NURSING-UL NEBULIZĂRII

As. Med. Tania Bararu, Spitalul Clinic Pneumologie Iaşi

Inspirăm şi expirăm de peste 20.000 de ori pe zi. Respiraţia este influenţată de fiecare dată de condiţiile metabolice: de exemplu odihna sau activitate - de centrul respirator din creier. Procesul de respiraţie se realizează automat fără a fi întotdeauna constienţi de existenţa acestuia. Respiraţia este esenţiala vieţii în sine. De fiecare dată când inspirăm oxigenul este tras în plămâni de unde difuzează în sânge şi este transportat către toate celulele organismului fiind esenţial în procesele metabolice.

Afecţiunile respiratorii cronice necesită tratamente pe termen lung bazate pe o medicaţie corespunzatoare şi terapii moderne ce includ inhalaţia.

În prezent se cer metode blande de vindecare iar terapia respiratorie cu nebulizatoare este mai populară ca oricând. Doza de medicaţie este introdusă rapid prin procesul de inhalare sub forma de aerosoli şi direcţionată în locul unde acţionează instant: în plămâni.

Posibilitatea de a respira usşor şi natural trăgând oxigenul vital adanc în plamani este de la sine înţeleasă pentru cei mai mulţi dintre noi

Aerosoloterapia este , în mod obişnuit, parte a tratamentului de fond dar şi a celui “acut”,în afecţiunile cronice pulmonare cum ar fi astmul bronşic, bronho-pneumopatia cronică obstructivă(BPOC) sau fibroza chistică .

Avantajele majore ale administrării „topice” a medicaţiei inhalatorii sunt reprezentate de:

- reducerea expunerii sistemice,

- necesitatea unor doze mai mici de medicament,

- intrarea în acţiune mai rapidă a medicaţiei administrate,

- severitatea şi incidenţă mai reduse ale efectelor adverse sistemice,

- absenţa durerii comparativ cu administrarea medicaţiei pe cale injectabilă.

Terapia inhalatorie nebulizată poate fi administrată în spital (situaţie cel mai frecvent întâlnită în Romania), sau la domiciliu.

Deşi nebulizoarele actuale sunt dispozitive performante şi complexe ce au aparut relativ recent pe piaţă, ele existau încă din secolul al XIX-lea în Franţa unde erau folosite pentru terapia cu ape termale, iar denumirea de nebulizor provine de la termenul latin „nebula” („abur”) . Nebulizoarele dau doze precise din medicamentul nebulizat direct în caile respiratorii aducând aproape instantaneu alinare pacientului.

Nebulizarea necesită dispozitive cu funcţionare şi întreţinere mai complexe, dar permite cea mai facilă administrare a terapiei inhalatorii.

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul IV

2

Buna educatie legata de terapiile respiratorii împreună cu tehnologia de inhalaţie simplă va asigura astmaticilor si celor care au boli cronice de plamani să se poată bucura de un stil de viaţa mult îmbunătaţit.

Nebulizarea poate fi utilizată şi pentru tratamentul altor afecţiuni decât cele din sfera respiratorie, iar o educare adecvată a pacientului poate creşte eficienţa acesteia.

În România, există mai multe substanţe active utilizate frecvent în tratamentul astmului sau al BPOC , care sunt comercializate ca forme farmaceutice pentru nebulizare ( salbutamolul, bromura de ipratropium, sau fluticasonă). La nivel naţional aerosoloterapia prin nebulizare nu este însă suficient exploatată ca metodă terapeutică .

Terapia inhalatorie nebulizata sau aerosoloterapia reprezintă administrarea sub formă de aerosoli inhalabili a unei soluţii medicamentoase ,cu ajutorul unui aparat, numit nebulizator. Acesta generează particule ale medicamentelor lichide sub formă de vapori fini (particule cu diametrul de 1-5mm), astfel încât aceştia penetrează profund şi rapid în plămâni ,aducând în acest mod un beneficiu maxim. Nebulizatoarele, fie cu jet(pneumatic), fie ultrasonice (cu ultrasunete), pulverizează produsul (nebulizatul = un abur fin ce poate fi inhalat ) prin intermediul unei măşti speciale sau printr-o piesă bucală .

Pentru ca vaporii care conţin medicamentele antiastmatice să fie eficiente, particulele care alcătuiesc aceşti vapori trebuie să fie cât mai mici!

Exista doua tipuri de aparate de aerosoli.

1. Primul tip este pneumatic, adică un mic compresor care suflă aerul într-un recipient special, transformând soluţia în vapori. Acest tip produce particule mai mari, dintre care o parte nu ajung în alveole

2. Al doilea tip, mai modern, utilizeaza ultrasunetele pentru pulverizarea soluţiei în particule foarte fine. Este un aparat recent , ideal, dar mai sump ca si cost .

Acum, însă, exista dispozitive portabile care reduc timpul de tratament şi sunt silenţioase. Succesul sau eşecul lor depinde de felul în care tehnologille încorporate pot să aducă beneficii reale stilului de viaţa al unui pacient

Alcatuirea sistemului de nebulizare

- aparat cu ultrasunete/compresor

- tubulatura de conectare

- interfaţa nebulizor – pacient (masca, masca bucală ,masca facială)

Alegerea tipului de aparat se face funcţie de afecţiunea care trebuie tratată, tipul de medicaţie inhalatorie ce trebuie administrată şi volumul de nebulizat, precum şi de toleranţa pacientului .

Indicaţiile aerosoloterapiei prin nebulizare:

boli inflamatorii ale aparatului respirator – ale cailor respiratorii superioare si inferioare; (traheite, bronsita cronica, bronsita asmatiforma, bronsiolite, bronsiectazii, astm bronsic, emfizem pulmonar) si afectiuni ORL (sinuzite, rinofaringite, laringite, amigdalite). Actiunea este in functie de substanta medicamentoasa folosita: vasoconstrictoare; vasodilatatoare; bronhodilatatoare ,antiinflamatorie si antiinfectioasa (antibiotice); antialergica; sedativa

Avantajele terapiei inhalatorii

Administrarea medicaţiei sub formă de aerosoli este foarte eficientă, indiferent de gradul obstrucţiei bronşice, pentru că nu este necesar să sa se faca eforturi de sincronizare a respiraţiei şi pentru că nu

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul IV

3

necesita o anumită forţă inspiratorie. Ea poate fi utilizata la acei pacienti care nu pot sa utilizeze corect spray-ul

Administrarea prin nebulizare este foarte utilă în tratamentul exacerbărilor severe, ca şi la copii.

Dezavantajele terapiei inhalatorii sunt în principal:

- durata de timp mai lungă pentru aerosoloterapie,

- portabilitatea limitată a nebulizoarelor clasice,

- eficacitatea variabilă ce depinde de factori tehnici , sau individuali( gradul obstrucţiei bronşice şi tipul respiraţiei)

- costurile ridicate (100 – 150 euro- nebulizoarele ultrasonice) şi dificultatea procurării soluţiilor medicamentoase.

În ciuda costului ridicat şi a dificultăţii procurării soluţiilor medicamentoase, pentru pacienţii cu forme severe de astm bronşic, cu dificultate respiratorie permanentă, aparatele de aerosoli reprezintă o soluţie foarte bună pentru administrarea medicaţiei.

Pregătirea pacientului

Terapia inhalatorie necesită educarea prealabilă a pacientului în ceea ce priveşte scopurile nebulizării, tipul medicaţiei şi dispozitivului de administrare utilizate.

Se va explica pacietului tehnica si necesitatea ei si se va obtine consimtamantul informat al pacientului

Se recomandă acestuia să nu fumeze înainte de nebulizare şi să nu vorbească pe durata acesteia.

În cazul utilizarii terapiei în boli pulmonare se educă pacientul ca pe durata nebulizării să efectueze respiraţii adânci, regulate prin masca facială a nebulizorului pentru a ne asigura că medicaţia ajunge în căile respiratorii inferioare şi nu în orofaringe.

Dacă se utilizează o mască de aerosoli pacientul va trebui să se spele pe faţă dupa tratament.

Tehnica administrarii

Se aseaza pacientul in pozitie sezanda, confortabil. Ne spalam pe maini si se explică tehnica administrării. Se pregateşte echipamentul de nebulizare şi se asamblează. Doza de administrat se prepară într-o seringa sterila, se diluează în soluţie de NaCl 0,9% ( 1-2 ml )pîna la obţinerea unui volum de 4-5 ml.Debitul de aer sau oxigen trebuie să fie de 6-8 l/min,timp de 10-15 minute pe durata cărora pacientul trebuie să respire normal.Administrarea se poate relua la fiecare 20-30 minute ,fără a depaşi 6 nebulizări succesive în cazul terbutalinei. Pacientul este încurajat ca pe durata nebulizării să inhaleze aerosoli nebulizaţi si sa nu vorbeasca. Dupa terminarea procedurii tubulatura şi interfaţa de administrare se spală şi dezinfectează conform recomandărilor, se introduc apoi într-un ambalaj de polietilena pînă la administrarea urmatoare.

Procedura se notează în F.O., iar in cazul efectelor adverse acestea se raportează imediat. Ne spalam pe mâini după efectuarea procedurii.

Echipamentul de nebulizare va fi menţinut în condiţii adecvate de igienă între utilizări.

Soluţii de nebulizare disponibile în România

- Beta-2 agonişti cu acţiune de scurtă durată

- Salbutamol sulfat(VentolinÒ)- 5mg/ ml, flacon de 20 ml

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul IV

4

- Salbutamol sulfat (VentolinÒ)- 5mg/2.5 ml sau 2.5 mg/2.5 ml, nebules (monodoze pentru nebulizare)

o Doza : - 0,5 mg(2,5 mg) diluată cu soluţie salină izotonă pâna la un volum de 2,5 ml la 4-6 ore

- Terbutalina ( bricanyl ) - 5mg/2ml (monodoze pentru nebulizare)

o Doza : - greutate corporala: - >20 kg- 5mg la 6 ore

-< 20 kg - ½ ( 1ml) la 6 ore

Indicaţii: Astm bronsic,bronsita cronica, emfizem sau alte afectiuni pulmonare in care bronhospasmul constituie un factor

Reactii adverse

In limitele dozelor recomandate, frecventa rectiilor adverse este scazuta. Este putin probabil ca terbutalina administrata pe cale inhalatorie, in dozele recomandate sa determine reactii adverse sistemice semnificative, deoarece in circulatia sistemica nu sunt atinse concentratii farmacologic active ale medicamentului. Reactiile adverse observate, de exemplu tremor, cefalee, crampe musculo-tonice sau palpitatii, sunt caracteristice tuturor aminelor simpatomimetice. Daca totusi aceste efecte au aparut, majoritatea au fost spontan reversibile in primele 1-2 saptamani de tratament. Pot aparea urticarie si exantem. S-au observat tulburari de somn si tulburari comportamentale, cum ar fi agitatie, hiperactivitate sau stare de neliniste. Rar s-au produs cazuri de bronhospasm printr-un mecanism necunoscut.

Duoneb - Solutie inhalatorie - O fiola de 3 mL de 4 ori/zi administrata prin nebulizare; la nevoie se mai pot administra inca 2 doze de 3 mL pe zi.

Actiune:

Agent blocant colinergic si simpatomimetic.,utilizat la pacientii cu BPOC sub tratament cu aerosoli bronhodilatatori, ce necesita un al doilea bronhodilatator

Reactii adverse :

Respirator - bronhospasm paradoxal, bronsita, dispnee, tuse, faringita, infectii de cai respiratorii superioare, sinuzita, rinita, pneumonie.

Cardio-vasculare - modificarea ECG, inclusiv modificarea undelor T, prelungirea intervalului QT, subdenivelarea segmentului ST, aritmii, palpitatii, tahicardie, angina, hipertensiune.

Reactii alergice imediate - urticarie, angioedem, bronhospasm, anafilaxie, edem orofaringian.

Sistemic - cefalee, dureri, durere toracica, edeme, fatigabilitate.

Gastro-intestinale - greturi si varsaturi, gura uscata, diaree, dispepsie.

SNC - ameteli, nervozitate, parestezii, tremor, disfonie, insomnie.

Altele - artralgii, tuse productiva, pervertirea gustului, infectii ale tractului urinar, disurie.

Precautii

- se va utiliza cu prudenta la pacietii cu tulburari cardiovasculare ( insuficienta coronariana, tulburari cardiace, hipertensiune) ,la cei cu unghi inchis, hipertrofie de prostata, obstructie de vezica urinara, tulburari convulsive, hipertiroidism, diabet zaharat, la cei cu raspuns anormal la amine simpatomimetice, boli renale si hepatice.

Medicamentul nu se utilizeaza in criza deoarece efectul sau se instaleaza in 15 min.

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul IV

5

Corticosteroizi inhalatori

- Fluticasone propionate(FlixotideÒ)- 05mg/2 ml, 2mg/2ml

- Budesonide(PulmicortÒ)-0.125 mg/ml, 0.25/ml, 0.5mg/ml

Indicaţii: tratament antiiflamator continuu al astmului bronşic

Precauţii de administrare ale corticosteroizilor inhalatori : clătirea gurii după inhalare pentru evita disfonia şi candidozele

Efectele adverse ale corticosteroizilor inhalatori: disfonie şi candidoză orofaringiană reversibile de obicei la încetarea administrării corticosteroizilor inhalatori, efecte cortcisoteridiene sistemice la doze mai mari de 1000 mg/zi la adult şi 500 mg/zi

Expectorante : acetylcysteină, ambroxol, bromhexin

Acetylcisteinum – mucolitic

- Adjuvant în tratamentul emfizemului cronic, emfizemului asociat bronşitei, bronşirei cronice astmatiforme, tuberculozei, bronşiectaziilor, amiloidozei pulmonare primare, bolii acute bron-hopulmonare (bronşite, pneumonii, traheobronşite).

- Tratament de rutină la pacienţii cu traheostomie, complicaţii pulmonare în urma inrervenţiilor chirurgicale toracice sau CV, în timpul anesteziei, atelectazie datorată obstrucţiei cu mucus, afecţiuni toracice posttraumarice.

- Complicaţiile pulmonare ale fibrozei chisrice.

- Testele bronşice în scop diagnistic.

- Toxicitatea la acetaminofen.

Efecte adverse:

- SNC: ameţeli, letargie, cefalee, febră, frisoane.

- CV: hipotensiune.

- ORL: rinoree, distracţia smalţului dentar.

- GI: G&V, stomatită constipaţie, anorexie, hepatotoxicitate.

- Sistemic: urticarie, rash, prurit. Respirator: bronhospasm, hemoptizie, constricţie roracică.

Precautii

Hipotiroidism, boală Addison, depresie SNC, tumoră cerebrală, astm, afecţiuni hepatice sau renale, BPOC, psihoze, alcoolism, afecţiuni convulsive, lactaţie.

Interactiuni medicamentoase

Acetilcisteina este incompatibilă cu antibiotice şi trebuie administrată independent de acestea

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul IV

6

Alte medicamente

Pulmozyme

contine proteina umana recombinata fosforilata si glicozilata, dezoxiribonucleaza I (rhDNaza), sau alfa-dornaza, similara celei umane izolate din urina. Pulmozyme este o solutie sterila, clara, incolora, pentru uz respirator, la o concentratie de 1000 U/ml (1 mg/ml), o unitate Genetech/ml = 1 mcg/ml. Pulmozyme este conceput pentru uz respirator si este administrat prin intermediul unui echipament special-nebulizator (jet).

Indicatii

- utilizat in tratamentul pacientilor cu fibroza chistica cu CVF mai mare de 40% sau cu varsta peste 5 ani, pentru imbunatatirea functiei pulmonare.

Doze si mod de administrare

Doza recomandata este de 2500 U (corespunzand la 2,5 mg) de alfa-dornaza, in doza unica zilnica, inhalarea continutului unei fiole de 2,5 ml solutie nediluata.

Reactii adverse

Un numar redus de pacienti au prezentat efecte adverse avand ca rezultat stoparea tratamentului cu alfa-dornaza, iar rata de stopare a fost similara cu cea de dupa placebo (2%) si respectiv 3%, la alfa-dornaza.

cele mai multe efecte secundare au fost sechelele bolii pulmonare de baza. Nu s-au constatat diferente semnificative ale incidentei sau frecventei efectelor adverse cand pacientii au continuat tratamentul inca 6 luni. Pacientii care au prezentat efecte secundare similare cu manifestarile fibrozei chistice pot, in general, continua tratamentul cu Pulmozyme, in siguranta,

Cele mai frecvente efecte adverse sunt faringita si alterarea vocii; ocazional, laringita si eritem epidermic, cu sau fara prurit. La initierea tratamentului, ca in cazul oricarui aerosol, functia pulmonara se poate deteriora putin, iar expectoratia poate creste cantitativ. Nu s-au raportat cazuri de anafilaxie datorate administrarii de alfa-dornaza. Eritemul cutanat si urticaria au fost observate, dar de intensitate moderata si trecatoare. La mai putin de 5% din pacientii aflati sub tratament cu alfa-dornaza s-au dezvoltat anticorpi contra acesteia, dar niciunul dintre cazuri nu au dezvoltat anticorpi IgE la alfa-dornaza. Imbunatatirea testelor functionale pulmonare s-a observat chiar dupa dezvoltarea anticorpilor.

Există şi alţi agenţi farmacologici ce pot fi administraţi prin nebulizare deşi nu în toate cazurile în România există forme specifice pentru nebulizare

Adrenalina

Cromoglicatul de sodiu( Intal )

ADNaza umană recombinată

Antibiotice :, aminoglicozide, amfotericină B, ribavirină

Alţi corticosteroizi : bethametasone, metilprednisolone, dexametasone

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul IV

7

Bibliografie selectivă ANTONIU S, BARARU T, ZIZILAS G, MIHAESCU T. Terapia inhalatorie prin nebulizare: aspecte de conduită practică Pneumologia. 2007 Jul-Sep;56(3):143-6.

RAU JL: The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir Care (2005) 50(3):367-382.

O'CALLAGHAN C, BARRY PW: The science of nebulised drug delivery. Thorax (1997) 52 Suppl 2:S31-44.

ANDERSON PJ: History of aerosol therapy: liquid nebulization to MDIs to DPIs. Respir Care (2005) 50(9):1139-1150.

MUERS MF: Overview of nebuliser treatment. Thorax (1997) 52 Suppl 2:S25-30.

DOLOVICH MB, AHRENS RC, HESS DR et al.: Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest (2005) 127(1):335-371.

GELLER DE: Comparing clinical features of the nebulizer, metered-dose inhaler, and dry powder inhaler. Respir Care (2005) 50(10):1313-1321; discussion 1321-1312.

http://www.adiph.org/aerosoltherapie.pdf.Aerosoltherapie par nebulisation. In: EPSM Pharmacie Lille Metropole; 2000.

www.anm.ro.Nomenclator de medicamente. In: Agentia Nationala a Medicamentului; 2007