Dr.n medicin, asist.univ. Constantin BurnususTEMA LECIEI:

I. Modificri generale: Aparatul cardio-vascular Aparatul respirator Aparatul digestiv Aparatul urinar Sistemul imunII. Modificrile tegumentare.III. Modificri vasculare.IV. Modificrile pilozitii.V. Modificrile peretelui abdominal.VI. Modificri de static la gravide.VII. Modificarea snilor la gravide.VIII. Modificri a aparatului genital.IX. Modificrile metabolizmelor n sarcin.

MODIFICRILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR:Crete volumul sngelui circulant (40%);

Crete volumul total al hematiilor (20%);

Crete volumul plasmatic (45%);

Crete frecvena cardiac (25%);

Crete volumul ejeciei sistolice (25%);

Scade presiunea venoas central msurat la nivelul venei cave superioare;

Crete presiunea venoas n teritoriul venei cave inferioare, explicat prin compresiunea exercitat de uterul gravid;

Presiunea venoas central rmne neschimbat;

TA scade uor (16-20 sec.) i crete uor n a II-a jumtate a sarcinii (valorile medii sunt 115-120 mmHg i 65-70mmHg);

Crete debitul cardiac (50%);

Scade rezistena vascular sistemic (20-30%);

Anemie fiziologic prin scderea volumului hematiilor n raport cu volumul plazmatic;

Apariia unui suflu de ejecie sistolic de-a lungul marginii stngi a sternului;

Apariia suflului sistolic precordial, provenind de la artera mamar intern.

MODIFICRILE APARATULUI RESPIRATOR: Dilatarea traheobronic;

Creterea frecvenei respiratorii (de la 16 la 18 resp/min) (+15%);

Creterea debitului respirator (+50%);

Creterea volumului curent (+40%);

Creterea consumului de O2 (+27%);

Scderea volumului de rezerv expiratorie (-15%);

Scderea volumului rezidual (-20%);

Scderea presiunii pariale alveolare a CO2 cu aprox. (-10%) de la 5-6 Kpa la 4 Kpa);

Apariia dispneei la aprox. 60% din gravide;

Congestionarea mucoasei cilor respiratorii (schimbri a tonalitii vocii, dificulti n respiraia nazal).

Crete apetitul pe parcursul primelor luni de sarcin cu modificri relativ calitative;Dentiia;Gingiile sufer modificri;Sialoreea (dispare noaptea);RGA i Pirozisul (se explic prin hipotonia cardiei);Crete presiunea introgastric prin compresie; Orizontalizarea stomacului;Scade secreia acid i de pepsin (simestrul I-II);Crete secreia de mucus;Ulcerul gastric este rar n sarcin, iar ulcerele vechi se amelioreaz;

Crete timpul de golire a stomacului (Femeea gravid = stomac plic);Scderea tranzitului n intestinul subire (faciliteaz resorbia);Scade tranzitul n intestinul gros constipaii. Progesteronul cu aciunea sa relaxant asupra musculaturii netede;Cresc nivelurile aldosteronului i angiotensinei II, ce favorizeaz resorbia apei i a sodiului n teritoriul mucoasei colice;Ficatul nu sufer modificri anatomice i nici histologice pe parcursul gestaiei;Vezica biliar este aton i cresc dimensiunile. Modificrile s-ar datora aciunii steroizilor placentari asupra musculaturii peretelui su.

Rinichii nu par s sufere modificri morfologice pe parcursul sarcinii;

Modificrile arborelui urinar sunt ntlnite n trimestrul ultim de sarcin aprox.90% din gravide (dilataie sczut a motilitii);

Crete debitul sanguin renal cu 200-250n ml/min (+20% i +40%);

Crete filtratul glomerular cu 20-70 ml/min (de la 15 pn la 70%);

Crete clearence-ul creatininei cu 150-200 ml/min;

Creterea filtratului glomerular explic parial glucozuria, aminoaciduria i creterea secreiei urinare a unor vitamine ca: Vit. B12, acidului nicotinic i a Vit.C;

Dilataia, scderea motilitii, compresiunea aparatului urinar infecia urinar.

din bagajul genetical oului este de provenien matern. Oul uman poate fi considerat prin urmare, o adevrat semialogref, care este perfect tolerat de-a lungul celor 9 luni de gestaie. Mecanismul prin care este realizat tolerana este posibil, n urma cooperrii ctorva mecanizme:

Imunodepresia nespecific de sarcin. Apare n condiiile n care organismul matern este invadat de:

hormoni steroizi: - corticosteroizi - estrogeni - progesteron proteine specifice: - de origine trofoblastic - matern - fetal.antigeni fetale.

Din punct de vedere clinic, n favoarea depresiei imunitare din sarcin pledeaz mai marea agresivitate a unor boli, dependente n primul rnd de imunitatea celular (atrofia timic, hipoplazia ganglionilor limfatici, limfocitopenia i scderea relativ a celulelor T helper, descreterea reactivitii cutanate la tuberculin i supravieuirea grefelor pe piele). Este vorba de boli virale variola, poliomielita, gripa, herpesul, infeciei cu virusuri Coxachie sau tumori maligne cancer de col uterin, cancere cutanate.

Predominana n sarcin a reaciei imunitare de facilitare (imunitii mediate celular, prin intermediul limfocitelor I supresoare i anticorpilor facilitani).

Intervenia placentei la reacia imunitar a mamei fa de ft.

Celulele deciduale aparinnd teritoriului placentar matern, protejeaz oul fa de o eventual reacie imunitar matern, i invers esuturile materne fa de o eventual invazie local a trofoblastului placentar.

Placenta dispune de antigene materne, care sunt capabile s fixeze anticorpii materni.

Placenta este acoperit de complexe imune, capabile s blocheze anticorpii materni, ndreptai mpotriva antigenilor paterni.

n condiiile hipervascularizaiei din sarcin i a activitiicrescute a glandelor anexe, pielea este mai destins i devinemai lucioas.

Pigmentaia prezint o serie de particulariti de distribuie:pe tmple, frunte, obraji apar pete brune, cu contur neregulat relativ simetrice (mai accentuat la femeile brunete) cloasma sau masca de sarcin;mameloanele i aoreolele sunt hiperpigmentate;ombilicul, linia alb se pigmenteaz mai mult sau mai puin intens;cicatricele postoperatorii pot s se pigmenteze i ele la rndul lor.

Rolul pigmentaiei le survine urmtorilor hormoni:hormonul melanostimulant (MSH);ACTH;glucocorticoizii corticosuprarenalieni.

Vergeturile (striae gravidarum) sunt ntlnite la 90 -95% din gravide. Ele intereseaz mai ales tegumenteleabdomenului, iradiind dinspre ombilic, pot aprea i lanivelul coapselor, snilor, cefei. Culoarea vergeturilorrecente este violacee.

Dou teorii ncearc s explice patogenia vergeturilor:mecanic - supradistensia (V.abdominale);hormonal aciunea glucocorticoizilor asupra esutului conjunctiv.

Abundena vergeturilor la unele gravide, probeaz orezisten individual mai acuzat a esutului conjunctiv.

Sunt prezentate de:

Angioamele stelate ( telangiectazii), apar la nivelul tegumentelor feei, jumtii superioare a toracelui i membrelor inferioare. i fac apariia la 60% de gravide ntre lunele II-V, dispar dup natere la de femei.

Eritemul palmar poate fi identificat la 2/3 din gravide , dispare dup natere;

Grameloma gravidarum pot fi sesile sau pediculate. Apar n a II-a jumtate a sarcinii, disprnd dup natere.

Poate s se accentuieze sau dimpotriv cretereapilozitii capului este accentuat n sarcin.

La nivelul feei i toracelui i pot face apariia unfin lanugo, care va disprea dup natere.

Distensia abdominal poate s antreneze un diastazis al muchilor drepi. Herniile ombilicale sunt mai frecvente i se accentuiaz n sarcin.

Se modific n sarcin, datorit schimbrii centrului de greutate cu creterea abdomenului i a unui grad de laxitate, a centurii pelviene, cauzat de aciunea steroizilor placentari i eventual a relaxinei.Statica gravidei n ortostatism, este asigurat printr-o accentuare a lordozei lombare prin deplasarea uoar nspre posterior a ntregului corp - prezint astfel o atitudine mndr sau cobrat.Echilibrul corpului modificat, presupune un efort suplimentar pentru grupele musculare dorsale, trunchiului, membrelor inferioare.

Prezena edemelor la aprox. 1/3 de gravide (35%);

70% din gravide cu (E) evidente clinic, prezint valori ale TA normale;

60-85% din gravide cu HTA indus sau asociat cu sarcina, nu prezint edeme.

Edemelor nu li se mai atribuie semnificaia majorce le era impus n urm cu cteva decenii. (E) posturale sunt considerate fiziologice peparcursul ultimelor luni de sarcin.

CRETEREA N GREUTATE:

La sfritul sarcinii greutatea corporal a gravidei va ficu 10-12 kg mai mare dect nainte de sarcin. Elementele care determin aceast cretere n greutatesunt:

greutatea corpului 3200 -3400 g;placenta 560-650 g;lichidul amniotic 900-1000g;uterul 900-1000 g;volumul sanguin suplimentar 1700 g;rezerve de proteine i grsimi 1800-3100g;volumul crescut de fluide 1700g.

METABOLIZMUL APEI I ELECTROLIILOR:

n sarcin exist o important retenie de ap, la termen surplusul este n medie 7-8,5; 6-7 litri de ap ce sunt reinui n compartimentul extracelular al gravidei, 1250 ml surplusul de ap intravascular.

Sodiul este reinut n cantiti progresiv crescnde (la termen 500-900 mEq), i se afl sub dependena sistemului renin-angiotensin-aldosteron (R-A-A) i a prostoglandinelor.

Apa sub controlul hormonului antidiuretic (ADH).

Progesteronul posed un important efect natriuric.

Estrogenii, corticoizii, prolactina, intervin n asigurarea echilibrului hidroelectrolitic.

Creterea ponderal medie pe parcursul sarcinii este de 12,53 kg, 9 kg sunt ctigate, dup sptmna a 20-a.

METABOLIZMUL HIDROCARBONAILOR:Substratul energetic fundamental pentru ft estereprezentat de ctre glucoz. Pasajul transplacentaral glucozei este n continu cretere pe msur cesarcina avanseaz, i induce la mam: scderea nivelelor glicemice, n medie cu 10mg/100ml snge; pentru acoperirea propriilor nevoi, utilizarea preponderent a lipidelor;

Sarcina acioneaz asupra organismului gravideica un stres diabetogen. Rolul central n exercitareaacestei aciuni l are HLP.

ACIUNEA HORMONULUI LACTOGEN PLACENTAR (HLP)

HLP posed efecte lipolitice i de diminuare alipogenezei, iar adeseori un efect proteolitic.Insulina nu poate traversa barieraplacentar, n nici unul din sensuri.Insulina fetal nu poate s joace nici un rol nmetabolizmul energetic matern.

Metabolizmul energetic matern este deviat nspreconsumul prioritar de lipide, iar 20% din acizii graicirculani sunt transferai la ft.

Hiperlipemia este considerabil n sarcin:Cresc lipidele plasmatice totale (1100 mg/100 ml 1500 mg/100 ml snge) n afara sarcinii (600 mg/100 ml);Cresc trigliceridele cu 250-300 mg/100 ml;Cresc de 4 ori -lipoproteinele ;Scad -lipoproteinele scdere uoar;Crete colesterolul (160 mg/100ml 188-250 mg/100 ml); Fosfolipidele cu 35-100%;

Nivelurile acizilor grai nu sufer modificri importante.Modificrile sunt aciunea mai multor hormoni:

Estrogenii care cresc nivelurile trigliceridelor plasmatice;

HLP cu efect lipoidic i de cretere a nivelurilor acizilor grai liberi;

HLP asigur acoperirea nevoilor energetice materne, prin utilizarea de acizi grai i cru glucoza, care poate fi astfel transferat n cantiti considerabile nspre ft;

Insulina. Efectul antilipolitic al insulinei este ns redus n sarcin (o dat cu creterea rezistenei la insulin).

Cresc nevoile de proteine n sarcin: datorit permanentului transfer de aminoacizi nspre ft;Descresc proteinele totale cu 1 g/litru (6,5-7 g/litru);Descresc serumalbuminele, n principal cu o consecin a hemodiluiei;Cresc 1 i 2- globulinele; Cresc -globulinele;- globulinele sunt stabile; Descresc IgM;IgG realizeaz pasajul transplacentar i confer nou-nscutului o imunitate pasiv, specific transzitorie;Scad nivelurile aminoacizilor plazmatici; Crete retenia azotat;

Metabolizmul proteic este influenat de :

estrogenii i progesteronul ce au efecte anabolizante;

HLP i insulina posed de asemeni efecte anabolizante.