cu testarea muschilor masticatori (ex: palparea muschilor tempotal sau maseter) sau prin deschiderea gurii la maxim, asistat sau nu

Anul Mondial de Lupt mpotriva Durerii Orofaciale

Octombrie 2013- Octombrie 2014Afeciunile temporomandibulare

Introducere

Afeciunile temporomandibulare nglobeaz un grup de afeciuni musculoscheletale i neuromusculare care implic articulaia temporomandibular, muchii maseteri i toate esuturile nconjurtoare. Durerea asociat cu afeciunile temporomandibulare poate fi exprimat clinic drept durere la nivelul muchiilor maseteri sau drept durere la nivelul articulaiei temporomandibulare (sinovit, capsulit, osteoartrit). Masticaia sau orice alt activitate mandibular agraveaz de obicei durerea musculoscheletal. Durerea din afeciunile temporomandibulare poate fi asociat (dar nu neaprat) cu disfuncia sistemului masticator (cracmente sau blocarea articulaiei temporomandibulare si limitarea micrii mandibulare).Epidemiologie i economie

TMD-corelat cu durerea facial a fost raportat la 9-13% din populaia general (cu un raport femei: barbai de 2:1) dar numai 4-7% au urmat tratament (de 4 ori mai multe femei). Semnele i simptomele ating un vrf de 20-40 de ani. Progresia ctre durerea sever i/sau cronic este asociat cu un grad de stres psihosocial mai mare, cu tulburri de somn i comorbiditi. Durerea dat de TMD poate afecta activitile zilnice, fizice sau funcionarea psihosocial i calitatea vieii. Durerea dizabilitant asociat TMD poate duce la reducerea semnificativ a zilelor lucrate i la costuri crescute a ngrijirilor medicale.Fiziopatologie

Multe aspecte ale etiologiei TMD sunt neclare. Spre deosebire de cauzele dentare/ocluzive, la care etiologia se tie, pentru cauzele biopsihosociale sau cele de tip multifactorial s-a demonstrat o interaciune complex ntre factorii biologici (ex: hormonal), status psihologic, trsturi, factori de mediu, macro i microtraum.

n MMP, experii propun un proces complex de interaciune dintre factori de mediu, emoional, comportamentali, fizici, inclusiv suprasolicitarea( funcii auxiliare precum ncletarea n timpul orelor de mers, sau bruxismul n timpul somnului), (micro-)trauma, i eliberarea mediatorilor inflamaiei i a neuropeptidelor n muchi, care pot sensibiliza sistemul nervos periferic sau central. mpreun cu un mecanism modificat al reglrii durerii( de asemenea influenat de hormonii femini), precum factori care pot duce la localizarea sau generalizarea durerii musculare, care e adeseori asociat cu alte comorbiditi. Articole recente au evideniat efectele culturale ale durerii TMD n comportamentul pacientului, dar i al factorilor genetici ( haplotipuri gene COMT ).Artalgia TMJ poate rezulta din traum sau din suprasolicitarea intrinsec sau extrinsec a TMJ ( raportat ca i ncletare) care poate depi capacitatea de adaptare a esutului articular. Alternativ, capacitatea de adaptare a TMJ poate fi redus de factori intrinseci precum reducerea aportului de snge sau nutiia inadecvat. Genetica i sexul sunt de asemenea implicate n fiziopatologia osteoartritei. Producia radicalilor liberi, proinflamatorii i a neuropeptidelor nociceptive, enzimelor, proteinelor morfogenetice osoase, factorilor de cretere, vor duce la inflamaie, durere i progresiv la schimbri la nivelul esuturilor.Caracteristici clinice

MMP este o durere surd, apstoare, mai proeminent n ocluzie la nivelul muchiilor masticatori , care poate aprea n repaus i care poate fi agravat n timpul funciei mandibulare. Durerea poate fi mai pronunat dimineaa sau seara i de la o intensitate redus la sever. Simptomele asociate raportate sunt limitarea micrii, durerea de cap, senzaia de ureche nfundat, i durere de gt, dar relaia cauz efect nu a fost elucidat.Tulburarea reagional a MMP ar trebui sa fie difereniat de MMP la care durerea debuteaz ca o durere muscular generalizat ca i fibromialgia.Atralgia TMJ este o durere mai localizata i ascuit de o intensitate moderat ctre sever, localizat la nivelul TMJ i a esuturilor din jur i care iradiaz catre regiunea urechii. Durerea este agravat de exploatarea i folosirea articulaiei i poate limita funcia i micrile normale. Durerea TMJ este deseori asociat cu lezarea sau disfuncia discului articular care cauzeaz blocarea articulaiei i care poate fi cauza suplimentar pentru limitarea micrii. Osteoartrita TMJ poate sa fac parte din tabloul unei artrite generalizate i poate fi noit de crepitaii. Daca durerea cronic apare, att durerea din MMP i artalgia TMJ sunt acompaniate de sensibilizare de cauz central i probleme psihologice precum depresia, somatizarea i anxietate.Criterii de diagnosticGhidurile Academiei Americane ale durerii orofaciale(2013) i de Criterii de Diagnostic (DC-TMD, n pres) sugereaz urmtoarele criterii:MMP: acuze de durere la nivelul articulaiei, n tmpl, n ureche, sau n faa urechii care afecteaz micarea n articulaie, funcia, sau parafuncia. Replicarea acestei dureri familiare apare odat cu testarea muchilor masticatori (ex: palparea muchilor tempotal sau maseter) sau prin deschiderea gurii la maxim, asistat sau nu. Este posibil apariia unei limitri a mobilitii mandibulei din cauza durerii.

Artralgii ale articulaiei temporo-mandibulare(TMJ) : pacientul acuz dureri articulare, n care este afectat de micarea, funcia sau parafuncia maxilarului. Replicarea acestei dureri familiare apare la testarea articulaiei temporo-mandibulare (ex: palparea polului lateral sau in jurul polului lateral) sau prin deschiderea la maxim, asistat sau nu, miscri laterale stnga-dreapta sau micari protrusive.

Factorii psihosociali sunt evaluai printr-o hart a durerii ce permite localizarea durerii i a comorbiditilor, Scala Durerii Cronice (Graded Chronic Pain Scale GCPS) pentru intensitatea durerii si funcia fizica, Scala Limitarii Funciei Obrazului (Jaw Function Limitation Scale JFLS) formular scurt pentru funciile limitate, Chestionarul Istoricului Pacientului (Patient History Questionnaire-4 PHQ-4) pentru depresie si anxietate , Lista de Verificare a Comportamentului Oral (Oral Behavior Checklist) pentru parafuncii.

Diagnostic si TratamentStandardul cel mai nalt de diagnosticare a durerii legate de Tulburare Temporo Mandibulara (TMD) este o combinaia ntre istoricul pacientului si examinarea clinic. Exceptnd imagistica, examinrile tehnice ( EMG sau analiza ocluzal) nu sunt garantate. Simptomele sunt de regula auto-limitate, cu un curs natural benign.

Managementul are rolul de a furniza circumstane optime pentru ca vindecarea i adaptarea sa aib loc. Terapiile non-invazive, reversibile care se potrivesc in abordarea biopsihosocial includ:

-Educarea pacientului, auto-ingrijire activ, urmrirea evoluiei

-Fizioterapie, programe fizice regulate

- Aparate ocluzale intraorale

-Medicamente (analgezice, AINS)

La pacienii cu TMD cronica aceste terapii trebuiesc nsoite de :

-Suport psihosocial, terapie cognitive-comportamentala, terapie de relaxare

-Mici doze de antidepresive triciclice

n cazul pacienilor cu artralgie TMJ persistent se poate lua n considerare artrocenteza , nsa chirurgia TMJ este rar indicat n scopul tratrii durerii din TMD.

BIBLIOGRAFIE: Benoliel R, Sharav Y. Masticatory myofascial pain,and tension-type and chronic daily headache. In: Sharav Y, Benoliel R,editors. Orofacial pain and headache. Edinburgh: Elsevier; 2008. p. 109-28. Benoliel R, Svensson P, Heir GM, Sirois D, Zakrzewska J, Oke-Nwosu J, Torres SR, Greenberg MS, Klasser GD, Katz J, Eliav E. Persistent orofacial muscle pain. Oral Dis 2011; 17 (Suppl 1): 23-41. De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH; Educational Committee of the European Academy of Craniomandibular Disorders. Recommandations by the EACD for examination, diagnosis and management of patients with temporomandibular disorders and orofacial pain by the general dental practitioner. J Orofac Pain 2008; 22:268-78. de Leeuw R, Klasser G. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis and management, 5th ed. The American Academy of Orofacial Pain. Quintessence; 2013. Greene CS. Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for care. J Am Dent Assoc 2010; 141:1086-8. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezzo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systemic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112:453-62. Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. J Orofac Pain 2013; 27: 99-110. Michelotti A, Liguori R, Toriello M, D`Anto V, Vitale D, Castaldo G, Sacchetti L. Catechol-O-methyltransferase (COMT) gene polymorphism as risk factor in temporomandibular disorders patients from southem Italy. Clin J Pain 2013; Epub Feb 26. Schiffman EL. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Orofac Pain; in press.