1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Managementul hemoragiilor severe

n pediatrie

Protocol clinic naional

PCN-247

Chiinu 2016

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 19.01.2016, proces verbal nr.1

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.213 din 29.03. 2016

Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Managementul hemoragiilor severe n

pediatrie

Elaborat de colectivul de autori:

Lidia Dolghier d..m., confereniar universitar, Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie

pediatric, USMF Nicolae Testemianu

Jana Bernic d.h..m., profesor universitar, Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie

pediatric, USMF Nicolae Testemianu

Argentina

Sandrosean

d..m.,confereniar universitar, Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie

pediatric, USMF Nicolae Testemianu

Alexandru Jantuan anesteziolog-reanimatolog pediatru, cercettor tiinific

Recenzeni:

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

3

CUPRINS

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT ..

PREFA ...

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnoza

A.2. Codul bolii .

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale .

A.4. Utilizatori ..

A.5. Scopurile protocolului ..

A.6. Data elaborrii protocolului .

A.7. Data revizuirii urmtoare .....

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor

A.9. Definiii folosite n document .

A.10. Informaia epidemiologic ..

A.11. Particulariti anatomo-fiziologice ale copilului in aspect hemoragic ..

B. PARTEA GENERAL

B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) ..

B.2. Echipele AMU profil general i specializat .

B.3. Secia de internare sau Departamentul de primiri urgente ..

B.4. Blocul de ATI .

B.5. Blocurile specializate de profil chirurgical .

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C.1.1. Algoritm de conduit in hemoragii .

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase in hemoragii

C.1.2. Algoritmul ocului hemoragic la copil ..

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic ..

C.2.2. Factorii de risc

C.2.3. Conduita pacientului

C.2.4. Diagnostic

C.2.4.1. Anamneza

C.2.4.2. Examenul obiectiv ..

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice .

C.2.4.4. Criteriile de spitalizare

C.2.4.5. Tratamentul:.

- primul ajutor .

- terapia volemic

- terapia transfuzional cu componeni sangvini .

- tratament chirurgical .

- aspecte anestezice in hemoragie

C.2.5. Complicaiile

C.2.6. Profilaxia ..

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI

D.1. Pentru instituiile de AMP .

D.2. Pentru echipele AMU

D.3. Pentru seciile de internare i/sau Departament medicin de Urgent ..

D.4. Pentru seciile ATI .

D.5. Pentru seciile de profil chirurgical

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

ANEXE .

Anexa 1. Ghid de interventii in hemoragie

BIBLIOGRAFIE .

4

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT

AMP asistena medical primar

AMU Asistena medical de urgen

ATI Anestezie terapie intensiv

CT computer tomografic

DMU Departament Medicin de Urgen

ECG electrocardiograma

ESA Societatea European de Anestezie

FAST test sonografic abdominal focusat

FCC frecvena contraciilor cardiace

FR frecvena respiratorie

HAES hidroxyetil amidon

Hb hemoglobina

Ht hematocrit

OMS Organizaia Mondial a Sntii

PPC plasm proaspt congelat

CMV cito-megalo virus

CPC complex protrombinic concentrat

PT timp protrombinic

aPTT timpul de tromboplastin parial activat

PVC presiunea venoas central

rFVIIa factor VII recombinat activat

SpO saturaie periferic n oxigen

TA tensiunea arterial

TRC timp recolorare capilar

VSC volum snge circulant

DO2 aportul de O2 in organism

VO2 consumul global de O2

SaO2 saturaia n O2 a sngelui arterial

SvO2 saturaia inO2 a sngelui venos amestecat

PEEP presiunea end expiratorie pozitiv

SVAP suport vital avansat pediatric

ASA Societatea americana de anestezie

ARDS Sindromul detresei respiratorii acute

PREFA

Acest protocol clinic naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova constituit din colaboratorii Catedrei Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie

Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolaie Testemianu, n colaborare cu

AO Reprezentat din Republica Moldova a Asociaiei Swiss Red Cross.

Protocolul este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind

managementul hemoragiilor la copii i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice

instituionale n msura posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent.

La recomandarea Ministerului Sntii pentru monitorizarea protocoalelor clinice

instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic

naional.

5

A. PARTEA INTRODUCTIV Atitudinea modern a medicinii bazate pe dovezi tiinifice, oblig societile profesionale din

specialitate s propun i adopte pachete de ghiduri i protocoale de diagnostic i tratament i, la fel

de important, s implementeze i s asigure diseminarea i punerea lor n aplicare.

Astfel, ca prim pas pentru atingerea acestui scop, propunem ateniei Dumneavoastr extrase,

recomandri din ghidurile europene n domeniu, cu posibilitatea aplicrii nemijlocite n R.

Moldova. Bineneles, ne dorim ca aceste recomandri s fie completate prin opiniile exprimate de

ctre experi, medicii practicieni, urmnd ca pasul final s fie reprezentat de adoptarea de ctre

Ministerul Sntii a Protocolului privind managementul hemoragiilor severe n pediatrie.

Recomandrile prezentate n acest protocol sunt clasificate dup sistema GRADE elaborat de

Centrul Oxford pentru medicina bazat pe dovezi tiinifice puternice. Fiecare recomandare gradat

a fost elaborat de un grup de experi pan-europeni multidisciplinari inclusiv cu implicarea activ a

reprezentanilor din cinci cele mai relevante societi europene profesionale.

Dorim a face acest protocol i liniile sale directoare ct mai aplicabile n practica de zi cu zi.

Subliniem c o abordare multidisciplinar corect a managementului copilului cu hemoragie sever

va ajuta la micorarea invaliditii i mortalitii pediatrice, va mri supravieuirea pe termen lung a

copiilor.

A.1. Diagnosticul: Hemoragie acuta severa

Exemplu de diagnostic de lucru (echipa AMU, secia de internare, ATI):

1. Hemoragie acuta extern 2. Hemoragie acuta intern exteriorizata 3. Hemoragie masiva cu semne de soc hipovolemic

A.2. Codul bolii (CIM 10)

T 79.2- hemoragie traumatic secundar si recidivant

T79.4-oc traumatic(provocat de o ran)

R 57.1-oc hipovolemic

A4.3-oc hipovolemic hemoragic

R04.0-R04.9-hemoragia cailor respiratorii

S35.9-leziune traumatic a vaselor sanguine la nivel abdomen, lomb, bazin

N02-hematuria recidivant si persistent

N92.0-N92.6-menoragia,polimenoreia,metroragia

D62-anemia posthemoragica acut

R 58-hemoragie neclasat la alte regiuni

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: MAJOR

A.4. Utilizatori:

oficiile medicilor de familie

centrele de sntate

centrele medicilor de familie

seciile consultativ diagnostice

asociaiile medicale-teritoriale

seciile de pediatrie din spitale raionale, municipale, republicane

echipele AMU profil general i specializat 903

seciile de internare\ departament primiri urgente

seciile ATI ale spitalelor raionale, municipale i republicane

la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.5. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect i promt n hemoragiile acute; spitalizare de urgen n termen oportun pentru aplicarea primului

ajutor i a tratamentului specializat recomandat de medicina modern;

2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului hemoragiilor la diferite nivele medicale;

6

3. Abordarea multidisciplinar i corect a cazului clinic de hemoragie.

4.Selectarea strategiei corecte i adecvate de folosire a preparatelor hemostatice i sanguine

n tratamentul hemoragiilor la copii;

A.6. Elaborat: 2016

A.7. Revizuire: 2018

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la

elaborarea protocolului

Numele Funcia

Dr. Lidia Dolghier, doctor n medicina confereniar universitar, catedra chirurgie, ortopedie,

anesteziologie pediatric, USMF N.Testemitanu

Dr.Jana Bernic, doctor habilitat n

medicina

profesor universitar, catedra chirurgie, ortopedie,

anesteziologie pediatric, USMF N.Testemitanu.

Dr.Argentina Sandrosean,doctor n

medicina

conferentiar universitar ,catedra chirurgie, ortopedie,

anesteziologie pediatric USMF N.Testemitanu.

Dr. Alexandru Jantuan anesteziolog-reanimatolog pediatru, cercettor tiinific

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Persoana responsabil, semntura

Catedra chirurgie,ortopedie,anesteziologie pediatrica

Comisia tiinifico-metodic de profil chirurgical,ATI

Asociaia medical profesional de profil ATI

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.9. Definiii folosite n document Hemoragie scurgere abundent de snge, intern sau extern, n urma ruperii sau tierii peretelui

unui vas sanguin.

Hemoragie masiv:

pierderea ntregului VSC n 24 de ore, sau

pierderea a 50 % din VSC n mai puin de 3 ore, sau

pierderea rapid a sngelui cu un ritm de 150ml/min( 2-3 ml/kg/min).

Hipovolemie scderea volumului sanguin circulant

Anemie scderea concentraiei de Hb n snge de la valori arbitrare

Epistaxis hemoragie nazal.

Hemoptizie eliminarea sngelui rou, aerat spumos din arborele respirator n timpul tusei

Hemetimeza eliminarea sngelui de culoarea neagr za de cafea (sau rou n hemoragii masive)

prin cavitatea bucal mpreuna cu resturi alimentare sub form de vrstur.

Melena sngele este eliminat prin scaun negru ca pcura.

Rectoragia snge rou, nedigerat eliminat prin anus, rect.

Metroragia snge exteriorizat din uter prin vagin (nu n perioada menstruaiei).

Hematuria hemoragia exteriorizat n timpul urinrii (sau prin cateter urinar).

Transfuzie homolog nlocuirea sngelui pierdut cu componeni sanguini prelevai de la donatori

pentru utilizarea la alt persoan.

7

Transfuzie autolog nlocuirea sngelui pierdut cu componeni prelevai de la pacient anterior.

Cell Saver tehnic de recuperare steril i readministrare a sngelui pierdut la nivelul plgii n

cursul operaiei, reprezint metoda de autotransfuzie intraoperatorie.

Transfuzia masiv administrarea n decurs de 24 de ore a unei cantiti de snge mai mare dect

VSC sau mai mare dect 10 uniti concentrat eritrocitar.

- transfuzia a 4 uniti de concentrat eritrocitar n 1 or ;

- transfuzia > 8 uniti de concentrat eritrocitar sau > 15 uniti de PPC

A.10. Informaia epidemiologic

Mii de adresri pe an la serviciu de urgen, n secia de reanimare i terapie intensiv, se

datoreaz hemoragiilor.Hemoragia acuta este una din strile ameninatoare de via,ce necesit

corecie promt a volumului sanguin pierdut.Cea mai frecvent cauz de hemoragie acut n

pediatrie sunt traumatismele si hemoragia masiv chirurgical. Leziunile traumatice cu hemoragie

sunt principala cauz de morbiditate i deces la nivel mondial n rndul copiilor ntre 5-15 ani.

Fenomenele de hemoragie sever prezint o rat sporit de mortalitate att n rndul populaiei

mature ct i celei pediatrice cu un spor de 10 ori mai mare n ocul hemoragic avansat, comparativ

cu cel precoce compensat. Sngerarea necontrolat contribuie la 30-40% din decesele legate de

traum i este principala cauz de deces care ar putea fi prevenit la pacienii spitalizai.

A.11. Particulariti anatomo-fiziologice ale copilului in aspect hemoragic

Copilul nu este un adult in miniatur, organismul lui posed anumite particularitati anatomo-

fiziologice, care suport schimbari caracteristice de virst pe intreaga perioad a copilariei

Alexandr Tur unul din fondatorii pediatriei.

Una din cele mai importante particularitati ale sistemului cardio-vascular pediatric este

imaturitatea arhitectonicii miocardice si hipovolemia relativ, ce pot crea in anumite situaii

premize de dezvoltare a isuficientei cardio-vasculare.In condiiile in care consumul de oxigen si rata

metabolic pe kilocorp sunt duble fa de adult, face ca rezerva contractil sa se epuizeze repede cu

incapacitatea de a-si creste debitul bataie.Debitul cardiac la copil depinde complet de frecvena

cardiac.Poi creste debitul doar prin tahicardizare. Scaderea frecvenei duce la scaderea

proporionala a debitului cardiac.In repaus debitul cardiac este de 2-3 ori mai mare ca la adult.

Volumul btaie este relativ fix deoarece ventriculul stng(miofibrilele) este slab dezvoltat la copii .

Sistemul nervos simpatic i baroreceptorii (reflexele) snt destul de imature. Din cauza imaturitatii

inervatiei simpatice si a coninutului scazut de adrenalin in snge la nivelul cordului predomin

tonusul vegitativ parasimpatic si predispoziie de a dezvolta bradicardie/asistolie,hipotensiune si

insuficien cardiac congestiv in caz de hipoxie si supradoz de anestezice. De aici si raspunsul

paradoxal la laringoscopie prin bradicardie si nu tahicardie ca la adult.

Depozite de catecolamine sczute ce duce la epuizarea rapid a acestora in stres, se remarc printr-

un rspuns moale,ntirziat la catecolaminele exogene, de aici constatm c arborele vascular este

mai puin capabil s se constricte, deaceia urmrim rspunsul la hipovolemie care este tahicardia

apoi mai tardiv survine hipotensiunea arterial.

Nou-nascutul si copilul mic au tendin de a realiza vasoconstrictie periferic.Ei nu tolereaz

creterea atat a presarcinii cit si a postsarcinii, deaceia deshidratarea si suprancarcarea volemic

sunt riscuri mari pentru viaa copilului mic.

La nastere Hb are valori mari.Durata de via a hematiilor este mai scurt. Capacitatea de transport

O2 a sngelui fetal este de 1,5 ori mai mare ca la adult.Ht trebuie meninut la copii la cel puin 30-

35%,iar Hb nu mai puin de 10-12g/l.

Nivelul hemoglobinei fetale scade pina la sfirsitul lunii 3-6 de via-anemia trimestrial.

-n/nascutul 1 sapt./via : 16-20 g/l,

-n/nascut a 4-a sapt./via: 13-16 g/l,

-copil 1-6 luni : 10-12 g/l

-copil 1-6 ani: 11-13 g/l

-colar :12-14 g/l.

Hemoragia este principala cauz de anemie.Anemia acut se va dezvolta dup o scdere brusc a

VSC i a concentraiei de Hb. Anemia cronic se dezvolt dupa pierderi treptate de snge.n cursul

8

anemiei acute, datorit scderii de Hb intervine principalul mecanism compensator creterea

debitului cardiac (la copii prin creterea frecvenei cardiace) care va menine aportul de O2 ctre

esuturi max. la o Hb de 10g/l. Consumul de O2 ncepe s scad, ns oxigenarea tisular nu va fi

afectat nc un timp anumit datorit creterii extraciei de O2, meninerii fluxului sanguin

miocardic. Cnd extracia de O2 ajunge la o valoare critic 55% (N 20-25%) transportul de O2 devine insuficient pentru nevoile organismului i se dezvolt ischemia tisular. Scderea

transportului de O2 efectuat de Hb. afecteaz prognosticul la bolnavii att chirurgicali ct i non-

chirurgicali. Exist o corelaie direct ntre concentraia de Hb preoperatorie, sngerarea

intraoperatorie i mortalitatea postoperatorie.

Limita inferioar a anemiei acute normovolemice la copil, care poate fi tolerat, nu este strict

cunoscut n general. Studiile au artat c transportul de O2 i oxigenarea tisular sunt meninute

pn la urmtoarele valori, nct inima s nu nceap producia de acid lactic:

- n/nscut sntos Hb>8g/l, Ht >27%

- n/nscut n stare critic Hb>10g/l, Ht >33%

- n/nscut cu boal cardiac cianotic Hb>14g/l, Ht >47%

- sugar, copil, adolescent sntos Hb>6-7g/l, Ht>20-30%

- sugar,copil, adolescent n stare critic Hb>7,5-9g/l, Ht>25-30%

Un aspect de care trebuie s inem cont este aceea c anemia acut perioperatorie i postoperatorie

nu este benefic vindecrii plgilor, relurii mersului, dezvoltrii neurologice a copilului operat.

La copii volumul sanguin circulant este 8 9 % din greutatea corporal ideal ce se calculeaza

dupa formula:

0-12 luni masa/kg = (0,5 x varsta in luni) + 4

1-5 ani masa/kg = (2 x varsta in ani) + 8

6-12 ani masa/kg = (3 x varsta in ani) + 7

sau conform vrstei: 90-100 ml/kg prematur; 80-90 ml/kg la nou-nscut; 70-80 ml/kg sugar

3 luni-1 an;70-75 ml/kg copil;60-65ml/kg copil obez;60-70 ml/kg adult

De aici, vedem, c VSC per kilogram la copii este mai mare ca la adult, dar in realitate volumul

actual este mai mic. Aceasta nseamn, c la sugari i copii mici o cantitate absolut relativ mic de

snge pierdut poate fi critic important. La copii recoltarea de snge pentru analize de laborator este

un factor important in instalarea anemiei, avnd in vedere multitudenea si frecvena

prelevrilor.Studiul ABC arat c in mediu se recolteaz 41ml/zi de snge de la un pacient in

terapia intensiv- aceasta este o cantitate substanial pentru copii a caror VSC constituie cteva sute

de mililitri.

Este foarte important de a cunoate (de la prini) sau a determina masa corporal a copilului,

deoarece dozarea medicamentelor sau a fluidelor se efectueaz la kg/masa corporal. Copii avnd o

suprafa corporal raportat la masa/kg mai mare ca la aduli sunt predispui la pierderi de cldur

i hipotermie.Hipotermia mareste necesarul de O2 cu 200% provocnd insuficien

respiratorie,dereglari de coagulare,micorarea eliminrii preparatelor etc.

Flexibilitatea toracic e mai mare la copil dect la aduli deaceea leziunile pulmonare snt mai rare,

dar cnd apar au un impact mult mai sever cu rupturi de vase i hemoragii masive.

Abdomenul la copil este de asemenea foarte vulnerabil la impactul direct i deceleraia brusc poate

produce leziuni ale organelor parenhimatoase (ficat, splin) ori ruptur mezenteric.

Leziunile aparatului locomotor snt la fel frecvente, dar contrariu cu situaia adultului fracturile de

oase lungi rar duc la probleme circulatorii serioase.

Datorit particularitilor anatomo- fiziologice ale copilului managementul hemoragiilor severe este

deosebit, dar nu trebuie s produc team. Prin cunoaterea n detaliu a acestor particulariti putem

alege o conduit corect, care ar mbunti situaia clinic n coagulopatia dobndit pediatric n

timpul hemoragiei acute severe.

9

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul de asisten medical primar- Centrele de sntate (medicii de familie) etapa prespital

Descriere Motive Paii

I II III

1. Diagnostic

1.1. Examen primar Diagnosticarea prompt a

hemoragiei permite acordarea

urgent a asistenei medicale

rapide, contribuind la reducerea

complicaiilor i mortalitii.

Obligatoriu:

- Notarea orei adresrii iniiale

- Anamneza intit(caseta 4)

- Examen clinic primar: (caseta 5)

- Aprecierea gradului de severitate clinic a hemoragiei (nota nr. 1).

1.2. Examinri

paraclinice (numai n oficiu)

Pentru stabilirea diagnosticului

sugestiv.

Obligatoriu:

- Hb, Ht, Er,trombocite, timp sngerare i coagulare, grupa sanguin i Rh-factor

(in stabilitate hemodinamic) (caseta 8)

2. Tratament

2.1. Acordarea primului ajutor

medical la locul adresrii

- Oprirea sngerrii;

- Reducerea pierderii sanguine;

- Prevenirea riscului de apariie a

complicaiilor.

Obligatoriu: ABC( vezi protocol SVAP)

- Regim de repaos deplin, culcat n poziie orizontal pe un suport dur

- Manevre specifice n diverse cauze de hemoragie(caseta 11 )

- Acces vascular sau intraosos,cateter urinar

- Suport volemic: cristaloizi (sol.Natrii chloridum 0,9% sau Ringer) ( caseta 11)

- Analgezie si sedare - la indicaie (caseta 22)

- Tratament hemostatic local si medicamentos( caseta 20 )

- Evaluarea criteriilor de spitalizare( caseta1)

- Monitoring standart (Ps,TA,SpO2,contien )

3. Transportare la spital

(prin serviciul AMU)

Transportarea rapid a pacientului

la spital va micora riscul de

apariie a complicaiilor.

Obligatoriu:

- Solicitarea serviciului AMU (903);

- Controlul hemoragiei si reevaluare clinic

10

B.2. Nivelul de asisten medical urgent - echipele de AMU profil general i specializat 903, AVIASAN

Descriere Motive Paii

I II III

1. Diagnostic

1.1. Examen primar Diagnosticarea precoce a

hemoragiei permite iniierea

prompt a tratamentului de

susinere i stabilizare a

pacientului cu hemoragie

Obligatoriu:

- Anamneza tintita ( caseta 4):

- Examen clinic: ( caseta5)

- Reevaluare clinic

2. Tratament

2.1. Acordarea

primului ajutor

medical (dac nu s-a

efectuat)

Reducerea pierderii sanguine;

Transportarea ct mai rapid a

pacientului la spital va micora

riscul de apariie a

complicaiilor.

Obligatoriu: ABCD( (vezi protocol SVAP) - Regim de repaos deplin, membrele inferioare ridicate (dac permite situaia clinic); - Hemostaz provizorie: (caseta11 ) - Acces vascular sau intraosos,cateter urinar - Recoltarea sngelui pentru analize care va nsoi pacientul la spital(caseta 8). - Susinere volemic: cristaloizi ori/si coloizi ( caseta 12) - Tratament hemostatic local si medicamentos (caseta 20) - Analgetice si sedare -la indicaie(caseta 22) - Monitoring standart.

3. In funcie de

condiiile clinice:

- transfer la uniti

specializate prin

serviciul 903 sau

AVIASAN

Transportarea pacientului

pentru asistena medical

specializat n volum deplin.

Obligatoriu:

- Stabilizarea pacientului.(nota nr.2 )

- Transportarea n condiii de securitate : suport volemic si respirator, O2.

- Monitoring standart .

11

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc - Secia de internare sau Departamentul Medicin Urgent (DMU)

Descriere Motive Paii

I II III

Triajul pacienilor (n flux mrit) Aprecierea severitii strii clinice

i seciei unde urmeaz a fi

spitalizat pacientul.

Obligatoriu(caseta 10. )

1. Pacienii cu hemoragie sever i instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai

fr reinere n secia reanimare.

2. Pacienii cu hemoragie prelungit vor fi transferai direct n sala de operaie.

3. Pacienii cu suspecii la hemoragie cu hemodinamica stabil vor fi examinai n

Secia de internare/ DMU.

1. Diagnostic

1.1. Examen primar Diagnosticarea

precoce a hemoragiei severe

permite iniierea prompt a

tratamentului i reducerea ratei de

dezvoltare a complicaiilor.

Obligatoriu:

- Anamneza ntit(caseta 4 )

- Examen clinic(caseta 5)

- Solicitarea rapid a specialitilor: chirurg, n/chirurg, traumatolog, anesteziolog-

reanimatolog, imagist etc

- Reevaluare clinic .

1.2. Examinri

paraclinice

Pentru stabilirea diagnosticului

prezumtiv. Obligatoriu:

- Acces vascular sau intraosos,cateter urinar (dac nu s-a efectuat deja de AMU),

- Recoltarea analizelor (caseta 8)

- Investigatii imagistice(caseta 9):

- Ro-grafia toraco-abdominal;

- Ultrasonografie intit (FAST).

- CT,RMN (dac permite hemodinamica);

- Eco-ECG-recomandabil

2. Tratament

2.1. Acordarea urgent a asistenei

medicale de susinere i stabilizare

a funciilor vitale

(dac nc nu s-a efectuat)

Acordarea prompt a asistenei

medicale

va preveni deteriorarea strii

generale dup transportare

Obligatoriu: ABCDE(vezi protocol SVAP) - Regim de repaos deplin, pozitionare cuvenit

- Controlul hemoragiei(caseta11):

- Susinere volemic: cristaloizi/ coloizi (caseta 12)

- - Tratament hemostatic local si medicamentos( caseta 20) - Analgetice si sedare -la indicaie(caseta 22)

-Monitoring standart,supraveghere continu

3. Transportarea n secia

reanimare/TI sau bloc operator

Pentru asistena medical

specializat n volum deplin. Obligatoriu:

- Stabilizarea pacientului (nota nr.2); Transportarea n condiii de securitate

12

B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc - Secia reanimare/terapie intensiv

Descriere Motive Paii

I II III

1. Diagnostic

1.1. Examen primar Msurile de investigare,

monitorizare i tratament snt cu

att mai ample i cresc n

invazivitate, cu ct ne apropiem

de abordul specializat n sala de

operaie i reanimare

Obligatoriu:

- Anamneza:

- Examen clinic: contiena, tegumentele, TRC, TA, FCC, FR, temperatura, masa

corporal, pulsoximetrie, capnografie, diureza .

- Supraveghere clinic continu

1.2. Examinri

paraclinice

Pentru stabilirea diagnosticului

definitiv. Obligatoriu:

- Recoltarea analizelor de laborator: EAB, teste biochimice, trombocite,

coagulograma (fibrinogen, PT/INR, aPTT), analiza general a sngelui i a

urinei, grupa sanguin, Rh-factor.

- 2 linii venoase (una central);

- linia arterial (recomandabil);

- USG- FAST, Ro-grafie toraco- abdominal (daca nu s-au efectuat)

2. Tratament

2.1. Stabilizarea pacientului

(hemodinamic, respirator,

metabolic etc.)

Stabilizarea pacientului va

permite efectuarea examinrii i

tratamentului invaziv n siguran.

.

Obligatoriu:ABCDE

- managementul cilor respiratorii: poziionare, aspirare, VAP (la necesitate), O --managementul cardio-circulator: resuscitare (la necesitate);

- suport volemic: cristaloizi, coloizi: la indicaii stricte preparate sanguine

- tratament hemostatic local si medicamentos(caseta 20)

- analgetice, sedative -la indicatie(caseta 22)

- monitorizare - TA,PVC, FCC, SpO, capnografie, ECG,temperatura corporal. 3. Transportarea n sala de

operaie (la necesitate)

Pentru asistena medical n

volum deplin (hemostaza

chirurgical, etc.).

Obligatoriu:

- Stabilizarea pacientului (nota nr. 2)

- Transportarea n condiii de securitate pulsoximetrie, suport volemic, O.

13

B.5. Nivelul de asisten medical spitaliceasc -Seciile specializate de profil chirurgical sau pediatric

Descriere Motive Paii

1. Diagnostic

1.1 Examen obiectiv i

paraclinic

Pentru aprecierea evoluiei strii

pacientului Obligatoriu:

- Examen clinic: - Monitorizarea:ECG, pulsoximetrie, diureza, temperatura corporal. - Analize de laborator:Hb,Er,Ht, urina, coagulograma, antibioticograma - Reevaluare clinic

2. Tratament Tratamentul local i general va

duce la vindecarea complet a

pacienilor (sau ameliorarea strii

cu profilaxia complicaiilor).

Obligatoriu:

antibioticoterapia

- tratamentul anemiei(vezi protocol national tratament anemie)

- tratament infuzional de susinere hidro-electrolitica(caseta12)

- tratament analgezic (caseta 22)

- terapie imunomodulatorie, vitaminoterapie etc.

- tratament local prin pansamente aseptice

- nlturarea firelor dup cicatrizarea primar .

- imobilizare gipsat (la necesitate).

- consultaia reabilitologului

14

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C.1.1. Algoritm de conduit n hemoragii

Severitatea hemoragiei Sursa hemoragiei

R1. Timpul minim scurs

Timpul scurs ntre leziune

i intervenia chirurgical

trebuie s fie ct mai scurt

R2. Utilizarea garoului

Garoul trebuie folosit ca

msur de stopare a hemoragiei extremitilor

cu pericol de via

R3. Ventilarea

Iniial se va normoventila

dac nu snt semne de

edem cerebral iminent

I. Primul ajutor i prevenirea

sngerrii ulterioare

R4. Evaluarea iniial Amploarea hemoragiei trebuie

evaluat inind cont de fiziologia

pacientului, caracterul anatomic si

mecanismul leziunii , rspunsul la

primul ajutor

R5. Intervenie imediat Pacienii cu oc hemoragic i cu

sursa hemoragiei identificat trebuie

supui imediat operaiei de control al

hemoragiei dac primul ajutor nu

este efectiv

R6. Investigaiile ulterioare Pacienii cu oc hemoragic i cu

surs neidentificat a hemoragiei

trebuie supui imediat investigaiilor

ulterioare

R7. Imagistica

USG sau CT Trebuie

efectuate precoce pentru a

detecta lichidul

liber la pacienii

cu trauma

toracelui si

abdomenului

R8. Intervenie Pacienii cu

cantiti

semnificative de lichid i

hemodinamic

instabili

trebuiesc supui

interveniei

urgente

R9. Evaluarea Pacienii

hemodinamic

stabili trebuiesc

supui evalurii

ulterioare

folosind CT

R10.

Hematocritul

Hemoglobina

Ht si Hb nu trebuie folositi

ca singuri

markeri ai

hemoragiei

R11. Lactatul

deficitul baz Trebuie

efectuata

msurarea nivelului lor

pentru a estima

severitatea

hemoragiei.

R12Coagulare PT, aPTT, fibrinogen,

trombocite

trebuie apreciate

ct mai precoce

pentru a identifica

coagulopatiile i

a ghida terapia

hemostatic.

II. Diagnosticul i

monitoringul hemoragiei

Resuscitarea Intervenia chirurgical Managementul coagulrii

III. Oxigenare,ventilatie,

fluide, normotermie

IV. Control rapid al

hemoragiei

V. Managmentul hemoragiei i

coagulrii

Implementarea instituional

VI. Cile de tratament

R35. Protocoale de

tratament

Fiecare instituie trebuie

s implementeze algoritme,protocoale de

tratament bazate pe

dovezi pentru pacienii cu hemoragie

R36. Checklist (Fia

standardizat de audit

bazat pe criterii)

Fia de verificare a msurilor de tratament

efectuate trebuie folos

pentru a ghida managmentul clinic

R37. Managementul

calitii Fiecare instituie trebuie s

prezinte indicatorii de

monitorizare a implementrii

protocoalelor instituionale n

evaluarea managementului

calitii

15

C.1.2.ALGORITMUL TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS N HEMORAGII

Pacient cu hemoragie?

DA

Evaluai: statutul hemodinamic, funcia renal, grad de severitate (Nota nr. 1)

Identificai complicatiile: coagulopatia, hipotermia, acidoza

Hemoragie minor?

Hemoragie moderat?

Tratament simptomatic/suportiv

Hemostatice, antifibrinolitice

Repleie volemic (critaloizi, coloizi)

Hemostatice, antifibrinolitice

Repleie volemic

Transfuzie de preparate de snge

Tratamentul socului hemoragic

NU

NU

NOTA nr. 3: Clasificarea hemoragiei dup volumul de snge pierdut ( grad de severitate)

Hemoragie minor

(pierdere < 15 ml/kg/or)

- Stare general bun - TA normal - FCC normal - TRC 100 mm Hg - FCC < 100 bti pe minut - TRC>2sec - Tahipnee

Hemoragie sever

(pierdere 30-40 ml/kg/or)

- agitaie - paloare tegumentar, transpiraii reci - hipotensiune ( TA sist. scade sub 100 mm Hg) - tahicardie ( FCC peste 100 bti pe minut) - TRC>2sec,oligurie - tahipnee

Hemoragie masiv

(pierdere > 40 ml/kg/or )

- confuzie sau pierderea con tienei - paliditate extrem - TRC > 3 secunde - tahipnee - olgoanurie - hipotensiune (TA sistolic sub 70 mm Hg) - puls slab, filiform (greu perceptibil)

DA

DA

Aplicai hemostatice locale

Administrai vit. K (Vicasol), Etamzilat

DA

Hemoragie

masiv/sever?

NOTA nr. 1: Clasificarea hemoragiei dup volumul de snge pierdut ( grad de severitate)

Hemoragie minor-grad.I

(pierdere < 15 ml/kg/or sau 2s - TA sistolic normal,TA diastolic marit - FCC tahicardie - Tahipnee

Hemoragie sever-grad.III

(pierdere 30-40 ml/kg/or sau 30-40%)

- Confuzie - Paloare tegumentar, transpiraii reci - Hipotensiune - Ttahicardie ( FCC peste 120 bti pe minut) - TRC>3s, oligurie - Tahipnee

Hemoragie masiv-grad.IV

(pierdere > 40 ml/kg/or sau >40%)

- Confuzie sau pierderea contienei - Paliditate extrem,tegumente reci,umede - TRC > nu se apreciaz - Bradipnee - Olgoanurie - Hipotensiune ,colaps vascular(TA=O) - Ps slab, filiform (greu perceptibil)

16

C.1.3. ALGORITMUL OCULUI HEMORAGIC LA COPIL

a nr.1

NU

oc hemoragic?

DA

Poziionare, aspirare, oxigenoterapie

Acces vascular sau intraosos

Administraea n bolus sol. NaCl 0,9% sau Ringher lactat 20 ml/kg timp de 5-20 minute

Evaluai semnele vitale: contiena, diureza, TRC,TA, calitatea pulsului, SpO2

Ameliorare? Vezi nota nr.2

Se repet bolusul sol. NaCl 0,9 % 20 ml/kg sauRingher lactat

Evaluai semnele vitale: contiena, diureza, TRC,TA, calitatea pulsului, SpO2

Ameliorare? Vezi nota nr.2

Se repet bolusul sol. NaCl 0,9 % 20 ml/kg,Ringher lactat

Evaluai semnele vitale: contiena, diureza, TRC,TA, calitatea pulsului, SpO2

Concentrat eritrocitar 10-15 ml/kg

Dac hemoragia continu, transfuzai 10 ml/kg de plasm proaspt congelat

Crioprecipitatul este indicat dac este hipofibrinogenemie ( 1 ml/kg/h;

Pulsul central egal cu cel periferic.

DA

DA

DA

DA

Monitoring

Tratament n

DMUsau ATI

Transfer

ulterior n

secia de

profil

17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

Caseta 1. C.2.1. Clasificarea clinic

sngerare extern sngele se scurge n afara corpului

sngerare intern sngele se scurge acumulndu-se n interiorul organismului

hemoragie acuta se pierde o cantitate mare de snge n timp scurt

hemoragie cronica sngerarea se produce treptat, timp ndelungat

Caseta 2. C.2.2. Factori de risc asociai cu hemoragia sever

vrsta i greutatea corporal mic (n/nscut i sugar)

patologii asociate

anemia iniial, valoarea factorilor de coagulare

cauza i locul hemoragiei

severitatea patologiei, traumei, durata interveniei chirurgicale

cantitatea de snge ce a fost pierdut;

ct de rapid s-a produs sngerarea;

prezena personalului medical, medicaiei, condiiilor necesare de tratament;

hipotermia,acidoza

coagulopatia dilutaional;

C.2.3. Conduita pacientului Caseta 3. Paii obligatori de efectuat in managementul hemoragiei severe:

1. Anamneza medical scurt i examen clinic intit,acordul informat de la aparintori. 2. Identificarea rapid a surselor poteniale de sngerare, urmat de msuri prompte de stopare a

pierderilor sanguine, resuscitarea volemic, medicamentoas.

3. Programarea anticipat a potenialelor examinri necesare: riscuri i beneficii; 4. Comunicarea interdisciplinar (chirurg, traumatolog, ATI, imagist, transfuziolog); 5. Tratamentul precoce al anemiei, controlul hemoragiei, hemostaz definitiv; 6. Optimizarea statutului volemic, coagulant, respirator , cardiac etc. 7. Transferul pacientului stabilizat spre un centru major specializat (la necesitate); 8. Maxim i permanent vigilen n vederea deteriorrii strii pacientului

C.2.4.Diagnostic Caseta 4. C.2.4.1. Anamneza

Trebuie s se fac un scurt istoric medical al pacientului culegnd informaie de la familie, echipajul ambulanei

Interogare clinic intit (anemie, patologie hematologic, anticoagulante etc.) Mecanismul i timpul producerii hemoragiei.

Timpul parcurs pn la adresare.

Estimarea cantitii aproximative a sngelui pierdut.

Boli asociate

Ultima mas

18

C.2.4.2. Examenul obiectiv Caseta 5. Examenare primar

ABC- (eliberarea cailor respiratorii, controlul respiraiei si circulaiei)

- In traum - examinarea coloanei cervicale. Evaluarea rapid i tratamentul adecvat al pacientului cu hemoragie poate juca un rol crucial n lupta dintre

via, invaliditate sau moarte.Este important s se observe ct mai precoce semnele vitale, astfel nct s putei

urmri evoluia strii pacientului.

Evaluarea primar a statutului cardio-vascular a pacientului cu hemoragie urmrete o serie de parametri ce

trebuie interpretai n ansamblu:

- Prezena i frecvena Ps central (artera carotidian, brahial, femoral); - Ps periferic cu caracteristicele acestuia; - TA, culoarea i temperatura tegumentelor; - TRC, status mental

n cadrul evalurii primare a circulaiei se impune o atitudine terapeutic imediat n cazul stopului

cardiac,hemoragiei externe cu risc vital,hemoragiei interne masive sau tamponada cardiac.

Stopul cardiac impune aplicarea protocolului standardizat de resuscitare.Resuscitarea are ca scop ntreinerea

oxigenrii esuturilor, care este esenial n prevenirea dezvoltrii ocului hipovolemic.

Examinarea secundar a pacientului se va efectua amnunit din cap pn n picioare numai dup ce funciile

vitale au fost stabilizate. Aceast examinare va permite de a identifica sursa de sngerare (dac nc nu a fost

identificat) pentru a institui pregtirea preoperatorie( dac este nevoie) pentru hemostaza definitiv.

Pentru excluderea unei sngerri intra-abdominale se va examina clinic abdomenul, si pentru diagnostic se poate

practica puncia abdominal cu lavaj peritoneal (laparocintez), iar aspirarea de snge sau lichid hemoragic

oblig efectuarea de urgen a laparotomiei. n ultimul timp acest test a fost nlocuit de ctre ecografia

abdominal intit (FAST) .

19

Caseta 6. Recunoaterea hemoragiei

nelegerea mecanismului de sngerare i a simptomelor relevante a hemoragiei i ocului hemoragic

(hipoperfuzie) este de o importan suprem la tratarea pacientului cu hemoragie sever. Simptoamele care

nsoesc o hemoragie variaz n funcie de volumul sanguin pierdut, de viteza de pierdere a sngelui i de starea

de sntate a organismului nainte de hemoragie.

Pierderea acut de 1000 ml de snge pentru un adolescent (adult), 500 ml pentru un copil, i 100-200 ml de

snge pentru un sugar este considerat grav.Severitatea hemoragiei trebuie s fie bazat pe simptomele

pacientului i pe principiile generale ale cantitii pierdute de snge.

Hemoragia extern este vizibil clinic i este uor de recunoscut: sngele se scurge n afara corpului. Uneori

hemoragia se produce n interior, dar se exteriorizeaz ulterior prin orificii anatomice.

Hemoragia poate fi intern, sngele acumulndu-se n interiorul organismului. n acest caz nu se evideniaz nici

o sngerare la suprafaa corpului, apar doar semne clinice: paloarea, extremiti reci si transpirate, ameeal,

hipotensiune, tahipnee, tahicardie i starea general se altereaz progresiv pn victima pierde contiena.

n hemoragiile acute, cnd se pierde o cantitate mare de snge n timp scurt, starea de sntate se altereaz rapid,

putndu-se ajunge ntr-un scurt timp la oc hemoragic.

n hemoragiile cronice, care se produc treptat, n decurs de zile-sptmni, simptomatologia poate fi absent

mult timp.

n cazul unei hemoragii ca urmare a scderii O n celule i esuturi se declaneaz o reacie de aprare- compensare a organismului: crete frecvena cardiaca (tahicardie) si respiratorie(tahipnee), tegumentele i

mucoasele devin mramorate(spasmul periferic vascular), scade diureza. O diurez sub 1ml/kg/h semnific o

proast perfuzie renal, implicit o perfuzie tisular global sczut.

Prezena hipotensiunii i tahicardiei la secia de internare (chiar dac a fost corectat la etapa prespital) snt

semne de hemoragie continu.

Reumplerea capilar ntrziat (>2s) este semnul cel mai informativ la copii i sugari, deoarece acetia pot

menine TA pn cnd se pierde la jumtate din volumul de snge. De reinut, c hipotensiunea la copii este

un indice tardiv al hemodinamicii decompensate. Scderea cu 30% a volumului sngelui circulant nu

produce hipoTA, ci doar tahicardie i scderea intensitii Ps. Scderea cu 50% incepe sa produc

hipoTA. Ca rezultat, pn n momentul cnd TA a copilului ncepe s scad, pacientul este aproape de

deces, deoarece rezervele compensatorii snt deja epuizate.Din acest moment timpul maximal de viata este

de 20 min.

Caseta 7. Semnele i simptomele ocului hemoragic Socul la copil poate fi subtil si deficil de recunoscut. Tahicardia poate fi unicul simptom notat. Determinarea

TA poate fi deficil si incorect apreciat la copii sub 3 ani.Hipotensiunea este un semn tardiv. In dependent de

faza socului putem determina urmatoarele semne clinice:

1) Modificrile nivelului de contien (hipoperfuzia creierului):

- nelinite; anxietate; obnubilare; com. 2) Dereglarea perfuziei periferice:

reumplere capilar ntrziat (> 3 s ); Ps periferic slab, filiform sau absent; piele palid, umed ,rece

diureza

20

Se vor indica analize : obligatoriu la toate etapele: grup i rezus, hemoleucograma, trombocite, timp de

coagulare si sngerare,glucoza sngelui(glucosae stick test); recomandabil la prespital in policlinic-

fibrinogen, PT/INR, aPTT, lactat, ali indici biochimici, gaze sanguine, rata de extracie a O2.

Nota: Fibrinogenul este fals mrit n prezena n snge a soluiilor sintetice coloide;

Trebuie de reinut c imediat dup o sngerare acut, indicii de laborator a sngelui rou sunt normali,

deoarece pacientul pierde acut nu numai globule roii ci i plasm concentraia Er, Hb rmne aceeai.

Numai peste cteva ore dac pacientul a primit fluide sngele va deveni diluat, iar indicii vor scdea.

Sugerm monitorizarea perioperatorie a coagulrii pentru detectarea n timp util a dereglrilor de

coagulare: coagulopatia dilutaional, hiperfibrinoliza (2 C);

Diagnosticarea coagulopatiei pediatrice necesit monitorizare rapid innd cont de particularitile de

vrst prin efectuarea testelor standarde de coagulare, mai ales n setrile perioperatorii.

Analiza gazelor sanguine - deficitul de baze(BE) sunt foarte informative. Valorile deficitului de baze ofer o estimare indirect a acidozei esuturilor i sngelui. Davis et al. a

stratificat amploarea deficitului de baze n 3 categorii:

uoar 3-5 mEq/l(mM/l); moderat 6-9 mEq/l(mM/l); sever - > 10mEq/l(mM/l).

Pe baza acestei clasificri s-a stabilit o corelaie semnificativ ntre deficitul de baze la internare i

necesarul de transfuzii n primele 24 ore. Acela autor a dovedit c la copii deficitul de baze este markerul

prognosticului de deces mult mai sensibil dect pH-ul.

V recomandm efectuarea indicelui deficit de baz ca un test sensibil pentru a estima i monitoriza

gradul de sngerare i oc (1 C);

Evaluarea nivelului de lactat seric este recomandat ca un marker sensibil pentru aprecierea

gradului de sngerare si severitatea ocului hemoragic(1B). Vincent et al. au concluzionat c lactatul ca

produs din glicoliza anaerob i ca marker al hipoxiei tisulare, la determinri repetate reprezint un indice

de ncredere de prognostic pentru pacienii cu oc circulator. Au supravieuit toi pacienii (100 %) la care

nivelul de lactat a revenit la limitele normale ( 2 mmoli/l) n termen de 24 de ore. Supravieuirea a sczut

la 13,6 % la pacienii care au avut nivelul de lactat ridicat ( peste 2 mmoli/l) pentru mai mult de 48 de ore.

Caseta 9 . Investigaii imagistice Se recomand Ro-grafia toraco-abdominal, care va identifica rapid sngerarea intratoracic si

abdominal (opacitatea unui cmp cu nivel).

Ro-grafia bazinului fracturi pelviene ce explic o sngerare important.

Se recomand pacientului care prezint hemoragie dintr-o surs neidentificat de sngerare trebuie s i

se efectueze ecografia urgent focusat (FAST) pentru evaluarea cavitii toracice, abdominale pentru

depistarea lichidului liber (1 B);

V recomandm ca pacienii stabili hemodinamic cu suspecie de traumatism al cutiei craniene, cutiei

toracice i/ sau sngerare abdominal trebuie supui evalurii ulterioare folosind CT (1 B). Examentul

CT se face doar la pacienii stabili hemodinamic sau cnd se suspect o hemoragie retroperitoneal

asociat cu hipotensiune persistent.

Utilizarea pe viitor a dispozitivelor pentru testarea tromboelastometriei/ grafiei va oferi date rapide de

ghidare n administrarea intit a anumitor componeni sanguini(recomandabil).

Endoscopia(gastroscopia, colonoscopia) se efectuaza n toate cazurile de hemoragii ale tractului gastro-

intestinal

Eco-CG(recomandabil la necestate)

C.2.4.4.Criteriile de spitalizare Caseta 10. Toi copii cu:

- prezena semnelor de hemoragie/hipovolemie si - stare mintal dereglat - semne vitale deteriorate(respiratie.Ps,TA,diurez) - laborator-prezena anemiei severe

21

- absena rspunsului la terapie, continuarea hemoragiei obligator se v-or interna:

pacienii cu hemoragie i instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai n secia reanimare.

pacienii cu hemoragie prelungit vor fi transferai direct n sala de operaie

pacienii cu suspecie la hemoragie cu hemodinamica stabil vor fi examinai n secia de internare/ DMU.

Scopul managementului perioperativ n hemoragia severa are 3 sarcini:

1.) Identificarea preoperatorie prin anamnez i teste de laborator a tuturor pacienilor pentru care riscul de hemoragie poate fi nalt.

2.) Implementarea strategiilor de corecie preoperativ a anemiei i stabilizarea macro- i microcirculaiei cu scopul de a optimiza tolerana pacienilor la hemoragie.

3.) Indicaia intit a procoagulantelor pentru reducerea sngerrii, costurilor i a mortalitii

C.2.4.5. Tratamentul hemoragiilor Caseta 11. Primul ajutor n cazul hemoragiei: In primul rind,se va crea o atmosfer calma fara agiotaj si panic.

- Victima se va culca pe spate cu capul mai jos de picioare sau dac permite situatia cliniccu picioarele ridicate la 10-15 i se va incalzi cu o plapum. Pacientul in contien va fi

ncurajat s bea lichide calde, fr componente solide;

- Persoana care acord primul ajutor va mbrca mnui, ochelari, halat; - ABC-ul (cile respiratorii, respiraia, circulaia, control coloana cervicala); - Cutm semne i simptome de hemoragie; - Obiectele mari care au provocat leziunea i au rmas n plag nu se vor nltura; - Stoparea sangerarii externe(caseta12 ),interne-interventie de urgent paralel cu desocarea - Abord venos sau intaosos - Terapie volemic( caseta 13). - Chemarea ambulantei de urgent

Caseta 12. Stoparea sngerrii (hemostaza provizorie): Hemostaza posttraumatic n hemoragie extern se realizeaz cel mai simplu printr-o

compresie aplicat pe vasul sanguin lezat, innd cont de sensul curgerii sngelui, astfel nct s se

opreasc sngerarea. Aceast compresie asigur o hemostaz provizorie, pn la sosirea echipei medicale

sau pn la ajungerea ntr-un serviciu medical unde se va realiza hemostaza definitiv.

Compresia hemostatic se poate realiza:

- cu degetul aplicat pe vasul sanguin (compresie digital);

- cu pansament compresiv steril sau buci de pnz curat;

- cu garoul, cordon elastic etc. care se leag mai sus de leziune.

Se va ine presiune n mod continuu timp de cel puin 20 minute fr s se verifice dac s-a oprit

sngerarea. Presiunea se va menine si prin legarea rnii cu un bandaj strns. Dac sngerarea continu s

ptrund prin bandaj, acesta nu se va ndeprta ci se va aduga mai multe bandaje n partea superioar a

rnii. Dac hemoragia nu se oprete se va apsa cu putere o arter principal care furnizeaz snge n

zona rnii.

V recomandm folosirea manevrei de presiune direct asupra sursei de sngerare sau asupra

aortei toracice, abdominale n caz de sngerare major cu pericol de stop cardiac (1C)

Locul compresiei hemostatice:Compresia se efectueaz n amonte de sensul scurgerii sngelui, astfel:

-plgi ale antebraului: compresia n axil (a. axilar);

-plgi ale umrului: se comprim fosa supraclavicular n spatele claviculei (a. subclavie);

-plgi ale gambei i piciorului:compresia n fosa poplitee, n spatele genunchiului;

-plgi ale coapsei: compresia n zona triunghiului Scarpa, apsnd cu degetele mari de la mini

suprapuse n timp ce cu palmele se nconjoar coapsa;

-plgi ale aortei i ale arterelor iliace: compresia peretelui abdominal cu pumnul pn la coloana

22

vertebral;

-plgi ale feei: compresia n faa urechii anterior de tragus (a. temporal superficial); compresia la

nivelul mandibulei;

-plgi faciale i ale scalpului: compresia pe artera carotid comun numai de o singur parte.

Garoul se va aplica numai ca msur extrem n caz de hemoragii arteriale masive cnd nu este

posibil realizarea hemostazei prin alte metode, deoarece se pot determina leziuni grave pn la

necroz. La fiecare 15 minute garoul se va slbi pentru scurt timp, ceea ce va permite alimentarea cu

snge a membrului. Dac membrul amputat (irecuperabil) se menine numai pe lambou de piele garoul

nu se va scoate (slbi) pn pe masa de operaie.

Membrul amputat (secionat) va fi introdus ntr-o pung de plastic cu ghea i transportat mpreun cu

victima ct mai repede la spital. Anunai personalul de urgen ce va asista ulterior pacientul c a fost

aplicat un garou. Documentai utilizarea garoului i timpul aplicrii n raportul prespitalicesc al

pacientului. n cazul hemoragiei asociate cu fractura oaselor sau chiar i n absena unei fracturi,

imobilizarea poate permite controlul prompt al hemoragiei. Reducerea micrilor capetelor oaselor va

reduce volumul lezionrii esuturilor, va scadea cerinele de O pentru acea zon, astfel, reducnd cantitatea fluxului de snge spre zona afectat. Atelele pneumatice pot facilita stoparea unei hemoragii

severe, asociate cu laceraii ale esuturilor moi. Pantalonii de oc (costum MAST) pot fi utilizai pentru

asigurarea hemostazei n leziuni masive ale membrelor inferioare sau n hemoragii traumatice pelviene,

ulterior intervenia ortopedic cu fixarea extern a oaselor bazinului poate salva viaa pacientului.

V recomandm ca pacienii cu fracturi de inel pelvin n stare de oc hemoragic s fie rapid

stabilizai i supui interveniei chirurgicale, la necesitate embolizare angiografic (1 C).

Sngerarea la nivelul scalpului poate fi important i periculoas la copii deaceea necesit pansament

compresiv sau suturare rapid.

Pacienii cu hemoragii la nivel gastro-intestinal din varice dilatate vor fi sedati,se va aplica

hipotermie locala a stomacului(ghiata pe epigastriu si treimea inferioar a cutiei toracice,introducerea in

stomac a ac.aminocaproic si apa de 4 grade C,terapia hemostatic- vit.K,etamzilat,Ca clorat,PPC

.Ulterior-aplicarea sondei Blecmor si/sau hemostaz endoscopic (sclerozarea varicelor).

Metroragiile v-or fi tratate conform protocoalelor special elaborate de ginecologi.

La copii epistaxisul poate provoca hipovolemie sever, de aceea ca prim ajutor victima se va poziiona

cu capul uor aplecat n fa i se va aplica o compresie digital pe aripa nazal de unde este hemoragia.

Poziia ridicat a capului favorizeaz ptrunderea sngelui n stomac, pacientul poate s vomite; va fi

prezent riscul de aspiraie i/sau asfixie. S nu ncercai stoparea hemoragiei nazale sau din ureche ca

rezultat al unei traume deoarece poate crete presiunea din interiorul cavitii craniene i cauza probleme

mult mai grave (hipertensiune cranian, convulsii).

23

Caseta 13. TERAPIA VOLEMIC - Restabilirea volumul sngelui circulant

Prezena hemoragiei severe si/sau a ocului hemoragic oblig instituirea rapid a manevrelor de

hemostaz concomitent cu resuscitarea volemic agresiv si TA,Ps,PVC,ECG,TRC,SpO2,diureza.

Repleia volemic este primul pas pentru restabilirea perfuziei tisulare in socul hemoragic. Se face

optim pe 1- 2 catetere i/venoase cu cel mai mare diametru sau prin acces intraosos. Cateterizarea

unei vene centrale se va efectua n secia ATI de un medic experimentat. Se va recolta mai nti

snge pentru investigaiile de laborator.Toate soluiile perfuzate se vor nclzi pentru a preveni

hipotermia ce are impact negativ. n colaps acut cu TA=0 sau foarte joasa pentru repleia volemic

se va alege iniial soluia cristaloid - NaCl 0,9%, Ringer ,Hartman bolus 20ml/kg, urmat apoi de

soluia coloid Albumina 5%, Hidroxietilamidon(HAES,Refortan) ,Gelatina bolus pn la 20 ml/kg.

Hidroxietilamidon n resuscitarea fluidic este contraindicat la pacienii cu insuficiena hepatic i

renal. Dup aceast prob de ncrcare cu fluide urmrim rspunsul pacientului. In caz c funciile

vitale ale pacientului nu se mbuntesc dup administrarea de fluide, in acest caz, posibil c

pacientul pierde mai mult dect administrm sau ocul nu este datorat hipovolemiei. Atunci cnd nu

exist rspuns pozitiv la administrarea de 2-4 ori a bolusului de fluide i exist leziuni traumatice

multiple se ia n consideraie administrarea concentratului eritrocitar O(I) Rh neg. in lipsa AB(O)

compatibil, medicamentelor hemostatice,alte preparate de snge, vasopresoarelor, steroizilor( vezi

algoritm soc hemoragic). Retineti c:fiecare 500 ml coloizi administrati i/v in 15min scad Ht cu 4-

6%,fiecare 500 ml cristaloizi isovolemici administrati i/v in 15min produc 100% efect volemic, dar

peste 15min 80% din apa vascular trece in interstitiu iar in patul vascular ramine doar 20%.Trebuie

s urmrim ca TA sistolic s nu se ridice brusc ,mai mare de 80- 100 mm Hg (se mrete

hemoragia), i s nu scad < 70 mm Hg (scade perfuzia tisular). TA medie trebuie meninut 50-

60 mm Hg, pn la stoparea sngerrii n faza iniial fr leziuni cerebrale (2 C);.

Dupa stabilizare( nota 1) se recomand de administrat cristaloizi numai pentru nlocuirea

pierderilor insensibile i urinare nu mai mult de 0.5 ml/kg/ora . Coloizii sintetici se vor administra

n pierderi acute sanguine n cantitate pn la 1.0ml/kg/h

Sugerm ca cristaloizii s fie utilizai iniial pentru tratarea hipovolemiei prin sngerare,

coloizii pot fi adugai n limitele strict prescrise pentru fiecare soluie (2 C);

Nu-i recomandat substituirea pierderii a o parte de snge cu 3-4 pri de cristaloizi. Administrarea

n volum mare de cristaloizi este asociat cu apariia numeroaselor complicaii aa ca:coagulopatie

diluional, sindromul de compartiment abdominal (din cauza edemelor), aritmii, edem pulmonar,

ARDS, creterea permeabilitii peretelui intestinal, ileus paralitic ,dehiscenta plgii.Substituii

pierderile masive cu cristaloizi si coloizi, dar odat ce substituia cu cristaloizi a depit 100 ml/kg

(50ml/kg n situaie critic), si s-au pierdut 1-1,5 VSC (0,5 1,0 VSC n situaie critic), anticipai

posibila coagulopatie dilutaional i pregtii PPC pentru transfuzie (este necesar de ~ 30 minute

pentru a o dezghea) sau concentrat de protrombin (daca-i disponibil).

Diluia proteinelor plasmatice i a factorilor de coagulare micoreaz vscozitatea i mrete

sngerarea. Pentru prevenirea i compensarea deficitului diluional provocat de administrarea

iniial a cristaloizilor n resuscitarea volemic este necesar de administrat ulterior n raport de 1:1:1

a concentratului eritrocitar, PPC i trombocitelor cnd este cazul de transfuzie masiv.n ciuda

faptului, c exist variaii dependente de vrst ale nivelelor factorilor de coagulare, patofiziologia

care st la baza sngerrii pediatrice este comparabil cu cea a adulilor.Coagulopatia de diluie se

ntlnete la aduli i la copii ntr-o manier asemntoare. Totui impactul negativ asupra

hemostazei la copil al coloizilor trebuie luat n consideraie i monitorizat succint. Au fost raportate

dereglri pronunate de coagulare dup infuzia HAES i dereglri minore dup infuziile cu soluii

de Gelatin sau Albumin. Avnd n vedere toate acestea nu se poate de fcut o recomandare clar

n ceea ce privete alegerea fluidelor n resuscitarea volemica pediatric (1C) .Cert este,ca

solutia de Glucoza in resuscitarea volemica a hemoragiilor nu se utilizeaza (cu exceptia

hipoglicemiei documentate). Paralel se va continua terapia de sustinere multicomponent: cu

preparate de snge, hemostatice, antifibrinolitice etc.

24

Caseta 14. TERAPIA CU COMPONENI SANGUINI.

Dac nu ai msurat-o (hemoragia) nu poi s-o stpneti, substituie ceea ce lipsete! - Dana

Tomescu et. al. Intraoperative blood loss and blood transfusion during liver transplantation. JR ATI

vol.21, nr.1, aprilie 2014, 19-27.

Estimarea cantitaii sngelui pierdut se efectuaz dup anumite formule sau cntarirea meelor, scutecelor:

[(Ht normal-Ht prezent)/Ht normal] x VSC( estimat).

Volumul necesar de transfuzat=[(Ht norma-Ht prezent)/Ht sol.transfuz.]xVSC

Ht concentrat eritrocitar=80-90%

Indicaiile generale ale transfuziei alogene-triggerii transfuzionali

Dei transfuzia de snge alogen salveaz mii de viei omeneti, ea nu este o terapie lipsit de riscuri. Se

consider c pn la 57-60% din produsele sanguine sunt prescrise inadecvat. Procesul de administrare a

sngelui trebuie s nceap i s se termine innd seama de sigurana pacientului.Sngele allogen de la

voluntari este o rezerv limitat i valoroas, care trebuie utilizat cu atenie, n mod corespunztor i n

condiii de siguran. Decizia de a transfuza un pacient se bazeaz pe judecata clinic, innd cont

de:vechimea anemiei;terenul bolnavului (vrsta, statut cardio-respirator, t, intervenia chirurgical);

TA;cererea metabolic (consumul de O);persistena riscului hemoragic (medicamente anticoagulante, hemoragie continu, viteza sngerrii);posibilitatea monitorizrii clinice (laborator dotat) necesarul tisular de

O2 i posibilitatea pacientului de a-i crete debitul cardiac i extracia tisular de O2.

Indicaiile transfuziei de snge se bazeaz pe cunotinele medicului prescriptor i contextul organizaional

n care activeaz. De aceia n acest domeniu educaia medical continu este extrem de important.

Indicaiile majore ale transfuziilor de componeni sanguini includ creterea capacitii de transportare de O2

(eritrocite), corecia anomaliilor de hemostaz (PPC), trombocite, fibrinogen i ali factori ai coagulrii;

creterea rspunsului la infecii (granulocite) i terapia imun (imunoglobuline).

Preparate sanguine se indic numai la strict necesitate, substituind componentul deficitar.

Colegiul medicilor americani consider n 1992, c decizia de a transfuza trebuie luat numai cnd bolnavul

este instabil hemodinamic i exist riscul ischemiei miocardice sau cerebrale.

Folosirea unui singur trigger ( indice) nu poate caracteriza toi factorii fiziologici ce influeneaz oxigenarea.

Regula 10/30 Hb -10g/l, Ht-30 %) astzi este considerat prea conservativ.Nivelul Hb ntre 6g/l i 8g/l este

acceptabil pentru bolnavii care nu au afeciuni cardiovasculare. Datele clinice existente arat c este

periculos s coborm, n perioada perioperatorie, la pacieni n starea bun, la nivele ale Hb 4-6 g/l.

Nu v recomandm utilizarea Ht/Hb ca singur marker de sngerare (1 B);

Valoarea izolat a Hb/Ht fr a lua n consideraie DO, VO, SaO, SvO, lactatul etc. nu poate fi acceptat ca trigger transfuzional deoarece ea nu difereniaz ntre pierderea de snge real i hemodiluie.

Hemoglobinemia singur nu poate arta tolerana unui anumit pacient la anemie. Mijloacele de evaluare a

oxigenrii tisulare sunt fie nespecifice ( clinice: tahicardie, hipotensiunea postural), fie invazive i

costisitoare ( determinarea saturaiei sngelui venos amestecat, a extraciei tisulare globale de O2) sau

tonometria gastric, spectroscopia n infrarou. Necesitatea i eficacitatea transfuziei trebuie s fie

monitorizat prin determinarea acidului lactic - indicator al scderii perfuziei tisulare .

Triggerii transfuzionali nu snt aceiai n chirurgia de urgen sau n cea programat. Mortalitatea

bolnavilor la operaii programate, cu Hb 6-8 g/l preoperator, este de 15 %, iar n cele de urgen, la aceleasi

valori ale Hb, a fost de 33 %.

Rata de extracie de O2 la nivelul esuturilor este cel mai obiectiv triger pentru transfuzia de

concentrat eritrocitar.

Ca trigeri transfuzionali snt considerati si aPTT, PT/INR mrii de 1,4-1,8 ori de timpul normal, care indic

o pierdere relevant a factorilor de coagulare II, VII, IX, X.

Daca laboratoric aPTT, PT < 1,5, trombocite > 50.109 75.109/l, fibrinogen > 1,0 -1,5 g/l se va

controla repetat necesitatea transfuziei.

Daca avei dubii s transfuzai sau nu snge, ntrebai-v, dac acest

snge este pentru mine sau copilul meu

25

Caseta 18. Crioprecipitatul conine factor VIII, fibrinogen, factor Von Wilibrand Se folosete pentru corecia deficitului de fibrinogen la pacienii cu sngerare .

Este indicat cnd fibrinogenul este < 1,5 g/l (grad 1C)

Administrarea dup ABO compatibil.

Doza 1 unitate la 10 kg/masa corporal.

Caseta 19. Trombocite La copil i la adult pragul transfuziei pentru trombocite variaz n dependen de tipul operaiei i n

dependen de funcia plachetar.

V recomandm administrarea trombocitelor pentru a menine nivelul lor > 100.109/l la pacienii

cu sngerare grav i leziuni traumatice(2C) in doza 1 unitate de concentat trombocitar la 10kg sau 5

ml/kg,care ar trebui s ridice numrul de trombocite cu 20.109/l 50.109/l (1 C); Ca s mrim numrul de

trombocite cu 50.109/l este necesar de transfuzat cte 0,2 un//kg;

- Numrul acceptat de trombocite pentru o operaie programat este de > 75.109/l 100.109/l;

- Se vor indica dup compatibilitatea ABO:

n pierderea a unui VSC se pierd 30% trombocite; n pierderea a 2 VSC 60 % i n pierderea a 3

VSC - 80 %. Trebuie s anticipm i s pregtim plachetele n pierderi iatrogene(operatorii). De reinut,

dac nu se vor transfuza imediat - nu se vor pune n frigider, dar se vor ine la temperatura camerei

agitndu-le permanent.

Empiric indicator pentru transfuzie de trombocite este nr. trombocitelor < 50.109/l. Administrarea

concomitent profilactic a trombocitelor pentru prevenirea hemoragiei nu este indicat.

Caseta17. Plasma proaspt congelat(PPC) V recomandm tratamentul cu PPC la aduli si copii n hemoragii severe complicate cu coagulopatie (PT

/ INR, aPTT > 1,5 ori). Doza 10 -15 ml/kg, dar pot fi necesare doze suplimentare. (1 C);

Transfuzia de PPC pentru tratamentul hemoragiilor severe este recomandat de mai multe ghiduri

internaionale. Ghidurile recomand evitarea PPC pentru restabilirea volumului circulant. PPC poate fi

utilizat numai n cazul n care nici o alt surs de fibrinogen nu este disponibil (2 C);

Nu pot fi elaborate recomandri clare privind indicarea i dozarea transfuziei de PPC la copii cu

hemoragie, dar s-au raportat efecte adverse severe la ea (C);

- PPC se administreaz conform grupei ABO

- PPC este administrat i eficient numai n cazul deficienei unor anumii factori de coagulare n doze

adecvate. Administrarea PPC cu scop profilactic a artat ineficiena sa n prevenirea hemoragiei.

Cind administram PPC lum n consideraie:

doza, toxicitatea citratului,timpul de njumtire a factorilor: fibrinogen - 7 zile; factor VII 2-6 ore; factor

VIII 8-12 ore; factor II i IX 2-3 zile;

In interveniile programate PPC este administrat imediat dup dezgheare

26

Caseta 20. Tratament hemostatic local si medicamentos Se recomanda utilizarea agentilor hemostatici topici in combinatie cu alte masuri de

hemostaz( grad 1B) mai ales cind accesul chirurgical la sursa hemoragiei este deficitar.Agentii

hemostatici locali includ produsele pe baz de colagen,gelatin,celuloz,fibrin,polisaharide,clei si

adezivi sintetici.

Monitorizarea nivelului de Ca ionizat si corecia sa este recomandat in hemoragii cu

transfuzii masive( grad 1C).

Vit.K(Vicasol),etamzilat sunt recomandati ca hemostatice.

Antifibrinolitice

Agenii antifibrinolitici trebuie luai n consideraie n tratamentul pacientului cu sngerare .

Sugerm ca s se foloseasc terapia antifibrinolitic perioperatorie pentru a reduce pierderile

sanguine i necesarul n transfuzii n chirurgia pediatric . (2 A). Dozele recomandate:

- acidum tranexamicum 10 15 mg/kg, urmat de o perfuzie de 1 5 mg/kg/or;

- acidum aminocaproicum 100 150 mg/kg, urmat de 15 mg/kg/or;

Administrarea intraoperatorie a agenilor antifibrinolitici este pe larg folosita pentru minimalizarea

sngerrii i a transfuziilor de snge.

La copiii supui interveniei chirurgicale cardiace i interveniei chirurgicale de corecie a

scoliozei, cu risc hemoragic mare, acidul tranexamicum a redus marcat pierderile sanguine

perioperatorii i transfuzia globulelor roii. Efecte similare ale acidului tranexamic s-au raportat n

chirurgia pediatric in craniosynostosis. Dozarea optim rmne incert, cu variaii mari ale dozei

de ncrcare (10 100 mg/kg) i ale ratelor de infuzie (1 -10 mg/kg/or).

Administrarea acidul epsilon-aminocaproicum a artat c a fost redus transfuzia de preparate de

snge la copii. Este administrat n sala de operaie dup inducie n doza de ncrcare 100 mg/kg

urmat de 40 mg/kg/or.Studiile clinice recente au dovedit eficacitatea acidului epsilon-

aminocaproic i tolerana sa bun fr efecte secundare.

Terapia antifibrinolitic trebuie anulat odat ce sngerarea s-a oprit.

Caseta 21. Aspecte chirurgicale in hemoragie. Se recomand ca timpul ntre incident i intervenie chirurgical s fie minimalizat ct mai mult

pentru pacienii ce necesit controlul chirurgical al hemoragiei (1 A);

Dupa stabilizare pe masa de operatie n caz de hemoragie continu este indicat intervenia

invaziv pentru depistarea sursei hemoragice.

V recomandm ca pacienii cu lichid liber intraabdominal semnificativ conform FAST i

instabilitate hemodinamic trebuie supui unei intervenii chirurgicale de urgen (1 A);

Recomandm operaie de diagnostic la pacientul cu oc hemoragic i semne de hemoragie continu

i coagulopatie, hipotermie i acidoz dupa stabilizare (1 C);

Echipa chirurgical va fi selectat minuios,fiind format minim din trei chirurgi

experimentai,care ar putea face fa complicaiilor intraoperatorii.

Msuri chirurgicale de prevenire a pierderilor sanguine prin tehnic chirurgical miticuloas:

-optimizarea mrimii inciziei pentru un bun acces la sursa hemoragiei

-atitudine menajant fa de esuturi

-depistarea rapid a posibilelor surse de hemoragie

-utilizarea electrocautere si bisturie,aspiratoare ultrasonice

-disectoare de esuturi cu microunde i jet de ap

-pozitie speciala a pacientului pe masa de operatie cu plaga operatorie mai sus de nivelul inimii

Caseta 22. Aspecte anestezice in hemoragie la copil. Momentul anestezico-chirurgical nu este izolat, dar se petrece paralel cu resuscitarea

pacientului si poate ncepe la etapa de prespital sau n terapia intensiv.

Se trateaz n primul rnd leziunea traumatic cu risc vital imediat.

Intervenia echipei medicale se face de cele mai multe ori contra cronometru, aici dovedindu-se

27

utilitatea aplicrii cu strictee a protocolului de management in hemoragii severe.S-a dovedit c

omiterea oricrei trepte din protocol poate compromite evoluia ulterioar a pacientului.

Analgezia si sedarea se va indica numai pacientului stabil hemodinamic,dupa excluderea

traumatismului organelor interne.Doza initial va fi micsorat cu 50% pentru a preveni depresia

cardio-vascular si respiratorie.

Copilul cu hemoragie severa este critic cu grad de risc ASA avansat. Nu trebuie neglijat c

acest copil cu instabilitate marcat va trebui supus actului anestezico-chirurgical n urgen cu

prezena factorilor agravani: stomac plin, examen preanestezic superficial, scurtat de criz de timp

impus de urgen, lipsa unei informaii necesare (n lipsa aparintorilor) n ceea ce privete

patologiile preexistente. Evaluarea preanestezic are o importan major cu acordarea unei atenii

speciale intite asupra posibilelor leziuni, coagulopatiilor i modificrilor statutului volemic.

Nu se pune problema de timp pentru o premedicaie corespunztoare. Aceasta se va efectua

n sala de operaie. n traum administrarea analgo-sedrii cu opioizi, benzodiazepine se va efectua n

caz de stabilitate hemodinamic cu contiena pstrat. n caz contrar opioizii, sedativele vor prbui

i mai mult TA, ceea ce poate provoca decesul pacientului. Un factor important ce influeneaz

alegerea metodei i a substanelor anestezice este starea hemodinamic a pacientului n oc. Ketamina

este anestezicul de elecie la copii n instabilitate hemodinamic, datorit efectului creterii tonusului

simpatic,care menine TA si FCC.

Tehnica anestezic de elecie pentru aceti pacieni care necesit intervenie chirurgical este

anestezia general cu intubaie endotraheal.Protocolul anestezic cel mai frecvent utilizat folosete

combinaia agent inhalator cu opioid plus curar. Agenii inhalatori (Sevofluranum, Halotanum,

Isofluranum) nu influeneaz reglarea activrii plachetare. Aspirina i ali antiinflamatori nesteroizi

scad aciunea agregant a plachetelor i pot crete riscul sngerrii. Aspirina trebuie ntrerupt cu 10

zile nainte de operaia programat.

Anestezia general suplimentat cu anestezia regional la copii reduce pierderile sanguine

intraoperatorii. Pierderea sanguin n anestezia general singur este dubl fa de cazul cnd copilul

a primit suplimentar bloc caudal .Anestezia trebuie adaptat cazului lund n consideraie i asocierile

farmacologice. Trebuie menionat c la copiii cu hemoragie, chiar dac intervenia chirurgical este

minor, anestezia general este ntotdeauna major.

Este necesar de folosit :

tehnici de nclzire a pacientului i a lichidelor perfuzabile; tehnici de recuperare i autotransfuzie a sngelui (cell-saver); Inducia anestezic se va efectua cu Sevofluranum (dac lipsete calea venoasa) sau

Ketamina inta-venos bolus 0,5 1 mg/kg (efect hiperdinamic, minim deprimant

miocardic); Aplicai secvena rapida de inducie i intubaie endotraheal pentru a preveni

regurgitarea i aspirarea coninutului gastric;

La pacienii care nu rspund la resuscitarea iniial cu fluide se monteaz un cateter venos central;

Evitai mentinerea anesteziei cu benzodiazepine, opioizi la pacienii instabili hemodinamic;

Utilizai doze minime eficiente de droguri anestezice (lum n consideie hipovolemia, eliminarea sczut, efectele secundare hemodinamice, respiratorii i neurologice)

Pentru o mai bun titrare a efectului utilizm pentru meninere benzodiazepine i opioizi cu timp de njumtire mai scurt(Midazolam,Remifentanil etc)

Ventilaia mecanic se efectuaz[ cu 100 % O n regim normoventilator; Nu sugerm hiperventilaia sau utilizarea PEEP la pacienii cu traume severe i hipovolemie (2 C).Hiperventilatia si hipocapnia la copii sunt periculoase, deoarece pot provoca

hipoperfuzie cerebral[ cu dezvoltarea leicomalaiei periventriculare.

- Soluiile cristaloide i coloide pentru restabilirea volumului sngelui circulant vor fi administrate in volum dependent de situaia hemodinamic a pacientului.

- n caz de instabilitate hemodinamic persistent se administreaz preparate sangvine. Pacienii n oc hemoragic nu snt supui anesteziei, interveniei chirurgicale fr a fi n

28

prealabil stabilizai pe masa de operaie. ocul hemoragic impune reducerea dozei de anestezic I.V,

deoarece determin o redistribuie a fluxului sanguin n organism ctre cord i creier pe fon de

hipovolemie. La nivelul organelor metabolice precum ficat, rinichi fluxul sanguin scade Modificrile

comportamentului substanelor anestezice au o importan major n dozarea lor si efectele obinute

n cazul ocului hemoragic sever. Din punct de vedere farmacologic n oc se observ o modificare a

raportului concentraie-efect. Ghidurile propun o reducere cu 50 % a dozei de anestezic I.V. pentru a

obine un efect similar al substanei comparat cu pacienii normali. Modificarea farmacocineticii n

oc are un aspect particular n cazul PROPOFOL-lului, care sufer o modificare a eficienei, ceea ce

determin o cretere suplimentar a nivelului su in plasm.

In timpul interveniei chirurgicale evaluai continuu eficiena anesteziei si a tratamentului

administrat; urmrii TA, Ps, PVC,TRC,ECG, capnografia, debitul urinar,indicii de laborator.

La sfritul operaiei pacientul este transferat n secia de TI pe tub endotraheal, monitorizat

continuu n prezena medicului anestezist.

In secia de TI se va continua terapia intensiv de reabilitare postoperatorie a pacientului.

C 2.5. COMPLICAII

Caseta 23. Combaterea triadei letale-hipotermia, acidoza, coagulopatia este primordial.

1. Hipotermia (sub 35 C) este o complicaie serioas i reprezint un indicator independent

al mortalitii. Hipotermia poate induce:

- -fibrinoliz, disfuncia trombocitelor, reducnd activitatea coagulant. - cauzeaz o reducere gradat a frecvenei cardiace i a minut volumului cardiac n timp ce

sporete predispoziia pentru aritmii i alte afeciuni miocardice morbide;

- curba de disociere a oxihemoglobinei se deplaseaz spre stnga la reducerea temperaturii, mpiedicnd astfel oxigenarea esuturilor periferice la pacientul hipovolemic n momentul

cnd este cel mai necesar;

- frisonarea si acidoza lactic poate spori consumul de O2, care nsoete de obicei hipovolemia.

- chiar i hipotermia uoar inhib semnificativ procesul de coagulare i sporete incidena infeciilor.

Hipotermia crete riscul de insuficien de organe i coagulopatie i poate fi prevenit prin nclzirea

pacientului (pturi, lichide calde, dispozitive). Este necesar de un nclzitor de lichide de capacitate

nalt pentru a face fa ratelor de infuzie rapid n timpul resuscitrii volemice a pacienilor cu

hemoragie.

Recomandm aplicarea precoce a msurilor de reducere a hipotermiei i nclzirea

pacientului n scopul de a realiza i menine normotermia (1 C);

2.Acidoza n hemoragii severe este frecvent indus de hipoperfuzia esuturilor i administrarea n

exces a Sol. NaCl 0,9% n resuscitarea fluidic. Acumularea n exces a ionilor de H+ interactioneaz

cu factorii de coagulare, produc schimbarea structurii i formei trombocitelor. Ca rezultat este redus

formarea de trombin i are loc degradarea fibrinogenului ce agraveaz coagulopatia.

3.Coagulopatia n hemoragii masive este un fenomen secundar. Hipotermia, acidoza i hemodiluia

produc coagulopatie.Resuscitarea fluidic agresiv poate cauza coagulopatia de diluie la 50% din

pacieni, n dependen de tipul de soluii administrate.

Coagulopatia dilutaional la pacienii critici cu hemoragie este un factor de risc ce mrete

mortalitatea. Riscul depinde de doza soluiilor administrate. Monitorizarea semnelor precoce a

coagulopatiei se efectueaz cu ajutorul tromboelastometriei/ grafiei rotaionale (ROTEM).

Coagulopatia indus de coloizii sintetici poate fi reversat de administrarea de Fibrinogen sau/ i

Concentrat de Protrombina (include factorii II, VII,IX i X).

Complicaiile transfuziei de preparate sanguine(vezi ghid naional in transfuziologie)

Reacii febrile nonhemolitice si hemolitice (incompatibilitate ABO, Rh) Reacii alergice (oc anafilactic) Infecii posttransfuzionale Leziune pulmonar acut (sdr. TRALI)

29

Complicaii imunologice (ex. aloimunizarea fetielor) Suprancrcare de volum Dezechilibre de coagulare Intoxicaii cu citrat Dezechilibre acido-bazice si ionice (hiperpotasemie) Hiportermie

CID-ul este o complicaie de temut la pacienii cu sngerare acut. Acest sindrom duce la o

mortalitate ridicat i este dificil de reversat. Semne laborator de CID: timp prelungit PT/INR i

aPTT, cu trombocitopenie semnificativ, fibrinogen < 1,0 g/l toate snt sugestive pentru

dezvoltarea CID.Administrarea cit mai precoce de PPC, trombocite i crioprecipitat poate stopa

procesul.

C.2.6. PROFILAXIA

Caseta 24. Profilaxia hemoragiilor n intervenii programate se sprijin pe 3 piloni:

1.Optimizarea eritropoezei (vit.B 12,acid folic,preparate de Fe, eritropoetina);

2.Minimalizarea sngerrii i a pierderilor sangvine (hemostaza meticuloas);

3.Optimizarea toleranei la anemie (hemodinamica, ventilaia si oxigenarea).

Nivelul minim de Hb pentru operatii programate este estimat pentru:

- nou-nscut >12g/l; copil normal sntos >10g/l

Copiii anemici preventiv vor primi preparate de Fe 100-150 mg/zi (6 mg/kg/zi) n 3 prize; eritropoetin 300un/kgx15doze cu 10 zile preoperator.

Stoparea preparatelor anticoagulante i antitrombotice naintea operatiei majore (minium cu 48 ore)

Puncte importante de reinut:

prevenirea intraoperatorie a hemoragiei masive contest n optimizarea examinrii preoperative a pacientului, corecia anemiei i coagulopatiei.

sngerarea masiv intraoperatorie trebuie promt stopat de chirurg i intervenia procoagulant sa nu fie ntrziat, ca s fie prevenit coagulopatia, hipoperfuzia tisular,

anemia i transfuzia ulterioar a produselor alogene de snge. Terapia procoagulant

trebuie individualizat n consideraie cu patologia.

n hemoragii masive este necesar implicarea obligatorie a trasfuziologului sau a unui alt medic n efectuarea transfuziei. Banca de snge trebuie amplasat la 3min distan de

sectia terapia intensiv si blocul operator( vezi ordinul N331 MS).

sexul,vrsta,clasa social,educatie,factori psihologici(sress,boli mentale etc.),copil organizat sau liber educat- toate trebuie luate in consideratie in prevenrea hemoragiilor.

30

CONCLUZII LA PROTOCOL

Recomandrile prezente pentru managementul pacientului cu sngerare sever se bazeaz pe o

evaluare critic a literaturii de specialitate publicate de societile profesionale ntr-un mod bazat pe

dovezi, studii clinice randomizate, controlate la om, care au furnizat cele mai puternice dovezi n

gestionarea sngerrii. Am fcut un efort s depistm ct mai multe diferene specifice n

managementul hemoragiilor la copii. Am constatat, n general, o abordare conservatoare n

gestionarea sngerrii la copii. Puine dovezi tiinifice publicate n vederea diferenelor fiziologice

legate de vrst subliniaz necesitatea pentru continuarea studiilor clinice.

Mesaje cheie:

1.Timpul scurs ntre incidentul hemoragic i implicarea medical trebuie redus la minimum.

2. Pacientul care prezint oc hemoragic i o surs identificat de sngerare trebuie s fie supus

imediat controlului chirurgical al hemoragiei, dac msurile iniiale de resuscitare nu au fost de

succes; Abordarea chirurgical este esenial

3. Pacientul care prezint oc hemoragic i o surs neidentificat de sngerare trebuie s i se

efectueze o evaluare imediat( dup caz), utiliznd ecografia focusat (FAST), Ro-grafia,

tomografia computerizat (dac-i posibil), indicii de laborator

4.Tratamentul medicamentos, suport volemic, utilizarea corect a produselor sanguine i a altor

ageni farmacologici snt liniile directoare n managementul hemoragiei la copil;

5.Este strict recomandat ntreruperea practicii liberale transfuzionale, fiind scump i duntoare

i trebuie promovat strategia raional, restricional prin evitarea transfuziei inutile.

31

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII POTOCOLULUI

N

r. Scopul Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor Numitor

1. A spori calitatea

masurilor de

profilaxie in

prevenirea

traumatismelor si

altor patologii ce

pot provoca

hemoragii

1.1.Ponderea prinilor ce au fost

informai sub forma de discuii/ghidul

prinilor etc. de ctre medicul de

familie pe parcursul unui an

1.2.Numarul de emisiuni radio si

televizate despre profilaxia traumelor,

hemoragiilor (n %)

Numrul de prini care au fost

informai sub forma de discuii/ ghidul

prinilor etc. despre profilaxia

hemoragiilor de ctre medicul de

familie pe parcursul ultimului an x 100

Numrul de prini cu copii sub 18

ani,care se afl la evidena

medicului de familie

2. Sporirea calitii

acordrii primului

ajutor i

tratamentului de

urgen

2.1.Ponderea copiilor cu hemoragie

crora li sa acordat ajutorul de urgen

la etapa prespitaliceasc,conform

recomandrilor protocolului elaborat,pe

parcursul unui an (n %)

Numrul de copii cu hemoragii, crora

li s-a acordat ajutorul de urgen la

etapa prespitaliceasc, conform

recomandrilor protocolului elaborat, pe

parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii cu

hemoragii, care s-au adresat la

instituiile medicale, pe parcursul

ultimului an

3. Reducerea ratei de

invaliditate la

copilul ce a suferit

o hemoragie sever

Ponderea copiilor cu hemoradie care au

dezvoltat handicap, pe parcursul unui an

(n %)

Numrul de copii cu hemoragie,care au

dezvoltat handicap,pe parcursul

ultimului an x 100

Numrul total de copii cu

hemoragii, care s-au adresat la

instituiile medicale, pe parcursul

ultimului an

4. Reducerea ratei

mortalitii prin

hemoragii la copii

Ponderea copiilor care au decedat ca

rezultat al hemoragiilor, pe parcursul

unui an (n %)

Numrul de copii care au decedat ca

rezultat al hemoragiilor,pe parcursul

ultimului an x 100

Numrul total de copii cu

hemoragii, care s-au adresat la

instituiile medicale, pe parcursul

ultimului an

32

ANEXA1. Standardul minim de intervenii in hemoragie

Scopul Procedura Comentarii

Investigaii de laborator Fibrinogen, Hb, Ht, Eritrocite,

PT/INR,aPTT,grupa sanguin,

rezus factor, gaze sanguine,

biochimie

Analizele trebuie recoltate nainte

de perfuzie

Restabilirea volumului

circulant

Inseria cateterului I.V. periferic

sau intraos (vena centrala in

seciaATI).Administrarea

cristaloid sau coloid nclzit

pentru meninerea TA sistolice >

80 mm Hg i diureza > 0,5

ml/kg/h

Monitorizarea TA, PVC,

pulsoximetrie,diureza

Contactai personalul de

specialiti

Anesteziolog,chirurg,cabinet de

snge,traumatolog,laborant,

imagist

O persoan responsabil pentru

comunicare i documentare

Stoparea hemoragii Manual, intervenie

chirurgical, imagistica

interventional

Promt si fara reineri

Menine Hb > 8 g/dl Administrarea concentratului

eritrocitar gr. O(I), Rh D negativ

(cald i rapid)

In extrem urgen, pn cnd va

fi disponibil grupa compatibil

Menine trombocite >

75.10/l

Dup administrarea de

concentrat eritocitar cnd

numrul de trombocite mai mic

de 50.109/l transfuzm 2 uniti

de trombocite pn la 100.109/l

Meninerea PT/INR i

aPTT la o valoare medie

Administrarea PPC 12-15 ml/kg.

Anticipai nevoia de PPC dup

administrarea unui volum de

concentrat eritrocitar (~ 30

minute timp pentru

decongelare)

PT/ aPTT > 1,5 nseamn o

normal corelare cu mrirea

hemoragiei microvasculare. D

Ca ionizat > 1 13 mmoli/l

Menine fibrinogenul >

1,0g/l

Dac nu este corectat de PPC

d crioprecipitat

Dac fibrinogenul rmne <

1,0g/l d crioprecipitat

Crioprecipitatul este foarte rar

necesar, doar n CID

Evit CID Trateaz prompt cauza CID

(ocul, hipovolemie, acidoz)

Cnd se dezvolt CID

mortalitatea este foarte mare

33

ANEXA 2. Fia standardizat de audit Fia standardizat de audit bazat pe criterii pentru PCN Managementul hemoragiilor

severe n pediatrie

DOMENIUL Definiii i note

Denumirea IMSP evaluat prin audit

Persoana responsabil de completarea fiei Nume, prenume, telefon de contact

Numrul de nregistrare a pacientului din

Registrul pentru nregistrarea cazurilor"

Numrul fiei medicale a bolnavului

staionar f.300/e

Data de natere a pacientului DD-LL-AAAA sau 9 = necunoscut

Mediul de reedin 0=urban; 1=rural; 9=nu tiu.

Genul/sexul pacientului 0 = masculin 1 = feminin 9 = nu este specificat

Numele medicului curant

INTERNAREA

Data, ora debutului hemoragiei Data (DD: MM: AAAA) sau 9 = necunoscut

Timpul parcurs pana la adresare Timpul (HH: MM) sau 9 = necunoscut

Data,ora