Spondilita anchilopoietic: aspecte clinice, evaluare, obiectivele kinetoterapiei.

Spondilita anchilopoietic

Spondilita anchilopoietic (S. A.), boal a brbatului tnr, se poate defini ca un reumatism inflamator cronic al articulaiilor sacro iliace, al coloanei vertebrale i ligamentelor acesteia, cu evoluie progresiv ctre anchiloz.

Studiile epidemiologice evidenieaz o frecven de ~1 n rndurile populaiei. Frecvena S. A. variaz n funcie de condiiile geografice, vrst, sex, profesie (este foarte frecvent n S. U. A.)

Prevalena masculin este evident, raportul la brbai este de 4/1, iar la femei 10/1.

I. Etiopatogenie

Cauzele apariiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze:

tendina actual este de a fi incriminat tot mai mult factorul genetic;

rolul unor infecii care ar putea fi incriminate, cum ar fi cele sterptococice, tuberculoase, gonococice, enteritice, luetice, virale, nu a putut fi demonstrat;

intervenia unor factori endocrini nu a putut fi demonstrat, cu toate c unii autori au crezut c poate fi vorba de o hiperfuncie paratiroidian;

o ipotez interesant este aceea referitoare la creterea fosfatazelor acide prostatice, care determin mobilizarea calciului osos i depunerea lui n ligamente; nu a fost nc demonstrat (Buckley);

traumatismul, expunerea la frig i umezeal, par mai mult factori precipitani, de redeteptare a bolii.

Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice

Tabloul clinic al S. A. este dominat de o simptomatologie variat i polimorf, boala evolund de la stadii incipiente, pn la fazele avansate, de-a lungul multor ani i chiar zeci de ani; evoluia poate fi continu, sau ntrerupt de perioade lungi de acalmie. n evoluie, S. A. prezint patru stadii:

stadiul prodromal sau prespondilitic;

stadiul de debut, precoce (faza incipient);

stadiul spondilitic propriu-zis sau florid (stadiul clinic manifest, de extensie sau perioada de stare);

stadiul avansat (tardiv, terminal).

Simptomatologie

Spondilita anchilopoietic poate debuta prin sciatic, lombalgie sau poliartrit periferic.

Examen obiectiv

Examinarea coloanei vertebrale se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativ n diagnosticul precoce al S. A.

Semnul corzii de arc al lui Forestier const n contractarea muchilor paravertebrali de aceeasi parte cu nclinarea trunchiului (invers dect normal).

Distana brbie-stern - normal este zero.

Distana occiput-perete - normal este zero.

nclinarea lateral a capului normal, urechea atinge umrul.

Unghiul vizual Hepp la normal este considerat 240-268.

Semnul Schber i Schber modificat exploreaz mobilitatea coloanei lombare: se repereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre cele dou spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se msoar apoi n sens cranial 10 cm. Dup o flexie maxim cu genunchii perfect ntini, devine, la normal, 14,5 -15 cm. n spondilit,distana poate fi mai mic cu civa cm sau zero.

Schber modificat. Se mai noteaz un semn sub L5, la 5 cm. n flexie maxim distana crete, la normal, cu 6-7 cm.

Semnul Ott: Se msoar de la T1 n jos 30cm; n flexie maxim, distana devine de 33-33,5 cm, la normal.

Semnul Stibor. Se msoar distana de la procesul spinos C7 la S1. n flexie maxim, distana crete cu 10cm.

Distana degete-sol, normal este zero.

Limitarea extensiei coloanei lombare. Limitarea rotaiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu minile ambele creste iliace ale bolnavului n ortostatism; bolnavul execut o rotaie maxim a trunchiului de o parte, apoi de cealalt. La tentativa bolnavului de a face maxima rotaie posibil, examinatorul va nregistra o presiune puternic a pelvisului de partea opus rotaiei, creia trebuie s i se opun cu toat fora. Se poate msura distana dintre L5 i foseta jugular, nainte i dup efectuarea rotaiei. Limitarea nclinrii laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele bolnavului, cuprinde braele acestuia, imediat deasupra cotului. n acest timp, bolnavul va nclina trunchiul de o parte, apoi de cealalt. Semnul Mendel. Bolnavul st n decubit ventral. Se efectueaz o rotaie a pelvisului, odat cu rotarea extern a membrului inferior flectat din genunchi i uor extins din old. Hemipelvisul opus se menine fixat pe planul patului.

Semnul trepiedului se efectueaz producnd dureri n articulaiile sacroiliace prin apsarea sacrului, cnd bolnavul se afl n decubit ventral pe un plan dur.

Limitarea excursiilor toracelui. Msurarea se face la nivelul spaiului intercostal IV. Valoarea normal este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru stadiul precoce al S. A.

Distana bimamelonar, nainte i dup inspiraie.

Semnul Lasgue este negativ n S. A.

Clinica formelor constituiteSimptomatologie Timp de cteva luni sau ani, unica manifestare a unei spondilite anchilopoietice o poate constitui durerea spontan la palpare sau percuie n regiunea articulaiilor sacroiliace. Odat cu instalarea anchilozei durerile dispar. Urmeaz apoi prinderea n procesul inflamator a coloanei lombare i dorsale, manifestat prin lombalgii, dorsalgii i impoten funcional.

Examenul obiectiv evideniaz o serie de aspecte.

La nivelul coloanei lombare: limitarea micrii, spasmul musculaturii paravertebrale i rectitudinea coloanei lombare; la tentativa bolnavului de a realiza flexia i extensia forat, apar dureri vii, la fel i la percuia proceselor spinoase.

La nivelul coloanei dorsale: dureri n centur la inspirul forat i micorarea amplitudinii micrilor respiratorii.

Rigiditatea coloanei toracale prezint dou aspecte tipice: cifoza exagerat sau dispariia cifozei obinuite i nlocuirea acesteia cu o hiperextensie dorsal. Cifoza dorsal apare n stadiile avansate i se face pe seama segmentului superior; frecvent, segmentul inferior se fixeaz n rectitudine.

Coloana cervical este ultima afectat de procesul inflamator. La acest nivel apar dureri spontante sau provocate de micrile de extensie; pot aprea crize paroxistice de torticolis. n timp, se ajunge la o rigiditate accentuat a cefei, capul este nclinat lateral i nainte; lordoza cervical este accentuat. Musculatura cervical, dup faza iniial de spasticitate, sufer un proces intens de atrofie.

Manifestrile inflamatorii ale oldurilor i umerilor, frecvent bilaterale, sunt semne de agravare; evolueaz spre anchiloz.

Hidartroza la nivelul genunchilor, frecvent unilateral.

Artrite, tendinite, bursite la nivelul articulaiilor piciorului.

Modificri ale strii generale: astenie, adinamie, pierderea ponderal, febr, inapeten.

Tratamentul Kinetic de recuperare n spondilita anchilopoieticDeoarece S. A. este o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invaliditate, kinetoterapia trebuie nceput ct mai precoce. Obiectivele i metodele programului kinetic 1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.

2. Meninerea supleei articulare.

3. Meninerea unui bun tonus muscular al extensorilor paravertebrali ai trunchiului.

4. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale.

n cazul n care s-au instalat deja deficitele morfofuncionale, se va aduga la obiective, alturi de meninere i conceptul de corectare a deficitelor.

Din momentul n care boala a depit stadiul de pelvispondilit, cele dou concepte meninerea i corectarea se asociaz n diferite grade.

1. DV, se ridic capul, trunchiul; poziia membrelor superioare schimbndu-se pentru agrada efortul: pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri, ridicate pe lng urechi, "incruce"; la nivelul maxim de extensie se menine poziia 5 - 6 sec.; se repet.2. n patrupedie cu genunchii deprtai: se ridic un bra i membrul inferior opus laorizontal; se menine 5 - 6 sec.3. DD, ridicarea membrelor inferioare ntinse, forfecarea lor cu cretere treptat cuamplitudine.4. DD cu tlpile pe podea deprtate la nivelul soldurilor, se ridic i se coboar uorbazinul, fr s se ating podeaua.5. n DV, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd: se fac extensii deold cu genunchii ntini.Gimnastica corectoare respiratoriea) Gimnastica corectiv dup metoda danez Heckscher Corijarea curburilor patologice ale gtului i poztiei capului: micri ale capului de:extensie - flexie, lateralitate dreapta - stnga, rotaie, circumducie; aceste micri seexecut din eznd, putnd produce vertijuri la subiecii mai vrstnici; aciune:asuplizare, decontracturare; musculaturii flexoare. Corijarea poziiei umerilor i scapulei: n picioare, un baston n mini, se executmicri de ridicare deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsa1e (pentru spate contracturat, cucifoz dorsal): aezat cu spatele pe o minge de gimnastic, se ruleaz mingea sub spatendreptnd i ntinznd coloana. Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare (pentru spate plat, cu tergerealordozei): decubit dorsal cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai, picioarele pe sol;n 3 timpi se execut flectarea coapselor, extensia genunchilor, revenirea la poziiainiial; se execut n faza expiratorie; aciune: creterea lordozei, detenta musculaturiiabdominale, apoi tonifierea ei. Corectarea poziiei bazinului i a mobilitii sale: poziia patruped, se avanseaz ungenunchi ctre mna opus, care rmne n sprijin pe sol; apoi celalalt genunchi; seexecut n timpul expiraiei; aciune: mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura.b) Hidrogimnastica (hidrokinetoterapia)Este deosebit de util la pacienii cu spondilit, putnd fi aplicat chiar n puseul acutinflamator i continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia.Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n grup sau individual.Fa de gimnastic la sal, exerciiile de gimnastica efectuat n ap au o serie deavantaje:- cldura apei (32 - 36) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete complianaesutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil; toate acestea permit o micarearticular mult mai ampl.

- descrcarea de greutate a corpului n ap permite un mai bun control asupra posturiicorpului i o mai mare relaxare.Exerciiile sunt selectate dintre cele aplicate i n sala de gimnastic, dar adaptatemediului acvatic; durata programului este de 20 - 40 de minute.Posturile de start vor fi: plutirea ventral, decubitul dorsal sau ventral pe o brancardnclinat, ortostatismul lng peretele bazinului. n final, notul n plutire ventral a vancheia programul.Reeducarea respiratorie propriu-zisEste un ansamblu de tehnici "specifice" i "analitice", care se adreseaz unor bolnavi cuafectare evident clinic a funciei respiratorii.Se prezint n continuare metodologia specific: Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioareInspirul pe nas, prin nrile semipresate cu doua degete, antreneaz musculaturainspiratorie: Inspir pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul; Inspiruri sacadate ca n "mirositul florilor";Pentru expirul oral putem folosi tehnica numit "respiraie cu buzele strnse"; aceastacreeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer. Reeducarea respiraiei costaleMinile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele dea lungul coastelor; sesolicit expirul complet, timp n care minile execut o presiune ce crete pe msur ce seapropie sfritul expiraiei; este faza de punere n tensiune a musculaturii respective.Micarea inspiratorie care urmeaz, va gsi n zona antrenat o contracie prin minileterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate.Presiunea exercitat de kinetoterapeut va slbi treptat, pe msur ce se termin inspirul,astfel c n acest moment toracele s fie liber de orice presiune. Aceast micare areurmtoarele scopuri: contientizarea micrii costale, pentru ca apoi pacientul s i-o execute singur ncadrul programului sau de reeducare respiratorie; s creasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii inspiratoriii facilitatea expirului.Aceasta tehnic i gsete utilitatea n cazul redorilor de la nivelul toracelui i coloanei,prezente adesea n SA. Particularitile antrenrii fiecrei regiuni:Reeducarea vrfurilorPoziia pacientului: decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfuluidrept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului; mna kinetoterapeutului de pe vrful drept execut presiuni,n timp ce mna stnga cut s blocheze complet inspirul vrfului stng.Reeducarea sectorului axilarPoziia pacientului: n decubit lateral, capul lateroflectat spre pat, membrul superior dedeasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui; minile kinetoterapeutuluisuprapuse se plaseaz n axil.Reeducarea costal inferioar i mediePoziia pacientului: n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrelesuperioare de-a lungul corpului; minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza toraceluicu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar.Reeducarea costal posterioarPoziia pacientului: n decubit ventral prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui seproduce o mobilizare posterioar; aceast mobilizare poate fi ajutat de ctrekinetoterapeut, care i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare, executnd asistarearespiratorie.Reeducarea unui hemitoracePoziia pacientului: decubit lateral, cu o pern sub lombe, sau cu capul lsat mai jospentru a se "deschide" hemitoracele. Se execut n 2 timpi:- n inspir braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea i capul urmrindmicarea minii;- n expir, braul revine spre trunchi, apoi i continu cursa depind marginea patului; nacest timp trunchiul se rotete spre planul patului.Reeducarea respiraiei diafragmaticePoziia de baz: decubit dorsal, capul sprijinit pe o pern; genunchii sunt flectai pentru arelaxa musculatura abdominal. Se realizeaz astfel:- decubit dorsal, cteva cri mai grele (sau saci de nisip) pe abdomen, se respira cumobilizarea ampl a abdomenului;- poziie patruped, se respir abdominal exagernd suciunea peretelui abdominal(antrenarea transversului);Reeducarea respiraiei toracale n ansambluPoziia iniial: decubit dorsal, pacientul realizeaz o respiraie ampl, expiraieprelungit; se inspir amplu, bolnavul controlnd manual micarea normal a cutieitoracice; se expir profund prelungit, cu contracia i retracia musculaturii abdominale.Poziia de baz eznd: o mn face priz pe cretetul capului, cealalt face priz pecoaps; n inspir se roteaz trunchiul, braul i capul spre una din pri (dreapta saustnga). n expir se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers asociat cuaplecarea trunchiului, astfel nct membrul superior care a fcut priz pe cretet ajunge cucotul pe coapsa din partea opus braului. Se repeta de 10 ori pentru fiecare parte

Reeducarea respiraiei abdominalen stadiile III - IV de evoluie ale bolii, reeducarea respiraiei abdominale i gseteutilitatea i e posibil fi realizabil dac bolnavii au realizat programe de recuperarerespiratorie n stadiile incipiente ale bolii.Tonifierea musculaturii abdominale se face prin urmtoarele exerciii, pe care le-amaplicat tuturor pacienilor:- Poziia iniial DD, genunchii flectai, plantele pe pat, se vor aeza greuti pentrunceput de 2 kg pe abdomen (greutile vor crete progresiv).Se respir cu mobilizarea ampl a peretelui abdominal, respectiv n timpul inspiruluipacientul va urmri s-i bombeze peretele abdominal pentru ca n timpul expirului s i-lsucioneze. Exerciiul se repet n trei serii a cte5 exerciii.- Pacientul este n poziie patruped, se respir abdominal, astfel ca ntr-o prim fazpacientul i cifozeaz ntreaga coloan, lucru asociat cu expirul i suciunea pereteluiabdominal pentru ca n urmtorul timp s realizeze o aciune total antagonist primei,respectiv lordozare puternic a coloanei cuplat n inspir i bombarea pereteluiabdominal. Exerciiul se repet de 6 ori n dou serii.Terapia suportiv efectuat la domiciliuAceast form de terapie am recomandat-o tuturor pacienilor, dar acetia au aplicat-odifereniat, n funcie de gradul de educaie sanitar i de cooperabilitate.Repausul i activitatea s-a evitat repausul prelungit n pat deoarece favorizeaz instalarea osteoporozei; 7 - 8ore de somn pe noapte sunt suficiente pentru majoritatea bolnavilor cu SA;. s-a indicat scurte perioade de odihn n timpul zilei - deosebit de utile pentru prevenireaoboselii generale i tendinei bolnavului de a se epuiza fizic, mai ales n partea a doua azilei; perioada de odihn i activitate va depinde de stadiul clinic i evolutiv al SA; bolnavultrebuie ncurajat s-i fac zilnic exerciiile programate, s fie activ cu scopul de a-ipstra mobilitatea coloanei vertebrale;Antrenamentul postural la domiciliu(este de un real folos n prevenirea i chiarstoparea evoluiei bolii, precum i n ameliorarea durerii la nivelul coloanei vertebrale).1. Bolnavii cu SA trebuie sftuii s-i supravegheze permanent atitudinea corect, nstaiune ca i n mers, concentrndu-se asupra meninerii capului ridicat, cu privireandreptat nainte, i a retropulsiei umerilor. Bolnavul cu SA va adopta de 3 ori pe zi, 3-5minute poziia de ortostatism cu spatele la perete, n aa fel ca acesta sa fie atins cuclciele, umerii i ceafa.

2. Bolnavul va fi convins s adopte cu contiinciozitate i s pstreze poziia dreapt aspatelui chiar i atunci cnd se apleac dup un obiect.3. Poziia n scaun trebuie sa fie cu spatele drept, scaunul s fie cu ezut rigid, la nevoiese folosesc bretelele pentru poziionare corect.4. Perioada din timpul nopii este adesea lsat sub influena artritei; bolnavul are nevoiede un somn odihnitor, care va fi realizat prin folosirea unui pat cu saltea rigid sau osuprafa tare (plan nclinat de lemn). Se evit saltelele moi, cu ap, pernele, cu excepiaunei perne mici sub coapse, genunchi sau sub gt.Exerciii terapeutice la domiciliu Exerciiu de extensie a coloanei: bolnavul n decubit ventral i ntinde braele n afarla nivel cu umerii, apoi ridic capul, pieptul, umerii i braele ct mai departe posibil desol; urmeaz relaxarea exerciiul se repet de 10 - 20 de ori. Expansiunea cutiei toracice: bolnavul, n decubit dorsal, i ncrucieaz minile subceaf, mpinge coatele spre sol n timp ce respir profund, i ine respiraia timp de 10secunde apoi expir lung i se relaxeaz; exerciiul se repet de 10 - 20 ori. Stretching-ul coapsei. Antrenament pe bicicleta ergometric. Programul de mers. Terapia ocupaionaln cadrul terapiei ocupaionale intr att activitile profesionale ct i sportul. n ceea ceprivete activitile lucrative, SA poate beneficia mult de munca fizic cea mai divers cuexcepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediureumatogene (frig, umezeal, cureni de aer rece).Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a coloanei ntimpul muncii, adic s se evite poziia cifozant ca i poziiile fixe prelungite mai ales npoziie eznd.Sporturi recomandate pentru o serie de elemente gestuale care oblig la o postur corectsau de hipercorecie a coloanei sunt: notul ( ca stiluri : bras, fluture), volei, baschetul(mai ales trasul al co), tenisul de cmp, handbalul, etc.Trebuie evitate jocurile care solicit flexia trunchiului (popice, biliard) ca i alergrile isalturile. Exerciiile aerobice. Programul NASS.Program de exerciii la bolnavii de SA cu manifestri cardiaceExist un raport ntre intensitatea i durata efortului. Se prefer la nceput s se lucreze laintensiti mici i durate mai lungi antrenndu-se astfel rezistena pacientului.

Oricum ar fi efortul, pentru ca el s reprezinte un antrenament progresiv trebuie srespecte dou condiii care uneori pot deveni contradictorii: s fie suficient de intens pentru a solicita sistemele metabolice i sistemulcardiovascular, pentru a determina creterea toleranei la efort (muscular icardiovascular); s se desfoare n deplin siguran.Metodica edinei de antrenament este compus din 3 perioade:- Perioada de nclzire (5-10 minute);- Perioada de antrenare propriu-zis (15-20 minute);- Perioada de revenire lent (5-10 minute).1. Culcat, minile sub cap. se aduc cotul stng i genunchiul drept n contact, apoi invers.2 . Culcat cu genunchii flectai. Se apuc cu minile cte un genunchi pe rnd i se tragetrunchiul, ndoind coatele.3. Culcat, se ridic drept un membru inferior. Cu degetele de la mna opus se atingepiciorul ridicat. Se revine lent la poziia de repaus; se inverseaz.4. eznd. Se apleac, degetele ating picioarele, revenirea cu extensie tot mai mare atrunchiului pn se ajunge cu trunchiul la orizontal, pe pat.5. Decubit lateral, se execut cte 8 ridicri de jumtate pentru fiecare parte.6. Culcat, braele pe lng corp, se ridic alternativ cte un membru inferior n sus, lazenit.7. Culcat, braele pe lng corp, se aduc la piept ambii genunchi, apoi se ntind n poziiainiial.8.eznd alungit, se apleac corpul i se atinge cu mna dreapt piciorul stng, apoiinvers.9. eznd alungit, minile n sprijin la spate, se ridic alternativ cte un membru inferior,apoi ambii genunchi se flecteaz, picioarele rmn pe sol.10. Din ortostatism, picioarele deprtate, se apleac stnga-dreapta corpul.11. Din ortostatism, minile pe umr, se duc repetat coatele spre spate i nainte ( cabtile de aripi). Se ntind apoi braele n lturi, iar trunchiul se roteaz spre stnga idreapta.12. Din ortostatism, cu picioarele deprtate, minile la umr. Se ntind braele n sus, iarcorpul se basculeaz stnga-dreapta.