LUCRARE_Carmen_final.doc

7/24/2019 LUCRARE_Carmen_final.doc

1/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Universitatea de Medicin i Farmacie

Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Facultatea de Asisteni Medicali icentiai

LUCRARE DE LICEN

!ndrumtor tiini"ic# A$solvent# Asist%Univ% &'& ()*+A+,r% A+IANA F''+ CA+M*N-'IM&IA

-.//0-

1


2/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Universitatea de Medicin i Farmacie

Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Facultatea de Asisteni Medicali icentiai

LUCRARE DE LICEN1Glicemia Postprandial:

Analogi Rapizi de Inslin !s" Inslin Rapid Uman

!ndrumtor tiini"ic# A$solvent# Asist%Univ% &'& ()*+A+,r% A+IANA F''+ CA+M*N-'IM&IA

-.//0-

2


3/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

PARTEA TEORETIC

1. DIABETUL ZAHARAT-------------------------------------------------------------------------------------6

2%2% In"luena epidemiologic a 3--------------------------------------------------------------------------4

2%.% In"luena $iologic a 3----------------------------------------------------------------------------------5

2%6% In"luena social7 pro"esional i "amilial a 3-----------------------------------------------------8

2%9% In"luena economic a 3--------------------------------------------------------------------------------8

2%:% In"luena politic a 3------------------------------------------------------------------------------------8

2%4% &rovocrile dia$etului-------------------------------------------------------------------------------------8

2. PARTICULARITI DE NGRIJIRE N DIABETUL ZAHARAT---------------------------------9

3. FARMACOTERAPIA DZ---------------------------------------------------------------------------------13

6%2% Antidia$eticele orale--------------------------------------------------------------------------------------29

6%.% Insulina i analogii de insulin-------------------------------------------------------------------------2:

3.2.1. Structura insulinei-------------------------------------------------------------------------------------15

3.2.2. Secreia de insulin-----------------------------------------------------------------------------------16

3.2.3. Aspecte generale ale mecanismelor de aciune ale insulinei------------------------------------16

3.2.4. Farmacocinetica i armacodinamica insulinelor comerciale-----------------------------------1!

3.2.5. "nsulinele prandiale #cu aciune rapid i cu durat scurt de aciune$-------------------------21

3.2.6. "nsulinele %a&ale #cu durat de aciune intermediar i lung$----------------------------------23

3.2.!.Amestecurile de insulin------------------------------------------------------------------------------24

3.2.'.Sc(eme de tratament cu insulin---------------------------------------------------------------------25

3.2.).*eru&ia su%cutanat continu a insulinei #*S+"$-------------------------------------------------2'

3.2.1,.e(nica i miloacele aministrrii insulinelor-----------------------------------------------------2)

3.2.11. /tapele tratamentului cu insulin------------------------------------------------------------------3,

3. 2.12. +omplicaiile tratamentului cu insulin----------------------------------------------------------31

3


4/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

CERCETRI PERSONALE

. MATERIALE !I METODE-------------------------------------------------------------------------------3"

9%2% otul de pacieni studiai--------------------------------------------------------------------------------65

9%.% &arametrii studiai----------------------------------------------------------------------------------------65

9%6 +olul asistentei medicale---------------------------------------------------------------------------------9.

#. REZULTATE-------------------------------------------------------------------------------------------------9

:%2% *valuarea ec;ili$rului glicemic------------------------------------------------------------------------90

5.1.1. 0licemia postprandial-------------------------------------------------------------------------------4)

5.1.2. %A1c--------------------------------------------------------------------------------------------------5,

:%.% *valuarea pro"ilului lipidic7


5/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

IM&'+


6/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

PARTEA TEORETIC

1. DIABETUL ZAHARAT

ia%etul &a(arat este un sindrom (eterogen caracteri&at printr-o tul%urare comple> a

meta%olismului energetic al organismului care aectea& deopotri utili&area glucidelor lipidelor i

proteinelor precum i a celorlalte meta%olisme. Aceste alterri decurg dintr-un deect

insulinosecretor o%ligator #scderea masei? unciei celulelor %eta pancreatice$ asociat uneori cu un

grad de insulinore&isten perieric. *rin modiicrile %ioc(imice pe care aceste dou tul%urri le

antrenea& apar disuncii celulare importante urmate de le&iuni anatomice ireersi%ile n esuri iorgane; ceea ce pe termen lung produce complicaii cronice cu le&area unor organe importante8

inima oc(iul rinic(iul i nerii. e aici decurge marea (eterogeniate clinic a acestui sindrom.

=aoritatea tul%urrilor meta%olice i a compliciilor din dia%etul &a(arat sunt controla%ile i

c(iar preeni%ile printr-un %un management clinic. @n lipsa lui calitatea ieii persoanei cu dia%et

este serios aectata prin reducerea speranei de sntate i de iaa.

ia%etul &a(arat a deenit o pro%lem de importan maora pentru indiid i societate prin

impactul su deose%it de larg.

1.1. Influena epidemiologic a DZ

ia%etul e>ist la toate naiile la toate nielele societii la sraci i la %ogai la al%i i

negri la cei oarte educai i la cei needucai la cei religioi i atei la politicieni aimoi i la

persone necunoscute r adapostB. oi acetia n ciuda imenselor dierene dintre ei au neoie de

un minim de ingriire a %olii de educaie si support C1D.Se estimea& c n anul 2,,6 n lume erau 264 milioane de personae cu dia%et imensa

maorare #peste ),E$ iind de tip 2. @n 1))5 prealena dia%etului era de 135 milioane predicia

pentru anul 2,,5 iind de 3', milioane ceea ce demonstrea& o dinamic impresionant a creterii

C2D. +reterea cea mai impresionant se inregistrea& n rile n curs de de&oltare.

6


7/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

atele de prealen a dia%etului tre%uie raportate la grupele de 7rst ale populaiilor.

Astel n rile de&oltate creterea recenei se notea& la populaia 7rstnic # 65 ani$ n timp

ce n arile n curs de de&oltare creterea apare la grupa adult #45-65 ani$ adic e>act n perioada

de ma>im productiitate. *entru societate aceasta are consecine dintre cele mai neeora%ile. @n

2,,! prealena G tip 2 la adulii cu 7rste ntre 2,-!) ani era de !3E C3D. @n om7nia nu e>ist date actuale reeritoare la recena populaional a dia%etului. Se tie

c n anul 2,,5 e>istau apro>imati 45,.,,, persoane inregistrate cu aceata %oala i c pro%a%il un

numar similar dac nu mai mare erau nediagnosticate ceea ce ace ca numarul real s se apropie de

un million. @ncepand din ara anului 2,,! prin iniierea i derularea *rogramului Haional de

/aluare a Strii de Sntate a *opulaiei numrul persoanelor cu dia%et tip 2 i cu glicemie %a&al

modiicat a crescut de 2-3 ori comparati cu aceeai perioad a anului precedent.

Hu doar numrul mare de persone cu dia%et &a(arat este ngriortoare ci i prealena

crescut a glicemiei %a&ale modiicate care la niel mondial este in ur de '2 E esmtim7ndu-se o

cretere la )., E pana in 2,,5 C3D.

Se poate deci considera c dia%etul &a(arat a deenit o %oal epidemiologica eolu7nd n paralel

cu epidemia de suprapondere ? o%e&itate.

1.2. Influena biologic a DZ

"mpactul %iologic al dia%etului este considera%il. /l este ealuat prin reducerea speranei de

ia #creterea mortalitii$ i prin aectarea calitii ieii datorit complicaiilor acute dar mai

ales a celor cronice.

ia%etul repre&int a 5-a cau& de mortalitate la niel mondial iind responsa%il pentru 5.2E

din totalul deceselor. e&ultatele sunt cu at7t mai alarmante cu c7t pan la 2!E dintre decesele

nregistrate la adulii cu 7rste cuprinse ntre 35-64 ani au ost atri%uite dia%etului &a(arat C4D.

*realena complicaiilor cornice i a condiiilor asociate n dia%et este impresionant. +ele

mai comune sunt retinopatia neuropatia i neropatia ntalnite la 1?3 din populatia aectat de dia%et.Iolile cardioasculare sunt responsa%ile pentru 5,-',E din cau&ele de deces la persoanele cu dia%et

i determin reducerea su%stanial a calitii ieii. e&ultatele studiului prospecti /*""AI

#/pidemia n ia%et$ desaurat n 13 udee din om7nia rele o impresionant recen a

asociaiilor mor%ide i a complicaiilor cronice eideniate c(iar n momentul diagnosticului

!


8/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

dia%etului8 (ipertensiune arteriala 45.3E dislipidemii 4'.'E o%e&itate i suprapondere ')E %oli

cardioasculare aterosclerotice 32E retinopatie 12.4E neropatie 2E neuropatie 24.3E C5D.

1.3. Influena social, profesional i familial a DZ

Acest impact este cert demonstrat. *ersoanele cu dia%et &a(arat nu rareori sunt stigmati&ai

pe plan social amilial i proesioanal #angaare a%senteism calitatea prestaiilor$.

1.4. Influena economic a DZ

/>ist dierite metode de a ealua i raporta costul dia%etului care este impresionant. @n trile

de&oltare costurile pentru ngriirea dia%etului repre&int 5-1,E din totalul %ugetului pentru

snatate. /le cresc apro>imati de 2-4 ori dac apar complicaii cornice sau n ca&ul pacienilor

spitali&ai C!D.

1.5. Influena $%&'(')*a DZ

@n aa unei %oli cu at7tea implicaii i cu consecine economice at7t de mari impactul politic

este cert i necesar. Far participarea guernelor nu se pot lua msuri corespun&toare.

*e plan mondial n 2, decem%rie 2,,6 +onsiliul 0eneral al Haiunilor :nite a lansat o

e&oluie undamental prin care se recunoate c dia%etul este indu%ita%il o %oala cronic

de%ilitant i costisitoare asociat cu complicaii maore care implic riscuri seere nu doar pentru

persoanele cu dia%et dar i pentru amiliile lor pentru rile lor i pentru ntregul mapamondB.

*entru prima dat n istorie guernele au recunoscut c o %oal neinecioas repre&int o

ameninare glo%al la el de gra ca epidemiile inecioase. e&oluia a (otrat c ncep7nd cu anul

2,,! actuala Gi =ondial a ia%etului 14 Hoiem%rie s se desoare su% auspiciile Haiunilor

:nite pentru ia%et C'D..

1.6. ro!ocrile diabe"ului

ia%etul nu %eneicia& nc de c(eia indecriiB dar e>ist soluii pentru controlul

eoluiei. Acestea sunt nmnunc(iate n actiitile comple>e de ngriire din care o importan

maor o are managementul clinic. @n cadrul lui armacoterapia are un loc aparte. otul tre%uie s

se desoare n cadrul standardelor de calitate a ngriirii care la r7ndul lor ac parte din

*rogramele de ia%et C)1,11D.

'


9/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

2. PARTICULARITI DE NGRIJIRE N DIABETUL ZAHARAT

Aectarea organismului uman de ctre dia%et este comple> i eoluti. Ja persoana cu

dia%et alturi de (iperglicemie care este anomalia meta%olic speciic sunt pre&eni numeroi

actori de risc dintre care cei mai importani sunt8 (ipertensiunea arteriala dislipidemiile

supraponderea?o%e&itatea starea protrom%otic i sindromul meta%olic. Acetia induc creterea

riscului meta%olic ceea ce n a%sena unui control adecat aori&ea& apariia complicaiilor

speciice microangiopatice #retinopatia neropatia neuropatia$ i macroangiopatice #cardiopatia

isc(emic %oala cere%roascular arteriopatia perieric$. iicultiile la niel psi(o-social i

tul%urrile emoionale se ntalnesc recent n ta%loul clinic. reptat sunt aectate maoritatea

unciilor i organelor eoluia spre (andicapuri maore iind uneori ineita%il apt ce reducesemniicati sperana de iaa i de sntate i poate aecta semniicati calitatea ieii persoanei cu

dia%et.

Se e>pic astel diicultaile de adaptare la iaa proesional de armoni&are la nielul

amilial i social a persoanelor cu dia%et &a(arat.

@n dia%etul &a(atat tip 1 pro%lemele psi(ologice? psi(ice apar nca de la de%utul clinic iind

legate n special de acceptarea caracterului cronic al %olii i de iniierea insulinoterapiei.

+omplicaiile microangiopatice apar dupa apro>imati 5 ani de eoluie a %olii iar cele

macroangiopatice mai t7r&iu colaterale cu de%utul neropatiei. @n dia%etul &a(arat tip 2 actorii de

risc mentionai i complicaiile cardioasculare #micro-i macroasculare$ se depistea& adesea c(iar

de la de%utul clinic. /i?ele eoluea&a treptat concomitent cu accentuarea deicitului de

insulinosecreie i cu accentuarea insulinore&istenei ceea ce impune regimuri terapeutice tot mai

comple>e C)D.

*ersoana cu dia%et &a(arat este un cumul de anomalii i complicaii comple>e i eolutie

care la r7ndul lor generea& serioase pro%leme amiliale proesionale i sociale. K ntre%are deine

astel ireasc8 cum poate i autat persoana cu dia%etL spunsul este unul singur8 prin ngriire

comple> i dinamic.

@ngriirea persoanelor cu dia%et &a(arat se reer la totalitatea aciunilor ntreprinse pentru

starea de %ine a persoanelor aectate a7nd ca o%iecti controlul tuturor anomaliilor complicaiilor

i pro%lemelor psi(osociale menionate.

)


10/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Aceste aciuni se grupea&a n trei categorii su% orma triadei de ingrijiri a pacientului cu

dia%et &a(arat #igura 1.$8

2% diagnosticul i evaluareacomplet a peroanei cu dia%et &a(arat n scopul sta%ilirii o%iectielor

medicale i psi(osociale

.% managemantul clinic ormat din patru elemente care se regsesc n acronimul


11/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

13 14D au demonstrat ca iniierea precoce a terapiei destinate o%inerii controlului glicemic se

asocia& cu reducerea riscului de apariie a complicaiilor microasculare i macroasculare

speciice G.

*ducaia speci"ic are un rol undamental de asigurare a suportului teoretic i practic care spermit persoanelor cu dia%et implicarea acti n controlul %olii. Se urmaresc astel preenirea

complicaiilor creterea speranei de iaa i a calitii ieii. +onceptul actual al educaiei speciice

n dia%etul &a(arat preede inestirea persoanelor cu cunotine deprinderi atitudini care s le

permot luarea unor deci&ii terapeutice adaptarea la dierse situaii autocontrolul i auto-

o%serarea. Acest transer al ngriirii dia%etului de la medic spre pacient se poate reali&a doar printr-

o educaie %ine structurata indiiduali&at i continu. =etodele reali&rii educaiei speciice sunt

multiple se aplic concomitent cu tratamentul i n uncie de posi%iliti.

"deal este a%ordarea interdisciplinar n ec(ip #persoana cu dia%et amilia dia%etologul

medicul de amile psi(ologul dieteticianul asistentul educator$. Nedinele de educaie se pot

desaura su% orm de discuii pre&entri teoretice i practice asociate cu materiale scrise aie

%rouri pre&entri ideo. Acestea tre%uie adaptate ca lim%a i ca coninut astel nc7t s ie pe

nelesul pacientului tre%uie s corespund domeniilor de interes ale pacientului i s nu conin mai

mult de 4-5 noiuni noi pe edin noiuni care or i reluate.

@n cadrul a%ordrii iniiale a pacientului i a i e>plicat diagnosticul i aptul c G este o

%oala cronic ce nu poate i indecat dar care prin dierse metode poate i controlat preenindastel apariia complicaiilor cronice. @n aceast etap or i urni&ate pacientului inormaii de %a&

care permit persoanei acomodarea cu noua situaie. :nul din cele mai importante aspecte ale

educaiei speciice i&ea& creterea aderenei i?sau complianei pacientului la tratament i la

programul de automonitori&are.

/ducaia terapeuticse a eectua cu oca&ia iecrei consultaii reerindu-se la o%iectiele

tratamentului metodele terapeutice complicaii acute i cronice riscul cardioascular noiuni de

contracepie sarcin autocontrol i automonitori&are situaii speciale #calatorii eenimente

mondene aeciuni intercurente$.

Monitori>areapersoanelor cu dia%et este o aciune o%igatorie i permanent ce tre%uie

aplicat la toate nielele asistenei medicale n cadrul ngriirii integrate a G tip 2. Oor i

monitori&ai at7t parametrii %ioc(imici clinici i antropometrici c7t i stilul de ia actorii

amiliali i am%ientali eentualele eecte aderse ale medicaiei.

11


12/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

=onitori&area include i screeningul complicaiilor cronice care const n eectuarea

e>amenului de picior e>amenului otalmologic #acuitate i&uala e>aminarea retinei$ e>amenului

unciei renale i a e>amenului cardioascular.

e asemenea o component deose%it de important a monitori&rii n dia%etul &a(arat o

repre&int automonitori&area glicemic care mpreun cu educaia speciic aut persoana cudia%et n luarea deci&iilor terapeutice.

*valuarea e"icienei managementului clinic urmarete asigurarea calitii ngriirii

medicale la toate nielele de asisten.

@uportul psi;osocial7 organi>atoric7 economic i legislativ sunt aspecte importante dar

din pcate adesea negliate. Suportul psi(osocial se reer la depistarea precoce a tul%urrilor

emoionale i la ealuarera modului n care persoana se adaptea& ieii amiliale i socio-

proesionale n condiiile auto-managementului %olii. *ro%lemele pe care le pune depistarea

dia%etului &a(arat i apoi managementul acestuia asupra pacientului amiliei i anturaului sunt

dintre cele mai comple>e. Acestea sunt motiele pentru care suportul psi(osocial tre%uie asigurat

nc de la primul contact cu persoana cu dia%et n scopul reali&arii unei c7t mai %une integrri a

persoanei n amilie i n societate. @n acest conte>t se or aea n edere i nlesnirile organi&atorice

#accesul la medicul de amilie i la medicul specialist dia%etolog armacii medicamente$

legislatie i acilitile economice #gratuitatea medicamentelor i a testelor pentruautomonitori&are$.

12


13/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

3. FARMACOTERAPIA DZ

Farmacoterpia ocup locul cel mai important din managemnetul clinic al dia%etului &a(arat.

@n ultimii 1, ani e>pansiunea pieei armaceutice adresate G se datorea& at7t medicaiei

orale c7t i insulinelor.

=odiicarea pieei terapiei orale se datorea& creterii prealenei G tip 2 la niel mondial

c7t i apariiei i utili&rii tot mai recente a medicamentelor eiciente dar costisitoare. Ja toate

acestea se adaug implementarea i aplicarea n practic a conclu&iilor studiului :P* C14D care a

demonstrat caracterul eoluti al G tip 2 precum i %eneiciile controlului glicemic intensi.

ei mai redus e>pansiunea pieei de insulin se e>plic prin8

Hecesitatea intensiicrii contolului glicemic

Apariia analogilor de insulin

Administrarea tot mai recent a insulinei cu penB-uri n locul clasicelor seringi.

@n practic medicamentelor anti(iperglicemiante li se adaug i cele olosite pentru controlul

celorlali actori de risc sau a condiiilor asociate moti pentru care armacoterapia deine

polimedicaie.

+alitatea armacoterapiei este condiionat de cunoaterea8 pacientului a medicamentelor i

a g(idurilor? strategiilor terapeutice.

Cnoa$terea pacientli su% toate aspectele sale clinico-meta%olice uncionaleorganice comportamentale inclusi disponi%ilitatea cooperrii la tratament i socio-

economice.

Cnoa$terea medicamentelor: mod de administrare titrare eicien clinic eecte

aderse precauii contraindicaii parametrii de monitori&are locul lor n g(iduri.

Cnoa$terea g%idrilor& recomandrilor internaionale i naionale %a&ate pe

eidene precum i aplicarea lor n practic indiiduali&at i le>i%il concomitent cu

optimi&area stilului de ia i educaia terapeutic n uncie de8 re&ultatelemonitori&arii eoluia i progresia %olii apariia complicaiilor.

Administrarea dinamic a medicaiei ani(iperglicemiante n trei a&e C15D.

'aza de initiere( adica inceperea medicatiei pe %a&a unor criterii sta%ilite cum ar i8

starea controlului glicemic datele clinice i particularitile medicamentului.

13


14/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

'aza de a)stare prin titrare n care n uncie de alorile glicemice se ace titrarea

progresi a do&elor p7n la reali&area unui %un control glicemic care poate i o%inut cu

do&ele ma>imale sau su%ma>imale ale medicamnetului.

'aza de men#inere se reer la sta%ilirea do&elor de ntreinere la care se aunge printr-o

titrare regresi adica reducerea treptat a do&elor n uncie de alorile glicemice ieident n limitele unui %un control glicemic

Aceste etape particulare iecarui medicament tre%uie parcurse in scopul o%tinerii treptate a

unui %un control glicemic cu reducerea semniicatia a riscurilor aparitiei eectelor secundare.

3.1. #n"idiabe"icele oraleAntidia%eticele orale #AK$ sunt olosite n tratamentul dia%etului &a(arat tip 2 i au ca

scop scderea glicemiei prin stimularea secreiei endogene de insulin sau prin scderea

insulinore&istenei perierice. *rincipalele clase de AK disponi%ile n om7nia sunt pre&entate maios.


15/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

ratamentul cu insulin este considerat ca cel mai important progres reali&at n medicin prin

aptul c a sc(im%at radical prognosticul ital al pacienilor cu G tip1 marea maoritate copii i

tineri.

+ei peste '5 de ani parcuri de la prima inecie cu insulin au nsemnat milioane de iei

salate o munc nentrerupt n perecionarea armacocineticii i a armacodinamicii preparatelorde insulin i nu n ultimul r7nd trei premii Ho%el #RR =acleod i F0 Ianting n 1)23 F. Sanger

n 1)5'. + odgTin n 1)64$ ns i o dureroas inustiie tiiniic pentru compatriotul nostru

*ro. Hicolae +. *ulescu recunoscut de ctre cei mai muli ca a7nd poate cea mai important i

decisi contri%uie la descoperirea insulinei.

upa ce n anii U!, se o%inuser insulinele animale cu o puritate aproape ma>im #Vmono-

componentB$ iar n urmtoarele dou decenii s-a pus la punct te(nologia de a%ricaie #mai nt7i prin

aa &isa semi-sinte& iar apoi prin metoda AH-recom%inant$ a insulinelor umane #adic a7nd

structura primar identic cu a insulinei umane$ am asistat n ultimii 1, ani la lansarea asa-&iilor

9analogi9 de insuline umane care sunt molecule de insulin 9redesenate9 #9designer insulins9$ prin

modiicarea structurii lor primare sau prin ataarea altor molecule cu scopul de a le ameliora

armacocinetica i armacodinamica i de a le aduce c7t mai aproape de eectul VprandialB i cel

B%a&alB al insulinei endogene.

3.2.1. S(+,)(,+ '/,&'0'

"nsulina (ormonul (ipoglicemiant produs de celulele W din pancreasul endocrin este o

protein de dimensiuni mici ormat din dou lanuri polipeptidice care nsumea& 51 de

aminoaci&i. @n soluie n uncie de concentraie i de p se gsete su% orm de monomeri dimeri

i (e>ameri care au orma unor cristale rom%oedrice C16D. +ristalele rom%oedrice sunt comple>e de

Gn-insulin. e>amerul de insulin este ormat din asam%larea a trei dimeri de insulin n urul a

doi ioni de Gn.

Ja p neutru i la concentraii i&iologice insulina este disti%uit su% orm de monomeri

#orma acti a (ormonului$ pentru ca la concentraii mai mari s orme&e dimeri iar n pre&ena Gns se produc asocierea n (e>ameri.

0ranulele secretorii mature din celulele W-pancreatice conin arii dense cu o conormaie

asemntoare cu a cristalului (e>americ de insulin. S-a propus astel c (e>amerul cu doi ioni de

Gn este orma de depo&itare a insulinei aceast orm rspun&7nd at7t criteriului de eicien a

depo&itrii i erind n acelai timp insulina de aciunea en&imelor proteolitice.

15


16/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

3.2.2. S0)+0' 0 '/,&'*

Iiosinte&a insulinei se desoar dup modelul %ine cunoscut al sinte&ei (ormonilor

polipeptidici. +elula pancreatic W dispune de organitele speciice acestui scop i anume un reticul

endoplasmic rugos a%undent i granule secretorii C1!D. Semnalul inductor #gluco&a$ acion7nd la

nielul regiunii promotoare a genei proinsulinei situat pe %raul lung al cromo&omului 11 iniia&

sinte&a de AH mesager i transcripia preproinsulinei #un pro(ormon cu 11, aminoaci&i$ care apoi

este translatat la nielul reticulului endoplasmic rugos i scindat n proinsulin. Aceasta la r7ndul

ei este transportat n aparatul 0olgi care are un mediu %ogat n Gn i +a i unde se ormea&

granulele de secreie imature. @n interiorul acestor granule proinsulina este scindat de ctre

endopeptida&ele legate de mem%ran n produi de scindare succesi #proinsulin scindat lanielul aminoaci&ilor 6566 i proinsulin scindat la nielul aminoaci&ilor 32 33 din care apoi sunt

ndeprtai aminoaci&ii adiaceni locului de scindare$ pentru ca n inal s rm7n insulina i

peptidul + #connecting peptide$.

0ranulele care conin cristale de insulin #(e>ameri a7nd n centru un atom de Gn$ sunt

numite granule mature. +ristali&area (e>americ a insulinei are pro%a%il scopul

de a sta%ili&a moleculele i de a stopa aciunea peptida&elor.

*ragul de concentraie al gluco&ei care stimulea& sinte&a proinsulinei este mai mic dec7t

cel necesar secreiei insulinei ceea ce n condiii i&iologice preine depleia complet de insulin a

celulelor W.

+alea principal de eli%erare a insulinei din celulele W n spaiul interstiial este eocito>a

Ca. -dependenta granulelor secretorii.

3.2.3. A/$0)(0 00+&0 &0 40)'/40&%+ 0 )',0 &0 '/,&'0'

"nsulina i e>ercit eectul principal cel asupra glicemiei prin acilitarea transportului

gluco&ei prin mem%rana celular.

eceptorii pentru insulin se gsesc practic n toate esuturile numrul lor pe supraaa unei celule

ariind n uncie de tipul de celul cei mai muli gsindu-se pe supraaa adipocitelor i a

(epatocitelor.

/ectul maor al legrii insulinei de receptorii speciici const n acilitarea transportului

transmem%ranar al gluco&ei. Acest eect este pre&ent ns numai n musculatura sc(eletic n

16


17/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

adipocite i la nielul miocardului. @n creier i celulele endoteliale transportul de gluco& nu este

dependent de insulin. *e de alt parte ns insulina stimulea& sinte&a proteic n toate celulele;

stimulea& sinte&a lipidelor n esutul adipos icat i musculatura sc(eletic; in(i% gluconeogene&a

la nielul icatului.

Funcia maor a insulinei aceea de a acilita transportul de gluco& se e>ercit prinintermediul unor transportori de gluco& #0J:$.

3.2.. F+4)%)'0(') 5' +4)%'4') '/,&'0&%+ )%40+)'&0

Farmacocinetica insulinelor ealuea& a%sor%ia acestora de la locul de administrare i

dinamica concetraiei lor plasmatice. Aceasta se ace ie prin inectarea de insulin marcat

radioacti de o%icei cu "125 i urmrirea ratei de dispariie a depo&itului su%cutan - metoda indirect

- sau prin do&rile dinamice ale insulinemiei plasmatice metoda direct #n aceast situatie secreiaendogen de insulina poate inluena re&ultatele$.

Farmacodinamica urmarete eectele meta%olice #n primul rnd pe cele asupra glicemiei$ ale

insulinelor. Heaunsurile pe care le-ar putea produce (ipoglicemiile i aciunea (ormonilor de

contrareglare au ost depite odat cu punerea la punct a te(nicii meninerii euglicemiei prin

peru&ia adaptat de gluco& #clamp-ul euglicemic$ C1'D. *rin aceast te(nic eectul insulinei

e>ogene este ealuat indirect prin parametrii cum sunt cantitatea de gluco& necesar i ritmul cu

care ea este administrat pentru a menine euglicemia. ei e>ist un decala temporal ntre

dinamica concentraiilor plasmatice ale insulinei i dinamica glicemiilor prin aceast te(nic se

poate e>plora i armacocinetica insulinelor.

ei metodele de ealuare a armacocineticii i a armacodinamicii insulinelor s-au

perecionat continuu comple>itatea proceselor de a%sor%ie i aciune a acestora precum i

protocoalele neuniorme de studiu e>plica de ce ntr-o metaanali& a 22 de studii C1)D cu insuline

umane cu aciune scurt s-au constatat interale largi de timp pentru apariia aciunii #,,' - ,5

ore$ pentru durata aciunii ma>ime #,!5 - 4 ore$ i pentru durata total a aciunii #4 - 12 ore$.*rocesul de a%sor%ie a insulinelor dup administrarea su%cutan parcuge etapele de

di>olvare n spaiul interstitial disociere p7n la stadiul de monomeri i apoi de di"u>ie prin

peretele capilar #a%so%ia pe cale limatica este nesmniicati$.

A%sor%ia analogilor cu aciune rapid #VprandialB$ este accelerat prin aptul c

modiic7ndu-se strucura lor primar este mpiedicat polimeri&area i deci disocierea nu mai este

1!


18/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

necesar. *rimul analog de insulin lispro a ost nregistrat n 1))6 #umalogX /li JillQ$ iar

modiicarea a constat n inersarea succesiunii *ro-Jis din po&iia 2'-2) a lanului I de insulin. @n

anul 2,,, Hoo-HodisT a nregistrat insulina aspart #HooapidX$ la care s-a nlocuit prolina din

po&itia I2' cu acidul aspartic iar n 2,,4 Sanoi-Aentis a nregistrat insulina glulisine #ApidraX$

la care asparagina din po&itia I3 este nlocuit cu li&ina iar li&ina din po&iia I2) cu acidulglutamic. oate aceste modiicri anulea& tendina natural a insulinei la polimeri&are acilit7nd

astel a%sor%ia.

@n ca&ul analogilor de insulin cu aciune lung #V%a&alB$ prin modiicarea caracteristicilor

i&ico-c(imice #glargina$ sau prin ataarea unei molecule de acid gras #detemir$ se reali&ea& o

prelungire a disocierii i o uniormi&are a acesteia.

*rimul analog cu durat lung de aciune nregistrat n 2,,, a ost insulina glargine

#JantusX Sanoi-Aentis$ la care asparagina din po&iia 21 de lanul A este nlocuit cu glicina iar

la captul +-terminal al lanului I sunt adugate doua resturi de arginin. Al doilea analog cu durat

lung de aciune nregistrat n 2,,4 este insulina detemir #JeemirX Hoo-HordisT$ n care la

li&ina din po&iia I2) este atasata o molecula de acid miristic. +aracterul acid al insulinei glargin i

legarea de al%umina plasmatic a insulinei detemir prelungesc durata lor de aciune.

Ali actori care inluenea& rata de a%so%ie su%cutan a insulinelor8

=olumul i concentraia insulineloradministrate sunt iners proporionale cu ite&a dea%sor%ie C1)D. "nsulinele cu concentraia de 1,, :?ml se a%sor% ns cu aceeai cinetic ca i

cele cu concentraia de 4,:?ml datorit aptului c se administrea& n olume proporional

mai mici. "nectarea unor do&e mai mari de insulin #peste 16-2,: pentru insulinele

prandiale$ prelungete semniicati durata lor de aciune.

Factori ;emodinamici locali i calitile mem$ranei capilare. +reterea peru&iei

sanguine n &ona de administrare sau enomenul de recrutare de noi capilare prin e>punerea

la cldur masa local sau prin eort i&ic accelerea& a%sor%ia.

ocul de administrare. A%sor%ia cea mai rapid a insulinelor se produce din esutul

su%cutanat a%dominal #mai ales din umtatea superioar a regiunii a%dominale$. /a

1'


19/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

descrete progresi la nielul %raelor i apoi al eselor i coapselor. e asemenea glicemiile

postprandiale sunt cu 2)E mai mici dup inectare n regiunea a%dominal comparati cu

coapsa C2,D. Aceast aria%ilitate a ite&ei de a%sor%ie a insulinelor n uncie de locul de

administrare argumentea& indicaia ca insulinele prandiale s ie administrate n esutul

celular su%cutanat a%dominal #cu e>cepia unei &one circulare cu un diametru de apro>imati4-5 cm periom%ilical$ iar cele %a&ale la nielul coapsei #n cadranul medial care este mai

%ogat n esut celular su%cutanat$. otaia locurilor de administrare pentru a preeni

lipodistroia tre%uie s se ac n interiorul acelorai regiuni .

&ro"un>imea injeciiloreste i ea direct proporional cu ite&a de a%sor%ie. "nectarea

intramuscular accelerea&a a%sor%ia i s-a constatat c ea se poate produce uneori c(iar i

olosind ace de ' mm mai ales la su%ieci cu indice de mas corporal mai mic i la copii.

Factorii mai sus menionai e>plic printre altele importanta aria%ilitate a amacocineticii i

armacodinamicii insulinelor administrate su%cutanat care este de 25E intraindiidual i de 5,E

interindiidual. Aceast aria%ilitate a ratei de a%sor%ie iind mai e>primat n ca&ul insulinelor cu

aciune intermediar i lung i de aceea se recomand ca modiicarea do&elor acestora s se ac la

interale de 2-5 &ile C21D. @n general aria%ilitatea a%sor%iei este mai puin eident n ca&ul

analogilor de insulin.

"munogenicitatea insulinelor umane este datorat n primul r7nd preparatelor cu aciune

intermediar care conin protamin. Jegarea insulinelor de anticorpi este reersi%il ns ea poate

reduce cantitatea de insulin li%er capa%il s acione&e la nielul receptorilor i se poate constitui

astel un 9al doilea depo&it9 de insulin pe l7ng cel su%cutanat.

egradarea i e>creia insulinelor e>ogene se produce mai ales la nielul icatului #6,-',E$ i

ntr-o proporie mai mic la nielul rinic(ilor #1,-2,E$ C1'D.


20/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Insuline cu aciune rapid

- umalog #J$

- Hooapid #H$

- Apidra #SA$

ice

#preami>ate$

- umulin =2 #J$

- umulin =3 #J$

- "nsuman +om% 25 #SA$

- "nsuman +om% 5, #SA$

- =i>tard 2, #H$

- =i>tard 3, #H$

- =i>tard 4, #H$

- =i>tard 5, #H$

Analogi $i"a>ici

- umalog=i> 25 #J$

- umalog=i> 5, #J$

- Hoo=i> 3, #H$

,5 - 1


21/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

"nsulinele prandiale sunt cele cu durat scurt de aciune #sinonime8 regular solu%ile

cristaline$ i cele cu aciune rapid #analogi de insulin uman$. Aceste insuline se inectea&a practic

ntotdeauna naintea meselor cu e>cepia aa &iselor do&e 9de corecie9 #care se adminitrea& ntre

mese$ i de asemenea sunt singurele care se olosesc n tratamentul cri&elor (iperglicemice i pentru

pompele de insulin. Jocul recomandat pentru administrarea lor este regiunea a%dominal locul ncare a%sor%ia este cea mai rapid nsa se pot inecta i intamuscular i intraenos n urgene.

"nsulinele cu durat scurt de aciune #insulinele umane$ sunt soluii clare care conin

insulin cristalin sta%ili&atori i antiseptice. up inectarea lor su%cutanat au loc procesele de

disociere di&olare i diu&ie ceea ce ace ca interalul necesar p7n la apariia aciunii #5,E din

aciunea ma>im$ s ie de 3, minute p7n la o or. Acest decala ntre momentul inectrii i cel al

instalrii aciunii impune administrarea lor cu cel puin 3, minute naintea meselor ceea ce poate

crea un discomort pentru pacieni. +(iar i respect7nd acest interal momentul de aciune ma>im

#la 2-3 ore$ este mai tardi dec7t cel al insulinei endogene ceea ce e>plic uneori (iperglicemiile

postprandiale iar durata aciunii eectie #3-6 ore pentru insulinele umane e>ogene$ se e>tinde peste

durata creterii postprandiale a glicemiei ceea ce poate produce (ipoglicemi tardie.

:n progres semniicati n armacocinetica i armacodinamica insulinelor prandiale l-a

repre&entat sinte&a analogilor de insulin uman cu aciune rapid. "pote&a de la care s-a plecat a

ost c reducerea ? ani(ilarea tendinei naturale a insulinelor la agregare ar putea crete ite&a lor de

a%sor%ie i scurta durata lor de aciune. *rimul dintre acetia a ost insulina Jis-*ro #umalogX/li

JillQ &+o$. "nregistrarea acesteia s-a cut n anul 1))6. Sinte&a insulinei lispro s-a %a&at peo%seraia conorm creia (ormonul "0F-1 #insulin-liTe gro\t( actor-1$ dei are similariti de

structur cu insulina nu are tendina la agregare. Aceast caracteristic a ost atri%uit secenei

lisin-prolin n "0F-1 a de prolin #I2'$-lisin #I2)$ n insulina uman. *rin inersarea acestei

succesiuni #de unde i numele de lispro$ s-a o%inut un analog cu o constant de dimeri&are de 3,,

de ori mai mic dect cea a insulinei umane. ei ainitatea insulinei lispro a de receptorii "0F-1

este cu 5,E mai mare dect a insulinei umane in itro nu s-au constatat dierene ntre capacitatea

mitogen a acestora C22D. *roilul armacocinetic al insulinei lispro este mult mai apropiat dedinamica secreiei prandiale endogene de insulin. e%utul aciunii se produce mai repede dec7t n

ca&ul insulinelor cu durat scurt de aciune #la apro>imati 5-15 minute dup inectare$ momentul

de aciune ma>im este mai precoce iar durata total a aciunii eectie este mai scurt.

ei se a%soar%e mai repede i atinge concentraii plasmatice mai precoce i mai mari dec7t

insulinele prandiale umane eectul armacodinamic al insulinei lispro ealuat prin clamp

21


22/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

euglicemic este similar . Aantaele su%stituiei prandiale cu lispro constatate n studii sistematice

sunt8

reducerea (iperglicemiilor postprandiale

reducerea recenei (ipoglicemiilor postprandiale tardie

le>i%ilitate mai mare a tratamentului din punctul de edere al pacienilor datoritaptului c lispro se administrea&a imediat preprandial sau c(iar si postprandial

#oarte important mai ales n ca&ul copiilor$.

urata mai scurt de aciune a insulinei lispro impune o mai atent su%stituie %a&al aceasta

nsemn7nd de cele mai multe ori administrarea a cel puin dou inecii de H* sau nlocuirea

acesteia cu glargin. Ja pacienii cu dia%et &a(arat tip1 care mai au o secreie re&idual de insulin

endogen #ealuat prin do&area peptidului +$ lispro poate acoperi eicient interalul interprandial .

@n anul 2,,, a ost nregistrat n ara noastr un al doilea analog de insulin uman cuaciune rapid insulina aspart #HooapidX Hoo-HordisT$. Ja acest analog reducerea tendinei de

agregare a monomerilor de insulin s-a produs prin nlocuirea prolinei din po&iia I2' cu acidul

aspartic care prin electronegatiitatea sa mpiedic agregarea.

Al treilea analog prandial insulina glulisine #ApidraX Sanoi-Aentis$ a ost nregistrat n

ara noastr n 2,,4. @n ca&ul insulinei glulisine tendina la polimeri&are este net diminuat prin

nlocuirea asparaginei din po&itia I3 cu li&ina iar li&ina din po&itia I2) cu acidul glutamic.

Adaosul de Gn cu eect sta%ili&ator n ca&ul analogilor cu aciune rapid nu le modiic

propietile armacocinetice .

Figura .. Insuline rapide umane i analogi cu aciune rapid

22


23/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Insuline cu aciune scurt

Analogi de insulin cu

aciune rapid

3.2.6. I/,&'0&0 :&0 7), ,+(* 0 )',0 '(0+40'+* 5' &,*8

"nsulinele &ise %a&ale au o a%sor%ie mai lent i prin aceasta o durat mai mare a aciunii

comparati cu insulinele prandiale.

@nt7r&ierea a%sor%iei i prelungirea aciunii s-a reali&at prin mai multe modiicri8 reducerea

solu%ilitii lor la p-ul i&iologic prin adaosul protaminei prin adaosul de Gn prin adaosul unor

alte molecule.

"nsulinele cu aciune intermediar sunt suspensii neomogene tul%uri cu tendina la

precipitare. Aceste precipitat tre%uie resuspendat prin agitare uoar nainte de administrare.

esuspendarea incomplet poate produce o aria%ilitate mare a aciunii acestor insuline dupa cum i

agitarea prea energica poate deteriora mecanic insulina.

"nsulinele umane intermediare i cu durata lunga ating 5,E din eectul ma>im la 25 -3 ore

dup inectare iar la 13-16 ore mai este pre&ent doar 25E din acest eect C23D.

Jocul de administrare pentru insulinele intermediare este coapsa #cadranul medial$ &ona din

care a%sor%ia lor este cea mai nceat. /ortul i&ic #mersul alergarea dansul$ poate acceleraa%sor%ia lor.

*roilul armacocinetic al insulinelor intermediare #concentraia lor plasmatic parcurge o

cur% ascendent i apoi descendent$ are un de&aanta pentru su%stituia %a&al. Acest proil de

aciune e>plic cel puin n parte (ipoglicemiile nocturne i (iperglicemiile matinale mai ales

atunci cnd ele sunt administrate nainte de cin C23D. Acest de&aanta poate i atenuat prin

23


24/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

administrarea lor mai t7r&iu nainte de culcare mut7ndu-se astel 7rul de aciune n a doua

umtate a nopii n perioada de cretere a re&istenei la aciune a insulinei i reali&ndu-se o

insulinemie eicient matinal.

. 0larginul spre deose%ire de toate celelelate preparate de insulin %a&ale este o soluie

limpede ns datorit p-ului acid nu poate i amestecat cu insulinele cu durat scurt de aciuneC24D. Spre deose%ire de celelalte insuline %a&ale a%sor%ia glarginului reali&ea& o cur% plasmatic

a concentraiei 9 n platou9.

@n 2,,4 a ost nregistrat un al doilea analog de insulin cu durat lung de aciune insulina

detemir #JeemirX Hoo HordisT$.

/iciena analogilor %a&ali glargin i detemir a ost ealuat n mai multe studii comparati

cu insulina H* at7t n G tip 1 c7t i tip 2. Am%ii i-au doedit superioritatea a de H* n ceea

ce priete8

durata mai lung de aciune care permite recent administrarea ntr-o singur

inecie pe &i

nielul plasmatic mai constant al insulinemiei #a%sena 7ruluiB de a%sor%ie$ i

aria%ilitate mai mica a aciunii #mai ales n ca&ul detemir$ C56D ceea ce are ca i

consecin o inciden semniicati mai mica a (ipoglicemiilor nocturne i seere.

3.2.".A40/(0),+'&0 0 '/,&'*

Amestecul insulinelor %a&ale i prandiale n aceeai siring a deenit o practic recent

ncep7nd din anii 1)!, o dat cu reali&area compati%ilitii i&ice dintre acestea #acelai p$.

Aantaul maor al acestor amestecuri a ost c se reducea numrul de inecii pstr7ndu-se

principiul insulini&rii %a&ale i prandiale.

Amestecul dintre insulinele cu durat scurt de aciune i insulinele intermediare #H*$ s-a

doedit a i mai sta%il caracteristicile armacocinetice i armacodinamice ale iecrei insuline iind

pstrate. Acest lucru a dus la producerea pe o scar tot mai larg a insulinelor aa-&is 9premi>ate9

care sunt amestecuri n proporii aria%ile #1,?), 2,?', 25?!5 3,?!, 5,?5,$ ntre insuline cu

durat scurt de aciune i insuline H*.

@ncep7nd cu anul 1))) a ost produs i primul amestec premi>at dintre analogul de insulin

cu aciune rapid lispro i insulina intermediar H* modiicat redenumit H*J #umami>X /li

JillQ$. Au ost nregistrate proporii dierite ale acestui amestec de 25?!5 i 5,?5, #prima cir este

24


25/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

proporia de insulin lispro$ iar ulterior a ost nregistrat i insulina preami>at cu analogul rapid

aspart #Hoo=i> 3,X Hoo-HordisT$.

3.2.;.S)


26/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

sering$ pot i olosite insuline premi>ate umane sau analogi sau iecare tip de insulin se

administrea& separat.

*entru G tip 2 sunt recomandate i sc(emele &ise 1$a>al-plusn care pe l7ng terapia

com%inat insulin %a&al i anti(iperglicemiante orale #cel mai recent metormin$ se adaug una

sau dou inecii cu insulin prandial la mesele mai %ogate n (idrai de car%on.

+egimul $a>al 2 ()2, adic administrarea unei singure inecii de insulin %a&al #cel mai recent

seara la culcare$ are ca i argumentaie i&iopatologic reducerea produciei (epatice nocturne de

gluco&. Kdat cu nregistrarea insulinei %a&ale glargin #i apoi detemir$ acest regim a deenit unul

dintre cele mai recente moduri de iniiere a insulinoterapie n ca&ul eecului secundar al terapiei

orale n dia%etul &a(arat tip 2 situaie n care insulina se asocia& terapiei orale anterioare. "niierea

insulinoterapiei la pacieni cu G tip 2 prin regimul I1 com%inat cu administrarea de metormin

peste &i produce o scdere similar a %A1c comparati cu iniierea insulinoterapiei prin inecii

multiple #%a&al?%olus$ r a genera ns creterea n greutate i asigur7nd o calitate mai %un a ieii

pacienilor C25D.

/ectul insulinei glargin este acelai indierent de momentul administrrii dimineaa la

pr7n& sau seara.

+egimul C .const n administrarea a dou amestecuri de insuline prandiale i %a&ale #amestecuri

e>temporanee n siring sau premi>ate$ la micul deun i la cin.@n acest regim de insulinoterapie insulina %a&al administrat dimineaa are i rolul

impropriu de insulin prandial pentru masa de pr7n& nereuind s acopere de o%icei eicient

aceast perioad post-a%sor%ti dec7t eentual pentru pr7n&uri uoare. Acest mod de administrare a

insulinei creea& pentru pacieni dou momente de ulnera%ilitate la (ipoglicemii naintea mesei de

pr7n& #dac pacientul nu i-a luat gustarea de la milocul dimineii sau dac nt7r&ie masa de pr7n&$

i nocturn n prima umtate a nopii.

"nsulinele premi>ate # mai recent olosite sunt cele cu raportul *?I de 3,?!, sau 25?!5$ au

catigat mult n popularitate datorit usurinei administrrii. /le pot constitui un aanta pentru

tratamentul pacienilor cu dia%et &a(arat tip 2 mai ales 7rstnici. Jipsa de le>i%ilitate n austarea

do&elor #orice modiicare nsemn7nd modiicarea am%elor componente$ le ace ns nepotriite

pentru tratamentul dia%etului &a(arat tip 1. Farmacocinetica i armacodinamica amestecurilor de

insulin poate i m%untit administr7ndu-le dimineaa n a%domen #pentru a asigura o a%sor%ie

mai rapid$ iar seara n coaps #pentru a acoperi mai dura%il necesarul nocturn$.

26


27/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

+egimurile C6. Administrareaa trei inecii de insulin nseamn 9intensiicarea insulinoterapiei9.

Scopul este de a corecta de&aantaele regimului +2 adic ie acoperirea necesarului de la pr7n& cu

o a treia inecie de insulin prandial ie de a preeni (ipoglicemiile nocturne i a m%unti

glicemiile matinale prin administrarea separat a insulinei prandiale #la cin$ i %a&ale #la culcare$.@n acest el 7rul de aciune a insulinei %a&ale se deplasea& n a doua umtate a nopii perioad n

care re&istena la aciunea insulinei este mai mare datorit enomenului da\n #din &ori$.

+egimul C97 #terapia cu inecii multiple terapia intensi terapia %a&al-%olus$ const n

administrarea de inecii prandiale la cele trei mese principale i o a patra inecie cu insulin %a&al

seara la culcare.

Aantaele maore ale acestui regim de insulinoterapie sunt 8

o este cel mai apropiat de proilul i&iologic de secreie a insulinei;

o permite austarea continu prospecti a do&elor prandiale n uncie de aportul de

(idrai de car%on de glicemiile pre-prandiale i de eortul i&ic anticipat;

o oer pacienilor un program de ia le>i%il din punct de edere al orarului i

coninutului meselor.

Aceast le>i%ilitate poate i c(iar i mai eident prin olosirea analogilor cu aciune rapid

i prin olosirea pen-urilor. Analogii de insuline prandiale i %a&ale au dat o i mai mare le>i%ilitate

regimurilor de insulinoterapie cu inecii multiple prin reducerea interalului dintre administrareainsulinei i mas prin posi%ilitatea administrrii uneori a analogilor prandiali dup mas prin

reducerea riscului de 9suprapunere a insulinelor n ca&ul administrrii unor corecii repetate precum

i prin aptul c durata mai lung de aciune a analogilor %a&ali le permite unor pacieni s 9sar9

peste mese r riscul pierderii controlului glicemic.

ac n regimurile conenionale programul de ia al pacienilor este 9su%ordonat9

sc(emei de insulinoterapie regimurile intensie se 9su%ordonea&9 programului de ia al

pacienilor.+ondiiile maore pentru reuita regimului intensi de insulinoterapie sunt C1!D8

o autocontrolul glicemic continuu i aloriicarea imediat a re&ultatelor prin luarea deci&iilor

adecate

o deprinderea i perecionarea continu a cunotinelor teoretice i practice necesare

o un grad nalt de motiare a pacienilor.

2!


28/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Oaloriicarea imediat a re&ultatelor glicemiilor o%inute prin autocontrol nseamn i

introducerea conceptului de 9corecie9 const7nd n creterea sau reducerea do&elor de insulin

modiicarea cantitii de (idrai de car%on la masa respecti sau administrarea de inecii

suplimentare interprandiale care au ca scop corectarea unor alori situate n aara o%iectielor

terapeutice.

3.2.9.P0+,:' /,),((* )%(',* '/,&'0' 7PSCI8

K dat cu perecionarea caracteristicilor pompelor e>terne de insulin aceast modalitate de

su%stituie cu insulin %a&al i prandial este tot mai recent acceptat de pacienii cu dia%et

&a(arat tip 1 dar i cu dia%et &a(arat tip 2 .

+aracteristica *S+" este aptul c utili&ea& un singur tip de insulin insuline cu durat

scurt de aciune sau cu aciune rapid #la ora actual maoritatea pompelor olosesc lispro$ C26Dcare se administrea& continuu su%cutanat n do&e mici pentru su%stituia %a&al #de%it %a&al$ i

%olus-uri pentru su%stituia prandial #de%it prandial$. Am%ele de%ite pot i reglate de ctre pacient

n uncie de glicemii aportul de (idrai de car%on i alte criterii #eortul i&ic proilul nocturn al

glicemiilor$. Autocontrolul continuu al glicemiilor este a%solut necesar. at iind aptul c depo&itul

su%cutanat de insulin este n general mic riscul deteriorrii meta%olice rapide n ca&ul ntreruperii

administrrii datorit unor pro%leme te(nice #nundarea cateterului maluncia pompei$ tre%uie aut

ntotdeauna n edere.

*S+" este indicat mai ales pacienilor %ine motiai cu un stil de ia dinamic i care au o

%un cola%orare cu ec(ipa de ngriire.

3.2.1=.T0


29/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

%.% Administrarea intravenoas este calea de elecie n tratamentul cetoacido&elor a strilor

(iperglicemice (iperosmolare i a altor stri critice #e>. inarctul miocardic acut alimentaia

parenteral$. /a se ace prin peru&ie continu sau prin inecii repetate la interale de o or #a7nd

n edere 1?2 scurt al insulinei plasmatice$. "ntraenos se administrea& e>clusi insuline cu durat

scurt de aciune.

6% Administrarea intramuscular asigur o a%sor%ie mai rapid a insulinelor atunci c7nd acestea

sunt administrate la nielul %raelor i coapselor dar nu i atunci c7nd sunt administrate la nielul

andomenului C1)D. Aceast cale de administrare poate i o alternati n tratamentul cetoacido&elor

atunci c7nd calea intraenoas nu este a%orda%il.

9% Administrarea intraperitoneal este singura care asigur a%sor%ia insulinelor e>ogene n

circulaia portal. /a se ace cu autorul pompelor implanta%ile printr-un cateter lotant n spaiul

peritoneal.

:% Administrarea pe cale na>al i pulmonarprin aerosoli dei aparent acile nu a deenit o

realitate practic datorit %iodisponi%ilitii reduse a insulinelor administrate pe aceast cale i a

aria%ilitii importante a a%sor%iei .

5% @iringile de plastic de unic "olosin au deenit milocul standard pentru administrareainsulinelor. Oolumul lor dierit de la ,25 la 1 cm 3 permite o indiiduali&are a olosirii lor pentru

copii i aduli. Acele olosite de 12 mm ' mm 6 mm #ultraine$ asigur inectarea cu minimum de

discomort. +ontrar recomandrii productorilor n practica insulinoterapiei s-a demonstrat aptul c

siringile de plastic pot i reolosite pentru o perioad de cel puin ! &ile cu condiia undamental ca

ele s ie reolosite de ctre acelai pacient. Acele pot i de asemenea reolosite p7n c7nd neparea

deine diicil sau produce disconort. =anerarea i pstrarea insulinelor i acelor tre%uie s se

ac n condiii igienice. e&inecia cu alcool a locului de administrare nu mai este necesar cu

condiia unei igiene personale corecte.

8% &en-urilesunt dispo&itie pentru administrarea insulinei a7nd orma unui stilou #de unde i

denumirea n engle&$ n care se introduc lacoane speciale de insulin #cartue penill$ nemaiiind

necesar aspirarea insulinei la iecare inecie. =anerarea pen-urilor este relati simpl a7nd

2)


30/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

caracteristici ce le permite olosirea i de ctre pacieni cu pro%leme de manualitate sau tul%urri de

acuitate i&ual #or i discutate n detaliu la partea e>perimental$.

0%&ompele de insulinsunt dispo&itie cu autorul crora inectarea insulinei #numai insuline cu

durat scurt de aciune sau analogi cu aciune rapid$ se ace continuu su%cutanat #pompe e>terne$.*ompele sunt regla%ile pentru un anumit de%it de insulin %a&al iar %olusurile prandiale sunt reglate

de ctre pacient n uncie de glicemiile preprandiale i de aportul de (idrai de car%on.

3.2.11. E($0&0 (+(40(,&,' ), '/,&'*

ratamentul cu insulin parcurge trei etape maore8

etapa de iniiere a tratamentului

etapa de austare etapa de meninere

@n general etapele de iniiere i de austare tre%uie parcurse n ritm susinut mai ales n dia%etul

&a(arat tip 1 urmrindu-se atingerea o%iectielor terapeutice i apoi meninerea lor.

Fiecare etap are particulariti n ceea ce priete8

o recena i ritmul autocontroalelor glicemice i a contactelor cu ec(ipa de ngriire #acestea

sunt mai recente n a&a de iniiere i austare$

o educaia terapeutic #predominant indiidual n primele dou etape i apoi n edine degrup$

o do&ele de insulin olosite #principiul general const7nd n creterea progresi a do&elor p7n

la atingerea o%iectielor terapeutice$.

/tapa de meninere este de apt o etap dinamic pentru c ea implic n continuare austri

terapeutice impuse de sc(im%ri n stilul de ia aeciuni intercurente #9&ile diicile9$ i de

eoluia natural a dia%etului &a(arat.

"nteralul de timp p7n la atingerea o%iectielor terapeutice este aria%il n uncie de regimul de

insulinoterapie i particulariti ale pacientului.

3. 2.12. C%4$&')''&0 (+(40(,&,' ), '/,&'*

ipodistro"ia (lipoatro"ia i lipo;ipertro"ia,

3,


31/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Jipodistroiile locali&ate #mai ales lipoatroiile$ au deenit oarte rare dup introducerea

insulinelor nalt puriicate i apoi a celor umane. Forma nc nt7lnit la ora actual de lipodistroie

este lipo(ipertroia care const n tumeieri de dimensiuni aria%ile cu consisten elastic care

apar la locul de inectare a insulinei #a%domen coaps$ mai ales atunci c7nd inectarea se ace

repetat n acelai loc.Jipo(ipertroia poate i recunoscut relati uor at7t de ctre medic c7t i de ctre pacient

i tre%uie eitat ca loc de administrare datorit aptului c modiic armacocinetica insulinei.

*roducerea lipo(ipertroiei este atri%uit eectului de stimulare a creterii esutului adipos al

insulinei. /a este reersi%il dac se eit inectarea insulinei n acest loc.

Jipoatroia este un eect secundar oarte rar al tratamentului cu insulin uman i const n

atroia locali&at la locul de inectare al esutului adipos.

Alergia la insulin (locali>at i generali>at,

eaciile alergice la insulin sunt reacii aderse oarte rare la ora actual datorit

generali&rii olosirii insulinelor umane nalt puriicate. "munogenitatea insulinelor comerciale este

datorat mai ales adaosului de protamin sau &inc din insulinele intermediare i lente. =aniestrile

cele mai recente sunt de tipul " mediate de imunglo%uline "g/ i pot i locali&ate sau generali&ate.

eaciile locale de tip nt7r&iat #Art(us$ sunt e>cepional de rare la ora actual.

Foarte rar ar putea aciona ca alergeni late>ul sau cauciucul din siringi.

eaciile locali&ate se maniest su% orma eritemului pruritului i uneori ca i induraii lalocul de administrare. e cele mai multe ori sunt de intensitate uoar i se remit spontant dup

c7tea luni. eaciile generali&ate pot i urticarii simple ns i reacii anailactice seere

ameninatoare de ia #edem laringian %ron(ospasm (ipotensiune seer$.


32/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

up instituirea insulinoterapiei mai ales atunci c7nd aceasta impune olosirea unor do&e

mari pot aprea edeme moderate generali&ate. /le se datorea& reec(ili%rrii (idroelectrolitice la

pacieni anterior des(idratai i eectului anti-natriuretic al insulinei. /le sunt tran&itorii i de cele

mai multe ori nu necesit un tratament speciic.

Creterea n greutate

esta%ilirea greutii anterioare este unul dintre o%iectiele iniiale ale tratamentului atunci

c7nd de%utul dia%etului &a(arat a ost precedat de o scdere a acesteia. /liminarea glico&uriei este

resposa%il de !,E din po&itiarea %alanei energetice iar celelalte 3,E rein reducerii eortului

i&ic. /ectul insulinei asupra apetitului rm7ne n continuare controersat.

@n perioada de austare a do&elor de insulin se poate constata ns la unii pacieni

continuarea acestei tendine care poate duce la depirea greutii recomandate. @n general aceasta

se produce datorit prescierii unei terapii nutriionale neconorme cu neoile reale ale pacientului

#prescripii neindiiduali&ate n unie de nielul actiitii i&ice a pacientului$ sau datorit lipsei de

aderen a acestuia la recomandrile nutriionale #restr7ngerea 9instincti9 a regimului de actiitate

i&ic consumul e>agerat de (idrailor de car%on de teama (ipoglicemiilor$.

Hipoglicemiile la pacienii tratai cu insulin

ipoglicemia poate i considerat ca cel mai recent incident al tratamentului cu insulin.

Scderea glicemiei su% un anumit niel n general su% 5,-6, mg?dl #nielul poate i aria%il de lapacient la pacient$ produce un comple> de simptome i semne egetatie #transpiraii palpitaii

tremurturi oame$ i neuroglicopenice #cealee conu&ie tul%urri de or%ire i de comportament

com$ care se remit dup administrarea de (idrai de car%on oral glucagon intramuscular sau

su%cutanat sau gluco& intraenos.

in punct de edere i&iopatologic (ipoglicemiile produse n cursul tratamentului cu insulin au

urmtoarele cau&e 8

in(i%area produciei (epatice de gluco& i stimularea e>cesi a prelurii perierice a

gluco&ei datorit e>cesului de insulin;

aportul alimentar inadecat sau nt7r&iat de (idrai de car%on;

creterea utili&rii perierice a gluco&ei datorit eortului i&ic.

32


33/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

in punctul de edere al seeritii lor (ipoglicemiile se clasiic n8

uoare cu simptome autonome moderate pentru care pacientul poate ace coreciile

necesare iar maniestrile dispar n 1,-15 min.

moderate cu maniestri autonome i neuroglicopenice pentru corectarea crora pacientul

are de cele mai multe ori neoie de autor. severe cu pierderea cunotinei conulsii i com pentru care este necesar administrarea

de glucagon sau gluco& intraenos.

+au&ele comune ale (ipoglicemiilor la pacieni tratai cu insulin sunt8

erori n administrarea insulinei

inersarea do&elor de insuline prandiale cu cele %a&ale

interale prea mari ntre administrarea insulinei i mas

do&e prea mari de insulin

insulinoterapia intensi

eortul i&ic nepre&ut i creterea ite&ei de a%sor%ie a insulinei dac ea a ost

administrat ntr-o &on supus eortului

e>punerea la temperaturi nalte care cresc ite&a de a%sor%ie a insulinei

erori alimentare #aport insuicient de (idrai de car%on omiterea gustrilor$.

ratamentul (ipoglicemiilor se ace prin ingerarea a 1,-15 g de (idrai de car%on rapid

a%sor%a%ili #&a(r doua - trei lingurie di&olat n ap sucuri cu &a(r ciocolat$ pentru

(ipoglicemiile uoare iar n ca&ul (ipoglicemiilor moderate se continu cu o gustare de 2,-3, g

(idrai de car%on. /ste de menionat aptul c dulciurile comerciale conin i lipide care pot nt7r&ia

a%sor%ia &a(aro&ei i olosite prea recent pot produce pro%leme n controlul greutii. e

asemenea ncercarea de a corecta de la nceput o (ipoglicemie c(iar dac pare uoar numai cu

(idrai de car%on compleci p7ine %iscuii ructe poate duce la agraarea simptomelor tot datorit

a%sor%iei nt7r&iate. *acienii mai ales cei cu (ipoglicemii 9neanunate9 tre%uie s-i eriice

glicemia la 15 min dup ingestia a 15 g de gluco& i s repete ingestia p7n c7nd glicemia

depaete 1,, mg?dl #regula 915?159 pentru tratamentul (ipoglicemiilor$

ipoglicemiile seere se tratea& prin administrarea a 1 mg glucagon intramuscular sau

su%cutanat sau a 5,-1,, ml gluco& 2,E intraenos. Anturaul pacientului #amilie colegi$ tre%uie

instruit n ceea ce priete administrarea glucagonului.

33


34/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

epetarea episoadelor de (ipoglicemie mai ales la aceleai ore impune austarea do&elor de

insulin sau sc(im%area regimului de insulinoterapie

34


35/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

CERCETRI PERSONALE

Introducere

Iolile de nutriie au cunoscut o cretere alarmant n ultimele decenii. ia%etul &a(arat cea

mai recent %oal endocrin cu maniestri maore de ordin meta%olic este considerat n pre&ent

o pro%lem important de sntate pu%lic prin prisma impactului epidemiologic medico-social i

economic pe care l are at7t pe plan naional c7t i pe plan mondial.

ia%etul &a(arat repre&int un grup de %oli meta%olice caracteri&at prin (iperglicemie cronic

datorat unui deect n secreia i?sau aciunea insulinei care se nsoete de modiicri n

meta%olismul lipidic i n cel proteic C3D.

Aceste anomalii determin complicaii pe termen lung care se locali&ea& la nielul unor organe

importante8 inim oc(i rinic(i neri i la nielul aselor sangine.*opulaia aectat nu este omogen iind descrise mai multe tipuri de dia%et C4D.

"nsulina este c(eia care desc(ide poarta celulelor pentru ca gluco&a s poat patrunde in

acestea. ac nu e>ist suicient insulin sau aceasta i pierde parial uncia gluco&a nu poate s

ptrund n celule acumul7ndu-se n snge ducnd la creterea glicemiei.

"nsulina este medicamentul care asigur supraieuirea pacienilor cu G tip 1 pe de o parte

i asigur controlul glicemiilor la aproape un sert din pacienii cu G tip 2 pe de alta parte.

Insulina cu durat scurt uman#Actrapid ? umulin ? "nsuman apid $ este o insulin acrei eect se instalea& n 3, de minute de la inectare. Sunt soluii clare care conin insulin

cristalin sta%ili&atori i antiseptice. ecalaul ntre momentul inectarii i cel al instalrii aciunii

impune administrarea lor cu cel puin 3, de minute naintea meselor ceea ce crea& un disconort

pentru pacieni. =omentul de aciune ma>im apare la 2-3 ore de la administrare iar durata aciunii

eectie este de 6-' ore ceea ce impune o%ligatiitatea gustrilor postprandiale pentru eitarea

(ipoglicemiilor postprandiale tardie.

Analogii rapizi de insulin #umalog ? Apidra ? Hoorapid$ sunt insulinele care asigur o

instalare rapid a eectului (ipoglicemiant i au o durat scurt de aciune. Acetia i ncep aciunea

n 1, minute de la administrare pre&int un 7r ma>im de aciune ntre 4,-1', minute sc&ind

astel riscul (ipoglicemiilor tardie postprandiale. Astel analogii de insulin cu aciune rapid nu

o%lig la ingestia gustrilor ameliorea& starea de conort put7nd ii administrai imediat naintea

meselor sau dup n uncie de alorile glicemice.

35


36/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____


37/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

. MATERIALE !I METODE

4.1. $o"ul de pacieni s"udiai

S-a selectat un lot de 3, de persoane internate n +entrului de ia%et +lu n anul 2,,'

care au ntrunit criteriile de includere n studiu8 pacienii diagnosticai cu dia%et &a(arat i tratai cu

insulin cu glicemii a eun cuprinse intre ),-13, mg?dl i la care s-au administrat 1 unitate de

insulin la 1, g (idrai de car%on.

*acienii au ost inclui ntr-un program terapeutic structurat %eneiciind de metodele

programului /=/ #terapie educaie monitori&are i ealuare$.

S-au e>clus pacinii cu 8

- de&ec(ili%ru glicemic seer #% A1 c ]12 E$

- sindroame inecioase picior dia%etic etc.

- necompliani cu tratamentul i regimul alimentar.

Rumatate din pacieni au ost tratai cu insulin uman cu aciune scurt 8 Actrapid ? umulin

? "nsuman apid iar cealalt umtate au primit analogi rapi&i de insulin8 umalog ? Apidra ?

Hoorapid .

=edia de 7rsta a celor dou su%loturi a ost de 53 ani n lotul tratat cu insulin uman i de

4' ani n lotul tratat cu analogi rapi&i de insulin. A e>istat o uoar predominen a se>ului

masculin n am%ele loturi studiate8 n procent de 54E.

4.2. arame"rii s"udiai

"nestigaiile %ioc(imice s-au reali&at n Ja%oratorul +entrului +linic de ia%et Hutriie i

Ioli =eta%olice +lu.

A% &arametri $ioc;imici do&ai au ost8 glicemia %a&al i postprandial % A1c

colesterolul seric total trigliceridele serice J-colesterolul s-a calculat JJ-colesterolul i

riscul cardioascular.

licemia $a>ala (),repre&int nielul sangin al gluco&ei la cel puin ' ore de la ultima

ingestie calorica #sinonim8 glicamia a eun sau asting$. Sursa principal a glicemiei %a&ale

este productia (epatic de gluco& controlat de secreia %a&al de insulin.

3!


38/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

licemia postprandial (&,deinete alorile glicemiei crescute la 6,-12, minute dup

ingestia caloric iind determinat de8

- a%sor%tia gluco&ei din tractul gastrointestinal;

- captarea gluco&ei de catre tesuturile periericecontrolata de catre secretia prandiala a insulinei sieident de actiunea ei.

iperglicemia postprandial8 determin creterea riscului cardioascular i a complicaiilor

cronice scderea calitii ieii creterea mortalitii.

"ndierent de tipul de insulin administrat glicemiile se doresc s ie8


39/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

&arametrii lipidici '$iective mgDdl+olesterol seric total ^ 1'5rigliceride serice ^ 15,J-colesterolul F8 4, I8 5,JJ-colesterolul ^ 1,,

+onorm g(idului H+/* A* """ scderea JJ-colesterolului este o%iectiul primar

recomand7ndu-se inte opionale de8 ^1,, mg?dl la pacienii cu risc cardioascular nalt ^13, mg?dl

la pacienii cu risc moderat si ^16, mg?dl la pacienii cu risc sc&ut. :lterior s-au deinit noi inte

terapeutice necesit7nd o atitudine medicamentoas mai agresi. Acestea sunt8 ^1,, mg?dl pentru

persoanele cu risc moderat si ^!, mg?dl la persoanele cu risc oarte nalt..

JJ-colesterolul a ost calculat olosind ormula Fried\aldZ8 colesterol J Colesterol total (mgDdl,K H-colesterol (mgDdl, K ilar milocie. alia relect cel mai realist

distri%uia intraa%dominal a esutului adipos i se e>prim n centimetri.

+ircumerina a%dominal a ost deinit ca8

- normal8 ^ ', cm la emei i ^ )4 cm la %r%ai;

- moderat crescut8 ',-'' cm la emei i ntre )4-1,2 cm la %r%ai;

- oarte crescut8 ] '' cm la emei i ]1,2 la %r%ai.

3)


40/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Indicele de masa corporal#"=+gretatea?nlime2 $ repre&int raportul dintre greutatea

actual #e>primat n Tg$ i ptratul nlimii #e>primat n m$

Am olosit indicele de mas corporal pentru stadiali&area greutii conorm ta%elului nr.O"

area greutii


41/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

arteriale diastolice de 1,, mmg sau mai mare. Aceeasi clasiicare include si stadiul de `pre-

(ipertensiuneU o nou categorie de diagnostic clinic. @n ca&ul pacienilor cu dia%et &a(arat RH+ O""

recomand o%iectie tensionale inerioare alorii de 13, mmg pentru A sistolic respecti ',

mmg pentru A diastolic.

S-a apreciat gradul de satis"acieal pacientului la tratament olosind c(estionare S #e&i

ane>a 1$

+iscul cardiovascular s-a calculat utili&7ndu-se iagrama de calcul a iscului +oronarian

#iagrama /uroU)'$ care ia n considerare ca actori de risc colesterolul seric total tensiunea

arterial sistolic 7rsta se>ul i statusul de umtor?neumtor.

Figura 3. iagrama de ealuarea a riscului coronarian

+u autorul diagramei se reali&ea& ncadrarea indiidual ntr-o categorie de risc pentru

eenimente isc(emice coronariene n urmatorii 1, ani. *rincipalele niele de risc sunt ^1,E 1,-

41


42/60


43/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

la sc(im%area cartuului aerul din cartus tre%uie eliminat cu acul ndreptat in sus;

nainte de inectie tre%uie eriicat scala re&iduala pentru a ii sigur c e>ist suicient

insulin n cartu pentru do&a necesar inectiei;

dup inecie acul tre%uie s ramin su% piele 6 secunde;

dup inectare tre%uie eriicat ereastra de aisa a do&ei aceasta tre%uie s

arate &ero pentru a aea certitudinea c s-a inectat ntreaga do&a de insulin.

Optiseturi, novoleturiY sunt dispo&itie de unica olosin conin cartue preumplute de insulin;

Novopenuri, optipenuri, humapenuriY sunt dispo&itie reutili&a%ile de administrare a insulinei n

acestea se introduc cartuele de insulin.

@n ca&ul deectrii oricruia dintre dispo&itiele pre&entate mai sus pacienii tre%uie s ai%a la

dispo&iie i s tie s i administre&e insulina cu seringa de 1,,u?ml.

ispo&itiele de administrare a insulinei tre%uie olosite numai n com%inaie cu produsecompati%ile pentru a garanta siguraa i eiciena uncionrii lor.

/ducaie dietetic8 pacienii au ost instruii i supraeg(eai n calculul (idrailor de car%on

la iecare mas. *rincipalele grupe alimentare %ogate n + care tre%uie luate n calcul la

sta%ilirea raiei alimentare a pacienilor cu G sunt ilustrate n ta%elul de mai os.


44/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Alimentaia este cel mai important actor de mediu e>tern care inluenea& organismul.

Alimentaia sntoas este una din componentele cele mai importante ale strii de sntate i ale

calitii ieii.

9Bolile intr prin gur"#proer% c(ine&esc$

Alimentaia %ogat n calorii grsimi dulciuri la care se adaug consumul de alcoolo%iceiul de a uma i de a i sedentar repre&int actori de risc maor pentru aa-&isele %oli moderne8

o%e&itatea dia%etul &a(arat dislipidemiile (ipertensiunea arterial aterosclero&a cu maniestrile

sale clinice8 inarctul miocardic accidentele asculare cere%rale arteriopatia cronic o%literant a

mem%relor inerioare.

S-au doedit tiiniic %eneiciile date de o alimentaie sntoas dar i consecinele

nerespectrii ei.

M'* * CACU A N*C*@A+U *N*+*prim n Tilocalorii #Tcal$.

Calcll necesarli energetic presupune nsumarea necesarului energetic n repaus i pentru

actiitatea i&ic8

meta%olismului %a&al #=I$

actiitaii i&ice #AF$

/cuaia lui arris-Ienedict este olosit pentru calcularea meta%olismului %a&al #=I$#Tcal?&i$

aceasta ia n considerare se>ul greutatea #\-Tg$ nalimea #(-cm$ i rsta #a-ani$8

44


45/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

=I #emei$ 655#)5 \$#1' ($-#4! a$

=I #%ar%ai$ 66#13! \$#5 ($-#6' a$

Ja aceste c(eltuieli %a&ale se adaug 3,E 5,E sau 1,,E din =I n uncie de intensitatea

eortului i&ic #sedentarism eort i&ic moderat sau mare$.

o B 7#emeie8 ' 0((97+$(: *+8 9 7/$*:/$0(8; 7!$ din /!( =cal' 4


46/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

+antitatea de (idrai de car%on la pacienii cu G necesit reparti&area uniorm la 3 mese

principale pe &i.

o /(2 gr @1 se vor mpr.i n (2 (2 (2 gr la cele 4 mese principale

o C:$ mas diminea.6 /22 gr$ pine 7(2 gr$ @18 cu crem de brnz de vac

/ #elie Dunc / can ceai ndulcit cu ndulcitor

o C:$ mas prnz6 / #ar#urie ciorb de legume 7/2 gr$ @18

/22 gr$ grtar de peDte cu 22 gr$ 7!2 gr$ @18 carto#i natur

/ salat de verde.uri cu adaos minim de ulei

o C:$ mas de sear6 422 gr$ mmlig 7 !( gr$ @18

/22 gr$ brnz de vac 7(gr$ @18

&I+AMIA AIM*N


47/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Fig.4. *iramida alimentaiei sntoase a coalii de Sntate *u%lic arard 2,,'

&+*@C+I*+*A I*


48/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

%un surs de i%re alimentare se ndeprtea& orice grsime i&i%il de pe %ucile de carne

este preera%il ca alimentele s ie pregtite c7t mai simplu prin ier%ere coacere sau

n%uire eit7ndu-se prirea sau adugarea de grsime de orice el n e>ces ar i %ine s se

consume c7t mai puine grsimi solide la temperatura camerei se recomand suprimarea sau

reducerea consumului de alcool sosurile i maione&ele or i nlocuite cu dresuri(ipolipidice caeaua turceasc se a nlocui cu cea pregtit la iltru ceaiul se recomand

pentru eectul su antiaterogen re&ultat din proprietile lui antio>idante iar produsele de

patiserie se contraindic pentru coninutul lor mare de lipide totale.

3. +olesterolul scade cu 1,-2,E ariaiile indiiduale se datoresc dierenelor genetice.

4. +ele mai sensi%ile la dieta (ipolipidic sunt trigliceridele scderea lor iind mai e>primat

daca nielul iniial a ost mai crescut.

5. *entru scderea predominant a trigliceridelor se recomand8 dieta ec(ili%rat caloric

eitarea e>cesului de glucide n general iar a glucidelor concentrate #rainate$ n special i

suprimarea consumului de alcool.

6. @n ca&ul #oarte rar$ al sindromului c(ilomicronic restricia lipidic este e>trem de seer

#dieta drastic (ipolipidic$.

!. /iciena dietei (ipolipidice se controlea& dup 3 luni; dac nu se ating o%iectiele

terapeutice se intensiic educaia i prescripia dietetic dup nc 3 luni dup care la

neoie se introduce medicaia.

'. ieta (ipolipidic astel conceput asigur un aport suicient de itamine i sruri mineralea7nd i o aciune antio>idant ceea ce i coner o aloare terapeutic deose%it.

). ieta (ipolipidic este o metod undamental n tratamentul dislipidemiilor. /a a i

indicat ntotdeauna i la toate persoanele cu dislipidemii c(iar i n ca&ul n care se

introduce medicaia.

/ducaia priind e>erciiului i&ic umatul i consumul de alcool

ecomandrile legate de e>erciiul i&icse ac n uncie de posi%ilitile persoanei n cau& at7t

din punct de edere medical #intensitatea i durata eortului i&ic recomandat$ c7t i psi(ologic

#aderena la un anumit program de actiitate i&ic iind condiionat de dorina i posi%ilitile

concrete de practicare ale persoanei aderena iind proporional cu gradul de accesi%ilitate i cu

plcerea asociat respectiei actiiti$. Kpiunea cu cea mai mare aderen i cu %eneicii doedite

asupra aparatului cardioascular este repre&entat de mersul pe os n ritm susinut minimum 3,-6,

minute pe &i.

4'


49/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Fumatul este un actor de risc cardioascular recunoscut. ecomandarea renunrii la umat se

a nsoi se susinere psi(ologic pentru creterea ratei de succes. :n stil de ia sntos permite un

consumul de alcoolmoderat repre&entat de8 1 pa(ar de in sau 1 %ere sau 5, ml trie pe &i .

#. REZULTATE

5.1. &!aluarea ec'ilibrului glicemic

#.1.1. G&')04' $%/($+'&*

/aluarea parametrilor glicemici la cele dou su%loturi a eideniat o medie alorilor

glicemice a eun oarte apropiat #1,) mg?dl respecti 1,' mg?dl$ n sc(im%

mediaglicemic la 1 or i la 2 ore postprandial au ost semniicati mai mici la su%lotul

tratat cu analogi de insulin comparati cu su%lotul tratat cu insulin uman #1!) mg?dl i135 mg?dl comparati cu 21' mg?dl i 1!) mg?dl$.

Fig% :% &arametrii glicemici la cele dou loturi

4)


50/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

#.1.2. HA1)

/aluarea ec(ili%rului glicemic a ost cut i prin do&area %A1c care a

eideniat un procent semniicati mai mare de pacieni cu %A1c !E #control eicient$

n su%lotul tratat cu analogi rapi&i de insulin #6,E$ comparati cu su%lotul tratat cu

insulin uman #2!E$.

Fig%4% istri$uia H$A2c la lotul de pacieni tratai cu insulin uman

Fig%5% istri$uia H$A2c la lotul de pacieni tratai cu analogi de insulin

5,


51/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

5.2. &!aluarea profilului lipidic, (#, %)*

S-au selectat un lot de 3, de persoane internate n +entrului de ia%et +lu n

anul 2,,' tratate cu insulin cu durat scurt uman sau cu analogi rapi&i de insulin.

=edia de 7rsta a celor dou su%loturi a ost de 53 ani n lotul tratat cu insulin uman i

de 4' ani n lotul tratat cu analogi rapi&i de insulin. A e>istat o uoar predominen a

se>ului masculin n am%ele loturi studiate8 n procent de 54E.

O7rsta urata G +olesterol 0 J A +OOS = 55 1, 16, 1'' 42 135?!, 14!AO F 6, 13 1', 1), 45 162?), 141++ F 4! 2, 22, 215 4! 1'5?'! 146=A F 65 31 23, 234 35 1)2?)4 4'3+A = ', 35 22) 25, 45 16,?'5 !64OA = 43 12 15, 22, 34 135?!5 ',=A F 6) ' 1', 23, 3' 16,?!4 22,== = 51 5 156 245 4, 16'?'5 136

=+ = 4! 12 215 211 45 1!1?)2 133JA F 4) 1' 25, 1)! 32 1'1?1,, 2,5= 35 1 1), 21, 3) 152?'5 '4

=" F 56 ) 1)' 2,5 55 16,?'5 1,5I" = 32 ' 21, 2,! 45 1!4?)5 !,S" F 64 1) 2,1 24, 41 15,?', 1),AP = 42 15 1!' 25, 36 14,?!5 1,2media 5FD8 M :6 2979 204 .20 687 242D8: ./

51


52/60

_______________________________________LUCRARE DE LICEN___ _____

Oarsta urata G +olesterol 0 J A +OAO F 35 2 2,, 15, 4) 145?'5 26GA F 4! ) 1'4 156 3) 15,?'2 63S= = 55 15 15' 1'5 32 13,?6, 244=A = 61 2, 13, 12, 41 12,?!, 1'4=+ = 32 1 1)5 145 45 11'?6, 2'JA F 5, 12 21, 15, 3) 162?), ''A" = 45 ) 2,4 1), 3' 14!?'5 122=" F 4' 5 16, 165 42 121?'2 3'

SA F 56 16 13, 21, 43 14!?'1 5!/J F 3) 13 145 154 4' 15,?!' 2'" = 6, 2, 1'' 162 4, 135?), 2),FA = 6) 1) 1!5 114 35 145?', 36)F" = 3' 3 1'6 142 43 13,?', 53=* = 51 22 136 122 4! 16,?)2 )5+A F 36 ! 2,5 14! 52 14,?', 23media 5 FD8M 98726 227:6 256 2:9 9.7. 29/D50 22768

52


53/60

22222222222222222222222222222222222222222222LUCRARE DE LICEN222222

#.2.1. P+%'&,& &'$'')

/aluarea proilului lipidic la cele dou su%loturi studiate a eideniat alori mai

mai reduse ale colesterolului #1)6 mg?dl s. 1!3 mg?dl$ i semniicati reduse aletrigliceridelor #21) mg?dl s. 154 mg?dl p^ ,.,5$ la pacienii tratai cu analogi de

insulin comparati cu cei tratai cu insulin uman. easemenea s-a nregistrat o uoar

cretere a J-colesterolului la su%lotul tratat cu analogi de insulin.

Fig% 8% &ro"ilul lipidic al su$loturilor studiate

53


54/60

22222222222222222222222222222222222222222222LUCRARE DE LICEN222222

#.2.2. T0/',0 +(0+'&* 7TA8

:n procent semniicati mai mare de pacieni aua ut tensiunea arterial

controlat n su%lotul tratat cu analogi de insulin comparati cu cei tratai cu insulin

uman.

Fig%0% istri$uia controlului tensional la pacieni tratai cu insulin uman

Fig%2/% istri$uia controlului tensional la pacieni tratai cu analogi de insulin

54


55/60

22222222222222222222222222222222222222222222LUCRARE DE LICEN222222

#.2.3. R'/),& )+'%?/),&+

/aluarea riscului de %oal coronarian pentru urmtorii 1, ani olosind diagrama

:P*S engine a eideniat un risc mai mare la pacienii tratai cu insulin uman astel

'1E din pacienii tratai cu insulin uman au aut +O peste 1,E comparati cu 33E

n grupul tratat cu analogi de insulin.

Fig%22% istri$uia riscului cardiovascular la su$loturile studiate

55


56/60

22222222222222222222222222222222222222222222LUCRARE DE LICEN222222

5.3. &!aluarea cali"ii !ieii

Humrul de (ipoglicemii n ultima sptam7n a ost de 4 #insulin uman$ s. 1

#analogi de insulin$.

ipoglicemiile la persoanele cu dia%et sunt aproape ntotdeauna un eect secundaral tratamentului cu insulina. :neori (ipoglicemia nu este numai un eect secundar direct

al insulinei ci i al aportului neadecat de (idrati de car%on i ? sau al eortului i&ic

e>agerat intempesti.:n dia%etic corect tratat cu insulina ace 2-3 (ipoglicemii usoare pe

sptam7na. K educaie corect i permanent a pacienilor poate diminua mult acest

inconenient.

*erioada de timp ntre inecie i mas #3, minute$ repre&int un inconenient

pentru maoritatea pacienilor tratai cu insulin uman8 12 din 15 pacieni #',E$.

o&e mai mici de insulin la pacienii tratai cu analogi de insulin a aut un

eect psi(ologic po&iti asupra calitii ieii.

K%ligatiitatea gustrilor la 2 ore dup inectarea insulinelor umane reduce

le>i%ilitatea sc(emei terapeutice i implicit calitatea ieii.

Aportul caloric i nutriti corespun&ator tre%uie s permit8

creterea i de&oltarea organismului

meninerea greutii optime

desaurarea actiitilor &ilnice

preenirea (ipo i (iperglicemiilor.

56


57/60

22222222222222222222222222222222222222222222LUCRARE DE LICEN222222

6. LIMITELE STUDIULUI. CONCLUZII

6.1. $imi"ele s"udiului

ei am luat n studiu un numr relati redus de pacieni su%loturile au ost compati%ile

i compara%ile ca structur i caracteristici antropometrice clinice i %ioc(imice.

Hu s-a monitori&at actiitatea i&ic postprandial; s-a considerat c toi pacieni ac

acelai eort i&ic impus de condiiile de spitali&are.

+ei mai importani actori care controlea& glicemia postprandial au ost studiai #au

ost mai puin controlai actori care inluenea& a%sor%ia insulinei$8ipul i do&a de insulin administrat

Jocul de administrare-esutul celular su%cutanat a%dominal

+antitatea de (idrai de car%on ingerai.

Factori care cresc a%sor%ia insulinei au ost mai puin controlai8

temperetura crescuta la locul de administrare #%ai calde$

masaul localasodilatatie #alcoolul$

e>ercitiul i&ic#care antrenea&a grupe musculare din &ona locului de administrare$.

Factori care ncetinesc a%sor%ia insulinei au ost mai puin controlai8

temperatura sc&ut la locul de administrare #e>punere la rig$

umatul #prin asoconstricie$

des(idratarea

do&ele mari de insu

LUCRARE_Carmen_final.doc

Documents

Transcript of LUCRARE_Carmen_final.doc