Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

168
1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Plamanii sunt principalul component al sistemului respirator, alaturi de o intreaga retea de organe si nervi. Plamanii sunt organe moi, cu aspect buretos si au o culoare roz-gri, putand deveni negriciosi de la fumat dar chiar si la nefumatori din cauza aerului poluat. Plamanul drept este subdivizat in trei lobi, pe cand cel stang doar in doi. Pleura acopera suprafata plamanilor si interiorul peretelui toracic. Aceasta este o membrana care contine o pelicula de lichid lubrifiant (surfactant) intre cele doua foite care o alcatuiesc. Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare, inferioare, unitatea respiratorie, cutia toracica, diafragmul si structurile subdiafragmatice. Sistemul respirator are ca principala functie schimbul de gaze. Alaturi de aceasta, el mai indeplineste urmatoarele roluri: generarea vocii, conditionarea aerului, echilibrul acido-bazic, mirosul. Respiratia implica: ventilatie (inspir, expir), schimb gazos si utilizarea oxigenului (in respiratia celulara) . Pentru a putea investiga ventilatia pulmonara este necesara cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare: - CPT (capacitatea pulmonara totala) - CVF (capacitate vitala fortata) - CV (capactiate vitala) - VR (volum rezidual) - CI (c capacitate inspiratorie) - CRF (capacitate reziduala functionala) - VEMS (volum expirator maxim pe secunda) - VIR (volum inspirator de rezerva) - VC (volum curent) - VER (volum expirator de rezerva) Structural, sistemului repirator i se descriu: 1. o portiune de conducere alcatuita din cavitate nazala, nasofaringe, faringe, trahee, bronhii, bronhiole si

Transcript of Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Page 1: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Plamanii sunt principalul component al sistemului respirator, alaturi de o intreaga retea de organe si nervi. Plamanii sunt organe moi, cu aspect buretos si au o culoare roz-gri, putand deveni negriciosi de la fumat dar chiar si la nefumatori din cauza aerului poluat. Plamanul drept este subdivizat in trei lobi, pe cand cel stang doar in doi. Pleura acopera suprafata plamanilor si interiorul peretelui toracic. Aceasta este o membrana care contine o pelicula de lichid lubrifiant (surfactant) intre cele doua foite care o alcatuiesc. Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare, inferioare, unitatea respiratorie, cutia toracica, diafragmul si structurile subdiafragmatice. Sistemul respirator are ca principala functie schimbul de gaze. Alaturi de aceasta, el mai indeplineste urmatoarele roluri: generarea vocii, conditionarea aerului, echilibrul acido-bazic, mirosul. Respiratia implica: ventilatie (inspir, expir), schimb gazos si utilizarea oxigenului (in respiratia celulara) . Pentru a putea investiga ventilatia pulmonara este necesara cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare: - CPT (capacitatea pulmonara totala) - CVF (capacitate vitala fortata) - CV (capactiate vitala) - VR (volum rezidual) - CI (c capacitate inspiratorie) - CRF (capacitate reziduala functionala) - VEMS (volum expirator maxim pe secunda) - VIR (volum inspirator de rezerva) - VC (volum curent) - VER (volum expirator de rezerva)

Structural, sistemului repirator i se descriu:

1. o portiune de conducere alcatuita din cavitate nazala, nasofaringe, faringe, trahee, bronhii, bronhiole si bronhiole terminale. Epiteliul respirator este alcatuit din cinci tipuri de celule dupa cum urmeaza: celule bazale, celule in perie, celule cilindrice ciliate, celule caliciforma si celule endocrine (cu granule mici/ Kulchitsky) . a) Cavitatea nazala- este impartita in vestibulul nazal si cavitatea nazala propriu-zisa, acestea fiind delimitate de limen nasi. - peretele superior (tavanul) este reprezentat de lama cribriforma (ciuruita) a etmoidului. - peretele inferior (planseul) este alcatuit din palatul moale si palatul dur-peretele lateral contine cele trei cornete nazale (superior, mijlociu, inferior), cele trei meaturi nazale (superior, mijlociu, inferior) si recesul sfenoetmoidal. b) Faringe- este impartit in naso-faringe, oro-faringe si laringo- faringec) Trahee- din punct de vedere histologic, cuprinde trei straturi: adeventitia, submucoasa si mucoasa.

Page 2: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- tunica externa descrie o parte cartilaginoasa si una membranoasad) Arborele bronsic reprezentat de bronhiile primare, bronhii lobare, bronhiole, bronhiole terminale si bronhiole respiratorii. - in bronhiolele terminale si cele respiratorii se gasesc celule Clara, care sunt un tip celular neciliat care secreta componenta glicoproteica a surfactantului. 2. o portiune respiratorie propriu-zisa:a) ducte alveolareb) saci alveolaric) alveole: acestea sunt in numar de aproximativ 300 de milioane, au forma poliedrica si aspect de „fagure de miere”. Se distring doua tipuri celulare, in functie se rolul acestora si morfologie:- alveole de tip I, avand rol structural- alveole de tip II, avand rolul de a secreta surfactantBariera alveolo-capilara este formata din urmatoarele elemente:- surfactant- apa- peretele alveolar (pneumocitele de tip I) - membrana bazala a peretelui alveolar- membrana bazala a peretelui capilar- peretele capilar (avand epiteliu simplu scumaos) Fortele de recul sunt deosebit de importante in fiziologia respiratiei. Astfel de forte sunt reprezentate de:- cutia toracica (foita parietala a pleurei) - plamanii (foita viscerala a pleurei) - volumul de repaus elastic al cutiei toracice- volumul de repaus elastic al plamanilor-inegalitatea vidullui pleural (la plamanul vertical, clinostatism) . Un alt indice important este complianta: toracica, pulmonara, statica, dinamica, specifica. Ideea este ca aceasta complianta scade sau creste in diferite patologii (scade in boli restrictive si creste in boli obstructive) . Un alt indice este distributia rezistentei in caile aeriene, astfel:- in caile respiratorii superioare este de 80%, curgerea fiind turbulenta- in caile respiratorii inferioare este de 20 %, curgerea fiind laminara. Toti acesti indici au formule exacte de calcul si sunt deosebit de importanti pentru investigarea funcionarii fiziologice a sistemului respirator. In reglarea respiratiei este implicat SNC, la nivelul caruia se gaseste centrul respirator dar si hormoni precum progesteronul (in sarcina) sau eritropoetina cu efect asupra receptorilor periferici. Vascularizatia pulmonara:- circulatie nutritiva- circulatie functionala- este realizata de vase extra-parenchimatoase si vase intra-parenchimatoase, iar fluxul de sange variaza cu fazele respiratiei.

Patologii asociate sistemului respirator:

- hipoxia (hipoxica, anemica, stagnanata sau histotoxica) - infectii respiratorii (bronsiolita acuta, pneumonie, tuberculoza s. a. ) - boli fungice ale plamanilor (Histoplasmoza, criptococoza s. a. ) - boli pulmonare cronice

Page 3: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- cancer pulmonar- boli profesionale

Evaluare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic2. Investigatii paraclinice:a) Radiografie/ radioscopieb) Tomografie pulmonarac) Bronhografie (vizualizarea arbore bronsic) d) Angiografie pulmonara (vizioneaza circulatia pulmonara) e) Fluoroscopia (permite vizionarea continutului toracic in dinamica si multe incidente) f) Scintigrafiag) Ecografiah) Masurarea rezistentei la fluxi) Masurarea complianteij) Realizarea buclei flux-volumk) Masurarea VR si CRF prin metoda dilutiei gaselor sau pletismograf corporeal

I. PlamaniiPlamanul este un organ pereche, localizat in cavitatea toracia, de o parte si de alta a inimii. Plamanii permit intrarea aerului in interiorul corpului in vederea asigurarii schimburilor de gaze cu sistemul circulator.

Anatomie / structura plamanilor

Plamanii sunt principalele organe implicate in respiratie. Acestia au forma unei jumatati de con si sunt acoperiti cu pleura viscerala. Culoarea plamanilor este variabila cu varsta si in functie de anumiti factori (fumat, poluare s.a.): la fat culoarea lor este rosie-bruna, la copil gri-roz, la adult cenusiu. Plamanii cantaresc aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind putin mai greu decat cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer. Consistenta acestora este elastica iarfata lor externa este convexa si vine in contact cu coastele pe cand fata interna este plana si vine in contact cu organele din mediastin. Fata externa este brazdata de santuri adanci numite scizuri, care compartimenteaza plamanii in lobi. Plamanul drept are doua scizuri care il impart in trei lobi, pe cand plamanul stang are doar o scizura care il imparte in doi lobi. Fata interna prezinta hilul pulmonar, locul in care patrund/de unde ies vasele, nervii si bronhia principala. La plamanul stang se descrie anterior de hil impresiunea cardiaca si impresiunea lasata de aorta descendenta. In ceea ce priveste plamanul drept, anterior de hil se gaseste tot impresiunea cardiaca insa de dimensiuni mai reduse decat la plamanul stang si impresiunile venei cave superioara si venei cave inferioare. Tot la acest nivel se descrie impresiunea marii vene azygos. Baza pulmonara are aspect concav si vine in contact cu diafragma. Prin intermediul acesteia, plamanii au raport cu fiactul in dreapta si fundul gastric si splina in stanga. Varful pulmonar depaseste in sus prima coasta, venind in raport cu organele de la nivelul bazei gatului.

Page 4: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Marginea anterioara a plamanilor este ascutita si este localizata posterior de stern, fiind acoperita de recesul costo-mediastinal. Marginea posterioara este rotunjita si vine in raport cu coloana vertebrala si extremitatea posterioara a coastelor. Plamanii sunt alcatuiti din arbore bronsic, lobuli, ramificatiile vaselor pulmonare si bronsice, nervi si limfatice, toate fiind cuprinse in tesut conjunctiv. Bronhia principala patrunde in plaman prin hilul pulmonar si se imparte intrapulmonar in bronhie lobara superioara, bronhie lobara mijlocie si bronhie lobara inferioara pentru plamanul drept si bronhie lobara superioara si inferioara pentru plamanul stang. Bronhiile lobare se divid ulterior in bronhii segmentare. Acestea asigura aeratia segmentelor bronhopulmonare. Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare, care la randul lor se ramifica in bronhiole respiratorii de la nivelul carora pornesc ductele alveolare care se termina prin saculeti alveolari. Alveolele pulmonare au aspectul unor saculeti, cu perete subtire, potrivit pentru schimburile gazoase. In jurul alveolelor este prezenta o bogata retea de capilare perialveolare, care formeaza, impreuna cu peretii alveolari, bariera alveolo-capilara. Bariera alveolo-capilara este formata din surfactant, apa, pneumocitele de tip I, membrana bazala a peretelui alveolar si a peretelui capilar si peretele capilar. La nivelul acestei bariere se realizeaza schimburile de gaze dintre alveole si sange.

Sistemul respirator si diafragmul

Vascularizatia pulmonara - nutritiva: asigurata de arterele bronsice - functionala: apartine marii circulatii. Aceasta incepe prin trunchiul pulmonar care

Page 5: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

dupa un scurt traiect se imparte in artere pulmonare: dreapta si stanga. Intrapulmonar, arterele pulmonare se impart in ramuri care insotesc ramificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor, unde formeaza reteaua capilara peri-alveolara. De la acest nivel pleaca venele pulmonare care vor iesi din plaman prin hil si se duc spre atriul stang.

Plamanii sunt acoperiti de pleura. Aceasta prezinta o foita viscerala si o foita parietala. Cea viscerala acopera plamanul. Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre cele doua foite se formeaza o cavitate virtuala in care se alfa o cantitate mica de lichid pleural. Cele doua foite sunt aderente una la cealalta datorita unei presiuni negative din interiorul cavitatii pleurale. Cavitatea pleurala devine reala in momentul in care intre cele doua foite se acumuleaza sange, lichid, aer, puroi sau limfa.

Plamanii au diferite metode de a se proteja de iritanti. In primul rand nasul actioneaza ca un filtru care previne intrarea particulelor mari de poluanti in plamani. Daca totusi un agent iritant resuseste sa patrunda in plamani, acesta se va bolca in stratul fin de mucus care tapeteaza caile respiratorii. Acest mucus este secretat la acest nivel chiar de catre celulele din caile respiratorii. Epiglota previne acest mucus sa patrunda in cavitatea bucala, fara ca acest lucru sa fie simtit. Cilii sunt responsabili de transportul mucusului. Eliminarea sputei nu este normala, ea aparand doar in cazul in care individul sufera de bronsita cronica, infectie la nivel pulmonar sau complicatii ale BPOC.

Fiziologia respiratiei

Plamanii sunt responsabili in primul rand cu respiratia. Aceasta este reprezentata de schimbul de oxigen si dioxid de carbon intre organism si mediul exterior. Functional, respiratia a fost impartita in patru:

1. Ventilatia pulmonara Doi factori importanti influenteaza dimensiunea plamanilor: miscarile de ridicare-coborare ale diafragmului si ridicarea-coborarea coastelor. Respiratia de repaus se realizeaza prin miscrile diafragmului. Ridicarea grilajului costal duce la proiectarea anterioara a sternului, indepartandu-l de coloana vertebrala, marind in acest fel diametrul antero-posterior cu aproximativ 20 % in inspiratia maxima fata de expiratie. Ridicarea grilajului costal se realizeaza cu ajutorul muschilor inspiratori iar coborarea acestuia cu ajutorul muschilor expiratori. Presiunea pleurala este presiunea din cavitatea dintre pleura viscerala si cea parietala. Aceasta este negativa din cauza unei succtiuni permanente la acest nivel. Presiunea alveolara este in repaus echivalenta cu presiunea atmosferica, insa pentru a permite intrarea aerului in plamani pe parcursul inspiratiei, presiunea de la acest nivel trebuie sa fie negativa. Astfel ea ajunge la -1 cm H2O pentru doua secunde necesare inspiratiei.

Complianta pulmonara reprezinta masura in care plamanii cresc in volum pentru fiecare unitate de crestere a presiunii transpulmonare. Valoarea compliantei totale la adult este de aproximativ 200 ml/cm H2O.

Page 6: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Fortele elastice pulmonare sunt cele responsabile de diferentele aparute pe curba compliantei inspiratorii si expiratorii. Aceste forte sunt: - fortele elastice ale tesutului pulmonar - fortele elastice produse de tensiunea superficiala a lichidului care tapeteaza in interior peretii alveolari. Plamanii sunt bogati in colagen si elastina. Fibrele de elastina se intind in volume pulmonare mici si medii si fibrele de colagen au rolul de a preveni supradistensia la volume pulmonare mari. Forta de tensiune superficiala apare ca urmare a existentei unor forte manifestate la interfata dintre doua stari de agregare (de exemplu lichid si gaz). Aceste forte au tendinta de a micsora suprafata de contact. aceste forte se formeaza si la nivel alveolar, intrucat suprafta alveolelor este acoperita de lichid, iar interiorul acestora contine aer. In acest fel aerul alveolar are tendinta de a iesi din alveole, iar ele sa se colabeze. Acest fenomen este regasit in toate spatiile aeriene pulmonare deci efectul general este aparitia fortei de tensiune superficiala.

Contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir pentru respiratia de repaus, expirul fiind un proces pasiv, aparut ca urmare a reculului elastic al plamanilor si al structurilor elastice din cutia toracica. In concluzie, muschii respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru inspir in aceasta situatie. Lucrul mecanic poate fi sistematizat in trei fractiuni: - necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva fortelor elastice proprii, ceea ce poarta denumirea de travaliu compliant sau lucru mecanic elastic. - necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare - necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene in momentul trecerii aerului in interiorul plamanilor, denumita lucru mecanic al rezistentei cailor aeriene.

Expansiunea pulmonara poate fi investigata prin intermediul volumelor pulmonare: a) Volumul curent: aproximativ 500 ml, reprezinta volumul de aer inspirat si expirat pe parcursul unei respiratii normale b) Volumul inspirator de rezerva: aproximativ 3.000 ml, reprezinta volumul suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent c) Volumul expirator de rezerva: aproximativ 1.100 ml, reprezinta volumul de aer care poate fi expirat in urma unei expiratii fortate dupa expirarea unui volum curent d) Volum rezidual: aproximativ 1.200 ml, reprezinta volumul de aer ramas in plamani dupa o expiratie fortata. Suma a doua sau mai multe volume pulmonare formeaza capacitatile pulmonare: a) Capacitatea inspiratorie: aproximativ 3500 ml, reprezinta suma dintre volumul curent si volumul inspirator de rezerva b) Capacitatea reziduala functionala, aproximativ 2.300 ml, este egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul rezidual c) Capacitatea vitala: aproximativ 4.600 ml, este suma dintre volumul inspirator de rezerva, volumul expirator de rezerva si volumul curent d) Capacitatea pulmonara totala, aproximativ 5.800 ml, este egala cu suma dintre capacitatea vitala si volumul rezidual. Atat volumele cat si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25 % mai mici la femei comparativ cu barbatii si mai mari la atleti comparativ cu oamenii care nu practica sport. Acestea volume (cu exceptia celui rezidual) se masoara spirometric. In ceea ce

Page 7: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

priveste volumul rezidual si capacitatile pulmonare se folosesc metoda dilutiei si tehnica pletismografica. Volumul respirator pe minut: are o valoare de aproximativ 6 l/ min si este produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie si reprezinta cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator.

2. Difuziunea oxigenului si dioxidului de carbon intre alveole si sange Difuziunea reprezinta miscarea moleculelor de gaz unele printre altele. Din cinetica acestor molecle rezulta energia necesara difuziunii. Rata difuziunii gazelor respiratorii este direct proportionala cu presiunea exercitata de fiecare gaz, care poarta denumirea de presiune partiala a gazelor. Odata patruns in caile respiratorii, aerul este umidifiat. Concentratia gazelor in aerul alveolar difera foarte mult de cea din aerul atmosferic: aerul alveolar este inlocuit partial cu aer atmosferic la fiecare respiratie, din aerul alveolar se extrage permanent oxigenul si se primeste permanent dioxid de carbon de la plamani. Membrana respiratorie este formata din endoteliu capilar, interstitiu pulmonar, epiteliu alveolar si surfactant. Rata difuziunii gazelor prin membrana respiratorie este influentata de anumiti factori: - presiunea partiala a gazului in alveola - presiunea partiala a gazului in capilarul pulmonar - dimensiunile membranei respiratorii - coeficientul de difuziune a gazului. Difuziunea oxigenului se realizeaza din aerul alveolar spre sangele din capilarele pulmonare, pentru ca presiunea partiala a oxigenului in aerul alveolar este de 100 mm Hg pe cand in sangele din capilarele pumonare este de 40 mm Hg. Difuziunea dioxidului de carbon se realizeaza dinspre sangele din capilarele pulmonare spre alveole, intrucat presiunea sangelui din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg pe cand aerul alveolar are 40 mm Hg.

3. Transportul oxigenului si dioxidului de carbon prin sange si lichidele organismului spre si de la celule a) Oxigenul, odata dizolvat in plasma capilarelor pulmonare, difuzeaza in eritrocite la nivelul carora se combina cu ionii de fier, formand oxihemoglobina. Sangele arterial transporta 20 ml oxigen/dl, dintre care 98,5% e transportat de hemoglobina, restul fiind dizolvat in plasma. Cantitatea de oxigen care se leaga de hemoglobina depinde de presiunea partiala a oxigenului. b) Dioxidul de carbon difuzeaza din celule in capilare, in acest fel determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele venos cu aproximativ 5-6 mm Hg fata de sangele arterial. Dioxidul de carbon este transportat in plasma: - dizolvat in plasma (aproximativ 5%) - sub forma de carbaminohemoglobina (5%) - sub forma de bicarbonat plasmatic (90%).

4. Reglarea respiratiei este realizata de sistemul nervos centralDe aici pleaca stimuli prin intermediul nervilor somatici catre muschii respiratori. Ritmul involuntar al respiratiei este sub controlul bulbului rahidian. Centrii pontini modifica activitatea centrilor respiratori bulbari: centrul apneustic

Page 8: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

determina cresterea duratei inspiratiei, iar centrul pneumotaxic controleaza punctul de intrerupere al pantei inspiratorii, limitand astfel inspiratia.

Semne si simptome asociate

- dispnee - alterarea starii generale - astenie fizica - febra/frisoane - transpiratii - inapetenta - durere toracica: junghi toracic - tuse - hemoptizie

Patologie asociata

- pneumonii - trombembolism pulmonar - pneumotorax - pleurezii serofribrinoase/ interlobara/ purulente - TBC pulmonar - infarct pulmonar - tumori pulmonare - emfizem pulmonar

Embolismul pulmonar

Evaluare - Diagnostice specifice

Page 9: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: imagistice: radiografie/radioscopie, tomografiie, bronhografie, angiografie, fluoroscopie, RMN, scintigrafie pulmonara, ecografia pulmonara, examenul sputei, teste serologice 3. Punctia pleurala 4. Bronhoscopia 5. Pleuroscopia 6. Testele ventilatiei pulmonare

II. Nasul (cavitatea nazală)Atât forma, cât şi aspectul nasului afectează nu numai aspectul general al fizionomiei, cât şi funcţia respiratorie ce se realizează la acest nivel. Structura anatomică a nasului îndeplineşte o varietate de funcţii fiziologice, o modificare chiar minimă, afectându-le.

Anatomia nasului

Nasul este situat în porţiunea centrală a feţei, proeminent, înconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea orală şi superior, de regiunea frontală. Forma sa este una de piramidă triunghiulară cu 3 feţe, 3 margini şi un vârf. Feţele laterale sunt alcătuite în porţiunea inferioară de aripile nazale, faţa inferioară este reprezentată de narine, iar faţa posterioară lipseşte, fiind reprezentată de către porţiunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe. Marginile laterale sunt realizate de şanţul nazogenian şi nazopalpebral, iar marginea anterioară este reprezentată de dosul nasului.

StratigrafieRegiunea nazală cuprinde mai multe straturi şi anume:

I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezintă în partea superioară o regiune mobilă pe planurile subiacente, iar în porţiunea inferioară o piele mai groasă şi aderentă de pericondru. Ţesutul cutanat se extinde şi la nivelul vestibulului nazal, unde prezintă suplimentar numeroase fire de păr ce poartă denumirea de vibrize ce au ca principal scop reţinerea impurităţilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezintă numeroase glande sebacee a căror canale excretoare sunt vizibile. II. Ţesutul celular subcutanat este în cantitate redusă. III. Stratul muscular este reprezentat de muşchii ce realizează expresia facială: • muşchiul nazal ce este alcătuit din două părţi şi anume: o parte transversă ce acoperă zona centrală a nasului şi o parte alară ce este situată la nivelul aripilor nasului şi îndeplineşte funcţia de dilatare a narinelor; • muşchiul ridicător al buzei superioare şi a aripei nasului; • muşchiul procerus ce este localizat la nivelul rădăcinii nasului. Pachetele neurovasculare sunt alcătuite din: 1. Nervi: • inervaţia senzitivă este realizată prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului:

Page 10: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezintă o ramură internă = nervul nazal intern ce inervează mucoasa şi tegumentele septale şi o ramură externă = nervul nazal extern, prin intermediul căruia inervează mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral şi tegumentele peretelui lateral vestibular; - nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inervează pielea de la nivelul rădăcinii nasului; - nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inervează pielea versantului lateral al nasului; • inervaţia motorie se realizează prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale. 2. Vascularizaţia este realizată de: • arterele: sunt ramuri din artera facială (artera angulară şi artera nazală externă) şi din artera oftalmică (artera dorsală a nasului). • venele drenează fie în vena facială şi apoi în vena jugulară internă, fie în vena oftalmică şi apoi în sinusul cavernos. • limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali şi submandibulari. IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alcătuit din: • un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor maxilare; • un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alcătuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale şi accesorii. V. Stratul mucocutanat alcătuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal şi mucoasa nazală, limita dintre acestea fiind reprezentată de limen nasi.

Cavitatea nazală

Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala

Page 11: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Interiorul piramidei nazale formează cavitatea nazală. Aceasta este primul segment al sistemului respirator şi începe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat între marginea posteroară a cartilajului alar şi marginea anterioară a cartilajului lateral) . Se prezintă sub forma unui culoar şi este localizată deasupra cavităţii bucale şi între orbite şi sinusurile maxilare. Porţiunea anterioară osoasă a cavităţii nazale poartă denumirea de apertura piriformă şi este în interrelaţie lateral şi inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal. Prin intermediul septului nazal, se împarte în două porţiuni aproximativ simetrice ce poartă denumirea de fose nazale. Septul nazal este alcătuit dintr-o parte anterioară, cartilaginoasă şi o parte posterioară, osoasă. Anomaliile de formă a septului nazal determină frecvent simptomatologie obstructivă a căilor aeriene superioare.

O fosă nazală prezintă 4 pereţi: • unul inferior ce este format din apofiza palatină a maxilarului superior şi lama orizontală a palatinului; • unul superior ce este alcătuit din faţa postero-inferioară a oaselor proprii nazale, spina nazală a frontalului şi faţa inferioară a osului sfenoid. • unul intern ce este alcătuit din lama verticală a etmoidului şi vomer; • unul extern care este totodată şi cel mai important perete al foselor nazale şi este alcătuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid şi cornetul inferior. La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazală inferioară, mijlocie şi superioară, ostiumurile sinusale şi orificiul canalului lacrimonazal.

Conca (cornetul) nazală inferioară este cea mai voluminoasă din cele trei şi are o formă aproximativ triunghiulară. Aceasta prezintă un cap - mai rotunjit, o coadă - mai efilată, o faţă medială ce priveşte spre septul nazal, o faţă laterală ce priveşte spre meatul inferior, o margine superioară şi o margine inferioară. Capul cornetului inferior este voluminos, roşu şi poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depăşeşte coanele, ajungând în zona tubo-faringiană, fiind localizată intern faţă de orificiul trompei lui Eustachio. Faţa medială este în raport direct cu regiunea antero-inferioară a septului nazal. Faţa laterală aparţine de meatul inferior. Marginea superioară prezintă 2 zone dintre care cea inferioară intră în alcătuirea meatului inferior, iar cea superioară a meatului mijlociu. Marginea inferioară este turgescentă în porţiunea anterioară şi are o orientare oblică în jos, posterior şi lateral. Meatul inferior este delimitat între peretele lateral al fosei nazale şi faţa laterală a cornetului inferior. La unirea ¼ anterioară cu ¾ posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezintă o porţiunea superioară mai proeminentă ce poartă denumirea de plica lacrimo-nazală. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identifică o zonă ce este în raport cu sinusul maxilar şi este locul de abord prin puncţie a sinusului maxilar. Conca nazală mijlocie are de asemenea formă triunghiulară, uneori i se poate asocia o celulă etmoidală, purtând denumirea de „concha bulosa”. Ca şi conca nazală inferioară, prezintă mai multe porţiuni şi anume: - cap; - coadă; - faţă medială ce corespunde septului nazal; - faţă laterală ce corespunde meatului mijlociu;

Page 12: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- margine superioară; - margine inferioară. Capul concăi nazale mijlocii se caracterizează şi el tot prin roşeaţă, turgescenţă şi proeminenţă, purtând denumirea de opercul. Coada ajunge şi aceasta medial şi superior faţă de orificiul trompei lui Eustachio, depăşind orificiile coanale. Faţa medială este în raport direct cu septul nazal, participând la delimitarea antrului în fanta olfactivă. Faţa laterală aparţine meatului mijlociu. Marginea superioară prezintă 2 porţiuni – una inferioară ce intră în alcătuirea meatului mijlociu şi una superioară ce este orientată către meatul superior şi fanta olfactivă. Marginea inferioară este orientată oblic inferior, posterior şi lateral. Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul următoarelor repere: - medial – faţa laterală a cornetului mijlociu; - lateral – peretele lateral al foselor nazale; - superior – porţiunea inferioară a cornetului mijlociu; - inferior – porţiunea superioară a cornetului inferior. La nivelul porţiunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate: - plica semilunară ce este o proeminenţă ce conţine procesul uncinat al osului etmoid; - bula etmoidală; - hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un şanţ) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminenţa determinată de plica semilunară şi postero-superior de proeminenţa determinată de bula etmoidală. Acesta se bifurcă în 2 porţiuni: • o porţiune antero-superioară ce se continuă cu înfundibulul etmoidal - porţiunea terminală a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal şi meatul mijlociu), aici deschizându-se unele celule etmoidale; • o porţiune postero-inferioară în care se găseşte ostiumul sinusului maxilar. - şantul retro-bulbar la nivelul căruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.

Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu formă tot triunghiulară şi alcătuit din: - cap; - coadă; - faţă medială; - faţă laterală; - margine superioară; - margine inferioară. Capul cornetului nazal superior este situat faţă de cornetul mijlociu, superior şi posterior, iar faţa sa septală este căptuşită de mucoasă olfactivă. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni, aceasta putând fi lungă sau scurtă. Marginea superioară are un traiect aproape orizontal, marginea inferioară este liberă şi oblică inferior şi posterior. Meatul superior este delimitat de următoarele repere: - superior: porţiunea inferioară a cornetului superior; - inferior: porţiunea superioară a cornetului mijlociu; - medial: faţa laterală a cornetului superior; - lateral: peretele lateral al foselor nazale. La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare.

Cavitatea nazală relaţionează în partea superioară cu lama ciuruită a etmoidului. Această lamă osoasă prezintă numeroase orificii prin care trec filetele nervului

Page 13: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

olfactiv. Planşeul cavităţii nazale este alcătuit în cea mai mare parte de palatul dur ce se formează prin unirea celor două procese palatine ale osului maxilar şi de lama orizontală a osului palatin.

Sinusurile paranazale

Sunt cavităţi umplute cu aer ce comunică cu cavitatea nazală. Nasul şi sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcţională, multe dintre patologiile rinologice transmiţându-se de la nivelul cavităţilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal şi sinusul sfenoidal îşi ating dimensiunea maximă în prima decadă de viaţă. Sinusul maxilar este prezent la naştere, dar rămâne de dimensiuni scăzute până la apariţia dentiţiei definitive. Sinusul maxilar frontal şi celulele etmoidale anteriore drenează la nivelul cavităţii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare drenează în cavitatea nazală prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica în peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazală şi sinusurile paranazale sunt foarte importante şi joacă un rol esenţial în patogenia afecţiunilor rinologice ce implică sinusurile paranazale.

Sinusul maxilarDelimitează cavitatea nazală lateral, iar superior delimitează cavitatea orbitară. În spatele sinusului maxilar se identifică fosa pterigopalatină ce este traversată de artera maxilară împreună cu ramuri din nervul trigemen şi sistemul nervos autonom. Planşeul sinusului maxilar este în contact direct cu rădăcinile celui de al doilea premolar şi primului molar. Acest lucru explică posibilitatea extensiei unei infecţii odontogene şi a faptului că extracţia unui dinte poate determina apariţia unei comunicări dintre cavitatea orală şi sinusul maxilar. Superior şi medial de sinusul maxilar se identifică celulele etmoidale ce reprezintă un sistem labirintic de mici cavităţi sinusale pneumatizate ce sunt despărţite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior până la nivelul sinusului sfenoid. Porţiunea orbitală a lamei etmoidale poartă denumirea de lama papiracee şi desparte celulele etmoidale de orbită. Inflamaţia sinusurilor paranazale se poate extinde şi la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt în raport direct cu nervul optic.

Sinusul sfenoidalEste localizat în centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este în raport cu sinusul cavernos, artera carotidă internă, nervii II-VI şi este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic şi artera carotidă internă pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fără o separaţie osoasă. Sinusul sfenoid este delimitat superior de şaua turcească şi glanda hipofiză şi anterior de fosa craniană mijlocie.

Sinusul frontalEste localizat în osul frontal, planşeul său formând porţiunea medială a plafonului orbitei. Inflamaţiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaţii grave (celulită orbitară, meningite, abcese subdurale) datorită proximităţii de orbită şi de fosa craniană anterioară.

Vascularizaţia nasului

Page 14: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Este realizată în principal din artera facială ce ia naştere din artera carotidă externă şi din artea oftalmică ce ia naştere din artera carotidă internă. Cavitaţile nazale sunt vascularizate şi prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatină ce ia naştere din artera maxilară şi din arterele etmoidale anterioare şi posterioare ce iau naştere din artera oftalmică. Cunoaşterea detaliată a vascularizaţiei este importantă pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesită ligatură sau embolizare arterială ca ultimă metodă de tratament. Venele drenează la nivelul venei faciale şi venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor submandibulari pentru porţiunea externă a nasului şi la nivelul ganglionilor retrofaringieni şi cervicali profunzi pentru cavitatea nazală.

Inervaţia nasului

Se împarte într-una senzitivă şi într-una motorie. Inervaţia senzitivă este realizată de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular şi de la nivelul porţiunii inferioare a urechii externe este inervată de nervul mare auricular. Muşchii faciali ai mimicii sau masticaţiei prezintă o inervaţie motorie ce este realizată de nervul facial împreună cu nervul trigemen.

Morfologia mucoasei nazale.

Pe lângă structura anatomică a porţiunii externe a nasului şi a cavităţii nazale, un rol foarte important îl joacă mucoasa nazală, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecţii respiratorii. Porţiunea anterioară a cavităţii nazale este tapetată de piele alcătuită din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transformă consecutiv în epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fără cili şi în final ȋn epiteliu respirator ciliar. Epiteliul respirator ciliar reprezintă mucoasa tipică ce acoperă cavitatea nazală şi sinusurile paranazale. O mică porţiune din partea superioară a septului nazal, a cornetului superior şi o mică parte din cornetul mijlociu este acoperită de mucoasă olfactivă şi este denumită regiunea olfactivă.

Rapoarte cu structurile învecinate

Rapoarte superficiale Sunt reprezentate de: - superior: o linie orizontală dusă prin şanţul nazo-frontal (situat la rădăcina nasului); - inferior: o linie transversală dusă prin partea posterioară a septului nazal mobil ce corespunde ulterior şanţurilor nazo-labiale; - lateral: linia ce urmăreşte şanţurile nazo-orbitar şi nazo-genian; Rapoarte profunde Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos.

Page 15: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

III. Arborele traheo-bronsicArborele traheobronsic este reprezentat de trahee si bronhii. Traheea este un organ tubular aflat in continuarea laringelui de la nivelul vertebrei C6 pana la T4, unde se imparte in cele doua bronhii principale.

Anatomie/ structura

Traheea are o lungime de aproximativ 10-12 cm si calibrul de 1,6-2 cm. Traheei i se descrie un segment cervical si unul toracal. Traheea are un schelet fibrocartilaginos care este format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior. Acestea cartilaje sunt unite intre ele prin intermediul unor ligamente fibroelastice si fibre musculare netede. Ligamentul are rolul de a preveni supradistensia lumenului traheei iar fibrele musculare au rolul de a regla calibrul luminal. La exterior se descrie o adventitie alcatuita din tesut conjunctiv iar la interior o mucoasa alcatuita din epiteliu cilindric ciliat. Lamina propria prezinta cartilajele hialine, inelare dar si numeroase glande seromucoase. Contractia fasciculului muscular si ingustarea luminala consecutiva intervin in reflexul de tuse. In urma contractiei fasciculului muscular se reduce calibrul traheei si creste velocitatea aerului expirat, favorizand eliminarea particulelor straine din lumen.

Traheea se divide in doua bronhii principale care intra in plamani la nivelul hilului pulmonar. Impreuna cu arterele, venele si vasele limfatice corespunzatoare fiecarui plaman, bronhiile formeaza radacina pulmonara. Intrapulmonar, bronhiile se ramifica in trei bronhii (in plamanul drept) respectiv doua bronhii (plamanul stang). Aceste bronhii sunt corespunzatoare lobilor pulmonari si se numesc bronhii lobare. La randul lor, acestea se tot ramifica, ramurile terminale numindu-se bronhiole. Acestea corespund lobulilor pulmonari si se ramifica intralobular, formand un numar de 507 bronhiole terminale. Lobulii pulmonari sunt structuri cu aspect piramidal, avand varful orientat catre hilul pulmonar. Fiecare lobul are la periferie un sept alcatuit din tesut conjunctiv, care insa la adult nu este complet, neexistand astfel o perfecta delimitare a lobulilor pulmonari. Din punctul de vedere al mucoasei, bronhiile principale sunt foarte asemanatoare cu traheea, insa pe masura ce bronhiile se ramifica, structura se simplifica. Aceasta trecere este insa progresiva, lenta. Fiecarei bronhii principale i se descrie un numar de 9-12 diviziuni dihotomice. Pe parcursul ramficarii, diametrul bronsic se reduce treptat, ajungand pana la o valoare de 5 mm. Cartilajele bronsice sunt mai neregulate decat cele traheale si inconjoara complet lumenul bronsic (la nivelul bronhiilor cu lumen mare). Odata cu reducerea diametrului bronhiilor, inelele cartilaginoase sunt inlocuite cu placi cartilaginoase izolate sau insule de cartilaj hialin. Lamina propria contine o multitudine de fibre elastice si glande mucoase si seroase. De asemenea se remarca prezenta limfocitelor atat la nivelul laminei propria cat si printre celulele epiteliale. Bronhiolele sunt cai aeriene intralobulare care au diametrul mai mic de 5 mm. Acestea nu prezinta nici cartilaje nici glande in structura mucoasei. Contin insa celule caliciforme iar bronhiolele terminale contin celule Clara care secreta proteine care protejeaza epiteliul bronsic impotriva actiunii agentilor oxidanti si a inflamatiei.

Page 16: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Bronhiolele respiratorii sunt rezultatul divizarii bronhiolelor terminale. Mucoasa acestora se aseamana perfect cu cea a bronhiolelor terminale, singura diferenta fiind ca peretele bronhiolelor respiratorii este intrerupt de alveole, la nivelul carora se produce schimbul gazos. Epiteliul acestora contine celule Clara dar si alveolocite de tip I in jurul orificiilor alveolare. Ductele alveolare apar ca urmare a cresterii numarului de alveole in portiunea distala a bronhiolelor respiratorii. Acestea sunt invelite de celule pavimentoase alveolare. La nivelul laminei propria din vecinatatea orificiilor alveolare se descrie prezenta unei retele de fibre musculare netede. Ductele alveolare au orificii prin intermediul carora comunica cu sacii alveolari.

Structura arborelui traheo-bronsic

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Segmentul cervical al traheei vine in raport:- anterior cu istmul glandei tiroide, muschii infrahioidieni si tegumentul- posterior cu esofagul- lateral cu artera carotida comuna, vena jugulara interna, lobii laterali ai tiroidei si nervul vag Segmentul toracal este situat in mediastinul superior:- anterior are raport cu arcul aortei si ramurile acestuia, cu timusul si cu sternul- posterior are raport cu esofagul- lateral are raport cu plamanii.

Simptome asociate

Page 17: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- tuse- dispnee- wheezing- expir prelungit- febra- cianoza- senzatie de constrictie toracala- frisoane

Patologie asociata

- astm bronsic- bronsiolita- bronsita acuta- bronsiectazie- traheomalacia- stenoza traheala- traheo-bronsita- atrezie bronsica- chist bronhogenic

Evaluare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen obiectiv2. Investigatii paraclinice si de laborator: hemoleucograma, biochimie, 3. Bronhoscopie

IV. Alveolele pulmonareAlveolele pulmonare sunt niste evaginatii cu aspect de saculeti, avand un diametru de aproximativ 200 micrometri. Acestea sunt deschise la unul din capete si sunt responsabile de aspectul spongios caracteristic. Alveolele sunt locul in care se desfasoara schimbul gazos de oxigen si dioxid de carbon intre aerul alveolar si sangele capilar. In acest sens, peretii alveolari au o configuratie speciala pentru a creste difuziunea dintre mediul extern si mediul intern. Peretele alveolar este numit si sept/perete interalveolar intrucat acesta separa doua alveole adiacente. Structural, peretele alveolar este alcatuit din doua straturi epiteliale pavimentoase subtiri intre care se gasesc capilare, fibre elastice si reticulare, celule specifice si o matrice conjunctiva. Capilarele de la acest nivel ipreuna cu tesutul conjunctiv formeaza interstitiul pulmonar. Acesta contine cea mai bogata retea de capilare sanguine din intreg organismul. Aerul alveolar este separat de sangele capilar prin intermediul bariererei alveolo-capilare care este alcatuita din membrana apicala si citoplasma celulelor alveolare, membranele bazale lipite ale alveolocitelor si ale celulelor endoteliale adiacente si citoplasma celulelor endoteliale din pertele capilarelor pulmonare. Membrana alveolo-capilara are o grosime de aproximativ 0,1-1,5 micrometri. Principalul element structural de sustinere al alveolelor pulmonare este o retea de

Page 18: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

fibre reticulare si elastice, localizata printre in interiorul septurilor alveolare. Aceste fibre au rolul de a expansiona si contracta septul interalveolar. Celulele endoteliale care captusesc capilarele sanguine de la nivel pulmonar sunt de dimensiuni foarte reduse si sunt asemanatoare alveolocitelor de tip I. Alveolocitele de tip I (numite si pneumocite/ celule alveolare pavimentoase) sunt celule care invelesc suprafata alveolelor pulmonare si au aspect aplatizat. Acestea reprezinta principala componenta a suprafetei alveolare insa din cauza proportiilor reduse ale acestor celule, doar dupa descoperirea microscopiei electronice au putut fi remarcate. Alveolocitele de tip II sunt localizate printre alveolocitele de tip I. Acestea sunt unite de primele prin intermediul desmozomilor si a jonctiunilor de ocluzie. Pneumocitele de tip II au aspect sferic si sunt grupate la nivelul suprafetelor pulmonare. Alveolocitele de tip II contin corpusculi lamelari care dau acestora aspect vacuolar. Acesti corpusculi lamelari sunt responsabili de secretia surfactantului pulmonar, lichid implicat in reducerea tensiunii superficiale la nivelul epiteliului alveolar si astfel reduce efortul respirator. Surfactantul este bogat in dipalmitoil-fosfatidilcolina, fosfatidil-glicerol si multe proteine. Acesta este reinnoit continuu, sub actiunea macrofagelor. Macrofagele alveolare poarta denumirea de coniofage si sunt situate la nivelul septurilor interalveolare si la suprafata epiteliului alveolar. Rezidurile fagocitate ajung de la nivelul alveolelor in interstitiul pulmonar, ajutate de alveolocitele de tip I. Macrofagele alveolare localizate in stratul de surfactant care curata suprafata epiteliului alveolar, sunt transportate de escalatorul muco-ciliar la nivelul faringelui, unde vor fi inghitite. Comunicarea interalveolara se realizeaza prin intermediul porilor alveolari. Rolul acestora este de a egaliza presiunile interalveolare, asigurand in acelasi timp circulatia colaterala a aerului in conditiile obstructiei unei bronhiole. Alveolocitele au capacitatea de a se reinnoi, rata zilnica fiind de 1% pe zi. Inhalarea de NO2 determina distrugerea majoritatii celulelor care alcatuiesc epiteliul alveolar.

Semne si simptome

- tuse - expir cu dificultate - dispnee

Patologii asociate:

- emfizem pulmonar: aparut cu precadere la fumatori - sindrom de detresa respiratorie a nou-nascutului

Examinare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: spirometrie, calcularea volumelor si capacitatilor pulmonare

Page 19: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

V. LaringeleLaringele este un organ complex ce funcţionează ca un sfincter la nivelul joncţiunii dintre tractul digestiv şi tractul respirator şi participă la protecţia căilor respiratorii, respiraţie şi fonaţie. Funcţiile laringelui se clasifică în funcţie de prioritate astfel: - prima este reprezentată de protecţia căilor respiratorii inferioare; - a doua este reprezentată de respiraţie; - a treia este reprezentată de funcţia de fonaţie. Pentru realizarea acestor funcţii, structurile interne şi externe ale laringelui interacţionează într-un mod complex.

Anatomia laringelui

Laringele este alcătuit din mai multe cartilagii.

Cartilajul tiroidEste un cartilaj cu formă de carte deschisă posterior, această formă având rolul de a proteja structurile anatomice interne ale laringelui. Este cel mai mare cartilaj al laringelui şi este alcătuit din 2 lame de formă patrulateră ce se unesc anterior. La bărbaţi, cele 2 lame fuzionează aproximativ la 90 de grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent şi purtând denumirea de „mărul lui Adam”. La femei această proeminenţă lipseşte, fuziunea având loc la aproximativ 120 de grade (unghiul cu deschiderea către posterior, fiind format de unirea celor 2 lame). La nivelul marginii superioare, cele două lame nu fuzionează complet, pe linia mediană identificându-se incizura tiroidiană. Pe faţa posterioară, fiecare lamă are un corn superior şi unul inferior. Cornul inferior se articulează cu faţeta corespunzătoare de la nivelul cartilajului cricoid, participând la formarea articulaţiei crico-tiroidiene. Aceasta este o articulaţie de tip sinovial ce permite rotaţia cartilajului cricoid. Această rotaţie variază în funcţie de tensiunea de la nivelul corzilor vocale. Cornul superior este unit de marele corn al hioidului prin ligamentul lateral tirohioidian. Acest ligament conţine uneori nişte cartilagii accesorii ce poartă denumirea de cartilajele triticee. Cele două ligamente tirohioidiene laterale, împreună cu ligamentul tirohioidian medial sunt condensări ale membranei tirohioidiene. La nivelul cornului superior a lamei tiroidiene se poate identifica o protuberanţă ce poartă denumirea de tuberculul superior. La 1 cm superior de acest tubercul, trece artera laringiană superioară, nervul laringeu superior şi limfaticile asociate. La acest nivel se realizează anestezia transcutanată a laringelului superior. Foarte importantă este relaţia corzilor vocale cu cartilajul tiroid. Comisura anterioară a corzilor vocale se găseşte la jumătatea distanţei dintre incizura tiroidiană şi marginea inferioară a cartilajului tiroid. Cartilajul tiroid este îmbrăcat de o pătură groasă de pericondru cu excepţia suprafeţei interne corespunzătoare comisurii anterioare. La acest nivel se găsesc 5 ligamente, din partea superioară în partea inferioară fiind reprezentate de: - ligamentul median tiro-epiglotic; - ligamentele vestibulare bilaterale sau corzile vocale false;- ligamentele vocale bilaterale sau corzile vocale adevărate.

Page 20: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Cartilajul cricoid Este un cartilaj cu formă de inel cu pecete, pecetea fiind localizată posterior. Este singura structură a laringelui ce înconjoară complet calea respiratorie şi are un rol major în realizarea funcţiei laringelui. Marginea sa inferioară este aproape orizontală şi este ataşată de primul cartilaj traheal prin intermediul ligamentului crico-traheal. La nivelul feţei posterioare a cricoidului se inseră muşchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separaţi de o linie mediană şi îndeplinesc funcţia de abducţie a corzilor vocale. La nivelul liniei mediane, sunt ataşate şi două fascicule a fibrelor longitudinale ale musculaturii esofagului. La nivelul marginii superioare a pecetei cricoidului se găsesc cartilajele pereche aritenoide. Între marginea inferioară a cartilajului tiroid şi marginea superioară a cartilajului cricoid se găseşte membrana cricotiroidiană. Această structură va fi incizată în cazul realizării unei cricotirotomii în urgenţă.

Cartilajele aritenoideSunt cartilaje pereche ce se articulează cu porţiunea posterosuperioară a cartilajului cricoid. Mişcările acestor cartilagii şi a corzilor vocale ataşate lor permit realizarea diverselor funcţii ale laringelui. Fiecare aritenoid are formă de piramidă cu o bază, un vârf şi trei feţe. Baza aritenoidului realizează faţeta articulară, dar şi apofizele musculare şi vocale. Articulaţia cricoaritenoidiană este o articulaţie sinovială cu mişcări complexe. Feţele anterolaterale primesc ligamentele vestibulare, dar şi muşchiul tiroaritenoid şi muşchiul vocal. Faţa posterioară primeşte inserţii musculare, iar în porţiunea medială se observă ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului cartilajelor aritenoide se găsesc cartilajele corniculate.

Cartilajele corniculateSunt cartilagii mici, pereche, fibroelastice, ce mai poartă denumirea de cartilajele lui Santorini.

EpiglotaEste un cartilagiu sub formă de frunză cu peţiol ce funcţionează ca o supapă împotriva intrării alimentelor înghiţite, la nivelul căilor respiratorii inferioare. În timpul deglutiţiei laringele este ridicat anterosuperior. Acest lucru împinge epiglota în baza limbii, determinând acoperirea orificiului superior al laringelui. În partea superioară epiglota este ataşată de osul hioid prin ligamentul hioepiglotic. În partea inferioară sau la nivelul peţiolului se ataşează la nivelul suprafeţei interne a cartilajului tiroid, puţin deasupra comisurii anterioare, prin intermediul ligamentului tiroepiglotic. Suprafaţa cartilajului epiglotic are multiple depresiuni, iar mucoasa prezintă glande ce secretă mucus. Epiglota poate fi împărţită într-o porţiunea suprahioidiană şi una infrahioidiană. Porţiunea suprahioidiană este liberă, atât pentru faţa laringiană, cât şi pentru faţa linguală. Prin reflectarea mucoasei de la nivelul suprafeţei laringiene a epiglotei la nivelul bazei limbii rezultă trei falduri: - faldurile laterale glosoepiglotice; - faldul median glosoepiglotic. Cele două depresiuni formate de aceste falduri poartă denumirea de valecule. Porţiunea infrahioidiană este liberă numai la nivelul feţei laringiene. Această faţă conţine o mică protuberanţă ce poartă denumirea de tubercul. Între faţa anterioară, membrana tirohioidiană şi cartilajul tiroid există o bursă grăsoasă la nivelul spaţiului preepiglotic ce poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice.

Page 21: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

În părţile laterale se găseşte membrana pătrată ce se extinde până la nivelul cartilajelor aritenoide şi corniculate formând faldurile ariepiglotice.

Ţesutul elastic al laringeluiEste reprezentat de două porţiuni: - membrana pătrată a laringelui, supraglotic - conul elastic şi ligamentele vocale ale laringelui, la nivel glotic şi infraglotic. Membrana pătrată este ataşată în porţiunea superioară la nivelul marginii laterale a epiglotei, iar în porţiunea inferioară, la nivelul catilajelor aritenoide şi corniculate. Această structură şi mucoasa supraiacentă alcătuiesc faldurile ariepiglotice. Fiecare fald formează o porţiune din peretele medial al fiecărui sinus piriform. Marginea inferioară a membranei pătrate alcătuieşte ligamentele vestibulare. Conul elastic este o structură elastică mai groasă ce se ataşează în porţiunea inferioară la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid. În porţiunea superioară se ataşează la nivelul comisurii anterioare a cartilajului tiroid şi la nivelul apofizelor vocale a aritenoidelor. În porţiunea superioară conul elastic se îngroaşă şi formează ligamentele vocale. În porţiunea anterioară, conul formează membrana cricotiroidiană, iar la nivelul liniei mediane acesta se îngroaşă şi formează ligamentul cricotiroid. Extensia superioară a conului formează membrana tiroglotică. Deoarece, de obicei este incompletă, această membrană formează o barieră incompetentă în ceea ce priveşte limitarea extinderii în porţiunea inferioară a neoplasmelor transglotice.

Musculatura laringeluiMusculatura extrinsecă Musculatura extrinsecă a laringelui este reprezentată de acei muşchi ai laringelui ce au drept scop ridicarea, coborârea sau stabilizarea acestuia. Muşchii care contribuie la ridicarea laringelui sunt: - muşchiul tirohioidian; - muşchiul stilohioidian; - muşchiul digastric; - muşchiul geniohioidian; - muşchiul milohioidian; - muşchiul stilofaringian. Aceşti muşchi au un rol important în ridicarea şi deplasarea spre anterior a laringelui în timpul deglutiţiei. Principalii muşchi ce realizează coborârea laringelui sunt: - muşchiul omohioidian; - muşchiul sternotiroidian; - muşchiul sternohioidian. Aceşti muşchi coboară laringele în timpul inspirului. Alţi muşchi laringieni extrinseci sunt reprezentaţi de: - constrictorii superior, mijlociu şi inferior; - muşchiul cricofaringian. Funcţionarea corespunzătoare a acestor muşchi este importantă pentru realizarea reflexului de deglutiţie.

Musculatura intrinsecă Muşchii intrinseci ai laringelui sunt acei muşchi ce sunt localizaţi la nivelul endolaringelui, ei modificând diametrul orificiului glotic şi dimensiunile corzilor

Page 22: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

vocale. Ei sunt reprezentaţi de mai mulţi adductori şi doar de un singur abductor. Cu excepţia muşchiului interaritenoid, musculatura intrinsecă este pereche, aceşti muşchi având o funcţie sincronă. Muşchiul cricotiroid este localizat la nivelul feţei externe a cartilajului laringian. De obicei prezintă două burţi: porţiunea recta şi porţiunea oblică. Porţiunea recta se ataşează de la nivelul porţiunii laterale a arcului anterior a cartilajului cricoid până la marginea inferioară a cartilajului tiroid, având o direcţie verticală. A doua burtă sau partea oblică, de asemenea se ataşează de la nivelul marginii anterolaterale a arcului cricoidian şi are o direcţie oblică până la nivelul cornului inferior a cartilajului tiroidian. Când muşchii cricotiroidieni, atât cel drept cât şi cel stâng se contractă, determină rotaţia cricoidului şi articulaţiei cricotiroidiene. Această acţiune aduce arcul anterior al cricoidului spre superior, la nivelul marginii inferioare a lamei tiroidiene, în timp ce pecetea cricoidului se deplasează în jos. Această deplasare inferioară creşte distanţa dintre procesele vocale şi comisura anterioară. Rezultatul acestei complexe acţiuni este coborârea, întinderea şi subţierea corzii vocale, în timp ce le aduce spre linia mediană. Aceasta se traduce prin producerea sunetelor cu o frecvenţă mai înaltă.

Muşchiul cricoaritenoidian posterior Este singurul abductor al corzilor vocale şi îşi are originea într-o depresiune de la nivelul feţei posterioare a pecetei cricoidului, iar fibrele sale au o direcţie oblică, superioară şi laterală, inserându-se la nivelul apofizei musculare a cartilajului aritenoid. Este alcătuit din două burţi, una orizontală şi una verticală. Contracţia acestuia aduce apofizele musculare spre medial, posterior şi inferior, în timp ce lateral are loc rotaţia şi ridicarea apofizelor vocale. Această acţiune determină abducţia, elongaţia şi subţierea corzilor vocale. Funcţia complexă a acestui muşchi determină: - burta verticală şi cea oblică determină în mod normal abducţia corzilor vocale în timpul respiraţiei, în timp ce - burta orizontală determină ajustarea poziţiei apofizelor vocale în timpul fonaţiei.

Muşchiul cricoaritenoidian lateral Este principalul antagonist al muşchiului cricoaritenoid posterior. Îşi are originea la nivelul marginii posterioare a cartilajului cricoid, iar fibrele sale se inseră în porţiunea anterioară a apofizelor musculare. Contracţia acestui muşchi aduce apofizele musculare antero-lateral, iar la nivelul apofizelor vocale determină adducţia şi coborârea acestora. Rezultatul acţiunii este adducţia, elongaţia şi subţierea corzilor vocale.

Muşchiul interaritenoidian sau ariepiglotic Este singurul muşchi intrinsec fără pereche, alcătuit din două tipuri de fibre musculare. Fibrele transversale trec de la nivelul feţei posterioare a unui aritenoid la nivelul feţei posterioare a celuilalt aritenoid. Prin contracţia acestui muşchi, cartilajele aritenoide se apropie. Fibrele oblice trec de la nivelul feţei posterioare a unui aritenoid la nivelul apexului celuilalt aritenoid, contracţia acestor fibre determină îngustarea orificiului superior al laringelui.

Muşchiul tiroaritenoidian Se împarte într-un muşchi tiroaritenoidian intern şi unul extern, cel intern fiind mai bine dezvoltat decât cel extern. Muşchiul tiroaritenoidian extern îşi are originea la nivelul comisurii anterioare şi se inseră la nivelul feţei laterale a cartilajului aritenoid. Contracţia sa determină apropierea apofizelor vocale şi a comisurii anterioare, aceasta

Page 23: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

determinând adducţia corzilor vocale. De asemenea, determină şi adducţia corzilor vocale false. Tiroaritenoidianul extern mai trimite şi câteva fibre musculare la nivelul membranei pătrate. Muşchiul tiroaritenoidian intern sau muşchiul vocal îşi are originea la nivelul comisurii anterioare şi se inseră la nivelul apofizei vocale, trimiţând câteva fibre la nivelul conului elastic. Contracţia sa determină adducţia, scurtarea, îngroşarea şi coborârea corzilor vocale.

Structura internă a laringeluiEste alcătuită din 3 compartimente separate prin intermediul a două falduri. Cele 3 compartimente sunt reprezentate de: - vestibul; - ventricul; - cavitatea infraglotică.

Vestibulul este porţiunea laringelui de la nivelul vârfului epiglotic până la nivelul corzilor vocale false. Vestibulul este delimitat anterior de către epiglotă, lateral de faldurile ariepiglotice, de cartilajele aritenoide şi corniculate, împreună cu muşchiul interartenoidian posterior. Faldurile vestibulare sunt formate de proeminenţa determinată de mucoasă la nivelul ligamentului vestibular. Submucoasa ventriculului conţine numeroase glande seromucinoase. Secreţia acestor glande determină protecţie mecanică şi imună a corzilor vocale.

Ventriculul sau sinusul Morgagni Este spaţiul dintre corzile vocale false şi corzile vocale adevărate. În porţiunea anterioară a capătului ventriculului se găseşte diverticulul cunoscut sub denumirea de sac laringian. Dilataţii anormale ale sacului determină apariţia de laringocele.

Cavitatea infraglotică Se întinde de la nivelul glotei până la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Lateral este delimitat de conul elastic şi de pereţii cartilajului cricoid.

Sinusurile piriforme Deşi fac parte din hipofaringe, acestea sunt alcătuite din faldurile ariepiglotice, cartilajele aritenoide, membrana tirohioidiană şi faţa internă a lamelor cartilajului tiroid. Superior sunt delimitate de faldurile glosoepiglotice, iar inferior corespunde orificiului sfincterului esofagian superior.

Mucoasa laringelui Laringele este căptuşit de o tunică mucoasă ce se continua ȋn jos cu mucoasa traheei, iar ȋn sus cu mucoasa faringelui. Această tunică prezintă o culoare rozie, dar ȋn anumite porţiuni, precum marginea medială a corzilor vocale, este albicioasă. Structura sa este reprezentată de corion, ce este un tesut conjunctiv cu numeroase fibre elastic, şi epiteliu. Epiteliul este de 2 tipuri: - epiteliu columnar pseudostratificat ciliar; - epiteliu scuamos. În mare parte suprafaţa laringelui este căptuşită de epiteliu columnar pseudostratificat ciliar, însă, porţiunea superioară a epiglotei, porţiunea superioară a faldurilor ariepiglotice şi marginea liberă a corzilor vocale sunt acoperite de un epiteliu scuamos. Tunica mucoasă prezintă şi numeroase glande ce sunt organizate ȋn trei zone şi

Page 24: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

anume: • pe faţa posterioară a epiglotei; • ȋn plicile ariepiglotice; • ȋn corzile vocale. La nivelul corionului se gaseşte ţesut limfoid organizat ȋn foliculi limfatici, mai numeroşi la nivelul epiglotei şi ventriculilor. Submucoasa este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, infiltrarea acesteia determinând apariţia edemului glotic cu instalarea dispneei şi chiar a asfixiei.

Spaţiul preepiglotic Este localizat anterior de epiglotă, superior este delimitat de ligamentul hioepiglotic şi mucoasa de la nivelul valeculelor, iar inferior este delimitat de ligamentul tiroepiglotic. Anterior este delimitat de membrana tirohioidiană, de suprafaţa internă a lamelor tiroidului. Lateral, spaţiul preepiglotic se deschide la nivelul spaţiilor paraglotice.

Spaţiul paraglotic Se găseşte deasupra şi dedesubt de corzile vocale false şi adevărate şi joacă un rol important în extensia neoplasmului în direcţie transglotică şi extralaringiană (constituie un punct slab în extensia neoplasmelor). Medial este delimitat de membrana pătrată, ventricul şi conul elastic, lateral este delimitată de pericondrul lamei tiroidului şi membrana cricotiroidiană, anterosuperior comunică cu spaţiul preepiglotic, iar posterior este delimitată de mucoasa sinusurilor piriforme.

Corzile vocaleSunt reprezentate de structura dintre apofiza vocală a cartilajelor aritenoide şi comisura anterioară. Spaţiul dintre ele constituie glota. Aceasta poate fi împărţită printr-o linie orizontală dusă pe la nivelul vârfurilor apofizelor vocale. Această linie imaginară împarte glota într-o porţiune intermembranoasă şi o porţiune intercartilaginoasă. Porţiunea intermembranoasă prezintă 3 straturi, din exterior spre interior acestea fiind: - epiteliu; - lamina propria; - muşchiul vocal. La nivelul capetelor anterior şi posterior a corzilor vocale există o macula flava anterioară respectiv posterioară.

VascularizaţiaArterele provin din artera laringee superioară şi inferioară.

Limfaticele au un rol important în înţelegerea extensiei neoplasmului de laringe. Acestea se împart într-un grup superficial intramucos şi unul profund submucos. Cel profund se împarte la rândul său într-o jumătate dreaptă şi una stângă ce nu comunică între ele. Acestea la rândul lor pot fi împărţite într-o porţiune supraglotică, glotică şi sublglotică. Drenajul structurilor supraglotice urmăreşte traiectul vaselor laringee superioare şi tiroidiene superioare, astfel limfaticele drenează de la nivelul sinusului piriform la nivelul ganglionilor jugulari profunzi din jurul bifurcaţiei carotidiene. Drenajul limfatic al ventriculului este diferit faţă de alte structuri supraglotice. Corzile vocale adevărate nu prezintă limfatice, de aceea neoplasmul localizat la acest nivel are un prognostic favorabil. Porţiunea subglotică a laringelui prezintă două sisteme

Page 25: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

limfatice de drenaj, unul urmăreşte vasele tiroidiene inferioare şi se termină la nivelul porţiunii lanţului ganglionar jugular profund, dar şi la nivelul lanţurilor ganglionare subclaviculare, paratraheale şi esotraheale. Celălalt sistem drenează la nivelul ganglionilor cervicali profunzi, dar şi la nivelul ganglionilor prelaringieni.

Inervaţia laringeluiEste servită de 2 ramuri ale nervului vag şi anume: - nervul laringeu superior ce deserveşte atât inervaţia senzitivă şi motorie pentru muşchiul cricotiroidian; - nervul laringeu inferior ce deserveşte numai inervaţia motorie, acţionând muşchii intrinseci ai laringelui cu excepţia muşchiului cricotiroidian. Ansa lui Galien reprezintă anastomoza dintre un nerv motor reprezentat de nervul recurent sau laringeu inferior şi un nerv senzitiv reprezentat de nervul laringeu superior.

Rapoarte cu structurile învecinate

Loja laringotraheală prezintă 2 lamine: una anterioară şi una posterioară. Prin intermediul laminei anterioare, intră în raport cu: - superior sau supraglandular: cu fascia pretraheală şi linia albă infrahioidiană; - mijlociu sau retroglandular: cu loja fibroasă tiroparatiroidiană; - inferior sau infraglandular: cu structurile conjuctive cervicomediastinale. Lamina posterioară separă loja laringotraheală de faţa anterioară a esofagului. Ea se continuă superior cu lamina propria a mucoasei sinusurilor piriforme, iar inferior cu septurile intertraheoesofagiene şi interbronhoesofagiene. Loja laringotraheală, în porţiunea laterală aderă la fascia carotidiană, de la vertebra C3 până la vertebra C6, formând unghiurile traheoesofagiene. Laringele corespunde posterior vertebrelor cervicale C3-C6. La nou-născut, laringele este situate la nivelul vertebrelor cervicale C1-C4, poziţia sa definitivă fiind cea de la 12 ani. Laringele se mobilizează odată cu masticaţia, deglutiţia, respiraţia, vorbirea, cântatul, mişcările coloanei vertebrale. Ȋn timpul flexiei coloanei vertebrale cervicale, laringele coboară, iar ȋn timpul extensiei acesteia, laringele se ridică. Ȋn timpul masticaţiei, atunci când mandibular se ridică, acesta coboară şi când mandibular coboară, laringele se ridică. De asemenea, ȋn timpul inspirului, laringele coboară, iar ȋn timpul expirului acesta se ridică.

Fiziologia laringelui

Fiziologia urmăreşte cele 3 funcţii principale ale laringelui reprezentate de: - protecţia căilor aeriene inferioare; - respiraţie; - fonaţie. La acestea se adaugă funcţia de tuse şi expectoraţie, funcţia de reglare a presiunii intratoracice şi de circulaţie a sângelui şi funcţia de fixare intratoracică.

Funcţia de protecţie a căilor aeriene inferioareSe realizează prin intermediul reflexului de închidere a glotei, împiedicând astfel aspirarea alimentelor. Exagerarea reflexului determină producerea laringospasmului. Închiderea epiglotei se realizează în trei etape:

Page 26: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

1. în prima etapă orificiul superior al laringelui este contractat prin colapsul faldurilor ariepiglotice; 2. în a doua etapă corzile vocale false sunt apropiate; 3. a treia etapă are loc la nivelul corzilor vocale adevărate. Acestea funcţionează ca o valvă şi oferă cel mai important nivel în ceea ce priveşte protecţia căilor aeriene inferioare. Larigospasmul apare când stimularea nervului laringeu superior determină o adducţie prelungită. Acest răspuns se menţine şi după îndepărtarea stimulului, iar din punct de vedere clinic se întâlneşte în timpul intubaţiei sau detubaţiei orotraheale sau după manipularea căilor respiratorii.

Funcţia de respiraţieEste logic faptul că sfincterul de la nivelul laringelui trebuie să fie deschis în timpul inspirului pentru ca respiraţia să decurgă în mod normal. De asemenea, deschiderea faldurilor trebuie să fie sincronă. Centrul respirator medular, împreună cu sistemul nervos central, menţin funcţia respiratorie normală. Acestea determină deschiderea sincronă a glotei şi coborârea diafragmului în timpul inspirului. Deschiderea glotei se realizează prin intermediul acţiunii muşchiului cricoaritenoidian posterior. Ȋn caz de hiperpnee, cricotiroidianul se contractă ritmic cu cricoaritenoidianul, contracţia ambilor muşchi determină creşterea diametrului glotei, atât în diametrul antero-posterior, cât şi în diametrul orizontal. Cricotiroidianul îndeplineşte rolul de muşchi inspirator accesor în cazul în care este secţionat nervul laringeu superior sau în cazul paraliziei de nerv recurent bilateral. Paralizia bilaterală produce dispnee, ce va determina contracţia muşchiului cricotiroid, apărând adducţia şi paralizia corzilor vocale. Secţionarea unilaterală a nervului laringeu superior împiedică adducţia completă a corzilor vocale. Ritmicitatea impulsurilor transmise de nervul frenic la nivelul muşchiului cricoaritenoidian posterior poate fi crescută prin hipercapnee şi obstrucţie ventilatorie. De asemena, trebuie avut în vedere şi rolul laringelui în realizarea expirului, durata expirului depinzând de rezistenţa ventilatorie produsă de glotă. Contracţia cricotiroidianului, împreună cu aritenoidianul posterior, va determina deschiderea maximă a glotei şi o rezistenţă ventilatorie scăzută. Astfel, contracţia cricotiroidianului în timpul expirului, apare când presiunea subglotică critică este excesivă şi concomitent presiunea subglotică este pozitivă.

Funcţia de fonaţieLaringele răspunde la comenzi de la nivel central, de la centrul motor şi de la centrul vorbirii. Sunt trimise semnale la nivelul cortexului motor din girusul precentral şi la nucleii motori din trunchiul cerebral şi măduva spinării. Aceste semnale sunt transmise la nivelul laringelui şi la nivelul muşchilor responsabili de limbaj şi fonaţie. Vocea apare în urma vibraţiilor corzilor vocale ce sunt realizate de contracţia adductorilor şi abductorilor laringelui; dacă există o activitate exagerată a abductorilor, se instalează disfonia spastică. Foarte importanţi pentru realizarea fonaţiei sunt nervii laringei, cel superior inervând muşchiul cricotiroidian şi cel inferior inervând ceilalţi muşchi intrinseci. Realizarea vocii necesită 3 componente şi anume: - o forţă ce pune în acţiune mecanismul fonator reprezentată de plămân şi de muşchii toracici; - un mod de realizare a vibraţiilor sonore ce se produce prin intermediul corzilor vocale; - un spaţiu de rezonanţă ce este reprezentat de vestibulul laringian, faringe, cavitate

Page 27: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

nazală, cavitate bucală şi cuşca toracică. În timpul fonaţiei, are loc o închidere şi deschidere ritmică a glotei, datorită coloanei de aer sub presiune ce apare, instalându-se vibraţiile sonore. Corzile vocale se apropie una de alta prin intermediul muşchilor adductori ai laringelui, iar prin contracţia muşchilor abductori ai laringelui apar vibraţiile de la nivelul marginii interne a corzilor vocale.

Funcţia de tuse şi expectoraţiePentru realizarea tusei, glota se ȋnchide forţat, fapt ce determină creşterea presiunii intratoracice, după care aerul este expulzat brusc, glota deschizându-se şi secreţiile fiind antrenate şi eliminate. Dacă glota nu s-ar ȋnchide, nu s-ar putea realiza o astfel de presiune prin acumularea aerului, secreţiile nemaiputând fi eliminate. Funcţia de reglare a presiunii intratoracice şi de circulaţie a sângelui Datorită variaţiilor de presiune ce apar la nivelul cuştii toracice ȋn timpul inspirului şi expirului, presiuni negative ȋn inspir şi pozitive ȋn expir, este influenţată circulaţia sanguină intratoracică. Ȋn momentul inspirului, când presiunea este negativă, cuşca toracică se comportă ca o pompă ce aspiră sângele ȋn vasele mari intratoracice. Dacă ȋnchiderea glotei este modificată prin diferite procese patologice, apare staza vasculară. Funcţia de fixare toracică Pentru realizarea unor eforturi fizice mari este necesar sprijinul membrelor superioare prin intermediul centurii scapulare pe cutia toracică. Acest lucru se poate realiza doar prin rigidizarea cutiei toracice, ce apare ȋn urma unui inspir profund, urmat de ȋnchiderea glotei. De asemenea, prin ȋnchiderea glotei, se reuşeste şi creşterea presiunii intraabdominale, presiune ce este necesară pentru realizarea defecaţiei sau naşterii pe cale naturală. Dacă glota nu se ȋnchide, diafragmul este mobilizat ȋn sus de contracţia muşchilor abdominali fără realizarea presiunii necesare.

Semne şi simptome asociate

DurereaEste unul dintre principalele simptome ce apar în patologii grave, aceasta putând avea un caracter permanent sau intermitent, poate fi provocată de tuse, vorbit sau deglutiţie. Durerea poate iradia, apărând otalgia reflexă. În patologia inflamatorie laringiană, durerea este prezentă permanent şi se exacerbează în momentul deglutiţiei.

DisfoniaEste cea mai frecvent întâlnită în patologia laringiană şi reprezintă o perturbare a fonaţiei datorită unor modificări de la nivelul orificiului glotic. Poate fi cauzată de o patologie a corzilor vocale sau de o patologie miogenă ce afectează muşchii implicaţi în motilitatea corzilor vocale sau neurogenă afectând nervii ce deservesc diferite structuri a aparatului fonator. Există mai multe etiologii în ceea ce priveşte disfonia, şi anume: - afecţiuni inflamatorii acute precum: laringite acute, alergice sau profesionale; - afecţiuni inflamatorii cronice precum laringita cronică specifică reprezentată de tuberculoză sau lues şi nespecifică; - patologie tumorală benignă sau pseudotumorală; - patologie tumorală malignă; - o compresiune extrinsecă reprezentată de o adenopatie, o formaţiune esofagiană, o

Page 28: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

formaţiune la nivel tiroidian; - consecutiv tiroidectomiei prin lezarea nervului recurent; - patologie tumorală malignă de vecinătate ce afectează nervul recurent bilateral; - există şi patologii asociate cu paralizie de nerv recurent din afecţiuni cerebrovasculare precum: sindromul Schmidt ce se caracterizează prin hemiplegie velolaringiană, paralizia nervului spinal extern cu afectarea trapezului şi a sternocleidomastoidianului; sindromul Avelis reprezentat de hemiplegia velolaringiană; sindromul Jackson ce este asocierea dintre sindromul Schmidt şi paralizia nervului hipoglos; sindromul de gaură ruptă posterioară cu paralizia nervilor IX, X, XI, XII.

TuseaEste prezentă în special în cadrul patologiei inflamatorii şi neoplazice şi apare consecutiv iritaţiei de la nivelul mucoasei peretelui posterior al laringelui. Tusea poate fi uscată sau umedă în funcţie de patologia asociată. Există şi o tuse lătrătoare, spasmodică, caracteristică laringitei subglotice şi crupului difteric.

AfoniaReprezintă dispariţia completă a vocii; aceasta poate fi de natură organică datorită paraliziei adductorilor corzilor vocale sau de natură psihogenă în isterie sau traume psihologice.

RăguşealaEste prezentă în special în cadrul patologiei tumorale de la nivelul marginii libere a corzilor vocale; răguşeala este foarte importantă, prezenţa ei pentru o durată mai mare de 3 săptămâni impune investigaţii suplimentare pentru determinarea cauzei.

FonasteniaSe defineşte prin scăderea tonalităţii vocii după un efort vocal şi apare deseori consecutiv unei laringite acute incorect tratate.

Vocea bitonalăApare în special în cazul prezenţei nodulilor vocali dar şi în cadrul paraliziei unilaterale de coardă vocală.

Semne şi simptome de obstrucţie respiratorieApar consecutiv unor patologii ce determină în esenţă îngustarea lumenului laringian, secundar instalându-se dispneea, tirajul intercostal, stridorul şi cornajul laringian. Dispneea laringiană este descrisă de bolnav ca o necesitate de a se ridica în şezut cu extremitatea cefalică în extensie, pe când în dispneea de cauză bronhopulmonară capul bolnavului este flectat. În dispneea supralaringiană, tirajul şi cornajul lipsesc cu desăvârşire, afecţiunea determinantă fiind reprezentată de obicei de adenoidită sau amigdalită cronică. Dispneea bronhopulmonară este de asemenea fără tiraj şi fără cornaj, însă este însoţită de wheezing şi apare frecvent în bronhopneumonii, pleurezii sau tumori pulmonare. Cele mai frecvente patologii ce determină dispnee laringotraheală sunt: - laringite acute; - corpi străini intralaringieni; - stridor congenital;

Page 29: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- crupul difteric; - laringita subglotică; - laringita striduroasă; - traumatisme; - laringotraheomalacia; - papilomatoza juvenilă; - tumori benigne voluminoase sau maligne suprainfectate; - tumori benigne şi maligne laringiene şi traheale; - compresiune extrinsecă prin tumoră tiroidiană, adenopatie cervicală, tumoră esofagiană.

Patologie asociată laringelui

Patologia asociată cel mai frecvent laringelui este reprezentată de: - traumatismele laringiene; - patologie inflamatorie acută:laringitele acute nespecifice (laringita catarală, laringita striduroasă, epiglotita, laringotraheobronşita acută a copilului mic), laringite acute specifice (din cursul difteriei, din cursul scarlatinei, din cursul febrei tifoide, din cursul gripei); - patologie inflamatorie cronică:laringite cronice nespecifice (laringita catarală cronică, laringita pseudomixomatoasă, laringitele pahidermice roşii şi albe), laringite cornice specifice (tuberculoza laringiană, sifilisul laringian, scleromul laringian); - patologie determinată de afectarea senzitivă şi motorie a laringelui-cea mai importantă este paralizia nervului recurent; - patologie pseudotumorală: nodulii vocali, polipii vocali, eversiunea ventriculară; - patologie tumorală benignă: papilomatoza laringelui, chisturile laringelui, adenoame şi condroame laringiene; - patologie tumorală malignă.

Traumatismele pot fi atât interne, cât şi externe, însă cele mai frecvente sunt cele interne apărute consecutiv suprasolicitării corzilor vocale sau aspiraţiei de corpi străini. Aspirarea de corpi străini apare în special la copii sub 3 ani, de două ori mai frecvent la băieţi decât la fete. Traumatismele externe pot fi provocate prin arme de foc, arme albe sau corpi contondenţi, purtând denumirea de traumatisme deschise sau pot fi provocate de accidente rutiere, strangularea, spânzurare, situaţie în care poartă denumirea de traumatism închis. Laringita catarală se defineşte prin inflamarea acută a mucoasei laringelui determinată de germeni pathogeni, secundar unor infecţii ale arborelui respirator. Laringita subglotică, striduroasă sau pseudocrupul este o inflamaţie a laringelui de cauză non-infecţioasă ce afectează copiii între 1 şi 4 ani şi poate fi asociată cu o infecţie respiratorie uşoară, fără sindrom febril. Epiglotita este o afecţiune ameninţătoare de viaţă cauzată de Haemophilus influenzae tip B. Alţi agenţi etiologici mai pot fi reprezentaţi de Streptococcus pyogenis, Streptococcus pneumoniae şi Stafilococcus aureus. Infecţia este o adevărată urgenţă medicală, copii cel mai frecvent afectaţi fiind cei cu vârsta cuprinsă între 2-4 ani, în special iarna sau primăvara. Laringotraheobronşita copilului mic este o afecţiune inflamatorie de cauză virală, fiind cea mai frecventă afecţiune inflamatorie la copil. Este autolimitată şi apare la

Page 30: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

copii mai mici de 3 ani, cele mai multe cazuri apărând în anotimpul rece, respectiv iarna. Laringita catarală cronică reprezintă o inflamaţie a mucoasei laringiene ce evoluează pe o perioadă lungă de timp. Laringita pseudomixomatoasă se manifestă la persoanele ce au afecţiuni laringiene ȋn antecedente şi apare datorită efectului iritativ al fumatului şi malmenajului. Laringitele pahidermice roşii se manifestă ca o ȋngroşare de culoare roşie a mucoasei laringiene. Laringitele pahidermice albe se manifestă ca o ȋngroşare a mucoasei laringiene plană sau exofitică de culoare albă.

Evaluarea laringelui

Evaluarea clinicăSe realizează prin intermediul examenului subiectiv şi a celui obiectiv. Examenul subiectiv este reprezentat de simptomatologia pe care pacientul o acuză, în cazul patologiei laringiene principalele simptome fiind reprezentate de dispnee, tuse, disfonie, dificultăţi de vorbire, durere. Pacientul trebuie întrebat de momentul în care a debutat simptomatologia şi dacă aceasta s-a agravat în timp. Examenul obiectiv La inspecţie: laringele se poate identifica la nivelul regiunii cervicale anterioare şi este mai proeminent la bărbaţi prin intermediul cartilajului tiroid ce mai este cunoscut şi sub denumirea de „mărul lui Adam“. Se poate identifica o deviere spre lateral a laringelui atunci când acesta este împins de o formaţiune inflamatorie sau tumorală. Laterocervical se pot observa adenopatii proeminente, iar pe linia mediană se pot identifica chisturile de canal tireoglos. La palpare: această manevră presupune mobilizarea activă a laringelui, dar şi a glandei tiroide în deglutiţie, precum şi palparea ariilor ganglionare laterocervicale. Palparea este o manevră importantă în cazul traumatismelor externe cu soluţie de continuitate şi eventul prezenţa la nivelul regiunii laringiene a crepitaţiilor determinate de emfizemul subcutanat.

Investigaţii specifice a laringeluiLaringoscopia indirectă Se realizează cu ajutorul oglinzii laringiene. Limba bolnavului se trage înafară cu ajutorul unei comprese, iar oglinda (ȋncălzită anterior) este aşezată la nivelul bazei luetei. Într-o primă fază se observă baza limbii împreună cu valeculele, ulterior hipofaringele împreună cu endolaringele. Se cere pacientului să pronunţe litera „ I ”, prin această manevră putându-se vizualiza mai bine vestibulul laringian, dar şi mobilitatea corzilor vocale. Laringoscopia directă Aceasta se realizează sub anestezie generală, prin intermediul laringoscopului rigid metalic sau a fibroscopului flexibil. La acesta se poate asocia şi un microscop pentru identificarea tuturor detaliilor. Microlaringoscopia în suspensie Se realizează tot sub anestezie generală şi urmează laringoscopiei indirecte şi directe. Este superioară laringoscopiei directe pentru că permite biopsierea, dar şi rezolvarea chirurgicală a unor patologii laringiene. Stroboscopia

Page 31: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Are drept scop vizualizarea motilităţii corzilor vocale, identificând formaţiuni inflamatorii sau tumorale ale corzilor vocale. Electromiografia Se poate realiza pentru înregistrarea potenţialelor de acţiune de la nivelul musculaturii corzilor vocale. Radiografia simplă Se realizează în special pentru patologii de la nivelul glotei şi a spaţiului subglotic. Se poate realiza în incidenţă laterală sau antero-posterioară. Computer tomografia (CT) Este o metodă ideală pentru identificarea leziunilor, precizarea cu acurateţe a localizării şi a extensiei. RMN-ul Se utilizează în special pentru leziunile de părţi moi şi pentru metastazele din ganglionii cervicali. Ecografia Identifică metastazele ganglionare şi mase solide sau lichide de la nivel cervical. Biopsia laringiană Se efectuează prin intermediul laringoscopiei indirecte sau microlaringoscopiei şi este obligatorie în cazul formaţiunilor tumorale ce sunt suspicionate a fi maligne.

Evaluare paraclinicăInvestigaţiile paraclinice realizate pentru patologia laringiană nu sunt specifice, acestea vizând în special investigarea homeostaziei organismului: - investigaţii pentru sindromul inflamator sistemic: VSH, fibrinogen, proteină C reactivă; - hemoleucogramă; - investigaţii pentru funcţia renală: uree, creatinină; - examenul de urină; - ionogramă; - investigaţii pentru funcţia hepatică: TGO, TGP, bilirubina totală, bilirubina directă, indirectă, GGT; - glicemia.

VI. MediastinulMediastinul reprezinta cavitatea centrala a toracelui cuprinsa intre cei doi plamani. Datorita acestei localizari, mediastinul beneficiaza de un trafic fiziologic important, in care se remarca atat cantitatea de sange ce trece la fiecare minut, cat si cantitatea de aer, alimentele ingerate sau fluidul limfatic al corpului. Dezvoltarea embriologica a sistemelor circulator, respirator si digestiv se petrece in cea mai mare parte in interiorul mediastinului si astfel, multe din defectele congenitale ale acestora isi gasesc expresia, frecvent, la nivelul acestui compartiment. De asemenea, traumatismele, procesele inflamatorii si neoplaziile mediastinului implica un spectru larg de patologie, raporturile anatomice jucand un rol important in aceasta privinta.

Anatomia mediastinului

Page 32: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Mediastinul reprezinta spatiul topografic median al toracelui, situat intre cele doua cavitati pleurale, superior fuzioneaza spre apertura toracica superioara, comunicand larg cu regiunile gatului, iar inferior este limitat de diafragm, comunicarea cu cavitatea abdominala realizandu-se prin orificiile aortei si esofagului, triunghiul lombocostal si triunghiul sternocostal, precum si prin intermediul spatiului creat intre cele doua fascicule sternale ale diafragmului. De-a lungul pediculilor pulmonari se realizeaza comunicarea cu regiunile pleuro-pulmonare, tesutul conjunctiv mediastinal continuandu-se de la acest nivel cu stroma plamanilor. Dinspre anterior spre posterior, mediastinul se intinde de la peretele sterno-condral la coloana toracala. Continutul sau visceral este solidarizat de o atmosfera conjunctivo-adipoasa si confera mediastinului un important interes medico-chirurgical.

Mediastinul este impartit de un plan, care trece anterior prin unghiul dintre manubriul sternal si corpul sternului si posterior prin marginea inferioara a vertebrei T4, intr-un compartiment superior si unul inferior. La nivelul compartimentului inferior, se considera mediastin anterior spatiul dintre stern si pericard, mediastin mijlociu intre pericard si bifurcatia traheei si mediastin posterior de la trahee pana la coloana vertebrala.

Mediastinul superiorIn planul anterior al mediastinului superior se gaseste originea muschilor sterno-hioidieni si sterno-tiroidieni, precum si extremitatea caudala a muschilor lungi ai gatului. De asemenea, la acest nivel este intalnit timusul sau vestigiile sale, iar posterior de acesta, se afla planul venos, reprezentat in mare parte de trunchiurile venoase brahio-cefalice, stang si drept, care se unesc posterior de prima articulatie condro-sternala dreapta si formeaza vena cava superioara. Intre aceasta si peretele toracic se gaseste recesul costo-diafragmatic drept, iar la nivelul discului intervertebral dintre T3 si T4, in vena cava superioara se varsa vena azygos. Urmeaza planul arterial ce prezinta central si parasagital, arcul aortei din care se desprind trunchiul arterial brahio-cefalic, artera carotida comuna stanga si artera subclaviculara stanga. Posterior de trunchiul arterial brahio-cefalic, descinde nervul cardiac superior drept, care emite predominant ramuri retroaortice ce participa alaturi de nervul cardiac mijlociu drept si nervul cardiac inferior drept la constituirea plexului cardiac profund. Anterior de trahee si posterior de artera carotida comuna stanga, trece nervul cardiac superior stang din care se desprind ramuri preaortice ce formeaza plexul cardiac superficial, impreuna cu nervul cardiac mijlociu stang si nervul cardiac inferior stang. Plexul cardiac superficial stabileste conexiuni cu ganglionul Wrisberg, situat inferior de concavitatea crosei aortei, posterior de trunchiul pulmonar si la dreapta ligamentului Botallo. De asemenea, din nervul vag stang pleaca ramuri pentru plexul cardiac superficial, iar din nervul vag drept ramuri pentru plexul cardiac profund. Nervul laringeu recurent stang se formeaza din nervul vag stang la nivelul inferior al arcului aortei, pe sub care descrie un traiect ascendent antero-posterior. In dreapta crosei aortice, intre aceasta si segmentul extrapericardic al venei cave superioare se distinge spatiul interaortico-cav, iar in unghiul dintre trunchiul brahio-cefalic si artera carotida comuna stanga trec venele tiroidiene inferioare si artera tiroidiana imma si se descopera portiunea toracica a traheei. Pe partea stanga a traheei, se gasesc artera subclaviculara stanga, nervul frenic stang si nervul vag stang. Nervul frenic stang coboara in torace pe langa trunchiul venos brahio-cefalic stang, dupa care trece anterior de arcul aortei, iar nervul frenic drept se angajeaza printre artera si vena subclaviculara, lateral de emergenta arterei toracice

Page 33: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

interne, plasandu-se ulterior intre pleura mediastinala dreapta si fata laterala a venei cave superioare. In partea dreapta, traheea vine in raport cu nervul vag drept, iar posterior cu esofagul, asezat median. Mai posterior, pe flancurile coloanei vertebrale se afla lanturile ganglionilor simpatici, anterior de care fascia endotoracica ii separa de pleura parietala, iar posterior vin in raport cu vasele intercostale.

Mediastinul anteriorPlanul muscular este dominat de triunghiularul sternului, cu originea pe fata posterioara a sternului si insertia pe marginile inferioare ale cartilajelor coastelor 2-6. Artera toracica interna trece parasternal, acomapaniata de doua vene si este acoperita de fascia endotoracia. De asemenea, in continutul mediastinului anterior se remarca prezenta ligamentelor sterno-pericardice, superior, ce constituie ligamentul suspensor al peretelui anterior al pericardului, si inferior, orientat oblic, intre baza procesului xifoid si fata anterioara a pericardului.

Mediastinul mijlociuCea mai mare parte a mediastinului mijlociu este ocupara de pericard si cord.

La nivelul peretelui toracic, pericardul se proiecteaza trasand patru linii, usor incurbate, intre patru puncte, unul superior drept la nivelul celei de-a doua articulatii sterno-condrale drepte, unul inferior drept la nivelul articulatiei sterno-condrale sase, unul inferior stang situat la 8 cm de stern in spatiul intercostal 5 si unul superior stang la nivelul primei articulatii sterno-condrale stangi.

Pericardul fibros este constituit din fibre colagene si elastice care se continua cu adventicea vaselor mari. Ca forma geometrica, pericardul fibros este asemanat unui trunchi de con, orientat cu baza mare catre centrul tendinos al diafragmului si baza mica fixata pe originea vaselor mari, precum si pe portiunea inferioara a lamei pretraheale a fasciei cervicale. Comportamentul pericardului la nivelul orificiului venei cave inferioare al diafragmului, aderand anterior la semicircumferinta corespunzatoare a acestuia si posterior mai sus pe vena, permite pleurei mediastinale sa acopere portiunea libera astfel formata. La nivelul vaselor mari, limita de separatie intre pericardul fibros si adventicea acestora se face printr-o linie care incepe anterior, din partea stanga a bifurcatiei trunchiului arterial pulmonar, medial de ligamentul Botallo, dupa care trece in dreapta pe aorta ascendenta si inferior de originea trunchiului brahio-cefalic, unde formeaza recesul aortic, si, ulterior, catre posterior pe deasupra sinusului Haller, atasandu-se crosei aortei. La nivelul aortei si arterei pulmonare, pericardul seros parietal se reflecta pe vas si devine pericard seros visceral, iar la nivelul venelor pulmonare, constituie un repliu suplimentar datorita caruia aceste vase beneficiaza de un anumit grad de mobilitate in sens longitudinal. Intre pericard si pleura mediastinala trec nervii frenici si vasele pericardo-frenice, iar in partea posterioara, pericardul vine in raport cu aorta, esofagul si coloana vertebrala. In partea sterno-costala, se distinge o zona retropleuropulmonara in care pericardul vine in raport cu pleurele si plamanii spre marginile sale si o zona extrapleurala, in care pericardul se afla in raport cu peretele toracic anterior si corespunde triunghiului interpleural inferior. La acest nivel, in inpir profund, se constata prin percutie matitatea absoluta a cordului, iar punctia pericardului se efectueaza cu evitarea arterei toracice interne.

Varful pericardului acopera, de la stanga la dreapta, trunchiul pulmonar, aorta si

Page 34: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

vena cava superioara. Trunchiul pulmonar isi are originea in ventriculul drept si corespunde celui de-al doilea spatiu intercostal stang. Ocoleste flancul stang al aortei, dinspre anterior spre posterior, iar sub crosa acesteia, la nivelul vertebrei T5 se bifurca in arterele pulmonare, dreapta si stanga. Aorta emerge din ventriculul stang, la nivelul celui de-al treilea cartilaj costal stang, portiunea sa initiala fiind acoperita de o teaca de pericard fibros ce o imparte cu trunchiul pulmonar, situat in partea stanga a sa, alaturi de care formeaza peretele anterior al sinusului transvers al pericardului. In partea dreapta, aorta este flancata de vena cava superioara. De la nivelul emergentei trunchiului brahiocefalic, aorta se incurbeaza catre posterior descriind o crosa care ascensioneaza pana in mediastinul superior. La nivelul vertebrelor T4-T5, la aproximativ 10 cm de stern, posterior de arcul aortei, traheea se bifurca in unghi de 70 grade, in cele doua bronhii principale, care se orienteaza catre infero-lateral intrand in constitutia pediculilor pulmonari. Bronhia principala dreapta este de aproximativ doua ori mai lunga decat cea stanga, masurand fiecare, in medie, 5 si respectiv 2,5 cm. De pericard, bronhiile adera prin intermediul ligamentelor bronho-pericardice, iar intre fiecare bronhie, situata posterior, si artera pulmonara corespunzatoare, situata anterior, se delimiteaza spatiul interbifurcal, patrulater, ocupat de arterele bronsice, fibre nervoase, ganglioni limfatici interbronsici si tesut conjunctiv lax. Intre versantul inferior al bronhiilor principale, venele pulmonare inferioare si pericard se defineste spatiul infrabronsic.

Intre marginea superioara a coastei 4 si al 6-lea spatiu intercostal se proiecteaza pediculul pulmonar. Elementul cel mai posterior al pediculului este reprezentat de bronhia principala, anterior de ea se afla artera pulmonara, iar mai anterior si intr-un plan inferior, venele pulmonare.

Anterior, pediculul pulmonar drept vine in raport cu vena cava superioara, flancata in partea laterala de nervul frenic si vasele pericardice. Posterior, trec nervul vag drept si vena azygos, care isi descrie crosa peste acest pedicul varsandu-se in vena cava superioara.

Pediculul pulmonar stang vine in raport anterior cu pericardul fibros, ligamentul arterial, nervul frenic si vasele pericardofrenice, iar posterior esofagul si ductul toracic. Superior, se gaseste crosa aortei, de sub care vagul stang emite nervul laringeu recurent stang.

Cordul are axul orientat de sus in jos, de la dreapta spre stanga si dinspre anterior spre posterior, unghiul de inclinatie al acestuia fata de cele trei planuri spatiale masurand aproximativ 45 grade. Vertebrele corespunzatoare cordului au fost denumite de vertebre cardiace Giacomini si astfel, T4 reprezinta vertebra supracardiaca, T5 este vertebra infundibulara, T6 este vertebral atriala, T7 vertebra ventriculara, iar T8 reprezinta vertebra apexiana. Majoritatea atriului drept si o mica parte din ventriculul drept, ceea ce insumeaza aproximativ 2/5 din inima se afla la dreapta liniei mediane. Proiectia cordului pe peretele toracic anterior se face trasand linii curbe intre patru puncte de reper, unul superior drept, situat la 1 cm de marginea dreapta a sternului la nivelul cartilajului coastei 3, unul inferior drept, situat la nivelul articulatiei sternului cu cartilajul costal 5, din partea dreapta, unul inferior stang, situat in spatiul 5 intercostal stang la 8 cm de linia mediana, si unul superior stang, aflat la 2 cm de marginea stanga a sternului, la nivelul spatiului 3 intercostal stang. La baza cordului se gasesc pediculul arterial al inimii, alcatuit din portiunea

Page 35: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

intrapericardica a aortei ascendente si a trunchiului pulmonar, pediculul venos drept, cu portiunea intrapericardica a venelor cave si a venelor pulmonare drepte, superioara si inferioara, si pediculul venos stang, format din portiunea intrapericardica a venelor pulmonare stangi, superioara si inferioara.

Proiectia orificiilor cordului se face cu ajutorul a trei linii, trasate prin cel de-al treilea cartilaj costal stang. De la acest nivel si pana la stern se traseaza o linie orizontala ce corespunde orificiului arterei pulmonare. Orificiul aortei se proiecteaza pe linia oblica ce uneste cartilajul 3 costal stang cu linia mediosternala, iar intre acest cartilaj si cartilajul 7 din partea dreapta se traseaza o linie oblica, impartita de linia mediana intr-un segment drept, ce corespunde orificiului atrio-ventricular drept, si unul stang ce corespunde orificiului atrio-ventricular stang.

Mediastinul posteriorInapoia planului poterior al bifurcatiei traheei se gaseste, pe linie mediana, esofagul, care la nivelul vertebrei T4 este deviat catre stanga. In partea dreapta a esofagului ascensioneaza vena azygos pana la T4, unde se incurbeaza catre anterior, peste pediculul pulmonar drept, deschizandu-se in vena cava superioara. Pe flancul stang al esofagului ascensioneaza canalul toracic. Inaintand in profunzime se observa aorta toracica, care initial se pozitoneaza pe flancul stang al coloanei vertebrale si ulterior, de la T6, trece pe fata anterioara a acesteia, venind in contact cu trunchiul simpatic stang si vena hemiazygos. Din aorta toracica iau nastere ultimele 10 artere intercostale, dintre acestea, cele drepte trecand inaintea coloanei vertebrale. Portiunea cea mai decliva a mediastinului posterior este delimitata superior de linia trasata prin marginile superioare ale sinusurilor costo-frenice, inferior de insertia stalpilor diafragmatici pe coloana vertebrala, posterior de ultima vertebra toracala si anterior de fata posterioara a stalpilor diafragmatici. In acest spatiu, pe linie mediana, se gaseste aorta din care se desprind arterele diafragmatice superioare. Ductul toracic urca in torace prin hiatusul aortic al diafragmului, iar la acest nivel, se afla intre aorta si coloana vertebrala. De asemenea, la acest nivel se formeaza venele azygos, in partea dreapta, si hemyazygos, in partea stanga, care ascensioneaza de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, anterior de arterele intercostale. Nervii splanhnici coboara vertical in abdomen, perforand diafragmul, iar trunchiurile vagale, anterior, mai subtire, si posterior, mai voluminos, se constituie deasupra orificiului esofagian al diafragmului. Elementul cel mai profund al mediastinului posterior este reprezentat de lantul simpatic toracic, acoperit de fascia endotoracica.

Functiile mediastinului

Mediastinul functioneaza asemenea unui canal prin care anumite structuri strabat in intregime toracele pentru a ajunge dintr-o regiune in alta sau din care anumite structuri stabilesc conexiuni cu viscere din alte regiuni ale corpului. In prima categorie se incadreaza atat esofagul sau nervii vagi, care traverseaza toracele prin mediastin si ajung in cavitatea abdominala, cat si ductul toracic, ce ascensioneaza prin mediastin din abdomen in regiunea gatului. Din cea de-a doua categorie fac parte aorta, care pleaca de la acest nivel, perforeaza diafragmul si se continua in abdomen, traheea si ramurile sale de bifurcatie care se distribuie celor doi plamani, sau venele cave, superioara si inferioara, care ajung in mediastin si se deschid in atriul drept al cordului.

Page 36: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

In concluzie, mediastinul este locul de trecere al organelor de import al materiei, reprezendand astfel magistrala centrala a structurilor prin care sunt vehiculate elementele metabolismului si cele reziduale. De asemenea, constituie sediul pompei aspirator-respingatoare ce asigura circulatia sanguina si, bineinteles, sediul principal al anastomozei cavo-cave.

Patologia mediastinului

Cele mai multe leziuni mediastinale sunt identificate pe imaginile radiografice ca opacitati tumorale, iar majoritatea dintre acestea sunt chisturi sau neoplasme si doar o mica parte din patologia mediastinului este reprezentata de afectiunile inflamatorii sau infectioase.

Evaluare – Diagnostic

In general, investigatia paraclinica a patologiei mediastinale debuteaza cu examenul radiografic clasic al toracelui, care insa, in unele afectiuni isi poate evidentia dezavantajul, ridicand dificultati diagnostice, datorita suprapunerii structurilor mediastinale. Tomografia clasica este utilizata cu precadere in diagnosticul tumorilor si stenozelor traheale, avand avantajul ca poate preciza locul si extensia leziunilor si poate decela prezenta calcifierilor si cavitatia, eliminand orice opacitate suprapusa.

Leziunile cardiace si colectiile pleurale si pericardice sunt identificate cu ajutorul ecografiei transcutanate, utila si ghidajul drenajului percutanat, iar prin ecografia transesofagiana se poate evalua functia valvulara a cordului, aorta ascendenta si descendenta sau se pot descoperi adenopatii mediastinale paratraheale si paraesofagiene.

Explorarea mediastinului se face indeosebi cu ajutorul tomografiei computerizate, care insa este asociata si cu cateva minusuri, in ceea ce priveste faptul ca utilizeaza radiatii ionizante si necesita folosirea substantei de contrast. In schimb, permite observarea formatiunilor tumorale traheale si endobronsice, stabilind totodata cu acuratete maxima si gradul de extensie al tumorii, iar pentru tumorile mediastinale anterioare poate preciza cu exactitate etiologia acestora.

Rezonanta magnetica nucleara este superioara examenului computer tomografic, daca se pune accent pe evaluarea fluxului sanguin. De asemenea, evidentiaza mai bine ganglionii subaortici si subcarinali, precum si extensia in canalul medular al tumorilor neurogene localizate la nivelul santului paravertebral. Indica gradul de invazie tumorala in sindromul de vena cava superioara manifestat din aceasta cauza si este recomandata in mediastinita scleroasa.

Examenul scintigrafic isi dovedeste utilitatea in tiroida cervico-mediastinala si ectopica, sindrom de vena cava superioara, adenom de paratiroida, mediastinita bacteriana sau fungica, boala Hodgkin.

Mediastinoscopia invaziva se practica la nivel cervical in biopsia ganglionara

Page 37: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

mediastinala sau de tumora mediastinala, la acest nivel existand, insa, riscul de hemoragie masiva sau leziune de nerv laringeu recurent stang. Mediastinoscopia invaziva anterioara este recomandata in biopsia de tumora mediastinala anterioara si biopsia ganglionara din fereastra aorto-pulmonara, iar prin intermediul mediastinoscopiei invazive posterioare se poate drena abcesul mediastinal posterior, care nu comunica cu pleura, fiind indicata si in prelevarea biopsiei de tumora mediastinala posterioara.

Microscopia electronica contribuie cu informatii suplimentare in cadrul tumorilor la care citologia clasica nu se dovedeste a fi eficienta.

Ca markeri tumorali serologici se evalueaza alfa-fetoproteina, negativa in seminom si pozitiva in malignitatile neseminomatoase si teratocarcinom, beta-gonadotropina corionica umana, negativa in seminom si pozitiva in leziunile maligne neseminomatoase, catecolaminele, crescute in feocromocitom, hormonul paratiroidian, crescut in chist paratiroidian si adenom de paratiroida mediastinala, tireoglobulina serica, in metastazele mediastinale ale carcinomului tiroidian operat, antigenul carcino-embrionar, nespecific pentru localizarile mediastinale ale tumorilor, dar util in diagnosticul diferential, lacticodehidrogenaza, pozitiva in tumorile neseminomatoase, si feritina, care prezinta valori modificate in neuroblastom si ganglioneuroblastom.

Markerii tumorali histologici se evidentiaza prin imunoflurescenta sau prin metode imunohistochimice, iar ca markeri genetici s-au descoperit 3 anomalii cromozomiale specifice in limfomul hodgkinian si anomalii la cromozomul 12 in tumorile cu celule germinale.

Proceduri

In mediastinita acuta secundara perforarii esofagului, tratamentul chirurgical se efectueaza in functie de momentul diagnosticului si topografia rupturii. Astfel, daca diagnosticul se pune precoce, se recurge la cervicotomie, sutura esofagului, drenaj, sonda de alimentatie si gastrostoma temporara in cazul perforatiei de esofag cervical si toracotomie, sutura esofagului, pleuroplastie, drenaj mediastinal si pleural, sonda de alimentatie si gastrostoma in cazul rupturii esofagului toracic. Daca diagnosticul se pune tardiv, dupa aproximativ 12 ore, se impune cervicotomie cu sau fara medistinostomie anterioara pe cale cervicala, drenaj si gastrostoma, in cazul rupturii esofagului cervical si toracotomie cu mediastinostomie, drenaj mediastinal si pleural si gastrostoma, in cazul perforatiei de esofag toracic.

Granulomul tuberculos mediastinal se corecteza prin excizia completa, iar daca nu este posibil, datorita aderentelor, se incizeaza capsula pentru a se evacua continutul, urmand ca aceasta sa fie rezecata.

In sindromul de vena cava superioara secundar invaziei leziunilor maligne mediastinale anterioare se poate impune rezectia venei cave superioare si proteza. Printre alte tehnici chirurgicale in tratamentul sindromului de vena cava superioara se numara trombectomia de cava, anastomoza venei azygos la vena cava inferioara, bypass extraanatomic cu vena safena interna, in anastomoza cu vena axilara sau venele jugulare, bypass anatomic intre trunchiul venos brahiocefalic stang si atriul

Page 38: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

drept cu vena femurala autologa sau proteza armata de polietrafluoroetilen (PTFE).

Pentru indepartarea chisturilor mediastinale se practica rezectia completa prin toracotomie sau chirurgie video-asistata.

In cadrul tumorilor neurogene cu extensie in canalul medular se descriu metoda Akwari, ce presupune incizia paravertebrala si laminectomie, disectia si ablatia tumorii din canalul medular si toracotomie prin incizie separata cu indepartarea tumorii restante intratoracice, metoda Grillo, care consta intr-o singura incizie, in raport cu sediul formatiunii tumorale, si metoda Higashyiama, ce presupune incizie paravertebrala, laminectomie, mobilizarea intratoracica a tumorii endocanalare, urmata de extirparea endoscopica a acesteia si a tumorii restante intratoracice.

2. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CIRCULATOR

Sistemul circulator este cel ce realizează mişcarea sângelui prin ȋntreg organismul. Inima şi vasele sanguine sunt cele mai improtante componente ale sistemului circulator. Fiecare bătaie ȋmpinge sângele ȋn vasele de sânge ce transportă: oxigen şi nutrimente către ţesuturi prin intermediul sistemului arterial şi produşi de degradare şi metaboliţi de la nivel tisular către cord prin intermediul sistemului venos. Sistemul limfatic este cea de- a treia componentă a sistemului circulator, iar mecanismul său de funcţionare va fi detaliat ulterior.

Anatomia sistemului circulator

Sistemul circulator este alcătuit din două sisteme reprezentate de: • Sistemul vaselor sanguine; • Sistemul vaselor limfatice.

Sistemul vaselor sanguine este alcătuit din următoarele componente: • Arterele – sunt vase ce pleacă de la nivelul cordului şi se ramifică pe traiectul lor la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce ȋn ce mai mici, alcătuind arborele arterial ce ȋndeplineşte funcţia de transport la nivel tisular atât a nutrimentelor, cât şi a oxigenului. • Capilarele – sunt vase sanguine de mici dimensiuni ce formează o reţea difuză ce realizază numeroase anastomoze şi la nivelul cărora au loc schimburile dintre ţesuturi şi sânge. • Venele – sunt vase ce se formează prin unirea reţelei difuze a capilarelor, realizând un sistem ramificat ce porneşte ȋn mod opus arborelul arterial, de la terminaţii subţiri către canale progresiv mai largi.

Sistemul limfatic este alcătuit din: • Un sistem complex de capilare ce colectează limfa de la diferite organe şi ţesuturi; • Un sistem elaborat de vase ce colecteză şi conduc limfa de la nivelul capilarelor la nivelul venelor gâtului şi anume: la nivelul confluării dintre vena jugulară internă stângă şi subclaviculara stângă pentru ductul toracic şi confluarea dintre vena jugulară

Page 39: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

internă dreaptă şi subclaviculara dreaptă pentru ductul limfatic drept; • Organe limfoide şi noduli (ganglioni) limfatici ce sunt localizaţi pe traiectul vaselor colectoare şi au drept scop filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea ei cu limfocite.

Structura vaselor sanguine

Structura vaselor sanguine este una generală reprezentată de cele trei straturi: intima, media şi adventicea, la care se adaugă diferite modificări şi adaptări specifice fiecărui sistem.

Cele trei straturi, de la interior spre exterior, sunt: 1. Intima - este alcătuită la rândul ei din mai multe straturi reprezentate de: • endoteliul ce este localizat la nivelul laminei bazale; • ţesutul subendotelial ce este reprezentat de ţesut conjunctiv lax şi fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală şi • membrana elastică limitantă internă ce este prezentă doar la nivel arterial, fiind alcătuită din numeroase fibre elastice, cu multiple fenestraţii. 2. Media – este alcătuită din multiple straturi concentrice reprezentate de fibre musculare ce au o dispoziţie helicoidală, la care se adaugă numeroase fibre elastice, fibre reticulare, proteoglicani. Această tunica este limitată la exterior de membrana limitantă externă. 3. Adventicea – este alcătuită din ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen de tip I, fibre elastice dispuse longitudinal. La nivelul vaselor mari, la nivelul adventicei, se poate identifica şi vasa vasorum ce se defineşte ca fiind un strat ce conţine numeroase vase ce realizează vascularizaţia adventicei şi porţiunii externe a mediei. Vasa vasorum este mai bine dezvoltată la nivelul venelor. Ȋn ceea ce priveşte capilarele limfatice, acestea se pot găsi la nivelul adventicei pentru artere, iar pentru vene, acestea pot penetra şi ajunge până la medie.

Inervaţia vaselor se realizează prin intermediul unei reţele de fibre nervoase nemielinizate simpatice ce mai poartă denumirea şi de nervi vasomotori şi formează nervi vascularis. Fibrele nervoase sunt mai numeroase la nivelul venelor decâ la nivelul arterelor. Terminaţiile nervoase aferente de la nivel arterial se pot clasifica ȋn baroreceptori şi chemoreceptori.

Baroreceptorii se pot identifica la nivelul: • Sinusului carotidian, localizaţi imediat sub bifurcaţia carotidei primare, iar terminaţiile nervoase provin din nervul XI; • Arcului aortic.

Chemoreceptorii se pot identifica la nivelul: • Corpusculului carotidian, fiind localizat la nivelul bifurcaţiei carotidei şi este alcătuit din două tipuri de celule glomice; • Corpusculului aortic, ce este localizat ȋntre subclaviculară şi carotida dreaptă, pe dreapta şi ȋn apropierea subclavicularei stângi pe stânga.

A. Arterelesunt vasele eferente de la nivelul cordului, adică toate vasele ce pleacă de la acest nivel. Au formă tubulară, asemenea unor conducte, şi pe traiectul lor se bifurcă şi se

Page 40: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

subţiază totodată, toată circulaţia arterială având aspect arborescent. Dimensiunile lor sunt diferite, acestea putând fi clasificate ȋn funcţie de acest criteriu: • Arterele de mari dimenisuni sau arterele elastice sunt reprezentate de: aorta, ramurile sale mari, subclaviculara, carotida comună, artera iliacă şi arterele pulmonare. • Arterele medii sau musculare ce mai sunt denumite şi artere de distribuţie sunt reprezentate de arterele ce realizează vascularizaţia viscerelor. • Arterele de mici dimensiuni sau arteriole ce se clasifică la rândul lor ȋn arteriole mari şi mici.

Structura arterelor mari este reprezentată de cele trei tunici elementare: intima, media şi adventicea la care se adaugă periadventicea, ce are drept scop poziţionarea arterei pe traiectul său.

Intima este alcătuită din: • Endoteliu ce se continuă şi la nivelul cordului, constituind endocardul şi este reprezentat dintr-un epiteliu simplu pavimentos. Celulele endoteliale au drept scop realizarea unei permeabilităţi selective ce facilitează o difuziune simplă pentru oxigen şi dioxid de carbon, transportă activ glucoza, aminoacizii şi electroliţii, realizează endocitoză pentru diverse molecule precum: LDL colesterol, factori de creştere, transferină. De asemenea, celulele endoteliale ȋmpiedică apariţia trombilor prin controlul trombozei, trombolizei şi agregabilităţii palchetare, elaborând molecule anticoagulante şi antitrombotice (prostaciclină, activator al plasminogenului, molecule heparin-like), molecule protombotice precum factorul von Willebrand şi echilibrează fluxul sanguin şi reactivitatea vasculară prin intermediul substanţelor vasoconstrictoare şi vasodilatatoare. • Subendoteliul - este un ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen tip I şi tip II, ȋntr-o matrice bogată ȋn proteoglicani. • Membrana elastică limitantă internă ce este alcătuită din elastină dispusă lamelar.

Media este alcătuită din lame elastice formate din fibre elastice fuzionate. Acestea sunt dispuse sub formă de spirale, şi sunt conectate prin punţi. Printre lamele elastice pot fi identificate şi fibre musculare netede.

Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, iar la nivelul ei se găseşte şi vasa vasorum ȋmpreună cu terminaţii nervoase şi are rolul de a fixa arterele pe traiectul lor, rol suplimentat prin intermediul periadventicei.

Structura arterelor medii şi mici este reprezentată tot de cele trei component de bază: intima, media şi adventica, ȋnsă cu anumite modificări specifice faţă de arterele de mari dimensiuni.

Intima este de astă dată aclătuită din endoteliu şi din ţesut endotelial, acesta din urmă putând fi chiar absent la nivelul arteriolelor. Membrana limitantă elastică internă are un aspect crenelat pentru arteriole şi pentru arterele medii.

Media este alcătuită din miocite contractile ce sunt dispuse laminar, ȋn 10-38 de straturi concentrice. Pe lângă miocitele contractile se pot identifica şi miocite secretorii ce sintetizează matricea extracelulară alături de prostacicline, factori de creştere şi factori chemotactici. La nivelul mediei poate apărea şi metaplazia fibroelastică din cadrul aterosclerozei. Numai la nivelul arterelor de calibru mare se

Page 41: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

poate identifica şi membrana elastică limitantă externă.

Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, ce este bogat ȋn colagen de tip I. Vasa vasorum este prezentă până la nivelul membranei elastice limitante externe, alături de terminaţiile nervoase. Terminaţiile nervoase de origine simpatică determină pe musculatura arterială vasoconstricţie (numai la nivelul coronarelor determină vasodilataţie), iar parasimpaticul determină vasodilataţie.

Microcirculaţia este alcătuită din următoarele elemente: • O arteriolă; • Reţeaua de capilare; • Metarteriole; • O venulă postcapilară. Excepţiile de la această regulă sunt reprezentate de glomerulul renal şi sistemul port.

Arteriola are o structură asemănătoare arterelor musculare la care doar membrana elastică limitantă internă este vizibilă. Rolul arteriolelor este de a realiza rezistenţa vasculară periferică, apărând astfel tensiunea arterială diastolică. De la nivelul arteriolei vor lua naştere 2-3 metarteriole ce prezintă un diametru mai redus şi sunt lipsite de adventice.

Reţeaua capilară este realizată prin intermediul ramificării arteriolelor, de la nivelul unei arteriole rezultând un capilar preferenţial, iar din acesta formându-se reţeaua capilară, ce se concentrează pe capilarul preferenţial ce drenează la nivelul venulei postcapilare. Capilarele sanguine sunt formaţiuni tubulare cu dimensiuni foarte mici, cu un diametru de aproximativ 4-14 um şi cu o lungime mai mica de 1 mm. Sunt alcătuită ȋn cea mai mare parte din endoteliu, iar la nivelul membranei bazale se pot identifica numeroase pericite sau celule Rouget. La nivelul locului de emergenţă din capilarul preferenţial se găseşte sfincterul precapilar, ce este prezent şi la nivelul capilarului preferenţial, relaxarea unuia determinând contracţia celuilalt.

Capilarele pot fi ȋmpărţite astfel: • Capilare de tip I sau continui sunt repartizate ȋn special la nivelul regiunilor cu schimburi reduse, pe la nivelul peretelui acestora putând sa treacă numai molecule mici şi gazele. • Capilarele tip barieră, localizate la nivelul timusului şi ţesutului nervos. • Capilarele de tip II sau fenestrate ce sunt repartizate ȋn special la nivelul regiunilor cu schimburi mai intense precum intestinul, pancreasul, glandele endocrine. • Capilarele de tip III sau sinusoide se pot identifica la nivelul ficatului, a măduvei hematogene, limfoganglionilor, dar şi a splinei, fiind vase cu traiect sinuos ce prezintă un endoteliu discontinuu.

Structurile de tip glomus pot fi identificate la nivelul extermităţilor precum vârful degetelor, la nivelul urechilor, la nivelul lor vena fiind situată ȋn continuarea arterei, membrana limitantă elastică internă dispărând.

Venula postcapilară are un diametru cuprins ȋntre 10 şi 100 um şi prezintă numeroase pericite şi colectează la nivelul venulei colectoare, ce drenează la rândul ei la nivelul venei musculare.

Page 42: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

B. Venelesunt formaţiuni tubulare, vase de capacitanţă şi pot fi de asemnea clasificate astfel:

• Vene mari: vena cava superioară, vena cava inferioară, venele pulmonare; • Vene medii şi mici: vena jugulară externă, vena jugulară internă; • Venule. Venele prezintă aceeiaşi structură generală reprezentată de intima, medie şi adventice, ȋnsă la fel ca şi ȋn cazul arterelor, acestea prezintă anumite specificităţi.

Intima este alcătuită din endoteliu şi ţesut endotelial, ȋnsă membrana limitantă elastică internă lipseşte.

Media este alcătuită din ţesut muscular, fibros şi elastic, ȋnsă ȋn cantitate mai mică decât la nivelul arterei omonime.

Adventicea este de această data mai groasă decât la nivel arterial, cu vasa vasorum foarte bogată şi cu numeroase terminaţii nervoase. La nivelul porţiunii inferioare a corpului, venele sunt adaptate cu valve ce se formează prin plierea intimei, fragmentând astfel coloana de sânge, scăzând presiunea de la nivel parietal şi deteminând o singură direcţie de circulaţie a fluxului sanguin.

C. Vasele limfaticeVasele limfatice sunt extrem de fragile, straturile lor fiind uneori translucide. Ele sunt ȋntrerupte din loc ȋn loc de porţiuni ȋngustate, traiectul lor având aspect nodular. Acest aspect este determinat de prezenţa valvelor, ȋn mod similar venelor. Ȋn ceea ce priveşte structura parietală, aceasta este similară venelor (intimă, medie, adventice) pentru vasele limfatice mari.

Intima este subţire, transparentă, uşor elastică şi este alcătuită dintr-un strat de celule endoteliale ce este susţinut de o membrană elastică.

Media este alcătuită dintr-un strat muscular neted şi fibre elastice distribuite transversal.

Adventicea este alcătuită din fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală sau oblică ce se ȋntrepătrund cu fibre conjunctive de la nivelul ţesuturilor ȋnconjurătoare. Valvele de la nivelul vaselor limfatice sunt alcătuite din ţesut fibros ȋmbrăcat de ţesut endotelial. Ȋn ceea ce priveşte forma, valvele sunt semilunare şi sunt ataşate prin intermediul marginii convexe la nivel parietal, marginile concave fiind libere şi poziţionate ȋn sensul fluxului limfatic. De obicei, valvele sunt localizate sub formă de perechi, una ȋn faţa celeilalte, ȋnsa uneori se pot identifica şi anomalii, ȋn special ȋn apropierea anastomozelor. La nivelul vaselor limfatice, spre deosebire de vene, valvele sunt localizate la intervale mai mici, iar numărul lor creşte ȋn apropierea organelor limfoide, la nivelul vaselor limfatice cervicale şi ale membrelor superioare. Pe traiectul vaselor limfatice se pot identifica ganglionii limfatici ce au rol ȋn filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea acesteia cu limfocite.

Page 43: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Fiziologia sistemului circulator

Proprietăţile fiziologice ale vaselor sanguine sunt reprezentate de elasticitate şi contractilitate. Elasticitatea se defineşte ca fiind capacitatea vaselor de a se destinde şi de a reveni ulterior la forma iniţială, ȋn funcţie de variaţiile de volum şi presiune. Prin capacitatea de a se destinde, arterele amortizează pulsul cardiac şi cresc totodată randamentul inimii, dar şi uniformizează fluxul sanguin, dintr-unul sacadat ȋn unul continuu. Contractilitatea se defineşte ca fiind capacitatea fibrelor musculare de la nivelul arterelor medii şi de la nivelul venelor de a se contracta sau relaxa sub acţiunea unor factori nervoşi sau umorali. Acest fenomen poartă denumirea de vasomotricitate, prin vasoconstricţie sau vasodilataţie realizându-se creşterea sau scăderea tonusului vascular. De exemplu, daca apare vasodilataţia la nivelul unei arteriole, la nivelul teritoriului respectiv creşte fluxul sanguin, ȋnsă pe plan general are loc o scădere a presiunii arteriale datorită direcţionării unei cantităţi de sânge mai mare ȋn teritoriul respectiv. Vasoconstricţia unei arteriole va determina ischemie ȋn teritoriul corespunzător, iar pe plan general va determina creşterea tensiunii arteriale.

Circulaţia arterialăArterele ȋndeplinesc două funcţii majore şi anume: • Funcţia de rezervor amortizor de contracţie cardiacă; • Funcţia de canale conductoare ce realizează pomparea sângelui de la nivelul cordului la periferie pentru a transporta oxigen şi substanţe nutritive la ţesuturi.

Sângele circulă la nivel arterial sub o presiune ce poartă denumirea de presiune arterială. Datorită distensibilităţii arterelor, contracţia ritmică a cordului este pulsatilă şi fluctuantă deoarece presiunea din timpul sistolei este mai mare decât cea din timpul diastolei. Arteriolele reprezintă rezistenţa vasculară periferică şi determină scăderea cu 50% a presiunii sanguine.

Circulaţia venoasăVenele prezintă pereţi subţiri ce sunt capabili să ȋşi modifie forma ȋn funcţie de volumul de sânge circulant. Volumul de sânge este direct proportional cu presiunea venoasă. Când presiune venoasă este scăzută, volumul de sânge din interiorul lor este scăzut, acestea colabându-se. Pe măsură ce presiune venoasă creşte, pereţii venelor se expandează la fel ca pereţii unui balon. Ȋntoarcerea venoasă necesită o pompă, asemănător inimii, care să faciliteze ȋntoarcerea sângelui de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pompă este reprezentată de muscuatura picioarelor, repsonsabilă de cea mai mare parte a ȋntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regăseşte o reţea venoasă ce funcţionează tot ca o pompă, având un rol secundar, după cea anterior menţionată. Cu fiecare pas făcut, piciorul şi muşchii gambei se contract şi pompează sângele prin sistemul venos ȋmpotriva gravitaţiei, spre partea drepată a inimii, ce conţine sânge venos. Pentru realizarea unui flux unidirecţional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcţionarea corespunzătoare a valvelor este necesară şi pentru realizarea unei ȋntoarcerii venoase normale. Valvele de la nivelul sistemului venos funcţionează asemănător treptelor unei scări, susţinând coloana de sânge până cand

Page 44: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

aceasta ajunge la nivelul camerelor drepte ale inimii. Prin intermediul sângelui venos sunt transportaţi metaboliţi de la nivel tisular şi sânge ȋncărcat cu dioxid de carbon către camerele drepte ale cordului, iniţial la nivelul atriului drept prin intermediul venelor cave superioară, respectiv inferioară. Din atriul drept sângele venos ajunge la nivelul ventriculului drept şi de aici ȋn artera pulmonară ce ȋl transportă la nivelul plămânilor, unde dioxidul de carbon este eliminat pe cale respiratorie şi este ȋnlocuit cu oxigen, sângele oxigenat ȋntorcându-se prin intermediul celor patru vene pulmonare la nivelul atriului stâng, ventriculului stâng şi ulterior la nivelul aortei, ce face parte din circulţia arterială.

Circulaţia limfaticăAceasta realizează drenajul lichidului interstiţial, reglând presiunea interstiţială şi recuperând totodată proteinele, menţinând astfel o concentraţie scăzută ȋn interstiţiu a proteinelor. Funcţia principală a sistemului limfatic este de a readuce ȋn circulaţie excesul de lichid interstitial şi de a transporta particulele de mari dimensiuni din interstiţiu ȋn sânge. Ȋn ceea ce priveşte sistemul limfatic de la nivel intestinal, la acest nivel capilarele limfatice joacă un rol esenţial ȋn absorbţia nutrimentelor, ȋn special al lipidelor. De fapt, cele două funcţii pricipale şi anume drenarea lichidului interstiţial şi recuperarea proteinelor se ȋntrepătrund, o presiune oncotică scăzută ȋn intestiţiu limitând fluidul ȋn exces filtrat prin intermediul capilarelor sanguine ce ar trebui să ajungă tot la nivelul circulaţiei sanguine prin sistemul limfatic.

Simptome asociate sistemului circulator

Durerea este simptomul cel mai frecvent ȋntâlnit ȋn patologia arterială, localizarea ei fiind la nivelul teritoriului ischemic. Ȋn evoluţia arteriopatiei obliterante, durerea ȋşi schimbă caracterul, ȋn stadiile incipiente fiind absentă sau cu character intermittent, se instalează ȋn urma efortului de mers, iar ȋn stadiile mai avansate caracterul ei este permanent şi corespunde ischemiei severe de repaus.

Claudicaţia intermitentă este durerea ce se instalează consecutiv ischemiei musculare ce apare ȋn urma efortului. Apare la efortul de mers, iar caracterul ei este de crampă constrictivă, şi uneori poate fi ȋnsoţită şi de senzaţia de greutate la nivelul gambei, coapsei sau fesei, ȋn funcţie de localizarea teritoriului ischemic. Apariţia claudicaţiei intermitente obligă bolnavul să se oprească din mers şi durerea dispare la ȋncetarea efortului, rămânând doar o senzaţie de greutate ȋnsoţită de parestezii.

Ȋn funcţie de localizarea durerii, poate fi identificat sediul obstrucţiei: • Durerea este localizată la nivelul degetelor:obstrucţia este localizată la nivelul arterelor ce alcătuiesc arcada plantară; • Durerea este localizată la nivelul plantei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare; • Durerea este localizată la nivelul gambei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare, arterei popliteei sau arterei femurale; • Durerea este localizată la nivelul gambei, coapsei şi fesei: obstrucţia este localizată la nivelul vaselor iliace; • Durerea este localizată la nivelul regiunii fesiere bilateral şi se asociază cu paloarea

Page 45: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

tegumentelor, atrofia musculaturii, şi impotenţă erectilă pentru sexul masculin, acestea reunite formând sindromul Leriche; • Dureri abdominale ȋnsoţite cu meteorism abdominal şi tulburări de tranzit: obstrucţia este localizată la nivelul arterei mezenterice; • Durerea este localizată la nivelul braţului: obstrucţia este localizată la nivelul arterei subclaviculare; • Durerea este localizată la nivelul musculaturii cefei: obstrucţia este localizată la nivelul vascularizaţiei medulare; • Durerea este localizată la nivelul regiunii maseteriene: obstrucţia este la nivelul arterei carotide externe.

Ȋn cazul patologiei venoase, durerea este localizată la nivelul teritoriului venos afectat şi se prezintă sub formă de greutate la nivelul membrului, parestezii, fatigabilitate.

Ȋn funcţie de caracterul ei, aceasta poate avea urmatoarele trăsături: • Durerea este sub formă de crampă, ȋn special nocturne, ȋn insuficienţa cronică venoasă; • Durerea se agravează ȋn special nocturn ȋn tromboflebită; • Durerea apare ȋn urma ortostatismului prelungit ȋn insuficienţa venoasă cronică determinată de prezenţa varicelor; • Durerea este ȋnsoţită de parestezii pe traiectul unui nerv ȋn neuroptia postflebitică ce se instalează ȋn urma unei tromboflebite profunde; • Durerea este accentuată de flexia dorsală a piciorului (semnul Homans) şi este ȋntâlnită ȋn tromboflebita profundă de la nivelul gambei. Durerea poate fi provocată şi de limfangită, adenită şi se prezintă ca o senzaţie de jenă, usturime şi are un caracter pulsatil, este acentuată de efort şi diminuată de poziţia proclivă a membrului.

Pruritul este caracteristic dermatitei instalate consecutiv stazei venoase.

Eritemalgia este durerea ce se instalează ȋn criză ȋn condiţiile unei temperaturi crescute a mediului ȋnconjurător şi caracterul ei este de arsură, ȋnsoţită de eritem şi edem. Durerea localizată la nivel retrosternal ce iradiază la nivelul regiunii scapulare stângi, la nivelul umărului, la nivelul braţului stâng şi a regiunii cervicale poate sugera un anevrism disecant de aortă.

Acroparesteziile sunt caracteristice arteriopatiilor obliterante şi se caracterizează prin parestezii, senzaţie de racire a segmentului repsectiv, anestezie sau hipoestezie.

Tulburările trofice afectează de obicei tegumentele, fanerele şi ţesutul celular subcutanat determinând tegumente uscate, eritematoase, lucioase, dispariţia pilozităţii, ȋncetinirea creşterii patului ungheal ce capătă un aspect de gheară. Necroza are diferite aspecte ȋn funcţie de patologia asociată. Ȋn cazul bolii Raynaud, necroza este simetrică, localizată la nivelul pulpei degetului, ȋn urma ei rămânând cicatrici deprimate, iar ultima falangă fiind deformată. Ȋn cazul aterosclerozei obliterante caracterul necrozei se schimbă, aceasta localizându-se la nivelul degetelor, unghiilor, pliurilor de flexie şi se extinde, afectând ţesuturile zonei adiacente ȋn profunzime. Gangrena apare ȋn stadiile avansate ale arteriopatiilor obstructive şi poate fi umedă

Page 46: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

sau uscată. Gangrena umedă este dureroasă, tegumentele căpătând un aspect roşu-vineţiu, la care se adaugă edemul, ulceraţiile şi limfedemul. Gangrena uscată spre deosebire de cea umedă, nu este dureroasă, se localizează la nivelul unuia sau mai multor degete ce capătă un aspect mumifiat, de culoare neagră.

Edemul apare de obicei ȋn arteriopatia obliterantă, dar ȋn stadia avansate, şi poate fi identificat la nivelul feţei dorsale a piciorului şi este alb sau roşu.

Sclerodactilia este un simptom caracteristic bolii Raynaud ce coexistă cu scelordermia.

Hipotrofia musculară apare ȋn urma ischemiei periferice cronice şi afectează uneori şi ţesutul celular subcutanat.

Livedo reticularis apare datorită unei tulburări de tip vasospastic ȋn ceea ce priveşte circulaţia, ce se accentuează prin expunere la frig, regiunea respectivă având un aspect cianozat, marmorat, temperatura locală este scăzută, iar tegumentele sunt umede.

Patologie asociată

Patologia vasculară arterialăpoate fi clasificată astfel:

1. Arterioscleroza ce se poate ȋmpărţi ȋn arterioscelroza propriu-zisă, ateroscleroza şi arterioscleroza Monckeberg. Arterioscleroza are ca principală caracteristică ȋngustarea lumenului arterial şi ȋngroşarea pereţilor arteriali urmată de pierderea elasticităţii. Arterioscleroza propriu-zisă poate fi ȋmpărţită ȋn arterioscleroza hialină şi arterioscelroza hiperplastică, ambele având o strânsă legătură cu hipertensiunea arterială sistemică, ȋnsă cea hialină poate fi identificată şi la pacienţii diabetic şi normotensivi. Arterioscleroza hiperplastică apare la pacienţii ce prezintă hipertensiune malignă. Hipertensiunea arterială se defineşte ca fiind creşterea persistentă a presiunii sistolice peste 140 mmHg şi a presiunii diastolice peste 90 mmHg. Arterioscleroza Monckeberg mai poartă denumirea şi de scleroza calcifiantă a mediei şi se caracterizează prin apariţia de calcificări ȋn bandă la nivelul mediei de la nivelul arterelor mici şi medii. Ateroscleroza se defineşte ca fiind o boală arterială ce are drept caracteristică prezenţa de leziuni la nivelul intimei ce poartă denumirea de plăci de aterom, urmate de alterarea mediei şi ȋngustarea lumenului arterial. Cele mai frecvent afectate artere sunt aorta, arterele iliace şi arterele de tip muscular precum arterele coronare, cerebrale, femurale.

2. Anevrisme ce se pot ȋmpărţi ȋn anevrisme aterosclerotice, sifilitice, micotice, berry.

Anevrismele sunt dilatări patologice de la nivelul vaselor de sânge, apărute cel mai frecvent la nivelul aortei. Anevrismele aterosclerotice apar consecutiv efectului determinat de anumiţi factori de

Page 47: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

risc precum vârsta, ateroscleroza, fumatul şi hipertensiunea arterială. Anevrismul sifilitic apare ȋn urma inflamaţiei sifilitice din stadiul terţiar, cel mai frecvent afectată fiind aorta proximală. Anevrismele berry apar datorită unor defecte congenitale de la nivelul membranei limitante elastice interne şi sunt cel mai frecvent localizate la nivelul arterelor cerbrale. Anevrismele micotice apar consecutive distrucţiei peretelui arterial prin emboli septici.

3. Disecţiile arteriale- reprezentativă este disecţia de aortă. Disecţia de aorta reprezintă disecţia mediei aortei prin intermediul unei unde sanguine, cu apariţia unui lumen fals la nivelul peretelui aortic ce are un traiect paralel cu direcţia de circulaţie a sângelui.

4. Vasculitele sunt inflamaţii ale peretelui vascular ce afectează orice tip de vas de la nivelul ţesuturilor şi organelor. Acestea se clasifică astfel: • Vasculite ale vaselor mari: arterita cu celule gigante (arterita temporală), arterita Takayasu; • Vasculite ale vaselor de mărime medie: panarterita nodoasă, boala Kawasaki; • Vasculite ale vaselor mici: granulomatoza Wegener, Sindromul Churg-Strauss, poliangeita microscopică, pupura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia esenţială, angeita leucocitoclazică cutanată.

Patologia vasculară venoasăeste reprezentată de:

1. Venele varicoase sunt vene dilatate anormal, cu aspect tortuous ce apar consecutiv creşterii presiunii intraluminale datorită scăderii rezistenţei peretelui venos. Cele mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor inferioare. 2. Tomboflebita şi flebotromboza.

Patologie asociată cu afectarea sistemul limfaticeste reprezentată de:1. Boli infecţioase virale: mononucleoza infecţioasă, hepatita infecţioasă, herpes simplex, rubeolă, rujeolă, varicelă, zona zoster, keratoconjunctivita epidemică; 2. Boli infecţioase bacteriene: infecţii streptococice, stafilococice, boala zgârieturii de pisică, bruceloza, tuberculoza, sifilisul primar şi secundar, lepra, difteria, tularemia; 3. Boli infecţioase fungice: coccidiomicoza, histoplasmoza; 4. Boli infecţioase parazitare: toxoplasmoza, filarioza, leishmanioza; 5. Boli infecţioase rickettsiale: tifos exantematic; 6. Boli infecţioase imunologice: poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă juvenilă, dermatomiozita, sindromul Sjogren, ciroza biliară primitivă; 7. Boli maligne: hematologice (boala Hodgkin, leucemia limfatică acută, leucemia limfatică cronică, limfon non-Hodgkin), metastatice din diferite afectări primare; 8. Boli endocrine precum hipertiroidismul; 9. Alte patologii: sarcoidoza, boala Kawasaki, limfadenita dermatologică, boala Castelman, histiocitoza x. 10. Filarioza determinată de Wuchereria Bancrofti; 11. Arsurile;

Page 48: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

12. Chirurgia vasculară; 13. Ligatura venoasă; 14. Infiltrarea neoplazică; 15. Tratamentul radioterapic al neoplasmelor

Evaluare clinică

La evaluarea clinică, elementele patologice asociate ce pot fi identificate se pot ȋmpărţi ȋn funcţie de sistemul afectat: sistemul arterial, cel venos sau cel limfatic.

La inspecţie se vor umări:A. Pentru patologia sistemului vascular arterial: 1. Atitudini specifice precum cele din cadrul stadiilor evolutive ale arteriopatiei obliterante; 2. Modificări din cadrul anevrismului aortei ascendente (pulsaţii la nivelul marginii drepte a sternului), a crosei aortei (pulsaţii la nivelul fosei suprasternale), a aortei abdominale (pulsaţii la nivel abdominal), ȋn coarctaţia de aortă (pulsaţii la nivelul arterelor intercostale); 3. Modificări tegumentare precum: • paloarea şi răcirea segmentului afectat: se ȋntâlnesc ȋn cazul ischemiei periferice acute; • cianoza se instalează după câteva ore de evoluţie a obstrucţiei; • eritroza coexistă cu răcirea tegumenlor şi reprezintă diminuarea fluxului arterial ȋn teritoriul afectat. Eritroza ce coexist cu tegumente calde este caracteristică eritemalgiei şi arteriopatiilor cornice asociate cu limfangită. Eritroza de la nivel digital sau de la nivelul extremităţii anterioare a piciorului apare ȋn ischemiile severe. • Cianoza persitentă la nivelul degetelor ne indică o tromboza distală arterială, cea roşie-vineţie este caracteristică sindromului de ischemie severă, cea marmorată, ce se instalează consecutiv expunerii la temperaturi scăzute realizează livedo reticularis.

B. Pentru patologia sistemului vascular venos, la inspecţie vom identifica: 1. Steluţe vasculare prezente ȋn trombozele profunde; 2. Circulaţie colaterală superficială prezentă ȋn obstrucţiile venoase ale trunchiurilor principale precum vena cava superioară, inferioară şi portă: • Circulaţie colaterală tip cavo-cav superior ce apare consecutiv trombozei, compresiunii sau invadării neoplazice a venei cave superioare. • Circulaţia colaterală tip cavo-cav inferior ce are distribuţia la nivelul flancurilor şi apare ȋn compresiunile realizate de fromaţiuni de la nivelul abdomenului sau micului bazin; • Circulaţia colaterală tip porto-cav, aspectul caracteristic fiind cel de „cap de meduză”; • Varicele cutanate sunt dilataţii la nivelul sistemului venos, iar apariţia lor este favorizată de ortostatism. Acestea se pot clasifica ȋn: simple (aparatul valvular venos este competent), aparatul valvular venos este incompetent, dar circulaţia venoasă profundă si colaterală este eficientă şi cu aparat valvular complet distrus. 3. Modificările la nivel tegumentar sunt reprezentate de: • Eritem şi edem la nivelul unui cordon roşu, cald, dureros se ȋntâlneşte ȋn tromboflebita superficială; • Cianoza localizată ce se instalează ȋn special ȋn ortostatism este ȋntâlnită ȋn varice şi

Page 49: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

tromboflebită profundă; • Pigmentaţia vineţiu-negricioasă sau maronie apare ȋn dermita Favre şi Chasse şi este caracteristică varicelor complicate cu tromboflebită. • Edemul este localizat „ȋn pelerină” ȋn cazul compresiunii venei cave superioare, la nivelul membrului inferior prin compresiunea trunchiului ilio-femural, la nivelul jumătăţii inferioare a corpului prin compresiunea venei cave inferioare sau vaselor iliace. • Atrofia cutanată şi ulcerul varicos apar la bolnavii cu insuficienţă cronică venoasă.

C. Pentru patologia sistemului limfatic, vom identifica la inspecţie: 1. Prezenţa limfedemului caracterizat prin edem dur, alb ce nu lasă godeu, cu deformarea extremităţilor. 2. Prezenţa eriemului şi a căldurii locale ȋn cazul asocierii limfangitei şi celulitei. 3. Modificări de volum ȋn cazul unui limfangiom cavernos. 4. Prezenţa adenopatiei de mari dimensiuni vizibile la simpla inspecţie.

La palpare vom identifica: A. Pentru patologia sistemului vascular arterial, palaparea va avea drept scop identificarea temperaturii de la nivel tegumentar, prezenţa sau absenţa pulsului şi caracterul acestuia, prezenţa trilurilor la ascultaţie, prezenţa de formaţiuni pulsatile ce ridică suspiciunea de anevrisme. B. Pentru patologia sistemului vascular venos palparea va identifica gradul de afectare tegumentar, dar şi a ţesutului celular subcutanat, prezenţa sau absenţa edemului şi a dermitei din insuficienţa venoasă cronică, tonusul venos, dezvoltarea circulaţiei venoase colaterale, identificarea dilataţiilor venoase (varice), identificarea unui cordon roşu, dur, ȋnsoţit de edem şi căldură locală din tromboflebita superficială. C. Pentru patologia sistemului vascular limfatic vom identifica cordonul roşu, dureros din limfangită, se vor identifica şi palpa adenopatiile şi se va nota caracterul acestora.

La asculţievom identifica pentru patologia arterială prezenţa suflurilor ce pot fi propagate de la nivelul cordului sau generate de artere, a trilurilor, iar ȋn patologia venoasă ascultaţia poate aduce informaţii ȋn cadrul sindroamelor hiperkinetice (anemii severe), putându-se percepe la nivelul jugularelor un suflu sistolo-diastolic continuu.

Evaluare paraclinică

Pentru patologia arterialăse vor face următoarele explorări paraclinice:

1. Măsurarea tensiunii arteriale ce se poate efectua ȋn trei moduri: • Metoda ascultatorie sau metoda Korotkow; • Metoda palpatorie Riva-Rocci; • Metoda oscilometrică. Pentru determinarea tensiunii arteriale se vor utiliza următoarele aparate: • Manometrul cu mercur; • Manometrul aneroid; • Oscilometru Pachon.

Page 50: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Pentru tensiunea arterială se vor detemina următorii parametri: • Tensiunea arterială sistolică; • Tensiunea arterială diastolică; • Tensiunea arterială medie; • Tesniunea arterială diferenţială. 2. Oscilometria se realizeză prin intermediul oscilometrului Pachon, iar indicele oscilometric variază astfel: • 2-2,5 la nivelul gambei, ȋn ½ inferioară; • 4-5 la nivelul gambei, ȋn ½ superioară; • 5-6 la nivelul copasei, ȋn ½ inferioară; • 7-8 la nivelul coapsei, ȋn ½ superioară. 3. Reografia analizează debitul circulator de la nivelul unei anumite regiuni. 4. Metoda duplex şi echo Doppler este o explorare ultrasonografică ce este alcătuită din echografie ȋn mod B şi Doppler pulsat. 5. Echografia şi echo Doppler pot identifica modificările de la nivelul peretelui arterial, dar şi dinamica fluxului anguin. 6. Fotopletismografia este o metodă ce utilizează radiaţia luminoasă infraroşie pentru a aprecia vascularizaţia cutanată. 7. Termografia cutanată 8. Măsurarea transcutanată a presiunii oxigenului 9. Explorarea radiologică simplă sau cu substanţă de contrast (arteriografia) 10. Explorarea radioizotopică cu I 131 sau Xe 133 injectat intravenos, intraarterial sau cutanat.

Pentru patologia venoasăse vor face următoarele explorări:

1. Radiografia simplă ce va permite analiza cordului, a marelor vase, a circulaţiei de la nivel pulmonar, a fleboliţilor. 2. Examenul baritat al esofagului permite identificarea varicelor esofagiene şi gastrice. 3. Flebografia se obţine prin introducerea substanţei de contrast la nivelul venei corespunzătoare teritoriului studiat. 4. Echografia –cea bidimensională poate evidenţia trombozele, cea Doppler evidenţiază refluxul venos şi viteza de circulaţie a sângelui.

Pentru patologia sitemului limfaticese pot realiza:

• Ecografia abdominală şi pelvină pentru identificarea unor leziuni obstructive reprezentate cel mai frecvent de neoplasme diverse; • Limfangiografia se realizează prin cateterizarea unui vas limfatic distal şi injectarea unei substanţe de contrast; Limfoscintigrafia se realizează prin injectarea unei substanţe ce conţine tehneţiu marcat radioactiv la nivelul ţesutului celular subcutanat de la nivelul extremităţii afectate; • Hemoleucograma; • Electroforeza proteinelor; • Reactanţii de fază acută reprezentaţi de: VSH, proteina C reactivă, fibrinogen; • IDR la tuberculină;

Page 51: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

• ELISA sau Western Blot pentru identificarea virusului HIV; • Radiografie toracică; • Investigaţii serodiagnostice caracteristice etiologiei suspectate; • Echografie abdominală; • Computer tomograf abdominal; • Puncţie medulară sau ganglionară; • Biopsie ganglionară ȋn momentul ȋn care nu se poate identifica etiologia prin investigaţiile uzuale.

Examene complementare

1. Electrocardiograma ce poate identifica modifcări caracteristice din embolia pulmonară sau hipertensiunea pulmonară. 2. Examenul fundului de ochi ce poate identifca staza venoasă de la acest nivel. 3. Endoscopia digestivă superioară ce poate identifica varicele esofagiene, gastrice. 4. Colonoscopia şi rectosigmoidoscopia ce pot identifica hemoroizii şi alte dilataţii venoase de la acest nivel. 5. Laparoscopia ce poate identifica circulaţia venoasă colaterală de la nivel peritoneal. 6. Biopsia venoasă.

I. Inima (cordul)Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman şi funcţionează asemenea unei pompe musculare ce distribuie sângele ȋn ȋntreg organismul. Aceasta se contractă şi se relaxează asemeni oricărui muşchi, ȋnsa este unică prin faptul că funcţionează pe baza principiului „totul sau nimic”, fiecare contracţie făcându-se cu toată forţa pe care aceasta o are.

Anatomia inimii

Inima este localizată la nivelul toracelui, ȋn mediastinul mijlociu, o treime din aceasta fiind localizată la dreapta faţă de linia mediană şi două treimi fiind localizate la stânga liniei mediene.

Configuraţie externăAre forma unei piramide triunghiulare, cu vârful orientat ȋn jos, spre ȋnainte şi la stânga, dimensiunea ei fiind aproximativ egală cu pumnul individului. Prezintă: - trei feţe: o faţă ȋn raport cu scheletul toracic, o faţă ȋn raport cu diafragmul şi o faţă ȋn raport cu plămânii; - trei margini: o margine dreaptă, o margine spre anterior şi o margine spre posterior; - o bază; - un vârf.

Faţa sternocostală intră ȋn raport cu sternul şi coastele, iar la acest nivel se pot

Page 52: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

identifica atriile (ȋn porţiunea superioară) şi ventriculii (ȋn porţiunea inferioară). Ventriculii sunt reprezentaţi mai bine de ventricului drept la nivelul acestei feţe, cei doi ventriculi, stâng şi drept, fiind despărţiţi de şanţul interventricular anterior. La nivelul acestui şanţ se pot identifica marea venă a inimii şi artera descendentă anterioară. Superior, ventriculul drept prezintă o prelungire ce poartă denumirea de conul arterei pulmonare. Conul arterei pulmonare se continuă cu trunchiul arterei pulmonare. Ventriculii sunt separaţi de atrii prin intermediul şanţului coronar. Porţiunea atrială a feţei sternocostale este acoperită ȋn cea mai mare parte de artera pulmonară şi aortă. Şanţul coronar este străbătut ȋn porţiunea dreaptă de către artera coronară dreaptă şi mica venă a cordului, iar ȋn proţiunea stângă de artera circumflexă alături de sinusul coronar. La nivelul bazei cordului se pot observa, pe această faţa, două prelungiri ce poartă denumirea de auriculi sau urechiuşe, stâng, respectiv drept. Faţa diafragmatică sau inferioară este aproape orizontală şi este reprezentată preponderent de către ventriculul stâng, ventriculul drept reprezentând doar o porţiune foarte mică. Cei doi ventriculi sunt despărţiţi prin intermediul şanţului interventricular posterior la nivelul căruia se identifică artera interventriculară posterioară, ram din artera coronară dreaptă şi vena coronară medie. La nivelul feţei diafragmatice se poate identifica crux cordis ce este reprezentată de intersecţia dintre şanţul coronar şi şanţul interventricular. Faţa pulmonară este orientată spre posterior şi la stânga şi este reprezentată preponderent de o porţiune din ventriculul stâng. Prezintă şanţul coronar stâng la nivelul căruia putem identifica artera atrioventriculară stângă şi marea venă coronară. Acesta din urmă ȋmparte faţa pulmonară ȋntr-o porţiune atrială ce corespunde atriului stâng, şi o porţiune ventriculară ce corespunde ventriculului stâng. Marginea dreaptă este ȋn raport direct cu pleura şi cu faţa medială a plămânului drept.

Marginile anterioară şi posterioară nu sunt bine evidenţiate. Vârful inimii este reprezentat de vârful ventriculului stâng şi este orientat ȋn jos, ȋnainte şi la stânga şi poate fi identificat la nivelul spaţiului V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară. Baza are o poziţie ȋn sus, ȋnapoi şi spre dreapta, iar la nivelul ei se poate identifica şanţul interatrial ce o ȋmparte ȋn două porţiuni şi anume: • O porţiune stângă reprezentată de atriul stâng, ȋmpreună cu orificiile celor 4 vene pulmonare; • O porţiune dreaptă reprezentată de atriul drept, ȋmpreună cu cele două orificii ale venelor cave superioară, respectiv inferioară.

Configuraţia internăInima este alcătuită din patru cavităţi şi anume: 2 atrii şi 2 ventriculi. Structura atriilor este uşor diferită de cea a ventriculilor, prezentând anumite caracteristici generale: • sunt alcătuite dintr-un perete mult mai subţire şi mai neted decât al ventriculilor; • dimensiunile sunt mai reduse decât dimensiunile ventriculilor; • la nivelul lor sângele ajunge prin intermediul venelor; • fiecare prezintă câte un auricul stâng, respectiv drept; • comunică cu ventriculii prin intermediul orificiilor atrioventriculare.

Structura ventriculilor prezintă de asemenea câteva caracteristici generale proprii şi anume:

Page 53: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

• dimensiunile lor sunt semnificativ mai mari decât dimensiunile atriilor; • pereţii sunt groşi, neregulaţi, prezintă trabecule şi cordaje tendinoase.

Inima - structura

Atriul drept

Are forma unui cub ce prezintă spre anterior o prelungire reprezentată de auriculul drept. Peretele lateral are aspect neregulat şi la acest nivel se pot identifica muşchii pectinaţi ai atriului drept. Peretele medial sau septal este alcătuit din septul interatrial (septul ce separă cele două atrii). Acesta prezintă ȋn porţiunea centrală o depresiune ce poartă denumirea de fosa ovală, aceasta corespunzând canalului interatrial a lui Bottalo din timpul vieţii intrauterine. Peretele superior prezintă două orificii şi anume: orificiul de vărsare a venei cave superioare şi orificiul de intrare ȋn auricul. La nivelul peretelui inferior se pot identifica: - orificiul de vărsare a venei cave inferioare ce prezintă valva venei cave inferioare denumită şi valva lui Eustachio; - anteromedial- orificiul sinusului venos coronar ce prezintă valva sinusului coronar ce mai poartă denumirea şi de valva lui Thebesius; - de la nivelul valvei lui Eustachio pleacă spre peretele septal o proeminenţă ce poartă denumirea de banda sinusală ce conţine tendonul lui Todaro. Sub acest tendon se poate identifica triunghiul lui Koch ce este delimitat: superior de tendonul lui Todaro, inferior de valva tricuspidă, iar lateral se identifică orificiul sinusului venos coronar. Ȋn profunzimea ariei triunghiului lui Koch se găseşte nodulul atrioventricular ȋmpreună cu porţiunea incipientă a fasciculului lui Hiss. Peretele posterior prezintă o proeminenţă ce poartă denumirea de creasta terminală, aceasta fiind localizată la dreapta faţă de orificiile celor două vene cave. Superior de

Page 54: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

creasta terminală se identifică nodul sinoatrial. Peretele anterior este reprezentat de orificiul atrioventricular drept ȋmpreună cu valva tricuspidă ce este alcătuită din trei cuspe şi anume: anterioară, posterioară şi septală.

Ventriculul drept

Se prezintă sub forma unei piramide triunghiulare, având trei pereţi, o bază şi un vârf. Peretele anterior este neregulat, prezentând numeroase trabecule cărnoase: de ordin I reprezentate de muşchiul papilar anterior de la care se extind cordaje către cuspele anterioară, respectiv posterioară a tricuspidei, dar şi trabecule de ordin II şi III. Peretele posterior este de asemenea neregulat, prezentând trabecule cărnoase de ordin II şi III şi unul singur de ordin I reprezentat de muşchiul papilar posterior cele trimite către cuspele posterioară şi septală a valvei tricuspide. Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular (septul ce separă cei doi ventriculi). De asemenea prezintă numeroase trabecule cărnoase de ordin II şi III şi doar unul singur de ordin I reprezentat de muşchiul papilar septal, ce trimite cordaje către cuspele septală şi anterioară a valvei tricuspide. Dintre trabeculele cărnoase de ordin II se evidenţiază trabecula septomarginală ce ȋnglobează ramul drept al fasciculului Hiss. Vârful ventriculului drept este localizat ȋn apropierea vârfului inimii, doar la un cm mai sus şi mai la drepata faţa de acesta. Baza ventriculului drept prezintă două orificii şi anume: orificiul atrioventricular drept şi orificiul trunchiului arterei pulmonare. Orificiul atrioventricular drept delimitează atriul drept de ventriculul drept şi este prevăzut cu valva tricuspidă. Orificiul trunchiului arterei pulmonare este prevăzut cu valva pulmonară ce este alcătuită din trei cuspe semilunare (ȋn cuib de rândunică) : una anterioară şi două posterioare. Cavitatea ventriculului drept ȋncepe de la nivelul orificiului atrioventricular până aproape de vârful inimii şi poate fi ȋmpărţită ȋn trei regiuni diferite: o regiune de primire a sângelui de la nivelul atriului drept, o regiune trabeculară, localizată apical, şi o regiune distală, de evacuare, ce mai este denumită şi conus sau infundibul. Regiunea de primire a fluxului de sânge este delimitată ȋntre orificiul atrioventricular şi regiunea muşchilor papilari. Regiunea trabeculară este localizata spre vârful ventriculului drept, fiind acoperită de trabecule musculoase. Rolul acestora este de a ȋncetini viteza fluxul sanguin şi totodată participă la fromarea structurii de rezistenţă a cordului. Regiunea de evacuare sau conusul prezintă pereţi netezi şi are o formă conică. Datorită pereţilor netezi din această regiune, viteza sângelui creşte.

Atriul stâng

Are forma unui cub, prezentând un perete lateral, un perete medial, un perete superior şi un perete inferior. Peretele lateral se continuă prin intermediul orificiului auricului stâng cu cavitatea acestuia. Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interatrial. Peretele superior şi cel inferior nu prezintă elemente anatomice importante. Perele posterior prezintă cele 4 orificii ale venelor pulmonare: două dreote şi două stângi. Peretele anterior conţine orificiul atrioventricular stâng ce prezintă valva bicuspidă

Page 55: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

sau mitrală, ce este alcătuită din două cuspe: una anterioară mai voluminoasă şi una posterioară cu dimensiuni mai reduse.

Ventriculul stâng

Este cavitatea cordului ce prezintă cele mai mari dimensiuni, având aspectul unui con. Prezintă un perete lateral, un perete medial, două margini, o bază şi un vârf. Peretele lateral prezintă numeroase trabecule de ordin II şi III. Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular şi prezintă trabecule cărnoase. La nivelul marginii anterioare se poate identifica muşchiul papilar anterior ce trimite cordaje către cele două cuspe ale mitralei. Vârful ventriculului stâng coincide cu vârful inimii şi prezintă trabecule cărnoase de ordin II şi III. Baza ventriculului stâng conţine două orificii:orificiul atrioventricular stâng şi orificiul aortei. Orificiul atrioventricular stâng este puntea de legătură dintre atriul stâng şi ventriculul stâng şi la nivelul său se găseşte valva bicuspidă sau mitrală cu cele două cuspe. Orificiul aortei se gaseşte la drepta faţă de orificiul atrioventricular stâng şi la nivelul acestuia se identifică valva aortei ce este alcătuită din trei cuspe semilunare (ȋn cuib de rândunică): una posterioară şi două anterioare. Cavitatea ventriculului stâng poate fi ȋmpărţită ȋntr-o porţiune atrială la nivelul căreia pătrunde iniţial fluxul sanguin şi o porţiune arterială ce mai poartă denumirea de vestibulul aortic.

Structura peretelui cardiac

Peretele cardiac este alcătuit de la exterior spre interior din epicard, miocard si endocard.

Epicardul

Este de fapt foiţa viscerală a pericardului seros şi are drept scop ȋmpiedicarea apariţiei frecării ȋn timpul contracţiilor ritmice ale cordului. Ȋntre epicard şi endocard se găseşte miocardul ȋmpreună cu scheletul fibros şi sistemul excito-conductor al inimii. Scheletul fibros al inimii este reprezentat de patru inele fibroase şi două trigoane fibroase. Inelele fibroase mai poartă denumirea şi de inelele lui Lower şi sunt localizate la nivelul orificiilor atrioventriculare şi la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aortă şi artera pulmonară. Trigonul fibros stâng se găseşte ȋntre orificiul aortic şi orificiul mitral, iar cel drept se găseşte ȋntre orificiul trunchiului arterei pulmonare şi orificiul tricuspid. La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inseră baza cuspelor atrioventriculare. Scheletul fibros are drept scop stabilirea unei discontinuităţi electrofiziologice ȋntre atrii şi ventriculi.

Miocardul

Page 56: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Prezintă un miocard contractil şi un sistem excitoconductor. Miocardul contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale şi ventriculare, cele atriale fiind scurte (situate profund) şi lungi (situate superficial), iar cele ventriculare sunt ȋn vârtej sau ȋn spirală (situate superficial) şi ȋn straturi profunde interventriculare.

Sistemul excitoconductor

Este alcătuit din celule miocardice cu proprietăţi specifice precum automatismul (generează impuls electric ȋn mod spontan) şi conducerea impulsului. Celulele miocardului ce prezintă automatism mai sunt denumite şi celule miocardice tip P sau pacemaker. Proprietatea de automatism este deţinută de celulele din nodul sinoatrial, din fibrele atriale specializate sau fasciculul Bachmann, din nodul atrioventricular, din fasciculul Hiss şi ramurile sale şi din reţeaua Purkinje.

Ȋn mod normal, activitatea electrică a inimii este controlată de nodul sinoatrial, acesta fiind pacemakerul fiziologic al inimii. Mai poartă denumirea si de nodul Keith-Flack şi este localizat la nivelul peretelui posterior al atriului drept, superior de creasta terminală. Impulsurile trimise de acesta sunt cu o frecvenţă de 70-80/min. Ȋn alcătuirea sa intră mai multe tipuri de celule şi anume: - celulele P cu rol de pacemaker, disfuncţia acestora determinând apariţia pauzelor sinusale, oprirea sinusală urmate de ȋnlocuirea ritmului cu unul din centrii excitoconductori mai lenţi. - celulele T tranziţionale, disfuncţia acestora determinând blocarea excitaţiei ȋnainte ca aceasta să ajungă la nivelul miocardului atrial; - celule nodale de tip Purkinje. Nodul atrioventricular este localizat la nivelul septului interatrial inferior şi ȋn alcătuirea sa intră aceleaşi tipuri de celule ca şi ȋn nodul sinoatrial. Mai poarta denumirea de nodul Aschoff-Tawara şi produce impulsuri cu o frecvenţă de 40-50/min. La acest nivel este ȋntârziat impulsul trimis de la nivelul nodului sinoatrial. Ȋntârzierea impulsului are două avantaje şi anume: - depolarizarea ventriculară este ȋntârziată până când atriile şi-au golit conţinutul ȋn ventriculi; - limitează numărul maxim de stimuli ce pot determina depolarizarea ventriculilor pe unitatea de timp. Fasciculul Bachmann este situat ȋntre vena cavă superioară şi atriul drept, iar din el pleacă fasciculul internodal anterior James. Fasciculul internodal mijociu sau Wenckebach face legătura dintre nodul sinoatrial şi atrioventricular. Fasciculul internodal posterior sau Thorel realizează tot legătura dintre nodul sinoatrial şi cel atrioventricular. Fasciculul Hiss porneşte de la nivelul triunghiului lui Koch şi intră ȋn septul interventricular, după care se ramifică ȋn două ramuri, unul drept şi unul stâng. El produce impulsuri cu o frecvenţă de 25-30/min.

Vascularizaţia inimii

Page 57: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Vascularizatia inimii

Vascularizaţia arterială a inimii este realizată prin intermediul: - arterei coronare drepte, ram din aorta ascendentă, situată ȋn porţiunea iniţială ȋntre auriculul drept şi trunchiul arterei pulmonare, după care se localizează la nivelul şanţului coronar anterior, respectiv posterior. Se termină la nivelul şanţului interventricular posterior prin artera interventriculară posterioară. Ramuri ale arterei coronare drepte sunt reprezentate de : artera dreaptă a conului, arterele ventriculare anterioare drepte, artera interventriculară posterioară, arterele atriale, artera nodului sinusal, artera nodului atrioventricular. - arterei coronare stângi, ram din aorta ascendentă, este situată iniţial ȋntre auriculul stâng şi trunchiul arterei pulmonare. La nivelul şanţului interventricular anterior se termină prin artera interventriculară anterioară. La nivelul şanţului coronar, din artera coronară stângă ia naştere un ram colateral ce poartă denumirea de artera circumflexă. Artera interventriculară anterioară se ramifică ȋn: arterele ventriculare anterioare stângi, artera stângă a conului ce se anastomozează cu artera dreaptă a conului, ramuri septale pentru 2/3 din septul interventricular Artera circumflexă dă următoarele ramuri: artera marginală stângă, ramuri ventriculare anterioare şi posterioare, arterele atriale, artera nodului sinusal şi artera nodului atrioventricular. Astfel, foarte importantă este zona vascularizată de fiecare coronară ȋn parte, putându-se identifica artera afectată ȋn fucnţie de zona necrozată ȋn urma unui infarc miocardic. Artera coronară dreaptă vascularizează ventriculul drept, o porţiune din peretele posterior al ventriculul stâng, 1/3 inferioară a septului interventricular, atriul drept şi sistemul excitoconductor. Artera coronară stângă vascularizează ventriculul stâng, o porţiune din peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 superioare a septului interventricular şi atriu stâng.

Venele sunt organizate ȋntr-un sistem venos superficial şi un sistem venos profund. Sistemul venos superficial este reprezentat de sinusul venos coronar ce poate fi identificat la nivelul şanţului coronar posterior. Traiectul acestuia se termină la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se varsă vena

Page 58: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

coronară mare, vena coronară mică, vena coronară mijlocie, vena posterioară a ventriculului stâng, vena oblică a atriului stâng.

Limfaticele drenează la nivelul nodulilor limfatici traheobronşici şi brahiocefalici.

Inervaţia inimii

La inervaţia inimii participă atât sistemul vegetativ simpatic, cât şi cel parasimpatic. Inervaţia parasimpatică este realizată prin intermediu ramurilor cardiace cervicale şi toracale ale celor doi nervi vagi. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al vagului, iar nervii cardiaci inferiori se desprind din nervul laringeu recurent. Acţiunea inervaţiei parasimpatice este cardiomoderatoare: scade frecvenţa cardiacă şi determină vasoconstricţia coronarelor. Inervaţia simpatică se realizează prin intermediul nervilor cardiaci cervicali superiori, mijlocii şi inferiori, alături de 3-4 nervi cardiaci toracici. Nervul cardiac cervical superior ȋşi are originea ȋn ganglionul simpatic cervical superior. Nervul cardiac cervical mijlociu ȋşi are originea ȋn ganglionul cervical mijlociu, iar nervul cardiac cervical inferior ȋşi are originea ȋn ganglionul simpatic stelat. Acţiunea simpaticului este de a creşte frecvenţa cardiacă şi de a dilata vasele coronare. Aceşti nervi simpatici şi parasimpatici formează două plexuri cardiace: anterior respectiv posterior. Plexul cardiac anterior (superficial), localizat ȋntre aortă şi trunchiul pulmonar, este alcătuit din nervii cardiaci superiori ai vagului şi nervii cardiaci superiori stângi simpatici. Plexul cardiac posterior (profund) este localizat ȋn jurul venei cave şi posterior de aorta ascendentă. Există şi un plex subendocardic, unul intramiocardic şi unul subepicardic. Activitatea cordului este influenţată şi de reflexele reglatoare glomice sinusale.

Pericardul

Cordul ȋmpreună cu vasele mari este ȋmbrăcat de pericard ce este un sac fibroseros. Acesta este alcătuit din pericardul fibros şi pericardul seros. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con şi prezintă: - o faţă anterioară ce este ȋn raport direct cu pleura, plămânii, cutia toracică reprezentată de stern şi coaste; - o faţă posterioară ce este ȋn raport direct cu aorta descendentă toracică, esofagul-porţiunea toracică, nervii vagi şi bronhiile principale; - două margini laterale; - o bază la nivelul vaselor mari, pe care se rasfrânge parţial; - o bază ȋn raport cu diafragmul. Pericardul este fixat la cuşca toracică prin intermediul mai multor ligamente: - sternopericardice; - cervicopericardice; - vertebropericardice; - frenopericardice. Pericardul seros este alcătuit din două foiţe: una parietală ce căptuşeşte suprafaţa interioară a pericardului fibros şi una viscerală sau epicard. Ȋntre cele două foiţe se găseşte o lama fină de lichid pericardic. Cele două foiţe se reȋntâlnesc la nivelul

Page 59: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

vaselor mari, formând două tunele vasculare:unul arterial ce cuprinde aorta şi trunchiul arterei pulmoare şi unul venos ce cuprinde venele cave şi venele pulmonare. Prin reflexia pericardului seros, iau naştere sinusurile pericardice: sinusul transvers, sinusul oblic, sinusul superior aortic, sinusul inferior aortic, sinusul dintre vena cavă superioară şi vena pulmonară superioară dreaptă, sinusul dintre venele pulmonare drepte, sinusul dintre vena cavă inferioară şi vena pulmonară inferioară dreaptă, sinusul dintre venele pulmonare stângi. Vascularizaţia pericardului este realizată de artera toracică internă, aorta descendentă toracică şi artera musculofrenică. Inervaţia este realizată de nervii vagi, frenici şi sistemul nervos simpatic.

Rapoartele inimii cu structurile ȋnvecinate

Proiecţia cordului se realizează ȋn cadrul unui patrulater delimitat astfel: - anterior - un plan frontal, tangent la pericard; - posterior - un plan frontal, tangent şi posterior de bifurcaţia traheei, venele pulmonare şi pericardul de la nivelul atriului stâng; - superior - un plan transversal prin vertebra toracală T4 şi unghiul sternal; - inferior - diafragmul; - lateral - pleurele mediastinale ale celor doi plămâni.

Fiziologie

Funcţia principală a cordului este aceea de a furniza oxigenul şi substanţele nutritive necesare ţesuturilor şi totodată de a ȋndepărta dioxidul de carbon şi metaboliţii. Acest lucru se realizează prin intermediul a două circulaţii: cea dreaptă, pulmonară şi cea stângă, sistemică. Pentru ȋnceput, de reţinut este faptul că inima stângă reprezentată de atriul şi ventriculul stâng conţin numai sânge oxigenat, iar atriul drept şi ventriculul drept conţin numai sânge amestecat cu dioxid de carbon.

Astfel, sângele oxigenat de la nivelul atriului stâng trece la nivelul ventriculului stâng prin intermediul orificiului atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale. De la nivelul ventriculului stâng este ejectat prin valva aortică la nivelul aortei, aceasta furnizând sânge oxigenat şi nutrienţi tuturor ţesuturilor. La nivel tisular, mai exact la nivelul circulaţiei capilare, se realizează schimbul de gaze, oxigenul arterial fiind eliberat şi preluat de ţesuturi, ȋn timp ce dioxidul de carbon, rezultat ȋn urma metabolismului tisular, ȋi ia locul. Sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul sistemului venos ce se varsă prin intermediul celor două vene cave superioară, respectiv, inferioară, la nivelul atriului drept. De aici, sângele neoxigenat ajunge ȋn ventricului drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept prin deschiderea valvei tricuspide. De la nivelul ventricului drept, acesta este ejectat ȋn trunchiul pulmonarei. Cele două artere pulmonare transportă sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se defineşte prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon ȋn alveole şi reȋncărcarea cu oxigen a acestuia. Sângele oxigenat se reȋntoarce la nivelul atriului stâng prin intermediul celor patru vene pulmonare: două drepte si două stângi.

Page 60: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Ciclul cardiacCiclul cardiac mai poartă denumirea şi de revoluţia cardiacă, şi este asemănător atât pentru cordul drept (reprezentat de atriu şi ventriculul drept), cât şi pentru cordul stâng (reprezentat de atriu şi ventriculul stâng). Pentru o frecvenţă cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul cardiac are o durată de 0,82 de secunde. Ciclul cardiac pentru inima stângă Ciclul cardiac ȋncepe cu sistola atrială ce durează 0,08 - 0,12 secunde, ȋn timpul acesteia având loc faza de umplerea atrială a ventriculului. După terminarea sistolei atriale, se egalizează presiunile atrioventriculare, lucru ce duce la ȋnchiderea valvei mitrale. Prin ȋnchiderea atât a valvei mitrale, cât şi a valvei aortice, presiunea de la nivelul ventriculului stâng creşte considerabil. După această creştere presională, are loc deschiderea valvelor aortice şi ejecţia sângelui de la nivelul cavităţii ventriculului stâng prin contracţia acestuia. Contracţia este urmată de relaxare, şi ulterior de umplere ventriculară. Contracţia ventriculului stâng are două etape: - ȋntr-o primă etapă se realizează contracţia izovolumetrică (ventriculul ȋşi menţine acelaşi volum de sânge, nici nu primeşte de la nivelul atriilor, nici nu pompează sânge ȋn aortă) cu durată de 0,04 - 0,06 secunde;ȋn această etapă ventriculul stâng este ȋn continuare o cavitate ȋnchisă, valvele aortice menţinându-se ȋnchise; - etapa de ejecţie ventriculară maximă, ce ȋncepe odată cu depăsirea presiunii diastolice din aortă de către presiunea din ventriculul stâng, moment ȋn care valva aortică se deschide. Relaxarea ventriculului stâng se realizează tot ȋn două etape: - ȋntr-o primă etapă are loc faza de ejecţie lentă ce durează 0,10 - 0,20 secunde; - ulterior apare relaxarea izovolumetrică-scăderea presiunii intraventriculare sub presiunea diastolică din aortă determină ȋnchiderea valvei aortice. Ventriculul stâng revine o cavitate ȋnchisă cu o presiune scăzută la un volum ventricular constant. Umplerea ventriculară se realizează de această dată ȋn trei etape: - iniţial are loc umplerea rapidă, ce se realizează datorită deschiderii valvei mitrale şi scăderii presiunii intraventriculare stângi sub cea intraatriale stângi; - este urmată de umplerea lentă sau diastazis şi este reprezentată de perioada ȋn care presiunea din cele două cavităţi se egalizează; - umplerea atrială ce se realizează prin sistola atrială.

Semne şi simptome asociate

Principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt reprezentate de: - durerea toracică; - dispneea; - sincopele; - palpitaţiile; - edemele; - tusea, cianoza, hemoptizia şi fatigabilitatea pot fi sau nu prezente.

Durerea toracica de cauza cardiacaDurerea toracică poate fi de natură cardiacă sau extracardiacă, iar clinicianul trebuie să reuşească să deosebească cauza acesteia pentru orientarea către un diagnostic corect.

Page 61: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt: - Angina pectorală; - Infarctul miocardic; - Disecţia de aortă; - Pericardita; - Miocardita; - Prolapsul de valvă mitrală.

Principalele cauze extracardiace ale durerii toracice sunt: - Pneumonia; - Pleurezia; - Neoplazia; - Esofagita; - Ulcerul gastric; - Hipertensiunea pulmonară; - Patologia biliară; - Sindromul Titze; - Herpes zoster; - Pancreatita; - Anxietatea.

Durerile de natură cardiacă pot fi ȋmparţite la rândul lor ȋn: - durerea anginoasă; - durerea din infarctul miocardic; - durerea din pericardită. Durerea anginoasă este durerea ce apare după efort sau după o masă copioasă, cu localizare retrosternală, având un caracter constrictiv sau compresiv, cu caracter crescendo-descrescendo. Aceasta poate iradia la nivelul mandibulei, putând fi confundată cu durerea dentară, sau poate iradia spre umeri, braţe, ȋn general pe marginea ulnară a membrului superior stâng, pâna la nivelul ultimelor două degete. Uneori iradierea poate fi necaracteristică: ȋn cei doi umeri, localizată strict la nivel toracic anterior, la nivelul membrului superior drept, la nivelul epigastrului. Durata este de maxim 15-20 de minute şi dispare la administrarea de nitroglicerină, sau ȋn cazul anginei de efort, la ȋntreruperea efortului. Un tip particular de durere anginoasă este durerea din cadrul anginei Prinzmetal ce apare ȋn repaus, de obicei ȋn a doua jumătate a nopţii.

Durerea din infarctul miocardic este severă, cu durată prelungită (peste 30 de minute spre deosebire de durerea anginoasă) şi frecvent este ȋnsoţită de transpiraţi, vărsături sau greaţă, anxietate marcată.

Durerea pericardică este accentuată cu respiraţia, tusea, modificarea poziţiei şi este localizată la nivel toracic anterior, cu iradiere epigastrică. Poate fi sau nu ȋnsoţită de frecătură pericardică. Următoarele caractere ale durerii toracice exclud durerea anginoasă: - Durere ca o ȋnţepătură de ac sau de cuţit; - Durere cu o durată de câteva secunde; - Durere cu caracter de junghi; - Durere ce este calmată de un inspir profund; - Durere apărută consecutiv mobilizării braţului;

Page 62: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- Durere ce apare ȋn urma unei respiraţii profunde; - Durere ce se accentuează la comprimarea toracelui sau maselor musculare toracice; - Durere ce se calmează prin efort fizic..

Dispneea cardiacăDispneea se defineşte prin conştientizarea neplăcută a efotului respirator. Aceasta poate fi de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut. Cele mai frecvente cauze ale dispneei sunt: - Pneumonia; - Pleurezia; - Astmul bronşic; - Pneumotoraxul; - Miastenia gravis; - Anomalii ale cutiei toracice; - Tireotoxicoza; - Anemia; - Insuficienţa cardiacă.

Dispneea de efort

Apare ȋn timpul efortului fizic şi dispare după ȋncetarea acestuia. Odată cu evoluţia şi agravarea patologiei cardiace preexistente, gradul de efort la care aceasta se instalează se reduce treptat. Este de tip inspirator-expirator şi este ȋnsoţită de tahipnee.

Ortopneea şi dispneea de repaus

Dispneea de repaus apare după cum ii spune şi numele ȋn repaus, de obicei ȋn clinostatism (ȋn poziţie culcată) şi dispare ȋn poziţie sezândă. Odată cu agravarea patologiei, dispneea de repaus este ȋnlocuită de ortopnee. Bolnavul are tendinţa să ȋşi menţină poziţia corpului ridicată cu ajutorul mai multor perne, lucru ce previne dispneea nocturnă.

Dispneea paroxistică

Se poate ȋntâlni ȋn cazul astmului cardiac sau edemului pulmonar acut. Episodul se instalează de obicei noaptea, bolnavul este trezit din somn de o senzaţie de sufocare, se ridică ȋn şezut şi prezintă tuse seacă şi expectoraţie aerată. Denumirea de astm cardiac este motivată de asocierea wheezingului la simptomatologia crizei.

Edemul pulmonar acut

Este cea mai gravă formă a dispneei de repaus şi este o urgenţă medicală. De obicei simptomatologia se instalează ȋn cursul nopţii sau după un efort, obligând bolnavul să adopte poziţia şezândă. Pacientul este anxios, cu extremităţile cianozate şi cu tegumentele umede. Tusea este iniţial seacă, după care este ȋnlocuită de o expectoraţie rozată, aerată, spumoasă şi abundentă.

Page 63: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Principalele cauze responsabile de apariţia edemului pulmonar acut sunt stenoza mitrală, hipertensiunea arterială şi infarctul acut de miocard.

SincopaSe defineşte prin pierderea tranzitorie a stării de conştienţă secundară perfuziei inadecvate a creierului. Sincopa trebuie diferenţiată de stări non-sincopale precum epilepsia, hipoglicemia, intoxicaţiile. Sincopele se pot clasifica astfel: 1. Sincope neurogene: - Sincopa vaso-vagală; - Sincopa reflexă; 2. Sincope cu hipotensiune (ortostatică): 3. Sincope cardiogene: - Aritmică:tahiartmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular, sindrom Brugada; - Hipertensiune pulmonară; - Afecţiuni congenitale; - Boli miocardice; - Stenoză aortică; - Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă; - Tamponada pericardică; - Mixomul atrial. Sincopa cuprinde mai multe etape: - Prodromul; - Etapa de „cădere”; - Etapa de „recuperare”. Pentru sincopa de natură cardiogenă de reţinut este faptul că durata este scurtă, nu prezintă simptome de avertizare, iar recuperarea este de obicei rapidă. Sincopa vaso-vagală este urmată de apariţia greţurilor, eritemului cutanat şi transpiraţiilor. Sincopa neurogenă este urmată de cefalee, confuzie, oboseală marcată, slăbiciune.

PalpitaţiilePot fi explicate prin percepţia neplăcută a bătăilor inimii ce sunt puternice sau rapide. Modificarea frecvenţei cardiace sau a ritmului pot determina palpitaţii. Patologia cardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii: - Extrasistolele; - Tahiaritmiile; - Bradiaritmiile; - Regurgitarea aortică; - Persistenţa de canal arterial; - Fistula arteriovenoasă. Patologie extracardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii: - Anemia; - Tireotoxicoza; - Feocromocitomul; - Sindromul carcinoid.

Edemele apar de obicei ca o manifestare a insuficienţei cardiace drepte sau globale.

Page 64: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Edemul cardiac este unul gravitaţional şi se instalează la debut la nivel retromaleolar şi pretibial. Acesta este rece, simetric, cianotic, ferm, rece şi nedureros. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă se pot asocia şi insuficienţa venoasă cronică şi tulburările trofice. Odată cu evoluţia bolii, edemele se agravează, ȋn final generalizându-se şi instalându-se anasarca. Ȋn această situaţie trebuie luat ȋn considerare un diagnostic diferenţial cu sindromul nefrotic sau insuficienţa hepatică.

TuseaEste un siptom frecvent, ȋnsă nu este specific patologiei cardiace. Ea poate apărea ȋn cadrul stenozei mitrale, hipertensiunii pulmonare, anevrismului de aortă cu compresiunea traheei, insuficienţei cardiace stângi, medicaţiei antihipertensive cu inhibitori ai enzimei de conversie. Ȋn cazul tusei asociată cu răguşeală = sindromul Ortner, aceasta apare datorită compresiei nervului recurent stâng de catre atriul stâng mărit de volum şi artera pulmonară dilatată.

CianozaSe defineşte prin coloraţia albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor atunci când hemoglobina redusă depăşeşte valorea de 4 g/dl, iar saturaţia ȋn oxigen este sub 85%. Cianoza se poate clasifica ȋntr-o cianoză centrală, caldă, ce apare ȋn special ȋn patologiile cardiace congenitale cu shunt dreapta-stânga şi ȋn afectarea funcţiei pulmonare, şi o cianoză periferică, rece caracteristică insufcienţei cardiace ce se instalează datorită scăderii debitului cardiac, vasoconstricţiei periferice şi desaturării hemoglobinei oxigenate.

FatigabilitateaSau senzaţia de oboseală marcată, slabiciune este de asemenea un simptom nespecific al patologiei cardiovasculare.

Patologie asociată

Patologia asociată cordului este dominată ȋn momentul de faţă de patologia determinată de ateroscleroză precum angina pectorală, infarctul de miocard, hipertensiunea arterială, la care se pot adăuga cardiomiopatiile şi insuficienţa cardiacă, valvulopatiile aortice, mitrale, tricuspidiene, pulmonare, endocardita infecţioasă, miocarditele şi tulburările de ritm şi de conducere. Mai puţin ȋntâlnite sunt cardiopatiile congenitale, bolile pericardului şi reumatismul articular acut.

Angina pectorală este forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei ischemice şi simptomatologia este reprezentată cel mai frecvent de apariţia durerii cu caracter anginos descrisă anterior. Infarctul de miocard reprezintă necroza ischemică a miocardului consecutiv unei hipoxii apărute ȋn contextul unei obstrucţii arteriale ȋn circulaţia coronariană. Hipertensiunea arterială este definită de creşterea valorilor tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg. Cardiomiopatiile sunt afecţiuni ce se caracterizează prin afectarea primară şi predominent a miocardului. Acestea pot fi ȋmpărţite ȋn cardiomiopatii dilatative, hipertrofice şi restrictive. Insuficienţa cardiacă reprezintă incapacitatea inimii de a asigura debitul circulant

Page 65: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

necesar pentru realizarea unei distribuţii corespunzătoare a nutrienţilor şi oxigenului la nivel tisular. Valvulopatiile se referă la afectarea aparatului valvular, atât de la nivelul cordului drept, cât şi de la nivelul cordului stâng, prin stenoză sau insuficienţă. Endocardita infecţioasă se defineşte prin prezenţa unor emboli septici la nivelul endoteliului valvular sau la nivelul altor structuri cardiace, cu formarea de vegetaţii şi distrugerea structurii şi funcţiei respective.

Evaluarea clinică

La examenul clinic se vor realiza sistematic inspecţia urmată de examenul general şi examenul aparatului cardiovascular. La inspecţie se va analiza starea generală a bolnavului, statusul mental, aspectul general, poziţia, mersul, modificări ale respiraţiei (dispneea), modificări cutanate (cianoza, paloarea, a eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi din reumatismul articular acut). Ȋn ceea ce priveşte aspectul general, prezenţa obezităţii ne va orienta spre o patologie aterosclerotică, prezenţa unor patologii precum sindromul Marfan, sindromul Down ne vor orienta spre o patologie valvulară, disecţie de aortă sau defect septal atrial, acestea coexistând frecvent, faciesul mitral ne va orienta spre o valvulopatie şi anume spre stenoza mitrală. Bolnavul poate adopta anumite poziţii care să ii aline suferinţa precum poziţia sezândă ȋn cazul ortopneei, poziţia de „rugăciune mahomedană” ȋn cazul pericarditei exsudative, squattingul (ghemuirea) din cadrul angiocardiopatiilor congenitale cianogene. Ȋn ceea ce priveşte mersul, se va analiza mobilitatea membrelor, aceastea putând fi afectate ȋn cazul unor accidente vasculare sau a unor boli neurologice.

Examenul aparatului cardiovascular Ȋn realizarea examenului aparatului cardiovascular se va nota frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială după care se va realiza examinarea cordului. La inspecţia şi palparea zonei precordiale, ȋn mod normal se poate evidenţia şocul apexian de la nivelul spaţiului V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

Patologic, la inspecţie se pot identifica:

- Bombări la nivelul hemitoracelui stâng ce pot apărea ȋn cadrul cardiopatiilor congenitale, valvulopatiilor instalate din timpul copilăriei sau ȋn cazul pericarditei exsudative; - Pulsaţii la nivelul regiunii precordiale: o la nivel apical, ȋn cazul insuficienţei aortice severe, prin dilatarea ventriculului stâng; o pulsaţii la nivelul spaţiului II-III intercostal stâng, datorită dilatării trunchiului arterei pulmonarei din hipertensiunea arterială primitivă sau secundară; o pulsaţii ample la nivelul spaţiului II-III intercostal drept, ȋn anevrisme aortice; o pulsaţii ample la nivelul epigastrului, ȋn hipertrofia ventriculului drept; o ȋn persistenţa de canal arterial. - Ȋnfundarea regiunii precordiale, ȋn special ȋn inspirul profund, din pericardita constrictivă fibroadezivă.

Page 66: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Patologic, la palpare se pot identifica:- deplasări ale şocului apexian din spaţiul V ȋn spaţiul VI intercostal, ȋn obezitate, ascită, tumori voluminoase; - deplasarea ȋn jos şi ȋn afară datorită hipertrofiei ventriculare stângi; - deplasarea ȋn afara liniei medioclaviculare, dar tot la nivelul spaţiului V intercostal stâng, datorită hipertrofiei ventriculare drepte; - palparea şocului apexian ȋnăuntrul matităţii cardiace, ȋn pericardita exsudativă; - pulsaţia ȋn epigastru a ventriculului drept; - palparea vibraţiei pericardice ȋn pericardita constrictivă calcară; - palparea frecăturii pericardice din pericardita constrictivă; - freamăt sistolic din spaţiile III-IV intercostal din defectul septal ventricular; - freamăt sistolic sau sistolodiastolic din persistenţa de canal arterial; - identificarea refluxului hepato-jugular prin palparea marginii inferioare a ficatului şi compresiunea timp de 20 de secunde. Ascultaţia este foarte importantă deoarece poate identifica o modificare a ritmului cardiac, poate determina prezenţa unei valvulopatii, a unei afecţiuni pericardice, miocardice sau vasculare. Modificări ale zgomotelor cardiace pot apărea ȋn ceea ce priveşte intensitatea zgomotelor cardiace, tonalitatea lor, timbrul, dedublarea zgomotului I sau/şi II, prezenţa de zgomote supraadăugate: clicuri, clacmente, sufluri, frecătura pericardică.

Evaluarea paraclinică

1. Radiografia toracică este o investigaţie ce poate furniza date importante ȋn anumite patologii cardiace precum stenoza mitrală, insuficienţa aortică, insuficienţa cardiacă, stenoza aortică, coarctaţia de aortă, hipertensiunea arterială, defectul septal ventricular, pericardita. Ȋn stenoza mitrală se pot observa la radiografia toracică următoarele modificări: • dilatarea arcului mijlociu stâng datorită atriului stâng şi arterei pulmonare dilatate; • micşorarea arcului inferior stâng; • bombarea arcului inferior drept datorită dilatării atriului drept; • la nivelul ariilor pulmonare se pot observa hilurile dilatate, apariţia linilor Sylla, a liniilor Kerley B ȋn sinusul costodiafragmatic şi Kerley A, perihilar;liniile Kerley B au un traiect orizontal sau perpendicular pe diafragm şi se extind până la nivelul pleurei, pe când liniile Kerley A au traiect orizontal, sunt localizate perihilar şi nu ating pleura. La radiografia toracică ȋn poziţie OAD asociată cu tranzit baritat al esofagului se poate observa o deviere spre drepata a esofagului, deviere ce este determinată de atriul stâng dilatat. Ȋn stenoza aortică, pe radiografia toracică se pot identifica următoarele modificări: • bombarea arcului inferior stâng ce apare datorită hipertrofiei concentrice a ventriculului stâng; • dilatareaa aortei ascendente; • micşorarea butonului aortic. Ȋn coarctaţia de aortă se pot observa: • bombarea arcului inferior stâng datorită hipertrofiei ventriculului stâng; • dilatarea aortei ascendente; Ȋn defectul septal atrial se observă marirea de volum a arcului inferior drept alături de

Page 67: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

dispariţia spaţiului clar retrosternal ȋn poziţie laterală stângă şi ȋncărcarea desenului vascular pulmonar. Ȋn hipertensiunea arterială pulmonară se observă dilatarea arcului inferior drept şi a ventriculului drept ȋn poziţie laterală stângă şi dilatarea vaselor pulmonare hilare cu hipervascularizaţie pulmonară periferică. Ȋn insuficienţa cardiacă congestivă cordul apare global mărit de volum, iar la nivelul parenchimului pulmonar pe lângă congestie apar şi opacităţi flu pe ambele arii pulmonare, localizate ȋn special parahilar, la care se adaugă linii Kerley A şi B. Ȋn pericardita exsudativă se observă modificarea siluetei cardiace ȋn momentul ȋn care lichidul pericardic depăşeşte cantitatea de 200 de ml. Silueta cardiacă se măreşte global, ȋnsă vasele mari rămân la dimensiunile anterioare, cordul având aspect „ȋn carafă”. Ȋn această situaţie staza pulmonară lipseşte.

2. Angiocardiografia reprezintă opacifierea cavităţilor cordului prin introducerea unei substanţe de contrast prin intermediul cateterismului cardiac. Astfel se obţin imagini ale cavităţilor cordului şi de asemenea se pot observa mişcările parietale ale acestuia.

3. Coronarografia reprezintă opacifierea arterelor coronare prin intermediul unei substanţe de contrast prin cateterizare ce se realizează pe calea arterei femurale prin puncţie Seldinger. Indicaţiile realizării coronarografiei sunt: • angina instabilă; • angina pectorală postinfarct miocardic; • cardiomegalia; • pacienţii cu valvulopatii, anterior intervenţiei chirurgicale.

4. Explorarea radioizotopică Angiografia radionucleară se realizează pentru determinarea funcţiei ventriculului stâng şi utilizează hematii marcate cu Tc 99. Prin intermediul angiografiei radionucleare se poate evalua funcţia ventriculului stâng, atât cantitativ prin calcularea fracţiei de ejecţie cât şi calitativ, prin urmărirea mişcării peretelui ventricular. Scintigrafia miocardică de perfuzie se realizează prin utilizarea radioizotopului Ta 201, a cărui distribuţie reflectă circulaţia coronariană. Radiotrasorul se injectează, după care cordul va fi examinat cu ajutorul gamma-camerei. Ȋn cazul infarctului miocardic, se observă regiuni neperfuzate ȋn mod ireversibil ce nu răspund la adminsitrarea de vasodilatoatoare coronariene. Scintigrafia prin spot fierbinte se utilizează pentru diagnosticarea infarctului acut de miocard. Zona infarctată captează pirofosfatul de techneţiu, pe scintigrama realizată apărând o zona „fierbinte” de radioactivitate.

5. Computer tomografia Utilizarea computer tomografiei este limitată in cardiologie. Explorarea CT cu substanţă de contrast se realizează de elecţie pentru diagnosticarea disecţiei de aortă. Explorarea CT mai poate fi utilă şi pentu diagnosticarea pericarditelor şi a tumorilor cardiace.

6. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) Este foarte exactă ȋn ceea ce priveşte perfuzia miocardică. Tehnica PET utilizează 18-fluorodeoxiglucoza ce se fixează la nivelul ţesutului activ glicolitic. Ȋn mod normal,

Page 68: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

miocardul utilizează pentru obţinerea energiei acizi graşi, ȋnsa ȋn cazul ischemiei miocardice, metabolizarea acizilor graşi este ȋnlocuită cu metabolismul glicolitic.

7. Rezonanţa magnetică nucleară se utilizează pentru identificarea anomaliilor metabolice şi histologice ale miocardului şi evaluarea perfuziei miocardice.

8. Electrocardiografia (EKG) reprezintă ȋnregistrarea grafică a activităţii electrice a inimii. Indicaţiile realizării EKG sunt reprezentate de: • Ischemia miocardică; • Pericardita; • Hipertrofia atrială; • Hipertrofia ventriculară; • Tulburările de ritm; • Tulburările de conducere; • Anomalii ale metabolismului electrolitic; • Intoxicaţia digitalică; • Intoxicaţia cu chinidină; • Evaluarea modului de funcţionare a pacemaker-ului electronic. Există multiple patologii ale cordului ce evoluează fără modificări EKG, şi totodată indivizi normali ce pot prezenta modificări EKG nespecifice, de aceea este necesară interpretarea EKG ȋn corelaţie directă cu elementele clinice.

9. Echocardiografia reprezintă o tehnică neinvazivă de examinare a cordului ce utilizează proprietatea ultrasunetelor de a se propaga şi de a se reflecta ȋn ţesuturile biologice. Aceasta furnizează informaţii ȋn ceea ce priveşte poziţia, dimensiunile şi mobilitatea structurilor cardiace, dar şi despre velocitatea fluxului sanguin.

Proceduri specifice

1. Puncţia pericardică se realizează atât ȋn scop diagnostic, cât şi terapeutic şi reprezintă extragerea unui revărsat lichidian acumulat la nivelul sacului pericardic. 2. Biopsia endomiocardică este o tehnică diagnostică percutanată ce are drept scop extragerea unor mici fragmente de miocard prin intermediul unui biotom. 3. Angioplastia cu balon 4. Valvuloplastia cu balon 5. Aterectomia

II. Sistemul venosȊn cadrul sistemului circulator, sistemul venos realizează transportul sângelui de la periferie la inimă. Marea majoritate a venelor transportă sânge neoxigenat, de la nivel tisular la inimă, excepţie făcând venele pulmonare şi venele ombilicale (ȋn timpul vieţii intrauterine), ambele transportând sânge oxigenat la inimă.

Anatomie şi fiziologie

Page 69: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Sistemul circulator este alcătuit din două sisteme, şi anume: • Sistemul vaselor sanguine; • Sistemul vaselor limfatice.

Sistemul vaselor sanguine este alcătuit din:

• Venele – sunt vase ce se formează prin unirea reţelei difuze a capilarelor, realizând un sistem ramificat ce porneşte ȋn sens opus arborelul arterial, de la terminaţii subţiri către diametreăă progresiv mai largi. • Arterele – sunt vase ce pleacă de la nivelul cordului şi se ramifică pe traiectul lor, la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce ȋn ce mai mici, alcătuind arborele arterial ce ȋndeplineşte funcţia de transport la nivel tisular atât a nutrimentelor, cât şi a oxigenului. • Capilarele – sunt vase sanguine de mici dimensiuni ce formează o reţea difuză, realizazând numeroase anastomoze la nivelul cărora au loc schimburile dintre ţesuturi şi sânge.

Venele sunt vase de capacitanţă şi pot fi clasificate astfel:

- Vene mari: vena cavă superioară, vena cavă inferioară, venele pulmonare; - Vene medii şi mici: vena jugulară externă, vena jugulară internă; - Venule.

O altă clasificare poate fi făcută ȋn funcţie de localizare:

- Vene superficiale; - Vene profunde; - Vene comunicante sau perforante - acestea realizează conexiunea dintre venele superficiale şi cele profunde.

Venele prezintă aceeiaşi structură generală ȋntâlnită la toate vasele de la nivelul sistemului circulator reprezentată de intimă, medie şi adventice, ȋnsă cu anumite specificităţi. Intima este alcătuită din endoteliu şi ţesut endotelial, ȋnsă membrana limitantă elastică internă lipseşte. Media este alcătuită din ţesut muscular fibros şi elastic, ȋnsă ȋn cantitate mai mică decât la nivelul arterei omonime. Adventicea este mai groasă decât la nivel arterial, cu vasa vasorum foarte bogată şi cu numeroase terminaţii nervoase. La nivelul porţiunii inferioare a corpului, venele sunt adaptate cu valve ce se formează prin plierea intimei, fragmentând astfel coloana de sânge, scăzând presiunea de la nivel parietal şi deteminând o singură direcţie de circulaţie a fluxului sanguin.

Principalele vene şi sisteme venoase sunt reprezentate de:

- Vena safenă mare;- Vena safenă mică; - Venele pulmonare; - Vena cavă superioară; - Vena cavă inferioară;

Page 70: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- Vena azygos; - Vena hemiazygos; - Sistemul venos port; - Sistemul venos a lui Thebesius; - Sinusurile durale.

Vena cavă superioarăȋşi are originea la nivelul primei articulaţii condrocostale drepte, posterior de aceasta, şi se formează prin unirea celor două vene brahiocefalice dreaptă respectiv stângă. Prezintă un traiect vertical până la nivelul celei de-a treia articulaţii condrocostale drepte, unde se varsă ȋn peretele superior al atriului drept. Dimensiunea sa este de aproximativ 7 cm şi poate fi ȋmpărţită ȋn două segmene: unul intrapericardic şi unul extrapericardic.

Raporturi cu ţesuturile din jur: - la dreapta, cu nervul frenic drept, cu pleura şi cu pulmonul drept; - la stânga, cu aorta ascendentă; - anterior, cu cartilajele coastelor 1, 2, 3 şi cu auriculul drept. La nivelul venei cave superioare se varsă şi vena azygos.

Vena cavă inferioarăse formează anterior de corpul vertebral L5 prin unirea celor două vene iliace commune: dreaptă şi stângă. Are un traiect vertical, de-a lungul coloanei vertebrale, la dreapta aortei abdominale, străbate muşchiul diafragm şi ajunge la nivelul toracelui, unde se varsă ȋn atriul drept, la nivelul peretele inferior. Acest orificiu poartă denumirea de orificiul venei cave inferioare şi prezintă valva lui Eustachio.

La nivel abdominal prezintă multiple raporturi: - Anterior cu: a. artera iliacă comună dreaptă, artera genitală dreaptă, peritoneul parietal posterior şi rădăcina mezenterului ȋmpreună cu vasele mezenterice superioare. b. porţiunea a treia a duodenului, capul pancreasului, ductul hepatic comun şi vena portă. c. peritoneul parietal posterior.

- Posterior cu: corpii vertebrelor lombare L5, L4, L3 şi cu pilierul drept al diafragmului. - La dreapta cu: ureterul drept, cu porţiunea a doua duodenală, cu rinichiul drept, cu lobul hepatic drept. - La stânga cu aorta abdominală. La nivelul venei cave inferioare se varsă venele lombare ȋn număr de patru perechi, venele renale, vena suprarenală dreaptă, vena genitală dreaptă, venele frenice, venele hepatice.

Vena azygosse formează prin unirea a două rădăcini:

- Una medială, alcătuită din vena lombară dreaptă ce provine din vena cavă inferioară

Page 71: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

sau vena renală dreaptă şi - Una laterală, alcătuită din unirea venei lombare ascendente drepte cu vena subcostală dreaptă. Prezintă un traiect vertical şi pătrunde la nivelul toracelui prin orificiului aortic al diafragmului. Ajunsă la nivel toracal, aceasta urcă până la nivelul vertebrei toracale T4, unde realizează crosa venei azygos şi se varsă ȋn vena cavă superioară.

La nivel toracal poate fi ȋmpărţită ȋn două segemente reprezentate de:

1. Un segment vertical ce intră ȋn raport cu: - Anterior, cu esofagul; - Posterior, coloana vertebrală prin intermediul corpilor vertebrelor T4-T12; - La dreapta, cu pleura şi pulmonul drept; - La stânga, cu ductul toracic şi aorta descendentă toracică. 2. Arcul venei azygos, ce intră ȋn raport cu: - La dreapta, cu pleura şi mediastinul; - La stânga, cu nervul vag, esofagul şi traheea; - Inferior, cu pediculul pulmonului drept.

La nivelul venei azygos se varsă venele intercostale posterioare drepte, vena intercostală superioară dreaptă, vena hemiazygos, vena hemiazygos accesorie, venele esofagiene, venele pericardice, venele bronhice drepte.

Vena hemiazygos accesoriese formează prin unirea venelor intercostale posterioare stângi 5, 6, 7, 8, uneori şi 4, are un traseu vertical, paralel cu coloana verterbală, până la nivelul vertebrei T7, unde face o curbă la dreapta şi se varsă ȋn vena azygos sau hemiazygos.

Vena hemiazygosse fromează la nivelul cavităţii abdominale prin unirea a două radăcini:

1. Una medial, alcătuită din vena lombară stângă ce provine din vena renală stângă; 2. Una lateral, ce se formează prin unirea venei lombare ascendente stângi cu vena subcostală stângă.

Are un traiect vertical şi pătrunde la nivelul cavităţii toracice prin diafragm. La nivel toracal se găseşte ȋn mediastinul inferior şi ajunge până ȋn dreptul vertebrei toracale T8 de unde face o crosă la dreapta, vărsându-se ȋn vena azygos.

La nivel toracic prezintă două segmente:

- Unul vertical, ce intră ȋn raport cu coloana vertebrală posterior şi la dreapta şi cu aorta descendentă toracică, anterior şi la stânga. - Unul orizontal, ce intră ȋn raport anterior cu aorta descendentă toracică, ductul toracic şi esofag, iar posterior cu vertebra T8. La nivelul venei azygos se varsă venele intercostale posterioare stângi (ultimele trei), venele esofagiene şi vena hemiazygos accesorie.

Page 72: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Venele hepaticetransportă sânge de la capilarele sinusoide la vena cavă inferioară. Capilarele sinusoide se varsă ȋn vena centrolobulară ce va ieşi din lobul hepatic prin baza acestuia şi va forma cu venele vecine venele sublobulare, iar acestea la rândul lor vor forma venele hepatice. Venele hepatice ies pe la nivelul feţei posterioare a ficatului şi se ȋmpart astfel:

- venele hepatice superioare ȋn număr de 3: dreaptă, mijlocie şi stângă şi - venele hepatice inferioare, reprezentate de 10-20 de vene hepatice mici, ce se varsă la nivelul venei cave inferioare.

Sinusul venos coronarpoate fi identificat la nivelul şanţului coronar posterior. Traiectul acestuia se termină la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se varsă vena coronară mare, vena coronară mică, vena coronară mijlocie, vena posterioară a ventriculului stâng, vena oblică a atriului stâng.

Venele pulmonaresunt ȋn număr de patru şi transportă sânge oxigenat de la nivel pulmonar la inimă, vărsându-se ȋn atriul stâng.

Vena safenă mare (safena internă) este cea mai importantă venă superficială a membrului inferior, „safina” ȋnsemnând „ascunsă”. Ea este ascunsă la nivelul propriei fascii ȋn regiunea coapsei şi o părăseşe abia la nivelul genunchiului. Incompetenţa valvelor acestei vene determină apariţia dilataţiilor varicoase ale membrului inferior. Este o venă superficială localizată ȋn porţiunea medială a membrului inferior, având cele mai mari dimensiuni din corp. Pleacă de la nivelul extremităţii mediale a arcului venos dorsal al piciorului, terminându-se la nivelul triunghiului lui Scarpa, unde se varsă ȋn vena femurală.

De la origine (extremitatea medială a arcului venos dorsal al piciorului) aceasta trece pe faţa medială (internă) a maleolei tibiale, urcă apoi pe faţa medială a gambei fiind ȋnsoţită de nervul safen, acesta fiind nervul satelit al venei safene mari. Ulterior trece posterior la nivelul condilului medial al tibiei şi cel al femurului şi ȋşi continuă traiectul ascendent până la triunghiul lui Scarpa situat ȋn partea medială a coapsei, superficial de fascia lata. La vărsare descrie crosa venei safene mari, trecând prin hiatusul (orificiul) safen al fasciei cribiforme, şi se varsă ȋn vena femurală.

La nivelul venei safene mari se varsă marea majoritate a venelor superficiale, venele anastomotice cu sistemul venos profund (venele perforante), vena safenă accesorie, venele superficiale ale coapsei, venele ruşinoase externe, vena circumflexă iliacă superficială (la nivelul crosei).

Vena safenă mică (safena externă) este localizată la nivelul părţii laterale a piciorului şi trece ulterior postero-lateral de tendonul lui Achile, ȋn porţiunea inferioară a gambei. Pleacă de la extremitatea laterală a arcului venos dorsal al piciorului, ajunge posterior de maleola peroneului, merge pe axul feţei posterioare a gambei având raport cu

Page 73: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

nervul sural şi ajunge ȋn fosa poplitee, unde perforează fascia poplitee şi se varsă ȋn vena poplitee.

La nivelul venei safene mici se varsă reţelele tributare ale piciorului: dorsală şi plantară, venele superficiale posterioare ale gambei şi venele anastomotice (venele perforante) ce realizează puntea de legătură cu venele profunde ale gambei.

Venele perforanteFoarte multe vene superficiale drenează la nivelul venelor safene mari sau mici, ce drenează la rândul lor la nivelul sistemului venos profund. Venele superficiale sunt de asemenea conectate la un număr variabil de vene perforante ce trec prin fascia profundă şi drenează direct la nivelul venelor profunde ale gambei şi coaspei. Venele perforante conţin de obicei valve ce previn refluxul sângelui din sistemul profund ȋn cel superficial. Cele mai constante vene perforante sunt reprezentate de: vena perforantă a lui Hunter localizată la nivelul porţiunii mijlocii a coaspei, a lui Dodd ce poate fi identificată ȋn porţiunea distală a coaspei, a lui Boyd, ȋn regiunea genunchiului şi a lui Cockett la nivelul porţiunii distale a gambei, medial.

Sistemul venos profundTot sângele venos va ajunge ȋn cele din urmă la nivelul sistemului venos profund ȋn drumul său către atriul drept. Venele profunde ale gambei sunt ȋmpărţite ȋn trei perechi: vena tibială anterioară (la nivelul ei drenează faţa dorsală a piciorului), vena tibială posterioară (la nivelul ei drenează porţiunea medială a piciorului) şi vena peroneală (la nivelul căreia drenează porţiunea laterală a piciorului).

Culoarea venelor este dată de culoarea sângelui venos ȋncărcat cu dioxid de carbon, ce este de obicei roşu-ȋnchis datorită unui conţinut foarte scăzut ȋn oxigen. Culoarea albastru-verzuie a venelor se datorează prezenţei ţesutului celular subcutanat ce nu permite trecerea decât a unor anumite lungimi de undă.

Circulaţia venoasăVenele realizează ȋntoarcerea sângelui la nivelul inimii (a atriului drept). Ele mai sunt denumite şi vase de capacitanţă datorită volumului mare de sânge pe care ȋl conţin-aproximativ 60% din volumul sanguin total. Venele prezintă pereţi subţiri ce sunt capabili să ȋşi modifice forma ȋn funcţie de volumul de sânge circulant. Volumul de sânge este direct proportional cu presiunea venoasă. Când presiune venoasă este scăzută, volumul de sânge din interiorul lor este scăzut, acestea colabându-se. Pe măsură ce presiune venoasă creşte, pereţii venelor se expandează la fel ca pereţii unui balon.

Ȋntoarcerea venoasă necesită o pompă, asemănător inimii, care să faciliteze ȋntoarcerea sângelui de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pompă este reprezentată de musculatura picioarelor, repsonsabilă de cea mai mare parte a ȋntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regăseşte o reţea venoasă ce funcţionează tot ca o pompă, având un rol secundar, după cea anterior menţionată. Cu fiecare pas făcut, piciorul şi muşchii gambei se contractă şi pompează sângele prin sistemul venos ȋmpotriva gravitaţiei, spre partea dreaptă a inimii, ce conţine sânge venos.

Page 74: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Pentru realizarea unui flux unidirecţional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcţionarea corespunzătoare a valvelor este necesară şi pentru realizarea unei ȋntoarceri venoase normale. Valvele de la nivelul sistemului venos funcţionează asemănător treptelor unei scări, susţinând coloana de sânge până când aceasta ajunge la nivelul camerelor drepte ale inimii.

Prin intermediul sângelui venos sunt transportaţi metaboliţi de la nivel tisular şi sânge ȋncărcat cu dioxid de carbon către camerele drepte ale cordului, iniţial la nivelul atriului drept prin intermediul venelor cave superioară, respectiv inferioară. Din atriul drept sângele venos ajunge la nivelul ventriculului drept şi de aici ȋn artera pulmonară, ce ȋl transportă la nivelul plămânilor, unde dioxidul de carbon este eliminat pe cale respiratorie şi este ȋnlocuit cu oxigen, sângele oxigenat ȋntorcându-se prin intermediul celor patru vene pulmonare la nivelul atriului stâng, ventriculului stâng şi ulterior la nivelul aortei, ce face parte din circulţia arterială.

Simptome asociate

Simptome funcţionale

Ȋn patologia venoasă, durerea este un simptom foarte important fiind localizată la nivelul teritoriului venos afectat şi prezentându-se sub formă de greutate la nivelul membrului, parestezii, fatigabilitate (oboseală).

Ȋn funcţie de caracterul ei, aceasta poate avea următoarele trăsături:

• Durerea este sub formă de crampă, ȋn special nocturnă, ȋn insuficienţa cronică venoasă; • Durerea se agravează ȋn special nocturn ȋn tromboflebită (inflamaţie a peretelui venos ce poate fi ȋnsoţită cu fomare de trombi = cheaguri ce pot obtura vena, putând determina embolie); • Durerea apare ȋn urma ortostatismului (menţinerea corpului ȋn poziţie verticală) prelungit ȋn insuficienţa venoasă cronică determinată de prezenţa varicelor (dilataţie venoasă permanentă şi neregulată ce apare datorită pierderii elasticităţii peretelui venos); • Durerea este ȋnsoţită de parestezii (senzaţie de furnicătură, amorţeală, ȋnţepătură drept consecinţă a afectării sistemului nervos periferic) pe traiectul unui nerv ȋn neuropatia postflebitică ce se instalează ȋn urma unei tromboflebite profunde; • Durerea este accentuată de flexia dorsală a piciorului (semnul Homans) şi este ȋntâlnită ȋn tromboflebita profundă de la nivelul gambei.

Ȋn cazul tromboflebitei iliofemurale, durerea este localizată la nivelul feţei antero-externe a coapsei. Pentru cea cu localizare la nivelul venei poplitee sau venei femurale superficiale, durerea se instalează când se comprimă spaţiul popliteu.

Durerea este asociată cu alte semne precum paresteziile din sindromul trombotic, hiperestezia (sensibilitate exagerată) şi senzaţia de căldură din cadrul tromboflebitei acute ȋn momentul ȋn care sunt afectaţi şi nervii periferici, pruritul (mâncărime intensă a pielii) ce ȋnsoţeşte eczema de stază sau dermatita.

Page 75: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Foarte frecvent, ȋn tromboflebita acută, exista starea subfebrilă cu o durată de 12-13 zile, iar ȋn tromboflebitele ce au devenit septice este prezentă febra ce are un caracter intermitent. La acestea două se adaugă şi frisoanele ȋnsoţite de puls discordant.

Patologie asociată

Patologia vasculară venoasă asociată este reprezentată de:

1. Venele varicoase sunt vene dilatate anormal, cu aspect tortuous ce apar consecutiv creşterii presiunii intraluminale datorită scăderii rezistenţei peretelui venos. Cele mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor inferioare.

2. Tromboza venoasă profundă şi superficială.

3. Insuficienţa venoasă cronică – după clasificarea CEAP poate fi ȋmpărţită astfel:

Stadiul C0: fără semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de insuficienţă venoasă cronică; Stadiul C1: telangiectazii şi/sau vene reticulare; Stadiul C2: vene varicoase prezente; Stadiul C3: prezenţa edemului; Stadiul C4a: dermita de stază cu variantele pigmentări cutanate şi boli suplimentare (eczema), determinate de tratamentele locale alergizante Stadiul C4b: lipodermatoscleroza şi/sau atrofia albă; Stadiul C5: ulcer venos „vindecat”; Stadiul C6: ulcer venos activ, deschis.

Evaluarea clinică

Examenul clinic al venelor se realizează la lumină naturală, pacientul fiind ȋmbrăcat sumar, atât ȋn ortostatism cât şi ȋn decubit dorsal (menţinerea poziţiei corpului la orizontală, pe spate), ȋn repaus, dar şi ȋn mers. Ȋn mod normal se pot evidenţia doar venele feţei dorsale ale mâinii, ale antebraţului, de la nivelul plicii cotului, de la nivelul feţei dorsale a piciorului, venele retro şi premaleolare. Când pacientul este aşezat ȋn clinostatism (poziţia culcată a corpului), se va identifica vena jugulară externă.

Există anumite tipuri constituţionale mai predispuse pentru afecţiunile venoase precum picnicii (tip constituţional cu gât surt, membre subţiri şi trunchi ȋndesat) , dar şi astenicii, ȋn special la varice, tromboflebită varicoasă şi insuficienţă venoasă cronică. Persoanele obeze dezvoltă mai frecvent tulburări ale circulaţiei venoase cu sau fără tromboflebită superficială sau profundă. Un risc mai crescut ȋl au şi persoanele subnutrite datorită diminuării masei musculare asociată cu hipotonie musculară (diminuare a tonusului muscular), pompa musculară fiind ineficientă.

La examenul clinic putem identifica prin inspecţia tegumentelor traiecte venoase

Page 76: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

patologice reprezentate de circulaţia colaterală, modificări la nivelul tegumentelor subiacente atât de culoare, cât şi trofice (de nutriţie). Turgescenţa (umflarea) venoasă este fiziologică dacă se instalează prin compresiunea de către examinator a traiectului venos, ȋnsă ȋn absenţa acestei compresiuni, turgescenţa este de natură patologică. Turgescenţa jugularelor externe indică o presiune venoasă crescută, fiind un semn al insuficienţei cardiace congestive cronice, a insuficienţei ventriculare drepte, a pericarditei exsudative, a pericarditei constrictive, a stenozei tricuspidiene, a insuficienţei tricuspidiene.

Se vor identifica:

1. Steluţe vasculare prezente ȋn trombozele profunde, ȋn cazul prezenţei circulaţiei colaterale;

2. Circulaţie colaterală superficială prezentă ȋn obstrucţiile venoase ale trunchiurilor principale precum vena cava superioară, inferioară şi portă: • Circulaţie colaterală tip cavo-cav superior ce apare consecutiv trombozei, compresiunii sau invadării neoplazice a venei cave superioare. • Circulaţia colaterală tip cavo-cav inferior ce are distribuţia la nivelul flancurilor şi apare ȋn compresiunile realizate de formaţiuni de la nivelul abdomenului sau micului bazin; • Circulaţia colaterală tip porto-cav, aspectul caracteristic fiind cel de „cap de meduză”;

3. Varicele cutanate sunt dilataţii la nivelul sistemului venos, iar apariţia lor este favorizată de ortostatism. Acestea se pot clasifica ȋn: - simple (aparatul valvular venos este competent); - aparatul valvular venos este incompetent, dar circulaţia venoasă profundă si colaterală este eficientă; - şi cu aparat valvular complet distrus.

4. Modificările la nivel tegumentar sunt reprezentate de: • Eritem (roşeaţă ȋn formă de pete) şi edem la nivelul unui cordon roşu, cald, dureros se ȋntâlneşte ȋn tromboflebita superficială; • Cianoza (coloraţie albastră-violacee a tegumentelor şi mucoaselor ce se instalează datorită unei oxigenări insuficiente a sângelui) localizată ce se instalează ȋn special ȋn ortostatism este ȋntâlnită ȋn varice şi tromboflebita profundă; • Pigmentaţia vineţiu-negricioasă sau maronie apare ȋn dermita Favre şi Chasse şi este caracteristică varicelor complicate cu tromboflebită.

5. Edemul este localizat „ȋn pelerină” ȋn cazul compresiunii venei cave superioare, la nivelul membrului inferior prin compresiunea trunchiului ilio-femural, la nivelul jumătăţii inferioare a corpului prin compresiunea venei cave inferioare sau vaselor iliace.

6. Atrofia cutanată şi ulcerul varicos apar la bolnavii cu insuficienţă cronică venoasă.

La palpare:

Page 77: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Palparea va identifica gradul de afectare tegumentar, dar şi a ţesutului celular subcutanat, prezenţa sau absenţa edemului şi a dermitei din insuficienţa venoasă cronică, tonusul venos, dezvoltarea circulaţiei venoase colaterale, identificarea dilataţiilor venoase (varice), identificarea unui cordon roşu, dur, ȋnsoţit de edem şi căldură locală din tromboflebita superficială.

La asculaţie

Ȋn patologia venoasă ascultaţia poate aduce informaţii ȋn cadrul sindroamelor hiperkinetice (anemii severe), putându-se percepe la nivelul jugularelor un suflu sisolo-diastolic continuu.

Alte probe de explorare venoasă efectuate prin intermediul palpării

Proba Trendelenburg

Are drept scop evaluarea competenţei sistemului venos superficial, profund şi al comunicantelor (venele perforante). Se poziţionează bolnavul ȋn decubit dorsal şi se ridică membrul inferior de analizat ȋn poziţie verticală, pentru a se goli astfel sistemul venos de la acest nivel. Pacientul menţine această poziţie şi se aplică un garou la nivelul 1/3 medie a coapsei ce are drept scop comprimarea safenei interne (safena mare). Prin intermediul policelui (degetul mare de la mână), examinatorul comprimă crosa safenei externe (safena mică) la nivelul regiunii poplitee, deasupra plicii genunchiului, ȋn porţiunea externă, fiind astfel oprit fluxul din femurala profundă. Bolnavul este ridicat ȋn ortostatism, cele două compresiuni fiind menţinue ȋn continuare timp de 15 secunde.

Modificări patologice: - Umplerea venei safene mari sub garou indică o insuficienţă a venelor perforante sau profunde; - Umplerea imediată a venelor superficială indică o insuficienţă venoasă severă;

După eliberarea garoului: - Umplerea rapidă a varicelor indică o insuficienţă a venei safene; - Umplerea lentă a venelor indică o venă safenă competentă;

Ȋn cazul menţinerii compresiunii o perioadă mai ȋndelungată de 35 de secunde se observă odată cu ȋndepărtarea compresiunilor extrinseci o umplere rapidă şi completă venoasă ȋn insuficienţa venelor perforante.

Proba Schwartz-Heyardal

Este o combinaţie ȋntre plapare şi percuţie, având drept scop cercetarea competenţei valvelor safenei interne. La nivelul varicelor gambei se aplică indexul (degetul arătător) şi mediusul (degetul mijlociu al mâinii), iar cu indexul de la mâna liberă se percută crosa venei safene. Dacă la nivelul varicelor se percepe şocul percutor ȋnseamnă că la nivelul safenei interne există o insuficienţă valvulară.

Proba Delbet-Macquot

Page 78: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Bolnavul este ȋn ortosatism, iar deasupra genunchiului se aplică un garou pentru a bloca astfel circulaţia venoasă superioară. Bolnavul este rugat să realizeze câţiva paşi. Dacă volumul varicelor se reduce ȋnseamnă că pacientul are insuficienţă a circulaţiei venoase superficiale, cu perforante eficiente şi cu permeabilitate normală la nivelul venelor profunde. Dacă volumul varicelor nu se modifică ȋnseamnă că pacientul prezintă un deficit mixt, atât al venelor superficiale, cât şi al perforante. Dacă varicile se accentuează şi se instalează şi durerea ȋnsemană că pacientul prezintă insuficienţă venoasă profundă.

Verificarea permeabilităţii venoase profunde se realizează prin intermediul a două probe: - Compresiunea cu ajutorul unui garou este bine tolerată atunci când există o circulaţie venoasă profundă corespunzătoare, şi rău tolerată atunci când circulaţia venoasă profundă este afectată; - Dacă se aplică un garou la nivelul 1/3 inferioară a coapsei pentru realizarea compresiunii safenei interne, şi pacientul va fi aşezat ȋn decubit dorsal şi va ridica unul din membrele inferioare ȋn poziţie verticală, ȋn cazul prezenţei permeabilităţi venelor profunde şi comunicante, venele superficiale se vor goli.

Proba Perthes

Pacientul va fi aşezat ȋn ortostatism, şi i se va aplica un garou la nivelul rădăcinii coapsei, va realiza 20 de genoflexiuni sau va merge timp de un minut. - Varicele pot dispărea, ceea ce indică circulaţie normală şi competenţă valvulară a venelor profunde şi perforante; - Varicele ȋşi vor mări volumul şi se va instala durerea, ceea ce va indica o obstrucţie a venelor profunde sau a celor perforante.

Deteminarea presiunii venoase se poate realiza prin mai multe metode: - Metoda Gartner; - Metoda Lewis; - Metoda May - Metoda de determinare directă.

Măsurarea presiuni venoase la nivelul venelor periferice

Pacientul este ȋn decubit dorsal cu membrul superior la nivelul căruia se realizează determinarea ȋn abducţie. Se umple manometrul Moritz-Tabora cu ser fiziologic steril, la fel ca şi tubul steril ce realizează comunicarea cu vena, tub pe care se pune o pensă. Se identifică punctual zero, apoi se aşează plica cotului la acest nivel prin ridicarea articulaţiei cotului cu ajutorul unei perne. Se va puncţiona vena, se va ȋndepărta garoul, se va ridica pensa de la nivelul tubului de cauciuc pentru realizarea comunicării dintre venă şi manometru şi se va citi valoarea pe rigla gradată.

Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Se realizează prin cateterism venos pentru vena basilică până ȋn 1/3 inferioară a venei cave superioare, se identifică punctul zero, se racordează robinetul cu 3 căi a cateterului, tubul de perfuzie şi manometrul, se verifică permeabilitatea cateterului

Page 79: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

venos prin perfuzie cu ser fiziologic steril ȋn ritm rapid, se opreşte legătura cu cateterul, se umple manometrul cu ser fiziologic şi se restabileşte legătura dintre cateter şi manometrul după care se citeşte PVC pe riglă gradată. Presiunea venoasă are valori normale de 5-12 cm H²O (4-6mmHg) la nivelul venelor perifierice şi de 3-15 mmHg pentru PVC.

Modificări patologice: - Hiporesiune venoasă; - Hiperpresiunea venoasă: deficit de pompă, hipervolemie, pericardită, embolie pulmonară, cord pulmonar cronic, compresiune mediastinală.

Măsurarea circumferinţei membrelor poate identifica şi supraveghea evoluţia edemului unilateral din tromboflebita profundă. Se va măsura atât circumferinţa gambei, cât şi circumferinţa coapsei bilateral, la acelaşi nivel.

Măsurarea durerii la compresiune se realizează prin intermediul unei manşete de tensiometru ce se aplică la nivelul locului unde se suspicionează tromboza şi se exercită progresiv o compresiune prin umflarea manşetei până când se instalează durerea. Aceeaşi manevră se realizează şi la membrul controlateral. Membrul la care durerea apare la o presiune mai mică este cel afectat.

Explorări paraclinice

Pentru patologia venoasă se vor face următoarele explorări:

1. Măsurarea timpului de circulaţie se realizează prin injectarea de izotopi radioactivi. Se observă o alungire a timpului de circulaţie ȋn: insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa ventriculară dreaptă, ȋn pericardite. O creştere regională a timpului de circulaţie este caracteristică unui obstacol venos localizat. 2. Radiografia simplă ce va permite analiza cordului, a marilor vase, a circulaţiei de la nivel pulmonar, a fleboliţilor. 3. Examenul baritat al esofagului permite identificarea varicelor esofagiene şi gastrice. 4. Flebografia se obţine prin introducerea substanţei de contrast la nivelul venei corespunzătoare teritoriului studiat. 5. Echografia –cea bidimensională poate evidenţia trombozele, cea Doppler evidenţiază refluxul venos şi viteza de circulaţie a sângelui. 6. Electrocardiograma ce poate identifica modifcările caracteristice din embolia pulmonară. Ȋn embolia pulmonară axa QRS este deviată la dreapta, undele P au aspect de P pulmonar, R este ȋnalt, ST este subdenivelat, iar undele T sunt negative ȋn V1, V2, V3, ST subdenivelat şi unde T negative ȋn DII, DIII, aVF. 7. Examenul fundului de ochi ce poate identifica staza venoasă de la acest nivel ce apare ȋn compresiunea sau tromboza venei cave superioare datorită creşterii presiunii la nivelul venei centrale a retinei. 8. Endoscopia digestivă superioară ce poate identifica varicele esofagiene, gastrice. 9. Colonoscopia şi rectosigmoidoscopia ce pot identifica hemoroizii şi alte dilataţii

Page 80: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

venoase de la acest nivel. 10. Laparoscopia ce poate identifica circulaţia venoasă colaterală de la nivel peritoneal. 11. Biopsia venoasă.

III. Sistemul arterialRolul circulaţiei sanguine este acela de a transporta la nivel tisular substanţele nutritive, de a prelua de la acest nivel produşii reziduali, de a transporta hormoni ȋn ȋntreg organismul şi de a menţine un echilibru adecvat la nivelul tuturor lichidelor organismului.

Anatomie şi fiziologie

Arterele sunt vase de sânge ce transportă sângele de la nivelul inimii la periferie. Sângele arterial este ȋn mod normal oxigenat, excepţie făcând artera pulmonară şi arterele ombilicale. La nivelul arterelor de mare calibru, sângele are o presiune mare spre ţesuturi, pereţii lor fiind foarte puternici iar viteza de circulaţie fiind foarte mare.

Arteriolele reprezintă arterele cu dimensiunile cele mai mici, de la nivelul lor fluxul sanguin fiind transmis la nivel capilar. Peretele arteriolelor este alcătuit preponderent din fibre musculare ce pot ȋnchide complet lumenul sau se pot dilata de câteva ori, ȋn funcţie de necesităţile organismului.

La nivel capilar se realizează schimbul de apă, de substanţe nutritive, electroliţi şi hormoni. Pereţii capilari sunt foarte subţiri, la nivelul lor putând fi identificaţi numeroşi pori capilari ce au permeabilitate crescută pentru apă şi pentru molecule de mici dimensiuni.

Componentele sistemului vaselor sanguine• Arterele – vasele ce pleacă de la nivelul cordului şi se ramifică pe traiectul lor la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce ȋn ce mai mici, alcătuind arborele arterial ce ȋndeplineşte funcţia de transport la nivel tisular atât a nutrimentelor, cât şi a oxigenului.

• Capilarele –vasele sanguine de mici dimensiuni ce formează o reţea difuză ce realizază numeroase anastomoze şi la nivelul cărora au loc schimburile dintre ţesuturi şi sânge.

• Venele – vasele ce se formează prin unirea reţelei difuze a capilarelor, realizând un sistem ramificat ce porneşte ȋn mod opus arborelul arterial, de la terminaţii subţiri către canale progresiv mai largi.

Structura vaselor de sânge1. Tunica internă sau intima este alcătuită din mai multe straturi reprezentate de:

• Endoteliul, localizat la nivelul laminei bazale;

Page 81: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

• ţesutul subendotelial alcătuit dinţesut conjunctiv lax şi fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală şi • membrana elastică limitantă internă prezentă doar la nivel arterial (prezintă numeroase fibre elastice, cu multiple fenestraţii).

2. Tunica medie ce este alcătuită din fibre elastice şi fibre musculare netede dispuse circumferenţial. La nivelul acestei tunici au loc procesele ce determină apariţia vasodilataţiei sau vasoconstricţiei. Această tunica este limitată la exterior de membrana limitantă externă.

3. Tunica externă sau adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen de tip I, fibre elastice dispuse longitudinal. La nivelul vaselor mari, adventicea prezintă vasa vasorum ce se defineşte ca fiind un strat ce conţine numeroase vase ce realizează vascularizaţia adventicei şi porţiunii externe a mediei.

Inervaţia vaselor se realizează prin intermediul unei reţele de fibre nervoase nemielinizate simpatice ce mai poartă denumirea şi de nervi vasomotori şi formează nervi vascularis. Terminaţiile nervoase aferente de la nivel arterial se pot clasifica ȋn baroreceptori şi chemoreceptori.

Baroreceptorii se pot identifica la nivelul: • Sinusului carotidian, localizaţi imediat sub bifurcaţia carotidei primare, iar terminaţiile nervoase provin din nervul XI; • Arcului aortic.

Chemoreceptorii se pot identifica la nivelul: • Corpusculului carotidian, fiind localizat la nivelul bifurcaţiei carotidei şi este alcătuit din două tipuri de celule glomice; • Corpusculului aortic, ce este localizat ȋntre subclaviculară şi carotida dreaptă, pe dreapta şi ȋn apropierea subclavicularei stângi pe stânga.

Arterele pot fi clasificate ȋn trei tipuri:

1. Artere elastice sau arterele de mari dimensiunice se caracterizează prin:

• Sunt artere mari precum aorta şi ramurile sale, subclaviculara, carotida comună, artera iliacă şi arterele pulmonare; • Au diametru curpins ȋntre 2,5-3 cm şi 1 cm; • Prezintă cele mai multe fibre elastice comparativ cu alte tipuri de artere; • Fluxul este pulsatil, ritmic; • Diametrul lor se măreşte ȋn timpul sistolei şi se micşorează ȋn timpul diastolei; • Prezintă fibre musculare netede, ȋnsă acestea nu sunt active ȋn procesul de vasoconstricţie.

Aorta este principala arteră a sistemului arterial şi prezintă mai multe porţiuni: - aorta ascendentă;

Page 82: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- crosa aortei; - aorta descendentă toracică - aorta abdominală.

Aorta ascendentă ȋşi are originea la nivelul ventriculului stâng, are un traiect ascendent până la nivelul manubriului sternal, la nivelul celui de-al doilea cartilaj costal. De la acest nivel se continuă cu crosa aortei. La origine aortei se pot identifica 3 dilataţii numite şi sinusuri ce corespund celor trei cuspe ale valvei aortice (valva ce desparte ventriculul stâng de aortă). La terminarea aortei ascendente există o dilataţie (se formează datorită vitezei crescute a sângelui ce ȋşi modifică la acest nivel direcţia) şi poartă denumirea de bulbul aortei. Aorta ascendentă are o lungime de aproximativ 5 cm şi cu un diametru de 3 cm şi este acoperită ȋn ȋntregime de pericard.

Raporturi: 1. Anterior cu artera pulmonară, timusul (doar la copii) şi sternul; 2. Posterior cu atriul stâng şi artera pulmonară, ramul drept al acesteia; 3. La dreapta cu auriculul drept şi vena cavă superioară; 4. La stânga cu trunchiul arterei pulmonare.

Ramurile colaterale ale aortei ascendente sunt reprezentate de cele două artere coronare: dreaptă şi stângă.

Crosa aortei se găseşte ȋn continuarea aortei ascendente, ȋncepe posterior de manubriul sternal, la nivelul marginii superioare a celui de-al doilea cartilaj costal, merge ȋnapoi şi la stânga unde face o curbă cu concavitatea ȋn jos până la nivelul vertebrei T4 (pe partea stângă a acesteia), de unde se continuă cu aorta descendentă toracică.

Raporturi: 1. Anterior şi la stânga cu: nervul frenic, nervul vag stâng, pleura, pulmonul stâng. 2. Posterior şi la dreapta cu: traheea, plexul cardiac posterior, esofagul, nervul recurent stâng, ductul toracic şi coloana vertebrală prin intermediul vertebrei toracice T4. 3. Superior cu vena brahiocefalică stângă. 4. Inferior cu nervul recurent stâng, plexul cardiac anterior, pediculul pulmonar stâng.

Ramurile colaterale pentru crosa aortei sunt reprezentate de trunchiul arterial brahiocefalic (se bifrucă ȋn artera carotidă comună dreaptă şi artera subclaviculară dreaptă), artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă.

Aorta descendetă toracică ȋşi are originea la nivelul crosei aortei pe care o continuă de la nivelul vertebrei toracice T4. Are un traiect oblic ȋn jos şi spre dreapta, pe partea stângă a coloanei vertebrale, după care coboară vertical ȋnaintea coloanei vertebrale până la T12, de unde se continuă cu aorta abdominală.

Raporturi:

Page 83: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- Pentru segmentul oblic: a. Anterior cu: nervul vag, pediculul pulmonar stâng, atriul stâng; b. Posterior cu: simpaticul toracic stâng, vena hemiazygos accesorie; c. La dreapta: porţiunea stângă a corpilor vertebrali şi esofagul; d. La stânga cu pleura şi pulmonul stâng.

- Pentru segmentul vertical: a. Anterior cu esofagul; b. Posterior cu vena hemiazygos şi coloana vertebrală; c. La dreapta cu ductul toracic şi vena azygos; d. La stânga cu pleura şi pulmonul stâng.

Ramurile colaterale pentru aorta descendentă toracică sunt reprezentate de: arterele bronşice, arterele esofagiene, două artere subcostale, ramuri mediastinale, ramuri frenice, arterele intercostale posterioare (ultimele 9 perechi).

Aorta abdominală ȋşi are originea ȋn continuarea aortei descendente toracice, la nivelul orificiului aortic al diafragmului, coboară anterior de coloana vertebrală până la verterba L4 unde se termină prin cele două artere iliace comune dreaptă şi stângă.

Raporturi: - La dreapta: a. Superior: cisterna chyli, ductul toracic, originea venei azygos, pilierul drept al diafragmului, ganglionul celiac drept; b. Inferior: vena cavă inferioară.

- La stânga: a. Superior cu: pilierul stâng al diafragmului, ganglionul celiac stâng; b. Inferior cu: flexura duodenojejunală, simpaticul lombar stâng, glanda suprarenală stângă, porţiunea a patra a duodenului, vasele mezenterice inferioare.

- Posterior: corpii vertebrelor lombare L1, L2, L3, L4, discurile intervertebrale de la acest nivel, venele lombare stângi.

- Anterior: trunchiul celiac, bursa omentală, plexul celiac, originea arterei mezenterice superioare, vena renală stângă, trunchiul venos mezentericosplenic, corpul pancreasului, originea arterelor genitale (ovariene la sexul feminin şi testiculare la sexul masculin), peritoneul parietal posterior şi rădăcina mezenterului.

Ramurile colaterale pot fi ȋmpărţite astfel: a. Anterioare reprezentate de: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară, cele două artere genitale; b. Posterioare reprezentate de: cele patru perechi de artere lombare, artera sacrată mijlocie; c. Laterale reprezentate de: două artere frenice inferioare, două artere suprarenale mijlocii (stângă şi dreaptă), două artere renale, cea dreaptă trecând posterior de vena cavă inferioară.

Artera pulmonară transportă sânge neoxigenat de la nivelul ventriculului drept la nivel pulmonar.

Page 84: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Ȋşi are orginea la nivelul ventriculului drept de unde are o direcţie ascendentă şi către ȋnapoi, realizând o curbă ȋn jurul aortei ascendente şi se termină la nivelul vertebrei T5 unde se ȋmparte ȋn două ramuri: unul stâng şi unul drept. Această porţiune este acoperită ȋn ȋntregime de pericard, are o lungime de 5 cm şi un diametru de 3 cm.

Raporturi: - Anterior cu pleura, pulmonul stâng; - Posterior cu aorta ascendentă, artera coronară stângă şi atriul stâng; - La dreapta cu artera coronară dreaptă, auriculul drept şi aorta ascendentă; - La stânga cu artera coronară stângă şi auriculul stâng.

Artera pulmonară dreaptă are dimensiuni mai mari decât cea stângă, are un traiect orizontal şi la dreapta.

Raporturi: - Anterior cu aorta ascendentă şi vena cavă superioară; - Posterior cu bifurcaţia traheală, esofagul, bronhia dreaptă; - Superior cu arcul aortei şi cel al venei azygos; - Inferior cu sinusul transvers al pericardului.

Artera pulmonară stângă are un traiect orizontal şi la stânga.

Raporturi: - Superior cu arcul aortei; - Inferior cu atriul stâng; - Posterior cu bronhia stângă şi aorta descendentă toracică.

2. Arterele musculare de distribuţie sau arterele medii: • Au diametru cuprins ȋntre 1 cm şi 0, 3 cm; • Transportă sângele către anumite organe şi ţesuturi; • Prezintă o tunică medie groasă cu numeroase fibre musculare netede ce sunt active ȋn realizarea vasoconstricţiei şi vasodilataţiei.

3. Arteriolele:• Au un diametru cuprins ȋntre 0, 3 cm şi 10 μm; • Arteriolele ce au dimensiuni mai mari prezintă mai multe fibre musculare, pe când cele de mici dimensiuni au o cantitate redusă de fibre musculare; • Diametrul lor este foarte important ȋn realizarea fluxului sanguin de la nivel capilar; • Este locul cu cea mai mare rezistenţă din ȋntreg sistemul circulator; • Apariţia vasodilataţiei şi vasoconstricţiei este dependentă de stimuli nervoşi şi umorali.

Structura arterelor marieste reprezentată de cele trei tunici elementare: intima, media şi adventicea la care se adaugă periadventicea, ce are drept scop poziţionarea arterei pe traiectul său. Există anumite modificări la nivelul structurii arterelor spre deosebire de structura generală a tuturor vaselor sanguine.

Intima arterelor elastice (de calibru mare) este alcătuită din:

Page 85: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

• Endoteliu ce se continuă şi la nivelul cordului, constituind endocardul şi este reprezentat dintr-un epiteliu simplu pavimentos. Celulele endoteliale au drept scop realizarea unei permeabilităţi selective ce facilitează o difuziune simplă pentru oxigen şi dioxid de carbon, transportă activ glucoza, aminoacizii şi electroliţii, realizează endocitoză pentru diverse molecule precum: LDL colesterol, factori de creştere, transferină. De asemenea, celulele endoteliale ȋmpiedică apariţia trombilor prin controlul trombozei, trombolizei şi agregabilităţii plachetare, elaborând molecule anticoagulante şi antitrombotice (prostaciclină, activator al plasminogenului, molecule heparin-like), molecule protombotice precum factorul von Willebrand şi echilibrează fluxul sanguin şi reactivitatea vasculară prin intermediul substanţelor vasoconstrictoare şi vasodilatatoare. • Subendoteliul - este un ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen tip I şi tip II, ȋntr-o matrice bogată ȋn proteoglicani. • Membrana elastică limitantă internă ce este alcătuită din elastină dispusă lamelar.

Media este alcătuită din lame elastice formate din fibre elastice fuzionate. Acestea sunt dispuse sub formă de spirale, şi sunt conectate prin punţi. Printre lamele elastice pot fi identificate şi fibre musculare netede.

Adventicea arterială este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, iar la nivelul ei se găseşte şi vasa vasorum ȋmpreună cu terminaţii nervoase şi are rolul de a fixa arterele pe traiectul lor, rol suplimentat prin intermediul periadventicei.

Structura arterelor medii şi micieste reprezentată tot de cele trei component de bază: intima, media şi adventica, ȋnsă cu anumite modificări specifice faţă de arterele de mari dimensiuni.

Intima este de astă dată alcătuită din endoteliu şi din ţesut endotelial, acesta din urmă putând fi chiar absent la nivelul arteriolelor. Membrana limitantă elastică internă are un aspect crenelat pentru arteriole şi pentru arterele medii.

Media este alcătuită din miocite contractile ce sunt dispuse laminar, ȋn 10-38 de straturi concentrice. Pe lângă miocitele contractile se pot identifica şi miocite secretorii ce sintetizează matricea extracelulară alături de prostacicline, factori de creştere şi factori chemotactici. La nivelul mediei poate apărea şi metaplazia fibroelastică din cadrul aterosclerozei. Numai la nivelul arterelor de calibru mare se poate identifica şi membrana elastică limitantă externă.

Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, ce este bogată ȋn colagen de tip I. Vasa vasorum este prezentă până la nivelul membranei elastice limitante externe, alături de terminaţiile nervoase. Terminaţiile nervoase de origine simpatică determină pe musculatura arterială vasoconstricţie (numai la nivelul coronarelor determină vasodilataţie), iar parasimpaticul determină vasodilataţie.

Microcirculaţiaeste alcătuită din următoarele elemente: • O arteriolă; • Reţeaua de capilare; • Metarteriole;

Page 86: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

• O venulă postcapilară. Excepţiile de la această regulă sunt reprezentate de glomerulul renal şi sistemul port.

Arteriola are o structură asemănătoare arterelor musculare la care doar membrana elastică limitantă internă este vizibilă. Rolul arteriolelor este de a realiza rezistenţa vasculară periferică, apărând astfel tensiunea arterială diastolică. De la nivelul arteriolei vor lua naştere 2-3 metarteriole ce prezintă un diametru mai redus şi sunt lipsite de adventice.

Reţeaua capilară este realizată prin intermediul ramificării arteriolelor, de la nivelul unei arteriole rezultând un capilar preferenţial, iar din acesta formându-se reţeaua capilară, ce se concentrează pe capilarul preferenţial ce drenează la nivelul venulei postcapilare. Dacă arteriolele sunt ȋn vasodilataţie, presiunea sanguină scade, iar cantitatea de sânge ce se ȋntoarce la inimă scade, ca urmare scade ȋntoarcerea venoasă, iar ȋn final totul se poate complica cu şoc, lipotimie, sincopă.

84% din volumul sanguin total se găseşte ȋn circulaţia sistemică, şi doar 16% la nivelul cordului şi pulmonilor. Din cele 84 de procente din circulaţia sistemică, 64 % se găseşte ȋn vene (vase de capacitanţă), 13% se gaseşte ȋn artere şi doar 7% ȋn arteriole şi capilare. Cordul conţine 7% din volumul sanguin total, iar vasele pulmonare 9%.

Volumul sanguin

- Distribuţia sângelui la fiecare organ sau ţesut depinde de nevoile tisulare, de exemplu rinichii, creierul, muşchii scheletici utilizează cea mai mare cantitate de sânge din debitul cardiac; - Ţesuturile ce au o toleranţă scăzută la ischemie, primesc o proporţie mai mare de sânge decât cele cu rezistenţă crescută.

Fluxul sanguin reprezintă cantitatea de sânge ce trece printr-un anumit punct de la nivelul sistemului circulator, ȋntr-o anumită perioadă de timp şi se defineşte prin intermediul raportului dintre gradientul de presiune şi rezistenţa vasculară periferică. Fluxul sanguin de la nivelul ȋntregului sistem circulator al unui adult aflat ȋn repaus este de aproximativ 5.000 de ml/min şi reprezintă debitul cardiac.

Debitul cardiac se defineşte ca fiind cantitatea de sânge pompată ȋn aortă pe minut. Fluxul de sânge ce trece printr-un anumit vas de sânge depinde direct de diferenţa de presiune dintre cele două capete ale vasului şi ȋn mod indirect de rezistenţa la flux

Tenisunea arterială este presiunea exercitată de sânge ȋmpotriva pereţilor vasculari şi este generată de pompa cardiacă.

Tensiunea arterială prezintă două componente:1. Tensiunea arterială = tensiunea dezvoltată la nivel parietal ȋmpotriva presiunii sanguine; 2. Presiunea sanguină.

Page 87: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Tensiunea arterială sistolică (maximă) are valoarea de 120-135 mmHg şi este direct dependentă de pompa cardiacă. Tensiunea arterială diastolică (minimă) are valoarea de de 60-80 mmHg şi este dependentă de rezistenţa vasculară periferică. Tensiunea arterială minimă = (TA maximă/2) + 10 mmHg. Tensiunea arterială diferenţială este diferenţa dintre tensiunea arterială maximă şi tensiunea arterială minimă şi are valoarea cuprinsă ȋntre 40-50 mmHg. Tensiunea diferenţială este direct dependentă de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa vasculară sistemică. Tensiunea arterială medie este tensiunea la care sângele ar circula ȋn flux constant, iar oscilometric corespunde oscilaţiei maxime.

Tensiunea arterială medie = 1/3 tensiunea diferenţială + tensiunea arterială minimă = 100 mmHg.

Factori determinanţi ai tensiunii arteriale:1. Pompa cardiacă determină tensiunea arterială maximă; 2. Rezistenţa vasculară periferică; 3. Volemia.

Variaţii ale tensiunii arteriale: 1. Pot apărea datorită exerciţiului fizic; 2. Tensiunea arterială este mai mică la copii decât la adulţi; 3. Sexul masculin are valori tensionale mai mari decât sexul feminin; 4. Tensiunea arterială ȋn clinostatism este mai mică decât tensiunea arterială ȋn ortostatism; 5. Stressul creşte tensiunea arterială; 6. Digestia creşte tensiunea arterială maximă; 7. Ȋn timpul sarcinii tensiunea arterială creşte datorită stării de hipervolemie fiziologică.

Presiunea arterială Presiunea sanguină se măsoară ȋn mmHg şi reprezintă forţa exercitată de sânge pe unitatea de suprafaţă a peretelui vascular. O presiune de 80 de mmHg ȋnseamnă faptul că forţa exercitată este suficientă ca să ridice o coloană de mercur ȋmpotriva gravitaţiei până la nivelul de 80 mmHg.

Deoarece cordul pompează ȋn mod continuu sânge ȋn aortă, presiunea medie de la nivelul aortei este ridicată, ajungând până la valoarea de 100 mmHg. De asemenea datorită pulsatilităţii pompei sanguine, presiunea arterială prezintă o presiune sanguină sistolică de aproximativ 120 mmHg şi o presiune sanguină diastolică de aproximativ 80 mmHg. Odată cu ȋnaintarea fluxului sanguin la niveul vaselor sanguine, presiunea scade, ajungând la valoarea 0 la locul de vărsare a venelor cave ȋn atriul drept. Ȋn capilarele sistemice presiunea este de 35 mmHg pentru capătul arteriolar şi de 10 mmHg pentru capătul venos.

La nivelul arterelor pulmonare, presiunea este tot pulsatilă ca şi la nivelul aortei, ȋnsă valorile sunt mult mai mici, presiunea sistolica de la nivelul arterei pulmonare atingând valoarea medie de 25 mmHg, iar cea diastolică de 8 mmHg.

Page 88: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Presiunea medie de la nivelul capilarului pulmonar este de 7 mmHg, dar fluxul sanguin total la nivel pulmonar coincide cu cel de la nivelul circulaţiei sistemice. Aceste valori mici sunt necesare pentru a se realiza timpul necesar reoxigenării sângelui din capilarele pulmonare.

Rezistenţa vasculară periferică toatală este rezistenţa opusă de pereţii vasculari fluxului sanguin şi este invers proporţională cu raza vasului la puterea a patra.

Factori determinanţi ai rezistenţei vasculare periferice: 1. Arterele de mici dimensiuni determină 2/3 din rezistenţa vasculară periferică totală; 2. Arterele mari şi capilarele; 3. Venele determină cea mai mică parte din rezistenţa vasculară periferică.

Factori ce influeanţează rezistenţa vasculară periferică: 1. Vasomotricitatea; 2. Elasticitatea; 3. Vâscozitatea – rezistenţa la flux este dependentă de vâscozitatea sângelui. O creştere (exemplu: poliglobluie) a acesteia determină o creştere a rezistenţei vasculare periferice şi o scădere a fluxului sanguin; 4. Diametrul vaselor de sânge este cel mai important factor ce influenţează rezistenţa vasculară, cu cât diametru vasului de sânge este mai mare cu atât scade rezistenţa şi creşte fluxul sanguin. Cu cât diametrul este mai mic, cu atât rezisteţa este mai mare şi fluxul sanguin este mai mic. Datorită posibilităţii arteriolelor de a realiza vasoconstricţie şi vasodilataţie şi pentru că au cel mai mic diametru din vasele sanguine ale circulaţiei sistemice, ele sunt principalii factori determinanţi ai rezistenţei vasculare. 5. Lungimea vasului de sânge- cu cât vasul de sânge este mai lung, cu atât rezistenţa este mai mare. Vasele de sânge nu se pot alungi, ȋnsă se pot scurta prin formarea de anastomoze. Acestea duc la scăderea distanţei parcurse de fluxul sanguin, ceea ce duce la scăderea rezistenţei, creşterea fluxului sanguin şi creşterea presiunii venoase.

Viteza undei de puls Unda de puls are o viteză de 15 ori mai mare decât unda de sânge. Viteza undei de puls ȋn aortă este de 3-5 m/sec, iar ȋn arterele mici de 15-35 m/s.

Viteza undei de puls este dependentă de: 1. Vâscozitatea sângelui; 2. Tensiunea arterială medie; 3. Raza vasului; 4. Rigiditatea peretelui vascular; 5. Complianţa peretelui vascular.

Amplitudinea undei de puls se diminuă progresiv din aortă spre aterele mici şi arteriole datorită: 1. Rezistenţei vasculare: aceasta creşte cu cât amplitudinea pulsaţiilor scade; 2. Complianţa vasculară: cu cât complianţa vasculară este mai mare cu atât amplitudinea pulsaţiilor este mai mică. 3. Odată cu ȋnaintare ȋn vârstă pereţii vasculari se rigidizează datorită scăderii elasticităţii, dar şi a complianţei.

Page 89: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Ȋn ateroscleroză elasticitatea vasculară este diminuată, arterele sunt mai puţin distensibile, motiv pentru care diametrul lor se măreşte compensator.

Simptome asociate

Cefaleea occipitală, occipito-frontală, „ȋn cască”, matinală, capricioasă este de obicei caracteristică hipertensiunii arteriale. Uneori pot coexista vertijul şi ameţelile.

Tulburările de vedere sunt tot un simptom ce poate fi identificat ȋn puseele hipertensive. Ele sunt reprezentate de: scotoame, fotoame, vedere ȋnceţoşată.

Tulburările auditive sub formă de acufene sunt un simptom frecvent ȋntâlnit la pacienţii cu hipertensiune arterială.

Durerea este simptomul cel mai frecvent ȋntâlnit ȋn patologia arterială, localizarea ei fiind la nivelul teritoriului ischemic. Ȋn arteriopatia obliterantă durerea ȋşi schimbă caracterul: - ȋn stadiile incipiente durerea este absentă sau cu caracter intermitent şi se instalează ȋn urma efortului de mers; - iar ȋn stadiile avansate caracterul ei este permanent şi corespunde ischemiei severe de repaus.

Claudicaţia intermitentă este durerea ce se instalează consecutiv ischemiei musculare ce apare ȋn urma efortului. Apare la efortul de mers, iar caracterul ei este de crampă musculară ce dispare la repaus, şi uneori poate fi ȋnsoţită şi de senzaţia de greutate la nivelul gambei, coapsei sau fesei, ȋn funcţie de localizarea teritoriului ischemic. Apariţia claudicaţiei intermitente obligă bolnavul să se oprească din mers şi durerea dispare la ȋncetarea efortului, rămânând doar o senzaţie de greutate ȋnsoţită de parestezii.

Ȋn funcţie de localizarea durerii, poate fi identificat sediul obstrucţiei:

• Durerea este localizată la nivelul degetelor: obstrucţia este localizată la nivelul arterelor ce alcătuiesc arcada plantară; • Durerea este localizată la nivelul plantei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare; • Durerea este localizată la nivelul gambei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare, arterei poplitee sau arterei femurale; • Durerea este localizată la nivelul gambei, coapsei şi fesei: obstrucţia este localizată la nivelul vaselor iliace; • Durerea este localizată la nivelul regiunii fesiere bilateral şi se asociază cu paloarea tegumentelor, atrofia musculaturii, şi impotenţă erectilă pentru sexul masculin, acestea reunite formând sindromul Leriche; • Dureri abdominale ȋnsoţite cu meteorism abdominal şi tulburări de tranzit: obstrucţia este localizată la nivelul arterei mezenterice; • Durerea este localizată la nivelul braţului: obstrucţia este localizată la nivelul arterei subclaviculare; • Durerea este localizată la nivelul musculaturii cefei: obstrucţia este localizată la nivelul vascularizaţiei medulare;

Page 90: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

• Durerea este localizată la nivelul regiunii maseteriene: obstrucţia este la nivelul arterei carotide externe.

Durerea localizată la nivel retrosternal ce iradiază la nivelul regiunii scapulare stângi, la nivelul umărului, la nivelul braţului stâng şi a regiunii cervicale poate sugera un anevrism disecant de aortă.

Acroparesteziile sunt caracteristice arteriopatiilor obliterante şi se caracterizează prin parestezii, senzaţie de răcire a segmentului respectiv, anestezie sau hipoestezie.

Tulburările trofice afectează de obicei tegumentele, fanerele şi ţesutul celular subcutanat determinând:

- tegumente uscate, eritematoase, lucioase; - dispariţia pilozităţii; - ȋncetinirea creşterii patului ungheal ce capătă un aspect de gheară.

Necroza are diferite aspecte ȋn funcţie de patologia asociată. Ȋn cazul aterosclerozei obliterante caracterul necrozei se schimbă, aceasta localizându-se la nivelul degetelor, unghiilor, pliurilor de flexie şi se extinde, afectând ţesuturile zonei adiacente ȋn profunzime. Ȋn cazul bolii Raynaud, necroza este simetrică, localizată la nivelul pulpei degetului, ȋn urma ei rămânând cicatrici deprimate, iar ultima falangă fiind deformată.

Gangrena apare ȋn stadiile avansate ale arteriopatiilor obstructive şi poate fi umedă sau uscată. Gangrena umedă este dureroasă, tegumentele căpătând un aspect roşu-vineţiu, la care se adaugă edemul, ulceraţiile şi limfedemul. Gangrena uscată spre deosebire de cea umedă, nu este dureroasă, se localizează la nivelul unuia sau mai multor degete ce capătă un aspect mumifiat, de culoare neagră.

Edemul apare de obicei ȋn arteriopatia obliterantă, dar ȋn stadii avansate, şi poate fi identificat la nivelul feţei dorsale a piciorului şi este alb sau roşu.

Hipotrofia musculară apare ȋn urma ischemiei periferice cronice şi afectează uneori şi ţesutul celular subcutanat.

Livedo reticularis apare datorită unei tulburări de tip vasospastic ȋn ceea ce priveşte circulaţia, ce se accentuează prin expunere la frig, regiunea respectivă având un aspect cianozat, marmorat, temperatura locală este scăzută, iar tegumentele sunt umede.

Cele 6 „P”-uri din obstrucţia arterială acută sunt reprezentate de: pain (durere), paloare, lipsa pulsului, parestezie, paralizie şi perishing cold (membru rece).

Patologie asociată

1. Hipertensiunea arterială se defineşte ca fiind presiunea arterială sistolică peste 140 mmHg şi / sau presiunea arterială diastolică peste 90 mmHg. Tensiunea arterială optimă este cea de 120/80 mmHg.

Page 91: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Tensiunea arterială normală este tensiunea cu valori sub 120-129 mmHg pentru TAS şi <80-89 mmHg pentru TAD. Valorile tensiunii arteriale ce sunt cuprinse ȋntre 130-139/80-89 mmHg se consideră tensiune arterială ȋnalt normală.

Se pot identifica trei stadii:

- Stadiul I (uşoară): TAS ȋntre 140-159 şi TAD ȋntre 90-99; - Stadiul II (moderată): TAS ȋntre 160-179 şi TAD ȋntre 100-109; - Stadiul III (severă): TAS >189 şi TAD>110. - Hipertensiune arterială sistolică izolată >140 mmHg TAS şi TAD<90 mmHg.

Hipertensiunea malignă este considerată hipertensiunea cu valori peste 200/120 mmHg. Hipertensiunea arterială poate fi esenţială (primară) şi secundară (renală, endocrină, cardiovasculară sau neurologică).

2. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este o boală ocluzivă ce determină reducerea progresivă a lumenului vascular cu afectarea fluxului sanguin local. Poate fi identificată atât la nivelul membrelor superioare cât şi la nivelul membrelor inferioare.

Clasificarea LaRiche Fontaine a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare: Stadiul I: pacient asimptomatic la care se poate observa o tulburare a pulsului la nivelul arterelor periferice; Stadiul II: claudicaţie intermitentă a. Durerea apare la o distanţă de mers >200m; b. Durerea apare la o distanţă de mers <200m. Stadiul III: durere la repaus; Stadiul IV: durere la repaus asociată cu tulburări trofice.

3. Trombangeita obliterantă Burger este o boală ocluzivă non-aterosclerotică, inflamatorie ce are un caracter segmentar, afectând vasele de calibru mediu şi mic de la nivelul extremităţilor.

4. Anevrismele sunt dilatări patologice de la nivelul vaselor de sânge, apărute cel mai frecvent la nivelul aortei şi se pot ȋmpărţi ȋn anevrisme aterosclerotice, sifilitice, micotice, berry.

Anevrismele aterosclerotice apar consecutiv efectului determinat de anumiţi factori de risc precum vârsta, ateroscleroza, fumatul şi hipertensiunea arterială. Anevrismul sifilitic apare ȋn urma inflamaţiei sifilitice din stadiul terţiar, cel mai frecvent afectată fiind aorta proximală. Anevrismele berry apar datorită unor defecte congenitale de la nivelul membranei limitante elastice interne şi sunt cel mai frecvent localizate la nivelul arterelor cerbrale. Anevrismele micotice apar consecutive distrucţiei peretelui arterial prin emboli septici.

5. Disecţia arterială - cea mai frecvent ȋntâlnită este disecţia de aortă = reprezintă

Page 92: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

disecţia mediei aortei prin intermediul unei unde sanguine, cu apariţia unui lumen fals la nivelul peretelui aortic ce are un traiect paralel cu direcţia de circulaţie a sângelui.

Societatea europeană de cardiologie clasifică astfel disecţia de aortă:

I. Tipul clasic cu două variante: comunicantă şi necomunicantă. II. Cu hematom intramural. III. Disecţie sub formă de convexitate excentrică de partea rupturii fără hematom. IV. Placa ulcerată de ateroscleroză. V. Ruptura traumatică/ iatrogenă.

6. Vasculitele sunt inflamaţii ale peretelui vascular ce afectează orice tip de vas de la nivelul ţesuturilor şi organelor. Acestea se clasifică astfel:

• Vasculite ale vaselor mari: arterita cu celule gigante (arterita temporală), arterita Takayasu; • Vasculite ale vaselor de mărime medie: panarterita nodoasă, boala Kawasaki; • Vasculite ale vaselor mici: granulomatoza Wegener, Sindromul Churg-Strauss, poliangeita microscopică, pupura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia esenţială, angeita leucocitoclazică cutanată.

7. Arterioscleroza ce se poate ȋmpărţi ȋn arterioscleroza propriu-zisă, ateroscleroza şi arterioscleroza Monckeberg.

Arterioscleroza are ca principală caracteristică ȋngustarea lumenului arterial şi ȋngroşarea pereţilor arteriali urmată de pierderea elasticităţii. Arterioscleroza propriu-zisă poate fi ȋmpărţită ȋn arterioscleroza hialină şi arterioscelroza hiperplastică, ambele având o strânsă legătură cu hipertensiunea arterială sistemică, ȋnsă cea hialină poate fi identificată şi la pacienţii diabetic şi normotensivi. Arterioscleroza hiperplastică apare la pacienţii ce prezintă hipertensiune malignă. Arterioscleroza Monckeberg mai poartă denumirea şi de scleroza calcifiantă a mediei şi se caracterizează prin apariţia de calcificări ȋn bandă la nivelul mediei de la nivelul arterelor mici şi medii. Ateroscleroza se defineşte ca fiind o boală arterială ce are drept caracteristică prezenţa de leziuni la nivelul intimei ce poartă denumirea de plăci de aterom, urmate de alterarea mediei şi ȋngustarea lumenului arterial. Cele mai frecvent afectate artere sunt aorta, arterele iliace şi arterele de tip muscular precum arterele coronare, cerebrale, femurale.

8. Obstrucţia arterială acută reprezintă ȋntreruperea bruscă a circulaţiei locale cu ameninţare vitală a regiunii respective.

Clasificarea Rutherfort a obstrucţiei arteriale acute: Stadiul I: membru viabil; Stadiul II: a. Membru potenţial ameninţat; b. Membru ameninţat vital. Stadiul III: membru neviabil.

Page 93: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Evaluare clinică

La inspecţie se vor umări:

1. Atitudini specifice precum cele din cadrul stadiilor evolutive ale arteriopatiei obliterante (oprire ȋn timpul mersului sau pacient cu picioarele atârnate la marginea patului ȋn stadiile avansate) sau cele din cadrul durerii anginoase. 2. Modificări din cadrul anevrismului aortei ascendente (pulsaţii la nivelul marginii drepte a sternului), a crosei aortei (pulsaţii la nivelul fosei suprasternale), a aortei abdominale (pulsaţii la nivel abdominal), ȋn coarctaţia de aortă (pulsaţii la nivelul arterelor intercostale); 3. Modificări tegumentare precum: • paloarea şi răcirea segmentului afectat: se ȋntâlnesc ȋn cazul ischemiei periferice acute; • cianoza se instalează după câteva ore de evoluţie a obstrucţiei; • eritroza coexistă cu răcirea tegumenlor şi reprezintă diminuarea fluxului arterial ȋn teritoriul afectat. Eritroza ce coexist cu tegumente calde este caracteristică eritemalgiei şi arteriopatiilor cornice asociate cu limfangită. Eritroza de la nivel digital sau de la nivelul extremităţii anterioare a piciorului apare ȋn ischemiile severe. • Cianoza persitentă la nivelul degetelor ne indică o tromboza distală arterială, cea roşie-vineţie este caracteristică sindromului de ischemie severă, cea marmorată, ce se instalează consecutiv expunerii la temperaturi scăzute realizează livedo reticularis.

Palparea va avea drept scop:

- detectarea unei nefromegalii ce poate orienta ȋn cazul prezenţei hipertensiunii arteriale spre o hipertensiune secundară precum cea din rinichiul polichistic - identificarea temperaturii de la nivel tegumentar-picior foarte rece ȋn obstrucţia arterială acută; - prezenţa sau absenţa pulsului şi caracterul acestuia; - pulsaţii aortice anormale ce ridică suspiciunea de anevrisme.

La ascultaţie vom identifica:

- prezenţa suflurilor ce pot fi propagate de la nivelul cordului sau generate de artere. - examenul arterelor peiferice trebuie să includă şi asculaţia carotidelor, asculataţia aortei abdominale şi a arterelor renale; - un suflu ȋn flancuri sau ȋn regiunea lombară ridică suspiciunea de hipertensiune arterială renoparenchimatoasă.

Examenul fizic va fi completat ȋn mod obligatoriu cu examenul fundului de ochi şi cu examenul neurologic.

Evaluare paraclinică

1. Măsurarea tensiunii arteriale ce se poate efectua ȋn trei moduri: • Metoda ascultatorie sau metoda Korotkow; • Metoda palpatorie Riva-Rocci; • Metoda oscilometrică.

Page 94: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Pentru determinarea tensiunii arteriale se vor utiliza următoarele aparate: • Manometrul cu mercur; • Manometrul aneroid; • Oscilometru Pachon.

Pentru tensiunea arterială se vor detemina următorii parametri: • Tensiunea arterială sistolică; • Tensiunea arterială diastolică; • Tensiunea arterială medie; • Tesniunea arterială diferenţială.

2. Oscilometria se realizeză prin intermediul oscilometrului Pachon, iar indicele oscilometric variază astfel: • 2-2,5 la nivelul gambei, ȋn ½ inferioară; • 4-5 la nivelul gambei, ȋn ½ superioară; • 5-6 la nivelul coapsei, ȋn ½ inferioară; • 7-8 la nivelul coapsei, ȋn ½ superioară.

3. Indicele gleznă-braţ reprezintă raportul dintre tensiunea arterială la nivelul membrului superior şi tensiunea arterială la nivelul membrului inferior. Ȋn mod normal tensiunea arterială la membrul inferior este mai mare decât tensiunea arterială la membrul superior, valoare indicelui gleznă-braţ fiind ȋn mod norma cuprinsă ȋntre 1 - 1,3.

4. Presiunea segmentară

5. Reografia analizează debitul circulator de la nivelul unei anumite regiuni.

6. Metoda duplex şi echo Doppler este o explorare ultrasonografică ce este alcătuită din echografie ȋn mod B şi Doppler pulsat.

7. Echografia şi echo Doppler pot identifica modificările de la nivelul peretelui arterial, dar şi dinamica fluxului anguin.

8. Fotopletismografia este o metodă ce utilizează radiaţia luminoasă infraroşie pentru a aprecia vascularizaţia cutanată.

9. Termografia cutanată

10. Măsurarea transcutanată a presiunii oxigenului

11. Explorarea radiologică simplă sau cu substanţă de contrast (arteriografia)

12. Explorarea radioizotopică cu I 131 sau Xe 133 injectat intravenos, intraarterial sau cutanat.

13. Angiografia cu substanţă de contrast este „golden standard” ȋn cazul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare.

Page 95: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Examene complementare

1. Electrocardiograma ce poate identifica modifcări caracteristice din embolia pulmonară sau hipertensiunea pulmonară. 2. Examenul fundului de ochi. 3. Puncţia arterială. 4. Biopsie arterială ȋn cazul trombangeitei obliterante Burger.

IV. SângeleSângele este un ţesut sub formă lichidă ce este alcătuit din: - elementele figurate ale sângelui ce sunt suspendate ȋn - plasmă.

Ȋn ȋntreg organismul circulă ȋn mod normal aproximativ 5,5 litri de sânge, ceea ce reprezintă proximativ 1/13 - 1/14 din greutatea corporală a unui adult de aproximativ 55 - 70 de kg. Acest volum sanguin poate fi ȋmpărţit ȋntr-un volum de 3,5 litri sau 55% din volumul sanguin reprezentat de plasmă şi 1,5 - 2 litri sau 45% din volumul sanguin reprezentat de elemenele figurate.Prin intermediul acestui ţesut lichid se realizează toate schimburile nutritive şi de epurare dintre organism şi mediul extern.

Aproximativ jumătate din masa saguină totală se găseşte la nivelul viscerelor şi plexurilor subpapilare, unde circulaţia este extrem de lentă, acest sânge purtând denumirea de sânge stagnant sau sânge de rezervă.

La sexul masculin masa sanguină este mai mare cu 10 % decât la sexul feminin, ȋn special datorită unui volum hematic mai mare. Alte cauze de hipervolemie (volemie crescută), ȋn afară de sexul masculin, sunt reprezentate de: - Efortul fizic; - Sarcina; - Altitudinea crescută; - Temperatura mediului ȋnconjurător crescută.

Repartiţia sângelui ȋn organism este următoarea: - La nivel muscular, 40% din volumul sanguin; - La nivelul pielii, 30% din volumul sanguin; - La nivelul viscerelor, 25% din volumul sanguin; - La nivelul coronarelor, 5% din volumul sanguin.

Plasma sanguină

Plasma sanguină este un lichid transparent ce prezintă o culoare uşor gălbuie, culoare ce este dată prin intermediul pigmeţilor biliari. Ea reprezintă componenta lichidă a sângelui, fiind alcătuită ȋn proporţie de 90% din apă şi doar 10 % din reziduuri uscate. Reziduurile uscate pot fi de natură anorganică sau organică.

Page 96: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Proteinele pasmatice sunt reziduuri uscate de natură organică azotate şi sunt ȋn cantitate de 7,5 g%. Putem vorbi despre hipoproteinemie ȋn momentul ȋn care acestea scad sub 6 g% şi de hiperproteinemie atunci când cresc peste 8 g%. Proteinele de la nivelul plasmei pot fi clasificate astfel: - Albumine; - Globuline; - Fibrinogen. Electoforeza proteielor le ȋmparte ȋn 5 fracţiuni: serumalbumine, fracţiunile α1, α2, β şi γ- globulinele.

Serumalbuminele se găsesc ȋn cantitatea cea mai mare ȋn plasmă, fiind ½ din proteinele totale. Au masa moleculară mare, de 68 000 daltoni, iar concentraţia lor determină cea mai mare parte din presiunea coloid-osmotică. De asemenea, serumalbuminele sunt foarte importante pentru transportul unor produşi hidrofobi precum acizii graşi liberi, bilirubina, vitaminele liposolubile, hormonii sterozi. Fracţiunea α1 are drept scop transportul unor molecule precum vitamina B12 sau hormonii tiroidieni. Din fracţiunea α2 fac parte ceruloplasmina, haptoglobina, angiotensinogenul, kininogenul. Fracţiunea β poate fi ȋmpărţită ȋn β1 şi β2, ȋn prima categorie ȋncadrându-se transferina, iar ȋn a doua β-lipoproteinele şi imunoglobulinele β2. Fracţiunea γ globulinică este reprezentată de imunogobuline (anticorpi) ce pot fi ȋmpărţite ȋn Ig A, Ig D, Ig E, Ig G. γ-globulinele se formează la nivelul ganglionilor limfatici şi a organelor limfoide, fiind sintetizate de către plasmocite (plasmocitele se formează din limfocitele B, prin diferenţierea şi proliferarea acestora).

Fibrinogenul are o concentraţie sanguină de 0,2 - 0,4 g% şi este secretat la nivelul ficatului, având un rol foarte important ȋn coagularea sângelui.

Substanţele azotate neproteice din plasmă sunt reprezentate de produşi ai catabolismului proteic precum acidul uric, urea şi creatinina, dar şi acizi aminaţi, pigmenţi biliari şi polipeptide. Substanţele anorganice ale plasmei sunt reprezentate de Na, K, Ca, Mg, Cl, F, Br, I, Fe şi Cu, fosfaţi, sulfaţi.

Sodiul (Na) este ȋn concentraţie de 138 - 142 mEq/l şi este principalul cation ce realizează osmolaritatea lichidului extracelular şi mai mult, participă la menţinerea echilibrului acido-bazic şi hidro-electrolitic. Potasiul (K) este principalul cation intracelular, concentraţia sa plasmatică fiind doar de 15 - 20 mg%, adică 4 mEq/l. Calciul (Ca) de la nivelul plasmei este ȋntr-o concentraţie de 5 - 5,5 mEq/l, putând fi ȋntâlnit sub formă liberă, ionizată sau legat de proteine. Clorul (Cl) este unul din cei mai importanţi anioni ai plasmei şi se găseşte ȋn concentraţia de 103 mEq/l. Magneziu (Mg) este un cation ce predomină ȋn mediul intracelular, la nivelul plasmei găsindu-se ȋn concentraţie de 1,5 - 2 mEq/l. Bicarbonatul (CO3H-) are o concentraţie de 26 mEq/l şi participă la menţinerea echilibrului acido-bazic ȋn limite normale.

Page 97: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Elementele figurate ale sângelui

Elementele figurate ale sângelui sunt reprezentate de: - Hematii; - Trombocite; - Leucocite ce se ȋmpart ȋn limfocite, monocite, neutrofile, eozinofile, bazofile.

HematiileHematiile reprezintă aproximativ 2,3 - 2,5 litri din volumul sanguin total. Ele pot fi descrise ca fiind elemente celulare lipsite de nucleu = anucleate, cu formă de disc biconcav, cu diametrul de aproximativ 7,5 - 8,3 μm. Ȋn anumite patologii, hematiile ȋşi pot modifica dimensiunile (macrocite, microcite), forma (schizocite, anulocite). Culoarea este roşie-portocalie, aceasta fiind determinată de prezenţa hemoglobinei. Prezintă o zonă centrală mai palidă şi cu margini mai intens colorate. Numărul de hematii este ȋn mod fiziologic de 5.100.000+_ 500.000/mmc la bărbat şi de 4.600.000+_500.000 la femeie. Principalul rol al hematiilor este de a transporta oxigenul de la nivel pulmonar la nivel tisular şi de a prelua de aici dioxidul de carbon, ce va fi transportat până la nivel pulmonar, unde va fi eliminat. Hematiile sunt produse la nivelul măduvei hematogene ȋn mod continuu din celule stem la o rată de 2 - 3 milioane pe secundă. Hemoglobina este proteina transportoare a oxigenului şi dioxidului de carbon de la nivelul hematiilor, şi reprezintă 95% din aceasta. Numărul de hematii se poate modifica ȋn sensul creşterii sau scăderii lor şi poate fi de natură fiziologică sau patologică.

Cauze fiziologice de creştere a numărului de hematii: - Consumul exagerat de oxigen datorită proceselor de creştere de la vârste tinere; - La sexul masculin; - Domiciliul ȋn localităţi cu altitudine mare; - Consecutiv efortului fizic; - Prin hemoconcentraţie ȋn deshidratare sau emoţii.

Cauzele patologice de creştere a numărului de hematii sunt reprezentate de toate patologiile ce sunt acompaniate de hipoxie tisulară precum tuberculoza pulmonară, insuficienţa cardiacă etc.

Cauze fiziologice de scădere a numărului de hematii: - Prin hemodiluţie, ȋn urma ingestiei unei cantităţi exagerate de apă; - La persoanele ce muncesc ȋn medii hiperbare.

Cauzele patologice de scădere a numărului de hematii sunt frecvent ȋntâlnite ȋn clinică putând fi cauzate de: - Hemoragii; - Hemoliză; - Anemii de diferite etiologii.

Pentru analiza hemoleucogramei şi cunoaşterea principalelor boli din patologia

Page 98: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

sângelui trebuie cunoscute principalele constante şi indici eritrocitari cu rol major ȋn identificarea modificărilor de la nivel sanguin: 1. Volumul eritrocitar mediu (VEM) ce are valoare normală cuprinsă ȋntre 80 - 94 μ³, o creştere peste 94 indicând macrocitoză, iar o scădere sub 80 indicând microcitoză. Formul prin intermediul căreia se calculează VEM este: Ht*10/E. 2. Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) ce are valoarea normală cuprinsă ȋntre 25 - 32 μg, iar formula prin intermediul căreia se calculează este: Hb * 10/E. 3. Concentraţia medie de hemoglobină eritocitară (CHEM) ce are valoarea normal cuprinsă ȋntre 32 - 26 g/dl masă eritorcitară, o scădere a sa sub 30 putând indica prezenţa unei anemii. Formula după care se calculează este: Hb * 100/Ht. 4. Grosimea eritorcitară medie (GEM) ce are valori curpinse ȋntre 1,7 şi 2,5 μm, o creştere a sa peste 2,5 indicând prezenţa sferocitozei, iar o scădere sub 1,7 sugerând platocitoză. 5. Suprafaţa eritorcitară medie ce are valori cuprinse ȋntre 120 şi 130 μm². 6. Indicele de culoare sau valoarea globulară are valori cuprinse ȋntre 0,85 - 1,15 μm³, sub 0,85 sugerând hipocromie, iar peste 1,15 hipercomie. Se calculează prin intermediul raportului: Hb% deteminată/Hb% normală.

LeucociteleCunoscute şi sub denumirea de celule albe, leucocitele sunt definite ca celule circulante a căror rol principal este protecţia organismului. Ele nu sunt localizate strict la nivel sanguin, putând fi ȋntâlnite şi la nivelul splinei, ficatului şi ganglionilor limfatici. Sunt produse la nivelul măduvei hematogene din acelaşi tip de celule stem ca şi hematiile. Numărul acestora este la adulţi de 6.000 - 8.000 leucocite/mmc, iar ȋn cazul nou-născuţilor valorile pot ajunge şi până la 12.000 - 20.000 leucocite/mmc, iar la sugari la 9.000 - 12.000/mmc.

Celulele albe sangvine

Pot apare modficări fiziologice de creştere a numărului acestora ȋn special ȋn: - Sarcină; - Frig;

Page 99: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- Efort fizic; - Emoţii.

Creşteri patologice ale acestora sunt ȋntâlnite ȋn: - Afecţiuni inflamatorii acute, subacute şi cronice; - Leucemie; - Diabet zaharat; - Neoplazii; - Alergie.

Scăderea numărului lor ȋn mod fiziologic se ȋntâlneşte ȋn special la persoanele ȋn vârstă, iar ȋn mod patologic ȋn aplazia medulară, stress, afecţiuni infecţioase ce deprimă sistemul imun precum febra tifoidă, parotidita epidemică, rujeola, gripa.

După aspectul nucleului, leucocitele se pot ȋmpărţi ȋn leucocite mononucleare şi polinucleare. Leucocitele mononucleare poartă denumirea şi de agranulocite datorită absenţei granulaţiilor eozinofile, bazofile sau acidofile din citoplasmă. Agranulocitele mononucelare sunt reprezentate de limfocite şi monocite, iar granulocitele polinucleare sunt reprezentate de neutrofile, eozinofile şi bazofile. Limfocitele ȋndeplinesc de asemenea funcţia de apărare, fiind primele ce reacţionează la apariţia unui antigen, ele ȋncercând să caute, să identifice şi să se lege de proteinele antigenului astfel ȋncât acesta să poată fi ȋndepărtat. Granulocitele şi macrofagele sosesc, ȋnconjoară şi distrug antigenul identificat. De asemenea, realizează şi ȋndepărtarea celulelor moarte sau ȋmbătrânite ce nu ȋşi mai realizează funcţia, dar şi a particulelor străine precum praful.

TrombociteleTrombocitele mai sunt denumite şi plachete sanguine şi sunt elemente acelulare, anucelate, având un rol foarte important ȋn realizarea proceselor de hemostază. Se formează la nivelul măduvei hematogene, din aceiaşi celulă stem din care se formează hematiile şi limfocitele. O treime din trombocite se găsesc la nivelul circulaţiei splenice, restul găsindu-se ȋn torentul sanguin. Durata de viaţă a unui trombocit este de aproximativ 8 zile. Distrugerea lor are loc la nivel splenic şi hepatic, dar şi la nivelul circulaţiei generale.

Funcțiile sângelui

Sângele are o multitudine de funcţii, printre care pot fi enumerate funcţia circulatorie, funcţia respiratorie, funcţia nutritivă, funcţia excretorie, funcţia de menţinere a echilibrului hidro-electrolitic, funcţia de termoreglare, funcţia de apărare a organismului.

Funcţia circulatorie Se ştie faptul că sângele contribuie la realizarea şi menţinerea presiunii arteriale prin intermediul volumului său, dar şi a proprietăţilor sale fizice şi chimice. Presiunea arterială este direct dependent de masa sanguină circulantă, motiv pentru care o scădere a volemiei va determina o scădere a presiunii arteriale până la colpas vascular. O creştere a volumului circulant va duce la hipervolemie (ce se ȋntâlneşte ȋn ingestia

Page 100: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

masivă de apă şi sare, ȋn mielomul multiplu, ȋn sarcină) şi ȋn consecinţă va creşte şi presiunea arterială.

Funcţia respiratorie Prin intermediul sângelui se realizează transportul gazelor sanguine: a oxigenului de la nivel pulmonar la nivel tisular, frunizând astfel necesarul de oxigen pentru realizarea metabolismului şi totodată preluând dioxidul de carbon şi transportarea lui la nivel pulmonar, urmat de eliminarea acestuia.

Funcţia excretorie Prin intermediul sângelui se transportă marea majoritate a cataboliţilor de la nivel tisular la nivelul organelor excretoare. Principalii metaboliţi transportaţi sunt reprezentaţi de uree, acid uric, amoniac, dioxid de carbon, acid lactic, compuşi cetonici, deoarce acumularea acestora la nivel tisular determină instalarea unor fenomene toxice.

Funcţia nutritivă Se realizează prin intermediul sângelui, acesta funcţionând ca o punte ȋntre ţesuturi şi organele la nivelul cărora se realizează absorbţia pricipalelor substanţe nutirive. Sângele este principalul transportor al glucozei, al aminoacizilor, al lipidelor, absenţa acestora ȋmpiedicând realizarea metabolismului tisular.

Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic Se realizează conform echilibrului lui Starling, sângele fiind principala modalitate de comunicare a mediului extern cu cel intern, această comunicare menţinând echilibrul fizico-chimic ce condiţionează desfăşurarea ȋn mod fiziologic a proceselor vitale.

Funcţia de termoreglare Homeotermia reprezintă menţinerea constantă a temperaturii corpului. Sângele acţionează la nivelul proceselor de acumulare şi dispersare de energie termică, având astfel un rol major ȋn termoreglare.

Funcţia de apărare Funcţia de apărare a sângelul este realizată atât prin intermediul imunităţii celulare de care sunt responsabile elementele figurate specializate precum leucocitele, dar şi prin intermediul imunităţii umorale realizate de anticorpii secretaţi de către plasmocite.

Funcţia de reglare a pricipalelor funcţii ale organismului este realizată prin intermediul multitudiniii de substanţe active conţinute, astfel fiind reglate funcţii precum cea excretorie, circulatorie, digestive etc.

Proprietățile sângelui

Sângele prezintă asemeni oricărei substanţe anumite proprietăţi fizico-chimice precum: culoarea, densitatea, temperatura, vâscozitatea, ph-ul. Necesitatea menţinerii constante a acestor proprietăţi este un lucru indispensabil pentru realizarea homeostaziei.

Page 101: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Culoarea sângeluieste data prin intermediul hemoglobinei de la nivelul hematiilor şi diferă ȋn funcţie de gradul de saturare ȋn oxigen a acesteia. Astfel, la nivel arterial, unde hemoglobina este 100% saturată ȋn oxigen formând oxihemoglobina, sângele are o culoare de roşu intens, pe când la nivel venos, unde saturaţia ȋn oxigen a hemoglobinei este de 60%, dar şi prezenţa unei mari cantităţi de hemoglobin redusă, conferă sângelui venos culoarea roşu- ȋnchis.

Densitatea sângeluieste data de numărul de elemente figurate, dar şi de cantitatea de solviţi de la nivelul lui.

Densitatea normală a sângelui este la bărbaţi de 1061 şi la femei de 1057. Există anumite variaţii ale densităţii sângelui, fiziologice sau patologice. Variaţiile fiziologice apar datorită pierderii sau ingestiei de lichide. Variaţiile patologice pot fi ȋntâlnite ȋn următoarele situaţii: Scăderi ale densităţii sanguine: - Hipoproteinemiile din cadrul hepatopatiilor, pierderilor renale, reducerea aportului alimentar; - Scăderea numărului de elemente figurate, aşa cum se ȋntâmplă ȋn anemii; Creşteri ale densităţii sanguine: - Hiperproteinemii, ca ȋn cazul mielomului multiplu; - Creşterea numărului de elemente figurate, aşa cum se ȋntâlneşte ȋn poliglobulii, ȋn deshidratare, ȋn hemoconcentaţiile din şoc.

Temperatura sângeluise ȋncadrează ȋntre 37,7◦C şi 38 ◦C până la un maximum de 40◦C la nivel hepatic şi un minim de 36◦C la nivelul plămânilor şi scrotului.

Vâscozitateapoate fi definită ca fiind absenţa alunecării ȋntre straturi diferite de fluid, iar valorile sale normale se ȋncadrează astfel: 4,7 la bărbaţi şi 4,4 la femei, cu o medie de 4,6. Principalul factor ce contribuie la realizarea vâscozităţii sângelui este reprezentat de numărul elementelor figurate. Prin intermediul vâscozităţii este influenţată rezistenţa perfierică, iar prin aceasta, presiunea arterială.

Variaţii ale vâscozităţii Scăderi ale vâscozităţii: - Anemia; - Hemoragia. - Creşteri ale vâscozităţii: - Creşterea numărului de elemente figurate ca ȋn cazul leucemiilor, poliglobuliilor.

Ph-ul sanguinVariaţiile ph-ului sanguin se face ȋn mod normal ȋntre 7,38 - 7,42, o creştere a ph la 7,6 - 7,8 determinând instalarea comei, la 6,8 sau 8 aparând decesul.

Page 102: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Antigenele şi anticorpii ABO

Sistemul ABO este primul sistem de antigene de grup sanguin identificat, fiind şi cel mai bine cunoscut. A fost descoperit ȋn anul 1900 la Universitate din Viena de Karl Landteiner. Este alcătuit din următoarele grupe majore: A, B, AB şi O. Pentru realizarea grupelor sanguine sunt responsabili două antigene şi doi anticorpi.

Persoanele ce au grupa de sânge A (sau grupa II) prezintă pe suprafaţa hematiilor antigenul A, deci anticorpii anti-A nu vor fi prezenţi deoarece producerea lor de către organism ar determina distrucţia propriilor hematii.

Persoanele ce au grupa de sânge B (sau grupa III) prezintă pe suprafaţa hematiilor antigenul B, deci anticorpii anti-B nu vor fi prezenţi.

Persoanele ce au grupa de sânge AB (sau grupa IV) prezintă pe suprafaţa hematiilor atât antigen A, cât şi antigen B, la aceştia lipsind atât anticorpii anti-A cât şi anticorpii anti-B. Ei sunt primitorii universali, putând primi sânge de la orice grupă de sânge.

Persoanele ce au grupa O (sau grupa I) nu prezintă nici antigen A, nici antigen B pe suprafaţa hematiilor, deci ei vor fi donatori universali, ȋnsă nu vor putea primi sânge decât de la donatori tot cu grupa O.

Grupele de sânge se moştenesc prin gene de la nivelul cromozomului 9, fiecare individ primeşte una din cele trei alele (A, B sau O) de la fiecare părinte. Atât alela A, cât şi alela B sunt alele dominate faţă de O. Astfel, indivizii ce vor avea genotipul AO, vor avea fenotipul A. Persoanele ce au fenotipul O, au genotipul OO, ei moştenind alela recesivă de la ambii părinţi. Alelele A şi B sunt codominante, de aceea dacă alela A este moştenită de la un părinte şi alela B este moşteniă de la altul, fenotipul va fi AB. Antigenele A şi B nu se găsesc doar pe suprafaţa hematiior, ele sunt secretate ȋn mod normal şi la nivelul fluidelor corpului precum salivă, lacrimi şi urină.

Rh-ul sanguin

Tipurile de Rh au fost descoperite ȋn anul 1940 de Karl Landsteiner şi Alexander Wiener.

Sistemul Rh a fost numit după maimuţele rhesus, ele fiind utilizate pentru obţinerea antiserumului utilizat ȋn identificarea mostrelor de sânge. Dacă antiserul va glutina sângele, ȋnsemna că Rh-ul era pozitiv. Dacă antiserul nu aglutina mostra de sânge, ȋnsemna că era Rh-ul era negativ. Ȋn moştenirea Rh-ului sunt implicate două alele: D şi d. Indivizii pot fi homozigoţi dominanţi (DD) sau heterozigoţi (Dd), aceştia având Rh-ul +. Cei care sunt homozigoţi recesivi (dd) sunt numai Rh-.

Din punct de vedere clinic, incompatibilitatea Rh-ului, asemeni incompatibilităţii grupelor de sânge, poate duce la numeroase complicaţii. Cea mai frecvent ȋntâlnită este incompatibilitatea de Rh-ului dintre mamă şi făt, ce se ȋntâmplă numai la mame cu Rh-ul– (dd) şi făt cu Rh-ul+. Anticorpii materni pot străbate placenta şi distruge

Page 103: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

hematiile fătului. Acest risc creşte cu fiecare sarcină, la primul născut neexistând de obicei complicaţii decât dacă mama a avut transfuzii sanguine ȋn antecedente.

Semne şi simptome asociate

Sindromul anemic apare datorită hipoxiei tisulare şi prezintă manifestări subiective diferite:

- sindromul neuroanemic apare ȋn special ȋn cazul anemiei megaloblastice şi cuprinde: tulburări de echilibru, tulburări de mers, paraplegii, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, prezenţa semnului Babinski bilateral; - manifestări psihice reprezentate de euforie, depresie, anxietate, stări delirante, halucinaţii; - astenie; - fatigabilitate; - simptome asociate sistemului nervos: cefalee, astenie, ameţeli, acufene, pierdera capacităţii de concentrare, lipotimie, tulburări de vedere, somnolenţă, irascibilitate, parestezii.

Febrilitatea sau subfebrilitatea este un simptom frecvent ȋntâlnit ȋn special ȋn cadrul limfoamelor maligne Hodgkin, dar şi cele non-Hodgkin, ȋn agranulocitoză, ȋn hemoliză sau ȋn anemia Biermer.

Tulburările respiratorii sunt frecvent ȋntâlnite, principalele simptome fiind reprezentate de dispnee de efort sau de repaus, palpitaţii, durere toracică ȋn anemii severe.

Tulburările gastro-intestinale sunt reprezentate de glosodinia (durere la nivelul limbii) din anemia feriprivă ce poartă denumirea de glosita Hunter şi de disfagia sideropenică din sindromul Plummer-Vinson sau Kelly-Paterson, din anemia feriprivă.

Tulburările endocrine sunt reprezentate de tulburări ale ciclului menstrual manifestate prin amenoree sau hipomenoree, dar şi frigiditate ȋn cazul femeilor şi impotenţă ȋn cazul bărbaţilor.

Manifestările osteoarticulare sunt ȋntâlnite ȋn leucemiile acute, limfoame, poliglobulie, hemofilie, mielom multiplu, metastaze osoase.

Sindromul hemoragipar se caracterizează prin: - prezenţa de hemoragii mucoase precum epistaxisul, gingivoragiile; - prezenţa de hemartroze ȋn hemofilie; - prezenţa de hemoragii cutanate ce au aspect de purpură, vibices, echimoze, hematoame subcutanate, musculare sau profunde; - prezenţa hemoragiei digestive superioare sub formă de hematemeză sau melenă; - apariţia hematuriei ȋn cazul purpurei Henoch-Schonlein.

Patologie asociată

Page 104: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

Patologia asociată este reprezentată de: 1. Anemii: - Anemia feriprivă - Anemia se defineşte ca fiind scăderea nivelului de hemoglobină sub 13 g/dl la bărbat şi sub 12 g/dl la femeie, sub 14 g/dl la nou-născut şi sub 10, 5 g/dl la femeia ȋnsărcinată ȋn cel de-al doilea trimestru de sarcină. - Anemia hemolitică; - Anemia megaloblastică ce poate fi prin deficit de cobalamină sau prin deficit de acid folic; - Anemia aplastică.

2. Tulburări determinate de anomalii ale hemoglobinei: a. Tulburări ereditare: - Siclemia (anemia falciformă); - Hemoglobinele instabile; - Hemoglobinele cu afinitate anormală pentru oxigen; - Methemoglobinele; - Talasemiile: alfa, beta, persistenţa hemoglobinei fetale; b. Tulburări dobândite: - Sulfhemoglobinemia toxică; - Methemoglobinemia toxică; - Carboxihemoglobinemia toxică.

3. Sindroamele mielodisplazice: - Aplazia eritroidă pură; - Anemia mielo-ftizică este determinată de ȋnlocuirea măduvei hematogene cu ţesut fibros, alături de o reacţie leucoeritroblastică ȋn sângele periferic; - Policitemia vera sau boala Vaquez este un sindrom mieloproliferativ ce apare de obicei datorită unei mutaţii activatoare a unei kinaze localizate anterior de receptorul eritopoietinei JAK2; - Mielofibroza idiopatică; - Trombocitemia esenţială;

4. Leucemia mieloidă acută şi cronică; 5. Leucemii şi limfoame cu originea ȋn celula B; 6. Leucemii şi limfoame cu originea ȋn celula T; 7. Leucemii limfocitare 8. Limfomul non-Hodgkin; 9. Leucemia acută limfoblastică; 10. Boala Hodgkin; 11. Boli plasmocitare: - Mielomul multiplu; - Macroglobulinemia -Waldenstrom; - Sindromul Poems; - Boala lanţurilor grele.

13. Tulburări ale hemostazei: - Trombocitopenia; - Purpura trombocitopenică idiopatică; - Tulburări ale funcţiei plachetare: sindromul Bernard-Soulier, boala von Wilebrand,

Page 105: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

trombastenia Glanzmann, afibrinogenemia, sindromul Hermansky-Pudlak, sindromul Chediak-Higashi, sindromul plachetelor gri etc. - Sindromul hemolitic şi uremic; - Purpura trombotică trombocitopenică; - Purpura Henoch-Schonlein;

14. Tulburări ale coagulării: - Hemofilia A sau deficitul de factor VIII; - Hemofilia B sau deficitul de factor IX; - Deficitul de factor XI; - Deficitul altor factori de coagulare; - Afibrinogenemia; - Disfibrinogenemia; - Deficitul de factor XIII şi stabilirea defectuoasă a legăturilor chimice din fibrină; - Deficitul de vitamină K; - Coagularea intravasculară diseminată; - Afectarea coagulării din bolile hepatice; - Afecţiuni protrombotice moştenite; - Defecte ale fibrinolizei; - Anticoagulanţi circulanţi; - Deficitul de antitrombină; - Deficitul proteinelor C şi S.

Diagnostic clinic

La examenul clinic pot fi identificate: Modificări la nivelul faciesului; Modificări la nivelul mucoaselor şi tegumentelor; Modificări bucofaringiene; Modificări la nivelul aparatului osteoarticular; Modificări la examenul splinei.

Modificările de la nivelul faciesului sunt reprezentate de:

- Instalarea palorii ce poate fi diferită ȋn funcţie de tipul de patologie implicată: verzuie ȋn anemia feriprivă a fetelor tinere, albă ca varul ȋn anemia posthemoragică, gălbuie, „ca paiul” ȋn anemia Biermer, galben aurie ȋn anemiile hemolitice congenitale, „cafait au lait” ȋn endocardita bacteriană, albăstruie ȋn anemia aplastică, cenuşie ȋn anemiile de cauză toxică, cu tentă maronie ȋn anemia din insuficienţa renală cronică. - La nivelul faciesului se poate identifica eritroza buzelor şi feţei din poliglobulia vera; - Cheilozis ȋn anemia feriprivă; - Facies roşu violaceu ȋn poliglobulii secundare precum cele din cordul pulmonar cronic, angiocardiopatii congenitale cianogene; - Ten uscat ȋn anemia feriprivă.

Modificări de la nivelul mucoaselor şi tegumentelor:

Page 106: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- La nivelul unghiilor vor putea fi identificate unghiile friabile din anemia feriprivă, koilonichia, platonichia; - La nivel tegumentar pot apărea ulcere gambiere ȋn anemia hemolitică congenitală, leucemide (noduli roşu-violacei, dureroşi ce se pot identifica la nivelul feţei, la nivelul scalpului sau a trunchiului ȋn leucemii); - Edemele se instalează ȋn cazul unor anemii grave; - Echimoze; - Purpura vasculară din sindromul Henoch-Schonlein; - Purpura trombotică trombocitopenică; - Eritrodermia generalizată ce mai poartă şi denumirea de „omul roşu” din leucemia limfatică cronică.

Modificări bucofaringiene

La nivelul buzelor putem identifica angioame, gingivita hipertofică din leucemia acută mieloidă, gingivita ulcero-necrotică din leucemiile acute, agranulocitoză sau anemie aplastică, lentigouri periorificiale ca ȋn sindromul Peutz-Jeghers.

La nivelul mucoaselor putem identifica peteşii ȋn leucemiile acute sau trombocitopenii, angioame, ȋn boala Redu-Osler, hematoame ȋn hemofilie.

La nivelul limbii cel mai frecvent se poate identifica glosita Hunter din anemia Biermer.

La nivelul amigdalelor se pot identifica hipertrofii uni sau bilaterale.

Palparea ganglionilor poate identifca prezenţa adenopatiilor ce sunt prezente ȋn limfoamele maligne, dar şi ȋn diferite neoplazii.

Sistemul osteoarticular

La acest nivel, ȋn cazul hemofiliei, se pot identifica hemartroze ce determină odată cu trecerea timpului modificări articulare, până la anchiloza articulaţiei, impotenţă funcţională urmată de atrofia musculaturii corespunzătoare.

Examinarea splinei este foarte importantă ȋn patologia sângelui, astfel putând fi identificate modifcări ale consistenţei: dură ȋn limfosarcoame şi boala Hodgkin, elastică ȋn anemie sau hepatopatii cronice. Mărirea de volum a splinei determină de obicei mono, bi sau pancitopenie prin asocierea splenomegaliei cu hipersplenism.

Diagnostic paraclinic

Explorările hematologice utilizate ȋn diagnosticarea patologiei hematologice sunt reprezentate de: - Hemoglobina, cu valori normale de 13-16 g/dl la bărbat şi de 12-15 g/dl la femeie; - Hematocritul; - Numărul de hematii (celule roşii); - Volumul eritrocitar mediu;

Page 107: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- Concentraţia medie de hemoglobină; - Hemoglobina eritrocitară medie; - Numărul de leucocite; - Numărul de trombocite; - Formula leucocitară.

Prin intermediul volumului eritrocitar mediu şi a concentraţiei eritrocitare medii pot fi clasificate anemiile astfel: Dacă VEM este ȋntre 80-94 μ³, atunci anemia este normocitară; Dacă VEM este < de 80 μ³, atunci anemia este microcitară; Dacă VEM este > decât 94 μ³, atunci anemia este macrocitară; Dacă CHEM este cuprins ȋntre 32-26 g/dl, anemia este normocromă; Dacă CHEM este < 32 g/dl, anemia este hipocromă.

La aceste investigaţii hematologice se adaugă ȋn funcţie de patologie:

Pentru anemie: - Creatinemia; - Proteina C reactivă, fibrinogen, VSH; - Electroforeza proteinelor serice; - Vitamin B12; - Acidul folic; - Feritina; - Capacitatea totală de legare a transferinei; - Protoporfirina eritrocitară; - Haptoglobina; - LDH şi bilirubina indirectă pentru anemiile hemolitice; - electroforeza hemoglobinei ȋn cazul suspiciunii unei hemoglobinopatii; - testul Schilling pentru anemia Biermer (megaloblastică, perniciooasă); - anticorpi anticelule parietale, tot ȋn cazul suspiciunii de anemie Biermer, aceştia fiind ȋn 90% din cazuri prezenţi;

Pentru leucemiile acute: - Puncţia rahidiană, ce poate identifica celularitate de 20.000-100.000/mmc; - Examenul fundului de ochi – se pot vizualiza hemoragii cu centru palid, contur congestiv; - Acidul uric este crescut datorită creşterii turnoverului celulelor blastice; - La microscopie se observă corpii Auer, elementele mature fiind rare, elementele intermediare lipsind, apărând astfel hiatusul leucemic.

Pentru sindroamele mieloproliferative: - Pentru leucemia granulocitară cronică este importantă determinarea cromozomului Philadelphia; - Acidul uric, vitamin B şi eritropoietina plasmatică pentru policitemia vera; - Fosfataza alcalină leucocitară;

Pentru limfoame: - Pentru limfomul Hodgkin, importantă este histologia, celula Sternberg-Reed fiind prezentă ȋn toate stadiile; - Pentru bolile imunoproliferative:

Page 108: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

- ȋn cazul mielomului multiplu: hipercalcemie, hipercalciurie cu afectare renală, imunoelectroforeza pentru identificarea creşterii monoclonale a imunoglobulinelor G, A, D, E sau a lanţurilro λ sau κ, ce vor fi eliminate urinar, formând proteina Bence -Jones; - peak monoclonal Ig G ȋn ser, cu eliminare de lanţuri κ sau λ ȋn urină (boala lanţurilor uşoare).

Pentru sindroamele hemoragipare: - VSH uşor crescut ȋn purpurile alergice; - Scăderea complementului seric; - Proteinurie, hematurie, cilindri eritrocitari şi granuloşi, proba garoului pozitivă, timpul de sângerare moderat crescut pentru purpura Henoch- Schonlein; - Proba garoului pozitivă, retracţia cheagului ȋntârziată sau absentă, consumul de protrombină scăzut, prezenţa anticorpilor antitrombocitari ȋn purpura trombocitopenică idiopatică; - LDH, bilirubina crescută, hidroxibutirat dehidrogenaza crescută, testul Coombs negativ, testele de coagulare normale pentru purpura trombotică trombocitopenică; - Alungirea timpului de sângerare, agregarea cu ADP şi colagen absentă.

Pentru coagulopatii: - Pentru hemofilia A: timpul de tromboplastină partial crescut pentru nivele ale factorului VIII mai mici de 30%, timpul Howell alungit, timpul de sângerare normal; - Pentru boala von Wilebrand: timpul de tromboplastină tisulară crescut, timpul de sângerare alungit, titrul factorului VIII C diminuat, timpul de protrombină normal, numărul de trombocite normal; - Pentru coagularea intravasculară diseminată: timpul de protrombină prelungit, timpul de tromboplastină prelungit, fibrinogenul scăzut, factorul V şi VIII scăzuţi, produşii de degradare a fibrinei crescuţi ȋn ser şi ȋn urină.

Frotiul de sânge poate indica:

- Dacă fierul seric este scăzut, iar ȋn frotiu sunt prezente anulocite = anemie feriprivă;

- Dacă fierul seric este crescut, iar ȋn frotiu sunt prezente anulocite = este necesară şi explorarea medulară pentru identifacarea rezervelor de hemosiderină şi a sideroblaştilor; - Modificări ale dimensiunilor eritrocitare: microcite (diametrul < 7,2 μ), normocite (diametrul ȋntre 7,2 - 7,9), macrocite (diametrul ȋntre 8 - 10μ), megalocite (diametrul > 10 μ); - Modificări de formă ale eritrocitelor: microsferocite - ȋn anemia Minkowski-Chauffard, ovalocite, eritrocite falciforme, ȋn semn de tras la ţintă, schizocite (fragmente de eritrocite prezente de obicei ȋn anemiile hemolitice microangiopatice), eliptocite, stomatocite.

Radiografia toracică sau mult mai exact, computer tomografia, identifică adenopatiile localizate la nivel mediastinal. Radiografia osoasă poate identifica: - Modificări la nivel femural, ȋn boala Gaucher; - Imagini de osteoliză sau osteocondensare ȋn cazul metastazelor osoase; - Multiple zone de osteoliză, cu aspect de craniu „ciuruit”, caracteristic mielomului

Page 109: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

multiplu.

Echografia este utilă pentru identificarea prezenţei adenopatiilor profunde, a celor intraabdominale, pentru identificarea spleno şi hepatomegaliei.

Limfografia este utilizată pentru identifcarea adenopatiilor cu localizare ȋn profunzime sau la nivelul marilor vase.

Se pot realiza explorări izotopice precum scintigrafia osoasă, splenică, utilizarea vitaminei B12 marcate radioactiv pentru studierea absorbţiei şi metabolizării vitaminei B12, cinetica globulelor roşii ȋn anemiile hemolitice.

Puncţia medulară Ȋn mod normal la nivelul măduvei hematopoietice se produc la fiecare 24 de ore ȋn jur de 100-200 de miliarde de eritrocite, 70-150 de miliarde de trombocite şi 50-60 de miliarde de leucocite. Puncţia medulară se realizează la nivelul sternului, la nivelul crestei tibiale, la nivelul crestei iliace. Anterior puncţiei se realizează anestezie locală cu xilină.

Indicaţiile puncţiei medulare: - Anemii hiporegenerative; - Anemii aregenerative; - Anemii megaloblastice şi hipocrome.

Datele furnizate prin intermediul mielogramei sunt reprezentate de: - Informaţii cu privire la: a. linia eritroblastică 10-30% (proeritroblast, eritrobalst bazofil, ortocromatofil, acidofil); b. linia granulocitară a PMN neutrofile 50-70 % (mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit, granulocit); c. linia granulocitară a PMN eozinofile şi bazofile 2-3 %; d. linia monocitară 2-3 %; e. limfocite, plasmocite 20%; f. celule stem nediferenţiate 1-2 %; - Raportul dintre linia eritroblastică şi cea granulocitară, ce este de 1/3-1/4; - Numărul crescut de limfocite la nivel medular indică leucemie limfatică cronică;- Formele mature trebuie să fie mai numeraose decât cele tinere, inversarea raportului simbolizând leucemie.

Biopsia medulară completează informaţiile furnizate de mielogramă, având un rol major ȋn identificarea mielofibrozelor, leucemiilor, limfoamelor.

Puncţia ganglionară -ȋn mod normal ne frunizează următoarele date: - Limfocite - 90-95%; - Limfoblaşti - 1-3%; - Plasmocite - 0,5-2%; - Celule reticulare - 0,5-2%.

Page 110: Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator