OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in...

8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent

1/8

GRILA NAIONAL DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VRSTNICE

Nr. 491/180

Ministerul Sntii i Familiei

Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale

Avnd n vedere prevederile art. 3, 21 i 28 din Legeanr. 705/2001privind sistemul naional de

asisten social, ale art. 5 din Legeanr. 17/2000privind asistena social a persoanelor vrstnice, ale

art. 5 alin. (3) din Ordonana Guvernuluinr. 70/2002privind administrarea unitilor sanitare publice deinteres judeean i local, ale art. 1 din Hotrrea Guvernuluinr. 886/2000pentru aprobarea Grilei

naionale de evaluare a nevoilor persoanelor vrstnice, precum i ale art. 1 alin. (3) dinNormeleprivind

organizarea, funcionarea i finanarea unitilor de asisten medico-sociale, aprobate prin Hotrrea

Guvernuluinr. 412/2003,vznd Referatul de aprobare al Direciei generale asisten medical i

programe din cadrul Ministerului Sntii i Familiei nr. DB 4.624 din 23 mai 2003 i Referatul de

aprobare al Direciei generale asisten social din cadrul Ministerului Muncii i Solidaritii Sociale nr.

161 din 27 mai 2003, n temeiulprevederilor Hotrrii Guvernuluinr. 22/2001privind organizarea i

funcionarea Ministerului Sntii i Familiei, cu modificrile i completrile ulterioare, i ale Hotrrii

Guvernuluinr. 4/2001privind organizarea i funcionarea Ministerului Muncii i Solidaritii Sociale,

cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii i familiei i ministrul muncii i solidaritii

sociale emit urmtorul ordin:

Art. 1.(1) Se aprob Grila de evaluare medico-social a persoanelor care se interneaz n uniti de asisten

medico-sociale, prevzut n anexa care face parte integrant din prezentul ordin.

(2) Grila de evaluare medico-social prevzut la alin. (1) este redactat sub forma unei fie standard

structurate pe componenta medical i componenta social i reprezint instrumentul n baza cruia se

realizeaz internarea n unitile de asisten medico-sociale.

Art. 2.

Direcia general asisten medical i programe din Ministerul Sntii i Familiei, Direcia generalasisten social din Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, direciile de sntate public judeene i a

municipiului Bucureti, serviciile publice de asisten socialde la nivel judeean i local, unitile

sanitare i unitile de asisten medico-sociale vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 3.

Prezentul ordin se va publica n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Ministrul sntiii

familiei,

Ministrul muncii i

solidaritii sociale,

Daniela Barto Marian Srbu
http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18


2/8

ANEX

GRIL DE EVALUARE MEDICO-SOCIALa persoanelor care se interneaz n uniti de asisten medico-sociale

Serviciul public de asisten social din localitatea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sat [ ] comun [ ] ora [ ] municipiu [ ] sector [ ]

Judeul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nr. fiei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data evalurii. . . . . . . . . . . . . . . . .

Anchet social efectuat de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(numele, prenumele, funcia)

I. Date de identificare a persoanei evaluate

1. Numele (cu iniiala tatlui). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Prenumele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Data i locul naterii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Vrsta. . . . . . . . . . .

5. Domiciliul stabil:localitatea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

judeul (sectorul). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cod potal. . . . . . . . . . . . .,str.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr.. . . . . . . . ., bl.. . ., sc.. . . . , ap.. . . . ,

nr. telefon fix. . . . . . . . . . . . . . , nr. telefon mobil. . . . . . . . . . . . . . ., e-mail. . . . . . . . . . . . . . . .

6. Profesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Ocupaia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Studii: fr [ ] primare [ ] gimnaziale [ ] liceale [ ] universitare [ ]

9. Carte (buletin) de identitateseria.. . . . . . . . . . . . . . nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Cod numeric personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. SexF [ ] M [ ]

12. Religie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13. Cupon de pensie (dosar de pensie)nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(se precizeaz tipul de pensie: de vrst, de invaliditate, de nevztor, de veteran i alteleasemenea)

14. Certificat de ncadrare ntr-un grad de handicap:nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .gradul. . . . . . . . . . . . . . . . . .

15. Carnet de asigurri de sntateseria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr.. . . . . . .

16. Starea civil:necstorit() [ ] cstorit() [ ] data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vduv()[ ] data. . . . . . . . . . . . . .divorat()[ ] data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .desprit() n fapt[ ]concubinaj [ ]

17. Copii: DA [ ] NU [ ]


3/8

Dac DA, se vor nscrie numele, prenumele, adresa, telefonul copiilor:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Reprezentantul legal

1. Numele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prenumele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Calitatea:so/soie [ ] fiu/fiic [ ] rud [ ] alte persoane [ ]

3. Locul i data naterii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Adresa de domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Nr. telefon la domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , la serviciu. . . . . . . . . . . . .,

nr. telefon mobil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nr. fax. . . . . . . . . . . . ., e-mail. . . . . . . . . . . . . . . .

III. Persoana de contact n caz de urgen

1. Numele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prenumele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Adresa de domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Nr. telefon la domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . , la serviciu. . . . . . . . . . . . . . .,

nr. telefon mobil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nr. fax. . . . . . . . . . . . ., e-mail. . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Evaluarea medical

A. Starea prezent (date anamnestice, examinare clinic pe aparate i sisteme)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Rezultate ale investigaiilor paraclinice

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Diagnostic

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Evaluarea funcional a capacitii de autongrijire

1. Autonomie pstrat:DA [ ] NU [ ]


4/8

2. Necesit: supraveghere [ ] asistare [ ] ngrijire [ ] tratament [ ]

E. Recomandri

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. Concluzii:

necesit internare ntr-o unitate sanitar cu paturi [ ] necesit tratament la domiciliu [ ]necesit internare ntr-o unitate de asisten medico-social [ ]

V. Evaluarea situaiei socioeconomice

A. Locuina:

1. Cas [ ] apartament la bloc [ ] alte situaii [ ]

2. Situat: la parter [ ] la etaj [ ] ascensor DA [ ] NU [ ]3. Componena: nr. camere. . . . . . buctrie [ ] baie [ ] du [ ] W.C. [ ]situat n interior [ ] situat n exterior [ ]

4. nclzire: fr [ ] central [ ] cu lemne/crbuni [ ] gaze naturale [ ] combustibil lichid[ ] altele [ ]

5. Ap curent:DA [ ] NU [ ] rece [ ] cald [ ] alte situaii [ ]

6. Iluminare:suficient [ ] insuficient [ ]

7. Umiditate: nivel normal [ ] nivel crescut [ ]

8. Stare de igien: corespunztoare [ ] necorespunztoare [ ]9. Locuina este prevzut cu: aragaz, main de gtit [ ] frigider [ ] main de splat[ ]aparat radio/televizor [ ] aspirator [ ]

10. Concluzii privind riscul ambiental (condiii de locuit i faciliti). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Reeaua de familie:1. Persoana

evaluattriete:

singur/singur [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cu so/soie [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cu copiii [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cu alte rude [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cu alte persoane [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . .


5/8

2. Persoana/persoanele cu care locuiete (numele, prenumele, calitatea, vrsta), dac estecompatibil - se nelege bine - cu acestea:Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


3. Una dintre persoanele cu care locuiete:

este bolnav [ ] prezint un handicap [ ] este dependent de alcool/droguri [ ]

4. Este ajutat() de familie: DA [ ] NU [ ] cu bani [ ] cu alimente [ ]activiti de menaj [ ]

5. Relaiile cu familia sunt: bune [ ] cu probleme [ ] fr relaii [ ]

6. Exist risc de neglijare:DA [ ] NU [ ] abuz: DA [ ] NU [ ]Dac DA, se vor face precizri:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Reea de prieteni i vecini

1. Are relaii cu prietenii i vecinii:DA [ ] NU [ ] vizite [ ]

relaii de ntrajutorare [ ]relaiile sunt: permanente [ ] ocazionale [ ]

2. Frecventeaz: un grup social [ ] biserica [ ] altele [ ]

Precizri:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Este ajutat() de prieteni, vecini pentru: cumprturi[ ] activiti de menaj[ ] deplasare nexterior[ ]

4. Particip la: activiti ale comunitii[ ] activiti recreative[ ]

5. Comunitatea i ofer un anumit suport:DA [ ] NU [ ]

Dac DA, se va preciza modalitatea:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


6/8

D. Situaia economic venituri

1. Venit lunar propriu reprezentat de:

Pensie de asigurri sociale[ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pensie pentru agricultori[ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pensie pentru persoan cu handicap[ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pensie I.O.V.R. [ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Alte venituri: a) alocaii, indemnizaii, ajutoare acordate conform legii:. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;

b) venituri din alte surse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Venitul global declarat pentru impozitare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Bunuri mobile i imobile aflate n posesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI. Evaluarea autonomiei persoanei

Realizeaz activitile curente ale vieii de zi cu zi: singur[ ] cu ajutor[ ]Se va preciza pentru care activiti necesit ajutor (toaleta propriei persoane, alimentare ihidratare, mobilizare i deplasare n interiorul locuinei, deplasare n exteriorul locuinei,utilizarea mijloacelor de comunicare la distan - telefon, alarm i altele asemenea,efectuarea menajului, efectuarea cumprturilor, gestionarea i administrarea bunurilorproprii, utilizarea mijloacelor de transport, activiti recreative, respectarea indicaiilorprivind tratamentul medical):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII. Date privind asigurarea serviciilor medicale i sociale

1. Este nscris la un medic de familie:DA [ ] NU [ ]

Dac DA, se vor preciza: numele i prenumele medicului, adresa i numrul de telefon alecabinetului medical individual:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


7/8

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Tratamentul i ngrijirea medical necesar se pot realiza la domiciliul persoanei:

DA[ ] NU [ ]Dac NU, se vor preciza cauzele:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Serviciile de ngrijire socio-medicale pentru realizarea activitilor curente ale vieii zilnicesunt disponibile pentru a menine persoana la domiciliul propriu:DA [ ] NU [ ]

Dac DA, care sunt acestea i de cine sunt acordate:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VIII. Concluzii i recomandri

Se vor avea n vedere afeciunile cronice pe care le prezint persoana evaluat, precum isituaiile de dificultate datorate unor cauze de natur economic i social care pot conduce laapariia riscului marginalizrii sauexcluderii sociale.

Persoana evaluat:

De acord cu datele i concluziile evalurii:DA [ ] NU [ ]

A fost informat/informat asupra condiiilor necesare pentru internarea ntr-o unitatemedico-social:DA [ ] NU [ ]

Dorete s se interneze ntr-o unitate medico-social:DA [ ] NU [ ]

Data: Semntura persoanei evaluate:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reprezentantul legal, dup caz:

De acord cu datele i concluziile evalurii:DA [ ] NU [ ]

A fost informat asupra condiiilor necesare pentru internarea ntr-o unitate de asistenmedico-social:DA [ ] NU [ ]

Accept recomandarea privind internarea persoanei evaluate ntr-o unitate de asistenmedico-social:DA [ ] NU [ ]

Data: Semntura reprezentantului legal al persoanei evaluate:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluarea medical n vederea internrii domnului/doamnei:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ntr-o unitate de asisten medico-social a fost efectuat de:


8/8

OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in...

Documents

Transcript of OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in...