MEDICAŢIA APARATULUI RESPIRATOR

I. EXPECTORANTE

Definiţie

Sunt substanţe medicamentoase care favorizează expectoraţia, crescând cantitatea secreţiilor traheobronşice şi / sau fluidificându-le.

Acţiunea expectorantă se datorează:

• stimulării activităţii secretorii a glandelor mucoasei traheobronşice

• fluidificării directe a secreţiilor mucoasei.

Expectorantele se folosesc, cu beneficiu variabil, în diferite afecţiuni

bronhopulmonare cu spută vâscoasă, care nu poate fi eliminată prin mişcările cililor şi prin tuse.

Expectorantele secretostimulante

Aceste expectorante îşi datoresc efectul:

• stimulării activităţii glandelor seroase din mucoasa bronşică

• creşterii transudării plasmatice la acest nivel.

Unele, administrate oral, au acţiune iritantă slabă asupra mucoasei gastrice, declanşând reflex o hipersecreţie traheobronşică.

Ȋn afara secreţiei, expectorantele pot stimula şi peristaltismul bronşic, favorizând eliminarea secreţiilor.

Eficacitatea terapeutică este relativ slabă, ele administrându-se asociate în poţiuni sau siropuri

Clorura de amoniu şi alte săruri de amoniu, stimulează reflex secreţia bronşică.

• Doză: oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi

• Reacţii adverse: greaţuri şi vărsături (irită mucoasa gastrică)

Contraindicaţii:

- la bolnavii cu intoxicaţie amoniacală - uremie

- în insuficienţa hepatică gravă

- în stările de acidoză

- în caz de insuficienţă respiratorie severă.

Iodura de potasiu şi iodura de sodiu stimulează reflex şi direct secreţia broşică.

• Doză: oral 0,3 g de 4 ori/zi

Reacţii adverse:

- iritaţie gastrică cu greaţuri şi vărsături

- iodism: catar oculonazal, cefalee, erupţii acneiforme

- interferează testele tiroidiene timp îndelungat (câteva luni) şi rareori, favorizează dezvoltarea guşei

Gaiacolul (metilcatehol), gaiacolsulfonatul de potasiu şi gaiafenazina (trecid) au acţiune expectorantă slabă.

Secretoliticele

Expectorantele secretolitice acţionează direct asupra secreţiilor bronşice, fluidificându-le. Această grupă cuprinde:

• substanţe mucolitice,

• enzime proteolitice

• agenţi tensioactivi

• hidratanţi.

Mucoliticele

Mucoliticele acţionează asupra secreţiei mucoase, desfacând diferite tipuri de legături responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formează scheletul mucusului, cu fluidificare consecutivă şi uşurarea expectoraţiei.

• Acetilcisteina (ACC 200, Fluimucil)- cp. 200mg, cp. eferv. 600mg, f. 3 ml- este un mucolitic care se administrează în aerosoli sau în instilaţii directe, fiind indicat în sindroame hipersecretorii cu încărcarea arborelui respirator: infecţii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive.

Fluidificarea brutală a secreţiilor poate determina inundarea bronşiilor la bolnavii incapabili să expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiraţia de urgenţă).

Acetilcisteina este contraindicată la astmatici, deoarece favorizează bronhospasmul.

• Doza 200 mg de 3ori/zi 5 -7 zile, aerosoli f.3ml diluat în ser fiziologic

600 mg/zi cp. efervescent

Bromhexina (Brofimen, Bisolvon) - cp. 8mg un compus de sinteză cu structură cuaternară de amoniu, are proprietăţi mucolitice. Efectul se exercită, probabil, prin intermediul enzimelor lizozomiale, a căror activitate creşte la suprafaţa mucoasei.

Bromhexina se administrează oral 3 cp./zi

Ambroxol –cp.30 mg- stimulează secreţia bronşică şi creşte activitatea ciliară

• Doza → 90 mg/zi în 2-3 prize

Se evită pe perioada sarcinii şi alăptării

Erdosteină(Erdomed ) - mucolitic – cps. 300mg

• Doza → 300 mg de 2 ori/zi → 10 zile

• Contraindicaţii: insuficienţa hepatică şi renală

Enzime proteolitice

• Tripsina, chimiotripsina, streptochinaza sunt enzime proteolitice, care aplicate local, în aerosoli sau instilaţii, pot fluidifica secreţiile bronşice. Acţiunea iritantă asupra mucoasei traheobronşice limitează utilitatea terapeutică

Agenţi tensioactivi şi hidratanţi ai secreţiilor

• Tiloxapolul → are proprietatea de a scădea tensiunea superficială. Inhalarea de aerosoli este recomandată pentru hidratarea secreţiilor bronşice.

• Vaporii de apă ca şi apa ingerată în cantităţi mari, hidratează şi fluidifică secreţiile bronşice.

II. ANTITUSIVE

• sunt medicamente capabile să calmeze tusea

• efectul lor se datoreaza in principal, deprimarii formatiunilor centrale ale reflexului de tuse( centrul tusei)

• este posibila si o actiune periferica, de deprimare a functiei receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei cailor aeriene

• sunt utilizate in situatiile in care:

- tusea oboseste bolnavul

- impiedica somnul

- favorizeaza bronhospasmul

- poate declansa hemoptizie

- accentueaza iritatia mucoasei laringiene si traheobronsice

Codeina cp. 15 mg

- actiune antitusiva prin deprimarea centrului tusei

- actiune analgezica( folosit in combinatii cu alte analgezice)

Reactii adverse:

- deprima respiratia

- usuca secretiile bronsice

- favorizeaza bronhospasmul

- provoaca constipatie

Doze: 15 mg/ 4-6 ore

Risc mic de dependenta !

Oxeladin ( Paxeladine) sirop 0,2%, cps. cu eliberare prelungita 40 mg

- deprima centrul tusei

- nu deprima centrul respirator

- nu produce somnolenta sau constipatie

Doza: 40 mg /2-3 ori /zi sau sirop 2-5 mensuri/zi

Dextromethorphanum( Tussin) cp. 10 mg, 20mg(Forte), sirop 0,1%

- actiune centrala

- fara efecte analgezice si risc de dependenta

III. MEDICAŢIA ANTIASMATICĂ

Tratamentul medicamentos al astmului bronşic dispune actualmente de

următoarele categorii de substanţe active:

• Bronhodilatatoare

• Substanţe care inhibă degranularea mastocitelor

• Antiinflamatorii

• Expectorantele mucolitice

• Antibioterapia

• Oxigenoterapia

1. Bronhodilatatoare

Acţionează fie prin mecanism vegetativ, aşa cum fac simpatomimeticele şi anticolinergicele, fie direct asupra musculaturii netede, de exemplu metilxantinele

a) Betasimpaticomimetice

• medicaţia de elecţie în criza de astm bronsic

• actioneaza prin intermediul receptorilor beta 2 adrenergici de la nivelul bronhiilor determinând scaderea tonusului bronsic, relaxarea musculaturii netede si bronhodilatatie.

• după durata de acţiune sunt trei categorii:

cu durată scurtă (2 h)

• Isoprenalina (Bronhodilatin)

• Orciprenalina (Astmopent)

cu durată medie (4-6 h)

• Salbutamol (Ventolin)

• Fenoterol (Berotec)

• Terbutalina (Bricanyl)

cu durată lungă de acţiune (12 h)

• Salmeterol (Serevent)

• Formoterol (Pneumera)

Indicaţii:

• preparatele cu durată scurtă şi medie de acţiune → criza de astm bronşic

• preparatele cu durată lungă de acţiune → asmul moderat sau sever pentru tratamentul cronic al dispneei nocturne. Nu se recomandă în criză !!

Mod de administrare

sub formă de nebulizare sau aerosoli presurizaţi Salbutamol(Ventolin) 100 μg/ doză- 2 doze/ 4- 6 ore Terbutalină(Bricanyl) 250 μg/ doză- 2 doze/ 2- 4 ori/zi Fenoterol(Berotec) 200 μg/ doză- 2 doze x 4/ zi Salmeterol(Serevent) 50 μg/ 12 ore Formoterol (Pneumera) 12 mcg/12ore

Efecte secundare

• aritmii cardiace

• tahifilaxia: rezistenţă la drog consecutivă folosirii frecvente; necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau pauză ≈ 7 zile

• tremurături

• tahicardie

• moarte subită

• inducerea stării de rău astmatic

b) Anticolinergicele

Indicaţii :

• astmul greu controlabil cu alte droguri (medicament de rezervă!)

• BPOC(unde tonusul vagal este o componentă reversibilă majoră)

• utilizate în tratamentul cronic sau în puseele de exacerbare, singure, sau în combinaţie cu β2 agoniştii

Mod de administrare:

• bromura de ipratropium (Atrovent) 20 μg/ doză - 2 doze x 4/ zi

• bromura de tiotropium (Spiriva) 18 μg/ doză - 1- 2 doze/zi

Avantaje:

• nu dă tahifilaxie

• are efect benefic durabil ( intră în acţiune în 30 – 60 sec. şi durează 8 -12 ore)

Dezavantaje: întreruperea bruscă poate da rebound!

c) Metilxantine au efect bronhodilatator de intensitate medie, inferior

betasimpaticomimeticelor

• efectul apare după 10 – 15' este maxim la 45- 60' şi durează 2- 3 ore

• Teofilina (Theo SR 100mg, 200mg, 300mg, Teotard 200 mg, 350 mg) este un

alcaloid xantinic din frunzele de ceai îndeaproape înrudit cu cafeina

• Aminofilina (Miofilin tb. 100 mg, f. 240 mg ) un complex de teofilina cu

etilendiamină, mai bine solubilă şi cu o disponibilitate superioară.

Mod de administrare

• Doza de atac: - 13mg/kgc/zi, fracţionată în 3 prize → per os

- 5-10 mg/kgc/zi i.v. lent în ≈ 20 minute→ 0,5-0,6 mg/kgc/zi

• Doza de întreţinere → individualizată

cresc eliminarea → scad conc. plasmatică→ cresc doza necesară

• fenobarbital

• etanol

• rifampicină

• antiacide cu Mg

• fumat

• alimentaţie hiperproteică/hipoglucidică

• copii

scad eliminarea→ cresc conc. plasmatică→ scad doza necesară

• eritromicină

• ciprofloxacină

• cafeaua, ceaiul

• decompensarea cardiacă

• insuficienţa hepatică

• infecţii virale

• vaccinări

• vȃrsta avansată

Contraindicaţii :

• hipertiroidie

• infarct miocardic acut

• epilepsie

Efecte adverse:

• iritabilitate, anxietate

• insomnie

• inapetenţă, greţuri, vărsături

• cefalee

• palpitaţii

• tulburări de ritm, fibrilaţie ventriculară la adm. i.v rapidă

• convulsii, comă

2.Glucocorticoizii

• au acţiune antiinflamatorie reducând edemul şi secreţia de mucus

• au efect bronhodilatator indirect prin potenţarea activităţii beta-simpaticomimeticelor

Corticoterapia sistemică:

• administrare orală:

• Prednison tb. 5 mg

• administrare parenterală:

• HHC 4- 6 mg/kgc repetat la 6 ore

• Metilprednisolon 0,5- 1 mg/kgc/ la 6 ore

Efecte adverse:

• ulcer

• HTA

• osteoporoză,

• tulburări psihice (euforie, depresie),

• creştere ponderală

• diabet zaharat

• tendinţă la infecţie.

Corticoterapia inhalatorie:

• dipropionatul de beclometazonă (Becotide) 1 puf =50µg

• budesonid (Pulmicort)

• propionatul de fluticazonă (Flixotide)

• Corticoizii inhalatori nu au eficienţă în criza de astm !

Efecte secundare:

• locale:

• disfonie

• candidoză orofaringiană

• afte bucale

• sistemice: osteoporoză

Betasimpatomimetice + glucocorticoizi

• Seretide Diskus ( salmeterol + fluticazonă) 50/100, 50/250, 50/500 →o inhalaţie x2/zi

• Symbicort- Turbuhaler (budesonid + formoterol) → o inhalaţie x2/zi

3. Antagoniştii receptorilor leucotrienici

• sunt folosiţi ca alternativă la corticoterapie (în caz de contraindicaţii) dar şi în asociere cu aceasta.

• se recomandă în tratamentul cronic al astmului bronşic indus de aspirină şi în astmul bronşic de efort la adulţi şi copii peste 12 ani.

Montelukast (Singulaire) 1cp. 4 mg, 5 mg, 10 mg

• nu se administrează în criză

• se administrează 1 tb. seara la culcare

Avantaje:

• nu are efecte secundare notabile( care să impună întreruperea administrării)

• nu are interferenţe medicamentoase notabile( care să impună reducerea dozei)

• nu necesită reducerea dozei la vȃrstnici, în insuficienţa renală, hepatică

• reduce chiar de la prima administrare incidenţa şi gravitatea crizelor bronhospastice, permitȃnd reducerea progresivă a dozelor de betaadrenergice sau a dozelor de corticoizi

4) Inhibitori ai degranulării mastocitare

• stabilizează membrana mastocitelor, împiedicând eliberarea mediatorilor chimici

• Cromoglicat disodic (Intal) - indicat în astmul la efort, la gravide

• Cromoglicatul disodic se administrează în aerosoli, sub formă de pulbere, câte o inhalaţie de 4 ori/zi.

• Ketotifen (Zaditen) - indicat în astmul alergic în special în astmul la polen

• 1tb.1 mg

• Doza: 2 mg/zi

4. Antibiotice

• rezervate infecţiilor autentice (febră, spută purulentă, leucocitoză)

• prima alegere – medicaţia orală

• Biseptol 2 cp/ 12 ore

• Amoxicilină 500 mg x 3/ zi

• Doxiciclină 100 mg x 2/zi

la bolnavii febrili, cu stare generală alterată- cefalosporine de generaţia a II a şi a III a:

• Cefuroxim (Zinnat, Zinacef)

• Ceftriaxonă (Cefort)

5. Tratamentul fluidifiant, expectorant şi mucolitic

• Bromhexin

• Acetilcisteină(ACC, FLUIMUCIL), Carbocisteină

• Erdosteina(ERDOMED)

6. Oxigenoterapia

• în mod continuu: 1,2 – 2,5 l/ min minim 15 ore / zi

• indicaţii: -hipoxemia (Pa O2 < 55 mm Hg, Sa O2<90%)

- policitemia secundară Ht > 55