomfort gastric cu senzatie de plenitudine si jena in epigastru dupa alimentare , greturi, uneori voma;Scadere nemotivata in pondere cu dispepsie toxica.Initial decurge asimptomatic, doar in stadiile mai avansate apar semnele caracteristice patologiei gastrice si tabloul clinic conform localizarii tumorii.In Cr antral ( cea mai frecventa localizare ) apar semne caracteristice pentru stenoza pilorica : plenitudine si senzatie de jena epigastrica postprandiala, mai tirziu- regurgitatia, deseori cu miros ihoros, greturi, vome; ca rezultat al stazei in stomac, apare si progreseaza anorexia.In forma infiltrativa de crestere a CR piloric la inceput poate fi o sporire a poftei de mincare pina la bulimie.( deoarece tumoarea infiltrind straturile peretilor duce la rigiditatea pilorului, care ramine deschis ) Cu extinderea tumorii semnele de stenoza pilorica progreseaza- vome constante cu miros putrid, insuportabil, dehidratarea bolnavului, stomacul devine voluminos.Formele exofite ale CR antral descompunindu-se provoaca hemoragii gastrice.CR proximal- cardia si subcardia- o perioada indelungata asimptomatica, apoi apare disfagia mai intii functionala apoi trece in organica- se deregleaza pasajul si pentru lichide, apar dureri in epigastru de tip anginos.Bolnavul pirde in greutate chiar daca pofta de mincare este buna, concomitent apare si o hipersalivatie.CR fundului stomacului- dureri in regiunea corduluiCR corpului gastric, in deosebi a peretilor anterior si posterior si a curburii mari nu se manifesta timp indelungat.Durerile permanente si persistente cu iradiere in spate , ce nu se calmeaza prin terapie medic.- implicarea pancreasului sau a plexului solar.Daca peretii gastrici sunt implicati circular- stomac in forma de clepsidra.Deoarece CR corpului este depistat tirziu, primele semne se pot manifesta prin hemoragie, mai ales in formele exofitice de crestere.Explorari paracliniceTrepiedul paraclinic, de skreening:ex. Radiologic, endoscopic , histologic ( biopsie )Radiologic : 1. Lacuna de umplere; 2. Diminuarea sau disparitia peristaltismului; 3. Modificari de relief al mucoasei stomacului. In CR endofite- lipseste sau nu se determina semnul defectului de umplere, lipseste conturul tumoriichia cind defectul de umplere este depistat, de multe ori tabloul patologic al reliefului mucoasei nu este convingator, se depisteaza o rigiditate segmentara a peretelui gastric.Metoda prin contrast dublu o asociere a stomacului in repletiune si insuflatia de aer.In forma infiltrativa- pliuri convergente pe fondul pliurilor discret ingrosate si neregulate sau sterse si subtiate. In forma predominant ulceroasa- nise mici ( leziuni excavate sau subdenivelate ). In forma predominant vegetanta- imagini mici lacunare cu contur uniform sau neuniform.Tomoparietogastrografia introducerea aerului in stomac pe fon de pneumoperitoneu, pentru diferencierea stenozei ulcerocicatrizante de cea tumorala- in cea ulceranta peretii suprastenotici ai pilorului sunt ingrosati, iar in CR lipseste.Gastroscopia cu prelevarea bioptatuluiElectrogastrografia- scaderea tensiunii biopotentiale in comparatie cu tesuturile sanatoase ( in ulcer este crescuta )Examenul citologic al apelor rezidualeMetode de laborator nu sunt specifice.Pentru stadializarea CR si depistarea metastazelor sunt utilizate metodele suplimentare: USG, scintigrafia pancreasului si ficatului, angiografia selectiva, laparoscopia TC , antigen carcinoembrionar.

22. Stadializarea TNM si tratamentul CR gastric Clasificarea TNM:T0-tumora primara nu-I depistataTis- tumora intraepiteliala, preinvazivaT1-tumora implica mucoasa si submucoasaT2- tumora lezeaza si musculaturaT3 tumora implica straturile precedente si seroasa fara invazia sructurilor si organelor adiacente. T4- tumora implica straturile precedente si seroasa cu invazia sructurilor si organelor adiacente.No- nu-s depistate metastaze ganglionareN1- sunt depistate Mt in ggl perigastrici situati nu mai departe de 3 cm de tumora primara.N2- sunt depistate Mt in ggl perigastrici ce depasesc de 3 cm de tumora primara.N3- se depisteaza Mt in ggl indepartati ( paraaortali, paraesofagieni, intrahepatici, supraclaviculari )M0- Mt la distante nu suntM1- Mt sunt cu propagare pe caile hematice TratamentOperatii radicalePrincipiile operatiei radicale:Sectiunile proximale si distale pe stomac trebuie sa fie executate la minimum 5-6 cm de la marginea tumorii sau chiar la 8-10 cm in formele infiltrativeEvidarea gangionara completa si corecta chiar pentru o tumoare mica , Inlaturarea epiploonului mare si micInlaturarea impreuna cu stomacul a oricarei parti rezecabile a organelor si structurilor adiacente , care par a fi invadateDaca este posibil tehnic de a efectua, piese de exereza sa fie indepartata monobloc.Gastrectomia sau rezectia radicala distala- nivelul rezectiei pe curbura mica este cu 2 cm mai jos de cardie si pe curbura mare- la nivelul polului inferior al splinei.Se indeparteaza 4/5 din stomac, cu epiploonul mare prin decolarea coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul mic pina la originea arterei coronare gastrice in monobloc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si a celor suprapancreatici.Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza gastrojejunala.Gastrectomia, rezectia subtotala proximala.- se inlatura 50% , max. 60%.Concomitent cu polul gastric proximal se inlatura o mare parte din epiploonul mare , ligamentul gastrocolic, lig gastrosplenic si epiploonul mic pina la originea art coronare gastrice.Pasajul digestiv- anastomoza gastroesofagiana. In CR al cardiei- ablatia esofagului abdominal, esofagogastrectomia proximala subtotala.Gastrectomia totala- piesa de exereza cuprinde cardia si pilorul, toate formatiunile care contin teritoriul limfatic aferent.Se indica in CR corpului gastric, CR piloroantral si proximal, in formele infiltrative de crestere , in polipoza difuza cu malignizari multiple.Restabilirea tranzitului digestiv-anastomoza esofagojejunala termino-terminala sau trmino-laterala, sau anstomoza esofago-duodenala ( tip Nakayama ).Operatii radicale complexe. de rind cu indepartarea stomacului purtator de tumoare si exereza largita in zonele anatomice limitrofe, impusa de extinderea tumorii prin contiguitate ( rezectia partiala a ficatului, pancreasului, colonului, diafragmului, splinei ), de invadarea teritoriala lmfatica sau de extinderea vasculara.Operatii paliative : rezectii paliative , by-pass-ul tumorilor prin diferite anastomoze colaterale, gastro- sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea diferitor proteze.Indicatii- stenozele pilorice si cardiale decompensate cu disfagii complete, hemoragiile gastrice necontrolate fie cu alura acuta , fie mai frecvent cronice si persistente, ducind la o anemie severa si necorectata.Operatii exploratorii- cu scop de diagnostic in tumorile oculte, in scopul stadializarii in formele depasite.Terapia adjuvanta iradierea intraoperatorie cu o doza unica si importanta.Se foloseste o doza masiva intr-o singura sedinta pentru iradierea tumorii primare( 40 Gy ) , a ggl metastatici ( 30-50 Gy )si a ggl reziduali dupa rezectie.( 28-30 Gy )chimiotarapia 5-fluoracil 5% cite 10,15,20 ml i/v peste o zi, sumar 4-5 g.Imunoterapia-BCG, levamizol 150 mg 3 zile preoperator si 3 zile postoperator.

23. Tipurile de operati radicale si paliative in CR gastric conform sediului, formei de crestere si stadiului timorii ( oper Hoffmeister-Finsterer, Ru, Balfur, Nakayama, Vitzel, Toprovere )Principiile operatiei radicale:Sectiunile proximale si distale pe stomac trebuie sa fie executate la minimum 5-6 cm de la marginea tumorii sau chiar la 8-10 cm in formele infiltrativeEvidarea gangionara completa si corecta chiar pentru o tumoare mica , Inlaturarea epiploonului mare si micInlaturarea impreuna cu stomacul a oricarei parti rezecabile a organelor si structurilor adiacente , care par a fi invadateDaca este posibil tehnic de a efectua, piese de exereza sa fie indepartata monobloc.Gastrectomia sau rezectia radicala distala- nivelul rezectiei pe curbura mica este cu 2 cm mai jos de cardie si pe curbura mare- la nivelul polului inferior al splinei.Se indeparteaza 4/5 din stomac, cu epiploonul mare prin decolarea coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul mic pina la originea arterei coronare gastrice in monobloc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si a celor suprapancreatici.Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza gastrojejunala.Gastrectomia, rezectia subtotala proximala.- se inlatura 50% , max. 60%.Concomitent cu polul gastric proximal se inlatura o mare parte din epiploonul mare , ligamentul gastrocolic, lig gastrosplenic si epiploonul mic pina la originea art coronare gastrice.Pasajul digestiv- anastomoza gastroesofagiana. In CR al cardiei- ablatia esofagului abdominal, esofagogastrectomia proximala subtotala.Gastrectomia totala- piesa de exereza cuprinde cardia si pilorul, toate formatiunile care contin teritoriul limfatic aferent.Se indica in CR corpului gastric, CR piloroantral si proximal, in formele infiltrative de crestere , in polipoza difuza cu malignizari multiple.Restabilirea tranzitului digestiv-anastomoza esofagojejunala termino-terminala sau trmino-laterala, sau anstomoza esofago-duodenala ( tip Nakayama ).Operatii radicale complexe. de rind cu indepartarea stomacului purtator de tumoare si exereza largita in zonele anatomice limitrofe, impusa de extinderea tumorii prin contiguitate ( rezectia partiala a ficatului, pancreasului, colonului, diafragmului, splinei ), de invadarea teritoriala lmfatica sau de extinderea vasculara.Operatii paliative : rezectii paliative , by-pass-ul tumorilor prin diferite anastomoze colaterale, gastro- sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea diferitor proteze.Indicatii- stenozele pilorice si cardiale decompensate cu disfagii complete, hemoragiile gastrice necontrolate fie cu alura acuta , fie mai frecvent cronice si persistente, ducind la o anemie severa si necorectata.Operatii exploratorii- cu scop de diagnostic in tumorile oculte, in scopul stadializarii in formele depasite.

24. Complicatiile postoperatorii.Complicatiile postoperatorii principale sunt- dehiscenta anastomozei sau a bontului duodenal cu racordarea infectiei si peritonitei sau empiemul pleurei; hemoragii din anastomoza sau din vasele exogastrice si ale plagii pe motive de hemostaza imperfecta, tromboza vaselor mezenterice, TEPA, pancreatita postoperatorie.Mai putin periculoase sunt- anastomozita, reflux-esofagita, sdr ansei aferente, sdr postprandial precoce sau dumping-sdr.( datorita actiunii mecanice a alimentelor ce se prabusesc in intestin , ceea ce cauzeaza supraincarcarea anselor intestinului subtire ; insuficienta enzimatica de descompunere a glucozei si deeglarea resorbtiei, ce duce la repulsie alimentara; hipocalieimia reflexiva cu o distonie vegetativa in legatura cu labilitatea individumului.) Deosebim 3 grade de Dumping-sdr. In gr I-II se efectuiaza un trat. Terapeutic, in gradul II-III chirurgicalTipurile de operatii- in gastrojejunoanastomoza- reconstructia din Billroth II in Billroth I cu interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip Henley-Soupault-Bucaille- Zaharov )Se mai pot intilni sdr postprandial tardiv , tulburari de nutritie, sdr pluricarential, anemia postoperatorie.

25. Tratamentul chimioterapic ( adjuvant si neoadjuvant )Terapia adjuvanta iradierea intraoperatorie cu o doza unica si importanta.Se foloseste o doza masiva intr-o singura sedinta pentru iradierea tumorii primare( 40 Gy ) , a ggl metastatici ( 30-50 Gy )si a ggl reziduali dupa rezectie.( 28-30 Gy )chimiotarapia 5-fluoracil 5% cite 10,15,20 ml i/v peste o zi, sumar 4-5 g.Imunoterapia-BCG, levamizol 150 mg 3 zile preoperator si 3 zile postoperator.

26. Complicatiile CR gastric si tactica chirurgicala.Complicatiile CR gastric-hemoragiile, stenoza pilorica si esofago-cardiala, perforatia tumorii in cavitatea abdominala cu evolutia peritonitei sau cu formarea fistulelor gastr-colice, clini manifestindu-se prin vome fetide , extinderea tumorii cu implicarea structurilor si organelor adiacente.Complicatiile postoperatorii principale sunt- dehiscenta anastomozei sau a bontului duodenal cu racordarea infectiei si peritonitei sau empiemul pleurei; hemoragii din anastomoza sau din vasele exogastrice si ale plagii pe motive de hemostaza imperfecta, tromboza vaselor mezenterice, TEPA, pancreatita postoperatorie.Mai putin periculoase sunt- anastomozita, reflux-esofagita, sdr ansei aferente, sdr postprandial precoce sau dumping-sdr.( datorita actiunii mecanice a alimentelor ce se prabusesc in intestin , ceea ce cauzeaza supraincarcarea anselor intestinului subtire ; insuficienta enzimatica de descompunere a glucozei si deeglarea resorbtiei, ce duce la repulsie alimentara; hipocalieimia reflexiva cu o distonie vegetativa in legatura cu labilitatea individumului.) Deosebim 3 grade de Dumping-sdr. In gr I-II se efectuiaza un trat. Terapeutic, in gradul II-III chirurgicalTipurile de operatii- in gastrojejunoanastomoza- reconstructia din Billroth II in Billroth I cu interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip Henley-Soupault-Bucaille- Zaharov )Se mai pot intilni sdr postprandial tardiv , tulburari de nutritie, sdr pluricarential, anemia postoperatorie.

27.Etiopatogenia ( factorii si precancerul ) colonului.Cancerul colonului, stadializarea TNM,Geneva 1989.Ocupa locul IV dupa CR gastric, esofagian, renal.Factorii:constipatiile cronice, duc la proces cataral in mucoasa, necroza, ulceratii, cicatrice si proliferari.Regimul alimentar- excesul de grasimi animale si colesterol, lipsa fibrelor celulozice , duc la formarea agentilor cancerosi.Hidrocarbonati aromatici, combinari de azot din produsele prelucrate cu nitrati, alfatoxine, micotoxine, la fel produsele prelucrate la temperaturi inalte conditioneaza aparitia factorilor cancerigeni , ca metionina, aminoacizi bazici, triptofanul, tirozina, colesterina.Fumatul peste 20 ani , abuziv risc 3%.Starile precanceroase ale colonuluileziunile inflamatorii precanceroase-provocate de CUN , boala Crohn.polipi adenomatosi, polipoza difuza familialafactori genetici:sdr.Gardner: adenoamele colonului, chist dermoid , fibroame cutanate.Sdr.Pentz-Jeghers: polipi ai intregului tract digestive, pigmentarea buzelor melanica, mucoasa cavitatii bucale, vagin , anus, degete. 4.Diverticuloza intestinala.Lungimea colonului 1,5-2 m, functional in partea dreapta se incheie absorbtia, iar in partea stinga se formeaza masele fecale. Tulburarile functionale din colonul drept duc la sdr. Toxico-anemic.Mai des in colonul sting se localizeaza cancerul( dereglari ale tranzitului ) .Ganglionii limfatici regionali:epiparacoliciparacolicipe linga arterele mezentericeparaaortali.Macroscopic:exofita-varianta polipoida, papilo-viloasa, nodulara cu cresterea in lumenulm intestinului ( partea dreapta a colonului)endofita- plata cu ulceratie in centru ( partea stinga )infiltrativ-difuza( in interiorul peretelui cu ingrosarea lui si stenozarea lumenului)Clasificarea TNM:T0-tumora primara nu-I depistataTis- tumora intraepiteliala, preinvazivaT1-tumora implica mucoasa si submucoasaT2- tumora lezeaza si musculaturaT3 tumora implica straturile precedente si subseroasasau tesuturile neperitonizate ale intestinuluiT4- tumora infiltreaza peritoneul visceral sau lezeaza nemijlocit si organelle adiacenteNo- nu-s depistate metastaze ganglionareN1- sunt depistate Mt in 1-3 ggl. PericoliciN2- sunt depistate Mt in 4 si mai multi ggl. Pericolici.N3- se depisteaza Mt pe parcursul art. Ilio-colica, a. colica dextra, , a. colica media, a. colica sinistra, a. mezenterica superioara si inferioara.M0- Mt la distante nu suntM1- Mt sunt cu propagare pe caile hematice ( in ficat 10-12% )

28.Formele clinice si histologice ale CR de colon, metode de diagnostic.Formele clinice toxico- anemica, in stadiileincipiente se manifesta prin indispozitie, slabiciune generala, surmenaj, febra, progresarea anemiei. Initial dereglarile de transit sunt absente.( specific pentru colonul drept.)enterocolica: initial dereglari de transit intestinal distindere abdominala, constipatie urmata de diaree, garguiment.In urma procesului inflamator si dereglarea proceselor de fermentatie, creste secretia intestinala cu continut de mucus purulent, singe. ( colon sting)dispeptica dereglari functionale ale TD- anorexie, distensie , greturi, vome, regurgitari.ocluziva- precoce apar dereglari de transit , dureri surde , nelocalizate, apoi accese de colice, constipatii, distensia abdomenului, peristaltism pronuntat,retentia gazelor si a maselor fecale ( CR colon sting )pseudoinflamatorie- lipsa dereglarilor intestinale. Pe prim plan sunt durerile abdominale, semen peritoneale, febra, VSH crescut. Pot fi infiltrate inflamatorii, abcese, flegmoane retroperitoneale.tumorala( atipica )- prezenta unei tumori ce se palpeaza in cavitatea abdominala in lipsa manifestarilor esentiale clinice ale bolii, se descopera ocazional.Clasificarea histological a CR de colon adenocarcinom( bine diferentiat, moderat si slab diferentiat)-70% , Mt- 30%adenocarcinom mucinos ( colloid )- 12-15%, Mt- 78%carcinom nediferentiat- 10-12%, Mt-58%cu cellule in inel cu pecetecu structuri solide Diagnosticul Cr de colondiagnosticul clinicparaclinicexamen hematologic, biochimic, teste hepatice, radiografierecto- si colonoscopia-permite vizualizarea tumorii, biopsia si examenul histologicirigoscopia- lacuna iregulata, ulceratie, stenoza,aperistaltism, oprirea completa a substantei de contrastTC cu substanta de contrast releva prezenta Mt hepatice , intraperitoneale, gradul de invazie a peretelui intestinalEcografia endoscopica- localizarea tumorilor mariMarkeri tumorali- rol diagnostic redus, serveste pentru monitorizarea recidivelor si Mt.Antigen carcinoembrionic( ACE)CA 19-9, TAG 72.

29.Tratamentul CR colonului ( chirurgical, radioterapic, chimioterapic ), indicatiile chimioterapiei neadjuvanteTratamentul depinde de stadiul , forma de crestere, forma histological si starea generala a bolnavului.Tratament chirurgicalhemicolonectomia dreapta- CR cecului, colon ascendent, flexura hepatica a transversului.In exereza se include- cecul, ascendentul, 1/3 dreapta a colonului transvers si 15 cm din ileon.Anastomoza ileo- transversa terminolateralahemicolonectomia stinga- inlaturarea flexurii lienale, descendentul, colonul sigmoid.Anastomoza transverso-rectala termino-terminala sau transversosigmoidiana.rezectii segmentare-CR in 1/3 medie a colonului transvers si partea distala a sigmoidului.Anastomoza sigmoido-rectala, fara tensiunesi tractiunea tesuturilor.Daca nu-I posibil se face operatia obstructiva Hartman cu sigmoidostomie in fosa iliaca stinga si suturarea ermetica a portiunii recto-sigmoidiene cu coborirea ei sub diafragmul pelvin.Rezectie subtotalaColonectomia totala.Alte operatii:Largite si complexe in CR de colon- odata cu exereza tumorii se face si exereza largita in zonele limitrofe anatomice.Operatii econome( in invazia mucoasei si submucoasei) :rezectia cuneiforma a colonului, elctroexcizia in stadiile incipiente ale CR, electroexcizia prin rctoromanoscopie ( tumori a partii distale a sigmoidului )Operati paliativa- by- pass- ul tumorii, anastomoza ileo-transversala, anastomoza in CR colon drept.In CR de colon sting- anastomoza transversa sigmoido- sau transverso- rectoanastomoza.Sunt indicate in ocluziile intestinale.La pacientii decompensati stome ceco- transverso- sigmoide. In perforatii , hemoragii- rezectia sau hemicolonectomia paliativa.Complicatii postoperatorii:dehiscenta anastomozei, peritonita, abcese, flegmoane interintestinale., fistule intestinale, hemoragii.Tratament radioterapic- indicatie T3-4 si metastaze ganglionare. Poate fi pre- si postoperator, dupa metoda comasata sa fractiuni obisnuite 1,5-2 GyChimioterapia are un caracter paliativ, sau adjuvant in asociere cu trat. Chirurgical si radioterapic.Indicatii: tumori inoperabile, Mt la distantaPreparate: 5- fluoracil i/v cite 0,5-1 g pe zi, pina la 5 g sub controlul hemogrameiReactii adverse: leucopenia, anemia, trombocitopenia, stomatita.ImunoterapiaIn tratamentul adjuvant este eficienta inumoterapia specifica cu Anticorpi monoclonali tip 17-1AAsocierea 5-FU + Levamizol= proprietati imunomodulatoare.Citostatice noi-forme orale de 5- FU.Prognostic-tratamentul radical la st. I-II permite supravietuirea la 5 ani 50-60%, prezenta metastazelor supravietuire 30%.

30. CR zonei pancreato-duodenale , CR pancreasului, formele clinice si stadializarea TNMZona pancreato-duodenala este constituita din:pancreas, duoden, regiunea wateriana ( papilla si ampula Water ), caile biliare extrahepatice.Este un CR cu prognostic catastrofal , sunt chimio- si radiorezistente.Mortalitatea este egala cu incidenta CR pancreatic. Apare dupa 70 ani.Factorii de risc:de mediu- fumatul (30%) dieta- exces de grasimi animale si de carneexpunerea la benzina, derivatii DDT-luifactori medicali- DZ(tip II ), pancreatita cronica , ulcer peptic operat, colecistectomie.factori genetici 3%- ereditare, 50% anomalii a genelor p53, K-rasHistologicadenocarcinom( coloid, schir, slab diferentiat )CR pavimentosCR papilar

Macroscopic: forma nodulara, difuzaEvolutia CR faza preicterica, faza icterica.Simptome generale:Slabiciune generalaScaderea capacitatii de muncaAnorexieScadere ponderalaSdr. Dispeptic ( prolog a CR pancreatic )simptome specificeicterul mecanic dependent de sediul tumorii, cu cit e mai aproapa de papila Water cu atit mai precoce apare.Prurit, colangita ( sete, frison, splenomegalie )Durerea insoteste icterul , sau precede la inceput discomfort apoi chinuitoare.Obiectiv: hepatomegalie, ascita, palparea tumorii, semnul Courvoisier Terrier pozitive ( palparea vezicii biliare mari, elastice, indolr, icter. )Clasificarea TNM a CR de pancreas.Tx--s date suficiente pentru estimarea tumorii nu pimareTo- tumora primara nu s-a depistat prin investigatiile efectuateTis- tumora este in limitele glandei pancreatice ( preinvaziv, intraepitelial )T1- tumora limita in pancreas < 2 cm in cea mai mare dimensiuneT2- tumora > 2 cm T3- tumora cu extindere directa in duoden , caile biliare, tesut peripancreaticT4- tumora cu extindere la nivelul stomacului, splina, colon , a marilor vase adiacente ( v. porta, tr. celiac, a. mezenterica stinga, a. si v. hepatica comuna. )Nx- tumoarea nu poate fi depistataNo- tumoare nu esteN1- adenopatie regionala metastaticaN1a- Mt intr-un singur grup de ggl. RegionaliN1b- Mt in mai multe grupuri regionaleMo- nu-s Mt la distantaM1- sunt Mt la distanta.Forma psihica ( febrila ) a CR de pavreas agravarea sau aparitia DZ, metastazarea in orgnul tinta- ficatul, poate fi si o pleurezie.

31. Metode de diagnostic si tratament in CR pancresuluiMetode de diagnosticSemne biologice: colestaza frecventa, sdr. Inflamator, hiperglicemie rar, creste amilaza , lipaza, insuficienta endocrina, DZ.Markerii :ACE ( antigen carcinoembrionar ) , CA- 19-9 mai specificMetode radiologice- faciliteaza preoperator caracterul, sediul , extinderea tumorii si determina tactica chirurgicala.Tranzitul baritat gastro-intestinal completat cu duodenografia hipotona determina tumorile dezvoltate in lumenul dodenal , se formeaza imagini- lacune sau rigiditati neregulate a peretelui duodenal , cifra 3 inversata , nisa cu aspect de imagine pseudodiverticulara ( ampulom ) . In caz de tumoare a capului pancresului largirea cadrului duodenal , deformari ale stomaculi si duodenului , modificari de motilitate , ingrosarea mucoasei ( caracteristic pentru faza avansata ) Angiografia selectiva aprecierea extinderii tumoriiArteriografia tr. celiac si a a. mezenterice superioare determina prezenta/ absenta Mt regionaleSplenoportografia , cavagrafia inferioara- dimensiunule tumorii la nivelul capului si ozii pancreasuluiColangiografia percutana transhepatica- diferentierea unui icter hepatocelular de unul mecanic , aprecierea sediului tumorii. Se efectuiaza preoperator ( risc de bilioragii ). In CR capului de pancreas- semnul bontului coledocului, imaginea penitei . Contrastul nu patrunde in duoden.CR papilei- blocarea coledocului terminal , forma conica, sferica sau cilindrica. CR coledocului- stenoza conica.TC- determinarea tumorilor de dimensiuni mici a pancreasului si a zonei pancreatoduodenale , topografia , dilatarea coledocului, colecistului , majorarea ggl. Retroperitoneali, Mt hepatice, chisturi, psudochisturiUSG- sdr. Tumoral ( hipoecogen ) , rasunet asupra cailor biliare ( absenta dilatarii nu elimina mecanismul obstructiei- icterul, ) Mt hepaticeLaparoscopia- diagnostic topografic, gradul de extindere a tumorii, hepatomegalie ( ficat de culoare verde cu elemente de staza )Colangiopancreatografia retrograda endoscopica- explorarea duodenului, papilei Water ( biopsie dirijata ) . Semne secundare ale CR pancreasului deformarea si compresia extrinseca a peretelui posterior , piloroantral, posterior intern al bulbului si peretelui intern a partii ventrale a duodenului, suprafata neuniforma, induratia peretelui , dereglarea peristaltismului, ulcratia peretilor duodenali.Scintigrafia pancreatioca- nu se determina CR < 2 cm. Metoda dublu trasor permite scintigrafia pancreatica si hepatica , determinarea tumorilor panreatice si Mt hepatice. Diferentierea icterului de litiaza coledociana de CR cefalic sau ampulomul Waterian.

TratamentChirurgicalRadioterapicChimioterapiaTratament combinatTratament complex

ChirurgicalTratament radical ( in 20% )Tumoarea capului pancreas- pancreatoduodenectomia cefalica cu reimplantare pe ansa jejunala : anastomoza biliara, pancreatojejunala , gastrojejunala, jejunu-jejunala tip roux, anastomoz biliodigestiva ( coledocojejunala sau colecistojejunala ). Aceasta operatie se efectuiaza intr-un timp ( perioada preicterica ) sau in 2 timpi ( perioada icterica > 2 luni )Pancreatoduodenectomia totala- cind tumora depaseste istmul pancreatic, in CR plurifocal ( multicentric ) Rezectia subtotala a pancreasului- in CR corpHemirezectia pancreasului- Cr coadaB tratament paliativIndicatii CR cefalic pancreatic cu icter mecanic cu Mt la distanta, CR plurifocalTipuri de operatii colecistogastrostomie, coledocogastrostomie, coledocojejunostomie, hepatico-duodenostomie, hepatico-jejunostomie, colecistojejunostomie, colecistostomie.Tratament combinat radical- chirurgical = radio- sau chimio-terapie ( 5-FU, adramicina, mitomicina, )

32. Tratamentul chirurgical in CR zonei pancreatoduodenale( ZPD )Tumorile maligne a regiunii WaterieneRadical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia pancreatoduodenala ) si restabilirea tractului biliodigestiv Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu implica peretele duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt la distantaCR caii biliare principale( CBP )Radical ( in CR coledocului retropancreatic )-rezectia pancreatoduodenala cu restabilirea tractului digestiv; rezectia segmentara a CBP < 2 cm, tumori mici+ anastomoza biliobiliara, terminoterminala, hepaticoduodenoanastomozasau hepaticoduodenostomie pe ansa defunctionalizata tip Roux.Paliative-Derivatie biliara interna sau externaAnastomoza biliodigestive supratumorale ( colecistogastrostomie sau hepaticoduodenostomie pe ansa inclusa in Y )Forajul transtumoral Roux cu tub Ker

33.Metode de diagnostic si tratament al CR cai biliare extrahepaticeParaclinic- predominarea bilirubinei directe, cresterea fosfatazei alcaline, hipercolesterolemia, deregl. proteinogramei si transaminazelor.Tranzit baritat gastroduodenal completat cu duodenografia hipotona.Colangiogtafie percutana transhepatica partile proximale ale caii biliare principale si ale colecistului sunt dilatae , contrastul nu are acces in duoden ; CR coledocului- stenoza conica sau prin obturarea lui cu contururi crenelate; CR papilei- blocarea coledocului terminal are forma conica , cilindrica, sferica.TC- are o sensibilitate mare ( sediul obstructiei biliare ) Mt hepatice.USG- dilatarea cailor biliare intrahepatice cu absenta imaginii vezicii biliare si a hepatocoledoculuiScintigrafie panceaticaColangiopancreatografie retrograda endoscopicaLaparoscopie vezica biliara marita in volum , rigida, distinsa.Tratament Tumorile maligne a regiunii WaterieneRadical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia pancreatoduodenala ) si restabilirea tractului biliodigestiv Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu implica peretele duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt la distantaCR caii biliare principale( CBP )Radical ( in CR coledocului retropancreatic )-rezectia pancreatoduodenala cu restabilirea tractului digestiv; rezectia segmentara a CBP < 2 cm, tumori mici+ anastomoza biliobiliara, terminoterminala, hepaticoduodenoanastomozasau hepaticoduodenostomie pe ansa defunctionalizata tip Roux.Paliative-Derivatie biliara interna sau externaAnastomoza biliodigestive supratumorale ( colecistogastrostomie sau hepaticoduodenostomie pe ansa inclusa in Y )Forajul transtumoral Roux cu tub Ker

34.Tratament chirurgical al CR papilei Water Tumorile maligne a regiunii WaterieneRadical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia pancreatoduodenala ) si restabilirea tractului biliodigestiv Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu implica peretele duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt la distanta

35.CR hepatic ( etiopatogenie, stari precanceroase ) , stadializare.In 90% se intilneste CR hepatocelular.Aspecte:Ciroza ca factor predispozantVirusul hepatitei B cu actiune directa- hepatoptie cu actiune indirecta- incorporarea ADN viral in ADN celulei canceroase.Alti factori cancerigeni implicati in cirozele hepatice sunt- alfatoxinele, tutunul, cirozele alcoolice, dieta ( hidrocarburi aromatice,) contraceptice, tirozinemia ereditara, opistorhoza, sistosomiaza.Clasificarea TNMTx- tumora primitiva nu poate fi evidentiataTo- tumora nu esteTis- carcinom in situ preinvaziv sau intraepitelialT1- tumora unica < , = 2 cm, fra invadarea vaselor sangvineT2- tumora unica < 2 cm cu invazie vasculara intr-un lob > 2 cm cu/ fara invazie.T3- tumora unica > 2 cm cu invazie vasculara, tumori multiple intr-un singur lob > 2 cm cu/ fara invazie vascularaT4- tumora multipla in 2 lobi , sau tumora ce invadeaza una din ramurile v. porta, sau una din ramurile v. hepatice, sau cu invazie in organele adiacente in afara vezicii biliareT5- cu invazia peritoneului visceralNo- tumora lipsesteN1- adenopatie regionala ( ggl. Hilului hepatic ) Mo- nu-s Mt la distantaM1- sunt Mt la distanta.

36.Metode de diagnostic si tratament al CR hepatic. Transplantul hepatic.DiagnosticSemne clinice- dureri abdominale, pierderi in greutate, febra, decompensare hepatica, ascita, varice esofagiene, encefalopatie, icter, hepatomegalie.Semne biologice- alfa-fetoproteina este crescuta in 70% > 500 ng/l ; in norma < 10 ng/l ( dupa operatie se testeaza la fiecare 3 luni in primul an, apoi de 2 ori pe an in al 2 an, si o data pe an > 3 ani de la operatie); antigen carcinoembrionar, serologia HVB indispensabil, modificarea probelor hepaticeUSG- tumorile > 3 cm ( hipoecogene)TC, RMNLaparoscopie- pete de ciara, noduli albiciosi duri sau pseudochisturi, o masa tumorala cu suprafata lobulata , uneori pseudochistica ( + biopsie )TratamentChirurgical- risc de insuficienta hepatocelulara si recidiveSegmentectomiaLobectomia ( > 4 segmente )Rezectia ficatuluiHemirezectia ficatuluiRezectia subtotala dreatpa sau stinga (1 lob + 1 segment )Hepatectomia cu trnsplant hepatic ( imunosupresie)Tratment combinat radical si paliativPreoperator- chimioterapie regionala cu embolizarea arteriala cu metotrexat, mitomicina , 5-FU, doxorubicina.Paliativ- ligaturarea a. Hepatice ; alcoolizarea tumoriiRadioterapia externa ficatul nu suporta > 30 Gy, preoperator se face o sedinta cu 20-25 Gy.Profilaxia primara- vaccin contra HVB

37.Etiopatogenia CR rectalMai frecvent la femei, dupa 40-60 ani, locul 3 in CR TGI dupa CR esjfagului si stomacului.Factorii predispozantide mediu- industrializarea, schimbarea conditiilor de trai, alimentatie bogata in grasimi animale, proteine, ce duc la formarea cancerigenilor.starea imunologicastari inflamatorii cronice-CUN, boala Crohnmaceratii, fistule rectale, pararectalefisuri anale, hemoroizitbcluesMacroscopicforma exofita-unul/ mai multi noduli tumorali, pe baza plata, dar si pe piciorus, uneori cu aspect de polip cu suprafata ulcerata.F. endofita- in peretele intestinal cu aspect ulceros plat cu o duritate , poate avea limite clare sau nu.F. difuz- infiltrativa- infiltrare dura , transformind rectul intr-un tub foarte dur. din tumorile rectale sunt adenocarcinoame.CR rectal se dezvolta din epiteliul mucoasei rectale si din epiteliul pavimentos analAnatomia oncologica a rectului:segm. Rectosigmoidiansegm. Ampular superior, mediu, inferiorregiunea anala

38. Forme clinice, histologice, stadializarea CR rectalForme cliniceCR anorectal concreste din mucoasa, infiltreaza pielea, iese in afara orificiului anal, cu implicarea in proces si a sfincterului. Sunt eliminari mucoase , purulente , hemoragice, sunt fistule, cu incontenenta pentru gaze si mase fecale.Se deregleaza actul de mictiune cind CR trece in regiunea suprarectala.CR ampular mult timp este asimptomatic, apoi apar ulceratii.Initial se elimina mucus, apoi eliminari mucopurulente, hemoragii.Formarea fistulelor rectovezicale si rectovaginale( eliminari de mase fecale din vagin si vezica urinara)CR supra-ampular si in rectosigmoid decurg lent n, asimptomatic.Apoi apar dereglari de scaun , discomfort intestinal, senzatie de evacuare incompleta, prezenta unui corp strain, tardiv apar semne de ocluzie intestinala, tenesme.Alterarea starii generale a pacientului.Formele histologice=37Stadializarea tumora de dimensiuni mici, clar delimitata, mobila sau ulceroasa localizata pe mucoasa si submucoasa, Mt locale nu se depisteaza.A-tumora sau ulceratie raspindita pe mai mult de din circumferinta intestinului, fara a depasi limitele lui, fara Mt II. B- tumora ca in stadiul II , sau mai mica , cu Mt solitare mobileA- -tumora raspindita pe mai mult de din circumferinta intestinului, infiltreaza toate straturile peretelui intestinal, sau adereaza la tesuturile si organele adiacente. III. B- tumora de orice dimensiuni cu Mt multiple regionaleTumora extinsa , fixata, cu necroza, invadeaza organele invecinate cu Mt regionale fixate sau Mt hematogene.

39. Metode de diagnostic si tratament al CR rectalDiagnosticAnamnezaFactori deriscVizualizareTuseu rectal-( proces exofit sau ulcerant , gradul de infitrare , stenozare).Diagnostic in 80-85%- CR anorectal, ampular inferior, mediun si chiar superior. Prezenta pe manusi a singelui, mucozitati, mucopurulent. La fem. obligator si tactul vaginal.Rectoromanoscopia ( RRS) metoda de baza.Indicatie tuturor pacientilor cu discomfort intestinal( vizualizeaza30-35 cm de la orificiul anal.CR exofit- forma de conopida, baza mare, culoare neuniforma,ulceranta , usor poate singera, este dura. CR endofit-se depisteaza dificil, stenozarea orificiului, dura uneori hemoragi.Plus biopsie, pentru examenul histologic.Irigoscopia- CR rectal superior si rtectosigmoidian , depistarea maladiilor concomitente.Semne radiologice- intreruperea pliurilor mucoase , stenozarea lumenului intestinal cu dilatarea suprastenotica sau dilatarea ampulei mai jos de stenoza, rigiditatea peretilor.Fibrocolonoscopia- suspectarea altor patologii a intestinului proximal cu conditia ca tumorile rectale sunt de dimensiuni mici, fara stenoza.Limfografia inferioara- Mt limfatice regionaleUSGLaparoscopiaTratamentChirurgicalChimioterapic in lumenul intestinalRadioterapie- in CR pavimentosLazeroterapie- in lumenul intestinalrezectia rectosigmoidiana abdominala anterioara ( operatia Dixon ) in CR supraampular si a jonctiunii rectosigmoidiene ( cu 12 cm mai sus de anus ) urmata de colorecto-anastomoza termino-terminalarezectia rectosigmoidiana abdominala perineala sau endoanala tip Bacan, Babcock, Nasta, Mandache, Chiricuta. Indicatii: in stadiile incipiente ( tumori mici fara depasirea peretelui intestinal ) , cu sediul ampular superior , la 8-12 cm maisus de orificiul anal se recomanda rezectia rectosigmoidiana abdomino- endoanala cu pastrarea sfincteruluisi coborirea colonului proximal trans-sfincterian.Extirparea abdomino-perineala a rectului intr-un moment sau operatia Qenu-Miles sau amputatia rectului.Acces abdominal perineal.Exereza sfincterului impreuna cu sfincterul, stratul adipospararectal impreuna cu gg. Regionali si formarea anusului contra naturii din sigmoid ( exteriorizare in fosa iliaca stinga ) Operatia Hartman sau rezectia obstructiva a rectului prin abord abdominal fara restabilirea tranzitului intestinal. Indicatii: senili- cu formarea anusului contra- naturii; in perforatie sau ocluzie intestinala, in obezitate excesiva ; operatie palativaoperatii largite- cu exereza ggl. Limfatici regionali sau evisceratia micului bazin .

40.Etiopatogeneza, stadializarea, caile de metastazare a CR renalEtiologie fumatulobezitatea in special la femeiabuz de analgetice fenacetinabolnavi cu hemodializa in 40 % - maladia chistica , 6% CR renalmediul ambiant poluatexpunerea la cadmiu, azbest.Factorul ereditar- sdr. Autosomal Won- Hippel- Lindau ( hemangioblastom cerebral + angiom retinian )Sex masc.Rinichi in potcoavaPropagarea si extindereaLocal-tesut adipos perirenal, exceptional cuprinde suprarenala si organele intraperitoneale, uneori muschii intercostali si abdominaliHematogen-pe calea venoasa- v. renala, v. cava inferioara, circulatia mica ( Mt pulmonare ), circulatia mare ( Mt hepatice, cerebrale si mai ales osoase.Limfogen- relativ tardiva,este o comunicare intre plexul limfatic renal cu tesutul adipos perirenal,ggl. Hilului renal, de-a lungul aortei, v. cava inferioara.Retrograd in gl. Inghinali, supraclaviculari stinga, iliaci.Clasificarea TNMTo- fara semne de tumora primaraTis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situT1- tumora< 2 cm localizata in rinichiT2- tumora primara > 2 cm limitata in rinichi T3- tumora cu invadarea v. renale v. cave inferioare, suprarenale sau tesuturile paranefrale, dar cu limitare in fascia GerotaT3a- tumora invadeaza suprarenalele sau tesutul paranefral in limitele fasciei GerotaT3b- tumora invadeaza si implica v. renala, v. cavaT4- tumora cu infiltrarea fascieiNx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionaleNo- fara semne de invadare a ggl. regionaliN1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cmMo- fara MtM1- cu Mt la distanta

41. Formele clinice si metode de diagnostic a CR renalTriada clinica ( pentru un proces tumoral avansat )hematuria- semnul de bazatumora palpabila in regiunea lombaradureri lombareHematuria-apare spontan, se mentine 1-2 zile , uneori ore, e caracteristic hematuria totala cu cheaguri vermiforme cu durata scurta.Nu-im insotita de dizurie, uneori poate fi colica renala ( obstructie ureterala cu chiaguri de singe ) Poate fi tamponada vezici urinare cu cheaguri de singe, care pot fi lungi si subtiri, pot determina dizurii.Forme clinicehematurica-hematurie inconstanta cheaguri de singe, care pot fi lungi si subtiri, pot determina dizurii.Tumorala-contur net al polului inferior al rinichiului , consistenta dura sau inegala cu zone moi , cu suprafata neteda sau neuniforma, palparea indolora. Nu prezinta simptome urinare ( spre deosebire de tumorile intraperitoneale)Mixta Febrila- unicul semn- febra cu caracter hectic , recurent, ritmic, si coreleaza cu hematuria rezistenta la antibiotice, dispare dupa nefrectomie.Evolutie maligna.Forma metastatica- Mt in oasele lungi rahis, plamini creier; fracturi patologiceForma hipertensivaForma hipereritremica ( secretie de eritropoietina ectopica )DiagnosticParaclinic- anemie, VSH crescut, microhematurie, sau hematurie cu cheaguri , albuminurie, cilindri hialini.Radiografie renala simpla- modificarea conturului renal, calcificari tumorale, opacitati multiple rotunde.Urografie excretorie i/v- rinichi mut deformarea ureterelor ; cistoscopie cheag in orificiul ureteralTC , RMNUSG, DopplerAngiografie Semne directe-vase tumorale in faza arteriala si imbibarea difuza a tumorii cu substanta de contrast( in faza parenchimatoasa )Semne indirecte- modificarea sistemului vascular al rinichiului Sunt tumori avasculare, hipo- si hipervasculare.. Aortografia- alternativa pentru pielografie.

42. Metode de tratament in CR renalChirurgical-3 cai de acces- retroperitoneal, transperitoneal, toracoabdominalIn prezenta embolilor in v. renala- inlaturarea lorIn Mt solitare- inlaturarea lor + radioterapie si chimioterapie cu hormonoterapie.Nefrectomie partiala in caz de tumora bilaterala, in prezenta unui singur rinichi, cind un rinichi e afunctionalRadioterapie- component in tratamentul asociat si complex in combinare cu cel chirurgical, chimioterapic si hormonal.Se efectuiaza pe loje renala la nivelul Mt. Ca metoda paliativa in Cr incurabil . Adenocarcinomul este rezistent.Chimioterapie- vinblastin, bleomicina, metotrexat. Mai eficienta- polichimioterapia.Hormonal- oxiprogesteron ( deprover ), in tumori estrogen dependente.

43.Etiopatogenia, stadializarea si caile de metastazare a CR vezicii urinareGeneza polietiologica, locul 2 dupa CR de prostataPrecancer- papilomul, papilomatoza vezicii urinareEtiologieTeoria chimica- muncitorii din industria chimica, textila, petroliera si a gazului ( fuxina, anilina, benzidina )Parazitoze ( sistosomiaza, bilhartzioza)Procese inflamatoriiFumatulLocalizare frecventa in trigonul LietodeForma de crestere exofita, endofita , mixta.Morfologic 90% CR cu celule de tranzitie( paramalpighiene )Cai de metastazartePrin continuitate- pe suprafata interna a vezicii urinare, organele adiacenteLimfogen-ggl regionali pelvieni, regiunea vaselor iliace , obturatori, v. cava inferioara, aorta , ficat, plamini, rinichi, oase , creier.Hematogen- venos prin v urinara si colectorul venos pelvin- in vasele magistrale.Clinic-hematurie, dizurie, dureri suprapubiene, IRCClasificarea TNMTo- fara semne de tumora primaraTis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situT1- tumora implica mucoasa si submucoasaT2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )T3 tumora se extinde la musculatura profundaT3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturiiT3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezicalT4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid.N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comuneNx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionaleNo- fara semne de invadare a ggl. regionaliN1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cmMo- fara MtM1- cu Mt la distanta

44. Metode de diagnostic a CR vezicii urinareDiagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii de dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla sub anestezie Laborator-anemie hipocroma in hematurie masivaCistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie, Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru metastazareEcografie percutana, transrectalaTC abdominopelvinaBiopsia sub anestezieRadiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa

45. Metode de tratament a CR vezicii urinareChirurgical in stadiul T1-3N1M0 tratament complex,cu interventie chirurgicala, radio- si chimioterapie atit preoperator cit si postoperator.In T1-4N1-3M1 tratament paliativ( radioterapie cu chimioterapie ), iar in cazul implicarii unuia sau ambelor uretere se efectuiaza una din operatiile paliative cu derivatie de urina prin ureterocutaneostomie.Rezectie transuretrala in stadiile I si II .Stadiul III, forma infiltrativa- tratament asociat: radioterapie preoperatorie urmata de interventie chirurgicala.Tipuri de operatii:Rezectia vezicii urinareHemirezectia vezicii urinare cu ureterocistoneostomie unilateralaRezectia subtotala cu ureterocistoneostomie bilaterala si cistectomia totala cu ureterocutaneostomie.Ureterosigmoidostomie tip BlohinUreteroileonostomie tip Bricker.Polichimioterapia- ciclofosfan, adriamicina, fluoruracil, hidroxiureea, dibunol.Imunoterapie-Corynebacterium parvum, levamixol, BCG( poate fi adm. Si intevezical ) in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea tumorii; se adm. Si postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85%Chimio- si radioterapie in caz de sarcom