ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE . . . . . . . . . .Nr. de nregistrare . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .

ADEVERINPrin prezenta certificm c domnul/doamna . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . ., act de identitate . . . . . . . . . ., seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., eliberat de . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . ., cu domiciliul n . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., ap. . . . . . . . . . ., sectorul/judeul . . . . . . . . . ., are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernuluinr. 158/2005privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legeanr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.

Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete.

Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni este de . . . . . . . . . . zile, pn la data de . . . . . . . . . ., aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum urmeaz:

Cod de indemnizaieNumr zile concediu medical n ultimele 12 luni

Reprezentant legal angajator/Preedinte director general,. . . . . . . . . .