22.04.2023 1

Nursingul cardiovascular al pacientului critic

A.Brinzeu

22.04.2023 2

Introducere

Aparatul cardio – vascular :asigura functia circulatorie, repectiv irigatia sanguina a tesuturilor si organelor.Irigatia sanguina a tesuturilor: are drept obiectiv aportul de oxigen si de substrat nutritiv catre tesuturi si indepartarea produsilor de metabolism →asigurarea necesarului energetic celular.

22.04.2023 3

Introducere

Irigatia depinde de :

Debitul cardiac: Frecventa Cardiaca X Volumul sistolic

Presiunea de perfuzie a unui anumit tesut

22.04.2023 4

Introducere

Debitul cardiac este influentat de :• Volumul sanguin• Intoarcerea venoasa a sangelui catre inima• Rezistenta vasculara perifericaPresiunea de perfuzie :• La nivel cerebral PPC – presiunea de perfuzie cerebrala

= PAM – PIC • La nivelul miocardului: presiunea diastolica– presiunea

intramurala

22.04.2023 5

Introducere

• In rinichi fluxul sanguin este dirijat prin mecanisme complexe, hipovolemia determinand scaderea filtratului glomerular

Hipovolemia si scaderea debitului cardiac de orice cauza scad fluxul sanguin renal, debitul urinar si pot determina insuficienta renala acuta organica

22.04.2023 6

Sidroame cardiovasculare la pacientul critic

• Oprirea circulatiei• Insuficienta circulatorie acuta - socul• Tulburari de ritm cardiac• Edemul pulmonar acut• Sindromul coronarian acut – infarctul

miocardic acut

22.04.2023 7

Aptitudinile cerute asistentei de reanimare in ceea ce priveste ingrijirea cardiocirculatorie - dupa SRLF 2011

• Sa identifice oprirea circulatiei si sa porneasca manevrele de resuscitare cardio – respiratorie

• Sa identifice semnele starii de soc si sa le prezinte medicului

• Sa organizeze supravegherea ( monitorizarea ) parametrilor functiilor vitale

• Sa aplice masurile de tratament al insuficientei circulatorii in functie de cerintele sectiei/ serviciului respectiv

Societe de Reanimation de Langue Francaise

22.04.2023 8

Aptitudinile cerute asistentei de reanimare in ceea ce priveste ingrijirea cardiocirculatorie -

dupa SRLF 2011

• Sa cunoasca si sa utilizeze mijloacele de monitorizare hemodinamica ale sectiei in care lucreaza

• Sa fie capabila sa verifice pertinenta mijloacelor de monitorizare hemodinamica pe care le foloseste

Societe de Reanimation de Langue Francaise

22.04.2023 9

Competentele asistentei de TI in ingrijirea pacientilor cu insuficienta circulatorie

acuta - dupa SRLF 2011

• Conduce ingrijirile de igiena si asigura confortul pacientului care beneficiaza de monitorizare hemodinamica in conditii de siguranta

• Adapteaza administrarea catecholaminelor ( substantelor vasoactive ) dupa prescriptia medicala si adapteaza dozele in functie de datele monitorizarii hemodinamice

Societe de Reanimation de Langue Francaise

22.04.2023 10

Oprirea circulatiei

Bolnav monitorizat:

Modificare EKS :• Fibrilatie ventriculara• Asistola• Disociatie electromecanica !!!( EKS prezent, unda pulsatila absenta pe: SpO2, la palpare)

22.04.2023 11

Insuficienta circulatorie acuta - socul

Toate starile de soc au in comun deficitul de oxigen la nivel tisular : deficit de transport sau un deficit de

utilizare a oxigenului .

22.04.2023 12

Insuficienta circulatorie acuta - socul

Diagnostic clinic!!!

Socul trebuie recunoscut pe baza semnelor clinice .

22.04.2023 13

Recunoasterea clinica a socului TAS < 90 mmHg sau

Scaderea TA cu peste 30 % la un hipertensiv cunoscut

Centralizarea circulatiei

Rinichi,intestinin muschi, piele

↓Inima,CreierDebit pastrat

Dupa Pr. JJ.Rouby Etats de Choc

22.04.2023 14

Insuficienta circulatorie acuta - socul

Semne clinice datorate consecintelor socului :• Hipoxia cerebrala – obnubilare, confuzie• Hipoperfuzie renala – oligurie• Hipoperfuzie tisulara generalizata cu hipoxie

tisulara si acidoza metabolica ( lactica) – dispnee polipneica

22.04.2023 15

Insuficienta circulatorie acuta - socul

Semne datorate mecanismului de producere a socului :Soc hipovolemic: puls mic, filiform, paloare, intoarcere venoasa scazuta, PVC ↓

Soc cardiogen: semne de insuficienta cardiaca, insuficienta ventriculara stanga, staza pulmonara, EPA

dupa - Semeiologie des etats de choc , B. Valet, E. Wiel, E. Robin - SFAR - adaptat

22.04.2023 16

Insuficienta circulatorie acuta - socul

Soc septic: febra, semne de infectie, tegumente calde , congestionate

Soc anafilactic : edem Quincke, urticarie, prezenta alergenului

Waugsberg - Wikipedia

22.04.2023 17

Insuficienta circulatorie acuta - socul

SOCUL HIPOVOLEMIC : cel mai frecventSoc hemoragic : pierdere de sange Hemoragii : traumatisme, hemoragii digestive, epistaxis, metroragie Wikipedia

22.04.2023 18

22.04.2023 19

Soc nonhemoragic: • arsura (plasmoragie)

• cauze digestive - ocluzia intestinala,peritonita pancreatita (spatiu III, diaree, varsaturi + lipsa de aport)

• Diabet insipid-pierdere de urina

22.04.2023 20

Fiziopatologie: elemente caracteristice

Socul hipovolemic :

scaderea volemiei cu peste 25 % scaderea tensiunii arteriale stimulare simpatica : adrenalina, noradrenalina centralizarea circulatiei : vasoconstrictia splanhnica,

vasoconstrictie cutanata – creste rezistenta vasculara periferica – se pastreaza debitul cerebral si coronarian

Debitul cardiac se reface ( temporar) Renina – angiotensina - aldosteron

22.04.2023 21

Insuficienta circulatorie acuta - socul

Socul cardiogenScaderea functiei de pompa a inimii: • Infarct miocardic• Miocardite • Traumatisme – contuzie miocardica• Miocardopatii• Insuficiente valvulare acute : mitrala si aortica• Anomalii de umplere ventriculara

22.04.2023 22

Infarct miocardic acut

22.04.2023 23

Insuficienta circulatorie acuta - socul

Alte cauze care afecteaza functia de pompa a inimii:• Tamponada cardiaca prin : pericardita, hemopericard• Pneumotoraxul sub presiune• Embolia pulmonara masiva• Insuficienta cardiaca hipodiastolica in tulburari de

ritm cu tahicardie severa

22.04.2023 24

Fiziopatologie: elemente caracteristice

Socul cardiogen:

Scade debitul cardiac si indexul cardiac Scade tensiunea arterialaCentralizarea circulatieiCreste rezistenta vasculara periferica

22.04.2023 25

Insuficienta circulatorie acuta - socul

• Socul septic: soc + febra / hipotermie+ focar infectios + leucocitoza

• Socul anafilactic : contact cu un alergen • Socul neurogen: traumatism cranian, sectiunea

medulara

Au ca mecanism comun de producere maldistributia fluxului sanguin tisular.

22.04.2023 26

Fiziopatologie: elemente caracteristice

Socul septic:

Hipoxie tisulara prin deficit de utilizare a oxigenului – blocaj enzimatic prin endotoxine bacteriene

Eliberare de citokine : vasodilatatie, scaderea rezistentei vasculare periferice, cresterea debitului cardiac

Tegumente calde TA scazuta

Y_tambe Wikipedia

22.04.2023 27

Fiziopatologie: elemente caracteristice

Scade contractilitatea ( MDF ) - urmeaza faza hipodinamica, vasoconstrictie, tegumente reci

Agregare palchetara

Initial DO2 crescuta dar utilizarea celulara scazuta = disfunctie multipla de organe ( SDOM ) ulterior MSOF ( insuficienta multipla de organe)

22.04.2023 28

Fiziopatologie: elemente caracteristice

Socul anafilactic

• Eliberare masiva de histamina prin degranularea mastocitelor

• Vasodilatatie• Scaderea presiunii arteriale• Bronhoconstrictie

Wikipedia - imagine publica

22.04.2023 29

Socul neurogen• Fractura cervicala cu sectiune medulara• Suferinta cerebrala grava – moarte cerebrala

Imagine din colectia personala

22.04.2023 30

Monitorizarea in starile de soc

• Frecventa cardiaca

• Pletismografia pulsului periferic, saturatia sangelui periferic (pulsoximetru)

• Tensiunea arteriala prin metoda noninvaziva : TAS, TAD, TAM

• Diureza : indicator al perfuziei tisulare ; scaderea sa pe ora indica hipoperfuzie tisulara

22.04.2023 31

Monitorizarea in starile de soc

• Monitorizarea invaziva a presiunii arteriale• Presiunea venoasa centrala – cateter venos central• Analiza curbei pulsului periferic : cateter arterial

debitul cardiac, indexul cardiac ,volumul sistolic, rezistenta vasculara periferica

Lactatemia < 2 mmol /lExcesul de baze ±2 mmol/l

22.04.2023 32

Monitorizare hemodinamica bazata pe analiza curbei

pulsului perifericImagine din colectia personala

22.04.2023 33

Principii de tratament in soc

Administrarea de oxigen si ventilatia mecanicaCreste continutul de oxigen al sangelui si oferta de oxigen catre tesuturiScade efortul respirator al pacientului

Administrarea de lichideOptimizarea volemiei pacientului

22.04.2023 34

Principii de tratament in soc

Administrarea de catecholamineCresterea contractilitatii miocardice, cresterea rezistentei vasculare periferice, cresterea intoarcerii venoase

Administrarea de vasodilatatoare pentru scaderea rezistentei vasculare periferice

22.04.2023 35

Efectele catecholaminelor

Receptor farmacologic α1

vasoconstrictoriα2vasodilatatori

β1tonicardiac

β2vasodilatator

Δdiuretic

Noradrenalina +++ +

Adrenalina ++ +++ +

Dopamina ++ ++ ++

Dobutamina +++ ++

Dupa Pr. JJ.Rouby Etats de Choc

22.04.2023 36

Socul hipovolemic

• Hemostaza : interventie chirurgicala,ORL,ginecologica,factori de coagulare

• Corectarea hipovolemieiSange, plasmaSolutii macromoleculare : HAES,VoluvenSolutii cristaloide : Nacl 0,9%, Ringer, Ringer lactat

22.04.2023

Socul septic

• Tratamentul focarului infectios : Chirurgie, Antibioterapie

• Catecholamine i.v. continuu : Noradrenalina ± Dobutamina

• Hemofiltrarea continua

37Wikipedia

Wikipedia

22.04.2023 38

Socul anafilactic

• Oprirea/ eliminarea antigenului

• Perfuzii cu sol. cristaloide sau macromolecule

• Adrenalina i.v. continuu sau 0,1 – 1 mg i.v. pana la remisiune

• Corticoizi, antihistaminice, bronhodilatatoare

22.04.2023 39Imagine din colectia personala