Lupusul eritematos

Lupusul este o boala cronica ce se manifesta prin inflamatie, durere si leziuni ale tesuturilor

din intregul organism. Lupusul este o boala autoimuna, in care sistemul imunitar al bolnavului nu

reuseste sa faca diferenta intre tesuturile proprii si intrusi, atacandu-le. Lupusul eritematos sistemic

afecteaza rinichii, inima, plamanii si celulele sanguine. Desi o parte dintre bolnavii cu lupus

prezinta simptome usoare, boala se poate agrava. In cazul majoritatii bolnavilor, monitorizarea bolii

si administrarea unui tratament de intretinere controleaza simptomatologia si previne aparitia

leziunilor severe ale organelor.

Exista cinci tipuri de lupus eritematos, si anume: sistemic, discoid/cutanat, subacut discoid, indus

medicamentos sistemic si neonatal.

Lupusul eritematos sistemic este o boala sistemica ,de cauza necunoscuta , ce afecteaza

unul sau mai multe aparate,caracterizata printr-o evolutie in pusee succesive si prezenta frecventa

a anticorpilor antinucleari (AAN).

Severitatea bolii este foarte variabila , de la forme benigne ,cu afectare limitata,cutanata si

articulara,la forme cu afectari viscerale multiple.Manifestarile clinice ale LES sunt de o mare

diversitate, cuprinzind semne generale:astenie , febra, scadere ponderala , si semne ale afectarii de

organ si sistem : articulare, cutanate si mucoase, musculare , pleuro-cardio-pulmonare, vasculare ,

abdominale,hematologice, renale si neuropsihice.

LES este cea mai frecventa boala autoimuna sistemica ,predomina la femei (raport pe sexe F/B=8-

9/1), de virsta tinara debutind deobicei intre 15 si 45 de ani , cel mai frecvent intre 20 si 30 de ani,

dar se poate intilni si la barbati ,copii si persoane mai invirsta.Este de trei ori mai frecventa la rasa

neagra decit la cea alba.

In 5-10 % din cazuri se constata o agregare familiala.Populatiile hispanice si asiatice sunt de

asemenea susceptibile la boala.

Cauze:

Etiologia LES este complexa si insuficient cunoscuta , intervin factori multipli: genetici, endocrini

si de mediu.

Factorii genetici: rolul lor este sugerat de agregarea familiala a unor cazuri de LES,de implicarea

genelor HLA DR-2 si DR-3 (risc de 2-5 ori mai mare) si asocierea de alte boli imune( anemie

hemolitica,trombocitopenie, tiroidita).

Factori endocrini: numeroase argumente epidemiologice sugereaza rolul hormonilor sexuali in

patogeneza bolii.LES afecteaza in special femeile de virsta fertila (boala debuteaza foarte rar inainte

de pubertate sau dupa menopauza). De asemenea ,este mai frecventa la indicizii cu sindrom

Klinefelter, se agraveaza in timpul sarcinii sau dupa administrare de anticonceptionale orale, iar

1

cazurile cu debut dupa 50 de ani au o evolutie relativ mai benigna.

Factorii exogeni: desi factorii genetici si hormonali creeaza o dispozitie pentru LES ,o serie de

factori de mediu sunt implicati in declansarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicatie

pentru multitudinea de manifestari ale bolii precum si a evolutiei sale ondulante,caracterizate prin

perioade de activitate si de remisiune.Printre acesti factori se numara infectiile virale, ingestia unei

salate (alfaalfa sprouts), anumite medicamente( procainamida si  hidralazina) si expunerea la

radiatii UV ,in special de tip B.

Patogenie:

Tulburarile imunologice din LES se caracterizeaza prin :productie de autoanticorpi, alterarea

expresiei unor citokine , perturbarea raspunsului imun  si a imunoreglarii.

Productia de autoanticorpi reprezinta anomalia imunologica esentiala in LES, dintre care anticorpii

antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici. Prin unirea autoanticorpilor cu antigenele

corespunzatoare se formeaza complexe imune.

Anomaliile raspunsului imun si ale imunoreglarii favorizeaza acumularea si depozitarea in tesuturi.

Acestea declanseaza alte reactii imunopatologice, rezultind astfel leziunile inflamatorii tisulare

caracteristice LES, precum si manifestarile hematologice.

Semne si simptome

Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (artrita , afectare cutanata)

la un debut exploziv, cu alterarea starii generale  si afectare multiviscerala de la inceput.Uneori

debutul poate fi legat de anumiti factori declansatori: RUV, medicamente, infectii, interventii

chirurgicale, sarcina.

Semnele generale: sunt aproape intotdeauna prezente in perioadele de activitate a bolii: astenie,

febra, scadere ponderala.

Manifestarile articulare: reprezinta manifestarea clinica cea mai frecventa in LES . Pot precede

aparitia manifestarilor viscerale cu 6 luni pina la 5 ani:

-artralgii ,uneori insotite de redoare matinala

-poliartrita acuta

-poliartrita cronica ,afecteaza cel mai frecvent articulatiile distale ale pumnului, simetric si bilateral,

dar si articulatiile mari (genunchi)

-leziuni de sinovita si tendinita ce pot duce la deformari  si dezaxari articulare

-osteonecroza septica , cel mai adesea afecteaza capul femural si humeral.

Manifestarile cutanate si mucoase: sunt cel mai frecvent intilnite ,dupa cele articulare (85%).

Sunt de o mare diversitate , dar unele sunt caracteristice LES:

-eruptiile de fotosensibilitate au un aspect nespecific ,similar urticariei ,localizate in zonele expuse

la soare . Se vindeca fara hiperpigmentare sau cicatrici;

2

-eritemul facial in fluture este relativ tipic si frecvent ,interesind aripile nasului si pometii ,

respectind santul nazo-labial. Poate cuprinde si regiunile periorbitare, fruntea ,decolteul si fata

dorsala a miinilor

-leziunile discoide au o evolutie cronica si pot precede cu mai multi ani celelalte manifestari ale

LES. Au aspectul unor placi eritematoase sau papule , cu limite nete si centrul mai ridicat.

Evolueaza in trei stadii : eritem ,hiperkeratoza si atrofie.Au aceeasi localizare ca si eritemul in

fluture.

-alopecia este frecventa, dispusa in placi , mai rar, difuza.Poate interesa orice zona cutanata cu

pilozitate.Este reversibila, parul este uscat, lipsit de luciu si friabil

-alte leziuni cutanate : urticarie hemoragica, leziuni buloase, noduli subcutanati,purpura petesiala si

necrotica dispusa pe suprafata de extensie a antebratelor ,a membrelor inferioare, miini ,degete

-leziunile mucoase se intilnesc la 40 % dintre pacienti: ulceratii palatine,ulceratii ale septului

nazal,gingivita eroziva.

Manifestarile musculare: sunt mai rare. Se traduc prin mialgii ,cu localizare predominant

proximala, dureri si oboseala musculara ,foarte rar atrofii musculare si paralizii flasce.

Manifestarile pleuropulmonare: sunt reprezentate de pleurezie, pneumonie acuta lupica,

hemoragii alveolare, fibroza pulmonara.

Manifestari cardiace: sunt de obicei asimptomatice :pericardita, endocardita verucoasa.

Manifestari vasculare si abdominale: cuprind: fenomenul Raynaud, gangrena

extremitatilor, anorexie , greturi ,varsaturi, dureri abdominale, hepatomealie.

Manifestari hematologice,renale si neuropsihice: anemia este frecventa in LES,

leucopenia, trombocitopenia, adenopatii.Afectarea renala survine precoce in primii 5 ani de la

debutul bolii si poate duce pina la insuficienta renala. Cele mai frecvente dintre sindroamele

neuropsihice cuprind : tulburarile  cognitive , urmate de cefalee, tulburarile afective , boala

cerebrovasculara , convulsiile si polineuropatia.

Diagnostic:

Americam College of Rheumatology a stabilit 11 criterii de diagnostic a LES , diagnosticul

pozitiv necesitind prezenta a minimum 4 dintre acestea:

1. eruptie malara in aripi de fluture

2. eruptie de lupus discoid

3. fotosensibilitate

4. ulceratii bucale sau nazo-faringiene

5. poliartrita neeroziva

6. pleurezie sau pericardita

3

7. afectare renala

8. afectare neurologica

9. afectare hematologica

10. tulburari imunologice

11. anticorpi antinucleari in titru anormal.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de LES este confirmat de prezenta AAN ,acesta reprezinta cel mai bun test

screening.Un test AAN pozitiv nu este specific pentru LES ,deoarece AAN apar si la indivizii

normali deobicei in titru scazut ; alte boli autoimune ,infectii virale , procese inflamatorii cronice si

anumite medicamente pot induce de asemenea AAN .

Astfel un test pozitiv sustine diagnosticul de LES , dar este nespecific ; un test negativ face

diagnosticul putin probabil , dar nu imposibil. Anticorpii anti-ADN dublu catenar si anti-Sm sunt

relativi specifici pentru LES .

Evolutie si complicatii

Evolutia bolii este extrem de variabila , de la forme benigne la forme foarte grave. Gravitatea este

data in special de afectarea renala si neuropsihica.. Evolutia se produce , de regula , cu pusee si

remisiuni succesive , imprevizibile. 

Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declansate de factori precipitanti, precum

infectiile, etressul, expunerea la soare, sarcina, medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan

sau ca raspuns la tratament.

Prognosticul LES s-a ameliorat mult in ultimii 30 de ani, datorita progreselor realizate in

cunoasterea mecanismelor, diagnosticului si a tratamentului bolii. In prezent supravetuirea

pacientilor la 10 ani este >90-95%. 

Cauzele de mortalitate sunt : activitatea proprie a bolii, complicatiile infectioase, complicatiile

iatrogene si accidentele cardiovasculare. Factori de prognostic negativ sunt: debutul bolii in

copilarie sau adolescenta, afectarea renala si afectarea sistemului nervos central.

Tratament

Tratamentul LES depinde de localizarea si severitatea bolii. Nu exista tratament curativ.

Remisiunile complete sunt rare. Astfel pacientul si medicul trebuie sa adopte o strategie terapeutica

care sa controleze puseele acute severe de boala  si sa stabileasca strategii de intretinere in care

simptomele sa fie suprimate la un nivel acceptabil.

Masuri generale

Se recomanda a fi evitate: 

-expunerea la soare sau solar chiar in lipsa istoricului de fotosensibilitate: evitarea bailor de soare ,

protectie vestimentara sau cosmetic

4

-contactul cu persoane cu infectii virale ,infectiile depistate trebuie tratate prompt si corect

-medicamentele susceptibile de a induce sau agrava boala trebuie prescrise cu prudenta

-vaccinarile nu se fac cu vaccinuri vii si niciodata in cursul corticoterapiei de atac.In rest ele pot fi

chiar indicate la pacientii cu LES si risc crescut de infectii;

-transfuziile de singe sau derivate se efectueaza rar si numai sub stricta supraveghere , mai ales la

bolnavii cu anemie hemolitica

-contraceptivele orale ce contin estrogeni pot creste riscul de tromboze, iar dispozitivele intrauterine

prezinta risc de inflamatie/infectie locala. Prin urmare se recomanda contraceptivele orale pe baza

de progesteron sau cele locale : prezervativ, spermicide

-sarcina in timpul puseelor de activitate a bolii sau in prezenta unei afectari viscerale .

Aproximativ 25% dintre pacienti prezinta forme usoare de boala ,desi durerea si oboseala pot fi

invalidante. Acesti pacienti pot fi tratati fara glucocorticoizi. Artralgiile, artritele, mialgiile, febra

si serozitele usoare se pot ameliora cu antiinflamatoare nesteroidiene AINS  sau mai

bine analgezicele obisnuite, AINS avind efecte adverse gastro-intestinale si renale.

Hidroxiclorochina ramine terapia de baza pentru pacientii cu forme usoare de LES ,mai ales cu

artralgii/artrita, rash, alopecie, si ulceratii orale sau genitale. In general este bine tolerata, singurul

risc serios fiind cel de retinopatie; de aceea pacientii necesita control oftalmologic de doua ori pe

an. Alte terapii pentru eritemul facial includ creme protectoare pentru soare

(FP>15) ,glucocorticoizi topici (Fluocinolon, Flumetazon ),retinoizi si Dapsona.

Pentru leziunile bucale optiuni de linia a doua pot fi: igiena bucala, folosirea bailor de gura cu

clorhexidina sau a gargarei cu apa oxigenata ori cu geluri de steroizi sunt metode adjuvante

utile.Infectiile bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice.

Leziunile esofagiene si gastrice ,pe linga terapia patogenica, pot necesita medicatie simptomatica,

precum antiacide ,inhibitori ai pompei de protoni sau prokinetice.

Manifestarile severe cu potential letal ale LES si care raspund la imunosupresoaretrebuie tratate

cu doze mari de glucocorticoizi (metilprednisolon, prednison) .Efectele nedorite ale terapiei cu

glucocorticoizi includ : habitus cushingoid, crestere ponderala,hipertensiune,

infectii, acnee, hirsutism, accelerarea osteoporozei, cataracta, diabet zaharat, menstruatii neregulate,

iritabilitate, insomnii, psihoza. Unele efecte adverse pot fi minimalizate : vaccinurile

antipneumococic si antigripal sunt sigure si pot fi administrate, pentru reducerea riscului

de osteoporoza se suplimenteaza doza de Ca si vitamina D, se adauga calcitonina si bifosfonatii.

Pacientii cu nefrita lupica fac mai rar insuficienta renala daca sunt tratati cu agenti

citotoxici(Azatioprina, Clorambucilul, Ciclofosfamida). 

Pentru prevenirea trombozelor se foloseste warfarina, iar tratamentul afectarii neurologice

utilizeaza antidepresive, antipsihotice sau anticonvulsivante.

5

Pacientii cu LES care nu raspunde la imunosupresie si se prezinta cu afectare renala in faza finala

mai pot incerca dializa sau transplantul renal, de asemenea au fost studiate mai multe terapii

experimentale, printre care plasmafereza, ciclosporina, iradiere limfatica totala..

Lupus eritematos diseminat

Boala inflamatorie de origine autoimuna, ce afecteaza un mare numar de organe. Lupusul

eritematos diseminat, sau LED, face parte din bolile sistemice sau conectivite. Este o boala cu mare

predominanta feminina (8 femei la 2 barbati), a carei frecventa maxima se situeaza intre 20 si 30

ani. Aceasta afectiune este cauzata probabil de multipli factori, dar terenul genetic este, fara

indoiala, cel mai important.  

Simptomatologie . Acestea variaza mult de la un bolnav la altul. Semnele generale, prezente in

timpul puseelor bolii, asociaza o febra, o pierdere a poftei de mancare si o pierdere in

greutate. Manifestarile articulare (artrita acuta, subacuta sau cronica, sau simple dureri articulare) se

gasesc la 90% dintre bolnavi. In schimb, o osteonecroza (necroza osoasa) nu se dezvolta decat la

5% dintre ei. Manifestarile cutanate sunt foarte diverse: eritem al fetei in forma de aripi de fluture,

leziuni de lupus eritematos cronic (placi rosii continand cruste), vascularita, urticarie,sensibilitate la

lumina, cadere a parului, leziuni de tip degeratura, crestere sau diminuare a pigmentatiei. Atingerea

renala este o complicatie frecventa (mai mult de 50% dintre cazuri); ea se manifesta fie prin

anomalii urinare simple (proteinurie, hematurie microscopica), fie printr-un sistem nefrotic si

corespunde unei distrugeri a glomerulilor (glomerulonefrita); ea poate evolua spre o insuficienta

renala. Sistemul nervos poate, de asemenea, sa fie atins: crize convulsive, paralizie,

migrena, tulburari de comportament in sfarsit, se mai observa tulburari cardiovasculare(pericardita,

miocardita, endocardita, tromboza arteriala sau venoasa, hipertensiune), respiratorii (pleurezie) si

hematologice (leucopenie, trombopenie, anemie hemolitica, chiar hipertrofie ganglionara, crestere

in volum a splinei). Sarcina si perioada de dupa nastere favorizeaza puseele bolii. Avorturile

spontane sunt frecvente. 

Evolutie -Evolutia este lenta, putand sa se intinda pe mai multi ani. Ea se face prin pusee spontane

intrerupte de remisiuni complete de durata variabila (de la cateva luni pana la mai multi ani). 

Tratament -lupusul eritematos diseminat necesita o luare in atentie globala a

bolnavului. odihna este utila in timpul puseelor bolii, iar expunerea la soare este contraindicata.

Formele benigne (in principal cutanate, articulare si pleurale) sunt tratate cu antiinflamatoare

nesteroidiene sau cu aspirina, asociate cu antimalariee de sinteza. Uneori este necesara o scurta

corticoterapie. Formele cele mai severe (atingerea sistemului nervos central sau

atingerearenala grava) sunt tratate cu doze mari de corticosteroizi, uneori asociate cu medicamente

imunosupresoare. Unele cazuri de nefropatii lupice grave care au evoluat spre o insuficienta

6

renala obliga efectuarea unui tratament prinhemodializa, chiar recurgerea la un transplant renal.

Orice sarcina la o femeie care sufera de lupus trebuie sa fie considerata ca fiind un mare risc si

necesita o supraveghere deosebita

Lupus eritematos cronic

Dermatoza cronica caracterizata printr-o eruptie cutanata sub forma unei masti pe fata. lupusul

eritematos cronic este localizarea cutanata a lupusului eritematos diseminat.

Simptomatologie  - lupusul formeaza leziuni cutanate rosii care cuprind cruste ce nu

provoaca mancarimi. Aceste leziuni debuteaza prin simple placi, de extindere limitata, uneori

parcurse de mici vase dilatate. Ca urmare, ele sunt sediul unei hiperkeratoze (cresterea excesiva a

stratului carnos al pielii) de importanta variabila. Leziunile se dezvolta in mod relativ simetric pe

nas, obraji, urechi, frunte si Barbie  

Evolutia se face prin pusee succesive, adesea declansate de o noua expunere la soare. In anumite

forme, lupusul se poate extinde mult, antrenand leziuni destul de inestetice. 

Tratament si prevenire 

Tratamentul face apel la dermocorticosteroizi cu actiune locala, prescrisi in

simple masajesau in pansamente. Leziunile puternic keratinizate pot fi suprimate prin criochirurgie

sau prin laser cu dioxid de carbon. Totusi, adesea este necesar un tratament general: administrarea

orala de antipaludice sau, atunci cand acestea sunt ineficace, sulfone, retinoide sau talidomida.

Prevenirea lupusului eritematos cronic consta in evitarea soarelui si in protejarea pielii cu

ajutorul cremelor solare ecran total.

7