S,P.C.E,P.

Nr.

ANEXA NR. 11

m u n icipiullorasu l/com u na

din

AVIZAT$EFUL SERVrctaLUt,

Grnene pentru EUteeRAREA AcruLUt DE IDENTITATEDatele se de solicitant cu

Declar pe propria rdspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale gi cunosc cadeclararea necorespunzatoare a adevdrului constituie infrac{iune 9i se pedepsegte conform prevederilor Codului penal

Md oblig ca in termen de 48 ore de la g5sirea actului de identitate sd il predau Serviciului public comunitar de eviden!5a persoanelor **

Semndtura solicitant*"* Semndturd pdrinte/reprezentant legalAct de identitate - seria _ nr.

onl r,nal -L-_]

,, I I I

-) Dupd caz, se inscrie in caseta deschisd cifra 3 pentru ofiler, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofiler 9i 6 pentlu gradat-soldat

*") Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat

"**) Se semneazd in fafa lucrdtorului de evidenld a persoanelor

Timpul mediu de compietare este de 3 minute

Data:

Domiciliul anterior(numai pentru cei careisi schimba domiciliul)

Copii minori

AOg sA mi se efifiereze actuf fe i[entitate pentTu motirrufi

NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT

Documentele care au stat la baza cerefli, se

ConsimlimOntul titularuluispaliului de locuit

Subsemnatul

posesor al CIICIP/Bl seria_nr. consimt ca soliciiantul

acestei cereri si aibd domiciliul in locuinla proprietatea mea situatd la adresa inscrisd in cerere.

UdLd, ,nl I I I

Primit cererea gi documentele solicitantului Data: zi tunal I lan

(semnitura)

I

i;;;;i;;;;;;;;Preluat imaginea Nr. .

i;il;i;;;";;;;

Data: zl luna | | lan

(semn6tura)

Verificat in evidenle gi certificidentitatea persoanei gi exactitatea datelor

(nume gi prenume)

Data: zi luna anl I I I

(semnitura)

rctualizat baza de date 9i procesat daiele,entru cartea de identitate

(nume 9i prenume)

Data: luna l_l__Jan

(semndtura)

Eliberat -rL,.r^ L,,r.r.

Valabiiitate

Seria

De ia

P6nd

Nr.

Nr.

zi

zi

ttl rttllldata:

la data:

it

tunal I I anan

trtlltllll

C.A,

I I ltun, I l__,-]ttl

(nume,prenume lucrdtor)

Data inm6ndrii: An runal I lri I I Ilsemletur, ,"rr,"rj

(semnitura sol citantulu; ci:; primire

a actului de identitate gi a cSrtii de alegiior)

Alte mentiuni

Adresa la care locuieste sollcitantul fara forme legale

Timbre fiscale