Naşterea eutocică: evoluţia clinică.

Naşterea reprezintatotalitateafenomenelor active şi pasive, care conduc laexpulzia fătului şi  anexelor sale, când acestaatinge vârsta viabilităţii.

Prezentaţia occipitală este situaţia în care partea voluminoasă fetală care ia prima contact cu strâmtoarea superioară este craniul fetal flectat (hiperflectat, diametru de angajare suboccipitobregmatic). Travaliul* reprezintă faza a doua (2) a naşterii. Travaliul este definit prin două elemente: ştergerea şi dilatarea colului uterin; contracţii uterine sistematizate, cu caracter progresiv. Noţiunea de fază a naşterii nu trebuie confundată cu aceea de perioadă a naşterii; cea din urmă este mai corect denumită drept perioadă a travaliului. Termenii corespunzători, în literatura anglo-saxonă, sunt: (uterine) phase of parturition, respectiv stage of labor.

Definirea momentului de debut al travaliului nu se poate face în mod foarte strict; este vorba despre un diagnostic clinic dinamic, care se pune de multe ori în urma unei probe clinice (vezi subcapitolul privind atitudinea diagnostică).

PERIOADELE TRAVALIULUI

Travaliul este împărţit în patru perioade: I – dilatarea colului uterin; II –expulzia fătului; III – expulzia placentei (delivrenţa); IV – consolidarea hemostazei (lăuzia imediată).

Perioadele nasterii.

Fazele naşterii faza naşteriicaracteristici definitorii fenomene biologice

0

faza de „linişte uterină” lipsa contracţiilor în ciuda stresului de sarcină colul nu este modificat, se menţine continent

lipsa de sensibilitate a fibrelor miometriale la stimuli contractili, determinată mai ales de progesteron; inhibarea contracţiilor miometriale, limitarea propagării contracţiilor miometriale; activitate crescută a enzimelor care degradează uterotropinele / uterotoninele

1

faza de „activare uterină” apar contracţii uterine ocazionale, nedureroase se formează segmentul inferior se produce „coacerea”, înmuierea colului uterin

uterotropine necunoscute sensibilizează fibra miometrială la acţiunea uterotoninelor; activitate crescută a enzimelor care degradează mediatorii cu activitate progesteronică / relaxantă

2

travaliul, faza de activitate maximă contracţii uterine sistematizate, susţinute ştergerea şi dilatarea colului uterin fenomenele active şi pasive din travaliu se soldează cu expulzia produsului de concepţie (naşterea)

creşte concentraţia de Ca în fibra miometrială, creşte expresia receptorilor pentru oxitocină pe fibra miometrială; nivelul seric al oxitocinei creşte semnificativ doar în expulzie

3 retracţia şi contracţia uterină, mecanisme fundamentale de hemostază imediat postpartum involuţia uterului restabilirea fertilităţii

după lăuzia imediată, când nivelul uterotoninelor încă se menţine crescut, contextul hormonal sistemic se modifică astfel încât să favorizeze lactaţia

şi alăptarea

Biomecanismul nasterii in prezentatiile cefalice, varietate occipito-anterioara si occipito-posterioara.

Prezentaţia occipitală este situaţia în care partea voluminoasă fetală care ia prima contact cu strâmtoarea superioară este craniul fetal flectat (hiperflectat, diametru de angajare suboccipitobregmatic).

Mecanismul naşterii reprezintă modalitatea prin care mobilul fetal, ovoidal şi cu plasticitate medie, traversează excavaţia pelvină, uşor neregulată, caracterizată de un ax principal curb, convex spre sacru, şi de faptul că, la diferite niveluri, diametrele utile maxime sunt orientate diferit.

Se descriu 3 timpi mecanici principali ai naşterii, fiecare cu unul sau mai mulţi timpi complementari: angajarea cu timp complementar flexia craniului, coborârea cu timp complementar rotaţia internă, degajarea cu timpi complementari deflexiunea şi rotaţia externă.

Acest mecanism al naşterii în trei timpi are loc după realizarea unui timp preliminar, acomodarea craniului în pelvis, cu timp complementar orientarea. Craniul fetal se orientează cu diametrul de prezentare în cel mai mare diametru util al strâmtorii superioare, de obicei diametrul oblic stâng.

Orientarea se poate face în sinclitism sau în asinclitism. Orientarea în sinclitism presupune suprapunerea suturii sagitale a craniului fetal cu diametrul strâmtorii superioare, pe care îl foloseşte pentru angajare (diametrul oblic stâng), şi paralelismul planului de angajare al craniului cu planul stâmtorii superioare. În bazinele cu modificări discrete ale strâmtorii superioare, orientarea craniului fetal în asinclitism, cu apropierea suturii sagitale de sacru (frecvent – primul se angajează parietalul posterior) sau de simfiză (rar – primul se angajează parietalul anterior) este considerată un timp complementar necesar al acomodării.

Timpii mecanici ai timp complementar

naşterii timp principalangajarea flexiadependentă de configuraţia bazinului osos; de obicei, se face în unul din diametrele oblice ale strâmtorii superioare

Poziţia normală a fătului în uter este de flexie generalizată. La contactul cu strâmtoarea superioară, flexia craniului se accentuează, diametrul de prezentare occipito-bregmatic este înlocuit cu diametrul suboccipito-bregmatic.

coborârea rotaţia internădependentă de configuraţia bazinului osos şi de raportul dimensional între prezentaţie şi diametrele interne ale bazinului osos; se face lent, progresiv

Diametrul maxim al craniului fetal se orientează antero-posterior, rotaţie determinată de fanta antero-posterioară a musculaturii diafragmei pelvine şi de faptul că diametrul transvers este cel mai mai mic diametru al strâmtorii medii. Occiputul rotează, în majoritatea cazurilor, anterior, spre simfiză (în occipitopubian). În varietăţile de poziţie anterioare, orientarea în diametrul anteroposterior, dacă occiputul rotează spre simfiză, se realizează prin parcurgerea unui arc de cerc de numai 450; în aproape toate cazurile de varietăţi de poziţie anterioare, rotaţia internă se face în occipitopubian. În majoritatea varietăţilor de poziţie posterioare, rotaţia se face tot în occipitopubian, deşi, pentru ca occiputul să ajungă în raport cu simfiza în astfel de cazuri, trebuie să parcurgă un arc de cerc de 1350 . În varietăţile de poziţie posterioare, nu este rară nici rotaţia în occipitosacrat, occiputul descrie un arc de cerc de 450 spre posterior şi ajunge în raport cu sacrul.

degajarea deflexiuneaocciputul ia contact cu simfiza şi, sub acţiunea contracţiilor uterine expulzive, destinde perineul, traversează

Occiputul ia punct fix sub simfiză şi, prin mecanismul „pârghiei cu braţe inegale” (axul de propulsie este orientat posterior faţă de axul excavaţiei pelvine), pivotează în jurul marginii inferioare a simfizei. Prin mişcarea de deflectare, se continuă degajarea, în ordine, a: oaselor

strâmtoarea inferioară, şi este expulzat (se degajă) în raport cu simfiza (în OP)

parietale; feţei (frunte, nas, gură, menton). Imediat după expulzie, craniul se deplasează în jos, faţa este în contact cu regiunea perineală maternă.

rotaţia externă

Occiputul fetal rotează spre spatele fetal („mişcare de restituţie”). Mecanismul clasic al naşterii presupune că umerii se angajează la strâmtoarea superioară în diametrul oblic opus celui în care s-a angajat craniul; aceasta este valabil în cazul feţilor relativ mari, la care naşterea umerilor se face într-un timp separat de naşterea craniului. La feţii relativ mici, naşterea craniului şi naşterea umerilor au loc unitar, umerii se angajează în acelaşi diametru ca şi craniul. Degajarea se face cu diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare; primul se degajă umărul anterior, sub simfiză.