201

ARTICOLE ORIGINALE

MANAGEMENTUL AGITAÞIEI PSIHOMOTORII ÎNURGENÞÃ LA CLINICA PSIHIATRIE II TG. MUREª

Adriana Mihai*, Codruþa Rosu**, Raduly Levente***, Aurel Nireºtean****

Agitaþia psihomotorie este principala tulburare decomportament care necesitã intervenþie psihiatricã deurgenþã. Urgenþele psihiatrice sunt evenimente frecven-te, astfel de exemplu în Geneva sunt raportate anualpeste 6000 de intervenþii psihiatrice de urgenþã/an la opopulaþie de 430000 de locuitori (1), iar în New York135 000 de intervenþii psihiatrice de urgenþã/an (2).Deºi în ultimii ani, noi ºi performante tratamente aufost introduse în practica psihiatricã, în domeniulagitaþiei psihomotorii existã numeroase dezbaterireferitoare la modul abordare al acesteia atât din punctde vedere farmacologic cât ºi psihoterapeutic. Mana-gementul eficient al agitaþiei psihomotorii poate îmbu-nãtãþii semnificativ calitatea îngrijirii psihiatrice. (3)

Managementul agitaþiei psihomotorii în serviciilepsihiatrice de urgenþã este o tema de actualitate atât înpsihiatria românã cât ºi internaþionalã deoarece pânã înprezent nu existã ghiduri europene unanim acceptate,fiecare serviciu de urgenþã abordând diverse protocoalelocale sau regionale.

Abordarea farmacologicã a agitaþiei psihomotoriideterminã controverse între specialiºti datoritã etiolo-

giei diferite a acestei manifestãri psihopatologice. Înprezenþa unui substrat neurobiologic diferit, tratamentuletio-patogenic este ºi el diferit. În serviciile de urgenþã,adesea tratamentul trebuie administrat rapid în ciudaunor informaþii insuficiente sau incomplete. Evitareapsihotraumatizãrii pacientului agitat ºi anosognoziceste una dintre preocuparile psihiatriilor din serviciilede urgenþã.

O altã temã frecvent dezbãtutã în literatura de spe-cialitate este preocuparea faþã de potenþialul clini-cianului de a abuza de capacitatea sa de a recomandaimobilizarea fizicã sau chimicã, izolarea sau internareanevoluntarã. (4) Serviciile psihiatrice de urgenþã trebuiesã þinã cont atât de drepturile pacienþilor cât ºi destandardele de siguranþã ºi îngrijire de calitate.

Scopul acestui studiu observaþional este acela deevaluarea managementului agitaþiei psihomotorii înserviciul de urgenþã a Clinicii de Psihiatrie II Tg.Mureº, în vederea idenficãrii mijloacelor deîmbunãtãþire a calitãþii îngrijirii de specialitate.

Material ºi metodã: Studiul s-a desfãºurat pedurata a 3 luni, 01.12.2006- 28.02.2007 ºi a inclus toþi

Rezumat:Obiectivul studiului este evaluarea managemen-

tului agitatiei psihomotorii în serviciul de urgenþã aClinicii de Psihiatrie II Tg. Mures.

Material ºi metodã : este un studiu observaþionalpe o duratã de 3 luni care a inclus toti pacienþii cuagitaþie psihomotorie consultaþi în serviciul de urgenþãºi evaluaþi din punct de vedere a criteriilor demogra-fice, diagnostic conform ICD-10, caracteristicile psi-hiatrului, farmacoterapia administratã, utilizareacontenþiei sau a internãrii nevoluntare.

Rezultate: Medicaþia utilizatã este strâns corelatãcu disponibilitatea din farmacie ºi mai puþin cuguideline-urile naþionale. Psihiatrii care au utilizatmetode de consiliere psihoterapeuticã au fost mai rarasociaþi cu metode de contenþie sau de internarenevoluntarã.

Concluzii: Analiza deficienþelor ºi a punctelorforte ale managementului agitaþiei psihomotorii în ser-viciul de urgenþã poate oferii informaþii utile îmbu-nãtãþirii acestei arii de activitate psihiatricã.

Cuvinte cheie : agitaþie psihomotorie, urgenþã,tratament.

Abstract:The objective of this study is to evaluate the man-

agement of psychomotor agitation in emergency roomin Psychiatric Clinic II, Tg. Mures, Romania.

Material and method: is an observational studyon three months period included all patients with psy-chomotor agitation consulted in emergency room ofthis setting and evaluated concerning the demographiccriteria, diagnosis according with ICD-10, characteris-tics of psychiatrist, pharmacotherapy, counselling,immobilization methods and compulsory admission.

Results: The pharmacotherapy is highly correlat-ed with drug availability in the pharmacy, less thanwith national guidelines. The psychiatrists who oftenuse counselling techniques are less correlated withimmobilization methods and compulsory admission.

Conclusions: The analysis of weakness andstraights of management of psychomotor agitation inemergency offer information useful for improve thisimportant area in psychiatric activity.

Key words: psychomotor agitation, emergency,treatment.

* ºef de lucrãri, doctor în ºtiinþe medicale, medic primar psihiatru, Universitatea de Farmacie ºi Medicinã Târgu Mureº, Gh Marinescu 38, TgMures 540139, tel 0265214412, fax 0265 211500, ammihai2002@yahoo.com ** medic rezident, Clinica de Psihiatrie II Târgu Mureº, Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139*** medic specialist psihiatru, Ambulatorul de specialitate a Clinicii Psihiatrie I Tg Mureº Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139**** profesor universitar, doctor în ºtiinþe medicale, medic primar psihiatru, Universitatea de Farmacie ºi Medicinã Târgu Mureº, Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139

Adriana Mihai ºi colab.: Managementul agitaþiei psihomotorii în urgenþã la Clinica Psihiatrie II Tg. Mureº

202

pacienþii care au apelat la serviciul de urgenþã a CliniciiPsihiatrie II Tg. Mureº. Au fost evaluate dateledemografice ale pacienþilor, diagnosticul conformclasificãrii internaþionale ICD-10, nivelul agitaþieipsihomotorii, durata intervenþiei medicale de urgenþã,tipul intervenþiei: consiliere psihoterapeuticã sautratament farmacologic, necesitatea utilizãrii metodelorde imobilizare ºi a internãrii nevoluntare, precum ºicaracteristicile psihiatrului care a luat deciziaterapeuticã: experienþã profesionalã, sexul ºi vârsta.Datele au fost prelucrate cu ajutorul programului destatisticã medicalã SPSS ºi s-au efectuat corelaþii întreparametrii menþionaþi în scopul determinãrii factoriilorcare influenþeazã statistic semnificativ abordarea uneianumite metode terapeutice în urgenþã.

Evaluarea nivelului de agitaþie psihomotorie s-aefectuat pe o scarã de la 0 la 2, conform caracteristicilorredate în tabelul nr.1.

REZULTATE ªI DISCUÞII

Din totalul de 232 de pacienþi care s-au prezentatîn serviciul de urgenþã în perioada menþionatã 78,87%dintre pacienþi (183) au prezentat o stare de agitaþiepsihomotorie. Aceste date, sunt în concordanþã cu celedin literatura de specialitate (1) susþin încã o datãfrecvenþa crescutã a acestui simptom în serviciile deurgenþã ºi importanþa stabilirii unui managementcorespunzãtor.

33% dintre pacienþii care au apelat la serviciul deurgenþã au prezentat o stare de agitaþie « severã »conform scalei folosite prezentând un anumit grad depericulozitate pentru ei înºiºi, pentru aparþinãtori saupentru personalul medical. (vezi grafic 1.) Acesta esteun argument în plus pentru ca intervenþia în urgenþã sãse desfãºoare cât mai rapid cu putinþã, dupã colectareaunor date esenþiale ºi totodatã sã aibã grijã sã nutraumatizeze pacientul printr-o abordare intempestivã.

Corelarea nivelului de agitaþie psihomotorie cusexul pacientului a arãtat o pondere mai mare a agitaþieila sexul masculin, statistic semnificativã la nivelulsever de agitaþie. Repartiþia pe sexe ºi grad de agitaþieeste reprezentatã în graficul nr.2.

Grafic 1. Repartiþia procentualã a pacienþilorcare au apelat la serviciile psihiatrice de urgenþã înfuncþie de gradul de agitaþie psihomotorie prezentat

Grafic 2. Repartiþia pe sexe ºi nivel de agitaþiepsihomotorie a pacienþilor care au apelat la serviciile

psihiatrice de urgenþã

Cele mai frecvente afecþiuni psihiatrice întâlnite înurgenþã în pshiatrie sunt tulburãrile psihice legate deconsumul de alcool - 36,5% din cazuri; urmate detulburãrile nevrotice - 20,63% din cazuri. Dintrefactorii declanºatori ai agitaþiei psihomotoriienumerãm: conflictele conjugale sau la locul de muncã,fie agravarea unei tulburãri psihice preexistente:psihotice, anxioase, de personalitate, etc. Dacãtulburãrile anxioase determinã în majoritatea cazurilor(61,53%) o stare de neliniºte ºi o agitaþie moderatã,tulburãrile psihice legate de consumul de alcool, atâtintoxicaþia acutã cu alcool cât ºi sindromul de sevraj,asociat sau nu cu delirium, dar ºi tulburãrile de

28

6359

3026

46

0

10

20

30

40

50

60

70

fara agitatie agitatie moderata agitatie severa

nr.p

acie

n

masculinfeminin

21%

46%

33%

fara agitatieagitatie moderataagitatie severa

Tabel 1. Scala de evaluare a nivelului de agitaþie psihomotorie

Scor Nivelul agitaþiei Descriere 0 Fãrã agitaþie Pacient calm, colaborant 1 Agitaþie moderatã Pacient neliniºtit, nu poate menþine poziþia timp îndelungat, simte

nevoia de miºcare, gesticuleazã amplu, îºi frãmântã mâinile, se joacã cu pãrul

2 Agitaþie severã Pacient agresiv verbal sau fizic, tendinþe clastice ºi grad de pericol ridicat, ameninþãtor, necooperant

Revista Românã de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 4, 2007

203

comportament determinate de modificareapersonalitãþii secundar utilizãrii cronice de alcool suntcauze frecvente de agitaþie psihomotorie moderatã sauseverã, asociate cu comportament heteroagresiv, carenecesitã intervenþia de urgenþã.

Efectuând testul chi pãtrat am gãsit cã prezenþaagitaþiei psihomotorie ºi în special al celei de intensitateseverã este semnificativ mai mare la pacienþi cu tulburãripsihice legate de consumul de alcool, în timp ce tulburãrileafective depresive ºi tulburãrile psihice de cauzã organicãs-au corelat semnificativ negativ cu nivelul agitaþieipsihomotorii. Agitaþia psihomotorie severã nu estesemnificativ mai frecventã la pacienþii cu schizofrenie.

Tratamentul administrat în urgenþã a constat dintratament psihoterapeutic de tip consiliere ºi/sautratament farmacologic apelând la unul, douã sau maimulte medicamente psihotrope.

Psihiatri au utilizat în 55,33% din cazuri tehnici deconsiliere ºi intervenþie psihoterapeuticã în crizã, iarpsihiatrii care au utilizat mai frecvent tehnici deconsiliere psihoterapeuticã sunt negativ corelaþistatistic cu utilizarea metodelor de imobilizare ºi deinternare nevoluntarã.

Medicamentele utilizate în administrare oralã aufost clonazepam în 11,93% din cazuri; alprazolam în3,97%; haloperidol în 3,34%; acid valproic ºi sãruri în2,27% din cazuri; midazolam sau meprobamat în câte

1,17% din cazuri. În 9,65% din cazuri sau asociat douãsau mai multe medicamente. Cele mai frecventeasociaþii au fost clonazepam + haloperidol ± acidvalproic ºi sãruri.

Grafic 3. Tratamentul farmacologic al agitaþieipsihomotorii a pacienþilor care au apelat la serviciile

psihiatrice de urgenþã

S-a remarcat în discordanþã cu alte studii despecialitate (5) utilizarea mai redusã a preparatelor per osîn favoarea celor administrate parenteral im sau iv.Dintre preparatele folosite pentru administrare im s-auutilizat în 8,52% Haloperidol, 1,17% Olanzapine; 3,49%Chlorpromazine ºi 22,15% Diazepam, iar în administrareiv 10,22% Diazepam ºi 8,52% Haloperidol.

Studiul de faþã a permis evaluarea tratamentului deurgenþã preferat în funcþie de diagnosticul psihiatric(vezi tabel nr.3).

45%

15%

10%

30%

un medicamentdouã medicamentetrei sau mai multe medicamentenici unul

Nivelul agitaþiei psihomotorii Frecvenþa

afecþiunii în urgenþã

Diagnostic Fãrã agitaþie

Agitaþie moderatã

Agitaþie severã

10,71% Tulburãri psihice de cauzã

organicã F.01-F.07

18,50% 70,37% 11,11%

36,50% Tulburãri psihice legate de consumul de alcool F10 -F18

16,27% 37,20% 46,51%

13,88% Schizofrenie F20 -F25 11,42% 31,42% 57,14%

15,87% Tulburãri afective F31 -F32 27,50% 37,50% 35%

20,63% Tulburãri nevrotice F33 -F45 23,07% 61,53% 17,30%

1,98% Întârziere mentalã F70-F79 40,00% 20,00% 40,00%

Tabel 2. Corelaþia între diferite diagnostice psihiatrice ºi nivelul de agitaþie în urgenþã

Diagnostic Benzodiazepine Neuroleptice Benzodiazepine ºi neuroleptice altele

Tulburãri psihice de cauzã organicã F.01-F.07 4,00% - 16,00% 80,00%

Tulburãri psihice legate de consumul de alcool F10 -F18 32,08% - 20,75% 47,17%

Schizofrenie F20 -F25 19,05% - 42,85% 38,10% Tulburãri afective F31 -F32 11,12% 22,22% 66,66% -

Tulburãri nevrotice F33 -F45 34,14% - 7,31% 58,55%

Tabel 3. Corelaþia între diferite diagnostice psihiatrice ºi tipul tratamentului agitaþiei în urgenþã

Adriana Mihai ºi colab.: Managementul agitaþiei psihomotorii în urgenþã la Clinica Psihiatrie II Tg. Mureº

204

Tratamentul medicamentos este corelat direct cudisponibilitatea din farmacia spitalului. Deºi existãghiduri terapeutice naþionale pentru abordareadiferitelor entitãþi psihiatrice precum „Tulburãrileafective” sau „Schizofrenia” (6,7) acestea nu pot fiaplicate în regim de urgenþã nu numai datoritãdeficitului de disponibilitate dar ºi deoarece în acestecondiþii cuparea agitaþiei reprezintã primul imperativ,iar abordarea pe termen lung implicã altã abordare.

Ghidurile de tratament americane (8,9) recomandãmonoterapia, al doilea preparat fiind utilizat doar înabsenþa rãspunsului terapeutic. În cazul pacienþilor cuSchizofrenie, ghidurile de tratament recomandã unneuroleptic sedativ în dozã suficientã de preferatadministrat per os. (10,11)

Se remarcã în cazul clinicii noastre preferinþapentru asocierea dintre benzodiazepine ºi neurolepticeîn majoritatea cazurilor. O explicaþie a acesteipreferinþe este lipsa unui neuroleptic injectabil sedativ– olanzapina – ºi deci necesitatea asocierii la halope-ridol a unei benzodiazepine. Dintre benzodiazepine celmai utilizat preparat este diazepamul, deoarecelorazepamul nu este diaponibil sub forma injectabila.Administrarea intravenoasã a diazepamului impuneprudenþã datoritã riscului de depresie respiratorie.Absorbþia intramuscularã a acestuia este de asemeneacontroversatã.

Conform ghidului american de abordare a agitaþieipsihomotorii, medicamentele considerate potrivitepentru utilizarea în urgenþã sunt lorazepamul 1-3 mg posau im, haloperidolul 2,5 – 10 mg po sau im, risperi-dona 1-3 mg po, olanzapina 5 - 20 mg po sau 5-10 mgim ºi ziprasidona 10-20 mg im. Chiar dacã medicaþiaadministratã în urgenþã nu este idealã pentru con-tinuarea tratamentului ea poate fi înlocuitã cupreparatul potrivit pentru tratamentul pe termen lung.În clinica noastrã, utilizarea unui anumit preparatdepinde de disponibilitatea acestuia în farmacie,disponibilitate frecvent corelatã cu motive economice.

Abordarea terapeuticã a pacienþilor agitaþiintoxicaþi cu alcool impune o atenþie deosebitã nunumai referitor la starea psihicã a pacientului dar ºi lastarea somaticã a acestuia, precum ºi la complicaþiilecare pot apãrea la asocierea de psihotrope: scãdereapragului convulsivant sau depresia respiratorie. Dinacest motiv nu existã o recomandare de prima liniepentru pacienþii agitaþi intoxicaþi cu alcool, majoritateaexperþilor americani recomandã atunci când nu se poatetemporiza administrarea unui tratament sedativ,utilizarea benzodiazepinelor cu timp scurt de acþiune, înciuda recomandãrilor teoretice de evitare a asocieriibenzodiazepinelor cu alcoolul, experþii preferã aceastãopþiune probabil deoarece sunt preocupaþi de risculcrizelor epileptice ºi a apariþiei sindromului de sevraj.

Dacã în cazul tulburãrilor psihice de cauzãorganicã utilizarea unor medicamente care sãamelioreze funcþionarea somaticã ºi sã diminuezedisfuncþia cerebralã este de înþeles, utilizareasedativelor sau neurolepticelor incisive agravânduneori starea de confuzie. (12)

Atunci când starea de agitaþie psihomotorie aimpus, 3,03% cazuri, s-a utilizat ºi imobilizarea fizicã.Conform legislaþiei în vigoare în 6 cazuri s-a efectuatprocedura de internare nevoluntarã. Numãrul relativmic al acestor cazuri arãtã eficienþa colectivului nostruîn realizarea alianþei terapeutice. Implicarea pacientuluiîn procesul decizional al tratamentului este importantã(13,14) ºi se încearcã încã de la primul contact cupacientul stabilirea unei relaþii de încredere ºi respectreciproc. Probabilitatea internãrii voluntare în cazulmedicului de sex masculin este de: 14,75%, iar în cazulunui medic de sex feminin: 23,63%, iar pentru in-ternarea nevoluntarã aceste valori sunt: 11,86%, res-pectiv 2,32%. Interpretarea acestor date trebuie sã þinãcont însã de numãrul redus de internãri nevoluntare,imposibil de interpretat statistic.

În concluzie, analiza managementului pacienþiilorcu agitaþie psihomotorie din serviciul de urgenþã aClinicii de Psihiatrie II Tg Mureº constitue primul pasdintr-un proiect mai amplu care doreºte sã comparareaaceste date cu cele din alte servicii de urgenþã dinEuropa, în scopul îmbunãtãþirii serviciilor medicaleoferite în aceastã arie importantã a psihiatriei.

BIBLIOGRAFIE:1. Caihol L, Allen M, Moncany A. et al. Psychiatry Violent

behavior of patients admitted in emergency following drug suicidalattempt: a specific staff educational crisis intervention GeneralHospital Pssychiatry 2007; 29: 42-44.

2. Dawes SS, Bloniarz PA, Mumpower JL et al. SupportingPsychiatric Assessments in Emergency Rooms. Albany, NY:Centerfor Technology in Government; 1995.

3. Damsa C, Ikelheimer D, Adam E. et al. Heisenberg in theER: observation appears to reduce involuntary intramuscular injec-tions in a psychiatric emergency service. General HospitalPsychiatry 2006; 28: 431-433.

4. Allen MH, Currier GW. Use of restraints and pharmacother-apy in 144 academic psychiatric emergency services. GeneralHospital Psychiatry 2004; 26:42–49.

5. Currier GW. Atypical antipsychotic medications in thepsychiatric emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61: 21–26.

6. Marinescu Gh. Ghid de tratament al schizofreniilor. 2000.7. Marinescu Gh. Ghid de tratament al tulburãrilor afective

bipolare. 2000.8. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Docherty JP, Carpenter

D, Ross R. Treatment of behavioral emergencies: a summary of theExpert Consensus Guidelines. J Psychiatr Pract. 2003;9:16-38..

9. Mellman TA, Miller AL, Weissman EM, et al: Evidence-based pharmacologic treatment for people with severe mental illness:a focus on guidelines and algorithms. Psychiatr Serv 2001; 52:619–625.

10. Damsa C, Adam E, De Gregorio F. et al. Intramuscularolanzapine in patients with borderline personality disorder: anobservational study in an emergency room General HospitalPsychiatry, 2007; 29: 51-53.

11. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. The expert consensusguideline series: treatment of schizophrenia 1999. J Clin Psychiatry1999; 60(suppl 11): 1–80.

12. Rush AJ, Frances A. Expert consensus guideline series:treatment of psychiatric and behavioral problems in mentalretardation. AJMR 2000; 105(3): 159–228.

13. Hamann J, Langer B, Winkler V. et al. Shared decisionmaking for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand2006; 114: 265-273.

14. Lazignac C, Damsa C, Cailhol L, Andreoli A, Pichene C,Moro MR. Facteurs socio-démographiques et construction del’alliance thérapeutique aux urgences psychiatriques. Annales Médico– Psychologiques 2005; 163: 53-57.

***