Nr · Web viewPrin prezenta vă rugăm să vă exprimaţi acordul dumneavoastră privind...
6
Nr. ACORDUL CONDUCERII INSTITUŢIEI PRIVIND DESFĂŞURAREA STUDIULUI CLINIC Prin prezentul document precizăm acordul nostru privind desfăşurarea în cadrul Institutului Oncologic „Prof. Dr. I. Chiricuţă” Cluj-Napoca, str. Republicii nr. 34-36, 400015 Cluj- Napoca, jud. Cluj, a studiului clinic (acronim).................................................conform protocolului: .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................. în perioada: ........................................................ ............................................................. Investigator principal: ....................................................... .............................................. Subinvestigator: ................................................. ............................................................. Sponsor: ......................................................... ................................................................. Monitor: ......................................................... ................................................................. Str. Republicii Nr. 34-36, 400015 Cluj-Napoca, România Tel: +40-264-598 361, Fax: +40-264-598 365; e-mail: [email protected], web: www.iocn.ro Certificări ISO: ISO 9001: 2008, ISO 14001: 2004, OHSAS 18001: 2007, ISO 22000: 2005 (AJA REGISTRARS) Operator de date cu caracter personal nr. 637
Transcript of Nr · Web viewPrin prezenta vă rugăm să vă exprimaţi acordul dumneavoastră privind...
Nr.
ACORDUL CONDUCERII INSTITUŢIEIPRIVIND DESFĂŞURAREA STUDIULUI CLINIC
Prin prezentul document precizăm acordul nostru privind desfăşurarea în cadrul Institutului Oncologic „Prof. Dr. I. Chiricuţă” Cluj-Napoca, str. Republicii nr. 34-36, 400015 Cluj-Napoca, jud. Cluj, a studiului clinic (acronim).................................................conform protocolului:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
în perioada: .....................................................................................................................
Investigator principal: .....................................................................................................
Subinvestigator: ..............................................................................................................
Sponsor: ..........................................................................................................................
Monitor: ..........................................................................................................................
Prezentul acord nu creează obligaţii între părţile implicate în desfăşurarea studiului clinic (instituţie, investigator, sponsor, monitor), acestea urmând a fi stipulate în contractul ferm încheiat ulterior.
Manager,Șef Lucr. Dr. Catalin Vlad
Director medical,Prof. Dr. Patriciu Achimas-Cadariu
Coordonator departament cercetare-dezvoltare,Prof. Dr. Ioana Neagoe
Şef Secţie
Cluj-Napoca,Data: ...........................
Str. Republicii Nr. 34-36, 400015 Cluj-Napoca, România Tel: +40-264-598 361, Fax: +40-264-598 365; e-mail: [email protected], web: www.iocn.roCertificări ISO: ISO 9001: 2008, ISO 14001: 2004, OHSAS 18001: 2007, ISO 22000: 2005 (AJA REGISTRARS)
Operator de date cu caracter personal nr. 637
Formular F1
CĂTRE INSTITUTUL ONCOLOGIC „PROF. DR. ION CHIRICUŢĂ” CLUJ-NAPOCA
Str. Republicii nr. 34-36, Cluj-Napoca, 400015
Prin prezenta vă rugăm să vă exprimaţi acordul dumneavoastră privind desfăşurarea în cadrul Institutului Oncologic „Prof. Dr. I. Chiricuţă” Cluj-Napoca, str. Republicii nr. 34-36, 400015 Cluj-Napoca, jud. Cluj, a studiului clinic (acronim).......................................... conform protocolului:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
în perioada: .....................................................................................................................
Investigator principal: .....................................................................................................
Subinvestigator: ..............................................................................................................
Sponsor: ..........................................................................................................................
Monitor: ..........................................................................................................................
Întocmit:Nume şi prenume/calitatea
Data
Semnătura
Acordul investigatorului principal
Data
Semnătura
Str. Republicii Nr. 34-36, 400015 Cluj-Napoca, România Tel: +40-264-598 361, Fax: +40-264-598 365; e-mail: [email protected], web: www.iocn.roCertificări ISO: ISO 9001: 2008, ISO 14001: 2004, OHSAS 18001: 2007, ISO 22000: 2005 (AJA REGISTRARS)
Operator de date cu caracter personal nr. 637
Formular F2
BUGETUL STUDIULUI CLINIC (acronim) ................................................................................ CONFORM PROTOCOLULUI......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PERIOADA DE DESFĂŞURARE: .....................................................................................................
INVESTIGATOR PRINCIPAL: .........................................................................................................SPONSOR: ............................................................................................................................................MONITOR: ...........................................................................................................................................
Nr. ciclu
Nr. şedinţă/vizită
Manopere-investigaţii Necesare (preţ lei /euro*)
Consumabile necesare (preţ lei / euro*)
Cost lei / euro Observaţii IOCN (instituţie)
123.....n
TOTAL Costuri efective/pacient lei / euro*Regie IOCN (45 %) lei /euro*TOTAL GENERAL/pacient lei /euro*TVA 19% lei /euro*TOTAL GENERAL+ TVA /pacient lei /euro*
Întocmit:Nume şi prenume/calitateaData Semnătura*Pentru contractul încheiat în lei preţurile se completează în lei. În situaţia în care contractul se încheie în EURO preţurile se vor completa pentru ambele monede.
Str. Republicii Nr. 34-36, 400015 Cluj-Napoca, România Tel: +40-264-598 361, Fax: +40-264-598 365; e-mail: [email protected], web: www.iocn.roCertificări ISO: ISO 9001: 2008, ISO 14001: 2004, OHSAS 18001: 2007, ISO 22000: 2005 (AJA REGISTRARS)
Operator de date cu caracter personal nr. 637
