STUDIU DE CAZ II

COLEGIUL NAIONAL COALA POSTLICEAL

ANA ASLAN SANITAR

NGRIJIREA PACIENILORCUPNEUMONIE

COORDONATOR: ABSOLVENT AS.SANDU ALINA ARGHIROPOL OANA RALUCA- 2009 -

MOTIVATIA PROIECTULUI Motivul alegerii lucrarii are la baza cunoasterea teoretica si practica a prevenirii pneumoniei, a intelegerii mecanismului de producere pentru usurarea stabilirii diagnosticului si pentru instituirea unui tratament si pentru ingrijiri adecvate.

Cu toate acestea literatura de specialitate evidentiaza in fiecare an nu numai noi cazuri de pneumonii interstitiale cronice fibrozante , de bronhoalveolite alergice datorita pulberilor organice ocupationale, de granulomatoze pulmonare fara cauze cunoscute , de sarcoidoza , afectari reumatice si colagenotice pulmonare, ci si noi cazuri de pneumopatii cronice cu componenta imunopatogena.

Indiferent de aceasta insa ceea ce este deosebit de important nu este numai aspectul stiintific , teoretic, diagnostic, patogenic al acestor variante afectiuni ale plamanului cat mai ales caracterul lor cronic cel putin tot atat de important pentru asistenta medico sanitara prin prevalenta bolnavilor,numarul mare de zile de spitalizare.

I. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este alctuit din dou pri distincte: cile respiratorii extrapulmonare i plmnii.

Cile respiratorii extrapulmonare: Conductele prin care aerul atmosferic este introdus n plmni i prin care este eliminat apoi din plmni alctuiesc cile respiratorii extrapulmonare.

Cile respiratorii extrapulmonare sunt alctuite din:

- cile nazale: - nasul: scheletul osteo-cartilaginos, nveliurile moi;

- cavitatea nazal: septul nazal, sinusurile nazale, celulele etmoidale, mucoasa nazal.

- faringe. - laringe.

- cartilaje: cartilajul tiroid, cartilajul cricoid, epiglota, cartilajele aritenoide, cartilajele corniculate, cartilajele cuneiforme;

- ligamente i membrane;

- muchii laringelui: muschi extrinseci, muschi intrinseci;

-mucoasa laringelui.

-trahee

-bronhiile primare

Dup origine i aezare, ele se pot grupa n:

-ci respiratorii superioare

-ci respiratorii inferioare.Plmnii

Plmnii reprezint organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt doi plamani: unul drept i altul stng. Plmnul drept este mai mare si are o greutate de 700g, iar plmnul stng este mai mic si are o greutate de 600g. Deci, in general cei doi plamani au cca. 1300g.

Aezare

Plmnii sunt aezai n cavitatea toracic, pe care o ocup aproape n ntregime cu exceptia prii mijlocii, numit mediastin (partea cuprins ntre feele mediale ale celor doi plmni, stern i coloana vertebral), n care se gsesc: inima i vasele mari de la baza ei, traheea, esofagul, aorta, nervii vagi i nervii frenici, canalul toracic, ganglionii limfatici i timusul.n jos plmnii se intind pn la diafragm,iar n sus depesc prima pereche de coaste, iar spre planul medial se afl de o parte i de alta a mediastinului.

Culoarea plmnului este roiatic la copii i alb-cenuie cu zone negre la aduli, aceasta datorit depunerii n spaiile perilobulare a particulelor de fum, praf etc., ce se gsesc n aerul atmosferic.

Configuraia extern

Unui plmn i se descriu: un vrf, o baz, trei fee i trei muchii:

- vrful plmnului se gsete la limita superioar a cutiei toracice, depind cu 5cm coasta 1 i 2.5cm clavicula;

- baza plmnului este mai lrgit i concav, sprijinindu-se pe bolta diafragmului dup care muleaz. Prin aceasta vine n raport indirect cu organele abdominal.

- faa costal este n raport cu coastele;

- faa medial (mediastinal) privete spre cellalt plmn, spre mediastin;

- faa diafragmatic corespunde bazei i se gsete n raport cu faa superioar a diafragmului;

- marginea anterioar este cea mai ascuit i cuprinde la plmnul stng incizura cardiac (patul inimii), sub care se gsete o prelungire ca o limb, lingual; La plmnul drept aceast margine este convex, existnd i aici o incizur cardiac, dar mult mai redus.

- marginea posterioar este mai rotunjit i vine n raport cu lanul simpatic toracal;

- marginea inferioar reprezint circumferina bazei plmnului.

Pe feele costale sunt nite anuri profunde, scizuri, care mpart plmnul n lobi.

Plmnul drept are dou scizuri, una oblic i alta orizontal, care determin trei lobi: superior, mijlociu i inferior, iar plmnul stng are numai o scizur, scizura oblic, care l mparte n doi lobi: superior i inferior.

Segmentul pulmonar reprezint unitatea anatomic i functional clinic a plmnilor din cadrul unui lob pulmonar. Dac la suprafaa plmnilor nu se observ limitele dintre segmente, ele exist n profunzime sub forma unor septe intersegmentare, determinate de concentrarea de esut conjunctiv la acest nivel.

Structura plmnului este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci.

Lobii plmnului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii plmnului stng (superior i inferior), sunt delimitai de o fisur. Fiecare lob este alctuit din segmente, care reprezint unitile anatomice, funcionale i clinice ale plmnului. Fiecare segment este format din lobul, unitile morfofuncionale ale plmnilor care au forma piramidei, cu baza spre suprafaa plmnilor, iar vrful suspendat de o bronhie supra-lobular,ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjunctiv bogat n fibre elastice, celule conjunctive i celule macrofage.

Din punct de vedere structural, plmnul este alctuit din: ci respiratorii intrapulmonare, parenchim pulmonar, reea sanguin-limfatic i reea nervoas.

Odat ptrunse n hil, bronhiile principale iau numele de bronhii intrapulmonare care se ramific ntocmai ca i coroana unui arbore, de unde i denumirea de arbore bronic ce se d ntregului sistem de ci aeriene intrapulmonare.

Arborele bronic

Dup ptrunderea bronhiilor principale prin hil n plmn ele se ramific n bronhii lobare, care la rndul lor se ramific n bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori i dau natere la bronhiile supralobulare care ptrund prin vrful lobului pulmonar n interiorul lobului, devenind bronhiile intralobulare. Bronhiile intralobulare se ramific, la rndul lor dnd natere bronhiilor terminale, numite astfel deoarece sunt ultimile ramificaii ale arborelui bronic, cu rol de a conduce aerul. Bronhiile terminale dau natere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continu cu canalele alveolare, ai cror perei reprezint dilataii n form de saci alveolari, n care se deschid alveolele. Totalitatea elementelor care continu o bronhial terminal formeaz acinul pulmonar.

Epiteliul alveolar, membrana bazal a alveolei, esuturile conjunctive de sub ea, membrana bazal a capilarului i endoteliului capilar formeaz bariera hematoaerian care este strabatut de oxigen i dioxid de carbon.

Lobulul pulmonar este alctuit din mai muli acini (30-50). Are forma unei piramide poligonale orientat cu vrful spre hil i cu baza spre suprafaa plmnului. Lobulii pulmonar sunt n numr foarte mare i sunt unii printr-un esut conjunctiv fibroelastic care reprezint parenchimul pulmonar. Un acin ncepe cu o dilataie, vestibulul, de la care pornesc 3-5 canale alveolare. Acestea se termin cu mici vezicule nchise n fund de sac, care poart denumirea de infundibule sau saci alveolari.

Alveola pulmonar este formaiunea cea mai caracteristic din structura plmnului. Ea are o form aproximativ emisferic. Peretele alveolei pulmonare are o structura complex. El este format din: stroma conjunctiv, celule epiteliale i vase capilare sanguine. Vascularizaia plmnilor

Plmnul are o dubl vascularizaie: functional i nutritiv.

Vascularizaia functional realizeaz schimburile gazoase i este reprezentat de trunchiul pulmonar i venele pulmonare care alctuiesc mica circulaie.

Trunchiul pulmonar ncepe cu ventriculul drept, se mparte n artera pulmonar stng i dreapt care ptrund n plmni prin hilul pulmonar. Ajuns n plmn artera urmrete ramificaiile arborelui bronic, ptrunznd n lobul pulmonar se capilarizeaz n jurul alveolelor pulmonare. La nivelul acestei retele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor i din alveole ptrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste vene prsesc plmnul prin hilul pulmonar i duc sngele cu oxigen n atriul stng, de unde va trece n ventriculul stng care l va mpinge prin aort n tot organismul.

Vascularizaia nutritiv face parte din marea circulaie i este reprezentat de arterele i venele bronice. Arterele bronice provin prin aorta toracal, iar venele bronice se deschid n sistemul azyges. Inervaia plmnului

Plmnul este inervat de o reea nervoas vegetativ simpatic i parasimpatic, provenit de la dou plexuri mixte: plexul pulmonar anterior i plexul pulmonar posterior. Aceste plexuri sunt formate din fibre provenite de la nervul vag (X), de la ganglionii simpatici toracali 2-5 i de la nervii cardiaci.Ele inerveaz musculatura i glandele secretorii ale bronhiilor i vaselor sanguine, ajungnd pn la alveole.Tot aceste fibre inerveaz i pleura.

Inervaia plmnilor este:

a. motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag).

( simpaticul are aciune bronhodilatatoare i vasodilatatoare si relaxeaz musculatura bronic;

( parasimpaticul are aciune bronhoconstrictorie, vasoconstrictorie, hipersecreie de mucus.

b. senzitiv, anexat simpaticului i parasimpaticului; cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag.

Pleura este o membran seroas format din dou foie dintre care una nvelete plmnii la exterior, ptrunde n fisuri, iar cealalt cptuete pereii cutiei toracice. Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul pediculului pulmonar. ntre cele dou foie se afl cavitatea pleural spaiu virtual, n care exist presiune negativ cu rol important n mecanica respiraiei. ntre cele doua foie se gsete foarte puin lichid seros, care menine umed suprafaa lor, uurnd alunecarea plmnului n timpul micrilor respiratorii. Cavitatea pleural poate deveni real cnd n cazuri de boal conine aer (pneumotorax), snge (hemotorax) sau puroi (piotorax).

Mediastinul este o regiune topografic limitat lateral de feele interne ale celor doi plmni, inferior de diafragm, anterior de stern iar posterior de coloana vertebral toracal i de ctre extremitile posterioare ale coastelor. n mediastine se gsesc: inima nvelit de pericard, vasele mari, venele cave superioare i inferioare, cele patru vene pulmonare, artera aort, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea i cele dou bronhii principale.

II. Respiraia

Respiraia reprezint una din funciile eseniale ale organismelor vii n general, funcie prin care se realizeaz raportul de oxigen din aerul ambiant pn la nivelul celular, n paralel cu eliminarea n atmosfera a dioxidului de carbon, realizat din metabolismul celular. Aceast funcie complex se realizeaz cu participarea unor sisteme morfofuncionale n mai multe etape strns corelate, ntr-o strict succesiune, acestea fiind: ventilaia pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor n snge i respiraie celular. Ventilaia pulmonar Este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ a aerului ntre mediu ambiant i alveolele pulmonare, antrennd astfel ptrunderea aerului bogat n oxigen ctre alveole i eliminarea dioxidului de carbon ctre exterior.

n respiraia normal, n stare de repaus, micrile respiratorii au loc cu o frecven de 16 micri/min., la brbatul adult i de 18 micri/min., la femeia adult. Ritmul micrilor respiratorii variaz cu vrsta: la copilul nou nscut, acest ritm este de 45 micri/min., la vrsta de 10 ani este de 26 micri pe/min., iar la 15 ani de 20 micri/min. La vrstnici ritmul micrilor respiratorii este de 15-25 micri/min. Micrile ventilatorii

Circulaia altrenativ a aerului se realizeaz ca urmare a variaiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de micarea n acelai sens a plmnului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foielor pleurale. Variaiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizeaz n cursul a dou micri de sens opus, definite ca micarea inspiratorie i micarea expiratorie. Micarea inspiratorie

Intrarea aerului prin cile respiratorii i plmni poart numele de inspiraie. n timpul micrii inspiratorii are loc creterea volumului cutiei toracice i o cretere a volumului pulmonar. Creterea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecina a creterii celor trei diametre ale sale: antero-posterior, longitudinal i transversal. O dat cu creterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plmnilor, favorizat de bogaia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena unei aderene funcionale ntre cutia toracic i plmn.

Expansiunea plmnilor i creterea volumului lor n cursul inspiraiei au drept consecine o scdere a presiunii aerului din interiorul plmnului sub presiunea atmosferic (aproximativ cu 2-3 mm Hg) realizndu-se astfel un gradient de pre siune datorit cruia aerul atmosferic ptrunde n interiorul plmnilor.

Micarea expiratorie Expiraia reprezint micarea de sens contrar inspiraiei, n cursul creia are loc revenirea la volumul iniial al cutiei toracice i al plmnului. n condiii de repaus, expiraia este un act pasiv ce nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea cutiei toracice i a plmnului la volumul iniial este consecina refraciei tesuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse n cursul inspiraiei. Ca urmare a scderii volumului pulmonar n cursul respiraiei, presiunea aerului va crete peste presiunea atmosferica (cu 2-3 mm Hg), ceea ce are drept consecin crearea unui gradient de presiune de-a lungul creia aerul din plmni iese ctre exterior. Tipuri de respiraie Micrile respiratorii nu se fac la fel la toi indivizii, deosebindu-se dou tipuri de respiraie: respiraia de tip costal i respiraia de tip abdominal sau diafragmatic.

Respiraia de tip costal este respiraia n care, la micrile respiratorii contribuie, ntr-o foarte mare msura, muchii costali. Respiraia de tip abdominal este respiraia n care rolul cel mai important l are diafragmul.

n unele cazuri poate exista un tip de respiraie mixt.Este de remarcat c tipul de respiraie se poate schimba n funcie de activitatea desfurat, mbrcmintea prea strmt, centuri sau n legtur cu unele stri patologice. Volumele i capacitile pulmonare n cursul micrilor ventilatorii, ptrund i ies din plmni cantiti de aer a cror mrime este n funcie de talia persoanei, vrsta, sex, postur, etc. i a cror cuantificare poate aduce informaii asupra integritii aparatului toraco-pulmonar. Evaluarea volumelor se face prin spirometrie i mai ales prin spirografie. Spirometria se efectueaz cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele sunt de mai multe feluri: spirometre cu ap i spirometre uscate.

Metoda spirografic utilizeaz spirograful, un aparat care permite nregistrarea grafic a volumelor expirate i efectuarea unor succesiuni de micri inspiratorii i expiratorii. n alctuirea spirografului exist o serie de sisteme:

Volumul curent (VC) reprezint volumul de aer care ptrunde n plmni, n cursul unei inspiraii i unei expiraii de repaus, valoarea lui medie la persoanele adulte este de 500 ml.

Volumul inspirator de rezerva (VIR), reprezint volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfritul unei inspiraii de repaus.

Valoarea lui medie la aduli este de 3000 ml.ceea ce reprezint 60% din capacitatea vital.

Volumul expirator de rezerv (VER) reprezint volumul maxim de aer care poate fi expirat la sfritul unei expiraii de repaus. Valoarea lui medie la aduli este de 1200 ml., adic aproximativ 25% din capacitatea vital.

Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmn la sfritul unei expiraii maximale. Valoarea lui medie la aduli este de 1300 ml. ceea ce reprezint aproximativ 25% din capacitatea vital.

Capacitile pulmonare reprezint valoarea sumei a doua sau mai multe volume pulmonare astfel:

-capacitatea pulmonar total (CPT), reprezint volumul de aer cuprins n plmn la sfritul unei inspiraii maxime, nsumnd toate volumele pulmonare menionate. Valoarea ei variaz n funcie de talie, sex, vrst, n medie lundu-se n consideraie o valoare de 6000 ml; -capacitatea vital (CV) reprezint volumul de aer ce poate fi scos din plmn printr-o expiraie forat efectuat dup o inspiraie maxim. Ea este egal cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) + (VC) i are n medie o valoare de aproximativ 4700 ml. reprezentnd n jur de 75% din CPT;

-capacitatea rezidual funcional (CRF) reprezint volumul de aer care rmne n plmn la sfritul unei expiraii de repaus. Valoarea ei, se poate obine prin nsumarea VER + VR, ea reprezentnd aproximativ 50% din CPT;

- capacitatea inspiratorie (CI) reprezint volumul de aer ce poate fi introdus n plmn printr-o inspiraie maxim care ncepe la sfritul unei expiraii de repaus. Valoarea ei este echivalent cu suma dintre VC i VER i reprezint 50% din CPT. Debitele ventilatorii Dac msurarea volumelor pulmonare confer o serie de parametrii statici ce caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar, pentru obinerea unei informaii legate de funcia ventilatorie se utilizeaz msura debitelor ventilatorii.

Debitul ventilator de repaus (V) reprezint cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena oscilaiei.

Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezint cantitatea de aer maxim ce poate fi ventilat ca urmare a creterii maximale a frecventei i amplitudinii respiratorii.

Ventilaia alveolar La sfritul unei respiraii de repaus, n interiorul plmnilor se afl aproximativ 2500 ml. aer, din acetia doar n jur de 2350 ml. particip la schimbul de gaze, aflndu-se n interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml. este condus n cile respiratorii la nivelul crora nu au loc schimburi de gaze, fapt pentru care acest spaiu a fost numit spaiu mort anatomic. Din cei 500 ml. ce ptrund n plmni n cursul unei inspiraii de repaus, 150ml. vor primi aerul din spaiul mort anatomic, iar restul de 350 ml. se adaug aerului alveolar. Cu alte cuvinte ventilaia alveolar (Va) va exprima cantitatea de aer care ptrunde n plmni dup scderea volumului spaiului mort anatomic (Vsma) n timp de un minut.

Difuziunea i schimburile de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare La nivelul plmnului are loc, n permanen, un schimb de gaze ntre aerul din alveole i gazele dizolvate n sangele venos ce ajunge la acest nivel pe calea vaselor capilare. Schimbul de gaze se realizeaz la nivelul membranei alveolo-capilare prin procesul de difuziune. Acest proces definete tendina unui gaz de a se deplasa dintr-o zona n care concentraia lor este mai mare ctre o zona n care concentraia este mai mic, pn n momentul n care concentraia gazului se uniformizeaz n ambele zone. Transportul gazelor n snge Transportul oxigenului Oxigenul este transportat n snge sub dou forme:

- dizolvat n plasm: dei n cantitatea mic, oxigenul transportat sub aceast form are un rol funcional deosebit, reprezentnd forma intermediar obligatorie n transferul de oxigen ntre aerul alveolar i hemoglobina din eritrocit sau ntre hemoglobina eritrocitar i celulele ctre care oxigenul este eliberat; - legat de hemoglobin: reprezint forma principal de transport a oxigenului. Sub aceast form sunt transportai aproximativ 20 ml. oxigen n fiecare ml. de plasm, fiecare gram de hemoglobin legnd 1,34 ml. oxigen. La fiecare atom de Fe din structura moleculei de hemoglobin se leag labil cte o molecul de oxigen. Capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul este conditionat nu numai de presiunea parial a oxigenului dizolvat ci i de concentraia ionilor de hidrogen din plasm i de temperatur .Creterea temperaturii i a concentraiei ionilor de hidrogen scade capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul care este cedat esuturilor. Transportul dioxidului de carbon Dioxidul de carbon format la nivelul esuturilor este transportat n diferite moduri:

- dizolvat n plasm, ca i n cazul oxigenului, o parte din dioxidul de carbon, care difuzeaz dinspre esuturi prin lichidul interstiial, n snge este transportat dizolvat n plasm; - legat de unele grupuri ale anumitor proteine o cantitate de dioxid de carbon se leag la nivelul unor grupri ale proteinelor plasmatice, inclusiv la nivelul hemoglobinei, fiind transportat sub aceast forma; -sub form de bicarbonat; sub aceast form se transport restul de dioxid de carbon din sange. Dioxidul de carbon difuzat de la nivelul esuturilor n plasm, ptrunde n interiorul eritrocitelor unde sub influena unor enzime, anhidraza carbonic, se hidrateaz dnd natere acidului carbonic. Acidul carbonic disociaz rapid iar anionul bicarbonic rezultat difuzeaz din nou, n cea mai mare parte n plasm unde leag ionul Na pozitiv cu care formeaz bicarbonatul de sodiu. Respiraia celular Suma proceselor prin care oxigenul transportat n snge este cedat la nivelul capilarelor din esuturi ctre sistemele enzimatice celulare unde este utilizat i prin care dioxidul de carbon este produs n celul, ca urmare a proceselor metabolice poart denumirea de respiraie celular.

Transportul oxigenului din sngele capilar ctre intracelulare de utilizare are loc printr-un proces de difuziune. Difuziunea gazelor prin endoteliul capilar i prin membranele celulare depinde de aceeai factori care conditioneaz difuzarea gazelor la nivelul plmnului.

Pentru a se uni cu oxigenul, reacie n urma creia se formeaz apa, ionii de hidrogen provenii din degradarea diferitelor substraturi sunt n prealabil activai, proces care se realizeaz n cursul unui ir de reacii de oxidoreducere ce se desfoar n mitocondrii, cunoscute sub denumirea de lan respirator.n absena oxigenului reaciile de oxidoreducere ale lanului respirator nu mai au loc i n consecina, este anulat i producerea de energie, ceea ce face ca procesele vitale s nu mai poat continua.

Dioxidul de carbon, care trece din esuturi n snge, provine din reaciile de degradare a substraturilor (reacii de carbonizare), el reprezentnd, alturi de ap, unul din produii finali ai reaciilor metabolice din organism.

II. PNEUMONIILE

Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte divers, infecioas i neinfecioas, caracterizate prin alveolit exudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial. Ele realizeaz, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonar.

Clasificarea pneumoniilor

Se face n principal pe criterii de etiologie, ntruct etiologia este direct legat de modalitile de terapie eficient.

Clasificarea etiologic a pneumoniilor:

-pneumonii bacteriene

-pneumonii virale

-pneumonii determinate de Clamidii

-pneumonii determinante de ricketsii

-pneumonii fungice

-pneumonii determinate de protozoare

-pneumonii neinfecioase

Definind pneumoniile ntr-o accepiune larg, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, n dou mari grupe:

- pneumonii infecioase: cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.);

- pneumonii neinfecioase: foarte rare, determinate de ageni chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.

Patogenie

Suprafaa extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intr n contact cu aerul inspirat, cu componentele infecioase i neinfecioase din atmosfer, explic incidena mare a infeciilor pulmonare i pneumoniilor. Ptrunderea agenilor infecioi la nivelul plmnului se face cel mai frecvent pe cale aerogen sub forma microorganismelor existente n particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaz iniial n nasofaringe i n gur, de unde sunt aspirate n plmn. Afectarea infecioas pulmonar se mai poate realiza, mai rar, pe cale limfatic sau hematogen, germenii ajuni la plmni fiind filtrai i eventual reinui la nivelul capilarelor pulmonare.

Factorii favorizani ai infeciilor respiratorii:

-fumatul;

-poluarea atmosferic;

-consumul de alcool;

-frigul (vasoconstricia mucoasei arborelui traheobronic);

-staza pulmonar;

-hipoxia alveolar;

-obstrucia bronic;

-modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizai, dup tratamente antibiotice repetate;

-boli debilitante (ciroz hepatic, diabet zaharat, neoplazii, insuficien renal);

-medicaie cortizonic prelungit sau/i tratamente citostatice;

-SIDA sau alte condiii patologice cu imunitate deprimat sau compromis (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic, transplante de mduv sau de organe);

Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:

Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sntoase. Ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat i foarte rar cu aspect bronhopneumonic.

Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaz n mod preponderent factori predispozani sau o suprainfecie bacterian. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicaie a unor boli bronhopulmonare preexistente (broiectazii, tumor pulmonar, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicaie a unor infecii virale respiratorii (grip, rujeola etc.), fie fondul unor stri patologice care genereaz condiii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstrucie bronic, staz pulmonar, bronhoaspiraie, bronhoplegie etc.

PNEUMONII BACTERIENE

Pneumonia pneumococic este prototipul i principala cauz de pneumonie bacterian din ara noastr. Dei incidena pneumoniei produs de Streptococcus pneumoniae a sczut foarte mult n ultimele decenii, datorit ameliorrii condiiilor generale de igien i administrrii precoce de medicamente antimicrobiene n infeciile respiratorii, totui ea rmne o boal sever, mai ales la grupe selecionate de bolnavi.

Epidemologie

Incidena anual a pneumoniei pneumococice este numai parial cunoscut, din cauza dificultilor practice a diagnosticului bacteriologic i prin neobligativitatea declarrii bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sntoase, dar posibil i n mici epidemii n colectiviti sau familie. Este mai frecvent la brbai, dect la femei, precum i in anotimpurile reci i umede (iarna, primvara), atunci cnd numrul purttorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cilor respiratorii superioare, dar starea de purttor variaz ntre 6% la aduli i 38% la copii. Rata purttorilor scade cu avansarea n vrst.

Etiopatogenie

Etiologie

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat n diplo, lanceolat i ncapsulat. Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate deosebit, producnd pneumonii severe i bacteriemie, n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.)

Patogenie

Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni, care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, i aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificri patologice tipice.

Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare, determin o reacie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine, care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor. Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn. Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul broniilor, de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare. n cteva ore se constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. ntr-un stadiu ulterior, macrofagele migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de fagocitoz. Fagocitoza este dependent de activarea complementului, pe cale altern, de catre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei accentueaz fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic.

Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei pulmonare. Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii, germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii, ntlnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecvent n caz de infecie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) i poate fi la originea unor metastaze septice (articulaii, endocard, meninge, peritoneu).

Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic, o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat, pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii. Printre acetia mai importani sunt: expunerea la frig i/sau umezeala, oboseala excesiv, infecii virale respiratorii, alcoolism, insuficien cardiac, diabet, ciroz, boli pulmonare cronice, hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale, mielom multiplu, situaii dup splenectomie sau transplant renal.

Morfopatologie

Pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului. Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri. Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii:

Stadiu de congestie se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar pereii alveolari ngroai.

Stadiu de hepatizaie roie se produce dup 24-48 de ore. Plmnul n zona afectat se aseamn cu ficatul, are consisten crescut i culoare roie-brun. n spaiul alveolar se gsesc fibrin, numeroase neutrofile, eritrocite i germeni. Septurile alveolare prezint edem, infiltrat leucocitar, eritrocite i germeni. Leziunea de hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent.

Stadiu de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziunii. Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor, concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare.

Stadiu final, de rezoluie, urmeaz cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit, pe cale limfatic, fie eliminat prin tuse.

Evoluia clasic a procesului pneumonic poate fi complicat sub diverse aspecte:

- procesul inflamator evolueaz spre supuraie - faza de hepatizaie galben. n aceast situaie ntlnit mai ales n infecia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate i pereii alveolari distrui. Se constituie astfel o arie de supuraie, distrugere tisular i formarea de abces, nsoite sau nu de empiem pleural.

- rareori resorbia exudatului alveolar ntrzie i se produce organizarea sa, prin intervenia fibroblatilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zon de carnificare i amputare funcional (pneumonie cronic).

- diseminarea bacterian prezent inconstant n prima faz a pneumoniei, poate fi mai mare n cazul evoluiei spre supuraie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infecioas sau alte determinri septice.

Modificrile morfologice din pneumonia pneumococic sunt nsoite de tulburri fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare i sistemce.

La nivelul zonei de alveolit exudativ, ventilaia pulmonar este suprimat, dar perfuzia este pstrat, ceea ce determin un efect de hipoxemie. Exist i hipocapnie, prin hiperventilaia zonelor sntoase, ca rspuns la hipoxie. n pneumoniile masive sau bilaterale, sau n cele survenind pe o afectare pulmonar cronic cu disfuncie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficien respiratorie acut, cu hipoxemie i hipercapnie.

La persoanele anterior sntoase, pneumonia se nsoete de o reacie cardiovascular medie: tahicardie, sau uoar hipotensiune, circulaie periferic adecvat cu extremiti calde. n formele severe de boal sau la persoanele vrstnice pot apare: tahicardie excesiv sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arterial, eventual semne de insuficien cardio-circulatorie. Se mai pot aduga: oligurie, retenie azotat, hipovolemie sau hemoconcentraie, tulburri electrolitice etc.

Tabloul clinic

Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

Debutul este de obicei brusc n plin sntate, prin frison solemn, febr, junghi toracic i tuse. La aproape 1/2 din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare, precednd cu 2-10 zile, maifestrile pneumonice.

Frisonul solemn poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaz 30-40 minute, se poate nsoi de cefalee, vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic. Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal, sugernd pneumonie sever sau complicaii.

Febra este important, 39-40oC, adesea n platou sau neregulat. Ea cedeaz de obicei rapid, n aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina). Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate, denot de obicei o pneumonie complicat.

Junghiul toracic apare imediat dup frison. Este de obicei intens, are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea. Adic are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior, sau durere n umr, n pneumonia vrfului.

Tusea apare rapid dup debutul bolii: este iniial uscat, iritativ, dar devine productiv, cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent.

Dispneea este o manifestare comun. Polipneea, de obicei moderat, se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic), ct mai ales pulmonar (reflex), prin creterea rigiditii pulmonare. La cel puin 10% din bolnavi se dezvolt un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.

Starea general a bolnavilor netratai este de obicei alterat i este mai sever dect o sugereaz leziunea pneumonic. Bolnavii sunt transpirai, adinamici uneori confuzi sau chiar delirani. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, vrsturi, oligurie, hipotensiune arterial.

Examenul obiectiv, n perioada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, n special n formele medii-severe de boal, se pot gsi: modificri variate ale strii de contien, febr, tegumente calde i umede, fa congestiv cu roeaa pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscat i cu depozite, distensie abdominal, meningism.

Examenul aparatului respirator relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare: matitate sau submatitate, vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat, respiraie suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar, cu evoluia bolii spontan sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat, respiraie suflant, bronhofonie i raluri inspiratorii puine. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examneul nu este riguros. Dac bolnavul pneumonic este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural.

Examenul aparatului cardiovascular relev tahicardie moderat, concordat cu febra, zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune arterial puin simptomatic. n formele severe de pneumonie se pot gsi tahiaritmii, n special atriale, semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac, hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator. n aceste condiii, pneumonia pneumococic devine o grav boal cardiac.

Explorarea paraclinic

Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mm3) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor. Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera i o alt etiologie. VSH este mare, uneori peste 100mm/or, iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut, sunt crescute. Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, i mai rar, prin alterare renal.

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, n recipient strict steril, ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei. Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal, aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie. Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii, parial lizate, leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi, izolai sau n diplo, n parte fagocitai de neutrofile.

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate.

Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic. Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene, de intensitate subcostal, bine delimitat de o schizur, ocupand un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral. Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat. Uneori, leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen, aspect ntlnit n perioda de rezoluie. Rareori opacitatea radilogic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise. Un revrsat pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor n formele tipice. El se bazeaza pe:

-date de istoric (debut brusc, cu frison, febr, junghi);

-identificarea unui sindrom de condensare pulmonar, cu sput ruginie i herpes;

-date radiologice (opacitate triunghiular, segmentar sau lobar);

-examenul bacteriologic al sputei (neobligatoriu);

Diagnosticul diferenial al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere didactic i practic, 2 etape:

- diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemntor;

- diferenierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii.

ntruct tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comport un sindrom de condensare febril i o imagine radiologic lobar sau segmentar, diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu:

- lobita sau pneumonia tuberculoas (n special la tineri);

- infarctul pulmonar (n prezena unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboz venoas);

- neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani);

- atelectazie pulmonar limitat, cu obstrucie bronic nemalign sau neoplazic;

- pleurezia tuberculoas la debut (n special cnd pneumonia se complic cu revrsat pleural);

- abcesul pulmonar (nainte de evacuare).

Unele pneumonii bacteriene determin, cel puin n etapa iniial, un tablou clinico-radilogic asemntor pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. n caz de opaciti pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate n discuie pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinrile pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai puin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial se face prin corect interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice i bacteriologice, precum i prin urmrirea evoluiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic.

Evolutie. Complicaii

Pneumonia pneumococic are, n majoritatea cazurilor, o evoluie tipic. Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile. Semnele generale de boal, tusea i durerea toracic se reduc rapid, pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile. n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezoluia imagini radiologice. Dispariia opacitii pulmonare radiologice se obine n 10-14 zile, i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni. Orice opacitate pulmonar restant, dup aceast dat, trebuie explorat complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice.

Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmat de vindecare, n cele mai multe cazuri. Sfritul perioadei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonic). Mai ales n perioada preantibiotic, iar n prezent n formele severe sau la bolnavi tarai, pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie sau prin alte complicaii.

Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare. Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene.

Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste 1/3 din bolnavi, mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe; are pH 7,30 i este steril. Cantitatea de lichid este mic sau moderat. Apariia revrsatului pleural prelungete subfebrilitatea i durerea toracic. Pleurezia se resoarbe spontan n 1-2 sptmni, sub tratament antiinflamator i eventual antibiotic. Revrsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitii, oblig la evacuarea lichidului.

Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aprox. 5% din bolnavii netratai i la aprox. 1% din cei tratai. Ea se manifest prin durere pleural continu, elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariia sau persistena febrei, stare general toxic. La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuat toracentez diagnostic. Lichidul pleural este purulent, cu germeni intra i extraleucocitari, pH-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderat, dar n absena tratamentului adecvat poate deveni important. Tratamentul presupune puncie, aspiraie sau toracotomie minim i instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continu a lichidului, alturi de antibioterapia corespunztoare pe cale general i eventual local.

Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic, ntruct germenul nu produce necroz tisular. Abcedarea se poate produce n special dup infecia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infecii concomitente cu germeni aerobi i anaerobi. n schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent n pneumonia stafilococic i n pneumonia determinat de Klebsiella pneumoniae.

Atelectazia este de asemenea o complicaie rar. Ea este produs prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin. Febra persistent, dispneea, lipsa de rezoluie a imaginii radiologice i lipsa de rspuns la tratament sugereaz o atelectazie asociat pneumoniei, care trebuie investigat bronhoscopic.

Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticat. Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin, cel mai frecvent dup asociere de antibiotice, pentru o pneumonie rezumat nepneumococic. Evoluia bolii sugerez diagnosticul. Dup un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaz i febra diminu; ulterior febra reapare, tusea se intensifica i pneumonia se extinde. Cel mai frecvent suprainfecia se realizeaz cu microorganisme ca Echerichia coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.

Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic, fibroz pulmonar, malnutriie sau alcoolism. Pneumonia prelungit se manifest prin subfebr, tuse i expectoraie variabil, sindrom de condensare (incomplet) clinic i aspect infiltrativ radiologic care se prelungesc peste 4 sptmni. Bolnavii trebuie explorai n special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronic, broniectaziei, corpilor strini bronici i supranfeciei pulmonare.

Pericardita purulent este o complicaie foarte rar. Se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere retrosternal (accentuat de respiraie sau micri), sindrom pericarditic caracteristic (frectur pericardic, mrirea matitii cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Rareori evolueaz spre tamponad cardiac, mai ales n cazurile tardiv recunoscute sau constricie pericardic ulterioar. Tratamentul revrsatului pericardic este similar cu cel al empiemului pleural: aspiraie, instilare de antibiotice i, dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical.

Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaz mai ales valva aortic, dar posibil i mitrala i tricuspida. nsmnarea endocardic se produce n timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face n timp de cteva sptmni. De obicei endocardita se diagnosticheaz la cteva sptmni sau luni dup o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau apariia unora noi, uneori prin instalarea unei insuficiene cardiace insolite sau unor manifestri embolice sistemice. Diagnosticul se precizeaz pe baza datelor clinice, explorrii bacteriologice (hemoculturi) i examenului ecocardiografic.

Meningita pneumococic apare, n prezent, foarte rar, tot prin diseminare hematogen. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, fotofobie, vrsturi, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzii, somnolen i lips de rspuns la antibiotice. Avnd n vedere gravitatea acestei complicaii, puncia rahidian se impune la orice suspiciune de afectare meningeal. Tratamentul cu Penicilin, pe cale general, i eventual i intrarahidian sau alternativ, cu Ampicilin, Cefalosporin, poate produce vindecri fr sechele, dei mortalitatea rmne nc mare (20-40%)

Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constat subicter, hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz moderat. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaiile sunt: hemoliza eritrocitelor n focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficien de glucoz 6-fosfat dihidrogenaz. Afectarea hepatic este tranzitorie.

Glomerulonefrita pneumococic apare rar, la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar. Mecanismul su de producere este imunologic, boala fiind declanat de un antigen pneumococic. Activarea complementului se face pe cale altern. Evoluia glomerulonefritei este paralel cu cea a pneumoniei vindecndu-se complet.

Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice, de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se nsoete de hipotensiune sau aceasta urmeaz unei pneumonii grave, cu deschidratare i afectarea strii generale. Apariia unei insuficiene circulatorii acute (colaps) n cadrul unei pneumonii, sugereaz o alt etiologie dect pneumococic (de obicei cu germeni gram negativi).

Alte complicaii: Turburrile psihice, manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarai.

Dilataia gastric acut, ileusul paralitic, tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rare.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR ACUTETratament: - igieno-dietetic

- etiologic

- patogenetic

- simptomatic

- local (chirurgical)

( Tratamentul igieno-dietetic:

- izolarea bolnavilor, cu asigurarea unui microclimat adecvat (temperatur 18-220 C, umiditate crescut- vapori de ceai de mueel);

- modificarea frecvent a poziiei bolnavului la 2-3 ore interval pentru a favoriza drena-jul secreiilor;

- alimentaia: nemodificat dac bolnavul nu are anorexie sau dispnee extrem i nici diaree i/sau vrsturi; la nevoie, alimentaia se reduce, se administreaz fragmentat / prin gavaj; n formele severe- alimentaie parenteral cu soluii glucozate 5-10% i hidro-electrolitice. Cantitatea de lichide va fi 120-150 ml/kg/zi (pentru calea oral) i 80-90 ml/kg/zi pentru calea iv (pentru a evita suprancrcarea circulaiei pulmonare).

Se va asigura necondiionat cantitatea necesar de lichide, existnd riscul deshidratrii prin pierderile antrenate de polipnee i transpiraie sau prin tulburri digestive.

( Tratamentul etiologic:

Principii:

1. tratamentul antiinfecios iniial se va baza pe criterii exclusiv clinice: se stabilete diagnosticul etiologic de probabilitate i se alege tratamentul n funcie de sensibi-litatea, n general cunoscut, pentru agentul etiologic presupus;

2. tratamentul se va institui dup recoltarea produselor biologice pentru examen bacteriologic;

3. se vor utiliza unul / dou / trei antibiotice, n funcie de gravitate;

4. se prefer calea de administrare parenteral, n special la sugari;

5. un antibiotic prescris se pstreaz cel puin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica eficiena;

6. terapia se va reevalua dup primirea rezultatelor examinrilor bacteriologice:

a). evoluia favorabil impune continuarea aceluiai tratament indiferent de aceste rezultate;

b). evoluia nefavorabil impune modificarea tratamentului conform sensibilitii testate prin antibiogram a germenului izolat;

7. durata tratamentului este variabil:

1-2 sptmni n pneumoniile necomplicate;

3-4 sptmni n pneumoniile complicate cu pleurezie;

5-6 sptmni n cele complicate cu abces pulmonar;

8. criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este evoluia clinic, tabloul radiologic normalizndu-se mai trziu;

9. nu se suprim toate antibioticele odat, ci secvenial, la cteva zile interval.

( Tratamentul patogenetic include:

1. tratamentul insuficienei respiratorii;

2. tratamentul dezechilibrelor metabolice;

3. tratamentul complicaiilor;

4. tratamentul eventualelor deficite imune.

1. Tratamentul insuficienei respiratorii acute:

( dezobstruarea cilor aeriene prin aspiraie;

( oxigenoterapia;( ameliorarea ventilaiei prin:

aspiraia mecanic a secreiilor;

drenaj postural (schimbarea poziiei, tapotri);

aerosoli cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau fluidifiant (N- acetil-cistein, alfa-chemotripsin);

ventilaie asistat;

( corectarea acidozei cu NaHCO3 (determinri ASTRUP);

( reducerea consumului de O2: repaus la pat ( Fenobarbital 3-5 mg/ kg oral/ im;

( ameliorarea transportului de O2: mas eritrocitar 5ml/kg (Hb ( 7g%).

2. Tratamentul dezechilibrelor metabolice:

( corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin rehidratare adecvat i corectarea eventualelor diselectrolitemii, n funcie de ionogram;

( corectarea acidozei cu NaHCO3.

3. Tratamentul complicaiilor:

( tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic;

- diuretic (furosemid);

- oxigenoterapie.

( tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitic

- n stri hipertoxice: HHC 10 mg/kg/zi

( tratamentul complicaiilor neurologice: - oxigenoterapie

- reechilibrare hidro-electrolitic i acidobazic

- eventual sedative (Fenobarbital)

( tratamentul complicaiilor digestive:

- terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei i a acidozei;

cldur umed pe abdomen;

sond rectal;

Miostin: 0,2-0,3 ml s.c.

- vrsturi, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitic.

( tratamentul complicaiilor hematologice:

transfuzii de mas eritrocitar sau snge (Hb ( 7g%);

mas trombocitar n trombocitopenia ( 70000/mmc;

snge proaspt i eventual heparin n CID.

5. Tratamentul deficitelor imune:

( tratament substitutiv cu imunoglobuline n: - deficit imun cunoscut;

- pneumonii severe la sugar i copil mic;

- rezisten bacterian la antibiotice.

( Tratamentul simptomatic:

- antitermic: aspirina (50-80 mg/kg/zi) sau paracetamol (50mg/kg/zi);

- sedativ i uneori anticonvulsivant: Diazepam (0,2-0,3 mg/kg/doz iv lent).

( Tratamentul chirurgical:

- puncia pleural, pleurotomia, drenajul pleural;

- exsuflarea unui pneumotorax.

TRATAMENTUL INIIAL N PNEUMONIILE BACTERIENE

Pot exista dou situaii:

( Sunt prezente suficiente criterii orientative pentru o anumit etiologie (Pneumococ, Stafilococ, Haemophilus influenzae sau alte bacterii gram negative):

Se alege antibioticul cunoscut a fi eficient asupra germenului respectiv.

( Nu sunt prezente suficiente criterii clinice orientative pentru diagnosticul etiologic.

A. O pneumonie necomplicat impune urmtorul tratament iniial:

( ( 2 luni: Ampicilin + Ceftriaxon/ Cefotaxim ( Oxacilin/ Nafcilin (opional);

( 2 luni- 5 ani: - Amoxicilin (oral)/ Penicilin - form uoar/ medie

- Ceftriaxon/ Cefotaxim form sever (+ Oxa/Nafcilin( Stafilococ)

( 5- 18 ani: Macrolide (oral sau iv n funcie de severitate).

B. O pneumonie complicat cu pleurezie purulent:

( Oxacilin/ Nafcilin + Aminoglicozid

( Oxacilin/ Nafcilin+ Aminoglicozid+ Carbenicilin sugar mic, suspiciune de pioceanic

C. O pneumonie complicat cu abces pulmonar:

( Ceftriaxon/Cefotaxim + Aminoglicozid ( Carbenicilin

( Metronidazol + Penicilina G/Clindamicin + Carbenicilin/ Cloramfenicol suspiciune de anaerobi (halen fetid)

D. Pneumonii la imunodeprimai:

( Nafcilin/ Vancomicin + Ceftazidim sau Ticarcilin + Aminoglicozid

E. Bronhopneumonii grave:

( Nafcilin + Aminoglicozid sau Imipenem + Aminoglicozid (n cazul lipsei de rspuns se asociaz Vancomicin).TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR BACTERIENE LA COPIL

ETIOLOGIEANTIBIOTICEPOSOLOGIE

Streptococcus pneumoniaePenicilin G

Alergici: Macrolide

Eritromicin

Claritromicin50000- 100000UI/kg/zi (im/iv, la 6h)

40 mg/kg/zi (po, la 6h)

15 mg/kg/zi (po, la 12h)

S. pneumoniae rezistent la penicilinVancomicin

+

Amikacin

sau

Gentamicin40 mg/kg/zi i.v. (la 6h)

15 mg/kg/zi (im, iv, la 8h)

5 mg/kg/zi (im, iv, la 8h)

Staphilococcus aureusOxacilin

sau

Nafcilin

+

Amikacin sau Genta100 mg/kg/zi (iv, la 6h)

150 mg/kg/zi (iv, la6h)

S. aureus Meti-RVancomicin + Genta

Haemophilus influenzaeAmpicilin

(Cloramfenicol

sau

Cefuroxim100 mg/kg/zi (im, iv, la6h)

50- 100 mg/kg/zi (iv, la6h)

100-150 mg/kg/zi (iv, la8h)

Klebsiella pneumoniaeCefotaxim150 mg/kg/zi (iv, la8h)

Pseudomonas aeruginosaTicarcilin

+

Tobramicin

sau

Ceftazidim

sau

Aztreonam

300 mg/kg/zi (iv, la 4h)

6 10 mg/kg/zi (iv, la 6h)

200 mg/kg/zi (iv, la 6h)

De obicei nu este necesar reimunizarea, dect n cazuri de excepie. Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni, iar eecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccin.

Prognostic

n era preantibiotic, pneumonia pneumococic a fost o boal grav, cu o mortalitate medie de aprox. 30%; de la introducerea Penicilinei, mortalitatea a sczut semnificativ, fiind de aprox.5% n pneumoniile nebacteriemice i de aprox.17% n cazurile bacteriemice. Peste vrsta de 50 ani, n condiiile complicaiilor i a unor boli generale preexistente, mortalitatea este i mai mare. Pneumonia la adult, anterior sntos, cu pneumococ sensibil la Penicilin, ar trebui s nu determine mortalitate.

Semnele de prognostic sever includ: leucopenie, bacteriemie, afectare pulmonar multilobar, complicaii extrapulmonare, infecie cu pneumococ tip 3, boal sistemic preexistent, colaps, alcoolism, vrst peste 50 ani.

CAZUL 1IDENTIFICARE CIVIL Nume: B

Prenume: S

Sex: Masculin

Nationalitate: Romn Mediu: Urban

Varsta: 41 ani

Stare civila: CstoritDIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnostic la internare:

- pneumonie pneumococic lob drept

- boala ulceroas - BPOC acutizat

IDENTIFICARE SOCIAL Profesia: Electrician

Religia: Crestin-ortodoxSITUATIA ADMINISTRATIV - Pacient asigurat

DESCRIEREA I PREZENTAREA BOLNAVULUI

Talie: 1,72 cm.

Greutate: 65 kg

ANTECEDENTE PERSONALE: stomac rezecat n urm cu 10 ani; traumatism cranian n urma cu 8 ani;OBINUINE ZILNICE ALE PACIENTULUI

- nu are un orar regulat al meselor

- nu menine regim pentru boala ulceroas i manac picant

- consuma alcool n cantitate moderat

- nu fumeaz - pacientul afirm c nu folosete somnifere

- se odihnete n medie 7h pe noapte avnd un somn linititISTORIC SOCIO-CULTURAL

Condiii de via bunePacientul triete n mediul urban ntr-un apartament de 2 camere mpreun cu soia i un copil

CONCEPIA SPIRITUAL I FILOSOFIC: nu merge la biseric frecvent, dar crede n Dumnezeu

MODUL DE PETRECERE AL TIMPULUI LIBER: citete ziare, vizioneaz programe la televizor.REACIA FA DE BOAL: pacientul i face probleme din cauza strii generale alterate i merge la medic.REACII FA DE TRATAMENT I NGRIJIRI: pacientul are ncredere n personalul medical i respect indicaiile medicului i a echipei de ngrijiri

ISTORICUL BOLII

Bolnav n vrst de 41 de ani, fr antecedente patologice semnificative, pulmonare, prezint de aproximativ 3 zile, intensificndu-se progresiv febr, frisoane, junghi toracic drept, poliartralgii, transpiraii abundente, tuse devenit productiv, dispnee. Pacientul se prezint la medicul de familie care i recomand internarea n spital i i d bilet de trimitere. Bolnavul s-a prezentat la serviciul UPU BRILA unde este internat n secia BOLI INTERNE pentru investigaii, explorri, analize de laborator i tratament.

PROBLEMELE PACIENTULUI

DATE SUBIECTIVEDATE OBIECTIVE

- junghi toracic drept

- dureri n epigastru

i hipocondrul drept

- poliartralgii

- astenie fizic - grea - frison

- transpiraii - tuse devenit productiv - facies palid

- dispnee

- temperatur 39,2 C

- TA=170/80 mmHg.

- P=94b/min.

- R=23 /min.

- vrsturi alimentare cu miros spesific alimentelor ingerate anterior.(cantitate=600ml )

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELORNEVOIA AFECTAT

CONSIDERAII NURSING

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Alterarea respiratiei manifestat prin dispnee datorit procesului infecios i obstruciei cilor respiratorii.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Dificultatea pacientului de a se mica i a avea o bun postur datorit durerii la nivelul hemitoracelui drept, strii generale alterate i a poliartralgiilor, manifestat prin limitarea micrilor.

Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Dificultatea pacientului de a-i menine igiena tegumentelor, manifestat prin greutate i inabilitate n a-i acorda ngrijiri igienice datorit transpiraiilor profuze, durerilor, frisonului, strii generale alterate.

Nevoia de a bea i a mnca Alimentaie insuficient datorit strii generale alterate manifestat prin inapeten, grea, vrsturi alimentare de volum 600 ml.

Nevoia de a se imbraca si dezbrca Dificultatea pacientului de a se mbrca i dezbrca datorit poliartralgiilor.

Nevoia de a a-i pstra temperatura corpului n limite normale Hipertermie manifestat prin febr 39,2C, datorit procesului infecios

Nevoia de a dormi i a se odihni Insomnie manifestat prin treziri frecvente, datorit tusei i obstruciei cilor respiratorii.

Nevoia de a nvaa cum s ii pstrezi sntatea. Lipsa cunotinelor despre boal manifestat prin cerere de informaii datorit lipsei surselor de informare.

Nevoia de a evita pericolele Probabilitate de atingere a integritaii fizice i psihice datorit strii generale alterate i a durerilor i mediului spitalicesc manifestat prin risc de complicaii.

PRIMA ZI DE INGRIJIRE =PRIMA ZI DE SPITALIZARE

Nevoia afectatDiagnostic nursingObiectivIntervenii nursingEvaluare

Nevoia de a respira

i a avea o bun circulaieAlterarea respiraiei manifestat prin dispnee datorit procesului infecios i obstruciei cilor respiratorii.Dezobstruarea cilor respiratorii.

Pacientul s aib o bun respiraie (16r/min.) n decurs de 24h.

Promovarea unei bune respiraii pe perioada spitalizrii.

Calmarea tusei n interval de 12 ore.Intervenii autonome

- msor respiraia, i apreciez culoarea tegumentelor.- Ofer pacientului suport psihic i fizic n orice moment.

- m asigur c este echilibrat psihic.

- voi informa pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care are voie s l depun, asupra continurii tratamentului medicamentos.

- m voi informa n legatur cu antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise anterior.

- voi avea grij s comunic de urgen medicului orice modificare semnificativ a funciilor vitale ale pacientului.

- voi evalua ntotdeauna funcia respiratorie a pacientului deoarece ofer indicii asupra evoluiei bolii sale, a apariiei unor complicaii sau asupra prognosticului.

- poziionez pacientul n poziie semieznd n pat, sprijinindu-se pe mai multe perne pentru a-i uura dispneea

- efectuez cu pacientul exerciii respiratorii.

- aerisesc salonul ori de cte ori este nevoie.

- voi umidifica aerul din camer pentru a evita uscarea mucoaselor pacientului, fie prin prosoape umede sau vase cu ap alcoolizat aezate pe calorifer.

- educ pacientul s foloseasc doar batiste individuale sau de unic folosin.

- asigur permeabilizarea cilor respiratorii prin ndemnarea pacientului s expectoreze ori de cte ori simte nevoia.

- voi educa pacientul pentru a evita mprtierea secreiilor nazale.

- i explic c trebuie sa in mereu mna sau batista la gur pentru a evita propagarea bolii la ceilali bolnavi i pentru a evita contagiozitatea mare a acestei afeciuni respiratorii.

- dimineaa i seara efectuez tapotajul bolnavului pentru a-l ajuta s expectoreze secreiile acumulate n plmn i pentru a favoriza o mai bun circulaie n zon.

- aplic comprese cu alcool pe toracele i gtul bolnavului.

- ofer pacientului scuiptoare individual cu soluie de cloramin 20 .

INTERVETII DELEGATE

La indicaia medicului recoltez de la pacient sput pentru examenul bacteriologic

-i se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura i faringele

-i se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse

-i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul curent

-se colecteaz sputa matinal sau adunat din 24 h

Pregtirea produselor pentru laborator: se acoper recipientele, se eticheteaz, se trimit la laborator).

De asemenea la indicaia medicului vom nsoi pacientul la radioscopia pulmonar . Vom administra medicaia prescris de medic: doza, orarul, calea -EXPECTORANTE=bromhexim=3tb/zi 8h oral(dim-pranz-seara)-CEFALOSPORINE=Cefort:1gr/12h I.V

-BRONHODILATATOARE=Miofilin=1f/zi I.V(dimineata) =HHC:100mg/zi I.V

Obiectiv partial atins.

R=22/ minCuloarea tegumentelor- fara hiperemie.Pacientul are perioade in care dispneea dispare, dar respiratia este dificila mai ales n decursul nopii.Sputa s-a fluidifiat, se elimin cu mai mult uurin datorit expectorantelor.cantitate=70mlAspect=mucopurulent.Tusea=frecvent n timpul nopii,n accese frecvente,congestiv.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Dificultatea pacientului de a se misca i a avea o bun postur datorit durerii la nivelul hemitoracelui drept, strii generale alterate i a poliartralgiilor, manifestat prin limitarea micrilor. Pacientul s aib o bun mobilitate n decurs de 24 h- sftuiesc pacientul s i schimbe poziia n pat la cteva ore pentru a favoriza eliminarea secreiilor

- nv pacientul s adopte poziii antalgice care s i favorizeze respiraia i eliminarea secreiilor.

- voi nva pacientul s foloseasc tehnici de destindere i relaxare.

- l voi face pe pacient s neleag c imobilizarea sa temporar la pat este doar o metod terapeutic de recuperare ce va ajuta la repunerea condiiei sale fizice anterioare.

- ncurajez pacientul i ncerc s i redau ncrederea n sine explicndu-i c limitarea micrilor sale e pentru o scurt perioad de timp.

- ajut pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale deservindu-l la pat cu tot ceea ce are nevoie.

- las pacientul s execute singur toate micrile posibile ncurajndu-l astfel n menirea mobilitii micrilor.

- ofer suport pacientului pentru a se aeza n pat.

INTERVENTII DELEGATE

La indicaia medicului administrez medicamente:

- ANALGEZICE= Algocalmin:3f/zi I.M 8 ore(pentru combaterea durerilor articulare i a junghiului toracic) Obiectiv parial atins.

Durerile articulare au cedat din intensitate, dar nu au disprut.

Nevoia de a evita pericoleleProbabilitate de atingere a integritatii fizice i psihice datorit strii generale alterate i a durerilor i mediului spitalicesc manifestat prin risc de complicaii.Pacientul s se simt linistit i n siguran pe toat perioada spitalizrii.- fac psihoterapiei nc de la intrarea pacientului n secie,n vederea, calmrii anxietii i ncurajrii, acestuia, explicndu-i c se afla aici pentru investigaii de specialitate i pentru vindecarea sau ameliorarea bolii sale;

- alic tehnici de psihoterapie pacientului i familiei acesteia, dndu-i, o perspectiv larg asupra strii sale, cu toate aspectele ce implic aceasta;

- se vor enumera simplificat toate drepturile pacientului ct i politica interioar a unitii spitaliceti (modul de desfurare a actului medical);

- pacientului i familiei sale li se vor lua consimmntul n vederea spitalizrii i acordului asupra tuturor investigaiilor, tehnicilor i interveniilor ce vor fi prezente pe parcursul spitalizrii;

- i voi msura nlimea, greutatea i a funciile vitale (puls, respiraie, tensiune arterial i temperatur);

- voi monitoriza pacientul permanent i i voi nota rezultatele n foaia de observaie.

- plasez pacientul ntr-un salon cu un microclimat optim (aer umidificat, luminozitate n timpul zilei, semiobscuritate dup-amiaz, temperatura optim 19-21oC, o camera linitit fr stimuli vizuali i auditivi), prevzut cu instalaie de oxigen;

- recoltez probele de snge, n vederea efecturii analizelor de laborator, pentru stabilirea strii pacientului i stabilirea unei cure terapeutice, recoltarea probelor se va face n urmtoarele condiii: ntiinarea prealabil, a pacientului n scopul de a a nu consuma buturi i mncare n dimineaa recoltrii;

- analizele ce vor fi efectuate n sistem vacutainer sunt: Grup sangvinic i RH (n vederea determinrii acestora pentru cunoaterea lor n efectuarea transfuziilor ce are s urmeze ct i a interveniei chirurgicale), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor).radiografie pulmonara , examen de sput, i ecografie abdominal.

- asigur pacientului o stare de linite pentru a se simi la adpost de toate pericolele.- m asigur c sunt respectate normele de igien, salubritate, dezinfecie, circuitele funcionale i dezinzecie.

- ncurajez pacientul s comunice cu cei din jurul su, s-i exprime emoiile, nevoile, frica i opiniile.

- iau msuri sporite de evitare a transmiterii infeciilor n cazul mbolnvirilor cu boli transmisibile prin respectarea circuitelor intraspitaliceti, msuri de igien spitaliceasc.

-urmresc i apreciez corect potenialul infecios al pacientului, receptivitatea sa .

- informez i stabilesc mpreun cu pacientul planul de ngrijire recuperatorie.- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu.

- creez un mediu optim pentru ca acesta s i poat exprima emoiile, nevoile

- asigur legtura pacientului cu familia. Prezint o atitudine de bunvoin, solicitudine, rspuns promt la chemarea pacientului i a familiei acestuia.

INTERVENII DELEGATE

- la indicaia medicului administrez :

-1 fiol de diazepam (anxiolitic), i.m., pentru reducerea strii de anxietate; Pacientul este nelinitit n legtur cu rezultatul analizelor i a investigaiilor corelate:

-VSH1h=70mm(0.0-15.0)-leucocite=10.0 *103/L (4.0-10.0)hemoglobin=12,9 g/dl (13.0-17.0)-hematocrit=38,1%(40.0-52.0)-fibrinogen=408mg/dl(181-384)

TA = 150/80 mmHg, R =21r/min, Puls=92b/min, T =38,1OC

Examen radiologic (rezultat)=

-opacitate tip congestiv,neomogen la lobul inferior stng

-cord i aort normale

Examen sput=

-flor monomorf (pneumococ) ,leucocite parial reduse sau integre.

Pacientul nelege motivul interveniilor ce urmeaz s i se fac n ciuda anxietii pe care o afieaz.

Nevoia de a nva cum s i pstrezi sntateaLipsa cunotinelor despre boala manifestat prin cerere de informaii datorit lipsei surselor de informare.Pacientul s demonstreze c a neles nevoile investigaiilor i tratamentelor presrise de medic n decurs de 24 ore.- nvt pacientul cum s respire n doi timpi:inspirnd pe nas apoi expirnd pe gura, asigurnd astfel o bun oxigenare a ultimelor alveole din plmn pentru a evita colabarea acestora datorit bolii i a perioadei de convalescen..- explic pacientului c trebuie s tueasc n doi timpi pentru o bun eliminare a secreiilor i dezobstruarea cilor respiratorii.

- voi anticipa necesitile acestui bolnav la nevoie.

- am grij s nu port discuii de fa cu bolnavul privitoare la starea sa innd cont c doar medicul este cel care i poate explica detaliile privitoare la starea sa .

- n momentul n care ncepem s i explicm pacientului anumite lucruri trebuie s ne asigurm c i-am atras atenia.

- trebuie s i explicm ceea ce trebuie s tie cu fraze simple pe nelesul lui.

- dar trebuie de asemenea dac pacientul a mai luat contact cu mediul spitalicesc s ne asigurm de gradul lui de cunotine n domeniu.

- putem prezenta de asemenea bolnavi care au avut aceleai suferine dar care i-au revenit fr probleme artndu-i astfel pacientului c recuperarea a avut efectul cutat de tratamentul impus.

- explorez nivelul de cunotine ale bolnavului privind boala i modul de manifestare;

- stimulez dorina de cunoatere i motiveaz importana acumulrii de noi cunotine;

- contientizez bolnavul asupra propriei responsabiliti privind starea de sntate viitoare;

- verific dac bolnavul a neles corect n ce constau tratamentele , investigaiile i analizele prescrise, care va fi evoluia sa favorabil dac le respect i ct va dura recuperarea, prin ntrebri puse i rspunsurile pacientului;

- m informez cu privire la mijloacele i resursele pe care le pot asigura cu privire la o mai bun informare despre afeciunea sa: reviste , brouri, cri, etc;

- susin motivarea pacientului fa de cunotinele care urmeaz s le primeasc.

-organizez activiti de educaie pentru sntate: convorbiri, cursuri, demonstraii practice, etc

- prezint pacientului materiale cu subiecte atractive, interesante, cu mijoace i procedee adecvate nivelului de cultur i gradului de nelegere al acestuia.

- identific obiceiurile i deprinderile greite ale pacientului.n urma ntrebrilor adresate pacientul d rspunsuri corecte, semn c a neles ce i se va face i care este starea de sntate actual.

Nevoia de a se mbrca ;i dezbrcaDificultatea pacientului de a se mbrca i dezbrca datorit poliartralgiilorPacientul sa prezinte autonomie in micri i energia efecturii activitii acesteia n decurs de 24 de ore

- nv pacientul s i aleag veminte corespunztoare climei, temperaturii mediului nconjurtor, activiti si varstei.

-Incurajez pacientul sa isi aleaga singura imbracamintea dandu-i autonomie si siguranta.

-identific capacitatea si limitele fizice ale pacientului.

-fac exercitii de motricitate fina alaturi de acesta pentru a-i descrie gestica necesara imbracarii.

-imbrac si dezbrac pacienta in cazul in care e necesara schimbarea lenjeriei de corp datorita transpiratiilor.

-pregatesc lenjeria de corp la indemana pacientului in ordinea folosirii ei pentru a-i arata cum poate usura acesta tehnica.

-abordez pacientul cu calm si rabdare ,

-ii ofer timp si libertate in miscari lasandu-l pe acesta sa execute singur tot ceea ce poate.

-il felicit pentru fiecare progres

-ii vorbesc clar distictObiectiv atins

Pacientul a inteles cum trebuie si cu sa se imbrace corect si acum poate efectua acest lucru indepent de ajutorul celor din jur.

4 Nevoia de a bea si a mancaAlimentaie insuficient datorita starii generale alterate manifestata prin inapetenta, grea, vrsturiPacientul sa fie hidratat si alimentat corespunzator in urmatoarele 24 hSe cntrete pacientul

Se apreciaz turgorul pacientului

- se ofer pacientului pentru fiecare grad de temperatura peste 37 C 500 ml lichide = 1000ml-regimul in primele 24 h trebuie sa cuprinda lapte,ceai ,sucuri de fructe,piureuri de legume.

-regimul alimentar trebuie ales la preferintele pacientului, dar tinand cont de regimul impus de boala.

-efectuez bilantul hidric si il notez in foaia de observatie

-explorez gusturile pacientului la diferite categorii de alimente in functie de ce are voie sa manance.

-am grija sa inlatur la ora mesei din salon factori dezagreadabili (plosca,urinare,scuipatori).

-am grija mereu ca la ora mesei salonul sa fie aerisit, curat,cu ambianta placuta.

-am grija ca alimentele sa fie prezentate intr-un mod cat mai estetic si curat deoarece aceasta contribuie la imbunatatirea poftei de mancare, asigurand astfel declansarea sucurilor gastrice si pe cale psihica.

-am grija sa nu ating cu mana alimentele bolnavului.

-daca starea de greata si varsaturi este accentuata voi corecta cu zahar, sare gustul anumitor alimente doar daca nu contravine cu regimul acestuia

-mai intai il vom ajuta sa se spele pe maini.

-ii vom proteja lenjeria cu un prosop curat.

-pacientul va fi asezat in pozitie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a-i usura deglutitia.

-ii voi aseza un prosop in jurul gatului.

-voi adapta masuta la pat

-am grija sa verific intotdeauna temperatura alimentelor.

-acopar pacientul,aerisesc salonul si strang vesela.

-intotdeasuna voi incuraja pacientul asigurandu-l de contributia alimentelor in procesul vindecarii.

-servesc alimentele in portii mici deoarece cantitatile mari provoaca numai la simpla vedere senzatie de plenitudine.

-servesc mesele la intervale mici 2-3 ore

-senzatia de sete a pacientului o voi exploata folosind elemente nutritive sub forma lichida: lapte, galbenus, sucuri de fructe cu legume, cacao. in aceste amestecuri pot introduce si preparate de vitamine daca acestea nu altereaza gustul sau mirosul alimentelor.

-trebuie sa am grija sa asigur necesitatile calorice de 2500-3000cal/24h prin administrare de preparate lichide hipercalorice.

-voi nota exact cantitatea de alimente consumata si voi calcula valoarea calorica pentru a ma putea orienta in ceea ce priveste acoperirea necesitatilor zilnice ale bolnavului

-in momentul aparitie senzatiei de greata il vom invata sa respire profund deoarece activarea centrului respirator inhiba centrul bulbar de greata.

-voi incerca sa ii ofer cantitati mici de lichide reci cu lingurita pentru a indeparta senzatia de greata.

-asigur un aport lichidian de 2500ml/zi din care 1500ml per-os

INTERVENTII DELEGATE

La indicatia medicului administrez:

-SOLUTIE IZOTONA(aceeasi concentratie cu lichidul organismului)

Glucoza 5%(1oooml/24h) I.V

-antiemetic=Metroclopramid 2f/zi i.m.

-VITAMINE=B1(100 mg) B6(250 mg)VIT C(1 fiola/zi 500 mg)perfuzabile in glucaza 5%Obiectiv partial atins

Varsaturile continua dar s-a asigurat hidratarea corecta pentru a evita dezechilibrele hidro-electrolitice.

Aspectul varsaturilor=alimentar cu miros specific alimentelor ingerate anterior.G=64kg

BILANT

HIDRIC=APORT

-ingestie lichide=1200ml

-alimente=400ml

-pev=1000ml

Total=2600ml

PIERDERI=

-urina=1300ml

-scaun=200ml

-transpiratii si pierderi nesesizabile=500ml

-varsaturi=600ml

Total=2600ml

Bilant=1

Nevoia de a a-si pastra temperatura corpului in limite normaleHipertermie manifestata prin febra 38,4C, datorita procesului infectios

Pacientul sa prezinte o scadere a temperaturii corporale in decurs de 24hSe msoar temperatura

-voi incerca sa linistesc pacientul in timpul puseului febril explicandu-i ca este doar unul din simptomele normale ale bolii.

-voi incalzi lent pacientul cu paturi si termofoare dac are frison.

-voi creste treptat temperatura mediului ambiant.

-il voi feri de curenti de aer sau frig.

-voi servi bolnavul cu cantitati mici de lichid.

-voi masa extremitatile si il voi frectiona cu spirt pentru a stimula circulatia .

-voi avea grija ca fruntea sa fie mereu acoperita cu comprese reci.

-masor temperatura din 3 in 3 ore si notez valorile in foaia de observatie.

-hidratez corezpunzator pacientul cu 2 litri de lichide pentru a combate dezechilibrele hidrice.

INTERVENTII DELEGATE

La indicaia medicului voi administra:

-antitermice=algocalmin 3 fiole/zi(2ml) I.M+paracetamol=2 tb/zi oral (250mg) Obiectiv partial atins

Febra incepe sa se reduca din intensitate progresiv,iar tegumentele nu mai sunt hiperemice.

T=38,1C

Nevoia de a dormi i a se odihniInsomnie manifestat prin treziri frecvente, datorit tusei i obstruciei c[ilor respiratoriiPacientul sa aib un somn corespunztor n decurs de 24 de ore.

-pacientul s prezinte o remediere a durerii provocate de junghiul toracic persistent ca unul din simptomele principale ale acestei boliVom sfatui pacientul s i caute o poziie antalgic care s i permit o bun respiraie.

-vom efectua dimineata si seara tapotajul pentru a-i favoriza respiratia.

-voi avea grija ca pacientul sa aiba un somjn linistit pentru ca lipsa somnului amplifica perceptia durerii.

-voi manifesta intotdeauna intelegere fata de suferinta bolnavului.chiar daca durerea pacientului a mai fost usurata partial vom supraveghea in continuare starea pacientului.

-vom avea grija sa incurajam pacientul si sa ii aratam ca progresele sale sunt mereu o buna cale spre vindecare .

-vom ajuta pacientul sa se relaxeze inainte de a dormi,fie cu un pahar de ceai sau lapte calc sau prin ascultarea muzicii,a privirii la televizor.

-voi diminua stimulii auditivi si vizuali pe timpul somnului pentru a evita ca pacientul sa fie trezit de zgomotele de rutina zilnica a spitalului.Obiectiv partial atins .

Pacientul are un somn mai linistit,dar tusea continua provocand trziri ,insa nu atat de frecvente.

SOMN=6h/noapte

=1h in amiaza

TOTAL=7h

a2a ZI DE INGRIJIRE = a4a ZI DE SPITALIZARE

Nevoia afectatDiagnostic nursingObiectivIntervenii nursingEvaluare

Nevoia de a respira

si a avea o buna circulatieAlterarea respiratiei manifestata prin dispnee datorita procesului infectios.Pacientul sa aiba o buna respiratie (16r/min.) in decurs de 24h.

Promovarea unei bune respiraii pe perioada spitalizrii si diminuarea progresiva a tusei.Interventii autonome

-masor respiraia si apreciez in orice moment culoarea tegumentelor

-Ofer pacientului suport psihic si fizic in orice moment.

-ma asigur ca este echilibrat psihic.

-voi informa pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care are voie sa il depun, asupra continurii tratamentului medicamentos.-voi avea grija s comunic de urgent medicului orice modificare semnificativ a funciilor vitale ale pacientului.

-voi evalua intotdeauna functia respiratorie a pacientului deoarece ofera indicii asupra evoluiei bolii sale, a aparitiei unor complicaii sau asupra prognosticului.

-poziionez pacientul in pozitie semieznd in pat, sprijinindu-se pe mai multe perne pentru a-i uura dispneea.-efectuez cu pacientul exercitii respiratorii.

-aerisesc salonul ori de cate ori este nevoie.

-voi umidifica aerul din camer pentru a evita uscarea mucoaselor pacientului.-asigur permeabilizarea cailor respiratorii prin indemnarea pacientului sa expectoreze ori de cate ori simte nevoi.

-dimineata si seara efectuez tapotajul bolnavului pentru a-l ajuta sa expectoreze secretiile acumulate in plamani si pentru a favoriza o mai buna circulatie in zona.

-aplic comprese cu alcool pe toracele si gatul bolnavului.

-ofer pacientului scuipatoare individuala cu solutie de cloramina 20 .

INTERVETII DELEGATE

La indicatia medicului recoltez de la pacient sputa pentru examenul bacteriologic

-i se ofera paharul cu apa sa-si clateasca gura si faringele

-i se solicita pacientului sa expectoreze dupa un efort de tuse

-i se ofera vasul de colectare in functie de examenul curent

-se colecteaza sputa matinala sau adunata din 24 h

Pregatirea produselor pentru laborator: se acopera recipientele, se eticheteaza, se trimit la laborator).

De asemenea la indicatia medicului vom insoti pacientul la radioscopia pulmonara

Vom administra medicatia prescrisa de medic:

--EXPECTORANTE=bromhexim=3tb/zi 8h oral(dim-pranz-seara)

-CEFALOSPORINE=Cefort:1gr/12h I.V

-BRONHODILATATOARE=Miofilin 1f/zi I.V(dimineata)+HHC:100mg/zi I.V

Obiectiv partial atins.

R=20/ min

Culoarea tegumentelor- fara hiperemie.

Pacientul are perioade din ce in ce mai lungi in care dispneea dispare, dar respiratia este dificila mai ales in decursul noptii.Sputa s-a fluidifiat, se elimina cu mai multa usurinta datorita expectorantelor.cantitate=90ml.

Aspect=mucopurulent.

Tusea=prezenta in timpul noptii si dimineata la trezire

2 Nevoia de a se misca si a avea o buna posturaDificultatea pacientului de a se misca si a avea o buna postura datorita imobilizarii prelungite la pat si a limitarii miscaril;or manifestata prin anchiloza cu dureri a intregului corp Pacientul sa aiba o buna mobilitate in decurs de 24 h.-sfatuiesc pacientul sa isi schimbe pozitia in pat la cateva ore pentru a favoriza eliminarea secreiilor.-invat pacientul sa adopte pozitii antalgice care sa ii favorizeze respiratia si eliminarea secretiilor.

-voi invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare-incurajez pacientul si incerc sa ii redau increderea in sine-explic pacientului ca este spre binele sau sa execute toate miscarile care este capabil sa le efectueze singur lasandu-i astfel posibilitatea de a se recupera.-las pacientul sa execute singur toate miscarile posibile incurajandu-l astfel in mentirea mobilitatii miscarilor.

INTERVENTII DELEGATE

La indicatia medicului administrez medicamente:

-ANTIANALGEZICE- Algocalmin:2f/zi I.M

(pentru combaterea durerilor articulare si a junghiului toracic)Obiectiv atins .pacientul si-a recuperat mobilitatea prin vointa si exercitii de recuperare ,nemaiavand acum nevoie de ajutorul celor din jur pentru a indeplini activitati fizice de rutina

Nevoia afectatDiagnostic nursingObiectivIntervenii nursingEvaluare

3 Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoaseleDificultatea pacientului de a-si mentine igiena tegumentelor, manifestata prin greutate si inabilitate in a-si acorda ingrijiri igienice datorita transpiratiilor profuze.Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre(fara transpiratie in decurs de 24h-apreciez nivelul de igiena al pacientului.

-iau masuri de prevenire a infectiilor nozocomiale.

-schimb lenjeria de pat si de corp a pacientului ori de cate ori este nevoie.

-ii dau bolnavului pijamale si cearsafuri din bumbac care reduc riscul de marire a cantitatii transpiratiilor.

-pijamalele trebuie sa fie adecvate anotimpului si sa aiba o marime corespunzatoare bolnavului.

-am grija ca lenjeria de pat abolnavului sa fie intinsa bine pe pat si sa nu prezinte cute.

-scutur patul pacientului ori de cate ori este nevoie.

-voi administra foarte multe lichide pacientului pentru a reechilibra pierderile organismului prin transpiratie.

-voi evalua cantitatea de apa pierduta de organism in timpul transpiratiilor si o voi nota in foaia de observatie.

-ajut pacientul in functie de starea generala sa isi faca baie sau dus sau ii efectueaza toaleta pe regiuni.

-voi explica pacientului ca trebuie sa aiba grija de igiena si integritatea pielii sale deoarece ea reprezinta o poarta importanta de contactare a infectiilor.Obiectiv partial atins.cantitatea transpiratiilor a scazut in intensitate in decurs de 24 h ,dar se mentin.tegumentele si mucoasele pacientului sunt corect ingrijite.

4 Nevoia de a bea si a mancaAlimentaie insuficient datorita starii generale alterate manifestata prin inapetenta, grea, vrsturi.Pacientul sa fie hidratat si alimentat corespunzator in urmatoarele 24 h-Se cntrete pacientul

-Se apreciaz turgorul pacientului

- se ofer pacientului pentru fiecare grad de temperatura peste 37 C 500 ml lichide = (1000ml=pev)-regimul alimentar trebuie ales la preferintele pacientului, dar tinand cont de regimul impus de boala.

-efectuez bilantul hidric si il notez in foaia de observatie

-explorez gusturile pacientului la diferite categorii de alimente in functie de ce are voie sa manance.

-am grija sa inlatur la ora mesei din salon factori dezagreadabili (plosca,urinare,scuipatori).

-am grija mereu ca la ora mesei salonul sa fie aerisit, curat,cu ambianta placuta.

-am grija ca alimentele sa fie prezentate intr-un mod cat mai estetic si curat deoarece ac