METODA BRUNNSTROM

-numele provine de la Signe Brunnstrom- fizioterapeută suedeză-metoda sa terapeutică a fost denumită Therapia prin Mişcare (Movement Therapy)-se adresează recuperării hemiplegiei-scopul terapiei Brunnstrom este facilitarea progresiei pacientului prin stadiile de refacere ale hemiplegiei post AVC.(cele 6 etape după Brunnstrom)-Brunnstrom observă că recuperarea funcţiei motorii urmează o succesiune de stadii care se derulează după un anumit stereotip.Evoluţia poate fi lentă sau rapidă Evoluţia urmăreşte dezvoltarea normală ontogenetică în sens proximodistal adică mai întâi se recuperează umârul şi apoi mişcarea mâinii. Schemele de flexie se refac înaintea celor de extensie ale membrului superior. Mişcările reflexe preced pe cele voluntare controlate, iar mişcările grosiere se refac înaintea celor selective izolate.

METODA BRUNNSTROM: încurajează recuperarea mişcărilor voluntare la pacienţii cu hemiplegie utilizând activitatea reflexă spinală (reeducarea funcţională şi în absenţa posibilităţilor de participare activă a pacientului) şi stimularea senzorială.( e necesară integritatea căilor senzoriale aferente) Stimularea senzorială depinde de stadiul de recuperare motorie al pacientului.(Brunnstrom 1970).Se folosesc reflexele primitive pentru iniţierea mişcării. Nu se foloseşte normalizarea tonusului sau inhibarea mişcărilor primitive. Reeducarea funcţională a fost diferenţiată în 6 etape de câtre Brunnstrom:

1. Etapa I: (în perioada flască): absenţa totală a mişcărilor active la nivelul segmentelor plegice

2. Etapa II: în perioada în care sunt posibile unele mişcări minimale ca amplitudine, unele manifestări de sinergie şi spasticitatea musculară începe să se instaleze.

3. Etapa III: hemiplegicul realizează progresiv controlul asupra mişcărilor active şi în direcţia disocierii mişcărilor sinergice; spasticitatea creşte în intensitate.

4. Etapa IV: control tot mai bun asupra mişcărilor voluntare, reducerea spasticităţii

5. Etapa V: progresele neuromusculare continuă cu dificultate, sinergiile pierd din capacitatea de a parazita mişcările active

6. Etapa VI: nu e obligatorie, dacă se întămplă apare diminuarea spasticităţii şi recupararea mersului.

Clasificarea nu diferenţiază evoluţia deosebită a membrului superior de cel inferior şi nici a cazurilor afazice.

Definirea termenilor:

1

1. Reacţiile asociate: sunt mişcările observate pe partea afectată ca răspuns la mişcărilevoluntare cu rezistenţă efectuate de partea sănătoasă. Rezultatul mişcării de flexie a membrului superior sănătos determină flexie sau tentativă de flexie în membrul superior afectat. În membrul inferior reacţia e inversă: flexia membrului inferior sănătos determină extensie în cel membrul inferior afectat.

2. Sincinezia homolaterală a membrelor: este relaţia de interdependenţă între membrul superior şi cel inferior paralizat. Mişcarea în membrul superior paralizat determină aceeaşi mişcare în membrul inferior afectat. De exemplu efortul de flexie în membrul superior paralizat determină flexia în membrul inferior paralizat.

3. Sincinezia de imitaţie: mişcarea tentată sau efectuată de partea sănătoasă produce o mişcare în “oglindă” în partea afectată.

Sincineziile sunt utilizate pentru a pune sub control voliţional unele mişcări segmentare care iniţial au caracter global. Propagarea mişcării în aceste condiţii se face prin fenomenul iradierii focarului de excitaţie corticală.Obţinerea mişcării sincinetice reprezintă etapa iniţială , dar nu trebuie perseverat în folosirea acestei tehnici deoarece prin bătătorirea căilor nervoase aferente în cadrul relaţiilor de interdependenţă apar stereotipurile sau automarismele de mişcare greu de corectat apoi. Sincineziile sunt pe verticală şi pe orizontală.(formele de manifestare clinică). Sincineziile pe verticală se folosesc la accelerarea progresiunii proximo-distale a motilităţii active a membrelor.(exemplu:anteducţia braţului plegic determină la răndul său succesiv extensia antebraţului,a articulaţiei pumnului şi degetelor asociate cu deschiderea gurii datorită fenomenului de iradiere a excitaţiei corticale motorii). Sincineziile pe orizontală determină reinstalarea motilităţii membrelor plegice prin acţiune asupra membrelor omoloage sănătoase. Dacă aplicăm o rezistenţă la mişcarea membrului sănătos, răspunsul musculaturii paralizate se intensifică.(vezi reacţiile asociate) Membrele superioare reacţionează diferit de cele inferioare la utilizarea sincineziilor pe orizontală. Mişcarea activă a membrului superior sănătos determină aceeaşi mişcare în membrul superior plegic.La membrul inferior situaţia este inversă.

Reacţiile specifice în mâna paralizată:

1.Răspunsul de tracţiune proximală: la stretchingul muşchilor flexori ai unei articulaţii ai membrului superior se produce contracţia tuturor flexorilor membrului superior respectiv. Această reacţia poate fi folosită pentru a promova sinergia de flexie.

2.Reflexul de apucare (grasp reflex): presiunea profundă aplică în palmă şi apoi deplasată distal spre degete, mai ales pe partea radială, determină reflexul de apucare prin producerea reflexă a adducţiei şi flexiei degetelor.

3.Reacţia instinctivă de apucare: este diferenţiată de Brunnstrom de reflexul de apucare. Reprezintă apucarea strânsă a unui obiect staţionar pus în mână şi care nu poate fi eliberat odată de reacţia a fost declanşată.

2

4.Reacţia instinctivă de apărare: la ridicare braţului înainte şi în sus se produce hiperextensia degetelor şi a policelui. ( deci ridicarea braţului este o poziţie ce facilitează extensia degetelor) . Aceste reacţii reflexe sunt normale în stadiile iniţiale ale hemiplegiei dar apoi sunt înlocuite de mişcări controlate.

5.Reacţiile posturale: se utilizează pentru creşterea sau scăderea tonusului muscular. De exemplu : schimbarea poziţiei capului determină reflexe tonice: RTAC, RTSC, reflexele labirintice, reflexele tonice lombare (rotarea trunchiului la stânga determină flexia MS stâng şi tonus de extensie în MI stâng)reacţii de apărare şi echilibru.

6.Reacţiile asociate: se pot folosi pentru iniţierea/ promovarea sinergiilor în stadiile precoce, se opune rezistenţă grupelor musculare de partea sănătoasă rezultând reacţie în partea afectată. De asemenea efortul de flexie a membrului inferior se foloseşte pentru a determina sinergia de flexie în membrul superior homolateral.

7.Stimularea tegumentelor: tapotajul unui muşchi cu pulpa degetelor determină contracţia muşchiului şi facilitează sinergia schemei de işcare în care este implicat muşchiul. Stretchingul muşchiului are efect facilitator asupra contracţiei muşchiului şi inhibitor pe antagonist. Stimularea vizuală folosind oglinzi, casete video, precum şi stimuli auditivi, repetitivi, pe ton imperativ facilitează mişcarea.

Antrenarea membrului superior

Stadiul I şi II:-membrul superior este flasc-apar sinergiile-scopul tratamentului este:1. creşterea tonusului muscular2. stimularea sinergiilor pe cale reflexă. Tratament de facilitare:

a. reflexele tonice şi reacţiile posturale : pentru creşterea tonusului muscular şi declanşarea mişcărilor reflexe.

b. Răspunsul de tracţiune proximală : pentru ativarea sinergiei flexorilor.c. Tapotarea trapez mijlociu, superior , romboid, biceps : facilitează

sinergia de flexie.d. Tapotarea triceps şi întinderea dinţat anterior: facilitează sinergia de

extensie.e. Mobilizarea pasivă pe scheme sinergice: menţine mobilitatea articulară

şi oferă feedback proprioceptiv şi vizualf. Întinderea bruscă şi tapotarea suprafeţei musculare: facilitează

contracţia muşchiului.

Stadiul II şi III:-sinergiile sunt prezente şi pot fi folosite voluntar.-se dezvoltă hipertonia

3

-obiectivul: obţinerea controlului voluntar asupra sinergiilor.Tratamentul: repetarea sinergiilor întâi cu facilitate din partea terapeutului apoi voluntar. Facilitarea se realizează prin:a.rezistenţă opusă mişcării voluntareb. comenzi verbalec. stimulare cutanatăd. tapotareApoi mişcările se execută voluntar fără facilitare din partea terapeutului urmând componentele schemelor de sinergie proximo-distal.Se folosesc mişcările bilaterale cu ambele membre.De exemplu pentru extensia cotului pacientul foloseşte membrul superior sănătos pentru a ghida membrul superior paralizat pentru a putea fi aşezat în câmpul său vizual pe un taburet. Apoi prin încărcarea membrului afectat de câtre greutatea corpului se facilitează extensia cotului.

Stadiul IV şi V:-obiectiv: realizarea unor scheme complexe de mişcare

Stadiul V şi VI:-obiectiv: creşterea vitezei de execuţie şi a gradului de peeformanţă a complexităţii mişcărilor.

Antrenarea mâinii

Obiective:1. recuperarea apucării grosiere: se folosesc răspunsul la tracţiune şi reflexul de

apucare2. stabilizarea radiocarpiană în cursul apucării:3. obţinerea eliberării active a unui obiect din pumn

TRATAMENT

baza terapiei este recapitularea mişcării normale în secvenţele dezvoltării neurologice

se merge de la reflex la mişcări voluntare , funcţionale stimulii folosiţi sunt proprioceptivi şi exteroceptivi pentru întărirea

sinergiilor(stimulii facilitează muşchii din aria în care se lucrează) rezistenţa opusă de kinetoterapeut se foloseşte şi pentru agonişti şi pentru

antagonişti, se folosesc contracţii izometrice, concentrice şi excentrice facilitările (tapotare, vibraţii aticulare, zgărieturi ale pielii) nu se folosesc cănd

avem mişcare voluntară ci în stadiile precoce post AVC reflexele primitive nu se mai folosesc după stadiul III de la stadiul III avem mişcare voluntară şi se folosesc mişcări funcţionale

4

UMÂR, COT, ANTEBRAŢ

Subiectul este în şezând

Teste posibile în stadiul III:1.Sinergia de flexie: să ducă mâna în spatele urechii2.Sinergia de extensie: duce mâna la genunchiul opus Teste posibile în stadiul IV:3.Ducerea mâinii la regiunea lombosacrată4. Pronaţia şi supinaţia cu cotul flectat5.Antepulsia cu cotul extins: în stadiul IV realizează pronaţia şi amplitudinea e incompletă

Teste posibile în stadiul V:6. Ridicarea verticală a braţului cu cotul extins7.Pronaţia şi supinaţia cu cotul extins şi umârul în ABD de 90 grade.

MÂNA ŞI PUMNUL

Stadiul I : flaciditateStadiul II:inactivitate în flaxia degetelor sau mici mişcăriStadiul III:

1. Închiderea globală a mâinii:2. Extensia pumnului asociată cu extensia cotului:apare cu sinergia de extensieStadiul IV:3. Prehensiunea sub-termino-laterală(ticket de bus):este prima priză posibilă4. Eliberarea acestei prize:5. Extensia degetelor: se realizează cu facilitare(semi-voluntară)6. Prehensiunea sub-terminală: (creion)7. Flexia-extensia pumnului cu mâna închisăStadiul V:8. Circumducţia pumnului9. Prehensiunea termino-terminală10. Lansarea unui obiect11. Precizia (încheierea unei cămăşi cu o mână, scriere)

Activităţi: spălarea pe spate, băgarea cămăşii în pantalon la spate

5

MEMBRELE INFERIOARE

Stadiul I: flaciditateStadiul II: mişcări voluntare minimeStadiul III:

1. Sinergia de flexie: ortostatism între barele paralele, flexia şoldului,flexia genunchiului la 90 grade, dorsiflexia piciorului-se ţine de bare pentru echilibru

2. Sinergia de extensie:sprijin unipodal se ţine cu o mână3. Flexia şoldului cu extensia genunchiului

Stadiul IV:4. Şezând, flexia genunchiului mai mult de 90 grade:5. Şezând, flexie dorsală, piciorul pe podea6. Ortostatism, flexia genunchiului asociată cu extensia şoldului7. Ortostatism, flexia dorsală izolată

Stadiul V: 8.Sprijin unipodal cu trendelenburg 9.Sprijin unipodal, echilibru 10.Şezând, rotaţia genunchiului.călcăiul se sprijină pe sol.

6