Nefropatii Tubulo-Interstitiale nefro

7/25/2019 Nefropatii Tubulo-Interstitiale nefro

1/15

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE

Defniie - ClasifcareNefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale plurietiologice, acute sau

cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominant a interstiiului renal ia tubilor, leziunile glomerulare i vasculare ind de importan minor.

Criteriul etiologic*NT infecioase !microbiene"#

$ nespecice$ specice

*NT amicrobiene Criteriul etiologic i morfologic

*NT nesupurate*NT granulomatoase# NT secundare infeciilor#

$ NT tuberculoas$ NT din lepr

$ NT din#

$ mononucleoza infecioas$ febra tifoid$ to%oplasmoz$ aspergilloz$ candidoz

NT din sarcoidoz NT din angeitele necrozante #

$ NT din granulomatoza &egener$ NT din boala granulomatoas cronic familial

Criteriul topogracNT unilateraleNT bilaterale

Criteriul evolutivNT acuteNT cronice

Criteriul etiopatogenicNT de cauz urologicNT de cauz medical

NT cu etiologia necunoscut

Patogenie'a(oritatea NT sunt determinate de factori infecioi sau to%ici, ce acioneaz directasupra interstiiului i tubilor. )ermenii implicai acioneaz e direct asuprastructurilor renale, e prin intermediul e%oto%inelor pe care le elibereaz n circulaie.


2/15

'edicamentele i substanele to%ice acioneaz, de asemenea, asupra unei anumitezone din rinichi, deci au un tropism special. mplicarea mecanismelor imune n genezaNT este numai parial demonstrat#producerea de NT prin modele e%perimentale pe animale inltrat in+amator!limfocite, plasmocite"transformarea frecvent a formelor acute n cronice

Fiio!atologie*-articulariti anatomo$funcionale favorizante din medulara#

- lu%ul sanguin ridicat- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile proteice- /ubstanele care n mod normal nu sunt to%ice la p0 1 2,3$4,5 pot deveni

foarte to%ice- agocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii.- Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal inhib activarea

complementului.*Consecinele funcionale ale afectrii structurilor medulare ansa 0enle, vasarecta, celulele interstiiale i tubii colectori" sunt#

- /cderea capacitii de concentrare a urinii.- /cderea capacitii renale de conservare a sodiului.- 6cidoza renal.- 7educerea e%creiei renale a potasiului.

Anato"ie !atologic#

Macroscopic$NT6$ 7 de dimens crescute, suprafata regulata, uni8bilateralNTC$ rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate suprafaa neregulat,cu cicatrici profundeMicroscopic:

$ predominana leziunilor n interstiiul renal, evidente ndeosebi n zona cortical$alternana zonelor in+amatorii cu arii de parenchim sntos$nltrat cu -'N, monocite$ NT6, -N6$inltrat limfo$plasmocitar$ NTC, -NC*papila renal este afectat n unele forme etiologice deNT !analgetice, diabet zaharat, obstrucia tractuluiurinar, siclemie, etc.", merg9nd p9n la necroz papilar*e%amenul n poate furniza aspecte variabile#prezena de anticorpi anti$':Tprezena de comple%e imune !g i C" de$a lungul ':T i n interstiiul renal

Si"!to"atologie

*;%amenul clinic6namneza

$infecii generale !septicemii, stari to%ico$septice actuale sau in 6-- $ NTC" saulocale, de $$vecintate$afeciuni in+amatorii n micul bazin !mai ales la femei"$tulburri digestive !constipaie, dispepsii intestinale,$enterocolite, megadolicocolon"$tulburri endocrino$metabolice


3/15

$consumul e%agerat de medicamente !antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.".

*'anifestrile clinice generale$/indromul infecios# febr, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee,

transpiraii moderate, artralgii, mialgii, scdere ponderal.$/indromul digestiv# anore%ie, greuri, vrsturi, fr a legate totdeauna dealimentaie, tulburri de tranzit intestinal.Tulburrile funcionale renale$


4/15

$K/0 constant crescut$ ionograma sanguin i urinar arat modicri n -N$ brinogenul $ valori moderat crescute, datorita proceselor in+amatorii din rinichi$ electroforeza poate evidenia hiper$i hiper$$ globulinemie.

*;%amenele imagistice ;%amenele radiologice 7adiograa renal simpl evideniaz#

$ rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferen I >.@ cm !-NC" $ conturul neregulat, boselat, atroe pol, calcicri posibile.

Mrograa in -NC# $ papilele renale apar modicate sub form de mciuc, farfurie

$ hidrocalicoz indicele parenchimatos redus hipoplazii polare segmentare. /cintigraa renal#

$ asimetrie renal dimensional$ captare slab, neomogen a radiofarmaceuticului

/onograa !echograa" evideniaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructuraparenchimului i a cavitilor reno$urinare.

Princi!alele %or"e etio!atogenice &i clinice 'e ne%ro!atii interstiiale Nefropatiile interstiiale prin uropatie obstructiv Nefropatiile tubulo$interstiiale de cauz medical# Nefropatiile tubulo$interstiiale infecioase !pielonefritele" Nefropatiile tubulo$interstiiale to%ic$medicamentoase Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic

!hiperuricemic, hipercalcemic !nefrocalcinoza", o%alic,=aliopenic, cistinoza renal"

Nefropatiile interstiiale imunologice Nefropatiile tubulo$interstiiale granulomatoase Nefropatiile tubulo$interstiiale n hemopatii sau neoplazii

!NT inltrative" Nefropatiile tubulo$interstiiale n bolile ereditare Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut !Nefrita

interstiial primitiv cronic, -ielonefrita %antogranulomatoas, Nefropatia endemic balcanic"

N;7J-6TL; TM:MLJ$NT;7/T6L;


5/15

rar, prin cile limfatice, localiz9ndu$se iniial n medular, unde sunt condiiide dezvoltare a infeciei.

INFECIILE URINAREDCM coliformi8ml sau peste >D@CM non$coliformi8ml $ la brbai simptomatici S peste >D?CM8ml $ la pacieni asimptomatici S peste >D@CM8ml n

uroculturi$ la pacieni cateterizai vezical S peste >DCM8ml

$ n urina obinut prin puncie vezical suprapubianS orice germene


6/15

Etiologie

actori determinani$ :acterii

a. )ermeni )ram$negativ# ;scherichia coli, Hlebsiella, -roteus, -seudomonas aeruginosa !piocianic",

;nterobacter etcb. )ermeni )ram$pozitiv# stalococ alb, stalococ

auriu, enterococ, streptococ grup :c. 6lte# mcobacterium tuberculosis, anaerobi

$ 'coplasme !ureaplasma urealticum", chlamdii$ ungi# candida albicans, crptococcus neoformans

actori favorizani$ Kirulena bacterian$ mbrii, secretia de enzime$ /usceptibilitatea gazdei$ uretra scurta, femei, receptori hormono$sensibili pt

;. Coli, malformatii tract urinar, diabet

Etio!atogenie

nfecii urinare dob9ndite e%traspitalicesc !des, TM necomplicate"$ ;. coli# 3D$QDA$ stalococ alb# >D$DA, mai ales la femei tinere

nfecii urinare dob9ndite intraspitalicesc !instrumentare vezical" sau TMcomplicate

$ ;. coli# 5@A$ spectru etiologic larg$ mai frecvent# proteus, =lebsiella, piocianic, enterococ, fungi$ este posibil asocierea de germeni !?$@A"

'ecanismele naturale de aprare a tractului urinar$ efectul mecanic de splare realizat de (etul urinar i miciune

$ peristaltica normal pielo$ureteral$ secreia de uromucoid i imunoglobuline$ absena reziduului vezical postmicional$ +ora microbian normal a vaginului

Cile de producere a infeciilor urinare$ ascendent !cea mai frecvent"

$ +or intestinal$ hematogen !rar $ n bacteriemii"

$ stalicoc auriu, mcobacterium tuberculosis, fungi

Diagnostic

(ar)er$i de laborator ai TM evidenierea bacteriuriei semnicative

$ screening# test )riess i benzi$test pentru nitrit$ urocultura din mi(locul (etului urinar

evidenierea leucocituriei$ screening# benzi$test pentru esteraza leucocitar$ sediment urinar cantitativ !I >D8mm?la proba

/tansfeld$&ebb sau proba 6


7/15

$ hematurie microscopic izomor&$ cristale de fosfat amoniaco$magnezian !germeniproductori de ureaz# proteus, pseudomonas,=lebsiella, stalococ alb"

$ proteinurie redus G cilindri leucocitariUUU:acteriuria poate lipsi dac#

$ sediul infeciei nu este n contact cu (etul urinar !obstacol ureteral complet, abcesperinefretic, abces prostatic"

$ urocultura a fost recoltat dup antibioterapie

Diagnostic(l ITU )co"!licate* investigaiile imagistice S indicate pentru identicarea

anomaliilor tractului reno$urinar de elecie# urograa intravenoas indicaiile urograei iv la pacienii cu TM#

a" la femei$ TM recurente !peste episoade n interval de 2 luni"

$ -N6 sever sau greu responsiv la tratament$ leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei$ dureri lombare persistente

b" la brbai$ prima demonstrare a bacteriuriei semnicative

urograa iv trebuie practicat n afara episodului de TMacut !la 5 spt. dup vindecare"

For"e clinice ale ITU :acteriuria asimptomatic

$ peste >D@CM8ml n uroculturi, la pacient asimptomatic$ asocierea leucocituriei certic infecia asimptomatic

$ bacteriuria asimptomatic necomplicat n( necesit# trata"ent in general indicaiile antibioterapiei n bacteriuria asimptomatic#

$ gravide$ pacieni cu boli care predispun la necroz papilar

!diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice"$ pacieni imunodeprimai$ pacieni cu obstrucie reno$urinar$ germeni productori de ureaz !-roteus, Hlebsiella"

$ terapie n doz unic sau de scurt durat$ la gravide# ampicilin, cefalosporine, nitrofurantoin

Cistita i pielocistita

$ infecie cantonat la vezica urinar cu in+amaia mucoasei!cistita", e%tins p9n la bazinet !pielocistita"

$ sindrom cistitic# pola=iurie, miciuni imperioase, arsuriuretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene i8sauperineale, urini tulburi i ur9t mirositoare

$ >8? din cazuri au hematurie$ pielocistit# B lombalgii i semne generale fr proteinurie i cilindri

leucocitari


8/15

$ cazurile necomplicate nu produc -N6 i leziuni renale$ cistita acut izolat V terapie de scurt durat !de elecie#

cotrimo%azol"$ recderea $ terapie cu doze de atac spt. B investigaii

imagistice$ cistite recurente V terapie de lung durat cu doz de

ntreinere+++ Con'itii locale %a,oriante+

Si"!to"atologia *e+'t'l E,ame%'l zic nvestigaiile paraclinice#

- E,ame%'l s'mar de 'ri%- E,ame%'l 'ri%ii di% ./ ore0- E,ame%'l +acteriologic #'roc'lt'ri1 hemoc'lt'ri$0- Pro+ele &'%c2io%ale re%ale0- E,ame%'l s3%gel'i.- E,ame%'l radiologic#

$ 7adiograa renal simpl.$ Mrograa

Diagnostic(l !oiti,$$ anamnez care relev prezena unor factori favorizani,$ sindrom infecios$ lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic$ e%amen de urin cu proteinurie discret, leucociturie$

piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive$ mrirea de volum a rinichilor la e%amenul

radio$urograc.Diagnostic(l 'i%erenial se ,a %ace c($$ cistitele, cistopielitele, litiaza renal$ tuberculoza renal$ bolile febrile !malarie, septicemii, febra tifoid,

meningit"$ pneumonia bazal$ pancreatita acut.

E,ol(ia &i !rognostic(l PNA

Tratat corect -N6 ascendent are un prognostic favorabil. /e poate vindeca spontan,

dar n acest caz e%ist riscul cronicizrii. /e va ndeprta orice factor favorizant, iarbolnavul va urmrit >$ ani prin e%amene de urin periodice.

Co"!licaiile PNA s(nt$

- Pione%roa, care este secundar, de regul, unor factoriobstructivi.

$ Fleg"on(l !erine%retic, aprut datorit efraciei focarelor corticale princapsul n zona perirenal.


9/15

- Necroa !a!ilar#, care este at9t o complicaie, c9t i o form clinic, la diabetici

$ Se!tice"ia prin deversarea masiv a germenilor n circulaie.$ Ins(fciena renal# ac(t#, numai n formele severe, bilaterale de -N6.

N;7T6 NT;7/T6LP 0;'6TJ);NP !pielonefrita acuthematogen sau descendent"

Etio!atogenieWnsm9narea parenchimului renal se face pe cale hematogen !descendent", cugermeni provenii din focare de infecie de vecintate sau de la distan$ )ermenii implicai# taph4lococc's a're's, E%terococc's, Pse'domo%asaer'gi%osa, leptospire, ric=etsii, brucele $ germenii )ram negativi !Escherichia coli1 Prote's1 5le+siella".

Anato"ie !atologic#

Leziunile apar la ?$4 zile de la localizarea germenilor, ind asemntoare cu cele din-N6 ascendent.(icroscopic6$ focarele de in+amaie acut parcelar, microabcese, distrucii de tubi sau tubi

ngroai, destini de coninutul leucocitar sau de cilindri.$ Wn vasele medulare apar trombi n primele trei zile, secundar crora rezult infeciiseptice.

Si"!to"atologiaeste marcat de tabloul septicemiei i numai e%amenelesistematice de urin surprind localizarea germenilor n rinichi.E,ol(ia &i !rognostic(l$

$ se confund cu cel ale bolii cauzale

$ unele forme regreseaz sub tratamentul instituit, altele se complic cu 76$ altele se cronicizeaz$ linia evolutiv este n funcie de virulena

germenului, de prezena factorilor favorizani.Trata"ent(leste n principal cel al bolii cauzale S septicemia

Tratamentul TM

>. 'suri terapeutice generale !prolactice"

$ aport lichidian peste l8zi$ miciuni diurne frecvente !la $? ore"$ reglarea tranzitului intestinal$ evitarea instrumentrii tractului urinar$ corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar

. Tratament biologic$ urova%om# > cps8zi X >D zile8lun $ ? luni consecutiv$ autovaccin


10/15

Sc.e"e 'e anti/iotera!ie

Terapia n doz unic$ indicat n TM (oase necomplicate$ nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot

evaluate post$tratament$ medicamente8doze# cotrimo%azol $5cp amo%icilin ?g Nitrofurantoin >DD mg

cp , nolicin 3DDmg cipro+o%acin @DDmg$ rata de vindecare# Y 3@A !slab ecient pe stalococ alb"$ necesit uroculturi de control

Terapia de scurt durat !?$@ zile" $ indicat n TM (oase necomplicate

$ pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare!>$8an"

$ medicamente# unul dintre antibioticele sau antisepticelemenionate

$ necesit urocultur de control !la 4$>D zile"

Terapia de atac uzual !>D$>5 zile" $ indicat n TM recurente cu recderi precoce$ indicat n -N6 necomplicat$ poate prelungit la 5$2 spt. n -N6 complicat sau n

caz de recderi precoce dup o prim terapie de >D$>5 zile$ medicamente# unul dintre antibioticele menionate!p.o sau parenteral"

Terapia de lung durat$ indicat n TM cu recurene frecvente ! episoade n 2 luni"$ indicat n -NC$ metode#

$ discontinuu c9te >D zile8lun n doze de atac, altern9nd

antibioticele $ 2$3 luni$ prolactic continuu cu doz de ntreinere $ ?$2 luni!p9n la > an"# nitrofurantoin >DDmg8zi sau cotrimo%azol> cp8zi, seara la culcare

Tratamentul -;LJN;7T;LJ7 6CMT;

0#s(ri generale 'e trata"ent -rincipii eseniale de terapie a -N6

- Tratame%t'l a%ti+ioticWnainte de identicarea germenilor, se va administraampicilin ?$5g8zi, dup care se trece la terapia intit conform antibiogramei, timpde 78-7/ zile0i%9ecta+il pe perioada &e+rila: 'rmatoarele /; de ore de a&e+rilitate,'lterior per os. n -N6 hematogena, antibioterapia se mentine >5$> de zileUU $ Tratament de atac# cefalosporine !ceftazidim, ceftria%on, cefuro%im# >$ grame la3$> ore, functie de Clearance creat, severitatea infectiei, ) corporala",sau6mo%icilina B acid clavulanic >, gr la > ore $ singure sau in combinaii cu Zuinolone! cipro$ +o%acin, nor+o%acin, levo+o%acin" sau aminoglicozide ! gentamicina,ami=acina, netilmicina"


11/15

$ Wn cazurile grave !febra, varsaturi, stare septica, comorbiditati" , se indicadministrarea parenteral a antibioticelor pentru a realiza concentraii sanguineridicate.

$ tratamentul de ntreinere# Zuinolone sau sulfamide cu aciune prelungit. Wn -N6 recidivant e%ist dou atitudini posibile#

$ tratarea ecrui puseu acut timp de >D$>@ zile cu antibiotic, doza de atac, restulpana la ?D zile doza de intretinere1 [ din doza de atac, seara la culcare

$ tratament continuu# iniial se administreaz ampicilin ?$5g8zi ca tratament deatac, apoi se continu cu unul din preparatele# cotrimo%azol, nor+o%acin Sseara, timpde >$? luni B8\ preparate naturale de crestere a imunitatii locale.

PNA la gravide. Wn cazul -N6 la gravide se pot utiliza#ampicilin, unele cefalosporine i carbenicilin, iar furantoinul cu mari rezerve.

'%t co%trai%dicate#$ tetraciclinele ce prezint riscuri pentru# mam !icter grav sau 76", i pentru ft

!%are n esutul osos i mugurii dentari" $ sulfamidele, n special cotrimo%azolul, datorit aciunii antifolice i teratogene atrimetoprimului

$ streptomicina i =anamicina care au efecte to%ice pe nervii cranieni ai ftului$ rifampicina care este to%ic n primul trimestru de sarcin$ Zuinolonele ce trebuie evitate n primele trei luni i dup luna a opta acidul

nalidi%ic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei$ cloramfenicolul$ hematoto%ic medular pentru ft i mam

N;7T6 NT;7/TT6L6 6L;7)C6

Caracteristici Clinice ebra

7ash 6rtralgii ;ozinolie ;%amen urina# 0ematurie microscopica -iurie sterilaBcilindrii leucocitari ;ozinolie! nu >DDA cazuri"

-;LJN;7T6 C7JNCP

Defniie1

-ielonefrita cronic reprezint o nefrit interstiial bacterian asociat cu in+amaiabazinetului, n care leziunile sunt dominante n interstiiul renal i secundare n tubi.E!i'e"iologie. -NC reprezint cauza a minimum DA din insucienele renalecroniceBacteriologiaPN" d'p di&eri2i a'tori< PNASi"!to"atologia-NC.(a%i&estri cli%ice=-de o+icei i% ac'tizari sa' ale B"R

)enerale$ febr, frisoane


12/15

$ astenie, adinamie$ scdere ponderal$ cefalee, migren

Cutanatepigmentare pseudo$addisoniana

Cardio$vasculare0T6hipertroe ventricul st9ng8hipertroe cardiac globalpericardit


13/15

$ zone de hipocaptare :iopsie renal# NMTL6

$ inltrat in+amator i zone de scleroz n interstiiu, altern9nd cu zone sntoase$ tubi deformai, ngroai cu aspect pseudotiroidian

Trata"ent(lPNC Princi!ii$

$ tratarea infeciei urinare $ tratament antiinfecios$ tratarea 0T6$ corectarea factorilor favorizanti $ tratament urologic$ corectarea tulburrilor funciei renale $ tratament

ziopatologic i simptomatic.

Msuri generale

Tratame%t'l a%ti+iotic - imperative6$ identicarea agentului infecios i a sensibilitii acestuia

$ tratamentul antiinfecios nu va instituit p9n nu s$au recoltat cel puin douuroculturi i o hemocultur$ administrarea iniial a unei scheme de atac timp de >$ sptm9ni, urmate de

un tratament de lung durat care poate aplicat continuu n doze reduse, timp demai

multe luni p9n la > an sau intermitent 4$>D zile8lun, n doze mari, timp de anide zile.

Wn alegerea medicamentului antiinfecios trebuie respectate c9teva principii#$ s aib un spectru c9t mai limitat la agentul infecios izolat din urin$ s se elimine predominant prin urin sub form de metabolii activi$ s nu precipite n urin, indiferent de p0$ s e bine tolerat

$ s produc c9t mai puin rezisten microbian.

Tratament# 6mo%icillina G acid clavulanic !amo=si=lav, augmentin" sau cephalosporine

gen $ !cephale%in, cefaclor, cefuro%im" de elective pt TM gram$negativi Bbiodisponibilitate orala buna.

Copii mari si adulti# trimethoprim$sulfametho%azole !:actrim", 6cid Nalidi%icsau Nitrofurantoin.

EJnce one antibiotic is chosen, freZuent changes in the antibiotic regimen arediscouraged to help prevent the development of resistance. E

T76T6';NTML LT6O; 7;NJ$M7N67; 6/JC6T;

7$ dietetic6 $ aport bogat n lichide inerte$ modicarea p0$ului urinar$ e%cluderea alimentelor cu minerale sau proteine implicate in producerea cc.

.$ (edicame%tos 1 sol'+ilizarea calc'lilor cu #Cstone, 7o]atine%, Mrine%, Cstinol, -oligemma >, etc. !B efect antiseptic i

antispastic"


14/15

6llopurinol n litiaza uric/ruri de 'g si :2 n litiaza calcic

1 al colicii %e&reticespasmolitice# -apaverin 8drotaverina, novocain, atropinanalgezice !d'p spasmolitice"# algocalmin, mialginsedative# mpachetri 'mede ?i calde.@$ chir'rgical6 $ indicat n cc. I 4 mm ce nu se pot elimina8 dizolva$ ablaia calcului, litotriie direct sau cu M/./$ t= complica2iilor6 $ antibioterapie energic n caz de suprainfecie

$ tratament chirurgical n caz de M0N

N;7J-6T6


15/15

Nefropatii Tubulo-Interstitiale nefro

Documents

Transcript of Nefropatii Tubulo-Interstitiale nefro