MICROMEDIUL TUMORAL ŞI PROGNOSTICUL … Doctorat/Rezumat... · universitatea de medicinĂ Și...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAȘI

MICROMEDIUL TUMORAL ŞI

PROGNOSTICUL CANCERULUI

COLORECTAL OPERAT, RECIDIVAT

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONDUCĂTORI ȘTIINȚIFICI:

PROF. UNIV. DR. EUGEN TÂRCOVEANU

PROF. UNIV. DR. EUGEN CARASEVICI

DOCTORAND:

SILVIU-TIBERIU MAKKAI-POPA

2013

Micromediul tumoral şi prognosticul cancerului colorectal operat,

recidivat

1

Cercetare realizată în cadrul proiectului “Burse doctorale pentru creşterea

competitivităţii în domeniul medical şi farmaceutic”

POSDRU/88/1.5/S/58965, cofinanţat din Fondul Social European prin

Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007

– 2013

Teza de doctorat cuprinde:

141 de pagini (partea generală - 40 pagini, partea

personală - 96 pagini);

21 tabele;

102 figuri;

273 referinţe bibliografice;

5 anexe;

2 articole ştiinţifice publicate în articole cotate

B+ și un articol acceptat spre publicare într-o

revistă cotată ISI

Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi

iconografia în text, respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.

Cuvinte cheie: cancer colorectal, infiltrat inflamator,

micromediu tumoral, izolare simultană de ADN și ARN,

oncogenetică, PCR cantitativ


recidivat

2

Cuprinsul tezei de doctorat

Cuprins ............................................................................................................ ............. 1

Mulțumiri ..................................................................................................... ................. 5

Lista de abrevieri........................................................................................... ................ 7

Capitolul 1. Elemente de oncogeneză în cancerul de colon și de rect .......................... 9

1.1 Tipuri de defecte genetice în cancerul de colon ................................................... 10

A. Oncogenele ............................................................................................ 10

B. Genele supresor-tumorale .................................................................... .. 11

1.2 Modele genetice ale oncogenzei în cancerul colorectal ....................................... 12

1.2.1 Biologia moleculară a cancerului colorectal sporadic (non-ereditar)

..................................................................................................................... 12

1.2.1.1 Elemente de oncogenetică a neoplasmului colorectal .................... 12

1.2.1.2 Rolul sistemului imun în carcinogeneza neoplasmelor colorectale

................................................................................................................... .. 14

A. Tipuri de inflamație în cancer – generalități........................... 14

B. Rolul celulelor sistemului imun în carcinogeneza colorectală....

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............15

C. Carcinogeneza colorectală și moleculele de tip DAMP (disease

associated molecular patterns) și PAMP (pathogen associated

molecular patterns) ...................................................................... 16

1.2.2 Biologia moleculară a cancerului colorectal ereditar ........................ 17


recidivat

3

A. Polipoza adenomatoasă familială .......................................................... 17

B. Polipoza ereditară mixtă ........................................................................ 18

C. Sindromul Peutz-Jeghers ....................................................................... 18

D. Cancere colonice ereditare non-polipozice ............................................ 18

Capitolul 2. Principii ale managementului terapeutic multimodal al cancerului de

colon și de rect .............................................................................................................21

2.1 Abordarea multimodală a terapiei cancerului de colon și de rect ........................ 21

2.2 Rolul chirurgiei în tratamentul actual al cancerului de colon și de rect ............... 21

2.2.1 Anatomia chirurgicală a cancerului de colon și de rect ..................... 22

2.2.2 Principii tehnice ale abordului chirurgical în cancerul de colon ....... 27

2.2.3 Principii tehnice ale abordului chirurgical în cancerul de rect .......... 28

2.3 Rolul chimioterapiei în tratamentul actual al cancerului de de colon și de rect ... 30

2.4 Rolul radioterapiei în tratamentul actual al cancerului de colon și de rect .......... 32

2.5 Rolul terapiei biologice în tratamentul actual al cancerului de de colon și de

rect............................................................................................................................. .. 32

2.6 Algoritm de tratament al cancerului de colon funcție de stadializarea TNM ...... 33

2.7 Algoritm de tratament al cancerului de rect funcție de stadializarea TNM ......... 34

2.8 Supravegherea postoperatorie a pacienților cu cancer de colon și de rect ........... 36

2.8.1 Supravegherea pacientului cu cancer de colon operat ....................... 36

2.8.2 Supravegherea pacientului cu cancer rectal operat ........................... 36

2.9 Algoritm de tratament al recidivei cancerului de colon ....................................... 37


recidivat

4

2.9.1 Tratamentul recidivei locale a cancerului de colon ........................... 37

2.9.2 Tratamentul metastazelor metacrone după chirurgia cancerului de

colon ........................................................................................................... 37

2.9.2.1 Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile ................ 37

2.9.2.2 Metastaze nerezecabile +/- recidivă locoregională: IP

(ECOG)=0-2 ............................................................................... 37

2.9.2.3 Metastaze nerezecabile +/- recidivă locoregională: IP

(ECOG)=3-4 ....... ...................... ...................... ......................... 38

2.10 Algoritm de tratament al recidivei după chirurgia cancerului de rect ................ 38

2.10.1 Tratamentul recidivei locale după chirurgia cancerului de rect ....... 38

2.10.2 Tratamentul metastazelor hepatice metacrone după chirurgia

cancerului de rect ... .....................................................................................39

2.10.2.1 Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile: ............. 39

2.10.2.2 Metastaze nerezecabile +/- recidivă locoregională:

IP(ECOG)=0-2 ...... ...................... ...................... ....................... 39

2.10.2.3 Metastaze nerezecabile +/- recidivă locoregională:

IP(ECOG)=3-4 .... ...................... ...................... ......................... 40

Capitolul 3. Factori de prognostic și de predicție în cancerul de colon și de rect ...... 41

3.1 Factori de predicție sau factori de prognostic? ..................................................... 41

3.2 Factori de prognostic în cancerul de colon și de rect............................................ 42

3.2.1 Statusul ganglionar și prognosticul în cancerul de colon și de rect.... 42

3.2.2 Caracteristicile morfo-patologice ale tumorii și prognosticul

cancerului colorectal . ..................................................................................43


recidivat

5

3.2.3 Markeri de prognostic serologici ....................................................... 43

3.2.4 Markeri moleculari de prognostic ...................................................... 44

A. Mutațiile genei p53 ................................................................ 44

B. Mutațiile genei KRAS ............................................................ 44

C. Instabilitatea microsateliților .................................................. 44

D. Alți markeri moleculari de prognostic ................................... 45

3.3 Factori de predicție ai răspunsului la terapia adjuvantă în cancerul de colon și de

rect .. ............................................................................................................................45

3.3.1 Timidilat sintaza ............................................................ .................... 46

3.3.2 Survivina ............................................................................................ 46

3.3.3 Aurora kinaza A ................................................................................. 46

3.3.4 Bcl-xl ................................................................................................. 47

3.3.5 Cyclina D1 ......................................................................................... 47

3.3.6 Mcl 1................................................................................................... 47

3.3.7 Instabilitatea microsateliților ............................................................. 48

3.3.8 KRAS ................................................................................................. 48

Capitolul 4. Motivația studiului doctoral ................................................................... 49

Capitolul 5. Studiul unor posibili factori de prognostic pentru recidiva cancerului de

colon și de rect operat ................................................................................................. 51

5. 1 Algoritmul de selecție al pacienților incluși în studiu ........................................ 51

5.2 Organizarea bazei de date în vederea evaluării unor parametri clinici și

morfologici ca și posibili factori de prognostic ai recidivei ...................................... 52


recidivat

6

5.3 Studiul componentei stromale inflamatorii ca și sursă de factori de prognostic în

recidiva cancerului de colon și de rect ....................................................................... 54

5.3.1 Algoritmul de studiu al tipului de infiltrat inflamator în cancerele de

colon și de rect operate și recidivate ........................................................... 54

5.3.2 Tehnica colorării cu hematoxilin-eozină a secțiunilor obținute din

blocuri de țesut incluse la parafină ............................................................. 55

5.3.3 Tehnica colorării prin metoda imunohistochimiei în cazul secțiunilor

obținute din blocuri de țesut incluse la parafină ......................................... 57

5.3.4 Descrierea metodei de achiziție în format electronic a lamelor obținute

în urma colorării prin metoda imunohistochimiei ...................................... 62

5.3.5 Descrierea metodei de analiză cantitativă automată a colorației

imunohistochimice .......................................................................................65

5.4 Analiza statistică a rezultatelor ............................................................................ 74

5.5 Rezultate ............................................................... ................................................ 75

5.6 Discuții .................................................................................................... ............. 93

5.7 Concluzii ............................................................ ................................................ 107

Capitolul 6. Studiul unor posibili factori de predicție moleculari ai răspunsului la

terapia neoadjuvantă în cancerul rectal ......................................................... ........... 109

6.1 Algoritmul de studiu ................................................................. ......................... 109

6.2 Selecția lotului de studiu ............................................................................ ........ 110

6.3 Descrierea metodelor utilizate în cadrul studiului ............................................. 111

6.3.1 Descrierea tehnicii de colorare imunohistochimică automată a

secțiunilor obținute din blocuri de țesut incluse la parafină ..................................... 111


recidivat

7

6.3.2 Extracția simultană de ADN și ARNm din blocuri de țesut incluse la

parafină ...... ...............................................................................................................115

A. Deparafinarea pe lamă a țesuturilor incluse în parafină

(formalin fixed, paraffin – embedded – F.F.P.E.) ..................... 117

B. Microdisecția manuală ......................................................... 117

C. Izolarea de ARN cu ajutorul kitului QIAGEN AllPrep

DNA/RNA FFPE ...................................................................... 117

D. Izolarea de ADN cu ajutorul kitului QIAGEN AllPrep

DNA/RNA FFPE ...................................................................... 119

E. Tehnica evaluării purității și concentrației acizilor nucleici

izolați din fragmente de țesut incluse la parafină ...................... 120

F. Sinteza de ADN complementar (ADNc) din ARN-ul mesager

(ARNm) izolat din fragmente de țesut incluse la parafină........ 122

G. Analiza cantitativă a nivelului de expresie genică pe probe de

ADNc obținute din ARNm extras din blocuri de țesut incluse la

parafină ..................................................................................... 124

6.3.3 Descrierea algoritmului de analiză a rezultatelor obținute în urma

reacției de polimerizare în lanț ................................................................................. 127

6.3.4 Analiza statistică a rezultatelor ........................................................ 130

6.4 Rezultate ............................................................................................................. 130

6.5 Discuții ............................................................................... ................................ 137

6.6 Concluzii ............................................................................................................ 141

Capitolul 7. Concluzii generale ale studiului doctoral ............................................. 143

Bibliografie: ............................................................................................................. 145


recidivat

8

Capitolul 4. Motivația studiului doctoral

În ciuda cantității mari de informatie adunate inclusiv din studiile

moleculare stadializarea Dukes enunțată în 1954, bazată doar pe criterii

histopatologice este în continuare singurul instrument folosit pentru a descrie

prognosticul în cancerul de colon și implicit abordarea terapeutică a fiecărui

pacient, în ciuda neomogenităților de prognostic chiar la pacienții din același

stadiu Dukes. Găsirea de factori de prognostic capabili să stratifice într-un

mod mai bun pacienții ar trebui să reprezinte o preocupare constantă a

studiilor care implică neoplaziile colo-rectale, motiv pentru care studiul meu

doctoral își propune:

investigarea detaliată a micromediului tumoral ca și posibilă

sursă de factori de prognostic;

studiul cu ajutorul tehnicilor de biologie moleculară al unor

factori de predicție pentru răspunsul la terapia adjuvantă;

Deși la o primă vedere ar putea părea ciudat interesul meu, ca și

medic rezident în specialitatea chirurgie generală, pentru o temă de studiu

care presupune aprofundarea unor tehnici de laborator ce presupun destul de

multă finețe, această preocupare vine din convingerea mea că abordarea

clinică a unei boli presupune cunoașterea amănunțită a fiziopatologiei chiar

până la nivelul studiului patologiei moleculare.

Un motiv în plus pentru care am considerat importantă deprinderea

unor tehnici de laborator, este faptul că pentru mine studiul doctoral ar trebui

să reprezinte doar piatra de temelie a dezvoltării mele ulterioare ca și medic

într-o perioadă dominată de conceptul medicinei bazate pe dovezi.

Capitolul 5. Studiul unor posibili factori de prognostic

pentru recidiva cancerului de colon și de rect operat

Acest studiu își propune studiul comparativ al unor factori de

prognostic folosiți în mod curent în practica medicală cu noi factori de

prognostic pentru a vedea aplicabilitatea acestora în predicția

comportamentului agresiv al unei tumori, descris prin intervalul de timp scurs

între o intervenție cu viză radicală și recidiva locală sau apariția unei

metastaze metacrone. Pentru selecția factorilor de prognostic incluși în studiu

am urmat următoarele direcții:


recidivat

9

studiul unor parametri clinici și morfologici derivați din

studiul dosarului clinic al pacientului, inclusiv un raport

simplu de ganglioni limfatici (LNR) și un raport logaritmic

de ganglioni limfatici (LODDS);

descrierea micromediului tumoral al tumorilor provenite de

la pacienții incluși în studiu, în vederea verificării unor

posibile corelații între tipul de micromediu tumoral și

agresivitatea tumorii - figurile 5.2 – 5.6;

Fig. 5.2 Exemplu de colorație imunohistochimică pentru care anticorpul

primar folosit a fost anti-cd3 (20x).




recidivat

10




primar folosit a fost anti-cd45ro (20x).




recidivat

11

Studiul componentei stromale inflamatorii ca și sursă de

factori de prognostic în recidiva cancerului de colon și de rect

Ulterior realizării colorațiilor imunohistochimice studiul a presupus

achiziționare imaginii lamelor în format digital și analiza digitală a

imaginilor pentru a putea cuantifica colorația imunohistochimică în baza

următorilor parametri:

numărul de celule pozitive/mm2;

numărul de celule negative/mm2;

procentul de celule pozitive/mm2;

intensitatea medie a culorii markerului;

intensitatea medie a culorii nucleului;

Pe fiecare lamă am selectat în afara regiunii folosite ca și control

negativ câte 9 regiuni cu o suprafață constantă de 0.1910 mm2, astfel:

3 regiuni de interes din zona de țesut normal peritumoral (figura 5.19);

3 regiuni de interes de la nivelul frontului de invazie (figura 5.20);

3 regiuni de interes de la nivelul tumorii propriu-zise (figura 5.21);

Fig. 5.19 Exemplu de regiune de interes situată la nivelul zonei de țesut normal –

celulele pozitive sunt conturate în roșu (marcaj anti-cd3, 20x).

Fig. 5.20 Exemplu de regiune de interes situată la nivelul frontului de invazie –

celulele pozitive sunt conturate în roșu (marcaj anti-cd3, 20x).


recidivat

12

Fig. 5.21 Exemplu de regiune de interes situată intratumoral – celulele pozitive sunt

conturate în roșu (marcaj anti-cd3, 20x).

Fig. 5.48 Imagine comparativă între selectarea pragului de discriminare de către un

anatomopatolog (stânga), selectarea automată a pragului prin împărțirea celuleor în

două clase funcție de intensitatea medie de culoare a markerului în pixelii care

alcătuiesc imaginea unei celule (centru) și selectarea pragului folosind o regiune de

control (dreapta) - imaginile prelucrate nu prezintă zgomot de fond și se poate observa

echivalența metodelor investigate.

Un pas important a fost reprezentat de asemenea de validarea unei

metode de cuantificare automată care să fie comparabilă ca și rezultate cu

cuantificarea realizată de către un anatomopatolog. În acest sens am

comparat 2 metode de cuantificare automată cu cuantificarea realizată de

către un anatomopatolog (figura 5.48).

Rezultate

Din punct de vedere al analizei statistice inferențiale am urmărit

corelații între intervalul liber de recidivă tratat ca și variabilă continuă, tipul

de recidivă și următoarele grupe de parametri:


recidivat

13

parametri clinici (tabel 5.III):

parametri morfopatologici – fără a găsi corelații

semnificative statistic;

parametri care evaluează statusul ganglionar (tabel 5.V);

scorurile de noduli limfatici și numărul de ganglioni

limfatici invadați, respectiv numărul total de ganglioni

limfatici rezecați. (tabel 5.VI);

Tabel 5.IV

Corelații între parametrii morfopatologici investigați și intervalul liber de boală.

Interval liber

de boală

Tip de

recidivă

pT rho -0.032 -0.055

p 0.861 0.766

pN rho 0.162 0.255

p 0,564 0.359

Gradul de diferențiere al

tumorii

rho 0.349* -0.064

p 0.047 0.724

Prezența modificărilor

macroscopice ale seroasei

rho -0.157 0.086

p 0.382 0.635

Distanța până la tranșă rho -0.148 0.034

p 0.418 0.852

Dimensiunea tumorii rho 0.057 0.073

p 0.757 0.693

Abundența necrozei rho -0.039 -0.219

p 0.830 0.220

Prezența emboliilor

tumorale intravasculare

rho -0.170 -0.115

p 0.344 0.524

Prezența emboliilor

tumorale în vasele limfatice

rho 0.030 0.033

p 0.868 0.854

Prezența invaziei

perineurale

rho -0.207 -0.097

p 0.248 0.590

Prezența unei componente

coloide

rho -0.343 -0.144

p 0.054 0.431

Prezența unui abces

peritumoral

rho 0.034 -0.011

p 0.851 0.950


recidivat

14

Tabel 5. V

Corelații între scorurile de noduli limfatici investigate și intervalul liber de boală.

Interval liber de

boală Tip de recidivă

Numărul de ganglioni invadați rho -0.338 -0.209

p 0.054 0.243

Nr total de ganglioni rezecați rho -0.297 0.044

p 0.094 0.807

LNR rho -0.290 -0.319

p 0.102 0.070

LODDS rho -0.117 -0.235

p 0.518 0.188

LNR categorii rho -0.269 -0.240

p 0.130 0.178

LODDS categorii rho -0.149 -0.339

p 0.409 0.054

Tabel 5.VI

Corelații între scorurile de noduli limfatici și numărul de ganglioni limfatici

invadați, respectiv numărul total de ganglioni limfatici rezecați.

Nr de ganglioni

invadați

Nr total de

ganglioni

rezecați

LNR rho 0.713 -0.,209

p <0.001 0.244

LODDS rho 0.717 -0.293

p <0.001 0.098

LNR categorii rho 0.710 -0.130

p <0.001 0.472

LODDS categorii rho 0.686 -0.284

p <0.001 0.109


recidivat

15

Discuții

A. Corelații între posibili factori clinici de prognostic și

supraviețuirea liberă de boală

Din punct de vedere al localizării tumorii primare există în literatura

de specialitate concepția conform căreia agresivitatea tumorii poate fi legată

de localizarea tumorii. Explicația acestui fapt rezidă în aceea că tumorile

localizate la nivelul colonului drept și cele localizate la nivelul colonului

stâng par să urmeze modele de carcinogeneză diferite [1, 2]. În studiul nostru

nu am găsit nici o corelație semnificativă statistic (p=0.327) între topografia

tumorii primare și intervalul liber de boală.

În cadrul studiului de față însă nu am găsit nicio corelație

semnificativă statistic între intervalul liber de boală și prezența anemiei

(p=0.569) sau valorile hemoglobinei (p=0.824) și de asemenea analiza de

supraviețuire pentru supraviețuirea liberă de boală nu a relevat o diferență

semnificativă statistic între curbele de supraviețuire ale pacienților care

prezintă anemie și ale pacienților care nu prezintă anemie.

Nici leucocitoza nu a prezentat o corelație semnificativă statistic cu

intervalul liber de boală nici analiza de supraviețuire pentru supraviețuirea

liberă de boală nu a relevat o diferență semnificativă statistic între curbele de

supraviețuire ale pacienților care prezintă leucocitoză și ale pacienților care

nu prezintă leucocitoză.

B. Corelații între posibili factori morfopatologici și


Stadializare TNM este în acest moment criteriul cel mai important

de stabilire al conduitei terapeutice în cancerul colorectal și de asemenea

includerea pacienților în grupe de risc este determinată de aceleași criterii ale

stadializării TNM [3-7].

Din acest punct de vedere în cadrul studiului nostru nici criteriu pT,

nici criteriul pN al stadializării TNM nu au prezentat corelații semnificative

statistic cu intervalul liber de boală (p= 0.86 pentru pT, respectiv p= 0.56

pentru pN) și nici din punct de vedere al analizei supraviețuirii libere de

boală nu s-au distins ca și factori de stratificare al pacienților (figura 5.55).


recidivat

16

Un posibil motiv pentru care criteriul pN nu a putut fi folosit ca și

factor de prognostic în studiul nostru este faptul că 18 dintre pacienții incluși

în studiu au fost încadrați ca și pNx datorită numărului insuficient de

ganglioni pentru a afirma stadiul pN conform recomadărilor AJCC [4].

Gradul de diferențiere al tumorii se corelează pozitiv cu intervalul

liber de boală (p=0.046), ceea ce este în acord cu literatura de specialitate,

având în vedere faptul că prezența unei tumori bine diferențiate implică un

risc mai mic de evoluție nefavorabilă [8]. Din punct de vedere al analizei de

supraviețuire Kaplan-Meier însă gradul de diferențiere al tumorii nu poate fi

folosit ca și criteriu de stratificare al pacienților.

Fig. 5.55 Curbe de supraviețuire Kaplan-Meier pentru analiza supraviețuirii libere de

boală, grupele analizate fiind rezultate prin trierea pacienților funcție de criteriul pN

(p=0.119).

Din punct de vedere al criteriilor morfopatologice, singurul criteriu

care poate fi folosit pentru stratificarea pacienților din punct de vedere al

supraviețuirii libere de boală este prezența sau absența unei componente

mucinoase.

C. Corelații între statusul ganglionar și supraviețuirea

liberă de boală

Din punct de vedere al evaluării statusului ganglionar am ales să

studiem doi parametri definiți anterior în literatura de specialitate și LNR și

LODDS. Fiecare dintre acesta a fost corelat în studii diferite cu prognosticul

cancerului de colon și de rect [9-19], însă niciunul dintre aceste studii nu a


recidivat

17

tentat folosirea acestor scoruri de noduli limfatici pentru a prezice reluarea de

evoluție în cancerul de colon și de rect. Pentru aceasta am folosit următoarele

categorii [20]:

pentru LNR

LNR 0 = 0

LNR 1: 0 < LNR ≤ 0.11

LNR 2: 0 < LNR ≤ 0.36

LNR 3: 0.36 < LNR ≤ 0.66

LNR 4: LNR > 0.66

pentru LODDS:

LODDS 1 ≤ -2.51

-2.51 LODDS 2 ≤ -1.68

-1.68 LODDS 3 ≤ -0.51

-0.51 LODDS 4 ≤ 0.73

LODDS 5 > 0.73

Pentru început ne-am propus a determina care dintre cele două

scoruri aduc maximum de informație despre statusul ganglionar și așa după

cum se poate vedea în tabelul 5.VI, concluzia studiului nostru în acest caz

fiind că atât LNR cât și LODDS se corelează cu numărul de ganglioni

limfatici invadați (p<0.001 în ambele cazuri), dar nu cu numărul total de

ganglioni rezecați.

Următoarea etapă a studiului nostru a fost reprezentată de analiza

supraviețuirii libere de boală și am constat că pacienții pot fi stratificați

conform categoriilor LODDS definite mai sus (p=0,026), dar nu și conform

categoriilor LNR (p=0,126).

D. Corelații între tipul de infiltrat inflamator și


Studiul de față se deosebește de alte studii de acest fel prin 2

caracteristici:

cercetarea corelațiilor dintre tipul de infiltrat inflamator și

riscul evoluției către o recidivă locală sau la distanță, in loc

de evoluția globală;


recidivat

18

cercetarea infiltratului inflamator atât la nivel intratumoral

și la nivelul frontului de invazie, dar și la nivelul țesutului

normal histopatologic din jurul tumorii.

Tabel 5.VII

Corelații între prezența de celule cd3 pozitive în zonele de interes analizate și

intervalul liber de boală.

Procent de

celule

pozitive

Densitate de

celule

pozitive

Număr

absolut de

celule

pozitive

Zona de interes

Interval

liber de

boală

Coeficient de corelație

0.057 0.092 -0.205 intratumoral

p 0.754 0.611 0.253

Interval

liber de

boală


0.402 0.392 0.009 front de invazie

p 0.020 0.024 0.962

Interval

liber de

boală


0.156 0.138 -0.167 peritumoral

p 0.395 0.452 0.362

Așa după cum se poate vedea din tabelul 5.VII, în cadrul studiul

nostru am putut evidenția prezența unei corelații semnificative statistic între

procentul și respectiv densitatea de celule cd3 pozitive la nivelul frontului de

invazie ceea ce coincide cu ipoteza conform căreia inflamația dezvoltată la

nivelul frontului de invazie ar fi responsabilă în mare măsură de agresivitatea

tumorii [21, 22].

Nu am putut evidenția în cadrul studiului nostru o corelație între

celulele cd4 pozitive și intervalul liber de boală posibil și din cauza

zgomotului de fond crescut în cazul acestei colorații, însă nici evaluarea

lamelor de către un anatomo-patolog nu a evidențiat corelații între abundența

de celule cd4 pozitive și intervalul liber de boală.

Așa după cum se poate observa în tabelul 5.IX am găsit corelații

semnificative statistic între densitatea de celule cd8 pozitive și intervalul liber

de boală (p=0,017), ceea ce coincide cu datele din literatură care spun că

prezența unui infiltrat abundent în celule T citotoxice poate fi asociat cu un

interval liber de boală mai lung [23-25].


recidivat

19

Elementul de noutate al studiului nostru în ceea ce privește

abundența infiltratului cd8 pozitiv la nivelul țesutului normal peritumoral se

poate observa de asemenea din tabelul 5.IX, din care reiese prezența unei

corelații inverse între procentul de celule cd8 pozitive și intervalul liber de

boală. O posibilă explicație poate fi dată de influența acestor celule asupra

balanței citokinelor de la acest nivel, cunoscut fiind echilibrul fin dintre

efectele promotorii tumorale și cele limitante ale proliferării tumorale.

Pe de altă parte studiul nostru nu a evidențiat niciun fel de corelație

între abundența de celule cd45ro pozitive și intervalul liber de boală [26].

Tabel 5.IX

Corelații între prezența de celule cd8 pozitive în zonele de interes analizate

și intervalul liber de boală.

Procent de

celule

pozitive

Densitate

de celule

pozitive

Număr

absolut

de celule

pozitive

Zona de interes

Interval

liber de

boală

Coeficient de

corelație 0.335 0.418 -0.,026

intratumoral

p-value ,061 ,017 ,886

Interval

liber de

boală

Coeficient de

corelație 0.175 0.196 -0.102

front de invazie

p-value ,354 ,298 ,593

Interval

liber de

boală

Coeficient de

corelație -0.565 0.,009 -0.198

Peritumoral

p-value 0.009 0.929 0.295

Capitolul 6. Studiul unor posibili factori de predicție moleculari ai

răspunsului la terapia neoadjuvantă în cancerul rectal

Studiul de față este un studiu retrospectiv în care au fost implicați 89

pacienți care s-au prezentat în Spitalul Clinic Universitar Freiburg și în

Spitalul ”St. Vincentius” din Karlsruhe Germania cu tumori rectale pentru

care au urmat terapie neoadjuvantă după protocolul standard, urmată de

rezecție chirurgicală cu viză curativă a tumorii.

Scopul studiului a fost determinarea unor corelații între expresia

genică la nivel de ARN a unor proteine, ținte intracelulare ale radioterapiei și

mai ales chimioterapiei neoadjuvante, și răspunsul la terapia neoadjuvantă, și


recidivat

20

respectiv evaluarea aceluiași tip de corelații între abundența celulelor marcate

imunohistochimic pentru aceleași proteine și răspunsul la terapia

neoadjuvantă. În același timp s-a urmărit și studierea gradului de corelație

statistică între gradul de expresie genică și abundența celulelor marcate

imunohistochimic.

Evaluarea lamelor a fost făcută de dr. Helene Geddert, medic

specialist anatomo-patolog în cadrul Institutului de Patologie a Spitalului „St.

Vincentius” din Karlsruhe (figurile 6.5 – 6.7). În afară de evaluarea colorației

imunohistochimice medicul anatomo-patolog a efectuat și urmărirea gradului

de regresie a tumorii pe secțiunile obținute din probele de rezecție față de

probele de biopsie.

Fig. 6.1 Reprezentare schematică a distribuției lotului de pacienți.

Fig. 6.2 Exemplu de pacient considerat responder și de pacient considerat non-

responder în studiul nostru (HE, 2,5x).

Din punct de vedere molecular, microdisecția, izolarea de acizi

nucleici și procesarea lor ulterioară a fost realizată în Institutul de Patologie

„Ludwig-Aschoff-Haus” al Spitalului Clinic Universitar Freiburg, în cadrul

grupul de lucru al prof. dr. Martin Werner și prof. dr. Silke Lassmann (AG

Werner-Lassmann). Prelucrarea moleculară a acizilor nucleici izolați ulterior

microdisecției a presupus cuantificarea expresiei genice la nivel de ARN,


recidivat

21

prin sinteza de ADNc din mARN-ul și PCR cantitativ pe ADN-ul astfel

obținut.

Fig. 6.5 Exemplu de colorație imunohistochimică pentru evidențierea timidilat

sintazei (10x).

Fig. 6.6 Exemplu de colorație imunohistochimică pentru evidențierea survivinei

(10x).

Fig. 6.7 Exemplu de colorație imunohistochimică pentru evidențierea Aurora kinazei

A (10x).

În ceea ce privește evaluarea cantitativă a expresiei genice la nivel

de ARN, metoda a presupus inițial o etapă de microdisecție manuală pe lamă,


recidivat

22

urmată de izolare simultană de ADN și ARN cu ajutorul unui kit de izolare

QIAGEN AllPrep DNA/RNA FFPE, după un protocol derivat din protocolul

pus la dispoziție de firma producătoare, dar ajustat printr-un număr mare de

tatonări pentru a crește concentrațiile de ADN și ARN. Ulterior izolării, din

ARN-ul extras s-a practicat sinteza de ADN complementar utilizat apoi în

cadrul unei reacții PCR real-time cantitative.

Din punct de vedere al analizei statistice, o primă etapă a avut ca

obiectiv verificarea faptului că între valorile dCt ale pacienților din lotul de

studiu și valorile dCt ale pacienților din lotul de control, care nu au efectuat

terapie neoadjuvantă nu există diferențe semnificative statistic. Această etapă

a necesitat utilizarea testului t-student.

Ulterior am utilizat testul Spearman pentru a evalua corelațiile dintre

nivelul de expresie genică și răspunsul la terapia neoadjuvantă.

În fine, ultima etapă de analiză statistică a presupus utilizarea

testului t-student pentru a vedea dacă nivelul de expresie genică la nivel de

ARN pentru genele testate diferă la același pacient înainte și după terapia

neoadjuvantă.

Rezultate

Din punct de vedere al repartiției pe sexe a pacienților 71 de pacienți

au fost reprezentați de femei (65.75%), în timp ce 37 au fost reprezentați de

pacienți de sex masculin (34.25%).

În ceea ce privește vârsta, media a fost de 64.32 de ani cu o eroare

standard de 11.14 ani, vârsta minimă fiind de 36 de ani și vârsta maximă de

88 de ani.

Din punct de vedere al analizei de statistică descriptivă am constatat

că în medie procentul de celule tumorale viabile rămase după terapia

neoadjuvantă a fost de 31.67% ± 3.11, cu o minimă de 0% și o maximă de

95%. Mediana acestui parametru a fost de 20%, această valoare fiind folosită

în prelucrarea statistică ulterioară ca și valoare prag pentru încadrarea

pacientului în grupul de pacienți care răspund la terapia neoadjuvantă.

Din punct de vedere al statisticii inferative, aplicarea testului

Spearman pentru a evalua corelațiile între valoarea dCt pentru fiecare genă și

răspunsul histologic cuantificat prin procentul de celule tumorale viabile

restante a arătat că nivelul de expresie genică a Aurora kinazei A, cyclinei D1

și a Mcl 1 se corelează negativ cu răspunsul la terapia neoadjuvantă la un

nivel de semnificați statistică mai mic de 5% (p<0.05) – tabel 6.VI. Pe de altă

parte atunci când analizăm corelațiile expresiei genice cu numărul de celule


recidivat

23

viabile restante tratat ca și variabilă continuă și nu doar prin prisma încadrării

pacienților în grupul de responderi sau de non-responderi Aurora A este

singura pentru care găsim o astfel de corelație la un nivel de semnificație

statistică mai mic de 5% (p<0.05) tabel 6. VII.

Tabel 6.VI

Rezultatele testului de corelație Spearman între valoarea dCt pentru genele studiate

și statutul de responder sau non-responder.

Responder vs. Non-responder

dCt Aurora kinază A Rho -0.195

p 0.034

dCt Timidilat sintază Rho -0.139

p 0.099

dCt Survivină Rho -0.090

p 0.203

dCt Cyclină D1 Rho -0.218

p 0.021

dCt Bcl-xl

Rho -0.165

P 0.064

dCt Mcl1 Rho -0.196

p 0.033

În cele din urmă am încercat să urmărim dacă terapia neoadjuvantă

afectează nivelul de expresie genică și în acest sens am folosit testul t-student

care a demonstrat că nivelul de expresie genică al Aurora kinazei A scade

după radioterapie (p = 0.002).

Discuții

Din punct de vedere al rezultatelor studiului nostru poate cea mai

surpinzătoare a fost lipsa corelației dintre nivelul expresiei genice a timidilat

sintazei (dCt) și răspunsul histopatologic la terapia neoadjuvantă, evaluat prin

procentul de celule tumorale viabile restante după aplicarea terapiei (p=

0.186). Acest fapt este surprinzător în contextul în care timidilat sintaza este

bine cunoscută ca țintă intracelulară a 5-fluorouracilului și a 5-


recidivat

24

fluorodeoxiuridinei [27-29], fiind o enzimă limitantă de viteză în reacția de

trecere de la deoxiuridin monofosfat la deoxitimidin monofosfat necesar în

sinteza timidilatului și implicit a ADN-ului (figura 6.30).

Tabel 6.VII

Rezultatele testului de corelație Spearman între valoarea dCt pentru genele studiate

și procentul de celule viabile restante după terapia neoadjuvantă.

Procentul de celule viabile restante după terapia neoadjuvantă

dCt Aurora

kinaza A

Rho 0.199*

P 0.032

dCt Timidilat sin

tază

Rho 0.097

P 0.186

dCt Survivină Rho 0.102

P 0.172

dCt Cyclina D1 Rho 0.173

P 0.053

dCt Bclxl Rho 0.135

P 0.105

dCt Mcl1 Rho 0.169

P 0.058

Aurora kinaza A este o moleculă recent descoperită și relativ puțin

studiată din punct de vedere al puterii ei de a prezice răspunsul la terapie sau

de a prognostica evoluția pacientului [30-33]. Până în acest moment

majoritatea studiilor referitoare la Aurora kinaza A sunt studii care se referă

la studiul rolului ei în carcinogeneză și la asocierea sa cu mecanisme pe larg

studiate de carcinogeneză colorectală cum ar fi instabilitatea microsateliților

[31].

În studiul nostru Aurora kinaza A a fost singura genă al cărui nivel

de expresie genică la nivel de ARN s-a corelat semnificativ (p= 0.032) cu un

răspuns pozitiv la terapia neoadjuvantă (figura 6.31). Acest aspect pare a fi în

acord cu datele actuale din literatura de specialitate [30, 33].

În plus, atunci când am studiat efectul pe care radio-chimioterapia îl

are asupra gradului de expresie genică a Aurora kinazei A în ARN-ul extras

din probe de țesut incluse la parafină, am ajuns la concluzia că terapia

neoadjuvantă se asociază cu o scădere semnificativă statistic a nivelului

Aurora kinazei A (p= 0.002).


recidivat

25

Fig. 6.30 Imagine cu obiectiv 20x, colorație imunohistochimică pentru timidilat

sintază.

Fig. 6.31 Imagine cu obiectiv 20x, colorație imunohistochimică pentru Aurora kinaza

A.

Fig. 6.32 Imagine cu obiectiv 20x, colorație imunohistochimică pentru survivină.

Cyclina D1 a fost la rândul ei corelată la un nivel de

semnificație statistică mai mic de 5% (p= 0.021) cu încadrarea pacienților în

grupul pacienților care manifestă răspuns histopatologic la terapia


recidivat

26

neoadjuvantă. Această constatare este în acord cu datele din literatura de

specialitate [34].

În studiul de față însă survivina nu a putut fi corelată în niciun fel cu

procentul de celule tumorale viabile după terapia adjuvantă (p=0.172) și deci

nici cu existența unui răspuns la radio-chimioterapia preoperatorie (figura

6.32).

Capitolul 7. Concluzii generale ale studiului doctoral

Studiind posibilitatea de a determina noi factori de prognostic pentru

apariția reluării de evoluție în cancerul de colon și de rect, studiu de față a

evidențiat următoarele:

1. Niciunul dintre parametrii clinici considerați în acest studiu nu pot fi

utilizați ca și factori de prognostic pentru recidiva cancerului de

colon;

2. Dintre parametri morfopatologici luați în calcul gradul de

diferențiere al tumorii se corelează cu intervalul liber de boală la un

nivel de semnificație statistică p<0.05, iar prezența componentei

coloide poate fi utilizată pentru a stratifica pacienții din punct de

vedere al supraviețuirii libere de boală;

3. În studiul nostru pN, un factor de prognostic a cărui utilitate a fost

dovedită în repetate studii și care este folosit de rutină în activitatea

clinică, nu se corelează nici cu intervalul liber de boală, nici nu

poate fi folosit pentru a stratifica pacienții în cadrul analizei de

supraviețuire, o posibilă explicație fiind faptul că la 18 dintre cei 33

de pacieți incluși în studiu, adică la 54.54% dintre pacienții incluși

în studiu numărul de ganglioni limfatici a fost sub 12 ceea ce,

conform normelor AJCC face imposibilă stadializarea din punct de

vedere al criteriului pN. Acest fapt subliniază necesitatea definirii

unor noi scoruri care să definească statusul ganglionar și în astfel de

situații;

4. Atât LNR cât și LODDS se corelează cu numărul de ganglioni

limfatici invadați (p<0.001);

5. LODDS poate fi utilizat pentru a stratifica pacienții din punct de

vedere al supraviețuirii libere de boală (p=0.026) ceea ce îl face un

candidat la rolul de factor de prognostic în recidiva cancerului de

colon și de rect;


recidivat

27

6. Am putut valida în cadrul studiului nostru o metodă de evaluare

cantitativă automată a colorației imunohistochimice, utilizând un

sistem TissueGnostics și pachetul software TissueQuest ceea ce ne-a

permis obținerea de date precum procentul de celule pozitive,

densitatea de celule pozitive și numărul absolut de celule pozitive

pentru diverse arii de pe lamă considerate zone de interes (țesut

normal peritumoral, front de invazie, intratumoral);

7. Am evidențiat cu ajutorul sistemului TissueGnostics, prin metoda

validată în cadrul studiului următoarele corelații:

a. corelație inversă între procentul și densitatea de celule cd68

pozitive la nivel intratumoral și intervalul liber de boală la

un nivel de semnificație statistică p = 0,005;

b. corelație directă între procentul și densitatea de celule cd3

pozitive la nivelul frontului de invazie și intervalul liber de

boală la un nivel de semnificație statistică p = 0,020;

c. corelație directă între densitatea de celule cd8 pozitive la

nivel intratumoral și intervalul liber de boală la un nivel de

semnificație statistică p = 0,017;

d. corelație inversă între procentul, dar nu și densitatea de

celule cd8 pozitive la nivel peritumoral și intervalul liber de

boală la un nivel de semnificație statistică p=0,021,

investigarea infiltratului inflamator la nivelul țesutului

morfologic normal peritumoral fiind și unul dintre

elementele de noutate ale studiului, întrucât studiul

infiltratului inflamator în literatura de specialitate ia în

calcul doar regiunea intratumorală și frontul de invazie.

În ceea ce privește componenta studiului de față referitoare la

testarea unor posibili factori de predicție ai răspunsului la terapia

neoadjuvantă putem concluziona următoarele:

8. Studiul nostru a demonstrat prezența unei corelații semnificative

statistic între expresia la nivel de ARN a Aurora kinazei A și

gradul de răspuns histologic la terapia neoadjuvantă.

9. În plus am demonstrat o scădere semnificativă statistic a

nivelului expresiei genice a Aurora kinazei A după terapia

neoadjuvantă;

10. Cyclina D1 este o altă proteină implicată în ciclul celular care în

cadrul studiului nostru prezintă corelații semnificative statistic

cu răspunsul la radio-chimioterapia preoperatorie;


recidivat

28

11. Timidilat sintaza, deși este o enzimă a căror interacțiuni cu 5-

fluorouracilul sunt extrem de bine stabilite, nu s-a distins în

studiul nostru ca posibil factor de predicție al răspunsului la

terapia adjuvantă;

12. Survivina, o proteină care datorită rolurilor ei ca membru al

familiei inhibitorilor apoptozei ar fi putut fi un candidat la rolul

de factor predictiv pentru răspunsul la chimio-radioterapie, nu a

demonstrat prezența unei corelații semnificative statistic între

expresia ei la nivel de ARN răspunsul histologic la terapia

neoadjuvantă.

13. Studiul de față a demonstrat posibilitatea modificării

protocolului standard recomandat de firma producătoare pentru

izolarea simultană de ADN și ARN, în așa fel încât cantitatea de

acizi nucleici izolați să fie sporită, fără a influența puritatea sau

calitatea acizilor nucleici astfel izolați.

Bibliografie selectivă:

1. Bullard, K.M., Rothenberger, D.A., Colon, rectum and anus, in Schwartz's

Principles of Surgery, F.C. Brunicardi, Andersen, D.K., Billiar T.R., Dunn,

D.L., Hunter J.G., Pollock R.E., Editor. 2005, McGraw-Hill: International

Edition. p. 1084-1097.

2. Weyemi, U., Lagente-Chevallier, O., Boufraqech, M., Prenois, F., Courtin,

F., Caillou, B., Talbot, M., et al., ROS-generating NADPH oxidase NOX4 is

a critical mediator in oncogenic H-Ras-induced DNA damage and

subsequent senescence. Oncogene, 2012. 31(9): p. 1117-29.

3. Tratamentul cancerului colo-rectal - curs pentru rezidenți. [cited 2013

February]; Available from:

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medi

cina/Oncologie/oncologie%20medicala-

%20tematica%20curs%20rezidenti/47.%20C%20colonului.pdf.

4. Edge, S.B., Byrd, D.R.,Compton, C.C., Fritz, A.G., Greene, F.L., Trotti, A.,

AJCC Cancer Staging Manual. 2010.

5. N.C.C.N. National Comprehensive Cancer Network Guideines for Rectal

Cancer. 2013 [cited 2013 february]; Available from:

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

6. N.C.C.N. National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Colon

Cancer. 2013 [cited 2013 february]; Available from:

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf.

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/47.%20C%20colonului.pdf



http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf


recidivat

29

7. Petitjean, A., Mathe, E., Kato, S., Ishioka, C., Tavtigian, S.V., Hainaut,

P.Olivier, M., Impact of mutant p53 functional properties on TP53 mutation

patterns and tumor phenotype: lessons from recent developments in the

IARC TP53 database. Hum Mutat, 2007. 28(17311302): p. 622-629.

8. Langner, C., Harbaum, L., Pollheimer, M.J., Kornprat, P., Lindtner, R.A.,

Schlemmer, A., Vieth, M., et al., Mucinous differentiation in colorectal

cancer--indicator of poor prognosis? Histopathology, 2012. 60(7): p. 1060-

72.

9. Persiani, R., Cananzi, F.C.M., Biondi, A., Paliani, G., Tufo, A., Ferrara, F.,

Vigorita, V., et al., Log odds of positive lymph nodes in colon cancer: a

meaningful ratio-based lymph node classification system. World J Surg,

2012. 36(22270984): p. 667-674.

10. Sun, Z., Xu, Y., Li, D.M., Wang, Z.N., Zhu, G.L., Huang, B.J., Li, K., et al.,

Log odds of positive lymph nodes: a novel prognostic indicator superior to

the number-based and the ratio-based N category for gastric cancer

patients with R0 resection. Cancer, 2010. 116(20336791): p. 2571-2580.

11. Vinh-Hung, V., Verschraegen, C., Promish, D.I., Cserni, G., Van De

Steene, J., Tai, P., Vlastos, G., et al., Ratios of involved nodes in early

breast cancer. Breast Cancer Res, 2004. 6(6): p. R680-8.

12. Wang, J., Hassett, J.M., Dayton, M.T.Kulaylat, M.N., The prognostic

superiority of log odds of positive lymph nodes in stage III colon cancer. J

Gastrointest Surg, 2008. 12(18709510): p. 1790-1796.

13. Edler, D., Ohrling, K., Hallstrom, M., Karlberg, M.Ragnhammar, P., The

number of analyzed lymph nodes - a prognostic factor in colorectal cancer.

Acta Oncol, 2007. 46(17917828): p. 975-981.

14. Huh, J.W., Kim, C.H., Kim, H.R.Kim, Y.J., Factors predicting oncologic

outcomes in patients with fewer than 12 lymph nodes retrieved after

curative resection for colon cancer. J Surg Oncol, 2012. 105(21837680): p.

125-129.

15. Huh, J.W., Kim, Y.J.Kim, H.R., Ratio of metastatic to resected lymph nodes

as a prognostic factor in node-positive colorectal cancer. Ann Surg Oncol,

2010. 17(20300967): p. 2640-2646.

16. Kim, J.-Y., Chung, S.-M., Choi, B.-O., Lee, I.-K., An, C.-H., Won, J.-

M.Ryu, M.-R., Prognostic significance of the lymph node ratio regarding

recurrence and survival in rectal cancer patients treated with postoperative

chemoradiotherapy. Gut Liver, 2012. 6(22570749): p. 203-209.

17. Manilich, E.A., Kiran, R.P., Radivoyevitch, T., Lavery, I., Fazio,

V.W.Remzi, F.H., A novel data-driven prognostic model for staging of

colorectal cancer. J Am Coll Surg, 2011. 213(5): p. 579-588, 588 e1-2.

18. Rosenberg, R., Engel, J., Bruns, C., Heitland, W., Hermes, N., Jauch, K.-

W., Kopp, R., et al., The prognostic value of lymph node ratio in a


recidivat

30

population-based collective of colorectal cancer patients. Ann Surg, 2010.

251(20485149): p. 1070-1078.

19. Wang, J., Kulaylat, M., Rockette, H., Hassett, J., Rajput, A., Dunn,

K.B.Dayton, M., Should total number of lymph nodes be used as a quality

of care measure for stage III colon cancer? Ann Surg, 2009.

249(19300237): p. 559-563.

20. Song, Y.X., Gao, P., Wang, Z.N., Tong, L.L., Xu, Y.Y., Sun, Z., Xing,

C.Z., et al., Which is the most suitable classification for colorectal cancer,

log odds, the number or the ratio of positive lymph nodes? PLoS One, 2011.

6(12): p. e28937.

21. Holten-Andersen, M.N., Hansen, U., Brunner, N., Nielsen, H.J., Illemann,

M.Nielsen, B.S., Localization of tissue inhibitor of metalloproteinases 1

(TIMP-1) in human colorectal adenoma and adenocarcinoma. Int J Cancer,

2005. 113(2): p. 198-206.

22. Laghi, L., Bianchi, P., Miranda, E., Balladore, E., Pacetti, V., Grizzi, F.,

Allavena, P., et al., CD3+ cells at the invasive margin of deeply invading

(pT3-T4) colorectal cancer and risk of post-surgical metastasis: a

longitudinal study. Lancet Oncol, 2009. 10(19656725): p. 877-884.

23. Galon, J., Costes, A., Sanchez-Cabo, F., Kirilovsky, A., Mlecnik, B.,

Lagorce-Pages, C., Tosolini, M., et al., Type, density, and location of

immune cells within human colorectal tumors predict clinical outcome.

Science, 2006. 313(17008531): p. 1960-1964.

24. Pages, F., Kirilovsky, A., Mlecnik, B., Asslaber, M., Tosolini, M., Bindea,

G., Lagorce, C., et al., In situ cytotoxic and memory T cells predict outcome

in patients with early-stage colorectal cancer. J Clin Oncol, 2009. 27(35):

p. 5944-51.

25. Swann, J.B.Smyth, M.J., Immune surveillance of tumors. J Clin Invest,

2007. 117(17476343): p. 1137-1146.

26. Gallimore, A.M.Simon, A.K., Positive and negative influences of

regulatory T cells on tumour immunity. Oncogene, 2008. 27(18836469): p.

5886-5893.

27. Van Triest, B.Peters, G.J., Thymidylate synthase: a target for combination

therapy and determinant of chemotherapeutic response in colorectal

cancer. Oncology, 1999. 57(3): p. 179-94.

28. Van Triest, B., Pinedo, H.M., Van Hensbergen, Y., Smid, K., Telleman, F.,

Schoenmakers, P.S., Van Der Wilt, C.L., et al., Thymidylate synthase level

as the main predictive parameter for sensitivity to 5-fluorouracil, but not for

folate-based thymidylate synthase inhibitors, in 13 nonselected colon

cancer cell lines. Clin Cancer Res, 1999. 5(3): p. 643-54.

29. Munro, A.J., Lain, S.Lane, D.P., P53 abnormalities and outcomes in

colorectal cancer: a systematic review. Br J Cancer, 2005. 92(15668707): p.

434-444.


recidivat

31

30. Agnese, V., Bazan, V., Fiorentino, F.P., Fanale, D., Badalamenti, G.,

Colucci, G., Adamo, V., et al., The role of Aurora-A inhibitors in cancer

therapy. Ann Oncol, 2007. 18 Suppl 6(17591831): p. 47-52.

31. Baba, Y., Nosho, K., Shima, K., Irahara, N., Kure, S., Toyoda, S., Kirkner,

G.J., et al., Aurora-A expression is independently associated with

chromosomal instability in colorectal cancer. Neoplasia, 2009. 11(5): p.

418-25.

32. Belt, E.J.T., Brosens, R.P.M., Delis-Van Diemen, P.M., Bril, H., Tijssen,

M., Van Essen, D.F., Heymans, M.W., et al., Cell cycle proteins predict

recurrence in stage II and III colon cancer. Ann Surg Oncol, 2012. 19

Suppl 3(22311118): p. 682-692.

33. Dotan, E., Meropol, N.J., Zhu, F., Zambito, F., Bove, B., Cai, K.Q.,

Godwin, A.K., et al., Relationship of increased aurora kinase A gene copy

number, prognosis and response to chemotherapy in patients with

metastatic colorectal cancer. Br J Cancer, 2012. 106(22240781): p. 748-

755.

34. Myklebust, M.P., Li, Z., Tran, T.H., Rui, H., Knudsen, E.S., Elsaleh, H.,

Fluge, O., et al., Expression of cyclin D1a and D1b as predictive factors for

treatment response in colorectal cancer. Br J Cancer, 2012. 107(23099809):

p. 1684-1691.

MICROMEDIUL TUMORAL ŞI PROGNOSTICUL … Doctorat/Rezumat... · universitatea de medicinĂ Și...

Documents

Transcript of MICROMEDIUL TUMORAL ŞI PROGNOSTICUL … Doctorat/Rezumat... · universitatea de medicinĂ Și...