MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL COMPANIA NAŢIONALĂ DE...

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

Министерство Здравоохранения Республики Молдова

COMPANIA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ Национальная Медицинская

Страховая Компания

ORDIN

nr.___________ din _____________ 2009

„Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală”

În conformitate cu prevederile Legii nr.1585-XIII din 27 februarie 1998 „Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală”, cu modificările şi completările ulterioare,

ORDONĂM: I. Se aprobă: 1. Formularele de evidenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii

de asistenţă medicală: 1) Formular nr.1-03/r – Registrul persoanelor asigurate şi neasigurate care

au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator. 2) Formular nr.1-04/r – Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de

asistenţă medicală spitalicească

3) Formular nr.1-09/r – Registrul de evidenţă a solicitărilor asistenţei medicale urgente prespitaliceşti

4) Formular nr.1-19/r – Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă

5) Formular nr.1-35/r – Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale la domiciliu

6) Formular nr.1-07/c – Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare (asistenţă medicală specializată de ambulator)

7) Formular nr.1-24/c – Centralizatorul registrelor instituţiei medico- sanitare (asistenţă medicală spitalicească)

2. Formularele dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală:

1) Formular nr.1-08/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească

2) Formular nr.1-10/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator

3) Formular nr. 1-11/d – Darea de seamă despre volumul de asistenţă medicală spitalicească

4) Formular nr.1-14/d – Darea de seamă privind volumul asistenţei medicale acordate categoriilor de persoane asigurate şi neasigurate

5) Formular nr.1-16/d – Darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli (business – plan) al instituţiei medico – sanitare din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală

6) Formular nr.1-21/d – Darea de seamă despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă

7) Formular nr.1-22/d – Darea de seamă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti

8) Formular nr.1-23/d – Darea de seamă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale primare

9) Formular nr.1-25/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu

10) Formular nr.1-27/d – Darea de seamă personificată cu privire la persoanele asigurate care au beneficiat de tratament

11) Formular nr.1-28/d – Darea de seamă privind medicamentele de care au beneficiat persoanele asigurate

12) Formular nr.1-29/d – Darea de seamă despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor asigurate bolnavi cu tuberculoză (caz nou şi readmis) fără eliminări M.Tuberculosis

13) Formular nr.1-30/d – Darea de seamă despre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de la/la domiciliu în vederea efectuării dializei

14) Formular nr.1-31/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească persoanelor neasigurate

15) Formularul nr.1-32/d – Darea de seamă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale stomatologice

16) Formular nr.1-34/d – Darea de seamă privind volumul acordat de îngrijiri medicale la domiciliu

17) Formularul nr.1-36/d – Darea de seamă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator

18) Formular nr.1-12/f – Factura pentru achitarea costului serviciilor medico-sanitare.

II. Conducătorii instituţiilor medico-sanitare publice raionale şi republicane, Directorul Direcţiei Sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău, Directorul Direcţiei Sănătăţii şi Protecţiei Sociale a UTA Găgăuzia, Şeful Secţiei Sănătate a Primăriei municipiului Bălţi, conducătorii instituţiilor medico-sanitare private şi departamentale încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală:

1) Vor pune în aplicare în instituţiile subordonate, conform profilului instituţiei, formularele aprobate prin prezentul ordin. Formularele de evidenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, menţionate în pct. 1 al prezentului ordin vor fi puse în aplicare pe măsura utilizării stocului de formulare existente;

2) Vor asigura prezentarea dărilor de seamă aprobate conform pct. 2 al prezentului ordin, lunar/trimestrial pînă la data de 5 a lunii următoare, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (agenţiilor ei teritoriale);

3) Vor interzice întocmirea şi utilizarea formularelor de evidenţă medicală primară, care nu sunt aprobate de Ministerul Sănătăţii şi Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM);

4) A prezenta pînă la 01 iunie 2009 la Editura de imprimare "Statistica" comanda necesară de formulare aprobate conform pct. 1 al prezentului ordin.

III. Compania Naţională de Asigurări în Medicină va prezenta darea de seamă

conform formularului nr.1-14/r, generalizată pe teritorii administrative şi categorii de persoane asigurate, Centrului Naţional de Management în Sanătate, trimestrial pînă la data de 30 a lunii următoare perioadei de gestiune;

IV. Directorul Centrului Naţional de Management în Sanătate (dul Mihai Ciocanu) va prezenta modelele formularelor aprobate conform pct. 1 al prezentului ordin pentru editare la Editura de imprimare "Statistica".

V. Agenţiile teritoriale ale Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, vor asigura colectarea informaţiei medicale primare doar conform formularelor aprobate prin prezentul ordin.

VI. Se abrogă: 1) Ordinul CNAM nr.79-A din 16.06.2004 „Cu privire la modificarea

formularulu inr.1-14/r" 2) Ordinul CNAM nr.117-A din 09.09.2004 „Cu privire la aprobarea

formularului dării de seamă ale instituţiilor medico-sanitare”: 3) Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.389/204-A din

27.12.2004 „Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”

4) Ordinul CNAM nr.104-A din 28.06.2005 „Cu privire la modificarea formularului nr.1-16/r”

5) Anexa 2 de la pct.2 la ordinul CNAM nr.34-A din 06.02.2006 „Despre aprobarea Regulamentului cu privire la monitorizarea cazurilor tratate în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu”

6) Anexa 2 de la pct.1 la ordinul CNAM nr.45-A din 13.02.2006 „Despre aprobarea procedurii de acoperire a cheltuielilor pentru transportul public de la/la domiciliu în vederea efectuării dializei”

7) Ordinul CNAM nr.103-A din 18.04.2006 „Cu privire la modificarea formularului nr.1-16/r aprobat prin ordinul CNAM nr.104-A din 28.04.2005”

8) Ordinul CNAM nr.29-A din 21.02.2007 „Cu privire la aprobarea unor formulare tipizate”

9) Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.119/55-A din 26.03.2007 „Cu privire la modificarea Ordinului nr.389/204-A din 27.12.2004”

10) Ordinul CNAM nr.66-A din 13.04.2007 „Cu privire la modificarea formularului nr.1-16/r, aprobat prin ordinul CNAM nr.103-A din 18.04.2006”


12) Anexa 2 la Regulamentul „Cu privire la organizarea de către medicul ftiziopneumolog a tratamentului bolnavilor cu tuberculoză, caz nou şi readmis, nebaciliferi în condiţii de ambulator” aprobată prin ordinul comun al Ministerului Sănătăţii nr.437 din 29.11.2007 şi CNAM nr.210-A din 13.12.2007 „Cu privire la organizarea tratamentului bolnavilor cu tuberculoză, caz nou şi readmis, nebaciliferi în condiţii de ambulator”

13) Ordinul CNAM nr.46-A din 18.03.2008 „Cu privire la modificarea formularului nr.1-16/r, aprobat prin ordinul CNAM nr.66-A din

13.04.2007” 14) Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.136/53-A din

27.03.2008 „Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară din instituţiile medicale”


16) Anexa 2 şi 3 de la pct.1 la ordinul Ministerului Sănătăţii nr.253 din 20.06.2008 şi CNAM nr.115-A din 01.07.2008 „Cu privire contractarea prestatorilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară”

17) Anexa 3 de la pct.3 la ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.304/128-A din 29.07.2008 „Despre aprobarea mecanismului de aplicare a Legii nr.174-XVI din 10 iulie 2008 privind finanţarea, în anul 2008, a cheltuielilor de tratament al persoanelor neasigurate afectate de maladii social-condiţionate cu inpact major asupra sănătăţii publice”


Controlul asupra executării prezentului ordin se pune în seama Viceministrului

Sănătăţii dlui Mircea Buga şi Vicedirectorului CNAM dlui Iurie Osoianu. Ministrul Sănătăţii Directorul general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină Larisa CATRINICI Gheorghe RUSSU

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrieDenumirea instituţiei __________________________________________________________________________________Tipul asistenţei medicale ASISTENŢA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ

(lei)

debitoare creditoare

A 1 2 3 4 5 6 7

I. VENITURI, total 1 x x inclusiv:1. Suma contractuală 1.1

2. Dobînda sporită la soldurile băneşti 1.2 x x3. Alte venituri 1.3 x xII. CHELTUIELI, total 2 inclusiv:1. Retribuirea muncii 2.1 din ele : Fondul de bază a salariului 2.1.1

Bonificaţie pentru indicii de calitate 2.1.2

2. Alimentarea pacienţilor 2.2

3. Medicamente 2.3

4. Alte cheltuieli, total 2.4 inclusiv:Contribuţii de asigurării sociale de stat obligatorii 2.4.1 x xPrimele de asigurări obligatorii de asistenţă medicală 2.4.2 x xMateriale de construcţie pentru reparaţie 2.4.3 x xReparaţia curentă a mijloacelor fixe efectuată de terţi 2.4.4 x xArendarea bunurilor 2.4.5 x xPerfecţionarea cadrelor 2.4.6 x xCombustibil – total 2.4.7 x xdin care: produse petroliere 2.4.7.1 x x cărbune 2.4.7.2 x x gaze 2.4.7.3 x x alte 2.4.7.4 x xEnergie electrică 2.4.8 x xEnergie termică 2.4.9 x xApa şi canalizarea, salubritatea 2.4.10 x xCheltuielile de comunicaţii şi poştă, 2.4.11 x xInventar moale şi obiecte de mică valoare şi scurtă durată 2.4.12 x xDeplasări în interes de serviciu 2.4.13 x xAlte cheltuieli 2.4.14 x xLipsuri şi pierderi de valori materiale 2.4.15 x xRezerve 2.4.16

inclusiv:Procurarea mijloacelor fixe 2.4.16.1 xReparaţia capitală a mijloacelor fixe efectuată de terţi 2.4.16.2 xAlte cheltuieli 2.4.16.3

Uzura mijloacelor fixe reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate. 2.4.17 x x x x x

III. SOLDUL MIJLOACELOR BĂNEŞTI 3 x x x x x x

1. La începutul anului 3.1 x x xinclusiv Rezerve 3.1.1 x x x2. La sfîrşitul perioadei de gestiune 3.2 x x xinclusiv Rezerve 3.2.1 x x x

Formularul nr. 1-16/daprobat prin ordinul MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__

DARE DE SEAMĂ DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS –PLAN) AL INSTITUŢIEI MEDICO – SANITARE

DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂla_________________________________________________200

Indicii Codul rîndului

Aprobat iniţial pe an Precizat pe an Venituri,

cheltuieli de casă

Venituri calculate,

cheltuieli efective

Datorii

Formular nr. 1-36/d

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr. ______ din __________ 200__

codul denumirea instituţiei medico-sanitare

D A R E A D E S E A M Ă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă

în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator pentru trimestrul ___________ 20__

Nr. d/o Indicator Total

1 Numărul de reclamaţii întemeiate înregistrate în modul stabilit*

*cu expepţia medicilor stomatologi

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină Formular nr. 1-35/r


nr. ______ din __________ 200__

REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale la domiciliu

codul denumirea prestatorului

1.Persoana responsabilă de completare ______________________________

2.Paginile se numerotează, sigelează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei

Început "__________” _________________ 20___ Terminat"_______” _________________ 20___

Nr. d/o

Data iniţierii

tratamen-tului

Data finisării

tratamen-tului

Nume, prenume Numărul poliţei de asigurare C

od

cate

gori

e

IDNP Sex

Vîr

sta

Domiciliu Diagnostic Cod

diagnostic

(CIM-Xa)

Număr de vizite

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI: Registru se completează numai pentru persoane asigurate din sistemul asigurări obligatorii de asistenţă medicală

Coloana 1. Se întroduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce data iniţierii tratamentului.

Coloana 3 Se introduce data finisării tratamentului Coloana 4. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 5. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 6. Se introduce cifra, care specifică categoria conform bazei de date.

Coloana 7. Se introduce Codul personal (IDNP). Coloana 8. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 9. Se introduce vîrsta pacientului (ani împleniţi). Coloana 10. Se introduce adresa pacientului, după modelul localitatea, strada, numarul casei, numărul apartamentului.

Coloana 11. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa. Coloana 12. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa.

Coloana 13. Se introduce numărul de vizite efectuate în cadrul cazului.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare

Formular Nr 1-34/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr. ______ din __________ 200__

codul denumirea prestatorului

D A R E A D E S E A M Ă despre volumul acordat de îngrijiri medicale la domiciliu

pentru luna_________________ 20__

Nr. d/o

Cazuri asistate planificate conform

contractului

Cazuri asistate efectuate

Numărul de vizite efectuate

1 2 3 4

Semnătura conducătorului _________________

Semnătura contabilului-şef ___________________

L.Ş.

Formular nr. 1-32/d



nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă

în cadrul asistenţei medicale stomatologice pentru trimestrul ___________ 20__

Nr. d/o Indicator Total

1 Numărul femeilor gravide luate la evidenţă în teritoriul deservit în perioada de raportare *

2 Numărul consultaţiilor profilactice (sanare) stomatologice efectuate femeilor gravide cu sarcina pînă la 15 săptămîni, luate la evidenţă în perioada de raportare

3 Numărul consultaţiilor profilactice (sanare) stomatologice efectuate copiilor în vârstă până la 18 ani în perioada de raportare

* Datele se află la CMF Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare Formular nr. 1-31/d


nr. ______ din __________ 200__

_____________________________________________ codul denumirea instituţiei medico-sanitare

DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească

persoanelor neasigurate pentru luna __________ 20__

Cazuri tratate efectuate

Nr. d/o

Profil

Cod profil

Cazuri planificate conform

contractului

TOTAL inclusiv spitalizări

de urgentă

Numărul beneficiarilor

Zile pat efectuate

1 2 3 4 5 6 7 8

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _______________________ Contabil-şef _______________________

L.Ş.

Formular nr. 1-30/d



nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ despre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de la/la domiciliu

în vederea efectuării dializei pentru luna ___________ 20__

Nr. d/o Nume, prenume Domiciliu

Numărul de şedinţe

petrecute în luna de

raportare

Cheltuielile de transport

acoperite de către IMSP (lei,

bani) 1 2 3 4 5

TOTAL X X


Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Formular nr. 1-29/d



nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator

în faza intensivă a persoanelor asigurate bolnavi cu tuberculoza (caz nou şi readmis) fără eliminări M.Tuberculosis pentru luna ___________ 200__

Nr. d/o Nume, prenume

Numărul poliţei de asigurare

IDNP Diagnostic (CIM-X)

Cod diagnostic (CIM-X)

Numărul de bonuri pentru

alimentaţie

Cheltuieli pentru

alimentaţie (lei, bani)

Numărul de tichete (abonamente)

pentru transportul public

Cheltuieli pentru transportul

public (lei, bani)

1 2 3 4 5 6 7 8 8 10

TOTAL X X X X X X


Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Formular nr. 1-28/d



nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ privind medicamentele de care au beneficiat persoanele asigurate

pentru trimestrul ___________ 20__

Administrarea medicamentului Nr. d/o Denumirea medicamentului Unitatea de

măsură Cantitatea Preţ pentru o unitate de măsură (lei)

Suma, lei

1 2 3 4 5 6 Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş.

Formular nr. 1-27/d



nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ personificată cu privire la persoanele asigurate

care au beneficiat de tratament cu medicamentul _______________________________________ pentru luna ___________ 20__

Administrarea medicamentului

Cantitatea Nr. d/o Nume, prenume


IDNP Diagnostic (CIM-X) Cod

diagnostic (CIM-X)

Unitatea de măsură

în perioada

de raportare

de la începutul iniţierii cursului

Preţ pentru o unitate de

măsură (lei)

Suma, lei (în perioada

de raportare)


Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Formular nr. 1-25/d

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală în cadrul

cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu pentru luna ____________ 20__

Cazuri tratate efectuate Nr. d/o

Cazuri tratate planificate conform

contractului Total din ele: în staţionar de zi*

Suma pe medicamente

consumate (lei) 1 2 3 4 5

* Se completează după centralizarea datelor din formularul 003-2/e „Fişa bolnavului în staţionarul de zi a instituţiei de asistenţă medicală primară, staţionarul de zi în spital".

Conducătorul instituţiei medico-sanitare

Contabil-şef

L.Ş.

Formular nr. 1-24/c


nr. ______ din __________ 200__

Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare (asistenţa medicală spitalicească)


Nr. d/o

Data efectuării inscripţiei

Luna pentru care se centralizează datele Profilul Codul

profilului

Numărul de cazuri tratate pe profilul

respectiv

Inclusiv cazuri spitalizate în mod de

urgenţă Numărul de zile pat

1 2 3 4 5 6 7 8

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Instrucţiune de completare a centralizatorului:

Coloana 1. Se Introduce numărul de ordine a inscripţiei. Coloana 2. Se introduce data efectuării inscripţiei. Coloana 3. Se introduce luna şi anul pentru care se centralizează datele (Format: 01.2009). Coloana 4. Se întroduce denumirea profilului. Coloana 5. Se întroduce codul profilului. Coloana 6. Se întroduce numărul de cazuri tratate total pe profilul respectiv efectuate în luna pentru care se centralizează datele. Coloana 7. Se introduce numărul de cazuri spitalizate de urgenţă din numărul total de cazuri tratate de la coloana 7. Coloana 8. Se întroduce numărul de zile pat pe profilul respectiv efectuate în luna pentru care se centralizează datele.

P Formular nr. 1-23/d



nr. ______ din __________ 200__



în cadrul asistenţei medicale primare pentru trimestrul ___________ 20__

Total

Nr. d/o Indicator persoane

asigurate persoane

neasigurate 1 Numărul de vizite la medicii de familie

2 Numărul gravidelor luate la evidenţă cu sarcină confirmată până la 12 săptămâni şi supravegheate pînă la naştere conform standardelor în vigoare

X

3 Numărul total a femeilor gravide luate la evidenţă în teritoriul deservit în perioada de raportare X

4 Numărul cazurilor de tuberculoză depistate primar în perioada precoce de către medicul de familie şi confirmate în modul stabilit

5 Numărul cazurilor finalizate de tratament ambulator al tuberculozei conform standardelor DOTS la medicul de familie

6 Numărul cazurilor de cancer depistate primar în stadiile precoce de către medicul de familie şi confirmate ulterior în modul stabilit

7 Numărul copiilor, care au împlinit vîrsta de un an şi au fost supravegheaţi de medicul de familie conform standardelor în vigoare

X

9 Numărul persoanelor asigurate cu hipertensiune arterială, care au fost supravegheate de către medicul de familie X

Numărul de medici de familie – funcţii ocupate ________________

Numărul de medici de familie – persoane fizice ________________ Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş.

Formular nr. 1-22/d



nr. ______ din __________ 200__



în cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti pentru trimestrul ____________ 20__

Nr. d/o Denumirea substaţiei

Numărul de pacienţi

transportaţi la spital

Numărul total a cotoarelor Foilor de

însoţire (F 114/e) prezentate

Numărul cotoarelor cu divergenţă de

diagnostic

Numărul solicitărilor transmise în asistenţa

medicală primară

Numărul de reclamaţii întemeiate înregistrate în

modul stabilit

Numărul de unităţi ocupate de medici

1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL


Contabil-şef _____________________

L.Ş.


Formular nr. 1-21/d


nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă

pentru luna_______________20__

Nr. d/o Denumirea investigaţiilor Numărul programat de

investigaţii Numărul efectuat de

investigaţii

1 2 3 4

TOTAL

Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________

Contabil şef __________________

L.Ş.

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr. 1-19/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr. _____ din __________ 200__

R E G I S T R U L persoanelor persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă

_______________________________________________________________________________________ codul denumirea instituţiei medico-sanitare

_______________________________________________________________________________________

codul numele şi prenumele medicului specialist

1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei

Început “____________________________” 20___ Terminat ” ___________________________” 20___

Nr.d/o

Data prestării

servi-ciului

medical

Nume, prenume


Cod categorie IDNP Se

x

Vîr

sta

Domiciliu Trimis

de (cod IM)

Diagnosticul la trimitere (CIM-Xa)

Cod diagnostic (CIM-Xa)

Denumirea serviciului

prestat

Diagnosticul stabilit in cadrul

investigaţiei (CIM-Xa)

Cod diagno

stic (CIM-Xa)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Instrucţiune de completare a Registrului: Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se întroduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se întroduce data prestării serviciului medical. Coloana 3. Se întroduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se întroduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se întroduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de date Coloana 6. Se introduce Codul personal (IDNP). Coloana 7. Se întroduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 8. Se întroduce vîrsta pacientului (ani împleniţi).

Coloana 9. Se întroduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 10. Se întroduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată. Coloana 11. Se întroduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 12. Se întroduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 13. Se întroduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale costisitoare. Coloana 14. Se întroduce denumirea diagnosticului în cadrul investigaţiei conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa Coloana 15. Se întroduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa

2 exemplar prestatorului 2 экземпляр - поставщику

Formular nr.1-12/f Aprobat prin ordinal comun MS şi

CNAM Nr.______ din ___________

Форма № 1-12/f Утверждена совместным

приказом М3 и НМСК №______от ___________

Factura seria AB nr. 0000000 din ____________________ pentru achitarea costului serviciilor medicale prestate

Фактура серия № от для оплаты стоимости оказанных медицинских услуг

1. PRESTATOR c.f. Поставщик (Denumirea completă / Полное наименование) ф.к. 2. PLĂTITOR c.f. Покупатель (Denumirea completă / Полное наименование) ф.к. 3. CONTRACT NR. din Договор № от 4. PERIOADA PRESTĂRII SERVICIILOR Период оказания услуг

№ d/o № п/п

Tipul asistentei medicale/denumirea serviciului medical

Виды медицинской помощи/наименование медицинской услуги

Unitatea de masura

Единица измерения

Cantitatea Количество

Pret unitar, lei Единичная стоимость,

леев

Suma totala, lei

Общая сумма, леев

1 1

2 3 4 5 6 (4*5)

№ d/o № п/п

Tipul asistentei medicale/denumirea serviciului medical

Виды медицинской помощи/наименование медицинской услуги

Unitatea de masura

Единица измерения

Cantitatea Количество

Pret unitar, lei Единичная стоимость,

леев

Suma totala, lei

Общая сумма, леев

TOTAL /ВСЕГО Suma cu litere/сумма прописью:

CONDUCATOR Verificat factura AT Verificat factura CNAM _______________________ Руководитель (Nume, prenume / Ф.И.) LS. М.П.

___________________ (Semnatura / Подпись)

CONTABIL-SEF ___________________

__________________ (Nume, prenume, pers. resp. /Ф.И.)

____________________ (Nume, prenume pers.resp./ Ф.И.)

Главный бухгалтер (Nume, prenume / Ф.И.) (Semnatura / Подпись) (Semnatura / Подпись) LS. М.П.

(Semnatura / Подпись) L.S. М.П.



nr. ______. din __________ 200__

_____________________________________________ codul denumirea instituţiei medico-sanitare

DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească

persoanelor asigurate pentru luna ________ 20__

Cazuri tratate efectuate Nr.

d/o Profil Cod profil

Cazuri planificate conform

contractului TOTAL inclusiv spitalizări de urgentă

Zile pat efectuate

1 2 3 4 5 6 7

TOTAL


Contabil-şef ____________________

L.Ş.



nr. ______. din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator

pentru luna _______________ 20___ _

Nr. d/o

Profilul medicului specialist Cod

profil Numărul de vizite

consultative efectuate

1 2 3 4

TOTAL

Conducătorul instituţiei medico-sanitare ______________________

Contabil şef ______________________

L.Ş.

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină Formular 1-09/r


nr. ______ din __________ 200__

REGISTRUL de evidenţă a solicitărilor asistenţei medicale urgente prespitaliceşti

codul denumirea staţiei AMU

1. Persoana responsabilă de completare _______________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei

Început ”__________________” 20___ Terminat ”__________________” 20___

Nr. d/o

Data şi timpul (ora, min)

solicitării

Nume, prenume


Cod catego

rie* IDNP

Vîr

sta

Sex Domiciliu Motivul

solicitării Solicitantul (a): funcţia, telefon Diagnosticul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Data şi timpul (ora şi min.) Gradul urgenţei Tratamentul aplicat,

modalitatea practică de rezolvarea

solicitării

Semnătura medicului, care

a acordat asistenţă medicală

Numele, prenumele felcerului,

infirmierului, şoferului

plecării întoarcerii

Timpul deservirii solicitării majoră gradul II gradul III

transport medical asistat

MENŢIUNI: Semnătura

medicului de urgenţă, lista

documentelor şi a valorilor materiale

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

* Se introduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de date

Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) lunar pînă la data de 5 a lunii următoare

Formular nr. 1-08/d


nr. ______ din __________ 200__


DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească

pentru luna _______________ 20___

Numărul de solicitări prestate după tipul de urgenţă

persoanelor asigurate Nr. d/o

Denumirea substaţiei urgenţe

medico- chirurgicale

majore

urgenţe medico-

chirurgicale de gr.II

urgenţe medico-

chirurgicale de gr.III

transport medical asistat

TOTAL pe substaţie

urgenţe medico- chirurgicale

majore (persoanelor neasigurate)

1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL

Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________

Contabil şef __________________________

L.Ş.

Formular nr. 1-07/c


nr. ______ din __________ 200__

Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare (asistenţa medicală specializată de ambulator)


Nr. d/o

Data efectuării inscripţiei

Luna pentru care se centralizează datele Profilul medicului specialist Codul profilului Numărul de vizite consultative

efectuate pe profilul respectiv

1 2 3 4 5 6

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Instrucţiune de completare a centralizatorului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei. Coloana 2. Se introduce data efectuării inscripţiei. Coloana 3. Se introduce în cifre luna şi anul pentru care se centralizează datele (Exemplu: 01.2009). Coloana 4. Se introduce denumirea profilului medicului specialist. Coloana 5. Se introduce codul profilului. Coloana 6. Se introduce numărul de vizite consultative efectuate pe profilul respectiv în luna de gestiune.


Formular nr. 1-04/r


nr. ______ din __________ 200__

R E G I S T R U L persoanelor asigurate care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească

_______________________________________________________________________________________ codul denumirea instituţiei medico-sanitare

_______________________________________________________________________________________ codul denumirea profilului secţiei

1. Persoana responsabilă de completare_______________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei

Început ”__________________” 20___ Terminat ”__________________” 20___

Transfer

din în

Nr d/o

Nume, prenume


Cod categorie

IDNP Sex

Vîrs

ta

Domiciliu

Trim

is d

e:

Dat

a sp

italiz

ării

Tipu

l spi

taliz

arii

Nr f

isei

med

ical

e

Dia

gnos

tic

Cod

dia

gnos

tic

(CIM-X

a )

Evol

uţia

bol

ii

Data Cod IM Profil Data Cod

IM Profil

Data externării

Zile/ pat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Instrucţiune de completare a Registrului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 4. Se introduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de date. Coloana 5. Se introduce Codul personal (IDNP). Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împleniţi). Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 9. Se introduce cifra, care specifică modalitatea de trimitere pentru internare în instituţia medicală, după variantele:

1. Serviciul de Asistenţă Medicală Urgentă. 2. Serviciul AVIASAN. 3. Medicul de familie. 4. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară teritorială.

5. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară republicană . 6. Desinestătător de urgenţă 7. Alte (specificare).

Coloana 10. Se introduce data spitalizării pacientului în instituţia medicală respectivă. Se cere a nu fi confundată data spitalizării şi data transferului din altă secţie în limitele unui caz tratat. În cazul pacienţilor, care au necesitat transferuri locale, în coloana 11 se introduce data spitalizării pacientului, datele ţinînd de transfer fiind stipulate în coloanele 17-22. Coloana 11. Se introduce cifra, care specifică tipul spitalizării, după variantele:

1. Urgentă 2. Programată

Coloana 12. Se introduce numărul fişei medicale a pacientului. Coloana 13. Se introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 14. Se introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 15. Se introduce cifra, care specifică evoluţia bolii, după variantele:

1. Externat 2. Transferat (local)

3. Transferat în altă instituţie spitaliceasca 4. Decedat

Coloanele 16-21 se completează numai în cazurile transferurilor din alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale) sau în cazurile transferurilor în alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale). Coloana 16. Se introduce data transferului din altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale) Coloana 17. Se introduce codul instituţiei medicale din care a avut loc transferul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale din care a avut loc transferul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 18. Se introduce codul profilului secţiei din care a fost transferat pacientul. Coloana 19. Se introduce data transferului în altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale). Coloana 20. Se introduce codul instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 21. Se introduce codul profilului secţiei în care a fost transferat pacientul. Coloanele 22 şi 23 nu se completează în cazul transferului în altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale. Coloana 22. Se introduce data externării pacientului. Coloana 23. Se introduce numărul de zile - pat efectuate în cadrul cazului tratat. Notă: Spaţiile rămase libere în urma necompletării obligator se barează.

Formular Nr 1-03/r



nr. ______ din __________ 200__

R E G I S T R U L persoanelor asigurate şi nеasigurate care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator

______________________________________________________________________________________________ codul denumirea instituţiei medico-sanitare

____________________________________________________________________________

codul , numele şi prenumele medicului specialist

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

codul denumirea specialităţii

1. Persoana responsabilă de completare_____________________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigelează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei

Început ”_______”_______________20_____ Terminat ”_______”_______________20_____

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate şi neasigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce data adresării pacientului. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se introduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de date.

Coloana 6. Se introduce Codul personal (IDNP). Coloana 7. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 8. Se introduce vîrsta pacientului (ani împleniţi). Coloana 9. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 10. Se introduc cifra ce reprezintă modalitatea de adresare a pacientului: 1. Cu bilet de trimitere a medicului de familie. 2. Cu bilet de trimitere a medicului specialist. 3. De sine stătător conform prevederilor Programul Unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală. 4. Fără bilet de trimitere în caz de urgenţă.

Coloana 11. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X.

Coloana 12. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X. Coloana 13. Se introduce cifra, care specifică tipul consultaţiei, după variantele:

1. Consultaţie primară 2. Consultaţie repetată

Coloana 14. Se completează numai în cazul cînd pacientul a necesitat trimiterea la alt specialist sau în altă instituţie medicală . În caz contrar, spaţiile rămase libere, obligator se barează. Se întroduce cifra, care specifică tipul asistentei medicale unde este trimis pacientul, după variantele:

1. Trimis la medicul specialist de alt medic specialist. 2. Trimis la tratament staţionar.

Nr. d/o

Data adresării Nume, prenume Numărul poliţei

de asigurare Cod

categorie IDNP Sex Vîrsta Domiciliu 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Modalitatea adresării

Diagnostic (CIM-X)

Cod diagnostic (CIM-X)

Tipul consultaţiei Trimis

10 11 12 13 14

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL COMPANIA NAŢIONALĂ DE...

Documents

Transcript of MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL COMPANIA NAŢIONALĂ DE...