ANEXA

ANEXA

NORME METODOLOGICE DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL

TUBERCULOZEI

Abrevieri

AE Anchet epidemiologic

ANPSAgenia Naional pentru Programe de Sntate

ASP-MSPAutoritatea de Sntate Public din Ministerul Sntii Publice

AJPSAutoritatea Judeean de Sntate Publica

CNASCasa Naional de Asigurri de Sntate

CTJCoordonator Tehnic Judeean

CTNCoordonator Tehnic Naional

DPFDispensar de Pneumoftiziologie

ECDCCentrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile

GFATMFondul Global de Lupta mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei

LNRLaborator Naional de Referin

MIRAMinisterul Internelor i Reformei Administrative

MAMinisterul Aprrii

MDGMillenium Developement Goals

MDR-TBTuberculoza cu microorganisme rezistente cel puin la HIN i RMP

MFMedicii de Familie

MJMinisterul Justiiei

MPMorfopatologie

MSPMinisterului Sntii Publice

MTMycobacterium tuberculosis

OMSOrganizaia Mondiala a Sntii

ONUOrganizaia Naiunilor Unite

PNCTProgramul Naional de Control al TB

PPDProtein Purified Derivative

RAIRiscul Anual de Infecie

TBTuberculoza

UCMUnitatea Central de Management a PNCT

UEUniunea European

XDR-TBTuberculoz cu rezisten extins la medicamentele antituberculoase

Introducere

n Romnia Ministerul Sntii Publice consider c tuberculoza constituie o problem major de sntate public i ca urmare activitile antituberculoase prevzute n Programul Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) diagnosticul i tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de informare, educare, comunicare sunt gratuite.

n Romnia strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru controlul TB are o acoperire de 100% din anul 2005. Documentul de fa a fost elaborat pe baza strategiilor i documentelor n domeniul controlului tuberculozei recomandate de OMS.

Organizarea Programului Naional de Control al TB

Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se desfoar conform Strategiei Naionale de Control al TB 2006-2010 i este realizat prin Programul Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) constituit prin coroborarea subprogramului de supraveghere i control al tuberculozei cu subprogramul de tratament al bolnavilor de tuberculoz, in conformitate cu Hotrrile anuale pentru definirea programelor naionale de sntate implementate de MSP i CNAS. PNCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta (INPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a Comisiei de Pneumologie, Alergologie i Imunologie (CNPAI) a Ministerului Sntii Publice (MSP). Funcionarea PNCT este asigurat de o structur organizat ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite.

Primul nivel este constituit din reeaua de asisten medical primar (medici de familie/medici de medicin general) care asigur identificarea suspecilor i a contacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare, n faza de continuare, prescris de medicii pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie a MSP i a celorlalte ministere cu reele proprii de servicii de sntate.

Reeaua de medicin primar

identific suspecii i contacii de TB;

administreaz medicaia antituberculoas sub direct observare;

particip la efectuarea anchetei epidemiologice.

Al doilea nivel este reprezentat: - dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF) i ale sectoarelor Municipiului Bucureti (al cror numr variaz intre 2 i 8 n fiecare jude)- reeaua de laboratoare de bacteriologie bK unitile sanitare cu paturi: seciile de pneumoftiziologie i spitalele de pneumoftiziologie

epidemiologul judeean de la nivelul ASPJ

i Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) de control al PNCT

Unitile din al doilea nivel sunt prevazute in anexa 2.

DPF este ncadrat cu un numr variabil de medici pneumologi i de cadre medii sanitare i deservete un teritoriu cu o populaie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT n teritoriul arondat: asigura diagnosticul, tratamentul, nregistrarea, raportarea i monitorizarea cazurilor de TB, precum i controlul transmiterii infeciei TB prin participarea la efectuarea anchetei epidemiologice. n acest scop colaboreaz cu medicii de familie (MF) i supervizeaz activitatea acestora n depistarea TB i administrarea tratamentului sub directa observare, iar n efectuarea anchetei epidemiologice colaboreaz att cu MF, ct i cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv, responsabil de implementarea PNCT.

Dispensarele de Pneumoftiziologie sunt coordonate de un medic coordonator, numit din rndul medicilor ncadrai n unitatea respectiv, de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT i aprobat de ctre AJSP. Fia postului coordonatorului de dispensare este prezentata n Anexa 1.

Unitile cu paturi asigur diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB, ca i izolarea cazurilor infecioase pn la negativarea acestora. Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB sau MDR-TB n teritoriul arondat DPF respectiv, ca i prin transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor de laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii. Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz cazuri de TB sau MDR-TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleai obligaii cu cele descrise mai sus.Orice caz de MDR-TB sau XDR-TB nou diagnosticat este anuntat in termen de 48 de ore catre coordonatorul tehnic judetean al PNCT, Centrul de excelenta la care este arondat teritorial, precum si catre Unitatea de Supraveghere Epidemiologica a Tuberculozei de la Institutul de Pneumologie Marius Nasta.Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin 190 de farmacii cu circuit nchis. Pentru ngrijirea pacienilor cu MDR/XDR-TB funcioneaz doua Centre de Excelena la Bucureti i la Bisericani(jud Neamt). Aceste doua Centre au fost nfiinate cu aprobarea Green Light Committee beneficiind de finantarea Fondului Global de Lupta Impotriva Hiv/Sida, Tb si Malariei. Aceste Centre de Excelen pot ngriji anual 200 cazuri MDR/XDR-TB. Pacienii care urmeaz s fie internai n aceste Centre de Excelen trebuie s fie de acord s urmeze n regim DOT tratamentul prescris pe toat durata acestuia.

Vor fi asigurate masuri pentru utilizarea cu eficienta maxima a celor 2 Centre de Excelenta, in sensul utilizarii paturilor disponibile la capacitate maxima.

Pe lng fiecare Centru de Excelen funcioneaz o Comisie MDR format din medici specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt, care analizeaz ndeplinirea criteriilor de internare a bolnavilor in aceste centre. Ceilali pacieni diagnosticai cu MDR/XDR-TB beneficiaz i ei de analiza Comisiei i de scheme similare de tratament ca i cei admii n Centrele de Excelen , numai c vor fi asistai n celelalte uniti ale PNCT. Reeaua de laboratoare de bacteriologie: n Romnia exist laboratoare de bacteriologie bK ntre care exist relaii de interdependen, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT.Existena reelei laboratoarelor permite:

aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul ntregii ri;

asigurarea unor investigatii speciale disponibile numai in laboratoare specializate (exemplu: testarea sensibilitatii la substantele antituberculoase, identificarea speciilor de micobacaterii)

obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile;

obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor deficiene, cu corectarea lor;

aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice, creterea procentului confirmrilor bacteriologice a cazurilor constituind cel mai bun indicator operaional pentru un program de control al TB eficient. Clasificarea laboratoarelor n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor, laboratoarele se mpart n:1. Laborator de nivel I de baz.

Asigur detectarea cazurilor prin examen microscopic.

Ofer informaii epidemiologice privind profilul de sntate al comunitii.

2. Laborator de nivel II intermediar.

Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR i cultura micobacteriilor.

Trimite cultura pentru validare i identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis la laboratorul de nivel III . 3.Laborator de nivel III.

Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR, cultura cu identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis i antibiograma acestora pentru RMP i INH. La acest nivel exist 8 laboratoarele regionale (Iai, Cluj- Napoca, Buzu, Colibai, Craiova, Bucuresti- Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Deva, Braov). Cele 8 Laboratoare regionale coordoneaz activitatea din cte 4-7 laboratoare judeene arondate i din municipiul Bucureti.

4.Laboratorul Naional de Referin (LNR), din cadrul Institului de Pneumologie Marius Nasta, constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele judeene. Desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii, de informare i management al resurselorManagement i supervizare a activitii laboratoarelor bK

Laboratoarele teritoriale bK sunt monitorizate i supervizate de laboratorul judeean bK.

Laboratoarele judeene bK sunt monitorizate i supervizate de laboratorul regional bK la care sunt arondate laboratoarele judetene conform anexei 2.

Laboratoarele regionale bK sunt monitorizate i supervizate de ctre LNR.

Laboratoarele teritoriale bK sunt coordonate de ctre un medic sau biolog coordonator desemnat de ctre coordonatorul judeean pentru laboratoarele bK i aprobat de ctre ASPJ.

Laboratorul judeean, regional i al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator, desemnat de ctre Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare de pe lng Unitatea Centrala de Management a PNCT i aprobat de ctre ASP din cadrul MSP.

Laboratoarele de bacteriologie bK sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii i spitaliceti, ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i pentru asigurarea controlului extern al calitii.

Structura Reelei de laboratoare bK din Romnia este redat n Anexa 2.

Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) al PNCT este medic de specialitate pneumologie nominalizat de ctre Coordonatorul Tehnic Naional al PNCT cu aprobarea Autoritii de Sntate Public din MSP. CTJ asigur aplicarea PNCT n teritoriul judeului respectiv. Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNCT este prezentat n Anexa 3.

Epidemiologul de la nivelul ASPJ, cu responsabiliti n derularea PNCT, este desemnat de ctre directorul executiv adjunct de sntate public i are urmtoarele atribuii specifice : supravegherea epidemiologic, controlul focarelor de tuberculoz, evaluarea endemiei prin TB n teritoriu, controlul respectrii normelor de prevenire a infeciilor nosocomiale n unitile de pneumoftiziologie, in colaborare cu medicul coordonator tehnic judetean al PNCT .

Coordonatorul tehnic judeean i epidemiologul de la nivelul ASPJ cu responsabiliti n derularea PNCT se afl n relaii de colaborare i acioneaz mpreun pentru supravegherea epidemiologic a infeciei tuberculoase n judeul respectiv.

Alte structuri implicate n controlul TB

Ministerul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii (MA) i Ministerul Internelor i Reformei Administrative (MIRA) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i secii de pneumoftiziologie. Aceste secii au aceleai responsabiliti n aplicarea PNCT ca i cele ale MSP. n plus, n lipsa DPF, seciilor respective le revin i atribuiile DPF ale MSP.

n cadrul reelei de asisten medical a MA i MIRA funcioneaz att uniti cu paturi, ct i ambulatorii, ncadrate cu medici pneumologi care asigur activiti de control al TB pentru angajaii ministerelor respective i pacienii medicilor de familie din reeaua MA i MIRA. Pentru completarea investigaiilor acetia sunt trimii la unitile de specialitate ale MSP.

Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i propriile uniti cu atribuii similare unitilor de nivel I i II ale PNCT. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul nivelului II este Departamentul Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru Ministerul Aprrii Secia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru Ministerul Internelor i Reformei Administrative cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MIRA D. Gerota. n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV, medicii pneumologi colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai pacienii.Al treilea nivel este reprezentat de:

Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta care i desemneaz prin Regulamentul Intern de Organizare i Funcionare structurile responsabile. Comisia de Supervizarea a PNCT Grupul de Lucru pentru Laboratoare. Componena Comisiei de Supervizarea a PNCT i a Grupului de Lucru pentru Laboratoare sunt nominalizate prin ordin de ministru la propunerea Coordonatorului Tehnic Naional al PNCT.Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta, ca for metodologic :

Coordoneaz din punct de vedere tehnic implementarea PNCT

Elaboreaz norme tehnice pentru medicii specialiti, personalul de laborator, asistenii medicali etc.;

Monitorizeaz implementarea prevederilor PNCT;

Realizeaz legtura ntre principalii parteneri implicai n activitile de control al TB.Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNCT i atribuiile acestora sunt urmtoarele:

Ministerul Sntii Publice:

1. Autoritatea de Sntate Public:

Aprob componena Comisiei de Supervizare i a Grupului de lucru pentru Laboratoare, coordonatorii judeeni ai PNCT;

Colaboreaz cu Agenia Naional de Programe pentru proiectarea anual a PNCT.2. Agenia Naional pentru Programe de Sntate:

Coordoneaz elaborarea i implementarea PNCT la nivel naional;

rspunde de asigurarea, urmrirea, evidenierea i controlul utilizrii fondurilor aprobate pentru subprogramul Supravegherea i controlul tuberculozei

monitorizeaz, controleaz i analizeaz indicatorii fizici i de eficien pentru subprogramul Supravegherea i controlul tuberculozei

3. Comisia de Pneumologie-Alergologie-Imunologie:

Particip la elaborarea strategiilor n domeniu;

Rspunde cu expertiz de specialitate oricror solicitri ale MSP n ceea ce privete modul de derulare i rezultatele PNCT.

Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS):

rspunde de asigurarea, urmrirea, evidenierea i controlul utilizrii fondurilor aprobate pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz

monitorizeaz, controleaz i analizeaz indicatorii fizici i de eficien pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz

colaboreaz cu comisia de experi pentru subprogramului Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz care funcioneaz pe lng CNAS

Casa de Asigurri de Sntate Judeean:

rspunde de asigurarea, urmrirea i controlul utilizrii fondurilor alocate pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz

analizeaz i monitorizeaz indicatorii fizici i de eficien pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz, transmii de unitile sanitare

ncheie contracte cu unitile sanitare prin care se deruleaz subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz

Autoritatea de Sntate Public Judeteana:

Gestioneaz fondurile alocate derulrii activitilor sub-programului Supravegherea i controlul tuberculozei;

Monitorizeaz utilizarea resurselor financiare alocate PNCT la nivel judeean; Asigur derularea PNCT prin colaborarea dintre Coordonatorii de programe ai AJSP i Coordonatorul tehnic judeean al PNCT (medicul pneumolog).

Alte ministere:

Ministerul Aprrii prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT;

Ministerul Internelor i Reformei Administrative prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT; Ministerul Justiiei - prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT;

Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului este implicat n activitile de informare, educare, comunicare

Organizaii neguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNCT.

Scopul i Obiectivele PNCT 2007-2011

Scopul PNCT este reprezentat de mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei prin limitarea rspndirii infeciei i bolii tuberculoase n populaie.

Obiectivele PNCT pn n 2011 sunt:

Meninerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaie;

Meninerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;

Atingerea i meninerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonar confirmate bacteriologic;

Scderea ratei mortalitii prin TB la 8%ooo.

Depistarea tuberculozei

Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de diverse alte specialiti. Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slab productiv, nsoit de subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB; n aceste cazuri se recomand dirijarea ctre DPF teritoriale sau secia/spitalul de pneumoftiziologie, dup caz, unde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).

Orice persoan cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie s se adreseze medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite pacientul suspect la DPF sau secia/spitalul de pneumoftiziologie, dup caz.Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB pulmonar se confirm, medicul pneumolog din secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n teritoriul cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.

Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, att pe medicul de familie ct i pe medicul epidemiolog/de sntate public asupra apariiei cazului de mbolnvire TB n vederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la depistarea cazului.

Depistarea intensiva n vederea diagnosticului precoce al TB, const n identificarea suspecilor prin control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK i examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical primar, a medicilor colari, a medicilor care asigur supravegherea strii de sntate a angajailor, a medicilor specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitari, etc. Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:

1. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social

2. infectaii HIV

3. utilizatorii de droguri

4. populaia din penitenciare/ din alte instituii corecionale5. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie

6. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cronic sau ciroz cu virus B sau C cu tratamente specifice

7. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni, transplantai de organe i colagenoze tratate cu imundepresoare (de exemplu anti-TNF alfa)

8. etilicii cronici

9. personalul care lucreaz n unitile sanitare 10. muncitorii expui noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii, cei cazai n dormitoare comune, navetiti

11. contacii bolnavilor de TB

12. persoanele din cmine de btrni, din cminele spital

13. pacienii hemodializai

Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste categorii vulnerabile i medicii pneumologi din DPF teritoriale.

Diagnosticul tuberculozei

A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritatea cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s caute asistena medical: cel mai comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaz cel puin 3 sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.

Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care stabilete diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i alte produse patologice.

Examinarea bacteriologic este metoda care asigur diagnosticul de certitudine al TB.

Examenul direct al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenial n controlul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicat; un numr mare de bacili acid-alcoolo-rezisteni pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei ( 22-40%) poate fi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple.

Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu pan la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare specializate.

Dup identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitii la medicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.

n msura asigurrii finanrii corespunztoare se preconizeaz efectuarea testrii sensibilitii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).

Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluri de tratamente.

Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.

Se recolteaz ntotdeauna 3 probe de sput separate, chiar i la acei suspeci la care examenul radiologic pulmonar este normal.

Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput recoltate.

Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul de vizite ale pacientului: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar, iar a treia prob este recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini.

Dup recoltare sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB (Anexa 4).

Sputa de bun calitate este:

frecvent vscoasa i mucoid

poate fi fluid, dar cu fragmente de esut necrozat i/sau

poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.

n cazul n care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repet recoltarea i examinarea bacteriologic n aceleai condiii.

Examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate nalt dar specificitate joas.

Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

n laboratorul de bacteriologie bK se efectueaz, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) i cultura (C).

Examenul microscopic:

deceleaz bacilii acid-alcoolo rezisteni (BAAR) n sput. O concentraie mare de bacili n sput nseamn implicit un numr mare de bacili expectorai.

este o metod rapid, ieftin, care deceleaz cele mai contagioase cazuri, care prezint cel mai mare risc pentru persoanele din jur.

are sensibilitate redus

decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea MT.

Cultivarea MT:

cultur pozitiv, urmat de identificarea MT este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT necesit 4-6 sptmni pn la obinerea rezultatului. n msura posibilitilor se vor implementa testele de diagnostic rapid, n special n cazul suspiciunii de MDR i XDR TB.

De la o persoan suspect de TB pulmonar sau laringian trebuie s fie examinate cel puin 3 eantioane de sput prin microscopie i cultur.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se face de ctre medicul specialist pneumoftiziolog.

Testarea sensibilitii

PNCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase. Rezistena tulpinilor este n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.

Rezistena primar (iniial) a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni.

Rezistena dobndit (secundar) a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos. Poate fi afirmat doar n situaia n care avem dovada sensibilitii iniiale a tulpinii (nainte de nceperea tratamentului antituberculos).

Rezistena global reprezint prevalena rezistenei tulpinilor tuturor cazurilor de TB, indiferent dac au avut sau nu tratament antituberculos anterior, ntr-un an i o ar dat.

Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea bacterian de pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup nsmnarea unui eantion reprezentativ din populaia bacilar de testat. n msura posibilitilor se vor implementa metodele de testare rapid, n special n cazul suspiciunii de MDR i XDR TB.

Diagnosticul radiologic: modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redus; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.

Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

Testul cutanat la tuberculin: este utilizat ca metod convenional curent pentru depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux.

Testul tuberculinic este utilizat:

n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;

ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;

toi copiii simptomatici suspeci de TB;

pacienii cu infecie HIV;

copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare, coli de corecie i alte instituii cu risc;

pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.

Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD (protein purified derivat), care la noi n ar este fabricat de Institutul I. Cantacuzino condiionat n fiole de 2 ml i poate avea dou concentraii diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiol de 2 ml conine aadar 20 de doze. Fiolele care conin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu rou, iar cele care conin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.

Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.

Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculina i interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6.

B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut n special de examenul histopatologic.

Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i se face prin excluderea altor condiii patologice de ctre medicii din specialitile implicate. n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar.

Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articular, TB uro-genital, pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB gastro-intestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB endocrin, TB cutanat, meningita TB (cu sau fr TB miliar).

TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta pulmonul, meningele i/sau alte organe (ficat, splin, retin). Semne i simptome: febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid progresiv.

Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni.

Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv n sput. ntruct leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin, mduv etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.

Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze examen bacteriologic pentru evidenierea micobacteriilor.

C. Diagnosticul tuberculozei la copilDiagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate n considerare urmtoarele criterii: 1) Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili

2) IDR la PPD pozitiv la:

copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala >3 mm) cu salt tuberculinic (> 10mm intre 2 testri succesive)

3) Context clinic sugestiv: tuitor de peste 3 sptmni, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate i dispnee fr alta cauza, kerato-conjunctivita flictenular, eritem nodos

4) Aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu/ fr reacii pleurale sau atelectazii

5) Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie perifistular

6) Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic

Prevenirea mbolnvirilor de tuberculoz, masuri de limitare a extinderii focarulUI de tuberculoz

DEFINITII

FOCARUL DE TUBERCULOZ reprezint un cumul de minim 3 cazuri nregistrate ntre care exist legatur epidemiologica.

MSURI APLICATE N FOCARUL TB

Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (IDR la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) a cror indicaii i interpretare sunt de competena medicului pneumoftiziolog.

DPF declanseaza ancheta epidemiologic n maximum 48 ore de la primirea fiei de anunare a cazului de tuberculoz

Ea este declansata de medicul pneumolog din dispensarul de pneumoftiziologie n a carui arie teritorial a aprut cazul/focarul, cu informarea epidemiologului de la nivelul ASPJ, cu responsabiliti n derularea PNCT.ATRIBUII N EFECTUAREA AEMedicul pneumolog din DTP : iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct la aplicarea msurilor profilactice i antiepidemice n focar;

efectueaz (mpreun cu medicul de cabinet medical de familie/colar /de medicina generala de intreprindere/medicina muncii) ancheta epidemiologic n cazurile suspecte sau confirmate de tuberculoz, asigurnd controlul contacilor (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologic, etc.).

Rspunde de calitatea anchetelor epidemiologice (att la aduli ct i la copii) i de finalizarea acesteia.

Raporteaz focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectiviti colare/munc la ASPJ-Compartimentul epidemiologie.

Date minimale raportate:

data debutului;

numr de cazuri;

localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse la risc) ;

statusul curent al cazurilor;

msuri ntreprinse;

Medicul de familie, colar sau cel care asigur servicii de medicina muncii:

1. particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune prin identificarea tuturor contacilor i trimiterea lor la control de specialitate

2. aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de pneumoftiziologie (tratament ambulatoriu sub direct supraveghere, chimioprofilaxie)

3. efectueaz educaie pentru sntate a bolnavilor de tuberculoz i familiilor acestora

4. identific suspecii cu fenomene respiratorii i i ndrum la dispensarele de pneumoftiziologie.

ROLUL MEDICULUI EPIDEMIOLOG N CADRUL Anchetei Epidemiologice (AE) informeaz ierarhic institutul de sntate public regional, Centrul pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile din Institutul de Sntate Public Bucureti , Autoritatea de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice asupra apariiei i evoluiei focarului , conform legislaiei n vigoare; particip mpreun cu medicul pneumolog coordonator la efectuarea anchetelor epidemiologice n focarele cu cazuri multiple din colectiviti de copii/aduli. analizeaz rezultatele investigaiilor descriptive obinute de medicul pneumolog CTJ mpreun cu medicul de cabinet (medicul de familie, medicul colar i medicul care asigur servicii de medicina muncii) din focarul de colectivitate;

evalueaz aciunile derulate n cadrul AE: depistare activ, msuri fa de bolnavi, contaci, suspeci, dezinfecie i eficiena acestora; estimeaz nivelul de afectare al colectivitii (loc de munc sau coal); elaboreaz mpreun cu medicul pneumolog coordonator tehnic judeean i medicul din DPF, strategia de control al focarului n vederea limitrii rspndirii infeciei; evalueaz eficiena msurilor recomandate, situaia epidemiologic i propune, dac este nevoie, msuri suplimentare de supraveghere/ control al focarului.Managementul cazurilor de tuberculoz

Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos.

Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de ctre medicul pneumolog din teritoriul n care se afla unitatea sanitar respectiv, pentru asigurarea anunrii i nregistrrii cazului respectiv de TB. nregistrarea i declarareaDup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientul locuiete la adresa comunicat, DPF anuna n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisori medicale MF i medicul epidemiolog/ de sntate public al teritoriului, pentru declanarea anchetei epidemiologice.

Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic din calculatorul unitii.

Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii: pulmonar sau extrapulmonar, istoricul terapeutic (sistem OMS) sau confirmarea bacteriologic sau histopatologic (sistem ECDC) (Anexa 8). In cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definitii.

n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile.

La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv, efectuat cu un singur medicament (sau cu dou ca de exemplu n cazul persoanelor infectate HIV)2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului medical. Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat eec al unui tratament anterior.Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior.

Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui retratament anterior.

Odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n certe, probabile i posibile.

Numrul de cazuri conform definiiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin prelucrarea datelor din baza nationala din Fox-Pro. Aceste definiii se regsesc n Anexa 8 Definiia cazului de tuberculozAnunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos, se va completa fia de anunare n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, i este imediat trimis (prin fax sau prin pot) DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele sale de identitate.

Dup nregistrare, cazul este raportat n baza naional de date prin conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT.Fisa de anuntare a cazului de MDR- TB este completata ori de cate ori este diagnosticat un caz de MDR- TB si este trimisa Centrului de Excelenta MDR- TB arondat, coordonatorului tehnic judetean al PNCT, precum si Unitatii Centrale de Supraveghere a Tuberculozei de la Institutul de Pneumlogie Marius Nasta Bucuresti. Instituirea tratamentului pentru aceasta categorie de bolnavi se va face numai cu avizul Comisiei din Centrul MDR- TB de la Bucuresti sau Bisericani. Fia de declarare generat de aplicaia software se imprim, se semneaz i se parafeaz. Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la ASPJ n primele 5 zile a lunii urmtoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pn la cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare.

Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF pe raza cruia se afl cea mai probabil adres i, dac pacientul nu se prezint timp de 2 luni de la externare va fi evaluat Pierdut.

Infirmarea. Dac, dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul. Cnd infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB.

Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de 48 ore se completeaz fia de anunare a decesului n spital, care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii anchetei epidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF.

Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului, se va evalua Mutat de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medicala celui de-al doilea DPF.

Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea i Declararea se va consulta Anexa 9.

Cazurile de MDR-TB vor fi ncadrate n plus i conform categoriilor speciale n funcie de istoricul terapeutic, dup cum urmeaz:

att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor cazurilor la nregistrare

ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice:

1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament antituberculos n asociere mai mult de o lun;

2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu medicamente de linia I;

3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a, indiferent dac mpreun cu sau fr medicamente de linia I.

Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR sau n orice moment nainte de mplinirea celor 3 ani dac intervine o situaie ireversibil (abandon, eec al tratamentului, pacient pierdut, deces).

n intervalul acestor 3 ani se face evaluare intermediar (monitorizare periodic) privind evoluia bacteriologic:

Conversia culturii: se nregistreaz n momentul n care, pacientul iniial pozitiv n cultur, dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative n cultur;

Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n aplicaia pentru gestionarea datelor de endemie TB.

n momentul confirmrii diagnosticului de MDR-TB i al nregistrrii cazului, n aplicaie se deschide un cmp special pentru MDR-TB unde se vor nscrie datele de nregistrare, monitorizare i evaluare.

Cazurile MDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2 Centre de Excelenta pentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani.

Tratamentul tuberculozei

SCOP vindecarea pacienilor;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalrii chimiorezistenei MT prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei.

PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei: terapie standardizat;

terapie etapizat (regimuri bifazice):

faza de atac (iniial sau intensiv)

faza de continuare;

asocierea medicamentelor antiTB;

regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;

individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:

chimiorezistena MT

alte micobacterii

reacii adverse majore

boli asociate i interaciuni medicamentoase

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB

Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia!!!Clasificarea medicamentelor antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)

Medicamente de rezerva (linia a II-a) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog rezistenta

Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei.

Tabel 1: Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare

MedicamentulForma de prezentareMod de aciuneCale de admin.Ritm de administrare

7/7

(mg/kg)3/7

(mg/kg)

Izoniazida (H)tb. de 100 mg i 300 mg; sol. apoas (100 mg/ml)bactericidoral / i.m.5-10

10-15

Rifampicina (R)cps de 150, 300 mgbactericidOral1010

Etambutol (E)tb. de 400 mg, cps de 250 mg bacteriostaticOral15-2530-50

Streptomicina (SM)sol. apoas, fiole de 1 gbactericidi.m., i.v.2020

Pirazinamida (Z)tb. de 500 mgbactericidOral20-3035- 40

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar putea produce chimiorezistena.

Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB

MedicamentulDoza

7/73/7

Izoniazida300mg900mg

Rifampicina600mg600mg

Pirazinamida2000mg3000mg

Etambutol1600mg2000mg

Streptomicina1g1g

Regimuri terapeutice

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate i de scurt durat.

Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament (Anexa 10).

Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.

Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic (sau 6 din 7 zile, excluznd duminica).

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3 faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i administrare separat;

faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.Figura 6: Simboluri folosite n schema de tratament

2 (H R) Z E / 4 (H R) 3

Tabel 3: Categorii de tratament n funcie de forma de boal

RegimForm de TBAsociere de medicamente

Faza de atac

7/7Faza de continuare

3/7

I Pulmonar, caz nou

Extrapulmonar, caz nou2 HRZE( sau

2 HRZS*

Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2:

3 HRZE(S)

4 HR

3 HR

Obs: la cazurile extrapulmonare severe, faza de continuare se prelungete la 6-10 luni

IIPulmonar M+ la prim retratament

recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezisten,

eec al tratamentului iniial

tratament dup abandon 2 HRZSE + 1 HRZE

Obs: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic i la cazurile nc pozitive la T35 HRE

Individu-alizatCazuri de TB MDR sau de reacii adverse severePentru aceast categorie sunt recomandate regimuri individualizate.

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator.

Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurrii complianei la tratament, numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul necesar, evidena acestor cazuri, etc.

Tabelul 4: Indicaiile tratamentului TB latente

Factorul de riscRezultatul reaciei cutanate la PPD

Contaci n vrsta de pn la 15 ani ai pacienilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv.10 mm

Infecia HIV 5 mm

Bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie (urmeaza terapie biologica sau cu alte medicamente imunodeprimante), si/ sau care vin in contact cu bolnavi cu TB pulmonara cu microscopie pozitiva10 mm

nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic i radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra chimiosusceptibilitatii MT a sursei de infecie.

Regimul standard folosit: cu H , 5 mg /kc (max.300mg), 10 mg /kgc la copii, n administrare zilnica, timp de 6luni (9-12 luni la HIV+).

Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funciei hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau la pacienii care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).

Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente.

Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea evoluiei este:

Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei

Radiologic: reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor

Bacteriologic

Tabel 5: Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie i cultura)

Momentul controluluiCategoria ICategoria IIIndividualizat(

La momentul diagnosticului (3 produse)T0 T0T0

La sfritul fazei iniiale (2 produse)T2((T3**T2

n faza de continuare (2 produse)T4T5

La sfritul tratamentului (2 produse)T6T8

Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub tratament.Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente

Sunt detaliate n Anexa 11.

Tratamentul TB n Situaii Speciale

1. Tuberculoze la persoane infectate HIV

Principii:

Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul HIV.Se administreaz schemele terapeutice standard.

Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R este indicat pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfera cu Rifampicina, dac este posibil se amna iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii, avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale; n faza de continuare se recomand n acest caz asocierea HE pn la 9 luni.

Rifabutina poate fi administrat n doza de 10- 20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la pacienii care primesc terapie anti retroviral.2. Tuberculoza la copil

Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.

Etambutolul nu este recomandat la vrste mici deoarece la aceast vrst copilul nu sesizeaz modificrile funciei vizuale. Etambutolul n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup vrsta de 5 ani. n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul administrrii orale. 3. Tuberculoza i sarcina

Dac femeile bolnave de TB sunt i nsrcinate li se administreaz medicamentele antiTB eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzisa n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic.

Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB.

Administrarea chimioterapiei preventive va fi luat n considerare n funcie de status-ul bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n cazul n care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei in momentul naterii, sau chiar dac e negativat, dar nu a incheiat tratamentul antituberculos, se poate lua n considerare administrarea chimioterapiei preventive cu Izoniazid a nou-nscutului, cu atenta monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin.

Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea chimioterapiei preventive i numai dup testarea la tuberculin a sugarului.

4. Contracepia oral n TB

Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor.

O bolnav de TB activa sexual trebuie sftuit s utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care unul mecanic.

5. TB i bolile hepatice

H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acest motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrrii Z.

Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori ale transaminazelor de cel puin 5 ori mai mari) se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreaga.

Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni

Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru faza de continuare 6-9HE.

n cazul constatrii creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari dect valorile normale, se va ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea rezultatului probelor biologice, dup care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata n funcie de fiecare pacient.

6. TB la bolnavul cu insuficien renal

H, R i Z se administreaz n doze normale.

S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente.

Acestor pacieni li se recomand administrarea Z, E i S de 3 ori pe sptmn.

La bolnavii hemodializati, medicaia antiTB se administreaz imediat dup edina de hemodializ.

Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar

n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutica este multidisciplinar.

1. Meningita TB

Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.

Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand folosirea unor doze mai mari:

n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.

Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, cu ntreruperea tratamentului n 1-2 sptmni.

2. Pericardita TB

Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei fiind de 11 sptmni.

3. TB osteoarticular

Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni i tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7 luni.

Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.

4. TB ganglionar

Avnd n vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar, respectiv penetraia dificil a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9 luni.

5. Empiemul TB

Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.

Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase

Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate, este esenial efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de rezultatul testului de sensibilitate in vitro. (antibiograma ABG).

Tabelul 6 Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in vitro.

Tip de chimiorezistenRezistena la

Monorezistena o singur substan

Polirezistena 2 sau mai multe substane (excluznd combinaia HIN+RMP)

Multidrogrezistena MDR HIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substane

Rezistena extensiv XDR HIN + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i un drog injectabil de linia a II-a

n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de chimiorezistente:

Chimiorezistena primar (iniial) este chimiorezistena identificat la pacieni netratai anterior. n acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezisteni.

Chimiorezistena secundar (chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior) este definit ca rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisteni, n urma unui tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun).

n cazul monorezistenei la H sau R, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos pn la 12 luni n cazul rezistenei la H i 18 luni n cazul rezistenei la R.

Tratamentul TB multidrogrezistente MDR-XDR-TBTratamentul TB multidrogrezistente are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe care le implic i a dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat.

n aplicarea PNCT se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR), ediia 2005 care cuprinde principiile generale de diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase eseniale.

Pentru a evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a II-a, orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup discutarea n cadrul Comisiilor care funcioneaz n Centrele de Excelen de la Bucureti i Bisericani care vor indica regimul de tratament pentru fiecare caz n parte.

Se recomand internarea tuturor pacienilor n uniti spitaliceti care vor fi autorizate s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (de la Bucureti, din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta i de la Bisericani judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiva. Alte uniti spitaliceti care au primit sau vor primi autorizarea s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie s aib posibilitatea s efectueze investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator cu control al calitii asigurat. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei antituberculoase. Pacienii rmn spitalizai obligatoriu cel putin pn la negativarea microscopica a sputei.

Pentru pacienii la care colectivul medical sau comisiile care funcioneaz n centrele MDR a stabilit c nu au resurse terapeutice, se recomand luarea tuturor msurilor necesare prin soluii de izolare a cazurilor pentru limitarea transmiterii infeciei. La aceast categorie de pacieni se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au dect rolul de a induce fenomene secundare i cheltuieli nejustificate fr a aduce nici un beneficiu terapeutic.

ntruct n tratamentul pacienilor cu TB MDR/XDR se utilizeaz medicamente mai puin active, mai greu de tolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:

administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului.

nceperea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice, empirice sau individualizate, n funcie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate.

tratamentul trebuie s cuprind cel puin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost nc administrate bolnavului i care nu prezint rezisten ncruciat cu cele folosite anterior.

n cazul cunoaterii sensibilitii germenilor pentru cazul surs de infecie, se recomand nceperea tratamentului n funcie de aceast informaie.

Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi mprite n cel mult 2 prize. Se prefer administrarea unei doze nainte de culcare (numai pentru pacienii internai n spital, sub direct observaie).

Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente:

1. Are o faz iniial empiric, pn la finalizarea ABG la medicamentele de linia I i a II-a de la T0, apoi schema se adapteaz n funcie de rezultatele ABG.

2. Stabilirea regimului de tratament se bazeaz pe ABG efectuat pentru medicamentele de linia I i a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) ntr-un LNR.

3. n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.

4. Schema va cuprinde un medicament injectabil (Sm/Ak/Km, Capreomicina).

5. Medicamentul injectabil se administreaz zilnic pn la conversia culturii, apoi cel puin nc 6 luni dup conversia culturii, de preferat tot zilnic.

6. n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea este pstrat, pe toat durata tratamentului.

7. Tratamentul se face n spital sau n Centrul MDR pn la conversia n cultur (minim 2 culturi consecutive negative).

8. Durata optim de spitalizare pentru tuberculoza multidrogrezistenta (TB MDR) este de 120 de zile, conform Anexei 19 a Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2008

9. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur.

10. n ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub direct observare.11. Dozele folosite vor fi doze maximale.

Faza iniiala, empiric (pn la sosirea unei ABG fiabile de la LNR):

Pacientul suspect de a avea TB MDR sau pacientul identificat cu rezistenta HR, pn la obinerea rezultatelor antibiogramei de linia a II-a, va ncepe tratamentul dup o schem stabilit empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de mbolnvire. Stabilirea unui regim empiric, att n spital ct i n ambulator, se poate face numai cu avizul colectivului medical al unitii cu paturi sau al celui de la nivel judeean, ce se ntrunete periodic, i/sau cu avizul coordonatorului tehnic judeean al PNCT sau a Comisiei MDR de la nivel judeean.

Pentru fiecare pacient cu MDR/XDR-TB care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de tratament pentru cazul cu MDR-TB i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB (Anexa 12).

n cazul n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomand a fi folosite (EMB, PZM, SM).

n situaia n care nu exist certitudinea c este vorba de TB MDR, dar exist foarte mare probabilitate, se recomand ca n schem s se utilizeze numai medicamente de linia I i a II-a n afara HIN i RMP, urmnd ca n cazul identificrii unei sensibiliti la RMP i/sau HIN s se modifice schema.

La pacienii care au avut eecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente de linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este puin probabil. n acest caz se recomand regimuri empirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutilizate.

Pentru pacienii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I i a II-a, regimul de tratament va conine pe ct posibil medicamente care nu au fost disponibile pn n prezent n Romnia (Capreomicina, PAS) i medicamente ce nu au fost folosite de ctre pacient.

Pentru pacienii la care nu se pot ntocmi scheme de tratament cu cel puin 3 medicamente active, se poate avea n vedere i asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamaz.

La pacienii la care nu se poate ntocmi o schem empiric cu cel puin 3 medicamente neutilizate anterior pe baza datelor de anamnez terapeutic, pentru a evita riscul de monoterapie este preferabil s nu se iniieze tratamentul empiric i s se atepte rezultatul antibiogramei.

Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei

Se ncepe dup obinerea ABG fiabile (ntr-un LNR). Interpretarea se va face innd cont de contextul clinic i de evoluia bacteriologic a bolnavului. De exemplu, n cazul n care un pacient devine negativ M i C sub un tratament empiric, cu evoluie clinic i Rx favorabile, iar ABG indic rezisten la medicamentele folosite n schem, este recomandabil s nu se modifice schema eficient.

Managementul medicamentelor antituberculoase

Managementul medicamentelor presupune patru funcii fundamentale:

Selecie reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate. Se prefer n general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutic i combinaii n doze fixe

Procurare const n cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de procurare, organizarea licitaiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectrii termenilor contractului de ctre furnizori i asigurarea calitii medicamentelor.

Distribuie include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de medicamente, unitilor sanitare i furnizorilor de servicii de sntate.

Utilizare diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.

n cadrul subprogramului curativ Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz achiziia medicamentelor i materialelor sanitare specifice se efectueaz de ctre unitile sanitare care deruleaz subprogramul n conformitate cu legislaia n domeniul achiziiilor publice, n limita bugetului alocat. Sumele prevzute cu aceast destinaie sunt asigurate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate n baza contractelor ncheiate distinct, cu casele judeene de asigurri de sntate. Lista cuprinznd denumirile comerciale ale medicamentelor, pentru care nu se stabilete pre de referin, aferente denumirilor comune internaionale aprobate prin hotrre a guvernului, precum i materialele sanitare specifice care se acord bolnavilor beneficiari ai subprogramului curativ Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz se aprob prin ordin comun al ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor sanitare, pe baz de condic, att pentru tratamentul spitalicesc ct i pentru cel ambulatoriu.

Medicul pneumolog din ambulatoriu recomand schema de tratament i prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflai n tratament i sptmnal sau ori de cte ori este nevoie pentru bolnavii care intr n tratament.

n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pstrate n camera de tratament i administrate de ctre cadrul medical special instruit din DPF.

Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse cauze, acesta este administrat sub direct observare de ctre o persoan special instruit care i asum responsabilitatea corectitudinii administrrii(membri ai familiei, nvtori, preoi, asisteni sociali din comunitate, asisteni medicali comunitari) sau de ctre medicul de familie.

Medicul de familie ridic lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF, medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care i are n supraveghere/ tratament. Le pstreaz n cabinet, n plicuri individuale i le administreaz sub direct observaie, consemnnd administrarea fiecrei doze n fia de tratament. La ncheierea tratamentului, fia de tratament completat cu fiecare doz administrat, va fi dus la DPF.

n cadrul proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite i utilizate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light Committee n cadrul unui sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB, SIDA i malariei.

Medicamentele antituberculoase necesare realizrii chimioprofilaxiei la persoanele cu risc se achiziioneaz din fonduri gestionate de MSP, prin intermediul AJSP.

Unitile sanitare care deruleaz subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz au obligaia gestionrii eficiente a mijloacelor materiale i bneti, a organizrii evidenei contabile a cheltuielilor i a organizrii evidenei nominale, pe baza codului numeric personal, a beneficiarilor programului.Evaluarea rezultatului tratamentului

Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate informaiile necesare evalurii, dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii. n momentul evalurii se completeaz Fia de evaluare a tratamentului antituberculos (Anexa 13). Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului Categorie Descriere

Vindecat (V) Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o cur complet de tratament i care este negativ la sfritul tratamentului i cel puin la nc un control anterior.

Tratament complet (T) Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat sau eec (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are dou controale bacteriologice, din care unul la sfritul tratamentului i cellalt cu o ocazie anterioar sau localizarea bolii a fost extrapulmonar).

Eec (E) Cazul care rmne pozitiv la examenul bacteriologic dup 4 luni de tratament corect administrat, sau cazul iniial negativ la examenul bacteriologic i care devine pozitiv la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului vor fi evaluate ca Eec.

Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau individualizat n funcie de rezultatul ABG.

Abandon (A) Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult 2 luni consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate. Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, vor recupera prizele omise la sfritul fazei de tratament n care acestea au fost nregistrate, dar nu mai mult de 20% din numrul total al prizelor.

Decedat (D) Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB. La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului: TB (simbol pentru evaluare:D) sau alt cauz (simbol pentru evaluare:d). Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca decedate.

Mutat (M) Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului antituberculos, ntr-un alt DPF pentru continuarea tratamentului.

Pierdut (P) Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la adresa cunoscut pentru a fi recuperat.

Continu tratamentul (C) Pacientul care i continu tratamentul peste 12 luni.

Pacienii care nu au luat deloc tratament antiTB la 12 luni de la nregistrare, vor fi evaluai ca Abandon sau Pierdut.Tabelul 8: Categoriile de evaluare final a pacienilor cu TB MDR Categorie Descriere

VindecatUn pacient MDR care:

a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii (n Romnia, programul DOTS plus prevede continuarea tratamentului nc 18 luni dup conversie);

este negativ n cultur n ultimele 12 luni de tratament;

a avut minimum 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni de tratament.

Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o cultur pozitiv n acest interval, dar nu are semne clinice sau Rx de activitate.

Tratament ncheiatUn pacient MDR care:

a ncheiat tratamentul n acord cu protocolul programului DOTS plus, dar nu ndeplinete criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eec datorit lipsei rezultatelor bacteriologice.

EecUn pacient cu:

mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau

una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau

culturi persistent pozitive i decizia clinic de a ntrerupe tratamentul; sau

pacieni la care se decide ntreruperea definitiv a tratamentului datorit intoleranelor la medicamente.

AbandonUn pacient care:

a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutive sau mai mult

i s-a oprit tratamentul de ctre clinician datorit numeroaselor ntreruperi, mai scurte de 2 luni.

DecedatPacientul cu MDR-TB care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de cauz (pentru aceste cazuri se va nscrie ntr-o rubric special cauza decesului: TB sau alt cauz).

MutatPacientul cu MDR-TB care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul tratamentului.

PierdutPacientul cu MDR-TB care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi recuperat, ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut.

Atitudinea de urmat n caz de abandon:

caz pozitiv n microscopie: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz;

cazul ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament;

caz negativ la microscopie:

pozitiv la cultur: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament;

negativ la cultur: se menine n observaie prin control bacteriologic cel puin trimestrial timp de 1 an i ori de cte ori e nevoie.

Dac se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca retratament dup abandon i se ncepe un nou tratament.

Prevenia tuberculozei

1. Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie antituberculoas relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii.

Indicaiile vaccinriin Romnia, BCG vizeaz obligatoriu doar nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 4-7 zile (dac nu exist contraindicaii), nainte de externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din diverse motive nou-nscutul nu a putut fi vaccinat n maternitate i nu prezint contraindicaii, urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre medicul de familie, pn la vrsta de 3 luni, fr testare tuberculinic.

Controlul formrii cicatricei post vaccinale post BCG se efectueaz dup vrsta de 6 luni a sugarului, de ctre medicul de familie, cu ocazia examinrilor de bilan. Repetarea vaccinrii nu se justific. Revaccinarea s-a sistat n Romnia din anul 1998.

Tehnica vaccinrii BCG este detaliat n Anexa 14.

2. Chimioprofilaxia

Scopul chimioprofilaxiei TB este de a mpiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv).

Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani).

n stabilirea indicaiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ine cont de urmtoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD (Tabel 9), dar i de vrsta i starea de imunitate a persoanei examinate:

Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD

DIMENSIUNIREZULTAT INTRADERMOREACIE

( 5 mmNEGATIV

5-9 mmNEGATIV n general

dar

POZITIV: subieci HIV/SIDA

NDOIELNIC: contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonar BK+

10-17 mmPOZITIV dac este un factor de risc

( 18 mmPOZITIV

Indicaiile chimioprofilaxiei:

Primul pas este excluderea TB active

1. nou-nscui din focarul de TB Pentru detalii se va consulta ghidul diagnosticului TB la copil, capitolul IV.

2. copii 0- 14 ani:

cei cu IDR pozitiv, timp de cel puin 6 luni;

cei cu IDR negativ sau ndoielnic timp de 3 luni apoi repeta IDR. n caz de viraj tuberculinic (IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n caz de IDR negativ, se ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologic sau izolare).

3. adolesceni i aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au IDR pozitiv:

boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene ctigate sau dobndite);

imunosupresie medicamentoas (chimiotereapie anticanceroas, steroizi);

insuficien renal cronic;

pneumoconioze;

diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;

sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic;

gastrectomizai, n special cei cu nutriie proast.

Chimioprofilaxia const n monoterapie cu Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi sau 200mg/m2 suprafa corporal la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli, (maxim 300mg/zi) timp de cel puin 6 luni. Fia de chimioprofilaxie este prezentat n Anexa 15.

n cazul unui contact cu surs bK H rezistent poate fi luat in considerare profilaxia i cu alte medicamente antituberculoase dect izoniazida .Chimioprofilaxia dubl sau cu mai multe medicamente, este n principiu, interzis.

La profilaxia medicamentoas se recomand asocierea piridoxinei (vitamina B6), 250mg/zi, n special: copiilor alptai la sn, copiilor cu diet carenial proteic, infectailor HIV, persoanelor cu boli care predispun la neuropatii.

Chimioprofilaxia la contacii HIV negativi ai pacienilor cu MDR- TB

Nu exist un consens internaional privind indicaiile i schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contacilor pacienilor cu TB MDR; n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni multidrog rezisteni spre boal (status imunitar deficitar) se recomand administrarea tratamentului chimioprofilactic, n timp ce n cazul contacilor imunocompeteni poate fi luat n consideraie numai supravegherea fr tratament, timp de minim 2 ani.

Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:

Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);

Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o quinolon cu activitate antituberculoas (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin).

Durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru imunocompeteni.

3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase

Msuri generale de prevenire a infeciei:

tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticai;

igiena tusei;

diluia bacililor n atmosfer: ventilaie eficient, lumin natural (radiaia solar), radiaia ultraviolet.

Msuri speciale, n unitile de ngrijire a bolnavilor de TB:

spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, n faza intensiv, n condiii adecvate de habitat;

doar pacienii cu tuberculoza confirmat pot fi admii n secia de TB;

pacienii cu TB vor fi izolai de ceilali pacieni cu afeciuni pulmonare; n cazul n care pacienii cu TB se deplaseaz n spaii comune sau alte secii vor purta mti chirurgicale pentru evitarea contaminrii aerului n zonele vizitate;

se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, n special cu cei cu microscopie pozitiv;

personalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie a respiraiei conform recomandarilor OMS si ECDC, n special n zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpul procedurilor productoare de aerosoli, servicii de bronhologie);

recoltarea sputei se va face n spaii special amenajate i n recipiente de unic folosin care ulterior se incinereaz;

va fi asigurat ventilaia adecvat natural sau artificial, pentru toate spaiile n care sunt internai bolnavi cu TB, i flux de aer dirijat i filtru HEPA n spaiile n care sunt internai bolnavi cu MDR- TB;

desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea i meninerea unui program de control al infeciei tuberculoase (Ordinul Ministrului Sntii Publice nr 916/2006 pentru aprobarea normelor de supraveghere prevenire i control a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare) dezinfecia chimic aerului si a suprafeelor potenial contaminante se va face conform Ordinului Ministrului Sntii Publice nr 261/2006 pentru aprobarea normelor tehnice privind curarea dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare. Intervenii pentru schimbarea comportamentelor

MSP n colaborare cu INPMN i institutele de sntate public coordoneaz activitile de informare educare comunicare (IEC), elaborate pe baza experienei specifice a Romniei; eficiena acestora poate spori, dac alturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, n vederea adoptrii unor comportamente favorabile sntii, i ONG-uri, foti pacieni, reprezentani ai comunitii, ntreprinztori particulari. La nivelul judeelor aceast responsabilitate revine managerilor judeeni ai PNCT care vor avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de Sntate Public judeene.Materiale IEC care pot fi utilizate vor fi disponibile pe site MSP si INPMN urmnd a fi publicate i difuzate gratuit n funcie de necesiti. Acestea pot include: Ghidul Pacientului TB pentru copii i Ghidul Pacientului TB pentru aduli, pliante, brouri, poster etc.Ziua mondial de lupt mpotriva TB

n fiecare an, la data de 24 Martie se va marca Ziua Mondial de lupt mpotriva TB urmnd tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o conferin de pres la nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei TB i pentru obinerea sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate. n funcie de bugetul disponibil se pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuie pliante i brouri etc.).

Intervenia prin mass media

Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca mesaje depistarea i tratamentul corect al TB.

Tot prin intermediul massmedia trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii fa de pacienii cu TB. Comunitatea trebuie s fie mobilizat pentru a interveni n sprijinul pacienilor prin suport psihologic, prin acte de caritate; evitnd stigmatizarea i marginalizarea social exist ansa obinerii unei compliane depline.

Cu sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de Sntate Public Judeene se vor multiplica afiele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente i se vor concepe altele noi. Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane fr adpost, deinui etc.)

Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi ntreinut periodic fiind adugate informaii utile pentru pacieni i familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunuri n cotidiene i brouri de publicitate.

Aderena pacientului la tratament

Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat, lund toate medicamentele prescrise pe ntreaga durata a acesteia. Aderena este important deoarece TB este aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul.

Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n controlul TB i poate avea consecine grave.

Un pacient ne-aderent la tratament poate:

avea o durat mai lung a bolii sau o boal mai sever;

transmite TB altora;

dezvolta i transmite o TB MDR;

deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.

Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea aderenei la tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde n foarte mare msur de ajutorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci cnd l solicit. Educaia pacientului este vital.

Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB

Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de familie, asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s rezerve timp pentru a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd trebuie luate i s se asigure c explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului la discuii reprezint elemente cheie ale comunicrii interpersonale. Aceasta activitate trebuie desfurat att n cursul spitalizrii ct i n faza de continuare a tratamentului n ambulatoriu.

Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern.

n Anexa 16 sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile cuprinse n anexele amintite pot fi tiprite pentru a servi ca aide memoire personalului sanitar.

Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine psihologilor, a cror intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n descoperirea riscului de nonaderen la tratament i n diminuarea acestui tip comportamental.

Intervenia serviciilor de asisten social

Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate n acest tip de aciuni IEC.

Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este necesar, pot interveni, dup efectuarea anchetelor sociale, n suportul financiar al pacientului (obinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n plasarea pacienilor fr domiciliu n Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderena la tratament a bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de ctre asistenii sociali n colaborare cu medicii pneumologi, numai pacienilor care urmeaz tratamentul direct observat n ambulatoriu.

Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esenial n diminuarea non-complianei pacienilor la tratament.

Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor de caritate care i desfoar activitatea n spitale nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului tratamentului. Dezvoltarea resurselor umane

Scopul pe termen lung al dezvoltrii resurselor umane pentru controlul TB este de a ajunge la i a susine situaia n care personalul de la diferite nivele ale sistemului de sntate are abilitile, cunotinele i atitudinea necesar (cu alte cuvinte este competent) pentru a implementa cu succes i a susine activitile de control al TB, inclusiv implementarea de strategii noi, revizuite. Fr atingerea i meninerea acestui scop nu va fi posibil s se ating i susin intele globale de control al TB.

Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT.

Obiective:

mbuntirea programelor existente de formare n controlul TB;

identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau abiliti;

identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunztoare;

revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a asistentelor medicale pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra n domeniul controlului TB, inclusiv a personalului din cadrul laboratoarelor bK;

corelarea formrii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA.

Activiti:

constituirea unui grup de coordonare a formrii din reprezentani ai instituiilor de nvmnt, a personalului din teren, ai organizaiilor profesionale;

evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a activitii i de fiele de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a fi mbuntite;

pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd obiectivele i activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv;

organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean;

pregtirea propunerilor de buget pentru activitile de formare, controlul i managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiar, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei;

evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizrii i evalurii);

asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor pent