Universitatatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Medicină internă nr.2 Şef catedră: prof. Universitar d.h.ş.m- Ţîbîrnă I. V

Fişă de observaţie clinică

Conducător: profesoara Butorov ValentinaStudentul examinator: Rabi Ahmad anul IV, gr.3404

Facultatea Stomatologie

Chişinău, 2013

DATE GENERALE:

Nume, Prenume: Nistereanu SofiaVîrsta: 65 aniDomiciliu: or. Chişinău, str. Vasile Alexandrei Loc de muncă: Constructii Data internării: 17.10.14Ora internării: 11:35

Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie reumatismală, Fibrilaţie atrială . Diagnosticul de internare: Cardiopatie reumatismala normala faza aortica Diagnosticul clinic: Stenoza nodulului ventricolului sting si sist. Ventricolului drept. Hipertensiune gr. III. Dispnee mixta la efort fizic minim, dureri precordiale.

ANAMNEZA:

Acuze:Palpitaţii la efort fizic minim, Dispnee mixta la efort fizic minim, Edeme pe membrele inferioare, cefalee, vertij, slăbiciune generală, tuse cu expectoraţii, dureri precordiale cu caracter constrictiv (angina pectorala). Durerea se localizeaza retrosternal.Istoricul actualii boli: Cardiopatie reumatismală de 10-15 ani.Tratament ambulator neregulat: Concar, Digoxin, Furasemid. Starea s-a agravat o săptămînă în urmă cu progresare palpitaţii, dispnee, edeme pe membrele inferioare, tuse cu expectoraţii. În mod urgent se internează cu ameliorare.Istoricul vieţii: *Date biografice: s-a născut în oraşul Chişinău. Condiţiile de trai au fost satisfăcătoare, alimentaţie echilibrată.*Activitatea de muncă: este invalid de gr.II.*Deprinderi nocive: bolnavul neagă consumul de alcool, fumatul.*Antecedente patologice: Bolile suportate în trecut-bronşită cronică, intoxicaţii, toxice profesionale- neagă. Diabet zaharat- neagă,hepatita neagă.*Anamneza alergologică: pacientul suportă bine medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare. Urticarie, prurit cutanat, accese de astm nu a avut.*Anamneza de asigurare: poliţia de asigurare medicală obligatorie este prezentă.*Anamneza eredocolaterală: Tbc.-neaga.

EXAMEN OBIECTIV

I Inspecţia generală: Starea generală a pacientului este gravă. Poziţia pacientului este activă. Constituţia- hiperstenica. Pacientul răspunde adecvat la întrebări. Conştiinţă clară.

Pielea şi mucoasele vizibile:Tegumentele şi mucoasele vizibile sînt palide, acrocianozăPărul şi unghiile nu prezintă modificari patologice. Erupţii cutanate lipsesc.Cavitatea bucală- mucoasele curate, roz- pale, limba saburala.

Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos subcutanat normal. Se determină edeme ale membrelor inferioare.

Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi suclaviculari, axilari nu se determină.

MuşchiiMuşchii sunt dezvoltaţi normal, tonusul şi forţa musculară satisfăcătoare.

Oasele:Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.

Articulaţiile:Pacientul prezintă dureri în articulaţii. Palpator crepitaţii nu se determină.

GîtulEste simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.

II Sistemul cardiovascularAcuze:dureri precordiale *palpitaţii*cefalee prepoderent în regiunea occipital*

fatigabilitate*dispnee mixta la efort fizic minim.*

Inspecţia:La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa jugularelor nu se observă. La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculară spaţiu V cu 1 cm lateral. Pe membrele inferioare varice- nu se determină.

Palpaţia:Şocul apexian se palpează pe linia medioclaviculară în spaţiul V. Aria şocului apexian este aproximativ 1-1,5 cm, este puternic, este înalt, este sincron cu pulsul.

Percuţia:Limitele matitîţii cardiace sunt deplasate puţin în stînga cu 1-1,5 cm.Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află cu 6,5 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 1cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei III.Dimensiunile pedicului vascular în spaţiul intercostal II constitue 5 cm.

Auscultaţia:Zgomotele cardiace sunt aritmice.Accentul zgomotului II : suflu sistolic pe toate punctele auscultate.Frecventa contractiei inimii 110/minTA=140/90 mmHgPuls=94 bătăi/minut

III Aparatul respirator

Inspecţia: Cutia toracică simetrică. Respiraţie costal. Respiraţie nazală liberă. Amplitudinea respiraţiei la ambele hemitorace: egale. FR=19 pe minut.

Palpaţia:Elasticitatea cutie toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară.

Percuţia:Sonoritatea pulmonara modificata submatitate pe lobii inferiori. Limetele pulmonare sunt în valorile normei.

1.Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stîngă

• Anterioare 4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

• Posterioare Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C72.Aria cîmpului Kroning 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice

Dreapta Stînga

• Parasternală Spaţiul intercostal 6• Medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6• axilară anterioară Marginea superioară a

coastei 7Marginea inferioară a coastei 7

• axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

• axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a coastei 9

• scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a coastei 10

• paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei 19/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară. La nivelul bifurcaţii traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiaţie tubară. Zgomote respiratorii patologice_ raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

IV Aparatul digestive

AcuzeNu prezintă

InspecţiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba saburala cu depuneri albicioase, fără adipozităţi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii –toşi sunt permanenţi, proteze dentare nu sunt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine- roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Abdomenul marit in volum, balonat. Colaterale venoase (capul meduzei) şi cicatrici nu se determină.

PalpaţiePalpaţia superficialăAbdomenul este moale, dureros in regiunea hipocondrului drept. Protecţie musculară şi hernii (ale liniei albe, ombilicale) nu se determină.Palpaţia profundă după Obrazţov-StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor.Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţa netedă, puţin mobil. Colonul descedent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

PercuţieLa percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.În cavitatea abdominală se determină lichid liber.

AuscultaţiaLa auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţia peritoneală nu se auscultă.

PancreasulPalpator nu se determină.

SplinaInspecţia: la inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.Percuţie: dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 12 cm, -transversală aproximativ 6,5 cm.Palpare: palpator splina nedureroasă, dura la 3 cm.

Ficatul şi vizica biliarăInspecţia: proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.Percuţia: dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 -9 cm; între punctul 3 şi 4 -8 cm; între punctul 3 şi 5 -7 cm.Palpaţia: ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţă dura la 5 cm, nedureros.

V Organele uropoieticMicţiunea liberă, indoloră.Inspecţia: la inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpaţia: La palpaţie bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.Percuţia: Simpomul Giordano (de topotament) negativ bilateral.

VI Sistemul nervosStarea neuropsihică conştientă, clară. Dispoziţia : echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii. Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relativ bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neagă. Modificări din partea nervilor cranieini nu se decelează. Reflexe cutanate: abdominale şi plantar sunt bine exprimate , normale şi fără hiper- şi hiporeflexie. Pacientul acuză dereglări în formă de dureri în regiunea lombosacrală uşoare la apăsare şi la mişcări active.Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, termică,gustativă, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară.

VII Sistemul endocrin

Acuzele:Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.Inspecţia:Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. La pacient lipsesc semnele de : tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedov, boala Simmonds.Dezvoltarea fizică e completă.Acromegalie, faţă „în lună plină ”, exoftalmie – absente.Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.Palpare: Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţă moale. Nodulii nu se palpează.Auscultaţie: Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

VIII Aparatul locomotorRegiunea lombosacrală uşor dureroasă la apăsare şi mişcări active.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV: Cardiopatie reumatismală. Valvulopatie. Stenoza moderata. Insuficienţă V. II . Fibrilaţie atrială permanente tahisistola IC III. Pneumonie de staza bilaterala. HTA gr. II risc foarte înalt. BCK Encefalopatie mixta.

PLANUL DE INVESTIGAŢII

Teste de laborator*Analiza generală a sîngelui(pentru a exclude vreun proces inflamator, anemii)*Analiza generală a urinei(pentru excluderea patologiei renale)*Analiza biochimică a sîngelui(pentru evaluarea riscului cardiovascular)*Ureea*Colesterol*Bilirubina general*Bilirubina legată*Bilirubina conjugată*ALAT*Fosfolipaza alcalină*Glucoza*Creatinina*AlbuminaInvestigaţii instrumentale*ECG (pentru determinarea hipertrofiei VS, a semnelor de ischemie a miocardului)*ECO CG(este o metodă mai exactă în diagnosticarea hipertrofiei ventricului stîng, decît ECG, şi permite a determina prezenţa hipertrofiei asimetrice a ventricului stîng)*Doppler ECO CG*Proba cu efort(CEM, Tredmil)*USG organelor interne*Radiografia cutiei toracice(pentru evidenţierea gradului de afectare a cordului sub acţiunea hipertensiunii)*Examenul caprologic

*Consultaţia neurologului

Rezultate:I Analiza generală a sîngelui: 18.10.2014Hemoglobina 137g/lEritrocite 3,95* 1012 / lHematocritul 37,81Indice de culoare 0,93Leucocite 5,8* 109/lNeutrofile segmentate 63%Neutrofile nesegmentate 1%Limfocite 30%Monocite 5%Viteza de sedimentare a hematiilor 15 mm/oră

Concluzie: În normă la bărbaţi nr. eritrocitelor trebuie să fie în limitele 4,5-5,5*10^12/l, la bolnav se observă o scadere a nr de eritrocite în sînge– 3,95*10^12 /l ce denotă că bolnavul are anemie de gradul I. In norma hematocritul la barbati constituie 48% insa in cazul pacientului acesta este scazut fiind 37,81. Anemia este semnul evocator al unei stări patologice. De asemenea, se poate observa ca viteza de sedimentare a hematiilor este cresc – 15 mm/oră (normă-5-10 mm/oră), fiind cauzată de HTA.

II Analiza generală a urinei: 18.10.2014Cantitatea: 80 mlCuloarea: galbenăTransparenţa: transparentăDensitatea relativă: 1014 g/lReacţia: neutrăProteine: neg.Glucoză_ neg. Epiteliu plat- uniceLeucocite 1-2 în c/v

III Analiza biochimică a sîngeluiProteine totale – 73,0 g/lAlbumina – 41,7g/lUreea-5,68 mmol/lCreatinina – 62,9mmol/lColesterol- 3,48 mmol/lTrigliceride – 1,07mmol/lBilirubina totală- 16,3mkm/lBilirubina conjugata – 9,3 mkm/lBilirubină liberă – 7,0mkm/l

ALAT- 55.7mkmol/oră/lAsAT- 59.6 mkmol/oră/lGlucoză – 5,31 mmol/lK- 4,99 mmol/lNa+- 137 mmol/l

IV Electrocardiograma (ECG) 19.10.14Ritm sinusal. AEC spre stînga. Frecvenţa 100 b/min., dereglări de repolarizare VS, apex.

V ECO CG 19.10.2014AO-36 AS-44 VSDTD- 45 SV-11 FE-58 PPVS-10 VD-26 AD- 44Dilatarea V. cave inferioare si venele suprahepatice. Modificari difuze in parenchimul hepatic si pleurezie bilaterala-cantitati mari.

VI Doppler-EcoCG 19.10.2014Consultarea neurologului: BVC. Microangiopatiepatie de origine mixtă (aterosclerotică+dismetabolică)

VII Proba cu efort(CEM, Tredmil)AVC anamneză în 2005

VIII USG organelor interne 17.10.2014Ficatul este moderat mărit . Schimbări difuze la ficat şi pancreas. Microlitiază renală. Fibrozarea moderată a pereţilor calicilor la rinichi.

IX Radiografia cutiei toracice 17.10.2014Plămîni fără opacitate. Diafragmul clar. Cordul configuraţie aortică. Proieminarea arcului aortei ascendent.

X Examenul caprologic: Helminţi absenţi

DIAGNOSTICUL CLINICLuînd în consideraţie:*acuzele pacientului de dureri retrosternale cu iradieri în mînă, dispnee pronunţată în repaus, la efort fizic mic*Istoricul actualii boli: Suferă de HTA timp de 25 de ani. Cifre maxime de HTA 240\160 mmHg. În 2007 a suferit ACV(accident cerebro-vascular).*Analiza generală a sîngelui: În normă la bărbaţi hemoglobina trebuie să fie în limitele 130-160 g/l, la bolnav se observă cantitatea de hemoglobină în sînge scăzută – 124 g/l ce denotă că bolnavul are anemie de gradul I.

*Anemia este semnul evocator al unei stări patologice. De asemenea, se poate observa ca viteza de sedimentare a hematiilor este crescută – 25 mm/oră (normă-5-10 mm/oră), fiind cauzată de HTA.*Examenul paraclinic: Electrocardiograma (ECG) - Induraţia pereţilor. *Dilatarea moderată AS, AD. Funcţie de contracţie a muşchiului VS este suficientă. Insuficienţa valvei mitrale gr. I-II, viciu înnăscut gr. I. Afectarea relaxarii Muschiuluivventricului stîng.

Se confirmă diagnosticul clinic: Hipertensiune arterială (HTA) de gr. III evoluţia în salturi, risc adiţional foarte înalt. Urgenţă hipertensivă din 05.12.2013. BVC. Microangiopatie de origine mixtă (aterosclerotică + dismetabolică). AVC în anamneză (2005). Dislipidemie.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALSe face între HTA esenţială(de cauză necunoscută) şi HTA secundară în:Afecţiuni ale rarenchimului renal*Afecţiuni renovasculare*Aldosteronism primar*Sindromul Cushing*Feocromocitom*Coartaţi de aortă*Hipertiroidism*

TRATAMENTI Măsuri nemedicamentoase: *Reducerea consumului de sare şi menţinerea masei corporale în limitele normei*Activitate fizică zilnică 30 min şi menţinerea stabilă a nivelului glicemiei*Alimentaţie bogată în fructe şi legume

II Medicaţia antihipertensivă

*Tab. ALPAZOLAM 0,25mg (1200, 2000- o lună la necesitate)(este indicat în stări anxioase (nevroza anxioasa). depresie anxioasa. depresie nevrotica sau reactiva. stari de panica care evolueaza cu sau fara fobie. Blocarea sau atenuarea atacurilor de panica si a fobiei la pacienti care au agorafobie cu atacuri de panica.)*Sol. ACTOVVEGINI 5 ml i/v-1 10 zile sau în Tab. ACTOVEGINI 200 mg de 3 ori pe zi 10 zileNEMOFAN 30 mg o pastilă de 3 ori pe zi (2 luni)*BIDOP 5 mg permanent, controlul valorilor TA, FCC.*LIPINORM 20 mg seara o lună, controlul lipidogramei în dinamică.*

*CARDIOMAGNIL 75 mg după masă(Conţine 2 substanţe active : acidul acetil salicilic şi hidroxid de magneziu. Acidul acetil salicilic prin blocarea sintezei tromboxanului A2, inhibă agregarea plachetară îmbunătăţind circulaţia, hidroxidul de magneziu prin efect vasodilatator scade TA.)

EVOLUŢIA ZILNICĂ

17.10.2014 Starea generală a pacientului este cu ameliorare. Acuze la cefalee uşoare, slăbiciuni generale.Tensiunea arterială- 120/80mmHg, FCC- 68 bătăi pe minut.Obiectiv: tegumentele roz- pale, curate. Auscultativ în pulmoni- murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, atenuate. Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal păstrat.Micţiuni libere indolore. Semn de tapotament negativ bilateral. Investigaţii şi tratament conform foii de indicaţie.

18.10.2014 Starea generală a pacientului de gravitate medie. Acuză cefalee, uşoară insomnie. Tensiunea arterială- 140/80 mmHg. Zgomotele cardice ritmice, atenuate. Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal păstrat.Micţiuni libere indolore. Semn de tapotament negativ bilateral. Investigaţii şi tratament conform foii de indicaţie.Pacientul urmează tratamentul de pe data de 17.10.2014.

19.10.2014 Starea generală a pacientului este relativ satisfăcătoare. Acuză cefalee nocturnă. Dureri retrosternale nu are. A efectuat radiografia cutiei toracice. Plămînii fără opacităţi.TA 140/80 mmHg, pulsul-67 bătăi pe minut. Se recomandă tratamentul conform fişei de indicaţie.

20.10.2014 Starea generală a pacientului este stabilă. Acuze cefalee periodică, ameţeli. Obiectiv:tegumentele roz- pale. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate. Abdomenul e moale,indolor. Tranzitul intestinal păstrat.Micţiuni libere indolore. Semn de tapotament negativ bilateral. Se indică efectuarea USG organelor interne. Se continuă tratamentul conform foii de indicaţie.

21.10.2014 Starea generală a pacientului este stabilă. Acuze nu are. TA-180/100, FCC- 74 bătăi pe minut.Obiectiv:tegumentele roz-pale , curate. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate.Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal păstrat.Micţiuni libere indolore.S-a efectuat clisma evacuatorie. Continuă tratamentul conform foii de indicaţie.

22.10.2014 Starea generală a pacientului este relativ satisfăcătoare. Acuze nu are. TA-130/80, FCC-76b/min. Obiectiv:tegumentele roz-pale , curate. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate.Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal păstrat.Micţiuni libere indolore. Continuă tratamentul conform foii de indicaţie.

23.12.2013 Starea generală a pacientului este relativ satisfăcătoare. Acuze nu are. TA150/90, FCC-68b/min. Obiectiv:tegumentele roz-pale , curate. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate.Abdomenul e moale, indolor. Tranzitul intestinal păstrat.Micţiuni libere indolore.Pacientul se externează cu recomandările din extras pentru continuarea tratamentului în condiţii de ambulator.

PROGNOSTICPrognostic relativ satisfăcător.

EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacientul Nani Ştefan Vasile, anul naşterii 1952, domiciliat în oraşul Chişinău, a fost internat pe data de 05.12.2013 cu următoarele acuze:dureri precordiale, cefalee, palpitaţii la efort fizic minim, vertij, tuse cu expectoraţii. Pacientul a fost examenat şi investigat. Pe baza datelor obţinute a fost formulat diagnosticul clinic: „Cardiopatie reumatismala, Fibrilaţie aortala, risc adiţional foarte înalt. Urgenţă Cardiopatie reumatismala, fibrilatie aortica din 17.10.2014. BVC. În baza diagnosticului stabilit pacientului i s-a prescris următorul tratament:*Tab. ALPAZOLAM 0,25mg (1200, 2000- o lună la necesitate)*Sol. ACTOVVEGINI 5 ml i/v-1 10 zile sau în Tab. ACTOVEGINI 200 mg de 3 ori pe zi 10 zile*BIDOP 5 mg permanent, controlul valorilor TA, FCC.*LIPINORM 20 mg seara o lună, controlul lipidogramei în dinamică.*CARDIOMAGNIL 75 mg după masă

Sub acţiunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat considerabil. Valorile TA au scăzut de la 140/90 mm Hg pînă la 110/70 mmHg. Pulsul a scăzut de la 94 bătăi pe minut la 72 bătăi pe minut. Pacientul a fost externat pe data de 25.10.2014 cu starea relativ satisfăcătoare cu următoarele recomandări:Dieta nr. 9*Evidenţa la medicul de familie şi cardiolog (ce cel puţin 2 ori pe an)*

*Reducerea consumului de sare şi menţinerea masei corporale în limitele normei*Activitate fizică zilnică 30 min şi menţinerea stabilă a nivelului glicemiei*Alimentaţie bogată în fructe şi legume