MODIFICĂRI ADAPTIVE ALE ORGANISMULUI MATERN ÎN SARCINĂ, NAŞTERE, LEHUZIE

În sarcină, naştere şi lehuzie noi mecanisme homeostatice materne asigură dezvoltarea produsului de concepţie prin modificări generale şi locale.

= MODIFICĂRI GENERALE =

FIZIOLOGIA CARDIO-CIRCULATORIE ÎN S,N,LFuncţia circulatorie – cel mai intens solicitată.VOLUMUL PLASMATIC•Creşte din s.6 → s.34 - 36 → în „platou” până la termen•Creşterea: 45%

•1200 ml primipare•1500 ml multipare

•după naştere: ↓ cu 600-800ml → revine la valori anterioare sarcinii la 6-8sMec:

•H. steroizi•↓ tonusului vascular periferic•efectul postural•fc. individuale

VOLUMUL ERITROCITARcreşte: 30%, prin ↑ eritropoietinei: s8

volum plasmatic ↑volum eritrocitar↑

S20-max

•↑ vol sanguin, ca fenomen adaptativ:•↑ necesităţilor metabolice•protecţia fătului (↓ întoarcerii venoase, ↓ DC)•mec. compensator faţă de pierderea sg. de la delivrare

ALTE MODIFICĂRI↓ GR↓ Hb (10g% la 20s; 11g% în tr. III = anemie)↓ Ht↑ GAeritropoieză ↑apă totală ↑Ca, Cu, Zn, Mg, Cr↓proteine ↓, lipide ↑glucide ↓, glicozuriehemostaza

primară - ↓ nr. plachetelorsecundară: fibrinogen ↑

↑ fc. VII, VIII, X activitate fibrinolitică a plasmei ↓

MODIFICĂRI CARDIACE ANATOMICE•↑ DC: din s. 10 → max: 20-24s. → se menţine

Mec.:•Steroizi ovarieni, placentari•Iniţial ↑ vol. sistolic, apoi frecvenţa cardiacă.

!!Modificări de poziţie → fluctuaţiile DC (hipotensiune de decubit)Presiunea sistolică: ↓ cu 5-10mmHgPresiunea diastolică: ↓ cu 10-15 mmHg Aceste modificări au loc datorită circulaţiei utero-placentare, teritoriu de rezistenţă ↓.Răspunsul presor la AII ↓ (↑ PGE2, PGI2)↓RVP

maximă la 14-24s, apoi creşte lent fără a atinge valorile medii din afara gestaţieiE → scad capacitatea de răspuns la stimuli presoriP → favorizează relaxarea venoasă, ↑ capacităţii vasculare.

FLUXURILE SANGUINE REGIONALE•Fluxul utero-placentar: ↓ RV uterine → ↑ fluxului sanguin → Schimburi materno-fetale în spaţiul intervilozitar

→ Nutriţia ţesutului placentar•Hemodinamica renală

↑ fluxul sg renal şi filtrarea glomerulară → glicozurie, aminoacidurie, ↑ excreţiei de vitamine•accentuarea circulaţiei la nivelul extremităţilor, pielii, gl. mamare•↑ consumul celular de O2SIMPTOME ŞI SEMNE CARDIO-CIRCULATORII ÎN SARCINA NORMALĂ

•↓ toleranţei la efort, fatigabilitate, dispnee•puls: creşteri → ↓ diastolice•zg. cardiace

zg. I ↑zg. II – clivare expiratorie (după s 30)zg. III – în protodiastolăzg. IV – contemporan contracţiilor AS

sufluri diastolice (hiperkinetică, ↑ DC)•modificări EKGaxa QRS deviată la stânga datorită ridicării diafragmei de către uterul gravidundă Q „poziţională” ce dispare în inspir profund: în derivaţiile D II, D III, a VFmodificări nespecifice şi pasagere ale intervalului ST şi undei Ttulburări de ritm frecvente: tahicardia sinusală, EA, EV•modificări ecocardiografice

HEMODINAMICA ÎN NAŞTERE, LEHUZIE•naşterea naturală: contracţia uterină → ↑ DC cu 30%, ↑ TA, puls•cezariană: apariţia bruscă în circulaţie a circa 600 ml de sânge din peretele uterin şi ↓ presiunii în urma golirii uterului → decompensări la cazurile cu cardiopatii•lehuzie:

-echilibru hemodinamic – influenţat de pierderea sg. (decolare, expluzia placentei)-DC rămâne crescut zile, sapt.

APARATUL RESPIRATORMODIFICĂRI ANATOMICE

•Ascensionarea diafragmului•Respiraţie predominant toracică•Mucoasa respiratorie – congestionată, edem, secreţii excesive

MODIFICĂRI FUNCŢIONALE•↑ VC, ↓ VR•CV: ↑, ↓, N•Frecvenţă respiratorie ↑•Debit ventilator ↑•Alcaloză respiratorie prin diminuarea PCO2

•TRAVALIU•↑: frecvenţei respiratorii , ventilaţia /min, ventilaţia alveolară, VC•hiperventilaţia ↓ PCO2 (hipocapnie maternă), alcaloză, respiraţie maternă, acidoză fetală•transp. O2 la făt↓

FUNCŢIA EXCRETORIEMODIFICĂRI ANATOMICE

•R: creştere în volum•Căile urinare – dilatare pielocaliceală şi ureterală, peristalticii creşte frecvenţa infecţiilor urinare şi bacteriuriilor asimptomatice

MODIFICĂRI FUNCŢIONALE•Creşte debitul plasmatic renal şi filtraţia glomerulară•Creatinina şi ureea sg. ↓•Bilanţ Na pozitiv•Reabsorbţie tubulară crescută pentru Na

SISTEMUL RENINĂ – ANGIOTENSINĂ – ALDOSTERON•SRAA funcţional în sarcină:

-Matern-Utero-placentar-Fetal

Sarcină: activitatea SRAA creşte de 10 oriSRAA este implicat în:

-menţinerea echilibrului hidroelectrolitic-reglarea circulatorie

Sarcina normală:•Retenţie sodată•↑ volumului plasmatic•↑ activităţii reninei plasmatice•↑ conc. plasmatice ale reninei

Reglarea balanţei sodate se realizează cu cantităţi mari de AII şi aldosteron.Creşterea excreţiei sodate este controlată de:

ProgesteronADHANFPGI2

Diminuarea excreţiei sodate este controlată de:AldosteronAIIETxA2

AII reface perfuzia renală şi menţine homostazia Na, K.În sarcină are loc reducerea sensibilităţii vasculare la acţiunea AII datorită:

↓ contractilităţii ms. netedestimul local exercitat de AII pentru secreţia factorilor vasodilatatori↓ nr. AII-R↑ metabolizării AII

SRAA intervine în circulaţia uteroplacentară prin influenţarea art. intramiometriale.

APARATUL DIGESTIV•Apetit crescut•Hiperestezie dentară (carii)•Sialoree, greţuri, vărsături•Edem gingival gingivite•Pirozis, după tr. II•Mobilitate, tonus gastric scăzut•Secreţie gastrică ↓•Secreţie de mucus ↑•Tranzit intestinal încetinit, constipaţie

Ficat:Activitate enz. nemodificată, perturbări fcţ. minimeVB hipotonă, evacuare lentă

Regimul alimentar:Pr: 1,5 g/kgCG: 350-400 g/ziElemente minerale: Ca, Fe, PVitamine ↑Cal: 2500-3000 cal/zi

SISTEMUL ENDOCRINHIPOTALAMUS. HIPOFIZĂ•Creştere în volum şi vascularizaţie•FSH, LH ↓; răspunsul la FSH, LH-RH nul•Peak-ul ovulator de LH, FSH poate surveni dacă femeia nu alăptează la 6 s de la naştere.•ACTH, MSH ↑, TSH nu se modifică

OXT:↑ progresiv în sarcinăcel mai puternic uterotonic endogenîn preajma travaliului receptorii uterini ai OXT cresc semnificativacţiune: activarea receptorilor locali, susţinerea producerii PG, ↑ Ca2+ i-celular

TIROIDA•↑ concentraţiei circulante ale proteinei transportoare a tiroxinei datorită E↑•placenta produce factori stimulatori tiroidieni•↓ furnizării iodului tiroidei materne (↑ clearance-ul renal)•glanda tiroidă creşte în volum, sintetizează şi secretă T4, T3.SUPRARENALA•ACTH scade apoi creşte treptat•Cortizolul circulant creşte considerabil•Transcortina + cortisolul discret hipercorticism•Înainte de s. 15: SR secretă cantităţi crescute de aldosteron

METABOLISMELEAPA ŞI ELECTROLIŢII

•Retenţia apei se manifestă în special în ultimele 10s (7-8 l apă extracelulară)GLUCIDELE

•Sarcina este o stare potenţial diabetogenă•Uşoară hipoglicemie à jeune, hiperglicemie postprandiala şi hiperinsulinemie•Rezistenţă periferică la I (mediată probabil de P, E)•HPL → ↑ lipolizei şi ale eliberării de AGL → ↑ rezistenţei tisulare la I•Transportul glucozei este perturbat de metabolismul său placentar (placenta e un mare consumator de glucoză)•Glucoza fetală – origine maternă, cantităţile producţiei endogene fiind neglijabile.•Către sfârşitul gestaţiei activitatea I este redusă cu 50-70% faţă de normal.

LIPIDELE•Hiperlipemie, stocarea grăsimilor subcutanate•LDL ↑, maxim s. 36•HDL: maxim în s. 25 → ↓ până în s. 32 → constant (consecinţe ale E2, P la nivelul hepatic)•HDL stimulează eliberarea HPL

PROTEINE•Proteinele plasmatice totale ↓ (albuminele)•α şi β globulinele ↑, IgG↓•acizii aminaţi ↓•retenţie azotată•balanţă azotată pozitivă

= MODIFICĂRI LOCALE =UTER

•greutate: 40-50g 1000-1200 g la termen•înălţimea: 6-8 cm 32-34 cm la termen•capacitate 2-3 ml 4-5 l•forma: după s.6, din piriform devine globulos, apoi ovoidal•miometrul – fibrele ms. se hipertrofiază prin hiperplazie şi metaplazie•col – 10% ţ. muscular•corpul uterin – 5-60% ţ. muscular

Ultimele două elemente evidenţiază dominanţa funcţională a corpului uterin asupra ansamblului segment-col în travaliu.

3 straturi ms. uterine:extern – continuat cu ms. tubară şi structurile ligamentare

intern – cu dispoziţie circularăintermediar – plexiform cu rol de contractilitate, retractilitate.

•poziţia – la termen – laterodeviat şi rotat dreapta (masa intestinală e dispusă spre stânga).•consistenţa – moale•contractilitatea – parcelară, nedureroasă•vascularizaţia – hipertrofiată•contracţii Braxton Hicks – neregulate şi cresc în frecvenţă în ultimele săptămâni•după s.28: istmul se transformă în segment inferior; la nivelul feţei anterioare a segmentului, peritoneul hiperplaziat este decolabil

•înălţimea segmentului: 10-15 cm-limită inferioară – orificiul intern al colului-limita superioară – limita decolabilităţii peritoneului sau diferenţa grosimii stratului

ms.-segmentul reprezintă un „amortizor” între corp şi col, condiţionând efectele

contractile ale corpului asupra colului.-participă la acomodarea prezentaţiei

•maturaţia colului uterin:-dispersia tramei colagenice-edem-prezenţa infiltratelor celulare cozinofile-intervin E,P, PG, RLX

maturarea cervicală:-colagenul-ţesutul conjuctiv-substanţa fundamentală

•PGE2 şi PGF2a la nivelul cervical induc modificări de tip maturaţii.•Oxidul de azot:

-evidenţiat la nivelul colului are un rol important în maturare-acţionează sinergic cu P, în sensul inhibării, contractilităţii uterine şi perfuziei

placentare-creşterea producerii de NO la nivelul colului este stimulată de celulele inflamatoare

migratoare (maturarea cervicală este un proces de tip inflamator)•în maturarea cervicală sunt implicate şi citokine proinflamatorii: IL1, TNFα, IL8

OVAR•ovulaţia este blocată•corpul progestativ, devenit gestativ, secretă E şi P, până când această funcţie e preluată de placentă•corpul gestativ îşi dublează dimensiunile la sfârşitul lunii a II-a apoi regresază•corpul galben gestativ persistă aproximativ 16 săptămâni, apoi funcţiile sale sunt preluate de placentă•la suprafaţa ovarului – reacţie „deciduală” suprafaţa catifelată, roşietică, plisata, ce sângeră uşor la atingere

TROMPA•tracţionare şi verticalizare•congestii, eventual mici zone de decidualizare•discretă hipertrofie a musculaturii

LIGAMENTE•hiperplazia ligamentelor rotunde (Ø= 1-2 cm)•verticalizare•toate ligamentele devin laxe•ligamentele uterosacrate se hipertrofiază, mărindu-şi în acelaşi timp elasticitatea

GLANDELE MAMARE• cresc în volum – dezvoltarea ţesutului glandular şi adipos• reţeaua venoasă superficială este vizibilă• pigmentarea areolei primare, apar areole secundare• tub Montgomery• după tr. II – colostru• uneori, în regiunea axilară – structuri glandulare ectopice• alveolele secretorii apar numai în sarcină• ramificaţiile canalelor cresc numeric• secreţia lactată se instalează în primele zile datorită reducerii titrutilor circulante de E şi PINIŢIEREA ŞI MENŢINEREA SECREŢIEI LACTATE

1. mamogeneza: E, GH, HPL ↔ PRL, EGF, IGF2. lactogeneza: HPL, I, glucocorticoizi, H. tiroidieni3. galactopoieza: actul suptului, PRL4. galactokineza: OXT

TEGUMENTELE• pigmentare (αMSH): sâni, vulvă, ombilic, linia mediană abdominală, faţă• dezvoltarea ţesutului subcutanat• vergeturi• gl. sebacee, sudoripare – activitate crescută• eritem palmar, telangiectazii• vaginul – congestionat, cianotic (semn Chadwick)• pH vaginal acid: 3,5 – 5,5