Nutritie enteralĂŁ postoperatorie precoce la un politraumatism cu perforatie duodenalĂŁ tardivĂŁA.E. Nicolau, V. Merlan, R. Ciupan, Alexandra BrĂŁdis, Mihaela Marin, G. Plugaru, L. Marinescu, B. Micu (Chirurgia, 103 (1): 111-115)

Traumatismele duodenale în general si cele secundare contuziilor abdominale în special, au o reputatie proastã pentru chirurgul de urgentã, fiind asociate cu o morbiditate si o mortalitate importante. Diagnosticul dificil al leziunilor duodenale prin contuzie, leziunile organice asociate în majoritatea cazurilor, particularitãtile anatomice si fiziologice, fac interventiile dificile, diferite ca si complexitate (de la simplã suturã la duodeno-pancreatectomie), pasibile de complicatii majore postoperatorii ca fistula, abcesul si sepsisul (1, 2, 3). Nutritia enteralã, îndeosebi nutritia enteralã precoce (NEP), administratã în primele 12-48 de ore de la traumatism sau operatie, este recomandatã astãzi la pacientii cu traumatisme abdominale si care au tractul digestiv functional: reduce hipercatabolismul proteic, moduleazã rãspunsul imunitar si mentine functia intestinalã (4, 5). Prezentãm cazul unei paciente cu politraumatism sever prin rupturã de rinichi stâng, volet costal anterior, fracturã de stern si fracturi multiple ale extremitãtilor, care la 8 zile postoperator prezintã semnele clinice si imagistice ale unei perforatii duodenale tardive. NEP a fost folositã exclusiv pânã la reluarea alimentatiei orale.

Prezentare cazPacienta V.D., 51 ani, este internatã în 10.06.06, la 8 ore de la un accident rutier, transferatã de la o altã unitate sanitarã. Pacienta era ocupanta locului din dreapta fatã într-un autoturism care a intrat frontal într-un copac si avea centurã de sigurantã. Diagnostic de trimitere: politraumatism - traumatism toracic cu fracturi costale multiple, contuzie abdominalã, hematom retroperitoneal (ex. ecografic), hematurie macroscopicã. La prezentare: stare generalã gravã, tegumente palide, dispneicã, polipneicã (24 respiratii/minut), constientã, cooperantã, TA 90/60 mmHg, AV 90 bãtãi/minut, murmur vezicular diminuat în ambele baze, abdomen sensibil dureros difuz, fãrã semne de iritatie peritonealã. Examenele de laborator patologice: Hb 9,6 g/dl; Ht 28,4%; leucocite 19400/mm3, uree 60 mg/dl; LDH 520 U/L. Examenul neuro-chirurgical a evidentiat doar o pierdere temporarã de constientã. Examenul radiologic: fracturi costale multiple bilateral, fracturã claviculã stângã, fracturã police stâng si fracturã 1/3 distalã cubitus drept. Examenul CT evidentiazã: fracturã sternalã, fracturi costale antero-laterale bilateral (C2-C4 drepte), hematom mediastinal, hemopericard minim, hemotorax stâng minim (2,5 cm), rupturã completã rinichi stâng cu detasarea fragmentului inferior, hematom retroperitoneal extins (Fig. 1).Se intervine chirurgical prin laparotomie medianã supra si subombilicalã. La explorarea cavitãtii peritoneale se gãseste un hemoperitoneu minim (aproximativ 300 ml), hematom masiv extins la nivelul mezenterului, mezocolonului transvers si mezosigmoidului. Nu s-au decelat leziuni ale organelor solide si/sau cavitare intraperitoneale. S-a efectuat decolare colo-parietalã stângã si s-a gãsit un hematom retroperitoneal voluminos cu fractura rinichiului stâng în treimea inferioarã si sângerare activã. S-a efectuat nefrectomie stângã, toaletã, drenaj retroperitoneal si al fundului de sac Douglas. S-a efectuat pleurostomie minimã bilateralã si stabilizarea externã a voletului cu lamã metalicã.Postoperator evolutie extrem de gravã: intubatã, ventilatã mecanic, anemicã (Hg 4,8-7,5 g/dl), febrilã (38,5-40°C), leucocite peste 16000/mm3. Tratamentul a cuprins reechilibrare volemicã cu Voluven®, solutie Ringer si transfuzii de masã eritrocitarã, antibioterapie cu spectru larg, sedare, inhibitori de pompã de protoni. La 12 ore postoperator s-a început nutritia enteralã prococe (NEP) cu Fresubin® (Fresenius Gmbh, Bad Hamburg, Germania) pe sonda nazogastricã cu 20 ml/orã. Volumul creste la 72 de ore la 60 ml/orã în conditiile reluãrii tranzitului si unui aspirat gastric sub 500 ml/24 ore. Ecografia abdominalã efectuatã la 3 zile post-operator nu a evidentiat modificãri neasteptate. A 4-a zi postoperator examenul CT cranian, toracic si abdominal a evidentiat urmãtoarele modificãri: hematom

retrosternal minor, contuzie pulmonarã dreaptã, atelectazie postero-bazalã bilateralã. Culturi traheale pozitive cu E.coli si hemoculturã pozitivã cu stafilococ auriu (a 6-a zi postoperator). A 5-a zi s-au suprimat tuburile de pleurostomie.A 7-a zi postoperator starea pacientei se agraveazã. Se instaleazã respiratie pradoxalã, icter sclerotegumentar cu bilirubinã totalã 6 mg/dl, scor APACHE II 34, scor SIRS 4. CT efectuatã a 8-a zi postoperator a evidentiat prezenta de bule de gaz anterior de rinichiul drept (Fig. 2). A 10-a zi postoperator se reintervine chirurgical printr-o laparotomie medianã supra si subombilicalã iterativã. La explorarea cavitãtii peritoneale se constatã prezenta unei coloratii icterice a seroaselor, bilã prezentã în cantitate minimã intra si retroperitoneal. Decolarea duodeno-pancreaticã (manevra Kocher) a permis evidentierea unei perforatii transversale de aproximativ 2 cm la nivelul D2 în apropierea genunchiului duodenal inferior. S-a efectuat si decolare colo-parietalã dreaptã (Catell) pentru a lãrgi câmpul operator. Dupã pregãtirea marginilor perforatiei s-a efectuat o duodenorafie transversalã în dublu plan cu fir 3-0 lent rezorbabil (Fig. 3). Cu un fir rezorbabil 3-0 s-a efectuat o "bursã" postpiloricã à la Rosanov cu întreruperea circuitului digestiv la acest nivel. Interventia a fost completatã de o gastro-entero-anastomozã latero-lateralã precolicã monoplan si un "patch" intestinal al duodenorafiei (Fig. 4). Inteventia s-a finalizat cu trecerea unei sonde prin stomac si jejun pânã la nivelul D2 care a fost racordatã la aspiratie continuã si o jejunostomie minimã cu cateter (JMC) pentru NEP temporarã (Fig. 5). Schema operatiei este prezentatã în fig. 6.Evolutie gravã în primele zile dupã reinterventie: ventilatã mecanic, sepsis sever (leucocitozã peste 15000/mm3, febrã 38,5-40°C), anemicã (Hb 6,3-8 g/dl), aspiratie activã postoperator 1000-2100 ml/24 ore. În a 8-a zi postoperator, starea generalã s-a ameliorat, a putut fi detubatã, s-a suprimat aspiratia activã si s-a început mobilizarea activã. NEP s-a început la 12 ore postoperator pe JMC cu 20 ml/orã, iar la 72 de ore s-a ajuns la 60 ml/orã si s-a mentinut pânã în a 22-a zi de la reinterventie. Dupã 30 de zile de spitalizare în STI, pacienta se poate mobiliza activ, se poate alimenta oral si este transferatã în sectia de chirurgie. S-a externat la 44 de zile de la internare, dupã rezolvarea fracturilor extremitãtilor. S-a reinternat la 54 de zile de la externare pentru indepãrtarea materialului de osteosintezã si a lamei de fixare a voletului. La controlul clinic si endoscopic efectuat, pacienta avea o stare generalã optimã, pilorul era partial permeabil, orificiul gastro-entero-anastomozei redus, pacienta fiind în tratament continuu cu IPP pentru profilaxia unui ulcer anastomotic.

DiscutiiPerforatia duodenalã prin contuzie abdominalã reprezintã o problemã majorã pentru chirurgul de urgentã. Incidenta perforatiilor duodenale prin contuzie abdominalã este de una la 1000 de contuzii (6). Mortalitatea prin perforatie duodenalã este evaluatã la 19% (5-47%) (7, 8). Fistula duodenalã post-traumaticã are o incidentã de 2-16% si este una dintre principalele cauze de morbiditate (2, 9). Cazul prezentat este unul extrem de sever cu un ISS de 50, scor APACHE 2 de 34 si un scor SIRS de 4. Este un politraumatism cu volet costal anterior si fracturã de stern, rupturã de rinichi stâng si perforatie duodenalã manifestã clinic la 7 zile postoperator.Voletul costal cu fracturã de stern a impus atât stabilizarea chirurgicalã externã cât si stabilizarea internã prin ventilatie mecanicã, indicate de asocierea fracturii de stern si a leziunilor viscerale multiple (10). De remarcat aparitia respiratiei paradoxale a 7-a zi postoperator odatã cu agravarea stãrii generale si disparitia acesteia la 19 zile de la stabilizarea chirurgicalã externã si pneumaticã internã. La politraumatizatii sever cu volet costal, mortalitatea ajunge la 34-61%, favorizatã de vârstã, severitatea scorului traumatic si asocierea traumatismului cranian (11, 12). Traumatismul toracic s-a asociat si cu revãrsat pleural hematic bazal bilateral, contuzie pulmonarã si atelectazie bazalã bilateralã. La prima interventie nu am efectuat o explorare completã a duodenului lipsind elementele clasice ale "triadei B" (blood = sânge, bile = bilã, bubble = bule de gaz) si cel mai probabil nici solutie de continuitate prezentã. Perforatia duodenalã s-a manifestat tardiv prin alterarea stãrii generale si icter sclero-tegumentar. Nici examenul CT efectuat la 4 zile postoperator nu a

ridicat suspiciunea de leziune de organ cavitar. Mecanismul probabil a fost o contuzie duodenalã cu hematom parietal la limita dintre portiunea fixã (D2) si cea mobilã (D3) a duodenului, strivit între centura de sigurantã si coloana vertebralã (1). În timp s-a produs ischemie localã, necrozã si perforatie care a evoluat ca o fistulã lateralã deschisã retroperitoneal. Fiziologic, duodenul asigurã pasajul unui volum de 5-10 l de lichide/24 ore, enzime digestive si bilã cu efect inflamator sever în caz de perforatie (7). Având în vedere severitatea cazului si interventia tardivã am ales duodenorafia protejatã prin excluzie piloricã ce are avantajul cã este mai usor de efectuat si mai rapidã comparativ cu diversia duodenalã si mai sigurã comparativ cu sutura asociatã decompresiunii (sondã ± duodeno-jejunostomie în "Y") sau "patch-ului" jejunal (1, 3). Principiul excluziei pilorice este diversia partialã a continutului digestiv din zona suturatã, în scopul profilaxiei unei eventuale fistule, iar dacã totusi aceasta apare, va fi mai usor de monitorizat si tratat. Suturând pilorul cu fir rezorbabil acesta se deschide spontan în 90% din cazuri la 3 sãptãmâni, ceea ce în cazul aparitiei fistulei poate fi un dezavantaj (13). Un alt dezavantaj poate fi ulcerul anastomotic în absenta vagotomiei, incidenta fiind de 5-12% (13). Noi am suturat atipic pilorul cu fir rezorbabil 3-0 si nu am efectuat vagotomie. Pacienta a fost si este pe tratament cu IPP pânã la închiderea spontanã, sperãm, a GEA. Pentru profilaxia unei eventuale fistule am adãugat excluziei pilorice sutura peste duodenorafie a unui segment jejunal ca un "patch" si introducerea unei sonde nazo-gastrice Ch 15 în D2 pânã la nivelul duodenorafiei care a fost racordatã la aspiratie continuã timp de 8 zile postoperator. Practic am folosit aproape toate mijloacele de protejare a duodenorafiei. Factorii care mãresc incidenta deceselor în traumatismele duodenale sunt: vârsta înaintatã, severitatea traumatismului cranian (dacã existã), necesitatea toracotomiei, TA sistolicã sub 90 mmHg la prezentare, hipotermia, acidoza si leziunea splenicã asociatã (8, 14). Principalul avantaj în cazul nostru a fost absenta unui TCC sever care este factor predictiv major de deces la politraumatizati (15).În cazul nostru am folosit pentru nutritie exclusiv nutritia enteralã (NE), administratã timp de 34 de zile, pe care pacienta a tolerat-o foarte bine. Astãzi este unanim acceptatã teoria conform cãreia NE este superioarã nutritiei parenterale totale (NPT). Totodatã, utilizarea NEP introdusã în primele 6-48 de ore la pacienti cu un ISS de peste 21 este superioarã NE clasice, introdusã dupã reluarea tranzitului intestinal: scade complicatiile septice, reduce perioada de spitalizare, inclusiv în STI, fãrã însã a influenta mortalitatea si complicatiile neinfectioase (4, 16, 17). În cazul pacientei noastre, conform teoriei "two hits" (douã lovituri) în traumã, "first hit" a fost voletul costal, ruptura renalã si fracturile extremitãtilor, iar "second hit" a fost reprezentatã initial de hipoxie, anemie, apoi de nefrectomie, transfuzie masivã, contaminarea sondei de intubatie si, la final, perforatia duodenalã si reinterventia. În etiopatogenia insuficientei multiple de organe responsabilã de majoritatea deceselor tardive la politraumatizati, hipercatabolismul indus de "first" si "second hit" si sepsisul indus de trans-locatia bacterianã (în absenta unui focar septic evident), "teoria intestinalã", sunt cauzele principale (18). NEP are urmãtoarele avantaje: reduce hipercatabolismul post-traumatic în SIRS/sepsis cu virarea spre anabolism (din a 3-a sãptãmânã), mentine integritatea mucoasei intestinale si reduce acumularea de bacterii în lumen cu efect imuno-stimulator. Rezultatul final este scãderea incidentei complicatiilor septice si a insuficientei multiple de organe (16, 17, 19). NEP am început-o cu 20 ml/orã de solutie nutritivã si am ajuns la 60 ml/orã, ceea ce ne asigura un aport de 1500 calorii/24 ore. Necesarul este de 20-25 calorii/kg corp, necesar ce a fost atins (16). În cazul în care nu se atinge necesarul caloric prin NE se va asocia si nutritie parenteralã. Am folosit o solutie nutritivã cu formulã proteicã completã pentru NEP, administratã initial pe sonda nazo-gastricã, iar dupã reinterventie pe jejunostomie. Existã în literaturã o disputã între sonda nazo-gastro-intestinalã si jejunostomie. Considerãm cã, mai ales în cazul nostru, dar si în alte situatii preferãm sã efectuãm jejunostomia care este mai sigurã si mai usor de tolerat de cãtre pacientii care necesitã NE prelungitã (16, 17, 19).Particularitãtile acestui caz sunt reprezentate de:- politraumatism sever (ISS = 50, APACHE II 34) cu volet costal anterior, fracturã de stern si

contuzie pulmonarã, ceea ce a impus stabilizare externã si stabilizare internã prin IOT si ventilatie mecanicã pentru 19 zile;- perforatie duodenalã tardivã care a impus duodenorafie protejatã de excluzie piloricã, "patch" jejunal, decompresie prin sondã nazo-duodenalã si aspiratie activã, JMC;- nutritie enteralã precoce a cãrei efect credem cã a fost salutar în cazul nostru, pacienta necesitând 34 de zile de nutritie enteralã pânã când a putut sã se alimenteze oral complet.În concluzie, perforatia duodenalã în contuziile abdominale la politraumatizati poate sã aparã tardiv, fiind cu atât mai greu de diagnosticat, situatie în care este recomandatã excluzia piloricã, iar nutritia enteralã precoce este recomandatã la politraumatizati ori de câte ori este posibil, de preferat pe jejunostomã la cei care impun si laparotomie.