Neurologie Curs 2

Coordonare

Organul care controleaza in mod specific aceasta functie, este cerebelul.D.p.d.v. anatomic cerebelul poate fi impartit in lobul anterior, lobul posterior si lobul floculo-nodular.

Lobul anterior este format din lingula

Lobul central, cu aripile lui, culmen si lobul patrulater

Lobul posterior este format din declive, lobulul simplex, folium si lobul semilunar superior (tuber), piramida si lobulul divendar, uvula si tonsila.

Lobul floculo-nodular este format din nodulus si floculus, care este unit de nodulus prin pedunculul flocular.

Filogenetic(vechimea aparitiei unor structuri pe scara evolutiva a speciei) si fiziologic cerebelul este alcatuit din 3 componente:

Arhicerebelul cuprinde lobul flocculo-nodular, fiind cel mai vechi si apare cel mai devreme pe scara filogenetica. Lobul flocculo nodular are conexiunio in dublu sens- cu caile si nucleii vestibulari reprezentand centrul functional pentru controlul orientarii si echilibrului.

Paleocerebelul cuprinde lobul anterior si partea posterioara a lobului posterior si are conexiuni cu maduva, acestea fiind aferente(ce aduc informatii din periferie la cerebel), constituite de fasciculul spino-cerebelos, direct si incrucisat si de conexiunile eferente(de la crbl la maduva) constituite din fasciculul cerebelo rubro(rubros, rosu)-spinal. Paleocerebelul reprezinta centrul de comanda pentru controlul tonusului postural, iar datorita conexiunilor cu nucleii motori oculari(3,4 si 5), actioneaza in mentinerea tonusului musculaturii ochiului.

Neocerebelul(aparut nou, la primate) care cuprinde cea mai mare parte din lobul posterior, el are conexiuni corticale, conexiunile aferente fiind fasciculul cortico-ponto-cerebelos si eferente cerebelo-rubro-talamo-cortical. Neocerebelul controleaza motilitatea voluntara, lezarea acestuia ducand la modificari in coordonarea motorie.

Fiziopatologia:

Leziunea arhicerebelului produce ataxia trunchiului(imposibilitatea mentinerii in ortostatism, tendinta de a cadea in fata sau inapoi), mersul titubant(ebrios), dizartrie(tulburari de vorbire), fara tulburari de tonus, fara tremor, fara nistagmus(miscarea pendulanta a ochilor) sau putin marcant.

Leziunea paleocerebelului, reflexele osteo-tendinoase sunt crescute, apar tulburari de coordonare, apar tulburari de echilibru.

Leziunea neocerebelului, apar manifestari homo-laterale, distale, apendiculare, de tipul: dismetrie, dissinergie, dissdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteo-tendinoase abolite, pendulare, cadere spre partea leziunii, nu poate sta cu sprijin doar pe piciorul afectat, in mers deviaza spre partea afectata, deviatie spontana a extremitatilor extinse, nistagmus negativ.

Examinarea coordonarii:

Observatia, priveste mai ales copilul si se urmareste modul in care subiectul sta in pat, sta pe scaun, in picioare, se plimba, se imbraca si se dezbraca, isi incheie nasturii de la haina, isi inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu apa.

Etapele examinarii la pacientul cerebelos:

Coordonarea echilibrului se face in repaus, ortostatiune si mers, foarte importanta fiind ortostatiunea si mersul.

Caracteristicile sindromului:

In repaus:

o se cere pacientului sa se ridice cu mainile incrucisate pe piept, in mod normal membrul inferior trebuie sa se sprijine pe pat, pt. a ajuta inceputul miscarii, la pacientul cerebelos membrul inferior de partea afectata se ridica de pe planul patului.

o tremuratura de repaus a capului In picioare:

Statiunea ortostatica poate fi imposibila sau poate fi posibila cu baza de sustinere larga, cu memb. superioare in abductie, cautand puncte de sprijin in mediu, tinde sa cada inainte sau inapoi, daca este lezat vermisul. Se constata si laterodeviatia in leziunile emisferice. Inchidere ochilor nu accentueaza simptomatologia. Foarte importanta este proba Garcin Rademaker, pacientul sta cu un picior inaintea celuilalt, acestea fiind departate intre ele, examinatorul aplica un impuls pe regiunea lombara a pacientului, in mod normal subiectul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul din spate(posterior), in sindromul cerebelos unilateral, pacientul paseste inainte cu piciorul "sanatos", indiferent unde este asezat acesta.Proba Babinsky a aplecarii pe spate, cerebelosul face aplecarea pe spate, fara sa flecteze genunchii si cade ca un butuc, in mod normal la aceasta manevra se flecteaza succesiv genunchii si ulterior se extind segmentele vertebrale pt a mentine echilibrul.

In mers:

Se constata mers cu baza largita, pas hipermetric, in zig-zag, ebrios-titubant si deviaza de partea bolnava.

Coordonarea neechilibratorie: (miscarea membrelor)

Membrele superioare

Probele de dismetrie:

v' Proba indice-nas, pacientul avand bratul intins orizontal, aplica varful indexului pe varful nasului, repetand miscarea de mai multe ori, intai cu o mana, apoi cu cealalta, manevra se face intai incet, apoi rapid, la inceput cu ochii deschisi, apoi inchisi.

Manevra se poate executa si pe verticala./ La pacientul cerebelos se constata tremuratura intentionala la sfarsitul miscarii si depasirea tintei(hipermetrie)

v' Proba indice-indice, avand membrele superioare departate la orizonatala, subiectul trebuie sa aduca cele doua degete index in fata privirii, pe linia mediana, la pacientul cerebelos, acest lucru nu se poate face, daca este vorba de leziuni unilaterale, degetul de partea leziunii nu ajunge la linia mediana, iar cel de la membrul superior normal, o depaseste, bratul cade usor, astfel incat indexul bratului afectat va fi sub cel al indexului bratului santos.

v' Proba sticlei(Gligorescu), pacientul tine o sticla si cauta sa introduca aratatorul celeilalte maini de la distanta si cu o oarecare viteza, in gatul sticlei.

v' Proba apucarii obiectelor, daca ii ceremsa apuce un pahar cu apa, mana ii se deschide pre mult.

Probele de disdiadokokinezie:

^ Proba marionetelor, se cere pacientului sa execute rapid miscari de pronatie si supinatie

ale mainilor, aceasta proba se poate face cu coatele intinse, sau flectate la 90, la cerebelosi succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice(exagerate), intre pronatie si supinatie existand o mica pauza, iar miscarile sunt sacadate.

^ Proba moristii, se cere pacientului sa invarteasca mainile una in jurul celeilalte, in fata corpului

^ Proba inchiderii si deschiderii alternative a mainilor

^ Proba aplaudarii

^ Proba bateritactului

In toate aceste probe membrul superior afectat va face miscari hipermetrice si va ramane in urma.

Probele pentru evidentierea intarzierii si opririi miscarilor:

li se cere pacientului sa apuce o bara asezata in fata constatandu-se o intarziere a mainii de partea afectata.

Probe de scris si desen:

II se cere pacientului sa scrie o propozitie sau numele propriu si se constata ca literele sunt mari si inegale

Proba liniilor orizontale, se dau pacientului pe o pagina, doua linii verticale si ii se cere sa le uneasca intre ele prin linii orizontale, cerebelosul nepornind de la prima linie si o depaseste pe cea de a doua.

Probele pentru membrele inferioare

Probele de dismetrie:

v' Proba calcai-genunchi, pacientul este in DD in pat, cu membrele inf in usoara abductie, ii se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa, la cerebelos calcaiul ezita sau depaseste tinta, la revenire gamba se extinde pe coapsa si calcaiul cade brusc pe planul patului.

v' Proba calcai-creasta tibiei, se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos, pe creasta tibiei, de la rotula pana la haluce, in sindromul cerebelos calcaiul aluneca de o parte si de alta a reliefului osos.

Probele de asinergie:

v' Proba haluce-index, indexul examinatorului este mentinut cam la 60 cm deasupra patului si pacientul treebuie sa aduca halucele la indexul examinatorului.

v' Proba calcai-fesa, pacientul este in decubit dorsal, indoaie genunchii si soldurile, in asa fel incat calcaiul sa atinga fesa, la cerebelos miscarea fiind descompusa, intai facand flexia coapsei pe bazin si ridica piciorul din planul patului, apoi face flexia genunchiului si piciorul cade pe pat.

Probele de disdiadocokinezie:

Proba de flexie plantara-flexie dorsala a labei piciorului.

Probele de hipotonie:

Se constata amplitudinea exagerata a miscarilor pasive, asa numita proba de pasivitate a lui Andre Thomas, balansarea antebratului, daca se face pasiv, se constata o miscare exagerata a mainii, iar reflexele rotuliene sunt pendulare(in sus si in jos).

Vorbirea la pacientul cerebelos, aceasta este sacadata, lenta, uneori exploziva, dizartrica. Reflexivitatea.

Reflexele osteo-tendinoase La membrul superior:

^ Reflexul bicipital, condus de radacinile C5-C6, bratul este tinut relaxat, cu cotul sprijinit in mana examinatorului, antebratul in semiflexie si usoara pronatie, examinatorul loveste cu ciocanelul de reflexe tendonul bicepsului brahial, direct sau prin intermediul unui deget interpus intre tendon si ciocanel, in mod normal raspunsul consta in contractia muschiului biceps care trebuioe sa produca flexia antebratului si usoara supinatie, inervatia senzitiva a reflexului o asigura nervii cervicali mijlocii, iar cea motorie o asigura musculocutanatul C5-C6.

^ Reflexul tricipital, transmis prin fibrele C6-C8, bratul este in abductie, cu antebratul atarnand in unchi de 90 pe corp, sprijinit in unghi sau pe sold, sau se gaseste la jumatatea dintre flexie si extensie sprijinit pe mana examinatorului, se percuta tendonul tricepsului, imediat deasupra olecranului producand extensia antebratului pe brat, in unele cazuri patologice se poate produce inversiunea reflexului tricipital(flexia antebratului), deobicei aceasta posibilitate de raspuns paradoxal apare in leziunile medulare inprincipal ale etajului C7-C8 din maduva, la reflexul tricipital atat senzitivitatea motorie cat si senzitiva este asigurata de nervul radial.

^ Reflexul stilo-radial sustinut de fibrele din radacinile C5-C6, antebratul este in semiflexie si semipronatie, apofiza stiloida radiala este in sus, se percuta si in mod normal se produce flexia antebratului si supinatie, datorita contractiei lungului supinator, brahioradialul si b. brahial, inervatia fiind asigurata de nervul radial.

^ Reflexul cubito-pronator, sustinut de fibre din C6-C8, antebratul in semiflexie si semipronatie, se percuta apofiza stiloida cubitala, raspunsul constand in pronatia antebratului prin contractia rotundului pronator si a patratului pronator, inervatia fiind data de nervul median.

La membrul inferior

v' Reflexul rotulian, deservit de fibrele de la L2 la L4, pozitia pacientului este asezat pe scaun, cu picioarele sprijinite pe podea(pozitie neutra) sau asezat pe scaun cu un picior asezat peste genunchiul celuilalt picior, sau asezat la marginea patului cu genuchii atarnand in afara patului(exista si varianta in DD cu genunchii usor flectati pe antebratul examinatorului), indiferent de pozitia aleasa, se percuta tendonul rotulian sub marginea inferioara a rotulei, normal se produce contractia cvadricepsului ce se palpeaza si se produce extensia genunchiului, intotdeauna reflexele se controleaza bilateral si se urmareste: viteza cu care apar dupa percutie, amplitudinea extensiei, exista metode de intarire, insemnand ca pacientul se concentreaza pe efectuarea manevrei si nu putem stii daca nu induce el o exagerare sau diminuare a reflexului.Manevra de intarire poate fi in momentul manevrei cu pacientul apasand cu calcaiele inplanul patului contractand cvadricepsul si raspunsul devine mai evident, sau manevra clasica a lui Jendrassik in care pacientul este pus sa apuce degetele celor doua maini si sa exercite o tractiune divergenta prin abductia bratelor, concentrandu-se pe miscare, nu mai poate controla reflexul. Manevra de intarire se poate folosii la oric reflex de la membrul inferior.

v' Reflexul Achilian dependent de radacinile L5-S2, in genunchi pe un scaun(cu pic in afara), in Dl pe pat, in DD in pat, cu coapsele usor abduse si rotate extern, genunchii flectati, piciorul in usoara dorsi-flexie sau in DV pe pat cu picioarele in usoara dorsiflexie sau in DD cu piciorul de testat, indoit din genunchi si sprijinit pe gamba opusa. In oricare din aceste pozitii examinatorul accentueaza dorsi-flexia piciorului apasand cu palma pe planta si astfel tensionand tendonul achilian, dupa care se percuta tendonul achilian, deasupra insertiei pe calcaneu, in mod normal se produce contractia muschilor: gastrocnemian, solear si plantar si se produce flexia plantara a piciorului pe gamba inervatia fiind asigurata din nervul tibial posterior.

v' Reflexul medio-plantar (Guillain Barre) DV cu genunchi flectati in unghi drept, se percuta regiunea plantara mijlocie si in mod normal se obtine flexia pisiorului prin contractia tricepsului sural, inervatia fiind din nervul tibial posterior.

Reflexele cutanate, ele apar ca raspuns la aplicarea unui stimul pe piele, sau pe mucoasa. Reflexele cutanate abdominale:

Pacientul in DD, cu peretele abdominal relaxat, prin flexia coapselor pe abdomen, bratele pe langa corp, capul sprijinit pe planul patului sau pe perna, se stimuleaza tegumentul cu un obiect bond(bat de chibrit), in mod normal se obtine contractia homolaterala(de aceeasi parte) a muschilor abdominali cu devierea liniei albe si a ombilicului spre aria stimulata. Se descriu 3 reflexe cutanate abdominale:

Reflexul cutanat abdominal superior, se excita tegumentul din zona supraombilicala, de jos si in afara, spre varful sternului, sau orizontal, dar intotdeauna extern catre intern(medial), in mod normal ombilicul se deplaseaza in sus si in afara, spre stimul, inervatia o asigura nervii intercostali, toracal 7-8.

Reflexul cutanat abdominal mediu, se stimuleaza in dreptul ombilicului, orizontal, dinspre lateral catre medial, in mod normal acesta deviaza lateral, inervatie din nervii intercostali toracali 9-11.

Reflexul cutanat abdominal inferior,n. toracal 12-L1, se stimuleaza tegumentul infraombilical, diagonal sau orizontal dinspre inafara spre linia mediana, ombilicul deviind in jos si in afara, inervatia o asigura perechea a 12 a de nervi intercostali, n. ilio inghinal si ilio-hipogastric.

Daca reflexele sunt diminuate sau absente, primul care sepierde, este cel inferior, abolirea acestor reflexe este un semn precoce de leziune piramidala.

^ Reflexul cremasterian, depinde de radacinile LI -L2, se obtine atingand cu batul de chimbrit de sus in jos tegumentul regiunii interne si superioare a gambei, la pliul inghinal, in mod normal, la barbat, apare o contractie a muschiului cremaster cu ridicarea de aceeasi parte a testicolului, reflexul poate fi absent si in alte conditii: la batrani, la cei ce au avut inantecedente hidrocel sau varicocel sau infectii de tip orhite, epididimite, dar in general este un semn precoce in leziunile piramidale, inervatia este asigurata de nervul ilio-inghinal si genito-femural.

Pe langa aceste reflexe normale ce in conditii patologice se pierd, apar si reflexe patologice determinate de diverse conditii de boala, reflexe ce in mod normal nu exista. Afectarea sist nervos presupune modificare reflexelor osteo-tendionoase si cutanate normale dar si aparitia de reflexe patologice.

^ Reflexul de apucare fortata, pacientul sta in DL, pe partea opusa celei examinate, la stimularea tegumentelor de pe fata palmara a degetelor sau mainii se obtine un

raspuns flexor, al degetelor mainii. Exista mai multe variante a acestui reflex: simplu, respectiv la introducerea degetelor in mana pacientului intre police si index apare o usoara flexie a degetelor ce se strange in jurul degetelor examinatorului, dar la comanda se relaxeaza, reflexul de agatare, degetele flectate ale pacientului putand fi extinse usor spre cele ale examinatorului, dar se flecteaza din nou, reflexul de perseverare tonica in care cel de apucare este exagerat, incercarea de a scoate degetele examinatorului crescand forta de strangere, nu se poate relaxa voluntar sau la comanda, strangerea fiind atat de puternica incat pacientul poate fi ridicat din planul patului. Reflexul e normal pt. varsta de 3-4 luni. El este prezent in leziunile controlate, rare ale ariei premotorii. Exista asa numite semne asociate acestui semn de apucare fortata: Exemplu: fenomenul de prezervare tonica, perseverarea contractiei pe masura de examinatorul vrea sa se elibereze, reflexul de formare a botului(gura este tuguiata), reflexul de apucare la picior(daca se stimuleaza planta)

Semnul Hoffmann> va urma :)

4