nr 4 tot

iJurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Jurnalul de chirurgie este o revist electronic, cu acces liber (OpenAccess), se adreseaz tuturor specialitilor chirurgicale i are drept obiectiveasigurarea unui mijloc de informare eficient i ncurajarea tinerilor medici icercettori n a-i publica rezultatele activitii clinice i de cercetare.

Revistele electronice cu acces liber reprezint platformele ideale pentrupublicarea rezultatelor cercetrilor ntruct articolele intr imediat ntr-un larg circuittiinific. Astfel, publicarea n Jurnalul de chirurgie asigur apariia rapid aarticolelor n format *.pdf i indexarea acestora i a rezumatului n IndexCopernicus,DOAJ i EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie public urmtoarele tipuri de

articole: editoriale, articole de sintez (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnic i anatomiechirurgical, articole multimedia i de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peer-review. Membrii colectivului de redacie asigur buna desfurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuies respecte cerinele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org).

ncepnd cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare ntr-un nou format, este patronat de Academia de tiineMedicale i, alturi de revista Chirurgia i este agreat oficial de Societatea Romn de Chirurgie.REDACIEFondator & Editor efEugen TrcoveanuFondator & Redactor efRadu MoldovanuSecretar general de redacieAlin VasilescuRedactoriDan Andronic (Iai)Cirprian Bolca (Quebec, Canada)Irina Cruntu (Iai)Gabriel Dimofte (Iai)Cristian Lupacu (Iai)Drago Pieptu (Iai)Nuu Vlad (Iai)Comitet editorial naionalMonica Acalovschi (Cluj-Napoca)Nicolae Angelescu (Bucureti)Gabriel Aprodu (Iai)Mircea Beuran (Bucureti)Eugen Brtucu (Bucureti)Ioan Coman (Cluj-Napoca)Nicolae M. Constantinescu (Bucureti)Silviu Constantinoiu (Bucureti)Ctlin Copescu (Bucureti)Constantin Copotoiu (Tg. Mure)Nicolae Dnil (Iai)Corneliu Dragomirescu (Bucureti)tefan Georgescu (Iai)Ioan Georgescu (Craiova)Cornel Iancu (Cluj-Napoca)Avram Jecu (Timioara)Fulger Lazr (Timioara)Rducu Neme (Craiova)Alexandru Nicodin (Timioara)Ion Poeat (Iai)Florian Popa (Bucureti)Irinel Popescu (Bucureti)Paul Srbu (Iai)Vasile Srbu (Constana)

Viorel Scripcariu (Iai)Valeriu urlin (Craiova)Liviu Vlad (Cluj Napoca)Victor Tomulescu (Bucureti)Comitet editorial internaionalAlexander Beck (Ulm, Germania)Giancarlo Biliotti (Florena, Italia)Hendrick Van Damme (Lige, Belgia)Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Rep. Moldova)Christian Gouillat (Lyon, Frana)Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia)Vladimir Hotineanu (Chiinu, Rep. Moldova)Lothar Kinzl (Ulm, Germania)Liviu Lefter (Hobart, Australia)Adrian Loboniu (San Francisco, S.U.A.)Jan Lerut (Louvain, Belgia)Christian Letoublon (Grenoble, Frana)Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia)John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie)Francoise Mornex (Lyon, Frana)Richard M. Satava (Washington, S.U.A.)Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia)Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.)Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.)Corector WebmasterOana Epure (Iai) Andrei Stipiuc (Iai)

Adresa de corespondenProf. Dr. Eugen TRCOVEANURedacia Jurnalul de ChirurgieDepartamentul de chirurgie,Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiSpitalul Sf. Spiridon IaiBd. Independentei nr. 1700111, Iai, RomaniaTel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72E-mail: [email protected]

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.Republicarea sau reproducerea parial sau n ntregime a articolelor prin orice form de editare cunoscut, fr permisiunea prealabil aredaciei Jurnalului de chirurgie, este interzis. Corespondena cu privire la drepturile de a utiliza parial sau integral articolele publicate nJurnalul de chirurgie va fi adresat redaciei: [email protected] Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2012

iiJurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

STANDARD DE REDACTAREIniializare pagin: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch).Pagina de titlu:Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentruconinutul articolului;Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; vor fi notate: prenumele i numele de familie,gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autorcorespondent: adresa de coresponden, telefon/fax i o adres de e-mail funcional.Apartenena autorilor: Numele instituiei trebuie precizat n conformitate cu reglementrile instituionale.Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, ct mai elocvent pentru articol.Pagina rezumatului:Rezumat n englez: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlularticolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n parantez, italic). Rezumatul trebuie sfie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS.Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menionate la sfritul rezumatului cu majuscule; de preferat acesteatrebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.Textul propriu-zis al lucrrii:Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL SI METODA,DISCUTII, CONCLUZII.Bibliografia: numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerineleinternaionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referina bibliografic trebuie sinclud TOI autorii dac sunt 6 sau mai puini. Peste 7 autori vor fi notai doar primii 3 urmai de et al.Numele revistei va fi notat n conformitate cu prescurtrile PubMed, sau n ntregime cnd acestea nu suntdisponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.Formate acceptate:Articole:1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598.2. Iancu D, Barto A, Mocanu L et al. Rolul stentrii preoperatorii n chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011;7(2): 188-192.3. Diaconescu S, Barbu O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul dechirurgie (Iai). 2011; 7(2): 274-278.Cri:1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press;1985. p. 213-220.2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgical. Ghid pentru examenul de specialitate. Iai : Editura Tehnopress ;2010. P. 178-179.Capitole n cri i tratate :1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The geneticbasis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.2. Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical vol. II. Bucureti : EdituraMedical ; 2003. P. 1595-1614.Materiale electronice :1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD.2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available fromhttp://www.medscape.com/viewarticle/751552]Tabelele vor fi inserate pe o pagin separat i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifreromane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie s fie celacademic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub form de imagini.Figurile vor fi tiprite pe o pagin separat i trimise n format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile nformat *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notat pe o pagin separat cu Times New Roman, 12, aldin, la unrnd i vor fi numerotate cu cifre arabe.Articolele multimedia:Filmele i prezentrile Power Point vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez (de 300-500 cuvinte);filmele vor fi n format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele n format quick time. FiiereleMicrosoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un numr de slide-uri

iiiJurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Jurnalul de chirurgie (Iai) octombrie-decembrie 2012; vol. 8; nr. 4

CUPRINS

EDITORIALGEORGE EMIL PALADE - INGREDIENTELE UNUI GENIUE. Trcoveanu , A. VasilescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 325-328.ARTICOLE DE SINTEZCANCERUL DE RECT PRINCIPII DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT MULTIDISCIPLINARMaria-Gabriela Aniei , V. ScripcariuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 329-337.ECOGRAFIA CU SUBSTANE DE CONTRAST N CARACTERIZAREA FORMAIUNILORCIRCUMSCRISE HEPATICEOana Timofte , Elena Gologan, Simona Manea, G. BlanJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 339-345.ARTICOLE ORIGINALEROBOTIC ASSISTED LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY VERSUS CLASSICAL MYOMECTOMY - ACOMPARATIVE STUDYSidonia Maria Sceanu , V. urlin, Cristina Angelescu, t.Ptracu, I. Georgescu, A. GenazzaniJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 347-352.TULBURRILE COGNITIVE POSTOPERATORII I NECESITATEA ANALGOSEDRIIOana-Diana Marcoci, Maria VrabeteJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 353-358.PANCREATIC PSEUDOCYST ACTUAL THERAPEUTIC OPTIONSS. Sndulescu , V. urlin, I. Busuioc, D. Cartu, E. Georgescu, I. GeorgescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 359-364.PANCREATICOGASTROANASTOMOZA VERSUS PANCREATICO-JEJUNOANASTOMOZA DUPDUODENOPANCREATECTOMIA CEFALIC STUDIU COMPARATIVS. Verzea , V. ScripcariuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 365-372.DIETARY THERAPY IMPACT FOR CIRRHOTIC PATIENTS WITH HEPATIC ENCEPHALOPATHYAdriana Teiuanu , Mirela Ionescu, S. Gologan, Adriana Stoicescu, M. Andrei, T. Nicolaie, M. DiculescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 373-378.VALOAREA ATELEI DE RECONSTRUCIE DIN TITAN N PLASTIA PIERDERILOR DE SUBSTANCONSECUTIVE REZECIEI IN CONTINUITATE A MANDIBULEIVV Costan , M Balan, Marilena Bdlu, Otilia Boiteanu, Raluca Dragomir, Eugenia PopescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 379-385.ULCERELE DE STRES - ULCERELE CUSHING: DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROFILAXIER. cerbina , G. Ghidirim, A. Dolghii, V. Lescov, V. Burunsus, I. Glavan, Liliana FloreaJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 387-391.

ivJurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

CAZURI CLINICESUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME - AN UNUSUAL CAUSE OF DUODENALOBSTRUCTIONSahu SK , Singh PK, Ray J, Uniyal M, Sharma C, Sekhar C, Kapruwan H, Sachan PKJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 393-396.EFECTELE MEGALIPOSUCIEI CU ULTRASUNETE ASUPRA INDICELUI DE MAS CORPORAL ICONCENTRAIEI SERICE DE LEPTIN LA FEMEILE OBEZE PREZENTARE DE CAZLaura Maria Curic, F. Bassetto, Carmen VulpoiJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 397-402.ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICALTRAPEZUL CEFALOPANCREATIC I TRIUNGHIUL COLEDOCO-WIRSUNGIANS. Suman Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 403-405.ARC PESTE TIMPCOMENTARIU LA ARTICOLUL FISTULE CHOLCYSTO-DUODNALE(E. Christide - Revista de Chirurgie 1938: 7-8/41: 579-585)N.M. ConstantinescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 407-412.RECENZII I NOUTIA XXXIV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA IACOMI-RZEUE. TrcoveanuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 413-414.MANAGEMENTUL SELECTIV NONOPERATOR AL LEZIUNILOR VISCERALE ABDOMINALE LAPACIENTUL POLITRAUMATIZAT Mircea Beuran, Ionu NegoiE. TrcoveanuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 415-416.

vJurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iai) October-December 2012; vol. 8; no. 4

TABLE OF CONTENT

EDITORIALGEORGE EMIL PALADE - INGREDIENTS OF A GENIUSE. Trcoveanu , A. VasilescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 325-328.REVIEWSRECTAL CANCER - PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENTMaria-Gabriela Aniei , V. ScripcariuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 329-337.CONTRAST-ENHANCED ULTRASONOGRAPHY IN CHARACTERIZING FOCAL LIVER LESIONSOana Timofte , Elena Gologan, Simona Manea, G. BlanJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 339-345.ORIGINAL PAPERSROBOTIC ASSISTED LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY VERSUS CLASSICAL MYOMECTOMY - ACOMPARATIVE STUDYSidonia Maria Sceanu , V. urlin, Cristina Angelescu, t.Ptracu, I. Georgescu, A. GenazzaniJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 347-352.POSTOPERATIVE COGNITIVE DISFUNCTIONS AND NECESSITY OF ANALGOSEDATIONOana-Diana Marcoci, Maria VrabeteJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 353-358.PANCREATIC PSEUDOCYST ACTUAL THERAPEUTIC OPTIONSS. Sndulescu , V. urlin, I. Busuioc, D. Cartu, E. Georgescu, I. GeorgescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 359-364.PANCREATICOGASTROANASTOMOSIS VERSUS PANCREATICOJEJUNO-ANASTOMOSIS AFTERPANCREATICODUODENECTOMY A COMPARATIVE STUDYS. Verzea , V. ScripcariuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 365-372.DIETARY THERAPY IMPACT FOR CIRRHOTIC PATIENTS WITH HEPATIC ENCEPHALOPATHYAdriana Teiuanu , Mirela Ionescu, S. Gologan, Adriana Stoicescu, M. Andrei, T. Nicolaie, M. DiculescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 373-378.THE VALUE OF TITAN PLATE FOR THE PLASTY OF BONE LOSS RESULTED FROM SEGMENTALRESECTION OF MANDIBLEVV Costan , M Balan, Marilena Bdlu, Otilia Boiteanu, Raluca Dragomir, Eugenia PopescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 379-385.STRESS ULCERS: CUSHING ULCERS, DIAGNOSIS, TREATMENT, PREVENTIONR. cerbina , G. Ghidirim, A. Dolghii, V. Lescov, V. Burunsus, I. Glavan, Liliana FloreaJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 387-391.

viJurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

CASE REPORTSSUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME - AN UNUSUAL CAUSE OF DUODENALOBSTRUCTIONSahu SK , Singh PK, Ray J, Uniyal M, Sharma C, Sekhar C, Kapruwan H, Sachan PKJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 393-396.THE EFFECTS OF ULTRASOUND-ASSISTED MEGALIPOSUCTION ON BODY MASS INDEX ANDSERIC LEPTIN LEVEL IN OBESE WOMEN - CASE REPORTLaura Maria Curic, F. Bassetto, Carmen VulpoiJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 397-402.ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUETRAPEZIUS CEFALOPANCREATIC AND COLEDOCO-WIRSUNGIAN TRIANGLES. Suman Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 403-405.ARCH BEYOND TIMECOMMENTS ABOUT THE PAPER FISTULE CHOLCYSTO-DUODNALE(E. Christide - Revista de Chirurgie 1938: 7-8/41: 579-585)N.M. ConstantinescuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 407-412.NEWS AND BOOK REVIEWSA XXXIV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA IACOMI-RZEUE. TrcoveanuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 413-414.MANAGEMENTUL SELECTIV NONOPERATOR AL LEZIUNILOR VISCERALE ABDOMINALE LAPACIENTUL POLITRAUMATIZAT Mircea Beuran, Ionu NegoiE. TrcoveanuJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 415-416.

EDITORIAL 325Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Adresa de coresponden: Prof. Dr. Eugen TrcoveanuClinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, IaiBd. Independenei nr.1, 700111, Iai, RomniaTel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72e-mail: [email protected]

GEORGE EMIL PALADE - INGREDIENTELE UNUI GENIUE. Trcoveanu , A. Vasilescu

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiDepartamentul de chirurgie, Clinica I Chirurgie

SHORT TITLE: George Emil Palade - ingredientele unui geniuGeorge Emil Palade - ingredients of a genius

HOW TO CITE: Trcoveanu E, Vasilescu A. [George Emil Palade - ingredients of a genius]. Jurnalul de chirurgie (Iai).2013; 9(1): Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 325-328.

Pe 19 noiembrie 2012 s-au mplinit100 de ani de la naterea lui George EmilPalade, singurul laureat romn al PremiuluiNobel pentru medicin. Pentru a marcaevenimentul, s-au fcut numeroase eforturin lumea medical. Am avut astfelposibilitatea s particip la Academia detiine Medicale la un simpozion patronat iorganizat de Doamna Academician MayaSimionescu, colaborator apropiat alsavantului romn, simpozion ce ne-a readusn memorie viaa i activitatea fascinant aacestui geniu. Ca elev i absolvent al liceuluiB.P. Hadeu din Buzu am crescut i m-am ndreptat spre medicin sub impresiaacestei legende vii a liceului. Ca student amrezonat deseori cnd numele su era citatlegat de diversele descoperiri, culminnd cuacordarea Premiului Nobel pentru medicini fiziologie, n 1974 i a titlului de DoctorHonoris Causa al U.M.F. Iai, n 1995.

George Emil Palade s-a nscut la Iai,pe pmntul fertil al Moldovei, ntr-o familiede intelectuali, institutori i preoi, rdciniledinspre tat aflndu-se n Moldova, iar celedinspre mam n ara Romneasc. Mediulfamilial propice i-a insuflat de timpuriudragostea i respectul fa de cri, coal ieducaie [1]. Tatl su, Emil Palade, a fostnvtor la Sboani i Avereti, n fostuljude Roman, pn n 1921, apoi profesor defilosofie i pedagogie la coala NormalSpiru C. Haret, din Buzu, pn n 1933.

Mama savantului, Constana CantemirPalade, a fost nvtoare [2].

George Emil Palade are dou surori,Constana, medic pediatru, cstoritcu doctorul Neagoe Ionescu-Matiu iAdriana, profesoar, cstorit cu avocatulM.D. Israil.

A nceput coala primar la Iai i s-amutat n clasa a II-a, mpreun cu familia, laBuzu, unde i-a continuat studiile. Aabsolvit Liceul Teoretic Al. Hadeu, fiindef de promoie. n 1930 s-a nscris laFacultatea de Medicin din Bucureti, fiindacceptat cu media 10.

De la nceputurile studiilor a artat uninteres deosebit pentru tiinelefundamentale, determinnd planul conceptualal cercettorului de mai trziu [2].

Trei profesori i-au marcat destinul:- Prof. Dr. Francis Rainer, care afirma

c anatomia este tiina formei vii;- Prof. Andre Boivin, cercettor i

profesor de biochimie, care i-ademonstrat c legturile funcionalesunt biochimice;

- Prof. Dr. Gr.T. Popa, care descoperisesistemul port hipofizar i care i-ainsuflat pasiunea pentru experimentulaprofundat.

nc din aceast perioad, George EmilPalade a neles c fenomenele vieii iinteraciunile structur-funcie nu pot finelese dect studiind sistemul molecular.

326 Trcoveanu E. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

n aceast a doua etap, pe terenulgenetic fertil, s-a sdit influena marcant aunor profesori de geniu. Mai erau necesaredoar condiiile propice cercetrii i muncaasidu de zi cu zi, pe care destinul i le-aoferit.

Clasificat primul la concursul deExternat, George Emil Palade a efectuat caextern, apoi ca intern stagii n diverse spitalebucuretene, remarcndu-se de fiecare dat.

A fcut parte dintr-o generaie de aur aFacultii de Medicin din Bucureti. A fostprieten apropiat cu Ion Juvara, DumitruVereanu i Panait Srbu, care au rmas nRomnia i au devenit n timp mari profesorii efi de coal [4,5]. Am avut ansa s-iascult pe Prof. Dr. Ion Juvara i Prof. Dr.Dumitru Vereanu povestind despre studeniai prietenia lor, fiind colegi de grup i m-amtranspus n atmosfera academic a perioadeiinterbelice, cu profesori i studeni deexcepie, o atmosfer de poveste. Prietenialor a durat peste timp; la concursurile dificilei corecte din acea perioad, G.E. Palade seclasa pe primul loc, iar I. Juvara pe al doilea.

Cele mai multe informaii despreaceast perioad a vieii sale le avem dindescrierile lui I. Juvara: Trebuie smrturisesc c G.E. Palade s-a impus castudent deosebit din primele luni i auracare l-a marcat s-a meninut pe tot parcursulfacultii. Aprecierile i afeciunea care l-aunsoit permanent se datorau nu numaicalitilor sale intelectuale i pregtiriideosebite, dar n egal msur vocaiei icomportamentului lui de bun coleg [4].

Bun psiholog, I. Juvara creioneazportretul colegului su astfel: era studentulbine dispus, vesel, surztor, care participala ntreaga via a generaiei sale. Iubealiteratura, muzica, teatrul, sportul, excursiilepe muni, notul, glumele, farsele i tot ceeace la un loc reprezint farmecul tinereii [4].

n activitatea sa spitaliceasc dinperioada internatului s-a orientat ctremedicina intern, fiind remarcat deprofesorul neurolog Gh. Marinescu i deProf. Dr. Lupu, de la boli interne.

Teza de doctorat, despre tubul uriniferal delfinului, lucrare original i de excepie,

este realizat sub ndrumarea Prof. Dr.Rainer, un om de vast cultur biologic,medical, dublat de o cultur general cutotul deosebit.

nc din anul III este admis capreparator la Institutul de Anatomie alFacultii de Medicin din Bucureti,laborator n care a lucrat nentrerupt caasistent, ef de lucrri i confereniar alturide Prof. Dr. Gr.T. Popa.

Acelai Prof. I. Juvara scrie despreaceast perioad: Ceea ce l caracterizeazpe Palade este n primul rnd curiozitatea sanemrginit, nsuirea cunotinelor printr-oprofund nelegere a datelor i faptelortrecute prin sistematizarea gndirii sale.E impresionant puterea sa de percepie, deorganizare i de aprofundare acunotinelor, ct i de prezentarea acelormai abstracte probleme n forme simple iuor de neles [4].

Om de o vast cultur, erudit, erandrgostit de istorie, arheologie, poezie,pictur i art romneasc G.E. Palade eranzestrat cu o cultur sufleteasc i unfarmec personal care te cucerea de lanceput.

Patriot, n timpul celui de-Al DoileaRzboi Mondial, a servit ara n CorpulArmatei Romne. Dup rzboi, la insistenalui Gr.T. Popa, n 1946, a plecat, cu maridificulti, n S.U.A., pentru o specializaren Laboratorul de Biologie al Prof.R. Chambers, de la Universitatea din NewYork. Aici l cunoate pe Albert Claude, carel fascineaz prin preocuprile sale, despargerea celulelor, de demontare a lor ncomponente pe care urma s le studieze.ncepe o colaborare fructuoas laUniversitatea Rockefeller New York, care vadura 27 de ani.

Deschiderea cutiei negre a reprezentatnceputul explorrii microcosmosului celulari a descifrat structura, biochimia i funciilecomplexe ale organitelor celulare. Aicincepe colaborarea cu Albert Claude i KeithPorter i pun la punct tehnici care vorrevoluiona utilizarea microscoapelorelectronice n cercetarea infrastructurilorcelulare.

George Emil Palade ingredientele unui geniu 327Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Astfel, a folosit un microtom foartefin, perfecionat de Porter, centrifugarea ntr-o soluie de sucroz care menineamitocondriile ct mai aproape de starea dincelul i un pH apropiat de cel al celulei vii(ph 7 neutru), metode care au revoluionatmicroscopia electronic i au clarificatpeisajul celular.

Aa cum preciza Maya Simionescu,cu aceste noi arme n mn a urmat operioad de activitate febril i intens ntr-un climat favorabil, cci grupul de laUniversitatea Rockefeller nu avea problemede fonduri, avea libertate total n alegereaproiectelor, colaboratori exceleni, n timpce o competiie puternic i inea aleri [3].n 1952, a descris crestele mitocondriale,reticulul endoplasmatic rugos, ribozomii, iarn 1954, mpreun cu Sandy Paley,veziculele sinaptice din neuroni. Mintea luigenial intuiete c naterea noilor proteinefr de care viaa nu ar exista are loc lanivelul ribozomilor ataai reticululuiendoplasmatic. Dup 1954, cu intuiia miniide 40 de ani, abordeaz complex structura,biochimia i funcia ribozomilordemonstrnd c aceste organite coninparticule de ADN i c sinteza proteinelorare loc la acelai nivel. Demonstreazexistena transportului vectorial prin celul ic membranele celulare au continuitate deorganizare i funcie.

Toate aceste descoperiri au indus onou filosofie a vieii, demonstrnd ouniformitate de organizare la nivelsubcelular a tuturor fiinelor i modulprin care n evoluie s-a conservat i transmisechipamentul necesar supravieuiriicelulei [3]. Descoper un nou tip de celul nrinichi, celula mesangial i apoidesmosomii. Studiaz schimburile dintresnge i esuturi descriind trecereamoleculelor prin bariera de celuleendoteliale, proces vital n viaa celulelor,esuturilor i organelor.

Dup 27 de ani de descoperiri ncascad, Prof. Dr. G.E. Palade se mut laUniversitatea Yale.

n 1974, primete Premiul Nobel nfiziologie i medicin, mpreun cu Albert

Claude i Christian de Duve pentrudescoperirile privind organizarea structurali funcional a celulei.

Descoperirile lui Palade au creatfundamentul pe care s-au dezvoltat biologia,fiziologia, virusologia, microbiologia,patologia modern. Palade a pus bazele uneinoi discipline, biologia celular, care a fcutposibil analiza bolilor la nivel celular,primul pas pentru a controla bolile secolului.

n perioada 1969-1979, Nicolae iMaya Simionescu, doi specialiti romnientuziati, au colaborat cercetrile privind lastudiul membranelor, transportul moleculari al diferenierii joncionale. n urma acesteicolaborri, la sfritul anilor 1970, ntr-unclimat politic nefavorabil, s-a nscut laBucureti un institut de cercetare ndomeniul biologiei celulare moderne, care aintrodus Romnia n fluxul activitiitiinifice de vrf internaionale. Institutul adevenit cunoscut, dup cum spunea chiarPalade, pentru nalta calitate iperforman a activitilor de cercetare apersonalului acestuia [1]. Institutul, nscutsub steaua norocoas a lui Emil Palade,reprezint i astzi cea mai importantinstituie de cercetare din ara noastr.

n 1989, Emil Palade s-a mutat laUniversitatea din San Diego, California,unde organizeaz, ca decan pentru tiin,nvmntul de biologie celular, fr aprsi niciodat laboratorul.

n 2000, George Emil Palade s-a retrasdin funcia de decan pentru tiin alUniversitii din San Diego, dar a continuats coordoneze tiinific grupul de cercetare.n 2002, nchide laboratorul de cercetare.

George Emil Palade a plecat din lumeanoastr la 7 octombrie 2008, la ora 12:01, nlocalitatea Del Mar, California, dorinaprofesorului fiind ca cenua sa s fiemprtiat n Munii Carpai, pe care i-aiubit att de mult i n Rocky MountainsAspen (S.U.A.), ara care l-a adoptat i afolosit geniul su.

A muncit continuu, zilnic, toat viaa,cu proiecte, experimente, cursuri, conferinen ntreaga lume, profesor la trei mariuniversiti din S.U.A., mentor al numeroi

328 Trcoveanu E. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

cercettori, director de granturi, militantpentru fonduri de cercetare n CongresulS.U.A.

n afar de descoperirea tainelorcelulelor, profesorul era pasionat de istorie,muzic clasic, i plcea natura, cunoteaistoria Romniei, marii scriitori i mariipoei din care adesea recita.

Iubitor de natur de frumos, captivatde miracolele vieii, profesorul ntruneaunica i fericita combinaie dintre calitipersonale neobinuite, poate genetice,educaie solid, cultur general i muncdeosebit ntr-un mediu deosebit destimulant. Toate acestea au fcut canclinaia sa nativ pentru cercetare s deanatere unui izvor enorm de cunotinepentru biologie i medicin.

A lsat n urm o adevrat coal, ofiliaie tiinific bogat, de aproape 80colaboratori, cu care a publicat peste 200lucrri n peste 50 de ani de activitateprestigioas. Colaboratorii si din primageneraie s-au ntors n rile lor, unde audevenit lideri n domeniu, n Europa, Israel,Japonia, S.U.A. i Romnia. La rndul lor,acetia au format a doua, a treia i a patrageneraie de biologi celulari, care susin prinmunca i modelul maestrului lordepartamentele de cercetare specifice dinlumea ntreag [3].

George Emil Palade credea c cel maiimportant lucru din via este motenirea pecare o lai generaiilor viitoare. n condiiivitrege, de izolare total a rii noastre delumea tiinific internaional, a contribuitla ndeplinirea unui vis a doi romnientuziati (Nicolae i Maya Simionescu) dea nfiina la Bucureti Institutul de Cercetarede Biologie i Patologie Celular.

Un romn nscut la Iai, frumos lasuflet i n gnd, a descoperit tainele celulei,a iubit i preuit viaa n dimensiunea ei ceamai adnc.

BIBLIOGRAFIE1. Palade GE. Autobiography In: Anca Michaela

Israil, Palade R, Zeletin CD. editori,Crestomanie de familie. Bucureti, Ed.Spandugino, 2012; p. 749-805.

2. Rusu V. Nobel. Retrospectiv 1901-1995,laureaii premiului pentru fiziologie imedicin. In: Anca Michaela Israil, Palade R,Zeletin CD. editori, Crestomanie de familie.Bucureti, Ed. Spandugino, 2012; p. 923-930.

3. Simionescu M. Omagiu lui George EmilPalade In: Anca Michaela Israil, Palade R,Zeletin CD. editori, Crestomanie de familie.Bucureti, Ed. Spandugino, 2012; p. 630-644.

4. Juvara I. Amintirile unui coleg; despre GeorgePalade. In: Anca Michaela Israil, Palade R,Zeletin CD. editori, Crestomanie de familie.Bucureti, Ed. Spandugino, 2012; p. 607-614.

5. Vereanu D. Din amintirile unui chirurg decopii. In: Anca Michaela Israil, Palade R,Zeletin CD. editori, Crestomanie de familie.Bucureti, Ed. Spandugino, 2012; p. 615-625.

ARTICOLE DE SINTEZA 329Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Received date: 03.08.2012Accepted date: 21.10.2012Adresa de coresponden: Dr. Maria-Gabriela Aniei,doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa IaiU.M.F. Iai, coala Doctoral, Str. Universitii, nr.16, 700115, Iai, RomaniaTel.: 0040 (0) 232 30 16 28; 0040 (0) 232 30 16 42e-mail: [email protected]

CANCERUL DE RECT PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ITRATAMENT MULTIDISCIPLINAR

Maria-Gabriela Aniei , V. ScripcariuUniversitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa Iai,

Departamentul de chirurgie, Clinica Chirurgie, Institutul Regional de Oncologie IaiMULTIDISCIPLINARY DIAGNOSIS AND TREATMENT IN RECTAL CANCER (Abstract):The management of rectal cancer requires an individualized, multidisciplinary approach, based oncareful assessment of tumor location, stage and resectability. Pretreatment staging by MRI scan isnow standard and should be repeated following preoperative chemoradiotherapy (CRT). Forlocally advanced rectal cancer, preoperative CRT increases the rate of tumor response anddecrease the rate of local recurrence. Curative treatment of rectal cancer is based on surgicalexcision which combines the gold standard proctectomy, total mesorectal excision (TME) withautonomic nerve preservation and sphincter preservation, if the level of the tumor permits. Themost important factor in rectal surgery is circumferential resection margins (CRM), negativeCRM being associated with a better outcome, decreased risk of local recurrence and distantmetastases and increased survival. The quality of oncological results is influenced by the degreeof specialization of the surgeon and the center where the patient is operated.

KEY WORDS: RECTAL CANCER; CHEMORADIOTHERAPY; TOTAL MESORECTALEXCISION; RESECTION MARGINSSHORT TITLE: Cancerul de rect diagnostic i tratament

Rectal cancer diagnosis & treatmentHOW TO CITE: Aniei MG, Scripcariu V. [Rectal cancer - principles of diagnosis and multidisciplinary management].Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 329-337.

INTRODUCEREn ultimii 15 ani, tratamentul

neoplasmului de rect a evoluat att din punctde vedere al tratamentului chirurgical ct in ce privete tratamentul oncologic. Pn n1990 rezecia chirurgical a reprezentatsingura modalitate terapeutic standard nneoplasmul rectal. n tratamentulneoplasmului de rect au existat 3 momenteimportante: conceptul exciziei totale demezorect (introdus de Heald RJ n 1982,Basingstoke, UK) [1]; eficacitatearadioterapiei preoperatorii n neoplasmulrectal (trialul suedez i trialul polonez 1996,2004) [2,3] i evaluarea anatomo-patologica piesei de rezecie (criteriile Quirke P. Universitatea Leeds, UK) [4].

Managementul modern, actual alneoplasmului de rect presupune existenaunei echipe multidisciplinare, format dingastroenterolog, anatomopatolog, radiolog,radioterapeut, oncolog, stomaterapeut,coordonat de chirurg, n vederea aplicriiunui tratament corect bazat pe stadializareapreterapeutic.

DIAGNOSTIC I STADIALIZAREPRETERAPEUTICBilanul preterapeutic n neoplasmul

rectal trebuie s conin tueul rectal ibiopsia pozitiv. O rectoscopie rigid saurecto-sigmoidoscopie flexibil permiteaprecierea distanei tumorii de la margineasuperioar a sfincterului anal.

330 Aniei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Primul obiectiv important ndiagnosticul unei neoplazii n poriuneadistal a intestinului gros este difereniereantre localizarea la nivelul colonului sau arectului. Acest lucru este deosebit deimportant pentru conduita terapeuticulterioar:

- intervenie chirurgical de rezecieurmat de tratament adjuvant(chimioterapie-CHT) n cazulneoplasmului de colon n funcie destadializarea postoperatorie;

- tratament neoadjuvant (radioterapie-RXT CHT) urmat de interveniechirurgical pentru neoplasmul rectalsubperitoneal.n stadializarea preterapeutic sunt

utile urmtoarele investigaii:- ecografia endorectal - evalueaz

gradul de infiltrare parietal a tumorii,cu o acuratee de 72-95% i invaziaganglionilor locali cu o acuratee de61-88% [5,6]. Este util pentrudiferenierea tumorilor T1 i T2, naprecierea invaziei sfincterului analpentru tumori jos situate i dificil deexecutat pentru tumori stenozante sauvegetante de mari dimensiuni. Nupermite aprecierea tumorilor situatemai sus de 7-8 cm de marginea anal inici aprecierea mezorectului.

- examenul CT pelvin - are rezoluieslab pentru peretele intestinal i fasciamezorectal, nu poate aprecia cuacuratee invazia tumorii n peretelerectal sau CRM precum i ganglioniicu diametrul < 8mm [7].

- examenul IRM pelvin - difereniaz cuacuratee tumora de peretele intestinal,expunnd optim caracterele fascieimezorectului; este considerat goldstandard n aprecierea stadializriitumorilor rectale. Trialul MERCURYrealizat pe un numr de 311 pacienicu neoplasm rectal operabil ademonstrat c examenul IRM are oprecizie ridicat, valoarea predictivnegativ i specificitate n apreciereamarginilor de rezecie circumfereniale(CRM), dei sensibilitatea i valoarea

predictiv pozitiv au fost mai puinimpresionante [8].

- colonoscopia pn la nivelul valveiileo-cecale - pentru excludereaprezenei leziunilor sincrone de colon;

- radiografia toracic, ecografia hepatici CT abdominal pentru o evaluarecomplex hepatic i pulmonar pentruleziunile secundare cu aceastlocalizare.PLANIFICAREA TIPULUI DETRATAMENT N NEOPLASMULRECTALMai multe studii privind radioterapia

preoperatorie au inclus pacieni cu tumorilocalizate pn la 16 cm de marginea anal[2,9]. Aceast distan nu corespunderectului subperitoneal i determin folosirean exces a tratamentului neoadjuvant pentrutumorile intraperitoneale. n prezent, seconsidera limita de 12 cm fa de margineaanal pentru indicatia de tratamentradioterapic [10,11].

n momentul diagnosticului, 10-20%dintre tumorile rectale sunt considerateinoperabile sub aspectul radicalitiioncologice, datorit invaziei sau penetrriifasciei mezorectului i invazia n organelevecine. n funcie de stadializareapreterapeutic se planific tipul de tratamentn neoplasmul rectal. Radioterapia asociatcu chimioterapia preoperator determindiminuarea invaziei i mrimii tumorii,favoriznd rezecia lor chirurgical.

Elementele de prognostic negativ caretrebuiesc apreciate preoperator sunt:

- tumori T3 cu extensie extramural >15 mm;

- invazia tumoral a fasciei mezorectului(CRM pozitive);

- tumori T4 cu invazia structuriloradiacente;

- tumori T4 cu perforaie peritoneal.Evaluarea imagistic preoperatorie

trebuie s recunoasc aceste situaii, saprecieze relaia tumorii cu muchiiridictori anali i sfincterul anal, n vedereacoborrii limitei de rezecie rectal iconservrii sfincterului anal [12-14].

Adenopatia n cancerul de colon 331Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

A) Tratamentul cancerului de rect Tis T1 N0Aproximativ 20-30% dintre tumorile

rectale sunt diagnosticate n stadiul Tis i T1i au un prognostic bun. Ele pot beneficia derezecie local, fr a se realiza ns oevidare ganglionar, existnd riscul derecidiv local. Invazia ganglionar poate fiprezent n cazul: tumorilor ce intereseazsubmucoasa; dac tumora este puindifereniat; n caz de embolii tumoralevasculare sau limfatice. Excizia local poatefi realizat pe cale transanal sau prinmicrochirurgie endoscopic (pentru tumorilelocalizate la nivelul rectului ampularmijlociu sau superior). Excizia se face nmonobloc, macroscopic complet, n zona deesut sntos. Trebuie s intereseze nprofunzime ntreaga grosime a pereteluirectal. Riscul de a nu se recunoate o invazieganglionar variaz ntre 0-15% pentrutumori T1 [15].

Excizia local a tumorii se poatetransforma n rezecie radical de rect nprezena urmtoarelor criterii histologicenefavorabile:

- rezecie incomplet (R1);- invazie tumoral n muscular (T2);- prezena de embolii vasculare i/sau

limfatice.n literatur, riscul de recidiv local la

5 ani variaz ntre 0-32% iar supravieuireafr recidiv de 66-100% [16,17].Rezultatele imediate ale rezeciei rectale nce privete supravieuirea sunt superioarecelor obinute pentru reinterveniechirurgical n caz de recidiv.B) Tratamentul neoplasmului rectal T2-T4N0, N+

Rata de recidiv local n tratamentulchirurgical convenional al neoplasmuluirectal local avansat a fost ntre 20 i 40%.Odat cu introducerea conceptului de excizietotal de mezorect (TME), dezvoltat nultimii 10 ani, rata de recidiv local asczut la < 10% [1,18].

Trialul olandez [19] a analizat rolulasocierii radioterapiei preoperatorii la TME.Rezultatele la 5 ani au artat o reducere arecidivei locale de la 10,9% doar cu

tratament chirurgical, la 5,6% n grupulpacienilor iradiai. Nu au fost evideniatediferene n supravieuirea pacienilor.

Exist dou modaliti de radioterapieneoadjuvant:

- de scurt durat - 25 Gy n 5 edine n5 zile, urmate dup 7 zile deintervenie chirurgical cu TME reduce riscul de recidiv local la 2 anintre 8-20%, raportat la tratamentchirurgical singur [19];

- de lung durat 50 Gy n 4sptmni, urmat de interveniechirurgical dup 6-8 sptmni de laterminarea radioterapiei, cu odiminuare a efectului tratamentuluineoadjuvant dup 12 sptmni [20].Radioterapia preoperatorie este

recomandat pentru neoplasmul rectalsubperitoneal (polul inferior tumoral situat lamai puin de 10 cm de la marginea anal)pentru tumori T3-T4 i/sau N0 sau N+.Pentru neoplasmul rectal local avansat seasociaz chimioterapia neoadjuvant pentrua crete sensibilitatea celulelor tumorale laradioterapie.

Avantajele radioterapiei neoadjuvanteasociate cu chimioterapia neoadjuvant(RCT) sunt urmatoarele [19-21]:

- reducerea recurenei locale imbuntirea supravieuirii;

- maximizarea conversiei laoperabilitate a tumorii rectale(downstage- trecerea tumorii ntr-unstadiu inferior- i/sau downsize-diminuarea dimensiunii tumorii);

- ameliorarea controlului sistemic prineradicarea bolii micrometastatice;

- coborrea limitei de rezecie ncancerul rectal jos situat, aplicnd unprocedeu chirurgical de prezervare asfincterului (sphincter saving);

- mbuntirea rezultatului funcional.Ghidurile actuale de tratament

precizeaz c n formele local avansate,care sunt iniial apreciate ca fiindnerezecabile oncologic radical (T4, uneleT3) se prefer radio-chimioterapiepreoperatorie cu doz total de 50,4 Gy, 1,8Gy/fracie, concomitent cu 5-FU, urmat de


chirurgia radical dup 6-8 sptmni.Radioterapia sau chimio-radioterapiapostoperatorie (ex. 50,4 Gy, 1,8-2,0Gy/fracie) concomitent cu 5-FU nu se mairecomand actual, dar se poate utiliza lapacienii cu CRM pozitive, cu perforaie naria tumoral sau n alte situaii cu risccrescut de recidiv local, dac radioterapianu poate fi administrat [22].

TRATAMENTUL CHIRURGICALN NEOPLASMUL RECTALTratamentul chirurgical rmne

tratamentul care poate determina vindecareaa 45% dintre pacienii cu neoplasm rectal. ntehnica de excizie chirurgical a tumoriirectale au aprut schimbri radicale, caurmare a evidenierii celulelor tumorale nmezorect pn la 4 cm mai jos de tumorprecum i evidenierii impactului asupra

recidivei locale a CRM [23]. Scopulrezeciei tumorilor rectale este exciziacomplet a tumorii (cu margini adecvate) ia ganglionilor limfatici, cu reducerea risculuide recidiv local i de diseminare ladistan. n cazul pacienilor cu tratamentneoadjuvant, intervenia chirurgical esteefectuat imediat n cazul radioterapiei descurt durat i la 6-8 sptmni (maxim 12sptmni) dup terminarea radioterapiei delung durat [24,25].

Indicaiile terapeutice depind de:localizarea tumorii n raport cu margineaanal (accesibil sau nu la tueul rectal),extensia tumorii n peretele rectal (T) iinvazia ganglionar (N) (Fig.1)

Pentru tumori localizate la nivelulrectului ampular superior tratamentulchirurgical este de prim intenie.

Fig. 1. Arborele decizional n tratamentul cancerului de rectT: evaluarea extensiei tumorii; N: evaluarea invaziei metastatice a limfonodulilor regionali;

RT: radioterapie; CHT: chimioterapie

Pentru tumori T1N0 este indicattratamentul chirurgical conservator. Dactumora este jos situat, cu diametrul < 3 cm,bine difereniat, fr embolii vascularesau limfatice se poate tenta exciziatransanal [26].

Pentru tumori T2N0 (invaziamuscularis propria) exist studii care susinindicaia de tratament chirurgical de primintenie [18,19,27,28]. n unele situaii, sepoate indica tratament neoadjuvant:

- pentru tumori localizate pe peretelerectal anterior, deoarece mezorectuleste inexistent la acest nivel i existrisc mare pentru rezecie R1;

- pentru tumori evaluate prin endoscopiatransanal ca fiind T2 N+; pentrutumori T2 juxtasfincteriene care arnecesita, iniial, excizie abdomino-perineal de rect iar prin tratamentneoadjuvant se dorete conversie nstadiu inferior care ar putea duce latratament chirurgical conservator.Pentru tumori T3-4, N0, N+ este

indicat tratament neoadjuvant de primintenie (radioterapie chimioterapie) urmatde tratament chirurgical care, pentru a seobine rezecie R0, poate interesa excizia nbloc a altor organe pelvine.


Conceptul de excizie total demezorect (Total Mesorectal Excision, TME)a fost descris n 1982 de ctre Heald RJ [1]ca o tehnic chirurgical cu viz deradicalitate oncologic bazat pe anatomiaplanurilor fasciei rectale i spaiilor fibroaseale pelvisului.

TME presupune excizia n bloc arectului mpreun cu toate zonele limfaticedin jur, ganglionii limfatici, esutul grsosmezorectal i fascia mezorectului cuprezervarea nervilor hipogastrici i aplexului hipogastric inferior. Pentru tumorilede rect ampular superior limita de siguraneste de cel puin 5 cm de mezorect i rect iarpentru tumorile de rect ampular mijlociu iinferior este necesar excizia total demezorect.

Plexul hipogastric superior (fibresimpatico - preaortice) este prezervat prinligatura arterei mezenterice inferioare la 1-2cm de origine. Prezervarea inervaieisimpatice se realizeaz prin diseciamezorectului ntre fascia presacrat i fasciarecti, cu identificarea celor doi nervihipogastrici, localizai la 2 cm sub uretere.

Prezervarea sfincterului anal serealizeaz atunci cand se obine pe piesaoperatorie o margine distal de cel puin 1cm de polul inferior al tumorii [29]. Pentrutumorile jos situate se poate realiza odisecie intersfincterian pentru a se obinemarginea distal de siguran [30]. Atuncicnd nu se poate obine marginea distal desiguran de cel puin 1 cm, se practicoperaia de excizie abdomino-perineal derect. Aceast intervenie chirurgicalintereseaz tumorile care invadeaz planeulpelvin i tumori extinse la canalul anal.

Dup rezecia rectului i TME se poaterealiza un rezervor colonic n J de 5-6 cmpentru a mbunti rezultatul funcional. Oalternativ la rezervorul n J esteanastomoza latero-terminal sau coloplastiatransversal, n special pentru pacienii cubazin ngust, mezocolon gros sau canal anallung.

Datorit riscului ridicat de fistulanastomotic pentru pacienii cu rezecieanterioar foarte joas de rect (anastomoz

colo-anal) i tratament neoadjuvant serecomand protejarea anastomozei colo-rectale sau colo-anale cu o ileostomie saucolostomie temporar (care se nchide la 6sptmni). Aceast stom scade att risculde fistul anastomotic dar i consecinelesale: peritonit, abces pelvin etc. [31].

EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGIC A INTERVENIEICHIRURGICALECalitatea actului chirurgical n

cancerul de rect este factor de prognosticpentru recidivele locale i supravieuirea ladistan [32,33]. Pentru a aprecia calitateaactului chirurgical este necesar colaborareantre chirurg i anatomopatolog n apreciereaurmtorilor factori:

- integritatea mezorectului pe piesanefixat;

- marginile circumfereniale pe piesafixat;

- invazia peritoneului i invaziavascular extramural;

- numrul de ganglioni.Pentru stadiile T1-T3 Quirke i colab.

definesc trei grade ale rezeciei cu exciziamezorectului. Se pot ntlni mai multesituaii n aprecierea calitii mezorectului,difereniat pentru rezecia anterioar de rect(RAR) i excizia abdomino-perineal de rect(EAP) [34].

Gradul 3 - excizia mezorectului nplanul fasciei mezorectale :

- mezorect intact, neted, frimperfeciuni ale grsimii;

- anvelopa mezorectului intact anteriori posterior;

- marginile distale nu prezint indentri,specimenul chirurgical nu prezintconizaie peritumoral;

- n cazul EAP, planul chirurgical estesituat extern, la nivelul levatorilor caresunt ridicai n bloc cu specimenulchirurgical.Aceast situaie a calitii

specimenului chirurgical este de dorit,tratamentul chirurgical fiind considerat nscop oncologic.


Gradul 2 - excizia mezorectului nplanul intramezorectal:

- neregulariti minore ale anvelopeimezorectale;

- tendina la conizaie a specimenuluichirurgical ctre marginea distal;

- muscularis propria nu este expusdect la nivelul ariei muchilorlevatori;

- neregulariti minore ale marginiicircumfereniale, aspect de cotor demr al piesei operatorii n cazul EAP.Gradul 1 - excizia mezorectului n

planul muscularis propria:- arii importante fr mezorect;- leziuni profunde ale muscularis

propria;- neregulariti importante ale

marginilor circumfereniale derezecie.n aceast situaie, intervenia

chirurgical este considerat de paleaie.Fascia mezorectului formeaz CRM

numite i margini de rezecie laterale sauradiale. De la descrierea iniial aimportanei sale clinice n 1986, s-a pus neviden implicarea CRM n recidiva localct i n apariia metastazelor la distan, cafactor de prognostic independent alsupravieuirii. O CRM inferioar sau egalcu 1 mm (prin marcare cu tu de India) esteconsiderat invazie [4,19,45].

Obinerea CRM negative postoperatordetermin o rat de recidiv local de 7 %.Numai 22 % dintre pacieni dezvoltmetastaze la distan [36].

Aprecierea invaziei ganglionare esteimportant n selecia pacienilor pentrutratament adjuvant [37]. Ghidurile actuale detratament [22,38] recomand recoltarea aminimum 12 ganglioni pentru a apreciastatusul ganglionar. Pentru cazurile n caresunt examinai mai puin de 10 ganglioni,ghidurile recomand ncadrarea pacientuluin stadiul TNM cu risc crescut i pacientuleste eligibil pentru tratament adjuvant[39,40]. Radioterapia neoadjuvant de scurtsau lung durat diminu cu cel putin 20%numrul de ganglioni gsii pe piesa deexerez. n absena invaziei ganglionare,chiurajul ganglionar este un factor deprognostic important n neoplasmul rectal.[41,42].

TRATAMENTUL ADJUVANT NNEOPLASMUL RECTAL

Pentru tumorile localizate la nivelulrectului ampular superior, chimioterapiapostoperatorie se aplic n cazul invazieiganglionare.Pentru tumorile rectale ampular mijlociu iinferior indicaia tratamentului adjuvantdepinde de tratamentul neoadjuvant i deevaluarea piesei chirurgicale (Fig. 2).

Fig 2. Arbore decizional n tratamentul cancerului de rect amlar mijlociu i inferiorN: limfonoduli regionali; RXT: radioterapie; CHT: chimioterapie;

* dac numrul de limfonoduli examina i 12


Postoperator, rspunsul la tratamentulneoadjuvant i eficacitatea lui este evaluatprin examenul anatomo-patologic al pieseioperatorii care apreciaz:

- clasificarea TNM a tumorii;- diferenierea tumoral;- statusul CRM;- aprecierea invaziei limfatice i venoase

a esutului examinat;- identificarea i descrierea zonelor de

tumor i de fibroz, apreciind gradulde regresie tumoral conform scoruluiDworak [43].Conform sistemului Dworak pot s

existe urmtoarele situaii n aprecierearegresiei tumorale dup tratamentneoadjuvant:

- GR 0: absena regresiei tumorale;- GR 1: raportul mas tumoral / esut

fibrotic este net n favoarea tumorii;- GR 2 - domin modificrile de fibroz,

mas tumoral prezent;- GR 3: esut fibrotic cu degenerescen

mucoid ce conine insule de celuletumorale;

- GR 4: mas fibrotic cu lacuri demucus fr celule tumorale (completeresponse).FOLLOW-UP POSTTERAPEUTICProtocolul de dispensarizare post-

terapeutic al pacientului cu neoplasm rectalcuprinde:

- anamnez i examen clinic la 3 luni nprimul an, anual, timp de 5 ani;

- antigen carcino-embrionar la 3 luni nprimul an, anual timp de 5 ani pentrutumori T2;

- colonoscopie/sigmoidoscopie o dat pean timp de 5 ani;

- ecografie abdomen i radiografietoracic la 3 luni n primul an, apoianual timp de 5 ani;

- examen CT/RMN pentru pacieni curisc crescut de recuren i antigencarcino-embrionar crescut.CONCLUZIIn ultimile 2 decenii, diagnosticul i

tratamentul neoplasmului rectal a suferit

schimbri importante. Ecografia endorectali examenul IRM poate evalua gradul deinvazie a tumorii n peretele rectal cu osensibilitate aproape de 95%.Radiochimioterapia preoperatorie creterspunsul tumorii i reduce semnificativriscul de recidiv local a tumorilorclasificate n stadiul II i III.

Pentru neoplasmul rectal jos situatclasificat Tis-T1N0, cu tumori cu diametrul< 3 cm, cu localizare posterioar se poaterealiza excizia local. n prezent, goldstandard-ul chirurgical n neoplasmul rectaleste reprezentat de rezecia tumorii asociatcu excizia total de mezorect i prezervareasfincterului anal. Prezervarea sfincteruluianal se poate obine atunci cnd exist odistan de siguran de cel puin 1 cm subpolul inferior al tumorii. Calitatea pieseioperatorii este un factor de prognostic pentrurecidiva local i supravieuire.

Calitatea actului chirurgical depinde ide urmtorii factori: specialitatea chirurguluii a centrului, numrul pacienilor tratai,influeneaz controlul local dar i procentulde prezervare a sfincterului anal,complicaiile postoperatorii i supravieuireapacienilor.

CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declar nici un conflict de

interese

BIBLIOGRAFIE1. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton

R, MacFarlane JK. Rectal cancer. TheBasingstoke experience of total mesorectalexcision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133(8):894-899.

2. Swedish Rectal Cancer Trial. Improvedsurvival with preoperative radiation inresectable rectal cancer. N Engl J Med 1997;336(14): 980-987.

3. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska,Guttmejer A, Michalski W, BebenekM, Pudeko M. Sphincter preservationfollowing preoperative radiotherapy for rectalcancer: Report of a randomised trialcomparing short-term radiotherapy vs.conventionally fractionated radio-chemotherapy. Radiother Oncol 2004; 72(1):1524.


4. The Royal College of Pathologists WorkingGroup on Cancer Services. Minimum data setfor colorectal cancer histopathology reports.London: Royal College of Pathologists, 1998.

5. Massari M, De Simone M, Cioffi U, RossoL, Chiarelli M, Gabrielli F. Value and limits ofendorectal ultrasonography for preoperativestaging of rectal carcinoma - Surg LaparoscEndosc 1998; 8(6): 438-444.

6. Palacios Fanlo M, Ramrez RodrguezJ, Aguilella Diago V, Arribas Del AmoD, Martnez Dez M, Lozano Mantecn R.Endoluminal ultrasonography for rectaltumors: efficacy, sources of error andlimitations. Rev Esp Enferm Dig 2000; 92(4):222- 231.

7. Pomerri F, Maretto I, Pucciarelli S, RuggeM, Burzi S, Zandon M, Ambrosi A, UrsoE, Muzzio PC, Nitti D. Prediction of rectallymph node metastasis by pelvic computedtomography. Eur J Surg Oncol 2009; 35(2):168173.

8. MERCURY study group. Extramural depth oftumor invasion at thin-section MR in patientswith rectal cancer: results of the MERCURYstudy. Radiology 2007; 243(1): 132139.

9. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, RdelC, Wittekind C, Fietkau R. Preoperative versuspostoperative chemoradiotherapy for rectalcancer. N Engl J Med 2004; 351(17): 17311740.

10. Roh MS, Colangelo LH, O'ConnellMJ, Yothers G, Deutsch M, Allegra CJ,Preoperative multimodality therapy improvesdisease-free survival in patients withcarcinoma of the rectum: NSABP R-03. J ClinOncol 2009 ; 27(31): 5124-5130.

11. Cionini L, Manfredi B, Sainato A.Randomized study of postoperativechemotherapy (CT) after preoperativechemoradiation (CTRT) in locally advancedrectal cancer (LARC). Preliminary results.Proceedings of the 11st European CancerConference, Eur J Cancer 2001; 37(suppl 6):S300 (abstr1107).

12. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, KesselsAG, Van Boven H, De Bruine A. Accuracy ofMagnetic resonance imaging in prediction oftumour-free resection margin in rectal cancersurgery. Lancet 2001; 357(9255): 497-504.

13. Brown G, Richards CJ, NewcombeRG, Dallimore NS, Radcliffe AG, CareyDP, Bourne MW, Williams GT. RectalCarcinoma- Thin section MR Imaging forstaging in 28 patients. Radiology 1999; 211(1):215-222.

14. Thaler W, Watzka S, Martin F, La GuardiaG, Psenner K, Bonatti G, Fichtel G, Egarter-Vigl E, Marzoli GP. Preoperative staging ofrectal cancer by endoluminal ultrasound vs

magnetic resonance imaging. Dis ColonRectum 1994; 37(12): 1189-1193.

15.Nascimbeni R, Burgart LJ, NivatvongsS, Larson DR Risk of lymph node metastasisin T1 carcinoma of the colon and rectum. DisColon Rectum 2002; 45(2): 200-206.

16.Nascimbeni R, Nivatvongs S, LarsonDR, Burgart LJ. Long-term survival after localexcision for T1 carcinoma of the rectum. DisColon Rectum 2004; 47(11): 1773-1779.

17.Mellgren A,Sirivongs P,RothenbergerDA, Madoff RD, Garca-Aguilar J. Is localexcision adequate therapy for early rectalcancer? Dis Colon Rectum 2000; 43(8): 1064-1074.

18. Peeters KC, Marijnen CA, NagtegaalID, Kranenbarg EK, Putter H, WiggersT, Rutten H, Pahlman L, Glimelius B, LeerJW, van de Velde CJ; Dutch ColorectalCancer Group.The TME Trial After a MedianFollow-up of 6 Years: Increased Local ControlBut No Survival Benefit in Irradiated PatientsWith Resectable Rectal Carcinoma, Annals ofSurgery, 2007; 246(5): 693-701.

19.Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID. et al.Preoperative radiotherapy combined with totalmesorectal excision for resectable rectalcancer. N Engl J Med 2001; 345(9): 638-646.

20.Glehen O, Chapet O,AdhamM, Nemoz JC,Gerard JP,Lyons Oncology Group. Long-termresults of the Lyons R90-01 randomized trialof preoperative radiotherapy with delayedsurgery and its effect on sphincter-savingsurgery in rectal cancer. Br J Surg 2003;90(8): 996-998.

21.Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K.The diagnosis and management of rectalcancer: expert discussion andrecommendations derived from the 9th WorldCongress on Gastrointestinal Cancer,Barcelona, Ann Oncol. 2007; 19(Suppl 6):vi1vi8.

22.Glimelius B, Oliveira J. ESMO GuidelinesWorking Group. Rectal cancer: ESMOClinical Recommendations for diagnosis,treatment and follow-up. Ann Oncol. 2007;18(suppl.2): ii23-ii24.

23.Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS.Local recurrence of rectal adenocarcinoma dueto inadequate surgical resection:histopathological study of lateral tumourspread and surgical excision. Lancet. 1986;38(8514): 996-999.

24. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A. Sphincter preservation followingpreoperative radiotherapy for rectal cancer:report of a randomised trial comparing short-term radiotherapy vs.conventionallyfractionated radiochemotherapy. RadiotherOncol 2004; 72(1): 1524.


25. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW. Lateside effects of short-course preoperativeradiotherapy combined with total mesorectalexcision for rectal cancer: increased boweldysfunction in irradiated patientsa Dutchcolorectal cancer group study. J Clin Oncol.2005; 23(25): 61996206.

26.Guerrieri M, Baldarelli M, Organetti L, GrilloRuggeri F, Mantello G, Bartolacci S, LezocheE. Transanal endoscopic microsurgery for thetreatment of selected patients with distal rectalcancer: 15 years experience. Surg Endosc2008; 22(9): 20302035.

27.Nagtegaal ID, van Krieken HJM. Themultidisciplinary treatment of rectal cancer:pathology. Ann Oncol 2007; 18(suppl_9):ix122-ix126.

28. Law WL, Chu KW. Strategies in themanagement of mid and distal rectalcancer with total mesorectal excision. Asian JSurg. 2002; 25(3): 255-264.

29. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distalspread of rectal cancer and optimal distalmargin of resection for sphincter-preservingsurgery. Cancer 1995; 76(3): 388-392.

30. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, BonnelC, Caudry M, Saric J, Parneix M.Intersphincteric resection with extension ofinternal anal sphincter for conservativetreatment of very low rectal cancer. Dis ColonRectum 1999; 42(9): 1168-1175.

31.Dehni N, Schlegel RD, CunninghamC, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of adefunctionning stoma on leakage rates afterlow colorectal anastomosis and colonic Jpouch-anal anastomosis. Br J Surg 1998;85(8): 1114-1117.

32.Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der WorpE, Kapiteijn E, Quirke P, van Krieken JH.Cooperative Clinical Investigators of theDutch Colorectal Cancer Group Macroscopicevaluation of rectal cancer resection specimen:clinical significance of the pathologist inquality control. J Clin Oncol 2002; 20(7):1729-1734.

33. Cecil TD, Sexton R, Moran BJ. Totalmesorectal excision results in low localrecurrence rates in lymph node-positive rectalcancer. Dis Colon Rectum 2004; 47(7): 1145-1150.

34.Quirke P, Morris E. Reporting colorectalcancer. Histopathology. 2007; 50(1): 103-112.

35.Nagtegaal ID, Van De Velde CJH, Van DerWorp E. Macroscopic evaluation of rectalcancer resection specimen: clinicalsignificance of the pathologist in qualitycontrol. J Clin Oncol 2002; 20(7): 17291734.

36.Mawdsley S, Glynne-Johns R, Grainger J. Canhistopathologic assessment of circumferentialmargin after preoperative pelvic chemotherapyfor T3-T4 rectal cancer predict for 3-yeardisease-free survival? Int J Radiat Oncol BiolPhys. 2005; 63(3): 745-752.

37.Goldstein NS. Lymph node recoveries from2427 pT3 colorectal resection specimensspanning 45 years. Am J Surg Pathol 2002;26(2): 179189.

38.Union for International Cancer Control,TNMClassification of Malignant Tumours 7th ed.disponibil pe adresa http://www.uicc.org/tnm/accesat pe 10 martie 2011.

39. Crhange G, Bosset JF, Maingon P.Preoperative radiochemotherapy for rectalcancer: forecasting the next steps throughongoing and forthcoming studiesCancer Radiother. 2011; 15(6-7): 440-444.

40. Tepper JE, OConnell MJ, Niedzwiecki D.Impact of number of nodes retrieved onoutcome in patients with rectal cancer. J ClinOncol 2001; 19(1): 157163.

41.Kim YS, Kim JH, Yoon SM. Lymph noderatio as a prognostic factor in patients withstage III rectal cancer treated with totalmesorectal excision followed bychemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2009; 74(3): 796802.

42.Martling A, Cedermark B, Johansson H. Thesurgeon as a prognostic factor after theintroduction of total mesorectal excision in thetreatment of rectal cancer. Br J Surg 2002;89(8): 1008-1013.

43.Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A.Pathological features of rectal cancer afterpreoperative radiochemotherapy. Int JColorectal Dis 1997; 12(1): 1923.

ARTICOLE DE SINTEZ 339Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Received date: 03.04.2012Accepted date: 21.07.2012Adresa de coresponden: Dr. Oana Timofte, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiCentrul de Gastroenterologie i Hepatologie, Spitalul Sf. Spiridon IaiBd. Independenei nr. 1, cod 700111, Iai, RomaniaTel.: 0040 (0) 232 24 08 22Fax: 0040 (0) 232 21 77 81E-mail: [email protected]

ECOGRAFIA CU SUBSTANE DE CONTRAST NCARACTERIZAREA FORMAIUNILOR CIRCUMSCRISE

HEPATICEOana Timofte , Elena Gologan, Simona Manea, G. Blan

Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie IaiUniversitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

CONTRAST-ENHANCED ULTRASONOGRAPHY IN CHARACTERIZING FOCAL LIVERLESIONS (Abstract): Contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) became widely used as amethod in characterizing focal liver lesions. The extensive use of imaging techniques indifferential diagnosis of liver lesions and screening of hepatocellular carcinoma in patients withchronic hepatic diseases, has led to an important increase in identification of focal liver lesions.The second generation contrast agents, due to their intravascular distribution, allow a continuousevaluation of the enhancement pattern, which is crucial in characterization of liver lesions. Thedual blood supply in the liver shows three different phases: arterial, portal and late phases. Theenhancement during portal and late phases can give information about the lesions behavior. Eachliver lesion has a different enhancement pattern that makes possible an accurate approach to theirdiagnosis. In this article, the advantages, indications and technique employed during CEUS andthe different enhancement patterns of most benign and malignant focal liver lesions are discussed.KEY WORDS: LIVER TUMORS; LIVER CIRRHOSIS; HEPATOCELLULAR CARCINOMA;CONTRAST-ENHANCED ULTRASONOGRAPHY; CEUSSHORT TITLE: Ecografia cu substane de contrast

Contrast-enhanced ultrasonographyHOW TO CITE: Timofte O, Gologan E, Manea S, Blan G. [Contrast-enhanced ultrasonography in characterizing focalliver lesions]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4): 339-345.

INTRODUCEREn ultimii ani, ecografia cu substane

de contrast (engl. contrast enhancedultrasound CEUS) a devenit o metodutilizat n caracterizarea leziunilor focalehepatice [1]. n 2004, The EuropeanFederation of Societies of Ultrasound inMedicine and Biology (EFSUMB) a statuatprimele reguli referitoare la folosirea CEUS,revizuite n 2008, prin care se prezintprincipalele indicaii ale metodei [2,3].

Tehnicile bazate pe ultrasunete aucaptat tot mai mult interesul clinicienilor.Ultrasonografia a devenit cea mai populartehnic de diagnostic imagistic datoritpreului su sczut [4], dar i faptului c estefoarte sigur i puin invaziv [5].

Metoda clasic de evaluare asemnalului circulator bazat pe ultrasuneteeste reprezentat de tehnica Doppler.

Utilizarea ecografiei optimizat cuageni de contrast a fost prima dat folositla nivelul aparatului cardio-vascular, pentrua evalua cu o precizie mai mare stareavaselor mari. De atunci s-a folosit cu succesn ecografia abdominal i apoi nendoscopie [4].

Evaluarea leziunilor focale hepaticeeste o problem frecvent n practic,datorit folosirii de rutin a metodelorimagistice (ecografie, computer tomografie -CT, imagistic prin rezonan magnetic -IRM) i datorit strategiilor de screening alepacienilor cu ciroz hepatic.

340 Timofte O. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Evaluarea de rutin a leziunilor focalehepatice includea pn nu demult doar CTcu contrast sau IRM i uneori biopsiahepatic [1,6].

Leziunile incidentale vizualizate necografia standard trebuie evaluate prindiferite metode imagistice, ceea ce ar puteafi un stres pentru pacientul aflat n ateptareaunei alte metode de evaluare (CT cu contrastsau IMR). Ecografia cu substan de contrastpoate fi efectuat imediat dup ecografiaabdominal standard, astfel nct dupaproximativ 5 minute (durata acesteiinvestigaii), un diagnostic poate fi obinut[6,7].

Evaluarea leziunilor focale hepaticeprin metode standard crete costurilemedicale la aceti pacieni, lund nconsiderare faptul c CT cu contrast i IMRsunt metode imagistice scumpe [8].

Dei permite o cartografiere mairapid, mai reproductibil i mai puinoperator-dependent a formaiunilortumorale, computer tomografia [CT] aresensibilitate (83%) i specificitate (83%)relativ redus. Combinarea examinrii CT cuecografia 2D a demonstrat ntr-un studiusensibilitate i specificitate ceva mai mare(87, respectiv 100%) [9]. n cazul IRMrezultatele diagnostice s-au gsit a fi similarecu cele ale ecografiei optimizate cu ageni decontrast [9].

SUBSTANE DE CONTRASTAceti ageni permit achiziia

imaginilor pe baza efectului acustic non-linear al microbulelor. Agenii de contrast degeneraia a doua, cum ar fi Sonovue, suntde cteva ori mai reflectivi dect esuturilenormale n faa oscilaiilor, astfel nct se potachiziiona imagini att n scala gri ct i nmodul Doppler.

Microbulele sunt preluate de ficat iajung n patul capilar fr a fi distruse; potajunge n vasele hepatice, dar nu nparenchim, deoarece nu pot iei din vase[10]. Cteva tehnici de ultrasonografie cucontrast, ce opereaz cu presiune acusticsczut, au fost introduse n practica clinici permit vizualizarea parenchimului hepatic

n timpul perfuziei. De aceea, aceasttehnic a fost numit i angiosonografia cucontrast de perfuzie, pentru a fi separat detehnicile precedente bazate pe achiziieintermitent de imagini. Cu o imaginepermanent asupra regiunii de interes, pot fimonitorizate vascularizaia tumoral sau aparenchimului.

Microbulele cu nalt elasticitate suntcapabile de pasajul transpulmonar itranssinusoidal i sunt eliminate pe caleaplmnului aproximativ 50% din dozainjectat este eliminat n primul minut, iar80-90% este eliminat pe parcursul a 11minute de la injectare [11]. Pentrudiminuarea artefactelor i pierderea imaginiitumorale, se cere ca pacientul examinat s iin respiraia ncepnd cu 10 secunde dupadministrarea microbulelor (cnd apareprimul semnal de contrast). Leziunea-int iparenchimul nvecinat sunt observatecontinuu timp de 5 minute dup injectare,fr a explora restul ariei hepatice. Toipacienii sunt monitorizai pentru posibileefecte adverse pn la dou ore post-procedur.

Microbulele stabile pot producecavitaie sau microfluxuri, ceea ce cretevaloarea indexului mecanic. Date provenitede la modele animale mici sugereaz cefectele nocive microvasculare sunt posibile.Necesit atenie special uzul agenilor decontrast n ecografie n esuturile undeleziunile microvasculare pot provocaimplicaii clinice serioase, cum ar fi creierul,ochiul i nou-nscutul. Ca i la celelalteproceduri de diagnostic cu ultrasunete,indicele mecanic trebuie monitorizat imeninut ct mai sczut. Se pot produceextrasistole ventriculare n timpul folosiriisubstanei de contrast.[5]

TEHNICA CEUSSe practic examinarea ecografic

uzual, incluznd analiza color/powerDoppler. Se stabilete indexul mecanicfoarte sczut (IM

Ecografia cu substan de contrast 341Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Unul dintre agenii de contrast folosiieste SonoVue (Bracco, Italy), comercializatca pulbere liofilizat, steril. Suspensia alb-lptoas de microbule cu sulphurhexafluoride (SF6) (stabilizate cu omembran fosfolipidic, cu dimensiuni maimici de 8 m) se obine prin adugarea a 5ml de ser fiziologic peste pudr (25 mg),urmat de agitare.

Fiecare pacient examinat primete unbolus intravenos de cu SonoVue pentrufiecare leziune de caracterizat (de obicei 2,4ml) printr-un cateter intravenos de 1,2 mm(20 gauge), plasat la vena antecubital,urmat de 10 ml de ser fiziologic injectatrapid.

n caracterizarea leziunii se evalueazcomportamentul hemodinamic almodificrilor pe care le sufer SonoVue nfaz arterial (15-30 secunde), portalvenoas (30-120 secunde) i faza vasculartardiv (120-300 secunde).

Toate examinrile sunt nregistrate.Localizarea i dimensiunea leziunii serealizeaz prin ecografie convenional iapoi prin ecografie cu contrast.

Se evalueaz modificrile leziuniidup injectarea contrastului n comparaie cuparenchimul hepatic nvecinat n cele 3 faze(arterial, portal i tardiv), precum iaspectul particular de umplere lezional dinpunct de vedere spaio-temporal.

Faza arterial folosete n apreciereagradului i modelului de vascularizaie, ntimp ce faza portal i cea tardiv sunt utilen determinarea naturii leziunii, cele maimulte dintre leziunile maligne auhipocontrast, spre deosebire de cele benigne,cu izo- sau hipocontrast [3].

Examinarea ecografic cu substan decontrast permite caracterizarea unei leziunica hemangiom, hiperplazie focala nodular,adenom, carcinom hepatocelular, metastazhepatic, zon de steatoz focal saualte tipuri de leziuni, conform ghiduluiEFSUMB [3,7].

GHIDUL EFSUMBCEUS devine din ce n ce mai

popular i folosit datorit simplitii sale,

ceea ce o face uor de nvat i deinterpretat.

n cazul unui ecografist experimentat,CEUS poate crete acurateea diagnosticuluide la aproximativ 50% cu ecografia clasicpn la 88% [12].

Ghidul EFSUMB stipuleaz c npractica clinic, CEUS are un impact net nurmtoarele situaii [3,13]:

- caracterizarea leziunilor focaledetectate la pacienii fr boal cronichepatic deja cunoscut

- caracterizarea leziunilor focaledetectate n cadrul programelor desupraveghere a pacienilor cu bolicronice hepatice

- stadializarea i urmrirea pacienilorcu cancer

- monitorizarea tratamentului localablativ.O problem destul de comun n

practic o reprezint caracterizarea uneileziuni hepatice, prima alegere ninvestigarea imagistic fiind ecografia.Leziunile focale hepatice sunt observate lamai mult de 50% din autopsii,hemangioamele fiind cele mai frecvente(pn la 20%), urmate de hiperplazianodular focal (3%). Tumorile hepaticemici descoperite la pacieni asimptomaticisunt adesea benigne, chiar la pacieni cuistoric de neoplasm, n special cnd leziuneaare un diametru sub 15 mm [13].

Caracterizarea leziunilor hepatice prinCEUS se bazeaz pe comparaia ntreparenchimul normal i leziune n timpulcelor trei faze vasculare ale contrastului.

Vascularizaia tumorilor maligne aleficatului este realizat aproape complet deartere, shunturile arterio-venoase fiindfrecvente. Fenomenul de washout este mairapid n majoritatea tumorilor malignecomparativ cu parenchimul hepatic normal.

Leziunile solide benigne sunt cel maibine detectate i caracterizate n fazaarterial a contrastului, deoarece potdisprea n fazele tardive.

Leziunile hepatice benigne comune aucaractere unice, iar caracterizarea lor prinCEUS deosebit de valoroas (Tabel I).


Tabel I. Principalele caractere ecografice ale leziunilor hepatice n cele trei faze de contrast)

Leziune hepatic Faza arterial Faza portal Faza trzie

Steatoz focal Iso-C Iso-C Iso-C

Chist Non C Iso-C Iso-C

Hemangiom C nodular-periferic, C-centripet rapid completUmplere centripetparial/complet

C-complet, non-C nzone centrale

Adenom Hiper-C, complet, arii non-C(hemoragii)Iso-C, arii de hiper-C sau

non-C (hemoragii)Iso-C, non-C n zonecentrale (hemoragii)

Hiperplazie nodularfocal

Hiper-C, complet, umplerecentrifug, hiper/hipo-C

centralIso/hiper-C, hipo-C

centralAbces Non-C central, sept CMetastazehipervascularizate

Hiper-C, complete, vasehaotice, hipo-C Hipo/non-C

Metastazehipovascularizate Arii non-C Hipo-C, arii non-C Hipo/non-CC : contrastant

Fig. 1 Leziune tumoral hipercaptant n fazaarterial

Fig. 2 Leziune tumoral cu washout n faza portal.

Fig. 3 Nodul hipercaptant n faza arterial cu umpleredinspre periferie spre centru

Fig. 4 Nodul hipercapatant n faza portal, aspectsugestiv pentru hemangiom.


Ecografia convenional nu poatecaracteriza cu precizie nicio leziune benignla orice pacient, chiar i un henagiom; acesteleziuni pot fi apreciate cu precizie doar lapacieni asimptomatici, fr boal hepaticcronic, dar la pacienii cu risc de carcinomhepatocelular, poate eua n aproximativ50% din cazuri [13].

Principala diferen ntre tumorilemaligne i benigne, nafara chistelor, care nuau contrast, i a hemangioamelortrombozate, este aceea c n timpul fazeitrzii toate leziunile benigne au uor contrastfa de parenchimul nvecinat, pe cnd celemaligne sunt hipoecogene sau nucontrasteaz deloc. Specificitatea criteriilorde caracterizare a leziunilor focale hepaticevariaz ntre 95-100% [14-16]. Diferenaeste dat de nutriia tumorilor maligneasigurat de artere.

CEUS poate depista vase arteriale cudiametrul sub 100 m n diametru,comparativ cu CT sau angiografia.

n general, o leziune heterogen sauomogen, cu hipercontrast n timpul fazeiarteriale i washout n faza portal sautardiv reprezint aspecte tipice n ecografiacu substan de contrast pentruhepatocarcinomm [17].

Contrastul n faza arterial este deobicei omogen, ns poate fi i heterogen,datorit degenerescenei grsoase saunecrozei intratumorale [18]. Leziunea cucontrast dup injectare, care devinehipocontrastant, se definete ca avndwashout (Fig. 1-4) [6].

Metastazele hepatice au grade diferitede vascularizaie. Cele omogene n fazaarterial sunt hipervasculare i de obiceideriv din tumori neuroendocrine(carcinoide), celule insulare tumorale(insulinom/gastrinom), choriocarcinom/cancer ovarian, carcinom tiroidian sau renal,melanom sau sarcom, n timp ce leziunilehipovasculare deriv din adenocarcinoame(tract gastrointestinal, plmn) sau carcinomcu celule scuamoase.

Totui, o astfel de difereniere conformvascularizaiei nu ofer informaii despreoriginea tumorii.

De exemplu, limfoamele pot producemetastaze hepatice hipervasculare, dar ihipovasculare.

Pentru identificarea corect anumrului de leziuni prezente, CEUS, deiare o sensibilitate mai mare dect ecografiaconvenional, este mai puin sensibil dectCT sau MRI, care ofer o imagine maiamnunit a parenchimului hepatic.

CARACTERIZARE DE LEZIUNIFOCALE DETECTATE NPROGRAMUL DE URMRIRE APACIENTULUI CU CIROZCarcinomul hepatocelular este una din

cele mai frecvente tumori maligne,reprezentnd 70-85% din cazurile de tumorihepatice primare. Diagnosticul precoce adevenit principalul obiectiv al imagisticii,deoarece tratamentele cu potenial curativ,cum ar fi transplantul hepatic, rezeciachirurgical i terapia ablativ local, pot fiutilizate cu succes n mbuntireaprognosticului. Descrierea arhitecturiivasculare intralezionale este folositoare ndiagnosticul i prognosticul carcinomuluihepatocelular [13,17,19].

Supravegherea pacientului cu boalhepatic cronic i n special a celui cuciroz este necesar pentru diagnosticulprecoce al carcinomului hepatocelular.

Programul de urmrire includeecografia i dozarea alfa-fetoproteinei serice,la interval de 6 luni, cu scopul de a detectatumorile cu diametrul sub 3 cm.

Din motive practice i economice, dari pentru evitarea rezultatelor fals pozitiveale CT, ecografia este consideratinvestigaia de prim linie folosit nscreening. Detectarea unui nodul hepatic demici dimensiuni pe un ficat cirotic prinecografie convenional necesit unecografist cu experien i cteva condiiifavorabile gsirea nodulului cu sonda deecografie i existena caracterelor ecograficediferite ale nodulului fa de parenchimulnvecinat.

Atrofia hepatic i interpoziia gazelorintestinale reduc accesibilitateaparenchimului hepatic. Atenuarea i


distorsionarea semnalului datorit fibrozei,ncrcrii grase i micro/macronodulilorlimiteaz studiul segmentelor hepatice.

Problema confirmrii diagnosticului dehepatocarcinom a fost discutat laConferina EASL din 2000 Barcelona,unde s-a decis:

- Detecia unui nodul hipo sauhiperecoic la ecografia standardtrebuie s ridice suspiciunea unuihepatocarcinom.

- Studii de morfopatologie au artat cjumtate dintre nodulii cu mrime sub1 cm nu sunt hepatocarcinoame, deaceea protocolul prevede n acest cazrepetarea ecografiei la 3 luni, pn celeziunea depete 1 cm, moment ncare sunt necesare alte tehnicidiagnostice.

- Cnd un nodul nu depete 2 cm, esterecomandat biopsia, deoarecemetodele imagistice nu au suficientacuratee n a diferenia unhepatocarcinom de alte leziuni benignesau maligne.

- n cazul nodulilor peste 2 cm,diagnosticul neinvaziv poate fi realizatprin minim 2 metode radiologice careevideniaz hipervascularizaiaarterial.CEUS nu a fost luat n calcul n

strategia de diagnostic, deoarece nu existu laacea dat suficiente date legate de acurateeasa. n prezent se tie c hepatocarcinomulprezint contrast puternic n faza arterial aCEUS, urmat de washout rapid. n fazatrzie, exist un contrast slab fa deparenchimul nconjurtor, exceptndformaiunile bine difereniate, care rmnizoecoice [20,21].

Diagnosticul diferenial se face cunodulii de regenerare, care au contrastsincron cu parenchimul din jur, ramnndisoecoici n fazele portal i trzie.

Aceast tehnic ar putea reprezenta ometod imediat pentru caracterizareaoricrei leziuni nodulare sau modificrifocale detectate n ecografia convenional,limitnd astfel utilizarea altor tehnici pentrucaracterizarea modificrilor vasculare i

reducnd deci ntrzierea aplicriitratamentului.

STADIALIZAREA IURMRIREA PACIENILOR CUCANCERConform EFSUMB, 6 CEUS ar trebui

practicate la toi pacienii cu cancer pentrucutarea metastazelor. Motivul acesteirecomandri este reprezentat de faptul cCEUS crete capacitatea ecografiei de adetecta metastazele hepatice, vizualizndmodificrile arteriale i portale, dar ifenomenul de wash-out al tumorilor. Unelestudii au demonstrat c acurateea CEUSeste comparabil cu cea a CT spiral sau MRIcu contrast.

O alt aplicaie n oncologie estereprezentat de monitorizarea rspunsului lachimioterapie. Post-chimioterapie,proprietile acustice ale parenchimuluihepatic se modific, ceea ce face dificilcompararea cu examinrile precedente. nsCEUS evalueaz modificrile reeleivasculare tumorale, dei lipsa contrastuluiarterial nu nseamn ntotdeauna absenaprogresiei.

De asemenea, CEUS are rolul decaracteriza tromboza venoas portalmalign n relaie cu hepatocarcinomul.

IMPACTUL ASUPRAUNITILOR MEDICALEImplementarea ghidurilor EFSUMB va

duce la creterea cererii de CEUS, deci laachiziia de echipamente noi, ce presupunemedici pregtii la traininguri, introducereaCEUS ca practic de rutin. CEUS vanlocui o parte din investigaiile CT/RMN,dei, n unele cazuri, acestea nc ofer oevaluare mai fidel a parenchimului hepatic,lucru esenial pentru pregtirea oricreiintervenii.

CONCLUZIEDei experiena n folosirea CEUS este

nc limitat, iar utilizarea optim n diferitesituaii clinice rmne a fi dovedit pe larg,CEUS are potenialul de a devenimodalitatea de elecie n evaluarea


imagistic, caracterizarea i detectareaprecoce a leziunilor focale hepatice.

CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declar niciun conflict de

interese.

BIBLIOGRAFIE1. Sporea I, Badea R, Martie A, irli R, Socaciu

M, Popescu A, et al. Contrast EnhancedUltrasound for the characterization of focalliver lesions. Medical Ultrasonography 2011;13(1): 38-44.

2. Albrecht T, Blomley M, Bolondi L, et al.Guidelines for the use of contrast agents inultrasound. Ultraschall Med 2004; 25:249-256.

3. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, et al.Guidelines and good clinical practicerecommendations for contrast enhancedultrasound (CEUS)- Update 2008. UltraschallMed 2008; 29: 28-44.

4. Sftoiu A, Vilmann P. Contrast-enhancedendoscopic ultrasonography. World JGastroenterol 2011; 17(1): 28-41.

5. Ter Haar G. Ultrasonic imaging: safetyconsiderations. Interface Focus 2011; 1:686-697.

6. Martie A, Sporea A, Popescu A, irli R,Dnil N, erban C, et al. Contrast EnhancedUltrasound for the characterization ofhepatocellular carcinoma. MedicalUltrasonography 2011; 13(2): 108-113.

7. Sporea I, irli R, Martie A, Popescu A, DnilM. How Useful is Contrast EnhancedUltrasonography for the Characterization ofFocal Liver Lesions? J Gastrointestin LiverDis 2010; 19(4): 393-398.

8. Sndulescu L, Badea R, Sporea I, Popescu A,Socaciu M, Sftoiu A. Contrast-EnhancedUltrasound for the Evaluation of Focal LiverLesions a Multicenter Trial in Romania.Medical Ultrasonography 2011; 13(3):258-259.

9. Badea A, Dumitriu D, Socaciu M, Bciu G.Aportul diagnostic al ecografiei optimizate cusubstan de contrast n mase tumoralecervicale. Rezultate preliminare. ClujulMedical 2011; 84(Suppl.1): 11-14.

10.Kim KT, Jang HJ, Wilson S. MicrobubbleContrast Agents for Ultrasound ImagingSafety and Efficacy in Abdominal andVascular Imaging. US Radiology 2008; 1:54-57.

11.Wong GLH, Xu HX, Xie XY. Detection offocal liver lesions in cirrhotic liver usingcontrast-enhanced ultrasound. World J Radiol2009; 1(1): 25-36.

12.Quaia E, Alaimo V,Baratella E, Pizzolato R,Cester G, Medeot A, Cova MA. Effect ofObserver Experience in the DifferentiationBetween Benign and Malignant Liver TumorsAfter Ultrasound Contrast Agent Injection. JUltrasound Med 2010; 29: 2536.

13. Bolondi L, Correas JM, Lencioni R, WeskottHP, Piscaglia F. New perspectives for the useof contrast-enhanced liver ultrasound inclinical practice. Digestive and Liver Disease2007; 39: 187195.

14. von Herbay A, Vogt C, Willers R, HussingerD. Real-time Imaging With the SonographicContrast Agent SonoVue. DifferentiationBetween Benign and Malignant HepaticLesions. J Ultrasound Med 2004; 23:15571568.

15. Tranquart F, Le Gouge A, Correas JM, et al.Role of contrast-enhanced ultrasound in theblinded assessment of focal lesions incomparison with MDCT and CEMRI: Resultsfrom a multicentre clinical trial. EJC 2008;suppl 6: 9-15.

16. Tranquart F, Correas JM, Ladam Marcus V, etal. Echographie de contraste temps reel dans laprise en charge diagnostique des lesionsnodulaires hepatiques: evaluation desperformances diagnostiques et de limpacteconomique sur une etude multicentriquefrancaise. J Radiol 2009; 90: 109-122.

17.Xu HX. Era of diagnostic and interventionalultrasound. World J Radiol 2011; 3(5):141-146.

18.Dnil M, Sporea I, irli R, Popescu A,endroiu M, Martie A. The role of contrastenhanced ultrasound (ceus) in the assessmentof liver nodules in patients with cirrhosis.Medical Ultrasonography 2010; 12(2):145-149.

19. Liu GJ, Lu DM. Diagnosis of liver cirrhosiswith contrast-enhanced ultrasound. World JRadiol 2010; 2(1): 32-36.

20.Gmez Molins I, Fernndez Font JM, lvaroJC, Lled Navarro JL, Fernndez Gil M,Fernndez Rodrguez CM. Contrast-enhancedultrasound in diagnosis and characterization offocal hepatic lesions. World J Radiol 2010;2(12): 455-462.

21. Skovgaard LP. Role of contrast enhancedultrasonography in the assessment of hepaticmetastases: A review. World J Hepatol 2010;2(1): 8-15.

ORIGINAL PAPER 347Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

Received date: 03.10.2012Accepted date: 18.11.2012Correspondence to: Dr. Sidonia Maria SceanuCounty Emergency Clinic Hospital CraiovaStr. Tabaci, no. 1, 200642, Craiova, RomaniaPhone: 0040 (0) 745 75 65 90Fax: 0040 (0) 251 53 45 23e-mail: [email protected]

ROBOTIC ASSISTED LAPAROSCOPIC MYOMECTOMYVERSUS CLASSICAL MYOMECTOMY

- A COMPARATIVE STUDY -Sidonia Maria Sceanu 1,, V. urlin 2, Cristina Angelescu 3, t.Ptracu 2,

I. Georgescu 2, A. Genazzani 41) Department for Gynecology and Obstetrics, Emergency Clinic Hospital Craiova

2) First Clinic of Surgery, Emergency Clinic Hospital Craiova3) Department for Medical Genetics, University of Medicine and Pharmacy Craiova

4) Cisanello Clinic of Obstetrics and Gynecology, Pisa, ItalyROBOTIC ASSISTED LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY VERSUS CLASSICALMYOMECTOMY. A COMPARATIVE STUDY (Abstract): AIM:The objective of this study wasto perform a comparative analysis between robotic assisted laparoscopic and open approach, forpatients with uterine leiomyoma, in terms of feasibility and quality of operation (duration ofsurgery, number and dimensions of extracted miomas, intraoperative blood loss). MATERIALAND METHODS: We conducted a retrospective study on 166 patients diagnosed with uterinefibroids who have received conservative surgery myomectomy over a period of 3 years (2008-2010). 38 cases were treated by robotic assisted laparoscopic myomectomy (RALM) and 128patients underwent open myomectomy. RESULTS: BMI was higher among patients with RALM,27.68 vs 22.63, respectively. The average time of interventions was similar, 111.8 min for RALM.Time for myomectomy itself was 50.39 min and 22.37 min for the uterine suture. Openmyomectomy took an average of 103 min, 21.05 min for myomectomies itself, and 21.05 min forthe uterine suture. In RALM, a higher number of myomas were extracted, but with a smallervolume, 2.26 myomas with a volume of 57 mm3 vs 1.8 myomas with a volume of 156 mm3 foropen myomectomy. Blood loss was significantly lower during robotic-assisted laparoscopicmyomectomy compared to open myomectomy, 140 mL vs 267 mL. Patients treated by RALMhad a shorter length of stay 2.05 versus 6 days. Postoperative complications in RALM wereinsignificant. In open miomectomy we noted: a case of uncontrollable intraoperative bleeding thatrequired the use the Gelaspon, 4 cases of postoperative febrile syndrome and one case of urinaryinfection. CONCLUSIONS: RALM is feasible and allows superior results compared to openmyomectomy, with less blood loss and shorter postoperative hospital stay.KEY WORDS: UTERINE LEIOMYOMA; MYOMECTOMY; ROBOTIC SURGERY;DA VINCI SURGICAL SYSTEMSHORT TITLE: Robotic myomectomyHOW TO CITE: Sceanu SM, Surlin V, Angelescu C, Ptracu S, Georgescu I, Genazzani A. Robotic assistedlaparoscopic myomectomy versus classical myomectomy. A comparative study. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(4):347-352.

INTRODUCTIONUterine leiomyoma is the most

common benign uterine tumor that has anincidence of approximately 40% amongwomen of childbearing age. This conditionis often diagnosed on symptomslike menometrorrhagia, pelvic and

abdominal pain, back pain and a history ofinfertility [1].

Most of the times, myomectomy isperformed by laparotomy, even if a longtime has passed since the demonstration ofthe feasibility of minimally invasiveapproach. The reason why myomectomy still

348 Sceanu SM. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

occurs via open surgery is that enucleationof myomas, suturing and control ofhemostasis are very difficult to achieve bylaparoscopy [2].

Myomectomy can be more easilyperformed by robotic assisted laparoscopicapproach, due to much better focus, a greaterprecision and ergonomic position thereforereducing also the fatigue [3]. Recently, itwas possible to add CT and MRI scans(augmented and virtual reality) duringsurgery for a better identification, locationand characteristics of myomas [4].

Candidates for robotic assistedlaparoscopic myomectomy are patientspresenting [5]:

1) symptomatic uterine fibroids in thecase of a patient who wants tomaintain fertility or preserve uterus;

2) no more than 6 fibroids;3) a fibroid size not exceeding 10 cm.

The objective of this study was toperform a comparative analysis betweenrobotic assisted laparoscopic and openapproach, for patients with uterineleiomyoma, in terms of feasibility andquality of operation (surgery time, numberand dimensions of extracted miomas,intraoperative blood loss).

MATERIAL AND METHODWe conducted a retrospective study on

166 patients diagnosed with uterine fibroidswho have received conservative surgery -myomectomy.

We have removed from our studypatients treated with classical laparoscopicapproach because comparative studiesbetween laparotomy and laparoscopy orbetween laparoscopy and robotic approachhave already been carried out. In addition,most of the conservative treatment of uterinefibroid is performed through open surgery.Therefore, we decided to compare theclassic, most common, with the latestsurgical method that exists in the medicalworld, robotic assisted surgery.

From the 166 patients included in thestudy, 38 cases (22.89%) were treated byrobotic assisted laparoscopic myomectomy

(RALM), in 2008-2010, in the CisanelloClinic of Obstetrics and Gynecology, Pisa,Italy (Fig. 1, 2), and 128 patients (77,1%)underwent myomectomy by laparotomy(ML), during the same period, in the GeneralSurgery Clinic, Emergency Clinic HospitalCraiova, Romania (Fig. 3, 4).

Fig. 1 Robotic assisted laparoscopic myomectomy intraoperative view

Fig. 2 Robotic assisted laparoscopic myomectomy uterine suture, intraoperative view All patients gave their informed

consent about surgery and the use of data forscientific research.

Both interventions were performedunder general anesthesia and endotrachealintubation. A bladder catheter was insertedin all patients, and a uterine manipulator wasused only in patients submitted to roboticassisted approach.

Interventions were carried outaccording to the well codified techniques, inrobotic group the specimen being removedby morcellation.

The following data were collected:age, body mass index (BMI), personalphysiological and disease antecedents,

Robotic myomectomy 349Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 4

clinical and histopathological diagnosis, timefor robot deployment, duration of surgery(total duration, duration of myomectomyitself and of uterine suture), estimated bloodloss, intraoperative incidents, accidents,conversions, reasons for conversions,postoperative complications, mortality.

nr 4 tot

Documents

Transcript of nr 4 tot