7/25/2019 Model Cerere Presedinte Si Loctiitor Cf Hot Aep Nr15 Din 2013

1/1

DOAMNA PREFECT,

Subsemnatul/a______________________*),_________________**), avnddomiciliul n _____________***), telefon ___________, e-mail _______________,cu ocupaia de _______________, solicit nscrierea n listele cuprinznd persoanelecare pot fi desemnate preedini ai birourilor electorale ale seciilor de votare saulociitori ai acestora la __________________****). recizez c! am mai ndeplinit funcia de _________*****) la

_______________________****)i c! am urmat un pro"ram de instruire or"anizatde #utoritatea $lectoral! ermanent! ____________________******). %eclar pe propria r!spundere, cunoscnd prevederile art. &'( din oul odenal privind falsul n declaraii, c! sunt cet!ean romn cu drept de vot, cunosclimba romn!, scris i vorbit, sunt apt fizic i psi+ic pentru eercitarea funciei de

preedinte al biroului electoral al seciei de votare sau de lociitor al acestuia, suntabsolvent de studii _____________________*******),nu am apartenen! politic! inu sunt urm!rit penal, trimis n udecat! penal! sau condamnat penal. enionez c! am luat cunotin! de condiiile de prelucrare a datelor mele cucaracter personal prev!zute n prezenta cerere, de drepturile "arantate de e"ea nr.(00/'112 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter

personal i libera circulaie a acestor date, cu modific!rile i complet!rile ulterioare,precum i de condiiile de eercitare a lor. 3mi eprim acceptul pentru prelucrarea datelor privind studiile absolvite iocupaia mea actual!, precum i e-mailul meu de c!tre primar, instituia prefectului,tribunal i #utoritatea $lectoral! ermanent!.

%ata 4Semn!tura

_________________

___________________________________________________________________ *) Se trec numele i prenumele solicitantului. **) Se trece codul numeric personal al solicitantului. ***) onform meniunilor din actul de identitate. ****) Se trec tipul i data scrutinului. *****) Se trec preedinte al biroului electoral al seciei de votare sau lociitor al preedinteluibiroului electoral al seciei de votare, dup! caz, precum i circumscripia electoral!. ******) Se trec data i locul. %ac! solicitantul nu a urmat un pro"ram de instruire or"anizat de#utoritatea $lectoral! ermanent!, se va trece meniunea 5nu este cazul5. *******) Se trec nivelul i specialitatea studiilor.