7/25/2019 O Abordare Etica Asupra Tratamentului Cu Opioide a Durerii Cronice Non

http://slidepdf.com/reader/full/o-abordare-etica-asupra-tratamentului-cu-opioide-a-durerii-cronice-non 1/3

O abordare etica asupra tratamentului cu opioide a durerii cronice non-canceroaseMitchell J. Cohen, MD, si William C. Jangro, DO

Vă scriem atât pentru a răspunde articolului lui Ballantne si !leisher din "#$# despre etica prescrierii opioidelor % $ & cat si pentru a ne alătura autorilor 'n apelul lor de a continua 'n

 procesul de luare a deci(iilor ra ionale , etice , i practice cu pri)ire la consumul de opiacee 'nț ștratamentul pacien ilor cu durere cronica noncancer. *)ând 'n )edere stadiul actual alț

cuno tin elor cu pri)ire la tratamentului pe termen lung cu opioide, )a sugeram ca dilemeleș ț

asociate cu acest tratament sunt cel mai bine abordate concetrandu-ne pe problemele de eticalegate de pacient. +oi credem ca abordarea ba(ata pe principii deontologice , iar clasicele principii ippocratice au mai putina rele)anta 'n abordarea contro)erselor actuale din urultratamentului cu opiacee .untem de acord cu autorii si cu ade)arul istoric al utili(arii opiaceelor 'n medicină, care a /ostcel mai adesea determinata de atitudinea /ricoasa i in/luenta politică %$& i, rareori de spiritulș ș

ra ional %"&, să nu mai )orbim de aplicarea unor modele etice sau de practica ba(ată pe do)e(iț

%0 &. alutăm acest tip de atitudine atenta cu pri)ire la implica iile etice ale prescrip iei opioidelor ț ț

 pentru boli cronice dureroase. Ballantne si !leisher sunt de acord cu pri)ire la consensule1pertilor cum ca dilemele clinice cele mai di/icile sunt acelea care implică analge(ice opioide intratarea durerii cronice de cau(a nonmaligna, nu cele urmate de trauma acută sau durere perioperatorie %2, 3& sau chiar in bolile terminale%4-5&. Chiar dacă e1istă un consens largrăspândit cu pri)ire la utili(ările opioidelor pentru durerea cronica de cau(a maligna, apro1imati)3# la suta din pacientii cu cancer se con/runtă 'n continuare cu obstacole 'n calea ingriirii durerii%6&. Dacă aceasta este starea de ingriire a durerii in cancer, o (onă despre care e1istă un consensetic re(onabil, nu este surprin(ător /aptul că durerea cronică noncancer este chiar mai pu inț

adresată. *ceastă discrepan ă sublinia(ă necesitatea de a lucra spre un consens mai larg asupraț

solu iilor la problemele etice implicate in li)rarea de ingriire a pacientilor cu acest tip de durereț

%$#, $$&.

Ballantne i !leisher au urmărit cel mai recent )al de limitări arbitrare asupra prescriere deșopioide de la 'nceputul secolului al 77-lea, de când in/luen a medicului asupra tratamentelorț

o/erite pacien ilor a 'nceput un declin constant. *ceastă in/luen ă 'n scădere a /ost atribuită uneiț ț

combina ii de /actori, inclusi) reglementarea stricta cu pri)ire la /abricarea, comerciali(area,ț

 precum i prescrierea de opiacee8 stigmati(area opioidelor prin cerin e speciale de prescriere iș ț ș

incriminarea adictiei %$&8 largirea urmăririi i limitarea medicului prin sistemul de managmentș

centrali(at8 aten ie la controlul medical al utili(arii8 i teama mediciilor de pierdere a licentelorț ș

de practica%$"&. 9rogresele 'nregistrate 'n gestionarea acestor /or e cu poten ial restricti) aț ț

necesitat ca a)ocati care sa repre(inte grupurile de pacienti, organi(a ii pro/esionale de tratare aț

durerii, si coalitii ale acestora i alte păr i interesate %$0&. 9e parcursul secolelor 77 i 77:,ș ț ș

aceste in/luen e s-au combinat cu preocupările crescânde legate de limitarea prescrierii medicaleț

de opiacee si abu(ul %$2, $3&, ceea ce /ace clara necesitatea unui /undament solid, etic pentrutratamentul opioid al durerii cronice de cau(a non maligna.

 +e)oia de tratamentul antalgic si datele in tratamentul opioidCuno tin ele noastre actuale a su/erin elor legate de dureri ce nu au /ost solutionate e/icacitate siș ț ț

siguranta relati)a a opiaceelor, cel pu in pentru controlul durerii pe termen scurt, ne obligă săț

abordam problema durerii cronice netratate. tim mai multe despre pre)alenta, costul, i deȘ ș

7/25/2019 O Abordare Etica Asupra Tratamentului Cu Opioide a Durerii Cronice Non

http://slidepdf.com/reader/full/o-abordare-etica-asupra-tratamentului-cu-opioide-a-durerii-cronice-non 2/3

ne)oile nesatis/acute pentru tratamentul durerii cronice noncanceroase decât la 'nceputulsecolului al 77-lea.:n tatele ;nite si <uropa, pana la 33 la suta din pacientii su/era un anumit grad de durerecronica, si pana la $6 la suta au raportat dureri cronice de intensitate moderată sau mai mare8 ungrup suplimentar, echi)alentul a $# la suta din populatie, au durere in)alidanta care le

in/luentea(a )iata de (i cu (i i libertatea de a-si urmări propriile obiecti)ele i interesele %2, 3&.ș șCostul anual al durerii cronice in tatele ;nite depaseste "## de miliarde de =, cu cea mai mare parte a acestei sume repre(entând pierderea producti)itatii, plă ile asigurarilor de handicap, iț ș

cre terea costurilor medicale pentru tratamente %$4&.ș

De la 'nceputul secolului al 77-lea, am 'n)ă at, de asemenea, mult mai multe despre utili(areaț

opioidelor in tratamentul durerii cronice. Opioide /unctionea(a /a)orabil in stadiile dureriineuropatice %$>&, prin comparatie cu alte tratemente standard, cum ar antidepresi)ele triciclice iș

anticon)ulsi)ante 'n anumite a/ec iuni %$5&, au un pro/il re(onabil de siguran ă, 'n ca(ul 'n careț ț

sunt luate con/orm prescriptiilor, si nu a/ecte(a 'n mod necesar )ite(ă psihomotorie sau abiliateade a conduce auto)ehicule si capacitatea de lucru %$6, "#&, insa pot reduce durerea si imbunataticalitatea )ietii %"$-"0&.

Datele din studiile pe animale ridica probleme ca utili(area cronica a acestor medicamente 'ndo(e mari poate duce la hiperalge(ie i insensibilitate la opioid, dar este 'ncă neclar dacă acesteș

/enomene apar la om %"2&. ;n alt domeniu de incertitudine este dacă bene/iciile tratamentului cuopiacee se e1tind cu mult dincolo de $4 săptămâni la pacien ii care răspund /a)orabil. untemț

siguri ca lipsesc datele de 'naltă calitate re(ultate din studii pe termen lung pentru tratamentulopioid de durere cronica nonmaligna. ?n timpul ultimului s/ert de secol de utili(are mai liberalade opiacee pentru durerea noncancer, nu au e1istat studii pe un tratament bine conceput, pe maimult decât $4 săptămâni. *ceastă lipsă de e/icacitate in publicarea de date 'n ultimii "3 de anieste un pas gre it tiin i/ic, care cere corectarea. @apoarte anecdotice, serii de ca(uri, iș ș ț ș

tratamente e1tinse ba(ate de studii clinice scurte controlate sugerea(ă posibile bene/icii aleconsumului de opiacee de peste un an %"3-">&, dar cele mai bune studii au implicat perioade detratament scurte de unu la trei luni.*bordări etice la Aratamentul de opiacee de noncancer Datele din studiile pe animale ridica probleme ca utili(area cronica a acestor medicamente 'ndo(e mari poate duce la hiperalge(ie i insensibilitate la opioid, dar este 'ncă neclar dacă acesteș

/enomene apar la om %"2&. ;n alt domeniu de incertitudine este dacă bene/iciile tratamentului deopiacee se e1tind cu mult dincolo de $4 săptămâni la pacien ii care răspund. +e lipse te cuț ș

siguranta un studiu pe termen lung si datele de 'naltă calitate pentru tratamentul opioid al dureriicronice nonmaligne. ?n timpul ultimului s/ert de secol de utili(are mai liberala de opiacee pentrudurerea noncancer, nu au /ost publicate studii pentru un tratament conceput pentru mai mult de$4 săptămâni. *ceastă lipsă de date din ultimii "3 de ani este un pas inapoi in domeniul tiin i/ic,ș ț

dacă nu o supra)eghere din puct de )edere etic, are cu siguranta ne)oie de corectare. @apoarteanecdotice, studiile de ca(, i studii clinice scurte de tratament controlat sugerea(ă posibileș

 bene/icii ale consumului de opiacee de peste un an %"3-">&, dar cele mai bune studii au implicat perioade de tratament scurte de unu la trei luni.

*bordări etice ale tratamentului cu opiacee a durerii de cau(a noncancer  +oi credem că lipsa datelor /ace ca principiile eticii deontologice sa /ie di/icil de aplicat .*cestea sunt /orme intuiti)e de ra ionament etic 'n măsura 'n care ele se ba(ea(ă pe aplicareaț

conceptelor globale a datelor pentru a re(ol)a anumite probleme ale pacientului . Dacă nu a)em

7/25/2019 O Abordare Etica Asupra Tratamentului Cu Opioide a Durerii Cronice Non

http://slidepdf.com/reader/full/o-abordare-etica-asupra-tratamentului-cu-opioide-a-durerii-cronice-non 3/3

date a re(ultatelor pe termen lung , imperati)e deontologice cum ar /i minimi(area su/erin ei ț

i principiile ca dreptatea de)in )agi . ipsa datelor ne lasă nesiguri cu pri)ire la posibilitateaș

ca problemele de su/erin ă abordate pe termen scurt ar putea /i 'nlocuite pe termen lung prinț

di/erite su/erin e de e1emplu , e/ecte secundare E.ț

Desigur , )alorile etice /undamentale hipocratice se aplica - de e1emplu , importanta relatieimedic-pacient , con/iden ialitatea , i /aptul ca medicul ac ionea(ă 'n interesul pacien ilor % "5 & .ț ș ț ț

;ltima )aloare lui ipocrate este rele)antă pentru deci(iile de tratament cu opiacee , deoareceeste ne)oie ca medici sa respinga tratamente inadec)ate solicitate de pacien i. 9rin urmare,ț

opioidele )or /i inter(ise in ca(ul solicitarii acestora de catre un pacient care 'n mod acti)abu(ea(ă de alcool. Dincolo de acest lucru se pune accent pe obliga ia de a spune nu , atunciț

când opioide nu sunt adec)ate , )alorile hipocratice nu au insa in special capacitatea de aclari/ica deci(iile cu pri)ire la tratamentul opioid .<tica clinica nu se ba(ea(ă pe idea de grup, ea este centrata pe pacient, subliniind autonomia pacientului , de luare a deci(iilor 'n comun , stabilirea obiecti)elor de colaborare , aten ie laț

conte1t i /actorii psihosociali , i de 'mbunătă i calitatea )ie ii indi)idului . <tica clinica aderă laș ș ț ț

realită ile speci/ice ale unui ca( particular , cum ar /i men iunile pentru tratamente speci/ice ,ț țin/ormare cu pri)ire la posibilele e/ecte ad)erse , i descrierea consecin elor ce sur)in re/u(ariiș ț

tratamentului recomandat. Din moment ce se cunoaste )aloarea /inalala a tratamentelor de durerecronica , abordarea 'ntrebărilor mai ample legate etica i societate , cum ar /i accesul egal iș ș

costul implică ipote(e i specula ii importante . 9rin urmare, opinia noastră este ca etica siș ț

 udecata clinica pot /i aplicate e/icient in tratamentul durerii in acest moment .