1

DRGi. Managementul clinicii in sistemul de sănătate public. Flexibilizare si profesionalizare. Analiza structurală. Dr. Marian Stamate

Spitalul Clinic ColŃea Bucureşti, Clinica ORL,

Master în Managementul Serviciilor de Sănătate Rezumat Sistemul de codificare, finanŃare, ierarhizare şi repartiŃie a resurselor, reunit sub numele de DRG, a venit să facă reforma în Romania, într-un sistem sanitar public extrem de complex şi tradiŃionalist. Dar oare nu ar trebui, simultan, reformat întreg sistemul de management sanitar public, astfel încât nu numai aplicarea DRG, dar şi orice altă reformă coerentă ce va urma, să aiba succes? Articolul face o analiză lucidă a relaŃiilor actuale din spitalele şi clinicile publice româneşti, atât prin observarea directă, cât şi prin comparaŃii între administrarea sistemului public occidental, de unde am preluat sistemul DRG, şi starea de fapt din România. Privind lucrurile de sus, de dincolo de detalii, putem întelege mai uşor procesele macro ce ar trebui iniŃiate pentru a exista o reală schimbare, autosustenabilă pe termen lung şi cu trend ascendent, în sistemul sanitar public românesc. Abstract The DRG financing system was introduced in Romania in order to reform the complex and traditional public health system. But should we not reform the whole management system of the public health system, so that the implementation of DRG and any other coherent reform that might follow would be successful? The article makes an objective analysis of the present relations from the public Romanian Hospitals through direct observation as well as by comparing the administration of the occidental public health system and the actual situation in Romania. From a general perspective, beyond details, we can easier understand the macroscopic processes which should be initiated in order to obtain a real, long term autosustenable and ascendant change in the Romanian public health system. Spitalul, în România, este de regulă o instituŃie publică, aflată sub conducerea unui minister public – Ministerul SănătăŃii Publice (fie direct, fie prin AutorităŃile Sanitare locale), finanŃat din fonduri publice, fie cele de la Casa de Asigurări, fie din Programele de Sănătate, fie de la Fondul NaŃional Unic de Sănătate, vorbim în ansamblu de bugete publice colectate din bani publici, ai contribuabililor. Este parte componentă a sistemului public şi deserveşte interesul public. Chiar şi corpul medical este asimilat, într-o anumită măsură şi dintr-o anume parte a legislaŃiei, unui corp de

i Sistemul de clasificare în grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups - DRG) reprezintă, asa cum o arată şi numele, o schemă de clasificare a pacienŃilor în funcŃie de diagnostic. Acest sistem este asemănător sistemului de clasificare internaŃională a bolilor (International Classification of Diseases - ICD), în care diagnosticele sunt clasificate în clase şi subclase. Spre deosebire de acesta, în sistemul DRG se utilizează un criteriu suplimentar de clasificare, şi anume costul resurselor consumate pentru îngrijirea pacientului. În acest fel, prin sistemul DRG, pacienŃii pot fi clasificaŃi simultan atât după patologie cât şi după costul îngrijirilor, ceea ce asigură posibilitatea de a asocia tipurile de pacienŃi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate.

2

funcŃionari publici. Tocmai în această paradigmă este posibil să rezide piedici importante în faŃa sistemului de finanŃare DRG şi a transformărilor funcŃionale şi structurale care ar putea avea loc – ca şi consecinŃe directe ale introducerii şi extinderii sistemului DRG. Pentru că DRG-ul în sine este o amplă reformă de sistem, la urma urmei. Ori, în toate Ńările dezvoltate, încă de la declanşarea procesului reformelor fundamentale de structură în sectorul public, una dintre schimbările majore a vizat crearea şi dezvoltarea unui corp profesionist de manageri publici în domeniul sanitar, neutru din punct de vedere politic, care să-şi asume responsabilitatea atât în punerea în aplicare a cadrului legislativ, cât mai ales în ceea ce priveşte realizarea obiectivului fundamental al managementului sanitar public, creşterea gradului de satisfacere a interesului public (înŃelegând prin acest termen deopotrivă satisfacŃia pacienŃilor şi starea de bine a societăŃii). Formarea profesională şi perfecŃionarea pregătirii profesionale a funcŃionarilor publici şi a personalului administrativ din instituŃiile sanitare publice au devenit, cu aproximativ 30 de ani în urmă, o necesitate stringentă în multe din instituŃiile publice din Ńările dezvoltate4. Problema cu care sistemul DRG s-a confruntat în spitale şi în clinici a fost exact lipsa de pregătire şi/sau motivare a personalului public ce ar fi trebuit să implementeze, controleze si promoveze noua reformă – modulînd acolo unde era cazul, efectele mutuale dintre sistemul DRG si uzanŃa practicii clinice dintr-o anumită specialitate, spital, regiune, etc. Putem spune că această problemă nu a fost depăşită nici acum, fiind abordată cu superficialitate şi inconstanŃă la nivelele manageriale si politice superioare. În Occident, acolo unde s-a născut conceptul DRG 2, în acest proces deosebit de complex şi de durată, primul pas a fost stabilirea clară a locului, rolului şi limitelor de competenŃă ale reprezentaŃilor politicului într-o instituŃie sanitară publică. Al doilea pas a fost acceptarea faptului că profesionalizarea managementului public este o necesitate obiectivă, pornindu-se de la un aspect fundamental şi esenŃial, acela că “nu orice persoană poate exercita funcŃiile managementului public astfel încât obiectivul fundamental declarat să fie realizat”, cum se arata în 4. În acest context a devenit oportună o redefinire a conŃinutului activităŃilor de formare şi perfecŃionare a pregătirii funcŃionarilor publici (şi ne referim aici cu precădere la statele unde sistemul de sănătate este predominant public – Marea Britanie, FranŃa, Suedia şi altele). Al treilea pas a constat în declanşarea procesului de formare a resurselor umane din sectorul de sănătate public, pentru a întelege şi implementa un nou sistem de valori în instituŃiile publice de sănătate, care are situat în centru interesele publice ale pacienŃilor-cetăŃeni. În toate Ńările din Uniunea Europeană, tendinŃa de profesionalizare a managementului public a determinat schimbări semnificative în conŃinutul strategiilor şi politicilor instituŃiilor publice de sănătate. În marile democraŃii occidentale procesul de profesionalizare a managementului public din sănătate a început cu redefinirea activităŃii de selecŃie a candidaŃilor la posturile şi funcŃiile publice. Se urmăreşte, în majoritatea cazurilor, identificarea celei mai potrivite persoane pentru o carieră de funcŃionar public şi, mai târziu, pentru funcŃii publice speciale, şi nu identificarea persoanelor acceptabile din punct de vedere politic pentru un anumit guvern sau instituŃie publică. Şi excluzând consistent genuri aparte de promovare publică, cum ar fi nepotismul, apartenenŃa la un anumit clan, familie sau grup de interese mai mult sau mai puŃin informal, toate asociate în mod tradiŃional cu corupŃia şi traficul de influenŃă.

3

Profesionalizarea managementului public din sănătate nu se poate realiza fără o fundamentare adecvată a strategiilor şi politicilor de training în domeniul resurselor umane. Este binecunoscut faptul că administraŃiile occidentale alocă anual aproximativ 5% din costurile cu resursele umane pentru pregătirea acestora. Cele mai multe programe de training au un caracter practic şi sunt bine articulate în conŃinutul strategiilor globale şi instituŃionale. 4 Profesionalizarea managementului sanitar public constă într-un proces amplu de atragere, selecŃie şi creare în cadrul instituŃiilor publice a unui corp de funcŃionari publici specializat în domeniul managementului public, care să exercite funcŃiile managementului public, să aplice metode, tehnici şi abordări moderne şi să conducă la obŃinerea în instituŃiile publice a unor performanŃe deosebite, răspunzând atât aşteptărilor celorlalte instituŃii din cadrul sistemului administrativ, cât şi cetăŃenilor-pacienŃi4. Primele tentative de profesionalizare deopotrivă a managementului spitalelor, cât şi a celui de secŃie sau clinică au început abia în 2004, în România. În intervalul 2004-2008, Ministerul SănătăŃii Publice a impus ca şi condiŃie obligatorie (prin legislaŃia care a început cu şi a urmat Legii 95/2006 actualizată) 3 pentru ocuparea unui post de manager de spital public absolvirea unui curs al Şcolii NaŃionale de Sănătate Publică şi Management Sanitar 1, cursuri care s-au extins şi pentru directorii de îngrijiri, financiar-contabili şi administrativi, şefi de secŃii sau clinici. Din pacate, însă, nu de puŃine ori înăşi prezenŃa la aceste cursuri a devenit facultativă, în timp ce materiile predate la cursuri sunt, în multe cazuri, schematice şi insuficiente. La acestea se adaugă şi bariera financiară, costul acestui curs-competenŃă ajungând aproape la nivelul salariului lunar al unui şef de secŃie medic primar.

În afara spitalelor şi clinicilor, ca furnizori de servicii medicale, singura profesionalizare a funcŃionarilor publici are loc în aceeaşi Şcoală NaŃională de Sănătate Publică şi Management Sanitar 9, unde au fost statuate principii minimale şi următoarele obiective:

• Dezvoltarea şi îmbunătăŃirea aptitudinilor manageriale ale profesioniştilor din domeniul sănătăŃii şi al asistenŃei sociale;

• Promovarea rolului şi statutului profesiunii de manager în sănătate; • Dezvoltarea de programe de educaŃie continuă în management sanitar pentru

profesioniştii din sănătate, adaptate la nevoile specifice; • Cercetarea, evaluarea serviciilor de sănătate şi diseminarea rezultatelor; • Dezvoltarea strategiilor de promovare a sănătăŃii, educaŃie pentru sănătate şi

prevenire a îmbolnăvirilor; • ÎmbunătăŃirea performanŃelor spitalelor printr-un management responsabil,

bazat pe dovezi ştiinŃifice; • Implicarea în evaluarea şi îmbunătăŃirea calităŃii serviciilor de sănătate; • Facilitarea unei mai bune comunicări şi informări a personalului din domeniul

serviciilor de sănătate; • Proiectarea, susŃinerea şi monitorizarea implementării reformei serviciilor de

sănătate din România 1

4

Toate aceste diferenŃe dintre România şi Occident/UE vor fi în viitorul imediat una din acele weaknesses ale analizei SWOTii care vor face, foarte probabil, ca transformările necesare şi benefice induse de DRG în medicina vestică, cum am văzut mai sus, să întârzie sau chiar să nu aibă loc. Fără o profesionalizare a managementului public sanitar este foarte greu de crezut că instituŃiile publice şi autorităŃile administrative sanitare din România vor ajunge la niveluri de performanŃă comparabile cu cele ale organizaŃiilor similare din Ńările dezvoltate. Doar pe bază de vechime, fler, experienŃă, orientare politică şi un nivel elementar de pregătire generală nu se pot obŃine efectiv rezultate deosebite în procesul reformei de sistem, întotdeauna prelungită şi prezentată drept cauză a tuturor neajunsurilor, şi este foarte greu de imaginat că instituŃiile sanitare publice româneşti se vor putea apropia într-un timp rezonabil de performanŃele manageriale ale sectorului de sănătate public din marile democraŃii occidentale. 4 Vorbind deja la timpul prezent, constatăm formarea nedeclarată şi nerecunoscută oficial a unei pieŃe în domeniul serviciilor medicale publice, şi ne referim la cele prestate de clinicile publice din România. O piaŃă care funcŃionează informal, dincolo de arbitrariul politic sau influenŃe şi oportunităŃi externe care pot sau nu pot fi influenŃate sau determinate. Aşa încît, factorul care poate influenŃa aproape direct prestaŃia şi performanŃa unei clinici publice în cadrul acestei pieŃe sunt şeful clinicii sau directorul spitalului sau ambele funcŃii în acelaşi timp. Problemă cu atît mai acută pentru un manager al unei unităŃi sanitare monospecialitate. Aşa încît, putem avea în vedere valorile care pun accentul atît pe reforma managerială şi pe restructurarea organizaŃională, cît şi pe valorile care pun accentul pe pieŃe şi pe concurenŃă. Cu toate acestea, ar trebui subliniat faptul ca în practica managerială din instituŃiile publice de sănătate valorile din cele două grupe se regăsesc deopotrivă, iar în statele UE aceste categorii se suprapun în practică. Aşadar, noul management public din sănătate ar trebui perceput ca un ansamblu de valori care variază de la managerialism accentuat la un capăt (de ex: decentralizarea şi managementul hands-on profesional) către o înclinare mai mare asupra pieŃei şi a concurenŃei la celalalt capăt. 5 La acestea trebuie adaugată şi concurenŃa din ce în ce mai semnificativă (şi care la data introducerii sistemului DRG în România era minimă) a concurenŃei pieŃei private de servicii medicale, fiind deci, de dorit ca limitele dintre sectorul public şi cel privat să se diminueze sau să fie estompate, şi, în timp, în ambele sectoare să fie găsite aceleaşi practici pentru un bun management. Una dintre schimbările necesare este schimbarea de optică şi de mentalitate: conducătorii de clinici sau secŃii publice (fie ele de medicină internă, ORL, chirurgie generală sau orice altceva, mai puŃin clinicile “alimentate” financiar aproape exclusiv din Programele NaŃionale de Sănătate al Ministerului SănătăŃii – şi vorbim aici de oncologie, hematologie,etc) trebuie să fie priviŃi de directorii de spitale şi ei înşişi trebuie să se privească ca fiind manageri ai propriei clinici/secŃii, avînd toate atributele unui astfel de post, de management al unor servicii publice de sănătate. Ei pot fi definiŃi, din perspectiva unei ierarhii deja clasice, ca manageri de nivel mediu, ce implementează strategia şi tacticile managementului superior. Managerii de mijloc dezvoltă planurile tactice şi procedurile operaŃionale standard (programul de lucru,

ii SWOT = Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats, metoda de planificare strategica dezvoltata la Stanford University, SUA, intre 1960-1970

5

managementul urgenŃelor, urmărirea înregistrărilor financiare şi contabile minimale, pregătirea personalului, etc.), implementează şi supraveghează activităŃile aşa-numiŃilor “manageri operativi” (nivelul imediat inferior: asistenta şefă, coordonatori de departamente, etc). Procesul managerial aferent serviciilor sanitare publice poate fi abordat şi din perspectiva managementului funcŃiilor. ConŃinutul activitaŃilor desfaşurate în cadrul procesului de management, poate fi structurat pe funcŃii ale managementului, respectiv: planificare (previziune); organizare; coordonare; antrenare; evaluare-control. Trebuie înŃeles faptul că orice activitate de conducere

sanitară este o activitate de tip proiect, în condiŃiile Legii 95/2006, iar un proiect

deŃine propriile aspecte de incertitudine derivând din complexitate, mediul adeseori

incert şi din condiŃiile externe.

Unele dintre aceste funcŃii par a fi mai importante în momentul iniŃierii serviciului public sanitar, altele – în perioade de criză, iar altele sunt importante în activitatea de zi cu zi din clinica medicală publică. Pentru început, trebuie să se stabilească obiectivele serviciului public de sănătate şi să se determine modalitatea de realizare a acestor obiective. După aceasta, managerii trebuie să organizeze resursele umane şi celelalte categorii de resurse într-o asemenea logică şi eficienŃă, astfel încât să se realizeze obiectivele stabilite. Managerilor de clinică le revine, de asemenea, misiunea de a motiva resursele umane (personalul medical) să lucreze eficient şi să se implice în realizarea obiectivelor clinicii publice. În fine, şefii de clinică/secŃie trebuie să controleze şi să evalueze cantitativ şi calitativ rezultatele activităŃii clinicii/secŃiei, pentru a se asigura că aceasta funcŃionează pentru a-şi realiza scopurile propuse. 7 În ce priveste personalul, abordarea dezvoltării sale în cadrul organizaŃiei variază proporŃional cu gradul de tehnologizare, politicile şi valorile tradiŃionale şi cu valorile managementului. ImportanŃa realizării avantajului competitiv prin perfecŃionarea aptitudinilor de bază este recunoscută de unele organizaŃii de sănătate, dar multe ignoră această posibilitate, considerând trainingul şi perfecŃionarea mai degrabă costuri, nu investiŃii. Cultura organizaŃiei are un impact deosebit asupra filozofiei de perfecŃionare a personalului. Valorile managementului şi normele comportamentale specifice managerilor de pe un anumit nivel şi ale liderilor de echipă influenŃează, de asemenea, puternic atitudinea angajaŃilor faŃă de necesitatea dezvoltării profesionale.6 Cele mai răspândite obiective utile şi rapide (chiar dacă nu extensive şi chiar dacă nu infailibile) instrumente folosite în managementul unei clinici medicale publice, în analizarea modelului curent de practică medicală şi a structurii ce defineşte acest model de practică sunt rapoartele statistice. Rapoartele au o serie de trăsături standard, după cum urmează: Scop Rapoartele prezentate au menirea să ajute şeful clinicii în luarea de decizii informate pe baza cunoaşterii situaŃiei privind activitatea clinicii. Obiective

6

Pentru a putea răspunde cât mai bine acestui scop, sunt urmărite mai multe obiective, astfel încât să se ofere informaŃii atât privind situaŃia la zi a clinicii, cât şi evaluarea şi urmărirea în timp a acesteia. Astfel, în funcŃie de aceste obiective, informaŃiile regăsite în rapoarte fac referire la:

� SituaŃie � Monitorizare � EvoluŃie � Evaluare

Fiecare dintre aceste tipuri de informaŃie are o utilitate specifică: SituaŃie – Oferă o fotografie a activităŃii clinicii pe o perioadă mai scurtă (luna curentă) sau mai lungă (anul curent), prin care sunt evidenŃiate caracteristicile recente şi, respectiv, cele generale, stabile ale activităŃii spitalului. Monitorizare – Oferă o comparaŃie a situaŃiei actuale a clinicii sau secŃiei cu perioada anterioară (dacă şi cât s-a schimbat faŃă de aceasta) prin care se furnizează semnale de alarmă (evidenŃierea în timp util a apariŃiei unor probleme potenŃiale) care pot orienta deciziile imediate şi punctuale menite să corecteze, să ajusteze “din mers“. EvoluŃie – Oferă o imagine a modului în care a evoluat în timp activitatea clinicii, prin care pot fi evidenŃiate tendinŃele trecute şi viitoare ale acestei activităŃi. Evaluare – Oferă o comparaŃie a situaŃiei clinicii faŃă de celelalte clinici similare sau faŃă de anumite standarde, astfel încât aceasta să poată fi evaluată pe baza unor criterii obiective. ConŃinut InformaŃiile prezentate se referă la două aspecte:

� activitatea clinică şi � calitatea datelor.

Indicatorii de activitate clinică sunt acei indicatori care reflectă tipul, volumul, intensitatea şi calitatea serviciilor spitaliceşti. Aceşti indicatori încearcă să ofere o imagine globală asupra activităŃii clinice, urmărind pacientul de la intrarea până la ieşirea lui pe poarta spitalului şi vizând să răspundă la întrebările uzuale privind activitatea clinicii sau sectiei:

� Pentru cine sunt furnizate serviciile? (Care sunt caracteristicile socio-demografice ale pacientului?)

� Pentru ce sunt furnizate serviciile? (Care este morbiditatea spitalizată?) � În ce circumstanŃe s-a internat pacientul? (Care este modalitatea prin care

pacientul a apelat la serviciile clinicii: în urgenŃă, cu trimitere, la cerere?) � În ce au constat serviciile clinicii? (În ce secŃie sau compartiment a fost

spitalizat pacientul? Ce şi câte servicii i-au fost oferite?) � Care au fost rezultatele spitalizării? (În ce stare a fost externat pacientul?) � În ce circumstanŃe s-a externat pacientul? (Care este modalitatea prin care

pacientul a părăsit secŃia: externat acasă, transferat, la cerere?)

7

Figura 1. Lista indicatorilor de activitate clinică este prezentată, de asemenea, mai jos. Indicatorii de calitate a datelor sunt acei indicatori care reflectă calitatea datelor electronice înregistrate şi transmise de către clinica medicală publică. Este evident că acurateŃea indicatorilor activităŃii clinice şi, implicit, valoarea lor informaŃională sunt influenŃate în mod direct de calitatea datelor care stau la baza calculării lor. De aceea, evaluarea calităŃii datelor este o condiŃie prealabilă interpretării acestor indicatori. Deşi nu toate datele se pretează la măsurarea calităŃii lor, interpretarea indicatorilor de calitate a datelor nu se limitează strict la aspectele măsurate, ci poate fi extrapolată la întregul proces de înregistrare a datelor. Mai exact, dacă indicatorii calculaŃi sunt la un nivel nesatisfăcător, se poate presupune că şi calitatea celorlalte date din setul minim de date la nivel de pacient (SMDP) este slabă. Cu alte cuvinte, indicatorii utilizaŃi aduc dovada privind calitatea datelor evaluate dar, în acelaşi timp, ridică semne de întrebare şi în privinŃa calităŃii celorlalte date. Lista indicatorilor utilizaŃi este prezentată şi ea mai jos. Tipuri de rapoarte

Indicatori de activitate clinică

Pentru cine? Pentru ce?

CircumstanŃe internare

Unde / Ce / Cât?

CircumstanŃe externare

Rezultate

8

Indicatori de activitate clinică pe spital Indicatori de activitate clinică pe secŃie Morbiditate spitalizată pe CMD pe spital şi secŃii Morbiditate spitalizată pe DRG pe spital Indicatori de calitate a datelor pe spital Indicatori de calitate a datelor pe secŃie EvoluŃie indicatori utilizare pe spital în anul curent VariaŃie indicatori utilizare pe spital VariaŃie indicatori calitate date pe spital Teritoriul de deservire Cazuri speciale – sinteză Note:

� Toate datele se referă la cazurile externate şi validate în perioada de referinŃă. � Alte explicaŃii specifice fiecărui raport sunt prezentate în cadrul acestora

Indicatori ai activităŃii clinice Indicatori generali de volum şi intensitate a activităŃii

1. Număr de cazuri 2. Număr de zile de spitalizare 3. Durata medie de spitalizare 4. Număr de cazuri ponderate 5. Indice de complexitate a cazurilor

Indicatori ai activităŃii chirurgicale 6. Număr de intervenŃii chirurgicale 7. %PacienŃi cu intervenŃii chirurgicale 8. Rata intervenŃiilor chirurgicale 9. %PacienŃi chirurgicali 10. %PacienŃi chirurgicali în secŃiile chirurgicale 11. Durata medie de spitalizare preoperatorie 12. Durata medie de spitalizare preoperatorie la pacienŃii internaŃi în urgenŃă 13. Durata medie de spitalizare postoperatorie 14. Durata medie de spitalizare postoperatorie la pacienŃii internaŃi în urgenŃă

Indicatori ai explorărilor funcŃionale 15. Număr de explorări funcŃionale 16. %PacienŃi cu explorări funcŃionale 17. Rata explorărilor funcŃionale

Indicatori ai explorărilor radiologice 18. Număr de explorări radiologice 19. %PacienŃi cu explorări radiologice 20. Rata explorărilor radiologice

Indicatori ai comorbidităŃii 21. %PacienŃi cu diagnostice secundare 22. Rata diagnosticelor secundare

Indicatori socio-demografici 23. %PacienŃi asiguraŃi 24. %PacienŃi din acelaşi judeŃ 25. %PacienŃi din rural 26. %PacienŃi cu vârsta de 0-4 ani 27. %PacienŃi cu vârsta de 5-15 ani

9

28. %PacienŃi cu vârsta de 18-44 ani 29. %PacienŃi cu vârsta de 45-65 ani 30. %PacienŃi cu vârsta peste 65 ani 31. %PacienŃi de sex feminin

Indicatori ai circumstanŃelor spitalizării a) Internare

32. %Internări în urgenŃă 33. %Internări prin transfer interspitalicesc 34. %Internări cu trimitere de la medicul specialist 35. %Internări cu trimitere de la medicul de familie 36. %Internări la cerere

b) Externare

37. %Cazuri decedaŃi 38. %Cazuri decedaŃi la 24h de la internare 39. %Cazuri decedaŃi la 48h de la internare 40. %Cazuri decedaŃi la 24h de la intervenŃia chirurgicală 41. %Cazuri decedaŃi la 48h de la intervenŃia chirurgicală 42. %Cazuri cu stare la externare "agravat" 43. %Cazuri cu stare la externare "vindecat" 44. %Cazuri cu stare la externare "ameliorat" 45. %Cazuri cu stare la externare "staŃionar" 46. %Externări prin transfer interspitalicesc 47. %Externări la cerere 48. Indice concordanŃă Dg Externare - Dg Internare

Indicatori ai varietăŃii activităŃii 49. Nr categorii majore de diagnostice (CMD) 50. Număr grupe de diagnostice (DRG) 51. Număr diagnostice principale

Indicatori ai tipului de furnizor – tip secŃii 52. %Externări din secŃii chirurgicale 53. %Externări din secŃii medicale 54. %Externări din secŃii chirurgicale de specialitate 55. %Externări din secŃii medicale generale 56. %Externări din secŃii medicale de specialitate 57. %Externări din secŃii de recuperare

10

Indicatori de calitate a datelor Indicatori ai gradului de înregistrare

A Generali (pentru toŃi pacienŃii) 1. ProporŃia cazurilor pentru care a fost înregistrat diagnosticul la internare 2. ProporŃia cazurilor pentru care a fost înregistrată specialitatea medicului curant 3. ProporŃia cazurilor pentru care a fost înregistrată casa de asigurări 4. ProporŃia cazurilor pentru care a fost înregistrată localitatea de domiciliu 5. ProporŃia cazurilor pentru care a fost înregistrat codul numeric personal B ParŃiali (pentru anumite tipuri de pacienŃi) 6. ProporŃia cazurilor cu intervenŃii chirurgicale pentru care a fost înregistrată

data intervenŃiei chirurgicale principale 7. ProporŃia cazurilor cu intervenŃii chirurgicale pentru care a fost înregistrat

medicul operator 8. ProporŃia nou-născuŃilor pentru care a fost înregistrată greutatea la naştere

Indicatori de concordanŃă a înregistrării

A Generali (pentru toŃi pacienŃii) 9. ProporŃia cazurilor pentru care data înregistrării este ulterioară datei internării

(introducerea datelor nu se poate face înainte ca pacientul să se fi internat) 10. ProporŃia cazurilor cu durata de spitalizare pozitivă (pentru cazurile cu durata

de spitalizare negativă este vorba de o eroare în înregistrarea datei internării şi/sau datei externării)

11. ProporŃia cazurilor cu vârsta între 0-100 ani (în afara acestui interval este foarte probabilă o eroare în înregistrarea datei naşterii şi/sau datei externării)

B ParŃiali (pentru anumite tipuri de pacienŃi) 12. ProporŃia cazurilor cu intervenŃii chirurgicale pentru care data intervenŃiei

chirurgicale principale se situează în intervalul spitalizării (pentru cazurile la care data intervenŃiei chirurgicale principale se situează în afara intervalului de spitalizare este vorba de o eroare în înregistrarea datei internării şi/sau datei externării şi/sau datei intervenŃiei chirurgicale)

13. ProporŃia cazurilor decedate pentru care există concordanŃă între rubrica „Tip externare” şi rubrica „Stare la externare” (pentru cele două rubrici există o poziŃie comună „Decedat” care ar trebui să coincidă)

Problema, pentru un conducator de spital şi, după caz, de secŃie sau clinică, începe de la aspectele filozofice şi juridice. Astfel, articolul 33 din ConstituŃia României prevede următoarele:

• dreptul la ocrotirea sănătăŃii este garantat; • statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi sănătăŃii publice; • organizarea asistenŃei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru

boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul exercitarii profesiilor medicale şi a activităŃilor paramedicale, precum şi alte măsuri de protecŃie a sănătăŃii fizice şi mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii.

Acest drept constituŃional valorifică la rândul său dispoziŃiile unor acte internaŃionale în materia sănătăŃii. Astfel, articolul 25 alin. l din „DeclaraŃia universală a drepturilor omului”, adoptata de Adunarea Generală a OrganizaŃiei NaŃiunilor Unite, la 10

11

decembrie 1948, prevede că orice persoană are dreptul la un nivel de viaŃă corespunzator asigurării sănătăŃii sale, la îngrijire medicală şi la serviciile sociale necesare. Ca emergenŃă nemijlocită, asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătăŃii populaŃiei. Având în vedere dispoziŃiile legale în vigoare putem defini asigurările sociale de sănătate ca un ansamblu de norme juridice prin care se

reglementează îngrijirea medicală a salariaŃilor şi a altor categorii de persoane prin

intermediul serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare şi

dispozitivelor medicale, urmărindu-se îndeplinirea de calitate a acestor prestaŃii de

către casele de asigurări sociale de sănătate ce funcŃionează pe baza fondurilor

constituite în acest scop. Ceea ce induce ca şi consecinŃă directă faptul că managerii din sistemul sanitar, de orice nivel ar fi ei, operează sub auspiciile (şi nu arareori, sub sabia lui Damocles) reglementărilor reunite sub numele de Contract cadru privind condiŃiile acordării asistenŃei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, 2009, 2010, etc. 8 Concluzii Trebuie să reamintim, însă permanent că, în postura lor de reprezentanŃi de middle

management, şefii de secŃii sau clinici medicale publice trebuie să posede un mai mare grad de libertate în deciziile ce privesc buna funcŃionare şi organizare, trebuie să dispună în avans de bugete estimative ale centrului de cost numit clinică sau secŃie, de proiectele legislative care urmează a se implementa în spitale, de posibilitatea de a selecŃiona şi evalua profesional personalul din subordine, etc. La rândul lor, trebuie să îşi dezvolte un spirit de corp profesional (în sens medical şi managerial în egală măsură) de elită, cu preocupări comune şi susŃinute, cu întâlniri şi schimburi de experienŃă real. Temerea managerilor de spital, pe alocuri întemeiată, este că o putere crescută a corpului de middle management al şefilor de clinici sau secŃii le va ştirbi din autoritate şi eficienŃa proprie, mai ales în clinicile centre universitare, a căror principală caracteristică este puterea grupurilor informale. Însă, stabilirea unor indicatori clari şi non-negociabili de tipul celor exemplificaŃi mai sus, completaŃi de un set de “recompense şi pedepse” stabilite legislativ, alături de un mediu lipsit de ambiguitate a relaŃiilor ierarhice, pot da eficienŃa necesară fără a afecta autoritatea, demnitatea şi munca nimănui. O morală minimă este aceea de a urmări interesul public în instituŃiile publice, dincolo de această formă primară de respect putând fi dezvoltate ulterior orice fel de noŃiuni şi concepte. În caz contrar, nu vom avea decât disoluŃie şi anomie lentă, însă sigură: urmărirea perpetuă a intereselor private în clinici publice, lupte de putere şi orgolii, irosirea resurselor de orice fel, eficienŃă şi eficacitate minimă, frustrări ale personalului şi o populaŃie plătitoare de impozite, taxe şi asigurări din ce în ce mai revendicativă, nemulŃumită, o imagine publică dezastruoasă şi o distanŃare fulminantă de coeziunea atât de necesară unei societăŃi ce se vrea nu neaparat modernă, dar măcar firească. Pentru ca “Tot ce se întâmplă

fiecăruia, foloseşte întregului.” (Marc Aureliu). Bibliografie

12

1. http://www.snspms.ro/index.html/articles?articleID=8 accesata la data 22.10.08

2. http://www.drg.ro/index.php?p=drg&s=lume accesata la data 22.10.08

3. http://www.ms.ro/legislatia-in-vigoare.php?lege=73 la 22.10.08

4. Armenia Androniceanu. TendinŃe noi în managementul public internaŃional şi oportunitatea

adaptării şi implementării lor în instituŃiile publice din România, Revista AdministraŃie şi management

public 2003, Nr 1

5. ANDRONICEANU Armenia, Management public,

http://www.ase.ro/biblioteca/carte2.asp?id=10&idb=8 accesata la data 22.10.08

6. Cristina Caramente. Formarea şi perfecŃionarea resurselor umane în administraŃia publică Revista

AdministraŃie şi management public 2003, Nr 1

7. Ion Plumb, Armenia Androniceanu, Oana Abaluta. Managementul serviciilor publice , Capitolul 9 ,

disponibila la http://www.ase.ro/biblioteca/carte2.asp?id=12&idb=8 accesata la data 12.10.08

8. Hotarire de Guvern nr. 324/2008 pentru aprobarea Contractului Cadru privind conditiile acordarii

asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2008.

9. http://www.snspms.ro/index.html/articles?articleID=7 accesata la data 22.10.08