LUCRARE LICENTA_APARATUL DIGESTIV

8/7/2019 LUCRARE LICENTA_APARATUL DIGESTIV

1/93


2/93

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI

DIGESTIVAparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funciiprincipale digestia i absorbia principiilor alimentare i totodat eliminareareziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate. Organele aparatului digestivformeaz un tub de calibru diferit n diferitele sale segmente, formnd tubuldigestiv (canalul alimentar) i glandele anexe (glandele salivare, ficatul,pancreasul)

Tubul digestiv are ostructur unitar, fiindalctuit pe toataintinderea sa din patrutunici: mucoasa,submucoasa, muscularai adventice.

Cavitatea bucal estedesprit de fosele

nazale prin boltapalatin. Comunicanterior cu exteriorulprin orificiul bucal iposterior cu faringele. ncavitatea bucal segsesc limba i dinii.Limba este un organmusculo-fibros acoperitde mucoas, carendeplinete roluriimportante n proceselede masticaie ideglutiie, n vorbire, nperceperea gustuluialimentelor, avndsensibilitate la tact,

7


3/93

presiune, cald, rece i durere. Dinii sunt formaiuni osoase dure, inplantate nalveolele dentare, adaptate pentru taierea, zdrobirea i mcinarea alimentelor; deasemenea, au rol n vorbire, n pronunarea unor consoane. Formula dentara ladentiia provizorie este : incisivi 2/2, canini 1/1, premolari 2/2; la cea definitiv:incisivi 2/2, canini 1/1, premolari 2/2, molari 3/3.

Faringele este un conduct musculofibros, situat naintea coloanei vertebralecervicale, ce reprezint o rspntie a cilor respiratorii i digestive. Astfel,realizeaz legtura ntre fosele nazale i laringe, precum i ntre cavitatea bucal iesofag. Musculatura faringelui deine un rol important n deglutiie.

Esofagul este un segment tubular lung de 25-30 cm la adult, realizndlegatura ntre faringe i esofag.

Stomacul, situat n abdomen, n loja gastric, este segmental cel mai dilatat

al tubului digestiv. n poziie vertical stomacul are forma literei J , cu doua fee(anterioar i posterioar), dou margini sau curburi (marea i mica curbura) idou orificii : cardia, prin care comunic cu esofagul i pilorul, care face legaturacu duodenul.

Intestinul subire , segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 m), sentinde de la pilor pn la valvula ileo-cecal, prin care se deschide n intestinulgros. Intestinul subire este difereniat n trei segmente : duodenul, jejunul iileonul.

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. Intestinul gros are olungime de aproximativ 1,7 m i un calibru superior fa de intestinul subire. Sedescriu mai multe poriuni : cecul, segmentul situat sub valvula ileo-cecal iterminat ntr-un fund de sac, prezentnd la acest nivel apendicele vermiform;colonul ce formeaz un cadru constituit de segmentele ascendent, transvers,descendenti sigmoid; rectul, ultima parte a intestinului gros, care se termin cucanalul anal ce se deschide prin anus.

Glandele anexe ale tubului digestiv Glandele salivare : parotide, sublinguale i submaxilare, sunt situate n

vecintatea cavitii bucale, cu care comunic prin canalele excretoare. Glandeleparotide au o secreie seroas, cele sublinguale o secreie mucoas, iar celesubmaxilare au ambele tipuri de secreie.

Ficatul , cea mai mare gland din corpul uman (cntrete aproximativ 1,5Kg la adult), n afara multiplelor roluri metabolice, are i o secreie exocrin bila care se elimin n perioadele digestive n duoden.

8


4/93

Pancreasul , glanda mixt, este situat retroperitoneal, napoia stomacului,avnd o pozitie transversal. Pancreasului i se descriu : un cap, situat n potcoavaduodenal, un corp i o coad. Pancreasul exocrin secret sucul pancreatic careeste colectat n dou canale mari : canalul principalWirsung, care se deschide nduoden, mpreun cu coledocul (prin orificiul Oddi), i un canal excretorsecundar

Santorini, care se deschide n canalul Wirsung sau direct n duoden.STOMACUL

Stomacul este un organ cavitar toraco-abdominal, fixat n etajulsupramezocolic, fiind cea mai dilatat parte a tubului digestiv. Este situat ntreesofag i duoden; cardia l separ de esofag i pilorul de duoden.

CONFIGURAIE, RAPORTURIStomacul are forme i dimensiuni diferite n funcie de: individ, vrst,

constitutie, stri funcionale i pozitia corpului. n stare de umplere are lungimeade 25 cm, limea dintre cele doua curburi de 12 cm, grosimea ntre cei doi pereipeste 8 cm. Stomacul gol are 18 cm lungime, 7 cm lime i 3 mm grosimeapereilor. Capacitatea stomacului este de 1200-2000 cmc.

n mod normal are forma de J a crui poriune vertical este mai lungdect cea orizontal. Se mai descriu: stomac n form de corn de taur i Linversat. Se considera c stomacul n forma de corn este tonic, cel n forma de Jeste hipoton, iar cel in forma deL inversat prezinta tonicitate intermediar.

Stomacul are doi perei, anterior i posterior; dou margini, dreapta (mica

9


5/93

curbura) i stnga (marea curbura) i dou zone cu aspect sfincterian, cardia(superior) i pilorul(inferior).

Mica curbur aredou versante, unul vertical ce continu marginea dreapta esofagului i versantul orizontal, uor ascendent spre dreapta (mai scurt caporiunea vertical). Pe aceste versante sunt cele mai frecvente localizri ale

ulcerului gastric. Trecerea dintre cele dou segmente (orizontal i vertical)formeaza incizura unghiular, zona important n patologia gastric. Parteaorizontal prezint doua mici denivelari: una delimiteaz grania dintre antru ipilor (incizura piloric) i cealalt dintre canalul piloric i duoden (incizura piloro-duodenal). Marea curbura convex continu marginea stng a esofagului, loc undedetermin incizura cardic (unghiul His), iar distal pn la incizura duodeno-piloric. Curburile despart cele doua fee, anterioar i posterioar gastric.Anatomitii mpart poriunea vertical ntr-un segment superior cardial, fund icorp; toate denumite fiziologic partea digestorie. Poriunea orizontal este

denumit fiziologic partea egestorie, situat ntre vena prepiloric, inelul piloric iincizura unghiular.

Fundusul este considerat limitat de o linie imaginar, orizontal ce treceprin cardia i unghiul His, iar corpul este limitat de asemenea de o linie imaginarvertical ce trece prin incizura unghiular; aceast linie desparte i parteadigestorie (fund i corp) de partea egestorie (antru i jonctiunea piloro-duodenal).

Poriunea piloric se mparte i ea n antru piloric, mai dilatat, situat spredreapta corpului gastric, i canalul piloric de 3-5 cm, cilindric, cu o direcie uor

ascendent spre dreapta i napoi.Pilorul este partea terminal, distal a stomacului, conine muchiul piloric,

ca un inel circular. Se delimiteaz intraoperator prin palpare, ca o ngroare afibrelor circulare musculare gastrice. n procesele adereniale este greu determinat,iar n stenozele medii i avansate dispare din cauza esutului conjunctiv scleros.

Stomacul este fixat prin continuitate cu esofagul i duodenul, pedicululvascular, nervii vagi, micul epiploon i diferite formaiuni peritoneale ce l leag deorganele vecine. Stomacul, situat n etajul supramezocolic n loja gastricdelimitat supero-posterior i lateral stng de bolta diafragmului anterior, de

diafragma i peretele abdominal anterior, inferior de colonul transvers imezocolon. Medial este numai comunicarea cu baza hepatica.

Faa anterior este cea chirurgical , are doua poriuni: toracic iabdominal. Partea toracic este n raport cu diafragmul i cu coastele 5-9 dinstnga, iar medial cu faa visceral a lobului stng hepatic. ntre marginea stng afalselor coaste i marginea anterioar a ficatului este o poriune liber epigastricce ia raport cu peretele abdominal.

10


6/93

Faa posterioar constituie peretele anterior al bursei omentale i are raportcu pancreasul situat la mijloc i transversal. La stnga i superior se afl splina, acrei fa prehilar este delimitat de stomac. Prin intermediul pancreasului, parteaposterioar gastrica mai are raport cu rinichiul stng i glandele suprarenale, iar

sub pancreas cu mezocolonul transvers.Cardia se proiecteaz la nivelul vertebrelor T 10-11 i la 3 cm sub hiatusul

diafragmatic, se sprijin pe aort, avnd anterior lobul stang hepatic i n stnggrosimea retroperitoneal. Pilorul este mobil, situat profund la 2-3 cm deasupra ombilicului i pe liniamedian, cnd stomacul este gol la nivelul vertebrei lombare L 1-2.

Curbura mare, convex n jos i spre stng, are raport cu colonul transversde care se leag prin ligamentul gastro-colic. La 1cm, venele gastroepiploice

strbat foiele acestui ligament. Superior se leag ligamentul gastro-splenic ceconine vasele scurte ale stomacului i artera gastro-epiploic stng.

Curbura mica este orientat n sus i spre dreapta, omentul mic se inser peaceasta i conine vasele gastrice stngi i drepte, nervii i lanul limfatic; areraport cu lobul caudal, iar posterior de bursa omental, cu artera aort, vena cavinferioar, trunchiul celiac i plexul solar.

Fundul stomacului ajunge pn la coasta 5, sub cupola diafragmatic prin

intermediul creia are raport cu vrful inimii, pleura i plmnul stng.

STRUCTURA STOMACULUI

Peretele gastric are o grosime de 3 mm i este format din patru straturi :seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa.

Stratul seros este format din peritoneu ce acoper stomacul n cea mai mareparte, pn la fund, care poate adera la diafragm. Stratul subseros este format dinesut conjunctiv peste care ader seroasa. n acest strat se formeaz, sub incizura

unghiular doua ligamente ce menin forma de J a stomacului.

Stratul muscular cuprinde trei planuri :- superficial, din fibre longitudinale ;- mijlociu, din fibre circulare ;- profund , din fibre oblice.

11


7/93

Fibre musculare longitudinale sunt mai numeroase pe cele dou curburi.La nivelul pereilor fibrele se rresc.

Fibrele circulare sunt n strat continuu, uniform dispuse i n regiuneapiloric se ngroa formnd muchiul circular piloric de aproximativ 2-3 cm

ntindere.Fibrele longitudinale i circulare ale stomacului sunt n continuarea celor depe esofag i trec n parte mai departe pe duoden.

Fibrele oblice sunt situate profund fa de stratul circular i se rsfir pe ceidoi perei amestecndu-se cu cele circulare. Lipsesc n poriunea distal astomacului.

Stratul muscular este aparatul motor al stomacului, care contribuie laomogenizarea alimentelor ingerate, prin amestecul cu sucul gastric i la evacuareaacestuia.

Stratul submucos are structur conjunctiv, lax, conine vase, filetenervoase, plexul Meissner. Contribuie la mobilitatea straturilor i la adaptareamucoasei n funcie de micrile musculare.

Stratul mucos reprezint un element principal, morfofuncional gastric.Ocup jumtate din grosimea peretelui gastric fiind mai gros spre pilor. Are doucomponente, conjunctiv i epitelial; ultimul este un epiteliu cilindric cu funciede protecie, conine glandele ce constituie aparatul secretor al stomacului.

VASCULARIZAIA STOMACULUI

Sistemul arterial gastric iare originea n trunchiul celiac alaortei, prin cele trei ramuri: arterahepatic, artera splenic, arteracoronar gastric stng. Acesteartere trimit colaterale i formeazdou arcuri arteriale, ale micii i mariicurburi gastrice. Din artera hepaticpleac artera gastric dreapt

(piloric) ce merge naintea piloruluii apoi pe mica curbur. Arteragastro-duodenal trece posterior depilor n artera piloric, ce urc pe

mica curbur i artera gastro-epiploic dreaptce urc pe marea curbur. Arterasplenicd natere arterei gastro-epiploice stngi ce trece pe marea curbur iarterelor gastrice scurte, care strbat ligamentul gastro-splenic i asigurvascularizaia fundului gastric. Artera coronar gastric stng (coronara

12


8/93

stomahic) trece prin ligamentul gastro-pancreatic n regiunea cardiei i coboar pemica curbur gastric. Cele dou arcade sunt intens anastomozate ntre ele i trimitramificaii la tunicile stomacului i la epiploon. Mica curbur i zona pilorului suntmai slab vascularizate.

Sistemul venos.

Venele urmeaz n general drumul arterelor, se formeaz din reelelecapilare, superficiale din submucoas i colateralele lor se vars n port sau nafluienii acesteia. Venele gastric stng i dreapt se vars n vena port.Vena gastro-epiploic stng i venele scurte gastrice se vars n vena splenic. nsegmentul esogastric, prin venele esofagiene i gastrice stngi se realizeazanastomoze ntre cele dou sisteme cav superior i al venei porte, cu importanclinic i terapeutic n sindromele de hipertensiune portal. Se mai descriu i alteanastomoze porto-caveretro gastrice ce se realizeaz prin venele Ritzius (sistem devene subperitoneale).

INERVAIAInervaia stomacului provine din dou surse: nervul simpatic i parasimpatic.

Fibrele simpatice provin din plexul celiac i ptrund la stomac pe calea ramurilortrunchiului celiac, formnd plexuri periarteriale cu coninut de fibre aferente,senzitive i fibre simpatice. Fibrele parasimpatice aparin nervilor vagi: cele doutrunchiuri vagale stng i drept se ramific n nervul vag anterior i nervul vagposterior. Vagul anterior trimite filete la mica curbur, faa anterioar gastric ipediculul hepatic, iar vagul posterior trimite filete la faa posterioar gastrica itrunchiul celiac. Nervul vag are o aciune motorie i secretorie, n timp ce fibrele

simpatice sunt inhibitorii.SISTEMUL LIMFATICLanurile (vasele) linfatice i-au natere din reelele submucoase, musculare i

subseroase i se vars n colectori perigastrici care dispun de o reea ntins deanastomoze.Topografia sistemului linfatic este dispus astfel:

Lanul coronarian cuprinde trei grupe: a crosei, a micii curburi, ganglioniiparietali i juxta cardiaci. Celulele colectoare linfatice sunt situate n parsflaccida cu anastomoze ntre ganglionii micii curburi i ganglionii trunchiului

celiac.Colectorii mari ies din colectorii cardiali posteriori i ajung n trunchiul

celiac ocolind posterior cardia i esofagul abdominal. De aici pot cobora colectorila pediculul renal stng inainte de a ajunge la pediculul renal stng.

Lanul splenicEste format dupa descrierea lui Rouviere din patru grupe: gastro-epiploic

stng, ganglioni ligamentului gastro-splenic, ai hilului i epiplonului pancreato-splenic i ai arterei splenice . n 80% din cazuri, limfa se dreneaz direct n

13


9/93

ganglionii lanului splenic plecnd de pe marea curbur fr s treac prinepiploonul gastric i pancreato-splenic. Lantul hepatic

Varietatea frecvent a lanului hepatic principal este centrat pe arteragastro-duodenal si se compune din cinci grupe: duodeno-pancreatic anterior,

subduodenal, retroduodenal, supraduodenal i a arterei hepatice comune. Lanulhepatic accesoriu este satelit al arterei pilorice. Spre zonele limit gastrice lanurileganglionare se continu cu cele ale esofagului, ceea ce explic posibilitateametastazelor ganglionilor mediastinali i ai pediculului pulmonar. n zona piloricaspectul de autentic inel constituie o veritabil barier ce se opune invazieineoplazice. Zonele de drenaj limfatic gastric se ntreptrund.

GLANDELE SI CELULELE ENDOCRINE ALE MUCOASEI

Mucoasa gastric conine numeroase glande cu variate funciuni: glandele corpului i fundului secret suc gastric ce conine pepsina i HCl; glandele pilorice i cardiale; glandele exocrine elaboreaz o secreie mucoas.

Alte celule din mucoasa gastric produc gastrina, secretina, enteroglucagon, factorintrinsec Castle.

La acest nivel se resorb: apa, alcoolul, cofeina i alte substane. Proteciamucoasei este asigurat de mecanisme ceimpedica autodigestia. Celulele din corion aurol fagocitar, iar aciditatea are o aciune

bactericid. Epiteliul de suprafa elaboreaz osecreie alcalin ce se opune autodigestiei,insolubil n HCl i deci cu rol protector.

DUODENULDuodenul, segment digestiv bine distinct,

are conexiuni embriologice, anatomice ifiziopatologice cu pancreasul, coledocul icanalele pancreatice. Este prima poriune a

intestinului subire i spre deosebire de acestaeste fixat la peretele abdominal posterior.Duodenul are forma de potcoav cu

concavitatea n sus i la stnga. El este situatprofund deasupra mezocolonului transvers i oparte dedesupt. I se descriu mai multe pri:

Partea superioar este orizontal i sentinde de la pilor la flexura duodenal

14


10/93

superioar i are raport superior cu gtul vezicii biliare; anterior cu faa inferioar aficatului; n jos, la canalul pancreatic; napoi se afl pediculul hepatic format dinvena port, artera hepatic i canalul coledoc; partea superioar se mai numetecurent i duodenul 1 (D1) distingndu-i-se: bulbul(mai dilatat), segmentul al II-leaal D1 i flexura superioara sau genunchiul.

Partea descendent (D2) are raport cu hilul rinichiului drept, bazinet, arterei vase renale; anterior cu faa visceral a ficatului i rdcina mezocolonuluitransvers, partea supramezocolic ia contact cu fundul veziculei i inframezocoliccu ansele intestinale.

Partea orizontal inferioar (D3) legat de D2 prin flexura inferioar,situat inferior de lombara a lll-a, are raport cu rdcina mezenterului i vaselemezenterice; napoi cu vena cav superioar i aorta; superior cu capulpancreasului.

Partea ascendent (a patra), de-a lungul prii stngi a aortei abdominale,sub mezocolonul transvers i se cudeaz n flexura duodeno-jejunaa; nainte are

raport cu ansele intestinale i faa inferioar a mezocolonului transvers; napoi,vasele renale i spermatice stngi; la dreapta este pancreasul, aorta i rdcinamezocolonului; la stnga arcul vaselor Treitz ce l desparte de rinichiul stng.

nceputul i sfritul duodenului sunt apropiate de vertebrele 1 si 2 lombare.Diametrul duodenului este de 3,5-4 cm, iar lungimea de aproximativ 25 cm. Estemai larg n poriunea initial, ngustndu-se ctre jejun. Fascia retroduodenal pancreatic Treitz, care este o lam de esutconjunctiv ntre retroduoden, pancreas i peretele abdominal posterior, ea permitedecolarea duodeno- pancreatic.

STRUCTURA DUODENULUI

n endoduoden ntlnim plici circulare Kerkringi viloziti intestinale, caresunt ambele caracteristice ntregului intestin subire.

La jumtatea prii distale, posterior pe marginea medial se ntlnete o pliclongitudinal, ce conine ampula lui Water, care poate lipsi-frecvent n 30% dincazuri, cavitate n care se vars comun canalul coledoc i canalul Wirsung. La 3cm superior de acesta, poate exista o alt mic denivelare, papila mic, n care sevars canalul Santorini, cnd exist. Prin canalul Wirsung, se vars n duoden

sucurile pancreatice i sfincterele nu permit trecerea n pancreas a sucurilor dinduoden.

Duodenul prezint cele patru tunici caracteristice organelor tubului digestiv:seroasa, musculoasa, submucoasa i mucoasa.

15


11/93

VASCULARIZAIA DUODENULUI

Fiind n raporturi foarte intime cu pancreasul i vascularizaia lor are relaiifoarte strnse.

Arterele au n general dispoziie variabil, provin din artera gastro-

duodenal ramur din hepatica i ramuri din artera mezenteric superioar. Dingastroduodenal pleac dou artere pancreatico-duodenale-superioare, iar dinmezenterica superioar dou pancreatico-duodenale-inferioare. Aceste patru vaseformeaz doua arcade n jurul capului pancreasului din care se desprind mai multeramuri pentru duoden i pancreas.n partea superioar a duodenului irigaia este mai srac. Ea este alimentat dinarterele supraduodenale i retroduodenale, ramuri subiri ale gastroduodenalei.Cnd artera supraduodenal lipsete sau este de calibru redus, duodenul superiorprimete snge din artera gastric dreapt. Peretele inferior al duodenului 1 (D1),primete snge din artera gastroepiploic dreapt sau din artera gastroduodenal.

Celelalte segmente duodenale primesc snge prin ramurile duodenale ale arcadelorarteriale supraduodenale i pancreaticoduodenala inferioar.

Venele urmeaz n general dispozitivul arterelor. Pancreatico-duodenala sevars n vena mezenteric superioar sau direct n vena port. Mai sunt o serie devene mai mici, cum ar fi vena prepiloric despre care se tie c marcheaz limitadintre stomac i duoden.

Venele sunt constituite din aflueni ai arcadelor venoase, pancreatico-duodenale i se vars n vena port sau n vena mezenteric superioar. Din parteaanterioar a duodenului sngele venos este colectat n vena gastroepiploic dreapt

ce trece ntre duoden i pancreas i se vars n vena mezenteric superioarprimind aproape de vrsare i vena colic dreapt. Vena pancreatico-duodenalinferioar se vars n vena mezenteric superioar. Din prima parte a duodenuluisngele venos se vars prin vene infra sau subpilorice n vena gastroepiploicdreapt i prin vene suprapilorice n vena port. Vena prepiloric Mayo are o marevariabilitate i cnd exist se afl n faa anterioar a pilorului.

INERVAIA I SISTEMUL LIMFATIC

Inervaia superioar provine din nervii destinai ficatului. Celelalte poriuni

primesc filete nervoase din plexul celiac. Nervii sosesc la duoden pe calea vaselordin plexul celiac i mezenteric superior. Partea superioar a duodenului primetefibre nervoase i din nervul vag anterior, din nervul Latarget ce se ramific naceasta zona in forma de laba de gasca. Plexurile mienteric, Auerbach, submucosMeissner se ntlnesc in pereti duodenului.

Linfaticele duodenului anterior dreneaza in ganglionii situari anterior decapul pancreasului, ajung in ganglionii hepatici si cei celiaci. Linfaticile pereteluiposterior trimit limfa in ganglionii mezenterici superiori.

16


12/93

GLANDELE SI CELULELE ENDOCRINE ALE DUODENULUI

Glandele duodenului caracteristice sunt glandele Brunner, care sunt situaten submucoasa duodenal i n numr redus se afl i n regiunea piloric a

stomacului. n duoden se afl n poriunea superioar i descendent pn la papilamare; de aici numrul lor scade; pot fi vzute cu ochiul liber. Au n generalD=3mm. Sunt tubulo-alveolare, puternic ramificate, grupate n pachete formate decelule mucoase.

Tot n duoden se afl i glandele intestinale Lieberkuhn. n duoden, chimuleste supus aciunilor sucului secretat de aceste glande, a sucului pancreatic i abilei.

Celulele endocrine prezint caractere generale identice: form piramidal;partea aplical atinge lumenul glandular i proiecteaz numeroase viloziti. S-auputut evidenia ase tipuri de celule endocrine ale mucoasei duodenale:

a) Celule de tip S(secretina)b) Celula de tip L (enteroglucagon)c) Celula de tip I(CCK)d) Celulele D (somatostatina si secretie infima de gastrina)e) Celulele G-like (gastrina)f) Celulele EC(motilina)

Celulele endocrine sunt extrem de dense n duodenul D1 i D2, uordescrescute la nivelul D3, ele reprezint circa 5% din populaia celular a axeiglandulare la nivelul genunchiului superior i D2; 1-2% la nivelul D3.

JONCIUNEA GASTRO-DUODENAL. ROLUL EI NDESFURAREA PROCESELOR DE DIGESTIE I EVACUARE

Jonciunea gastro-duodenal este demarcat de o ngroare a muchiuluicircular. Aceast poriune a fost considerat c ar avea implicaii neprecizate nfuncionarea ca valv pentru regularizarea ieirii coninutului gastric. Anatomicpoate fi identificat ca o suprafa a muchiului circular ngroat, astfel nctinfiarea lui sugereaz aciunea de sfincter.

Alimentele care au suferit n stomac aciunea acidului clorhidric i enzimelor

trec sub forma de bol prin pilor. Procesul normal de evacuare gastric se datoreazrezultatului presiunilor diferite ntre stomac i duoden.

Presiunea din stomac este indus de unde peristaltice iniiale n regiuneacardiei, cu rol propulsiv, se succed ntr-un ritm de aproape 3-4/minut i au oamplitudine crescut spre pilor. De asemenea contraciile sistolice ale antrului auun dublu rol: amestecul chimului cu secreia gastric i rol motrice de evacuare.Aceast presiune este crescut periodic de undele peristaltice gastrice, princontactul direct al alimentelor cu stomacul, iar plexul nervos intramural submucos

17


13/93

particip direct la acest mecanism. Evacuarea are loc cnd undei peristaltice i seasociaz i contracia sistolic antral care determin creterea presiunii cuaproximativ 10-25mmHg. Trecerea bolului alimentar din stomac n duoden esteinfluenat i de ali factori: de proprietile fizico-chimice ale chimului(vascozitate, volum, presiune osmotica, aciditate), de compoziie (lichidele se

evacueaz mai rapid, laptele de asemenea, lactoza excitnd motilitatea), iargrsimile ntrzie evacuarea i inhibarea motilitii.

18


14/93

CAPITOLUL II

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE

Reprezint un spectru de afeciuni cu etiopatogenie complex ce au carezultat final autodigestia mucoasei gastrice sau duodenale de ctre secreiaclorhidro-peptic. Boala ulceroas se ntlnete la orice vrst, dar incidenamaxim este n decada 4 pentru ulcerul duodenal i decadele 5-6 pentru ulcerulgastric. Ulcerul duodenal este de 2-3 ori mai frecvent dect ulcerul gastric.

19


15/93

INCIDENA

Aproximativ 10% dintre brbai i 4% dintre femei sufer de ulcer de-alungul vieii lor . Frecvena ulcerului duodenal este de patru ori mai mare labrbai i egal cu a ulcerului gastric la femei. n general ulcerul gastric i ulcerulduodenal sunt leziuni solitare. n 6% din cazuri, ulcerul gastric este multiplu iarulcerul duodenal, n 1% din cazuri, are localizare dubl bulbar (kissing ulcer).Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt asociate n 6% din cazuri i evolueazsincron sau metacrom, cnd ulcerul duodenal precede ntotdeauna ulcerul gastric.

n 98% din cazuri, ulcerul se constat n stomac sau duoden i n 2% dincazuri, este situat postbulbar. Incidena n ulcerul duodenal este maxim la 30-40ani i a ulcerului gastric la 50 ani. Alte localizri ale ulcerului pot fi gsite n

esofagul inferior, pe anastomoza gastro-duodenal sau gastro-jejunal, ndivertriculul Meckel. Localizarea multipl exist n sindromul Zollinger-Ellison.Frecvena n cretere a ulcerului gastric se explic prin folosirea de AINS (aspirinai congenerii) mai ales de femeile n vrst, pe cnd frecvena ulcerului duodenalvdete o uoara scdere.

MORFOPATOLOGIE

Aspectele macroscopice i microscopice ale ulcerului gastric i ulcerulduodenal sunt identice. Mucoasa gastric poate fi ntrerupt de trei tipuri deulceraii peptice, fiecare cu caractere speciale: eroziunea, ulcerul acut i ulcerul

20


16/93

cronic. Eroziunile sunt leziuni multiple circulare sau ovalare situate n antru, cudiametru sub 5 mm. Nu depesc epiteliul, las glandele intacte i se vindec rapid,fr urme.

Ulcerele acute se deosebesc de eroziuni, au diametrul mai mare i penetreaz

musculara mucoasei. Adesea sunt insoite de reacie fibroas minim. Apar nstrile de oc sau stres (traumatic, infecios, cardiogen sau hemoragic). Evolueazacut i se vindec rapid fr cicatrice. Ele pot fi recidivante i mai rar perforeaz.

Ulcerul cronic este solitar, rotund sau ovalar, penetreaz musculara mucoaseii distruge glandele gastrice. Baza este bogat in fibroza care adesea ajunge laseroas i nglobeaza vasele mucoasei. Ulcerul gastric este situat la inter linia corp-antru pe mica curbur i ulcerul duodenal la 1-3 cm distal de pilor. Vindecarea seface cu cicatrice i retracie. Histologia diferentiaz sigur cele trei leziuni apreciindcorect profunzimea necrozei i retracia fibroas. Endoscopia vede mucoasa n

suprafa, distinge greu adncimea leziunii, nu poate evalua nici distrugereaglandelor, nici fibroza profund.Ea constitue precis vindecarea ulcerului i difereniaz ulcerul cronic de eroziunisau ulcerele acute dup diametru, topografia, numrul leziunilor i viteza lor devindecare.Macroscopic, ulcerele benigme au marginele netede, elevate, edemaiate ihiperemice, aplecate n crater.

Histologia descrie patru zone:1.Inflamaia acut exudativ, situat superficial, este o pelicul de fibrin gri,

vizibil endoscopic, ce conine polinucleare i rare linfocite.2.Zona de necroz fibrinoid format din detritusuri celulare, colorateeozinofil.

3.esutul de granulaie din baza ulcerului.4.Soclul de fibroz care fuzioneaz cu musculara mucoasei. Vasele ce apar n

baza i pereii ulcerului sunt ngroate i trombozate.

FIZIOPATOLOGIE I PATOGENEZA

Ulcerele gastro-duodenale sunt leziuni peptice ce provin din dezechilibrul

factorilor de agresiune luminal i factorilor de aparare ai mucoasei gastro-duodenale.

Modificrile fiziopatologice dinulcerul gastric.n ulcerul gastric aprarea mucoasei gastrice este sczut. Anomaliile

fundamentale din ulcerul gastric aparin mucoasei gastrice i motilitii piloro-duodenale.

21


17/93

a) Refluxul duodeno-biliar, este mai frecvent n ulcerul gastric i aduce nstomac acizi biliari i lizolicitina pancreatic. Acestea scindeaz fosfolipidele dinmembrana luminal a celulelor epiteliale i produc o sprtura prin care acidul ipepsina ptrund n adncimea mucoasei gastrice, pe care o digera. Refluxulduodeno-biliar se produce n 60% din ulcerul gastric datorit pilorului beant.

b) Gastrita cronic antral este nsotit de metaplazie intestinal. Ea estecauzat de agresiunea refluxului biliar i de Helicobacter Pylori, un agent infecios,prezent n 80% din cazuri.

c) Retrodifuziunea H+ este consecina aciunii detergente a acizilor biliaricare degradeaz mucusul fix i decapeaz celulele epiteliale. Retrodifuziunea H+

acidific straturile submucoase, activeaz enzimele proteolitice lizozomale igenereaz ulcerul gastric .

d) Staza i atonia gastric sunt secundare spasmului piloric i tulburrilor demotilitate gastric. Staza gastric pe calea baroreceptorilor, crete secreia degastrin i implicit secreia acid. Debitul de acid, dei redus, este suficient s

produc ulcerul gastric. Nu toate aceste modificri fiziopatologice se gsesc la toibolnavii i nu totdeauna exist una dintre ele la anumii bolnavi cu ulcerul gastric,aceasta subliniind heterogenitatea ulcerul gastric.

Patogeneza ulcerului gastric.n baza heterogenitii tulburrilor functionale, Johnson a izolat trei subgrupe deulcer gastric cu patogeneza diferit: 1.Tipul l. Ulcerul gastric este situat nalt pe mica curbur, subcardial. Suntasociate pilorului beant care permite refluxul biliar, gastrita atrofic antral extins

i hipoclorhidria.2.Tipul ll. Ulcerul gastric localizat prepiloric cu obstrucie sau spasm piloric,staza gastric i normoclorhidrie.

3.Tipul lll. Asociaz ulcerul gastric i ulcerul duodenal .Modificrile fiziopatologice dinulcerul duodenal.

a) Creterea secreia acid bazal. Debitul acid bazal (DAB) este deteminatde MCP si vag. Secretia nocturn acid i DAB crescute sugereaza o hipertonievagal, confirmat de vagotonie care le reduce drastic.

b) Crete secreia acid postprandial. La sntoi DAB i concentraia

gastrinei serice cresc pe durata digestiei dar ulterior revin la normal. n ulcerulduodenal se continu postprandial o secreie nalt de acid i gastrin.

c) Reducerea inhibiiei secreiei de acid i gastrina. Adaptarea secreiei degastrin i acid n funcie de fazele digestiei gastrice. Ea se face printr-un receptorde pH situat pe celula G. La sntoi alimentele excit secreia de gastrin i acidiar pH-ul sczut le inhib. n ulcerul duodenal receptorul de pH al celulei G antraleeste defectuos i nu rspunde prin feedback negativ nct secreia postprandiala degastrin i acid se continu la nivele nalte.

22


18/93

d) Crete sensibilitatea MCP la secretogogi. n ulcerul duodenal debiteleacide maximale (DAM) se obine cu 1/3 din doza de gastrin sau histaminnecesare la loturile de control pentru un efect similar.

e) Golirea gastric accelerat crete acidificarea duodenului. La sntoiinstilarea unei soluii acide n duoden inhib golirea gastric. n ulcerul duodenal

prezena acidului n duoden accelereaz golirea gastric i expune permanentduodenul la un mediu foarte acid ce depete tamponarea local asigurat debicarbonai i lezeaz mucoasa duodenal.

f) Reducerea rezistenei mucoasei duodenale. Ulcerul duodenal este asociatcu duodenita secundar agresiunii acidului clorhidric evacuat din stomac.Aciduldegradeaz mucusul local i reduce rezistenta mucoasei duodenale. n 10% din

ulcerul duodenal se asociaz infecia cuHelicobacter pylori, care prin enzimelesale, crete proteoliza local.

Patogeneza UD.Dublarea MCP i cretereamecanismelor neurohormonale n ulcerulduodenal explic rolul central alagresiunii acidopeptice n patogenezaulcerului duodenal. Acest rol este ntritde constatarea c nu exist ulcerduodenal cu aclorhidrie (no acid, no

ulcer), de vindecarea ulcerului duodenal prin blocante H2 si Omeprazol. Existulcer duodenal la persoane cu normoclorhidrie sau chiar hipoclorhidrie, caresugereaz ca in aceste cazuri se asociaza reducerea apararii locale, fapt atestat devindecarea ulcerului duodenal prin sucralfat,bismut coloidal si PGE2, care crescapararea mucoasei, n doze ce nu reduc debitul acid. Mai mult, 7% din gastrinoamenu fac ulcerul duodenal. Toate aceste constatari subliniaza heterogenitateaulcerului duodenal si existenta urmatoarelor grupe de ulcer duodenal :

1. ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie bazal excesiv cauzat dehipersecreia de gastrin,caracteristic sindromului Zolllinger-Ellison.

2. ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie de debit produsa de dublarea MCP si

dereglarea controlului secreiei de acid i gastrin.3. ulcerul duodenal de hiperclorhidrie n care exist o scdere a rezistenei

mucoasei duodenale.

23


19/93

ETIOLOGIE

n prezent sau identificat 3 factori etiologici care individualizeaz 3 grupe deulcer duodenal: ucerul produs de AINS, ulcerul produs de Helicobacter pylori (HP)i ulcerul produs de hipersecreia de gastrin (exemplu fiind gastrinomul).

A. Ulcerul produs de AINS. Aspirina i congenerii (AINS) administrateprelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau n antru. Frecvena lui este directproporional cu doza administrat i durata tratamentului. Acest tip de ulcer apareindiferent de calea de administrare parenteral sau oral. Coadministrarea de PGE 2reduce frecvena sa. Iniial apare un deficit local i general de PG care reducecitoprotecia gastric, pe care se valideaz factorii agresivi. Citoprotecia gastriceste definit / determinat de abilitatea PG de a proteja mucoasa gastric deaciunea aspirinei i alcoolului. AINS reduc sinteza de PG i diminua regenerareaepitelial, reduc secreia de mucus i bicarbonai precum i irigaia mucoaseigastrice. Rolul AINS n scderea PG i a citoproteciei este atestat de studii

epidemiologice ce arat c este posibil vindecarea ulcerului gastric numai dupeliminarea factorului cauzal (AINS).

B. Ulcerul gastric i duodenal cauzat de HP. Helicobacter-Pylori este unspiril anaerob cantonat la jonciunea celulelor epiteliale deshidratate i n adnc, nspaiul intercelular. El nu invadeaza direct mucoasa gastric dei uneori este gsitn fagolizozomii neutrofilelor ce infiltreaz lamina propie. HP modific structura ifuncia mucoasei gastrice i duodenale graie virulenei sale (toxine, enzime,antigene) prin trei aciuni propii:

1. Elaboreaz enzime proteolitice, catalaza, ureaza i fosfolipaza.

2. Induce un rspuns inflamator umoral i celular intens n mucoasa gastro-duodenal care interacioneaz i produc ulcerul cronic.3. Perturb fiziologia gastric i genereaz hipergastrinemie i

hiperclorhidrie.HP insoeste gastrita antral sau duodenita cu metaplazie intestinal i se

constat n 80% din ulcerele gastrice i 100% din ulcerele duodenale. Absena luin gastrita atrofic din anemia pernicioas sau cancerul gastric sugereaz caprezena lui n ulcerul gastro-duodenal este patogen. HP produce ulcerul prin treimecanisme esniale:

1. Gastrita cronic activ atestat de infiltratul cu polinucleare i

hipergastrinemia secundar.2. Secreia de enzime lipoproteolitice. Catalaza intr n fagolizozomii

polinuclearelor, unde descompune apa oxigenat, care prin asociere cu amoniacgenereaza compui toxici pentru epiteliul gastric. Proteazele i fosfolipazelefragmenteaz mucusul stabil i reduc apararea mucoasei.

3. Antigenele lui HP stimuleaza celulele G antrale care secret, excesivgastrina i astfel crete MCP i debitul acid. Toti aceti factori fiziopatologicireunii vor iniia ulcerul. Liza imunologic a mucoasei gastrice i duodenale o

24


20/93

produce linfocitele T0 sensibilizate la antigenele HP i ale epiteliului gastric. Peaceast brea acioneaz acidul i pepsina. Rolul etiopatogenic al HP este ntritde vindecarea gastroduodenitei sau a ulcerului dup vindecarea sa.

C. Ulcerul gastric i duodenal din apudom. Este un experiment al naturiice ilustreaza etiopatogeneza ulcerului din sindromul Zollinger-Ellison n care

hipergastrinemia este esenial.Ali factori de risc n ulcerul gastro-duodenal .

a) Fumatul. Exist dovezi solide c fumatul perturb vindecarea ipromoveaz recurena ulcerului cronic. Efectele fumatului sunt multiple:stimuleaz secreia acid, reduc PG, perturb fluxul sangvin al mucoasei (spasme),reduce secreia local i pancreatic de bicarbonai, altereaz motilitatea piloric iinduce refluxul biliar. Aceste motive impun stoparea definitiv a fumatului. b) Alcoolul. Nu crete i nu influeneaza concludent vindecarea ulcerului.Judecarea efectului su este dificil i greu de disociat cu cel al fumatului cu care

adesea se conjug. c) Dieta, cafeaua i stresul. Nu intervin convingtor n patogeneza ulceruluigastro-duodenal . Sunt greu de certificat i acceptat ca factori de risc nulcerogeneza. d) Factorii genetici. Predominena ulcerului gastro-duodenal n unele familiii transmiterea lor separat sugereaz implicarea unor factori genetici. Marcheriigenetici sunt mai pregnani pentru ulcerul duodenal. Persoanele cu grupa grupasangvina OI au risc de 55% n dezvoltarea ulcerului duodenal fa de celelaltegrupe sangvine. Hiperpeptinogia I (P I) are o transmitere autosomal dominant i

determin mai ales hemoragia digestiv superioar la ulcerul duodenal. Ulcereleunghiului gastric sunt asociate cu grupa sangvin AII, dar nu exist ali markerigenetici cunoscui. Susceptibilitatea pentru dezvoltarea ulcerul gastro-duodenalapare ca o interfaa a factorilor de mediu pe un fond polygenic.

MANIFESTRI CLINICE

Durerea este simptomul cardinal i comun al ulcerul gastro-duodenal.Localizat n epigastru sau subcostal drept, ea este uzual intermitent i periodic,agravat de alimente n ulcerul gastric i calmat de mas n ulcerul duodenal dar

reapare tardiv postalimentar sau noaptea la ora 1-2. Are caracter de arsur saughear i iradiaz transfixiant n coloana dorsal sau retrosternal cnd denotasocierea esofagitei de reflux. Intensitatea ei este medie i egal ceea ce odeosebete de durerea colicativa din suferinele biliare sau intestinale. Durerealancinant care difuzeaz n ntreg abdomenul sau n spate, insoit de transpiraiii anxietate semnaleaz penetraia n pancreas a ulcerului.

Ameliorarea durerii prin alcaline i alimente sugereaz ulcer duodenal.Durerea clasic descris pn aici apare numai n 30% a bolnavilor iar la restul de

25


21/93

70% a lor este atipic i se manifest ca disconfort, nefiind evocatoare nici pentrudiagnosticul de ulcer, nici pentru localizarea acestuia. Evocator pentru ulcer estealternana dintre faza activ i acalmie. Durerea poate dura zile sau sptmni iaracalmia ntre 1-6 luni. Perioadele de acalmie de civa ani sunt rare. n generalulcerul debuteaz prin durere. Dar n 10% din cazuri poate debuta prin hemoragie

digestiv superioara (HDS) sau perforaie, neprecedate de durere.Endoscopia a izolat grupul bolnavilor cu dispepsie neulceroas i grupulbolnavilor cu ulcer silenios. n prima grup durerea este de tip ulceros dar ulcerulnu se constat la endoscopie (sau radiologie) iar n grupa a II-a endoscopia afirmrecurena niei dar lipsete durerea.

Examenul fizic este normal n ulcerul necomplicat. Sensibilitatea epigastricla palpare nu este un semn sigur. Ea fie lipsete, fie se datoreaz colonului iritabil,litiazei biliare, apendicitei sau unor formaiuni abdominale sau ovariene.

Febra i tahicardia apar n ulcerul complicat fiind cauze de hemoragie sau

de penetraie ulceroasa. Clapotajul, cu sau fr vrsturi alimentare, este provocat de insuficienaevacuatorie gastric.

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomele i semnele fizice nu indic precis diagnosticul de ulcer caretrebuie stabil prin endoscopie sau radiologie. Obligatoriu vor fi supui examinrilorparaclinice toi bolnavii peste 40 de ani cu dispepsie recent i fr ulcer cunoscutmai dinainte i pentru a exclude cancerul gastric. Dispepsia recent la tineri fie vafi tratat ca ulcer i supus examinrilor paraclinice dac nu se amelioreaz, fie sefac examinri de la nceput spre a elucida cauza ei.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Endoscopiaeste examinarea de prim inteniecnd are specificitate de 98-

100% i prin biopsie determin precis natura malign sau benign a ulceruluigastric. Totodat biopsia permite diagnosticul cu HP, cnd testul ureazei estepozitiv n esut. Endoscopia stabilete diagnosticul cauzal al HDS i asigurahemostaza prin injectarea perilezional de alcool sau soluie de adrenalin etc.

Indicaiile endoscopiei sunt:- bolnavii peste 40-60 de ani cu dispepsii recente i radiologie negativ

pentru ulcer;- sindromul ulceros cu slbire n greutate i anemie;

26


22/93

- bolnavii care au folosit recent AINS indiferent daca au sau nu au avut ulcer;- dispepsiile care nu raspund la tratament antiulceros;- bolnavii operati pentru ulcer gastric care revin pentru sindrom ulceros

epigastric.Problema central n ulcerul gastric este diagnosticul etiologic al niei.

Aspectul endoscopic al ulcerului gastro-duodenal.Exist patru tipuri de ulcer:

- rotund i regulat,- stelat-neregulat,- liniar i- ulcer salami (cu insule de mucoas n interiorul niei).

Nu se tie dac ultimile dou sunt etape de iniiere sau vindecarea aleulcerului rotund. Biopsiile prin endoscopie sunt eseniale pentru diagnosticul demalignitate sau benignitate i se recolteaz din buzele i soclul ulcerului

aproximativ 8-12. Ele se repet dac rezultatul este benign i impresia clinic estede ulcer malign.

Radiologia are specificitate diagnostic de 70-80%, restul fiind diagnosticfals negativ sau fals pozitiv. Ea se practic n centrele medicale lipsite de acces laendoscopie sau cnd exist tulburri de evacuare. Nia este semnul direct de ulceriar semnele indirecte sunt: deformarea bulbului, antrului i canalului piloric,eventual asociate cu reziduu gastric i tulburri peristaltice. Peristaltismul de asalti staza gastric sugereaz insuficiena piloric (spasm sau organic). Radiologiagastro-duodenal deine o acuratee de rezultate fals negative n 32% din cazuri i

27


23/93

fals pozitive n 8-21% din cazuri. Radiologia n dublu contrast scade rezultatelefals negative i crete rezultatele fals positive.

Problema central a radiologiei n ulcerul gastric rmne natura benign saumalign a niei. Eroarea este apreciat n 4-20%, n funcie de experienaradiologului. Nia gastric benign este situat n curbura mic n 1/3 medie a

poriunii verticale a stomacului care are pliuri suple convergente spre ea.Localizarea subcardial, la unghi i antru este o suspiciune de ni malign itrebuie examinat endoscopic i prelevate biopsii. Nia bengn este regulata, nudepete 2 cm n diametru i iese din conturul gastric iar peristaltismul se continupn la pilor.

Nia malign este dispus pe un perete rigid srit de peristaltism, nu iesedin conturul gastric i poate aparea ca un crater pe o lacun (zona de proliferarecanceroas intraluminal). Pliurile sunt neregulate, ntrerupte, rigide, sudate sau nmciuc i fie se opresc la distan, fie traverseaz nia. Aceste semne nu suntntotdeauna prezente iar n 4% din ulcerele gastrice considerate benigne prin

examenul radiologic se dovedesc a fi maligne dupa biopsie .Vindecarea nieigastrice trebuie controlat radiologic la 6-8 sptmni de la tratament i la 1-2 anin acalmie. Nia duodenal odat stabilit, nu necesit nici examen de control inici reafirmarea ei la internrile ulterioare dect dac persist alte simptome cesugereaz o complicaie (stenoza duodenal sau piloric, asocierea ulceruluiduodenal sau ulcerului gastric). Radiologia este preferat de bolnavi fiind mai uorde suportat.

ALTE EXAMINARI PARACLINICEReactia Gregercen pozitiva n sucul gastric i fecale denot HDS.

Importanta tubajului gastric este limitat n sindromul Zollinger-Ellison, cndDAB este de 4-10 ori valoarea normal, la gastrita atrofic din anemia pernicioas(anaciditate histaminorezistent) i n unele ulcere duodenale care au staredissecretorie nocturn. Sunt necesare dozarea gastrinei pentru diagnosticuletiologic al hiperclorhidriilor nalte i dozarea calciului n ulcerele dinhiperparatiroidism. n hipercalcemia secundar crete debitul clorhidric.Leucocitele i amilazele cresc n ulcerul penetrant n pancreas.

DIAGNOSTIC POZITIV

Semiologia radiologic a ulcerului gastric i duodenal nscrie semne directe(nia) i semne indirecte (variate).

A. Semnele directe includ caracterele nielor gastrice benigne i maligne.Ulcerul gastric benign situat pe una din curburi, prezint n poziie frontal

urmtoarele elemente:

28


24/93

- opacitate baritat proeminent din conturul gastric;- forma niei este variat, frecvent rotund sau ovalar;- sediul niei, predominant la nivelul poriuni verticale a micii curburi;- nia se opacifiaz omogen, rar stratificat;- dimensiunile variate (mici, gigante) cu contur bine delimitat;-

pliurile sunt convergente;- nia prezint burelet periulceros, linia Hampton (la baza de implantare a

niei).

Ulcerul gastric benign, situate pe una din feele stomacului, se traduceradiologic prin opacitate baritat suspendat cu edem perilezional realiznd

imaginea de ni n cocard.Ulcerul gastric malign prezint urmatoarele caractere:

- nia n platou, nia incastrat;- nia se proiecteaz nuntrul conturului gastric i prezint o baz larg de

implantare;- nia are contur neregulat, dimensiuni predominant crescute;- pliurile mucoasei nu converg ctre ni.

B. Semnele indirecte ale ulcerului gastric benign include: bilocularaindirect, reacia i rigiditatea micii curburi cu deplasarea pilorului ctre

stnga. Semnele indirecte ale ulcerului gastric malign sunt: scurtareaporiunii orizontale a micii curburi, deschiderea ampla a unghiului gastric,rigiditate indirect cu ngustare i retracie progresiv a pereilor indirect,imagini de semiton, neregulariti ale conturului gastric i desen imprecise alporiunii orizontale al micii curburi.Ulcerul duodenal ridic indirect prin: prezena, localizare, evoluie i nunecesit discuii pentru malignizare.

29


25/93

Semnele directe: niele duodenale pot coexista cu ulcerul gastric sau pot fiaezate n pereche (n oglind). Niele duodenale prin exclusivitate pot prezentaforme variate, fiind mai puin profunde, cu discret edem perilezional, cu pliurilemucoasei convergente. Nia mic, dificil de decelat, se evideniaz numai nsemirepleie sau dup evacuarea bulbului.

Semnele indirecte releva: bulb deformat, periduodenita, bulbita, parezeinflamatorii, spasm, biloculare, bulb scurtat, pseudodiverticuli, diverticule,peristaltism accentuat al bulbului etc.

ulcer piloric

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Numai 25% din bolnavii suspectai de ulcer gastro-duodenal vor ficonfirmai dupa radiografie/endoscopie, restul au alte boli digestive cu manifestriclinice asemntoare, ce trebuiesc difereniate de ulcerele gastro-duodenale .

1. Ulcerul gastric benign-malign. Diferenierea prin examenul clinic este

nesigur, chiar imposibil. Cancerul gastric este sugerat de dispepsia recent maiales la vrsta naintat, asociata cu anemie i care nu cedeaz la tratamentulantiulceros. Endoscopia i biopsia permit diagnosticul etiologic al niei.

2. Dispepsia fr ulcer. Manifestrile clinice asociaz dispepsia la tulburrimotorii digestive i cardiovasculare, iar endoscopia nu confirm ulcerul. n generalea nu cedeaz la blocante H2. Investigaiile paraclinice confirm gastrita sauesofagita de reflux, litiaza biliar, pancreatita cronica sau colonul iritabil.

3. Alte varieti de ulcer gastro-duodenal:a) Ulcerul duodenal gigantsituat pe peretele posterior se complic frecvent

cu hemoragie i penetraie n pancreas i mai rar cu stenoza pilorica. Radiologic seprezint ca un divertricul. Este remitent la blocante H2.

b) Ulcerul piloric este nsoit de vrsturi alimentare care denot constituireastenozei pilorice. Are recuren crescut sub blocante H2.

c) Ulcerul postbulbarlocalizat n duodenul distal sau jejunal proximal esteasociat cu hiperaciditatea. Se complic cu hemoragie n 60% i rspunde greu lablocante H2. Rar perforeaz i adesea scap evidenierii endoscopice i radiologicedar este bnuit n ngustarea segmentului duodenal pe care se localizeaz.

30


26/93

Istoria naturala a ulcerului gastro-duodenal. Ulcerele cronice evolueaz curecurene multiple cnd endoscopia confirm nia. Recurena este spontan n 80%din cazuri la 12 luni dupa tratament. n 15% din cazuri recurenele sunt silenioase.Recurenele i complicaiile diminu n evoluia ulcerului duodenal. Dup 10 deani de evolutie 60% dintre ulcerele duodenale sunt asimptomatice i 5% au

recurene mai severe i mai frecvente. Dup 15 ani, 76% sunt asimptomatice, 12%au simptome severe i 8% s-au operat pentru perforaie. Riscul complicaiilor estede 1,5% anual pentru ulcerul duodenal i scade dup tratament la 1,5% la 7 ani.Tratamentul cu blocante H2 a modificat istoria natural dar nu a modificat boala.

COMPLICAIILEULCERULUI GASTRO-DUODENAL

Ulcerul este o boal benign. Mortalitatea este produs numai de complicaii(hemoragie, stenoz, perforaie) sau operatii. Hemoragia survine n 15% din ulcere.Perforaia se ntlnete n 5% dintre ulcere. Operaiile de urgen fcute pentru

hemoragie i perforaie reprezint jumtate din totalul operaiilor pentru ulcer.

Hemoragia gastroduodenal. Orice hemoragie digestiv reprezint un riscvital prin abundena i recidiva sa, fcnd spitalizarea obligatorie. n 85% dincazuri, hemoragia se oprete spontan n primele 48 de ore dar resngerarea n 25%din cazuri. Ali 25% au hemoragie masiv i necesit operaie iar 20% decedeaz.Endoscopia face diagnosticul leziunii i evaluiaz dac sngerarea este activ i nce ritm. Comcomitent se face i hemostaza local. Controlul chirurgical alhemostazei se impune numai daa sunt necesare transfuzii peste 2-3 l n 24 de ore.

Perforaia. Extinderea ulcerului n musculatura i seroasa stomacului sauduodenului permite eliminarea coninutului luminal n cavitatea peritoneal(perforatia acut liber). Extinderea este limitat de viscerele invecinate (pancreas),cnd se vorbete de penetraie. Ulcerul gastro-duodenal ale peretelui anteriorproduc perforaii, pe cnd cele posterioare penetreaz n structurile vecine.Simptomele sunt: durerea sever, vrsturile, paloarea, tahicardia, transpiraii i rarocul. Semnele fizice sunt ajuttoare numai n perforaie, cnd apare rigiditateaabdomenului, absena borborismelor intestinale i sonoritate asupra ficatului. Peradiografii se vede aer liber n cavitatea abdominal, leucocitoza crete la 10-20

000/mm cubi, iar amilazele serice se multiplic de 3-5 ori. Tratamentul n generaleste chirurgical. La bolnavii cu risc operator se recurge la suciune nazogastricasociat cu reechilibrare hidroelectrolitic si antibioterapie prelungit. Stenoza se ntlnete n 5% cazuri n ulcerul duodenal sau ulcerul piloric ifoarte rar n ulcerul corpului gastric. ngustarea lumenului rezult din spasm, edemacut sau fibroza cu retracie. Mai adesea toate aceste procese sunt concurente.Clinic stenoza piloric se manifest cu staz gastric, plenitudine, vrsturipostalimentare i peristaltism viguros. Examenul fizic constat clapotaj, distensie

31


27/93

gastrica, peristaltism provocat, vizibil pe peretele abdominal i emaciere. Aspiraiagastric relev reziduu peste 100 ml cu resturi alimentare. Endoscopia difereniazntre obstrucia piloric i atonia gastric i stabilete natura benign sau malign astenozei. Tratamentul const n reechilibrare hidroelectrolitic i corectareaalcalozei hipocloremice cu soluii saline i de clorur de potasiu. Se practic

aspiraia gastric continu 72 ore i tratament cu blocante H2, iar n final se faceoperaie.

TRATAMENTUL

Ulcerul necomplicat se trateaz medical. n ulcerul complicat sau rezistent latratament se recurge la chirurgie. n anumite situaii se recurge la aspiraie continu(perforaie) sau hemostaz endoscopic (HDS).

Modalitai terapeutice

Tratamentul episodului acut. Este indicat pentru ulcerul duodenal i ulcerulgastric dei eficienta tratamentului n ulcerul gastric este mai putin studiat.Preferenial se ncepe cu blocante H2. Cimetidina( ranitidina, famotidina) administrat 4-6 sptmni pentru ulcerulduodenal i 8-12 sptmni pentru ulcerul gastric vindec nia n 85-90% irespectiv 80%.-

Reducerea hipersecreiei acide gastrice, prin administrare de inhibitorii alesecreiei gastrice de tipul inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)UD se vindec mai repede dect ulcerul gastric care are nia mai mare i asociazpreponderent reducerea aprrii mucoasei gastrice. De aici indicaia pentrusucralfat sau bismut coloidalprin asociere de antibiotice (claritromicina) mai alescnd se constat infecie cu helicobacter pylori. Recurea este mai mare, 61% dacvindecarea se produce tardiv, fa de 26%, dac vindecarea se face n 4 sptmni.

Tratamentul de prevenire a recurenelor. Recurena ulcerului face parte dinistoria natural a bolii, ceea ce a condus la tratamentul de durat pentru a reducerecurena i complicaiile. Ulcerul gastro-duodenal se vindec n 40% subtratament placebo i 85-90% dup blocante H2. Recidivele de la un an dup

tratamentul fazei acute sunt de 80% i scad la 20% sub tratamentul continuu, iarHDS diminu de 7 ori. Nu se cunosc factori care produc recidiva dar se prezumapersistena factorilor de risc ai ulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreieacid sau DAB peste 10 mEq/h si DAM de 60 mTq/h, alcoolul peste 40 g/zi,infecia cu HP i factorul genetic (grupa sangvina OI NeSe i Fenotipul P1 alpepsinei). Tratamentul de prevenire se aplic anumitor subgrupe cu ulcer duodenal i ngeneral nu se practic n ulcerul gastric. El se face cu dozele pe jumtate sau pe

32


28/93

sfert din cele de atac i pe durata de cel puin un an. Indicaiile tratamentului deprevenire a ulcerului duodenal sunt :

- n recidivele frecvente sau cnd recidiva apare sub tratament. Se va dozagastrina seric spre a exclude sindromul Zollinger-Ellison;

- cnd nia s-a vindecat dupa 8 sptmni i la cei cu ulcer rezistent la

tratament (12 sptmni);- la bolnavii cu HDS sau cu organopatii ce cresc riscul operaiei;- problema tratamentului de prevenire a recurenei este diferit n ulcerul

gastric unde indicaia secretoarelor nu are justificare fiindc debitul are unrol limitat n patogeneza bolii. n caz de recidiv a ulcerului gastric se vaverifica endoscopic i biopsic natura niei. Dac este benign se facetratament de durat mai ales la persoanele cu risc chirurgical.

Tratamentul de durata n ulcerul duodenal, se continu cu doza redus lajumatate sau , fie n 10% din cazuri cnd recidiva simptomelor apare subcimetidina se trece la ranitidine sau omeprazol. n caz de eec se consider ca ulcer

iritabil i se recomand operaia. Durata taratamentului va fi extins ani de zile.Exist loturi de ulcer duodenal tratate 7 ani cu cimetidina fr efectesecundare.Tratamentul de lung durat este adoptat de unii n recurenele frecventei pentru faptul c 13% dintre ele sunt asimptomatice. Ali medici prefertratamentul la cerere motivate de rspunsul identic al oricrui puseu acut. Msuri generale. Ele vizeaz dieta, factorii de mediu i stresul.

Dieta. Aceasta va fi restrictiv n perioada activ cnd se elimincondimentele, supele concentrate de carne, laptele, care produc diaree (asociereaulcerului cu deficitul dizaharidazic este frecventa) i orice aliment care produce

dispepsie (sos, rnta, grsime, prjeal). n general se permit trei mese cu alimentela alegere iar n perioadele de acalmie regimul alimentar este liber dar echilibrat ifr toxice; eliminarea factorilor de mediu cunoscui c au contribuie etiologic,stoparea definitiv a fumatului care ntrzie cicatrizarea i grbete recurena,excluderea AINS i eradicarea infeciei cu HP; eliminarea cafelei i a alcooluluicare vor fi permise n cantiti reduse, numai dup nchiderea niei. Stresulva fiecranat cu trimipramida (Doxepin), un antidepresiv care reduce secreia acid.

Tratamentul medicalScopul imediat al tratamentului medical este ndeprtarea durerii i

vindecarea niei. Scopul pe termen lung este prevenirea recurenelor i acomplicaiilor. Terapia actual accelereaz vindecarea niei, iar terapia de lungdurat (meninere) reduce frecvena recurenelor i a complicaiilor. Spitalizareaeste obligatorie n ulcerele rezistente la tratament sau complicate. Tratamentul medicamentoseste identic n ulcerul gastric i ulcerul duodenalcu mici diferene, fiindc n ambele ulcere sunt implicate n grad diferit factorii deagresiune i factorii de aprare. Deasupra dicotomiei artificiale patogenice, nprima linie a tratamentului indiferent de localizarea ulcerului rmne indicaia de

33


29/93

blocante H2 sau inhibiia pompei de protoni ceea ce subliniaz rolul essenial alacidului n intreinerea ulcerului iar n prezena infeciei cu HP este necesartratamentul etiologic al acesteia.

Tratamentul medical poate fi unic sau combinat i vizeaz:- reducerea aciditii gastrice prin antacide i inhibitori ai secreiei acide;-

creterea rezistentei/proteciei mucoasei gastrice;- eliminarea factorilor de mediu.

Reducerea aciditii gastrice se face prin:a) antacide care alcalinizeaz i tamponeaa acidul preexistent n lumenul

gastric ;b) inhibiia secreiei acide care se obine prin medicamente ce acioneaz

asupra CP.Antacidele reduc aciditatea i activitatea pepsinei sucului gastric. Ele

calmeaz eficient durerea n ambele tipuri de ulcer i vindec nia n 6-8 sptmnidac sunt administrate de 7 ori pe zi la 1-3 ore postprandial i la culcare, n

cantiti ct s neutralizeze 120 mEq HCl.Bicarbonatul de sodium i carbonatul de calciu produc efecte secundare ce nu

permit administrarea lor prelungit. Bicarbonatul de sodium are aciune scurt,produce alcaloza sistemic i cu aport sodat important fiind contraindicate lacardiaci. Declaneaza hiperclorhidrie de rico. Carbonatul de calciu stimuleazsecreia de gastrin i genereaz hiperclorhidrie secundara i diaree osmotic. Celemai folosite antacide sunt preparatele de Mg ce pot cauza diaree i preparatele dealuminiu (almagel, gastrobent, maalox i myalanta l si ll) care produc constipaie.Ambele pot cauza depleie de fosfor cu hipofosforemie, astenie i slbiciune, ele

interfer cu absoria altor medicamente ca tetraciclina, luminalul, salicilaii,propanololul, dicumarina etc.Inhibitorii celulei parietale. Medicamentele pot interfera secreia acid a CP

prin trei moduri:1. Blocarea receptorului de histamine, acetilcolina sau gastrina;2. ntreruperea activrii i transportului intracelular;

3. Inhibiia pompei de protoni prin imobilizarea ATP-azei H+-K+ (o enzimcare expulzeaz H+ din celula parietal n lumenul gastric) i inhibiia anhidrazeicarbonice (o enzim cu dublu rol de expulzia a H+ n lumen i a CO3H- n ser).

1. Blocarea receptorului de histamine se face cu cimetidin, ranitidin,famotidin, nizatidina i roxatidina. Durerea dispare n 1-2 sptmni de lainiierea tratamentului i nia duodenal (mai mic) se vindec n 85-90% n 4-6sptmni iar nia gastric (mai mare) dispare n 8-12 sptmni. Ritmul deadministrare poate fi multiplu (2-3 doze pe zi) dar bolnavii prefera doza unic luatla culcare. Tratamentul acut se face cu cimetidina 1600 mg/zi, ranitidin 300mg/zi, famotidin 60 mg/zi.Vindecarea ulcerului gastric trebuie controlatradiologic sau endoscopic. Controlul niei nu este necesar n ulcerul duodenal.

34


30/93

Sindromul Zollinger-Ellison este rezistent la cimetidin dar sensibil la ranitidin ifamotidina i mai ales la omeprazol. Efectele secundare sunt mai exprimate pentrucimetidin: ginecomastie i impotena sexual secundar efectului antiandrogenic,reducerea eficienei unor medicamente ca: anticoagulante, fenitoina, eufilina.

Antimuscarinicile noi (pirenzepina) sunt lipsite de efectele secundare ale

anticolinergicelor clasice. Au efect redus antisecretor i nu sunt recomandate ntratamentul de prima linie n tratamentul ulcerului duodenal. Uneori se asociaz cublocante H2 n ulcerele refractare sau cu debit acid nalt. Antigastrinicele(proglumid) n-au intrat n uzul terapeutic.

2. Inhibiia activrii intracelulare prin blocarea adenilciclazei este posibila cuPGE2 i cu somatostatina (n-a intrat n uz current). Misoprostin (cytotec) ieuprostil-analogi de prostaglandina E2-sunt recomandate n ulcerul gastric pentrudubla lor aciune de cretere a rezistenei mucoasei gastrice i a inhibiiei secreieide acid. Au efect identic cu al cimetidinei n doza de 300 mg administrate de 4 oripe zi. Datorit efectelor secundare, ca diareea i contracia uterin, sunt de uz

limitat i contraindicate la gravide. Sunt recomandate n prevenirea UG cauzat deAINS.

3. Inhibiia pompei de protoni (ATP-aza,H+-K+). Omeprazolul, un derivate debenzimidazol, inactiveaza ATP-aza H+-K+ n doze de 60 mg/zi. Este foarteimportant n sindromul Zollinger-Ellison i ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie.Produce aclorhidrie n 100% a cazurilor urmat de hipergastrinemie dar nu sedezvolt carcinoide sau hiperplazii cu celule ECL n stomac nici dup tratamentendelungate. Totui omeprazolul nu se indic n cura de lung durat pentruprevenirea recidivelor dect in sindromul Zollinger-Ellison. Se administreaza 60

mg/zi n 3 doze i eficienta vindecarii UG-D este peste 95%.Inhibitia anhidrazei carbonice se face cu acetazolamida (Ulcosilvanil). ndoze de 25 mg/kg vindec nia gastric i duodenal n 70-80% din cazuri.Produce acidoza tisular, impotena i tulburri nervoase care impunsupravegherea i sistarea la nevoie a tratamentului. Nu se aplic drept tratament dedurat sau n prevenirea recurenelor.

Cresterea rezistentei mucoasei gastrice 1. Sucralfatul (Carafat) este sarea de aluminiu a sucrozei octosulfatate. Se

leag de proteinele din craterul ulcerului formnd o pelicul ce-l protejeaz deaciunea acidului i pepsinei. Stimuleaz secreia de prostaglandine i crete ceilaltifactori ai aprrii mucoasei. Administrat cte 1g pe doz de patru ori pe zi vindecaulcerul gastro-duodenal n 87% dupa 8-12 sptmani. Eficiena sa terapeutic ifrecvena recidivelor la un an este similara cu a cimetidinei (92% vindecri i 80%recidive). Nu este indicat n tratamentul de prevenire a recidivelor. 2. Bismutul coloidal (DENOL) sub forma de tripotasiu-dicitrato-bismutat,are eficiena egal cu a cimetidinei. Sterilizeaz concomitant infectia cu HP i

35


31/93

reduce recidivele la un an de la 80% la 27% dac testul ureazei rmne negativdup tratament.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia se aplic ulcerului complicat, ulcerului recurenial postoperator,ulcerului de stres sau ulcerului gastro-duodenal iritabil medical. Eficienatratamentului medical i reevaluarea tratamentului procedeelor clasice, ca idezvoltarea vagotomiei proximale gastrice au modificat indicaiile operatorii nulcerul gastro-duodenal. n schimb, frecvena spitalizrii pentru hemoragie iperforaie a crescut, iar aplicarea chirurgiei de urgen a crescut de la 20 la 50%dintre toate operaiile pentru ulcerul gastro-duodenal .

Operaiile pentru ulcer vor fi adaptate scopului specific pacientului. Eficienaunei operaii va fi comparat cu riscul ei i cu consecinele postoperatorii.Procedeele chirurgicale sunt urmtoarele: vagotomia troncular cu drenaj,

vagotomia troncular cu antrectomie, gastrectomia subtotala, vagotomia proximalgastric i vagotomia selectiv gastric.

n HDS pentru ulcerul duodenal se recomand ligatura i sutura vasuluihemoragic asociate cu vagotomie i piloroplastie la bolnavii cu risc marechirurgical sau vagotomie cu antrectomie pentru bolnavii fr risc operator. nHDS pentru ulcerul gastric se face rezecie gastric cu excluderea ulceruluihemoragic.

n perforaia ulcerului duodenal se va face fie nfundare, fie o operaiedefinitiv ca vagotomia cu piloroplastie. n ulcerul gastric perforat se face excizie

cu resuturare i piesa este supus examenului histologic.n ulcerul duodenal cu stenoz se prefer vagotomia troncular sau proximalasociat cu drenaj. Ulcerul iritabil va fi soluionat prin vagotomie proximalgastric. Ulcerul recurenial postoperator va fi tratat medical i dac recidiveaz seva face vagotomie.

Procedeele cu morbiditatea cea mai mic i efecte secundare reduse estevagotomia proximal gastric. Ulcerul recurenial apare n 10-15% dupvagotomie proximal gastric sau vagotomie troncular cu piloroplastie.

Ulcerul de stress este asociat cu infecie, traumatism, oc cardiogen, ocposthemoragic sau insuficiena pluriorganic. Profilaxia sa se face cu blocante H2,

omeprazol, sucralfat care sunt eficiente n 88-97% a cazurilor. Apariia HDS nulcerul de stres produce o mortalitate de 40-60%.

Regimul alimentar n boala ulceroasFaza dureroas( stadiul I ), primele 5-7 zileCaracteristici:

- hipocaloric;- hipoglucidic;

36


32/93

- normo-hipoprotidic;- normo-hipolipidic.

Lapte i produse lactate: lapte 1500-2000ml/24 ore;Dulciuri: 30-40g zahr;

Grsimi: uneori fric i smntn;Buturi: lapte, ceaiuri neastringente, ape alcaline;Sodiu: din lapte (0,75-1g/24h), din apele alcaline;Vitamine: se vor da parenteral;Orar mese: ziua, la 2 ore, noaptea la 4 ore .

Stadiul II-puseu acut i cronicUrmtoarele zile dup I sptmnCaracteristici:

- normo-hipocaloric;

- normo-hiperprotidic;- normolipidic.

Lapte i produse lactate: lapte 1000ml/24h, brnz de vaci;Ou: moi sau n sufleuri, ca omlet la aburi, spume de albu;Finoase: cu lapte, spum de gri, tiei cu lapte, ca de gri, mucilagii;Legume: piureuri btute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei);Fructe : gelatin din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte,sucuri de fric, piureuri de fructe coapte;

Dulciuri: crem de ou, savarin, arlot, bezele, fric;Grsimi: unt, smntn, fric;Buturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;Sodiu: dup indicaii;Vitamine: din lapte, ou, fructe, legume;Condimente: fr piper, oet etc;Supe: supe mucilaginoase, supe de finoase, supe crem de legume;Sosuri:sos alb dietetic, sos dec smntn, sos de legume permise;Orar de mese: la 3 ore, mici ca volum.

STADIUL IIICaracteristici:

- normo-hipocaloric;- normo-hiperprotidic;- normolipidic;- normo-hiperglucidic, din finoase

37


33/93

Lapte i produse lactate: lapte 1000ml/24h, brnz de vaci, ca, urd,telemea desrat;Carne i pete:100-150g carne slab tocat (sau 20 g pete slab);Ou: n sufleuri, ca omlet la aburi, ou moi, spume de albu, budinci;Pine: alb veche de o zi;

Finoase: n lapte, spum de gri, tiei cu lapte, ca de gri, mucilagii;Legume:piureuri btute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei), supe creme,cartofi copi;Fructe : gelatin din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte,sucuri de fric, piureuri de fructe coapte;Dulciuri: crem de ou, savarin, arlot, bezele, fric, papanai;Grsimi: unt, smntn, fric, ulei;Buturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;Sodiu: dup indicaii,Vitamine: din lapte, ou, fructe, legume;

Condimente: vanilie;Gustri: diferite brnzeturi permise, cartofi copi cu unt;Supe: supe mucilaginoase, supe de fainoase, supe crem de legume, supeslabe de carne;Sosuri: sos alb dietetic, sos dec smntn, sos de legume permise;Orar de mese: la 5 ore, mici ca volum

EVOLUIEUlcerul gastro-duodenal se vindec n 40% sub tratament placebo i 85-90%

dup blocante H2. Recidivele de la un an dup tratamentul fazei acute sunt de 80%i scad la 20% sub tratamentul continuu, iar HDS diminu de 7 ori. Nu se cunoscfactorii care produc recidiva dar se prezum persistena factorilor de risc aiulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreie acid, alcoolul peste 40 g/zi,infecia cu HP i factorul genetic (grupa sangvin OI).

PROGNOSTICUlcerul duodenal se vindec mai repede dect ulcerul gastric care are nia

mai mare i asociaz preponderent reducerea aprrii mucoasei gastrice. De aiciindicaia pentru sucralfat sau bismut coloidal mai ales cnd se constat infecie cu

HP. Recurena este mai mare, 61% dac vindecarea se produce tardiv, fa de 26%,dac vindecarea se face n 4 sptmni. Apariia HDS n ulcerul de stres produce omortalitate de 40-60%.

38


34/93

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PREGTIREAPACIENTULUI PENTRU EXPLORRI CLINICE I

PARACLINICE

Asistenta medical colaboreaz cu medicul la examinarea clinic abolnavului, participarea acesteia fiind esenial n relaia medic-pacient-asistentprin asigurarea unui climat favorabil.

Pentru aceasta, asistenta are urmtoarele sarcini:- s asigure condiiile de desfurare a examinrii;- s asigure iluminaia necesar examinrii unor caviti naturale a

organismului;- s fereasc pacientul de traumatisme, cureni de aer;- s asigure linitea necesar desfurrii examenului;- s pregteasc documentele medicale (fi de consultaii, foaia de observaie

clinic, rezultatele examinrilor de laborator ale produselor biologice);- s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii;- s pregteasc produsele biologice ale pacientului, pentru a le arta

medicului la vizit;- s pregteasc fizic i psihic pacientul pentru explorrile clinice i

paraclinice;- s monitorizeze i s completeze n foaia de observaie valorile funciilor

vitale;- s semnaleze medicului orice modificare aparut n simptomatologia bolii.

Toate aceste elemente ajut la confirmarea, infirmarea sau reconsiderareadiagnosticului clinic, ofer date despre evoluia bolii i eficacitatea tratamentului,confirm vindecarea sau semnaleaz apariia complicaiilor. Examenul clinic esteefectuat de medic prin inspecia general i inspecia local: la examenul fizic nulcerul gastro-duodenal, palparea superficial sau profund pune n eviden osensibilitate bine delimitat n punctul epigastric mijlociu i paraombilical.

Orice pacient ce urmeaz a fi supus investigaiilor sau altor examinri, estengrijorat n privina procedurii i a diagnosticului, iar n unele cazuri, anxietateaeste foarte accentuat. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru linitireapacientului, asistenta trebuie s-l ncurajeze, s comunice, astfel nct s-ldetermine s-i exprime sentimentele.

n cadrul acestei comunicri (discuie, observaie), asistenta ncearc s:

39


35/93

- evalueze gradul anxietii pacientului, cauza anxietii (frica de investigaie,frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); n funcie de aceste problemeidentificabile, aplic interveniile autonome corespunzatoare;

- asigur un climat calm, de cldur uman;- printr-o comunicare eficace, verbal i nonverbal, i demonstreaz

pacientului c i nelege problemele (climat de nelegere empatic);- i explic efectele dezagreabile ale investigaiei, rugndu-l ca, printr-un efortde voin, s le depeasc, pentru a putea coopera n timpul examinrii.

Utilitatea i obiectivitatea examinrilor de laborator depind de modul derecoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenulde laborator.

Recoltarea n mare parte a produselor biologice este efectuat de asistentamedical care trebuie s respecte urmtoarele norme generale:

- orarul recoltrilor;- pregtirea fizic i psihic a pacientului;- msurile de asepsie i antisepsie;- pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare pentru recoltare;- tehnica de recoltare propiu-zis;- completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produselor

recoltate;- pstrarea i transportul n condiii optime a produselor recoltate.

Efectuarea pregtirii psihice a bolnavului const n explicarea acestuia

asupra necesitii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabil pentru reuitarecoltrii) i obinerea consimmntului informat.Pacientul este pregtit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziie

adecvat n funcie de recoltarea ce se va efectua.

PUNCIA VENOASDefiniie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven

prin intermediul unui ac de puncii.Scop

1. explorator:

- recoltarea produselor de snge pentru examene de laborator hematologice,biochimice, bacteriologice, serologice;

2. terapeutic:- administrarea de medicamente sau soluii perfuzabile;- recoltarea de snge n vederea transfuzrii acesuia.

Tehnica

40


36/93

- Se pregtesc materialele necesare n funcie de scopul punciei venoase;pacientul este aezat n poziie decubit dorsal, mna pacientului se afl nabducie i supinaie fiind bine ntins;

- Asistenta medical se spal pe mini;- Se aplic garoul la 5-7 cm. de locul punciei. Plasarea garoului la distan

face ca patul venos n care se adun sngele s fie mai mare i implicitvenele care urmeaz a fi puncionate vor fi mai puin umplute. Garoul va fistrns n aa fel nct va fi ntrerupt doar circulaia venoas, nu i ceaarterial (oprirea circulaiei arteriale va face dificil umplerea venoas);

- Dup plasarea garoului pacientul este rugat s nchid i s deschid pumnulde mai multe ori ceea ce va duce la creterea fluxului sanguin n membrulrespectiv cu o mai bun vizualizare a venelor;

- Se identific vena ce urmeaz a fi puncionat;- Se dezinfecteaz zona pe o suprafa larg cu alcool;- Cu policele de la mna stnga se fixeaz tegumentul la o distan de 4-5 cm

de locul punciei;- Cu mna dreapt ntre policele i restul degetelor se susine seringa cu acul

ataat cu bizoul n sus;- Se neap tegumentul, apoi peretele venos sub un grad de 30, dup care se

schimb direcia paralel cu vena;- Se recolteaz sau se ataeaza transfuzorul sau perfuzorul;- Se d drumul la garou, se extrage acul de punie punnd la baza lui un

tampon steril;- Pacientul este rugat s in mna ntins i s fac compresie pe tampon 3-5

minute;- Se reorganizeaz locul de munc;.

RECOLTAREA SNGELUIPentru recoltarea sngelui se folosesc materiale i instrumente n funcie de

scopul pentru care se face aceasta dar i de locul unde se va efectua tehnica.

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU V.S.H.

Asistenta medical pregtete materialele necesare:- tav medical/crucior;- sering de 2ml steril, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc;- anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu

anticoagulant steril;- stativ, eprubete curate, uscate;- soluie antiseptic (alcool 700), comprese i tampoane de vat sterile;

41


37/93

- mnui sterile de unic folosin;- garou, tvi renal, muama, alez sau cmp de unic folosin steril;- Recipiente pentru colectarea deeurilor;

Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pepat ca pentru puncia venoas i cu materialele de protecie aezate dedesubt.

Efectuarea proceduriia) prin metoda clasic

- Se spal minile cu ap i spun;- Se aseptizeaz minile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru

aceasta (ex. Desmanol);- Se mbrac mnuile sterile- Se aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3.8%;- Se schimb acul pentru efectuarea punciei;- Se aeaz seringa pe o compres steril;

- Se aplic garoul ca pentru punia venoas i se evideniaz vena;- Se aseptizeaz locul pe o suprafa corespunztoare;- Se ia seringa n mna dominant;- Se puncioneaz vena cu acul cu bizoul n sus;- Se dezleag garoul;- Se aspir n sering 1,6ml snge;- Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool 700;- Se exercit o compresiune asupra tamponului 2-3';- Se transfer amestecul snge/citrat n eprubet i se agit uor;

- Se aeaz eprubeta n stativ.b) prin metoda vacuette

- Se spal minile/se aseptizeaz /se pun mnuile sterile de unic folosin;- Se monteaz acul dublu la holder prin nurubare;- Se ndeprteaz cauciucul de pe ac - partea superioar;- Se aplic garoul;- Se punioneaz vena;- Se dezleag garoul;- Se fixeaz tubul vacuette destinat recoltrii VSH;

- Se umple pn la semn recipientul cu snge;- Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool;- Se exercit o presiune asupra tamponului de 2- 3';- Se agit lent tubul vacuette.

ngrijirea pacientului- Se aeaz pacientul n poziie comod, i se aplic o band adeziv non

alergic deasupra tamponului;

42


38/93

- Se observ faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului i loculpuniei.Reorganizarea locului de munc

- Se colecteaz deeurile n recipiente speciale conform PU- Se ndeprteaz manuile;

- Se spal mainile.Pregtirea produsului pentru laborator- Se etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;- Se completeaz fia de laborator;- Se trimite imediat produsul la laborator.

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAMRecoltarea se face prin puncie venoas strict 2 ml de snge pe cristale

E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin neparea pulpei

degetului.Interpretarea rezultatelor:

- eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la brbai; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;- reticulocite: 10-15%o;- hemoglobin:15+/-2 la brbai; 13+/-2 la femei;- leucocite: 4200-8000/mm3;- limfocite: 20-40%;- monocite:-4-8%;- trombocite:-150.000-400.000/mm3.

Hematocritul:- se recolteaz prin puncie venoas, 2 ml snge pe cristale E.D.T.A sau pe

heparin.Valori normale: 46+/-6% la brbai; 41+/-5% la femei.

RECOLTAREA CU VACUTAINEREprubete cu dop MOV

- Se recolteaz HLG +F+T.

- Conine autocoagulant (E.D.T.A.)Eprubete cu dop ROU- Nu conine anticoagulant- Se recolteaz analie de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric)

Eprubete cu dop BLEU- Se recolteaz Fibrinogenul, timpul Quick;

Eprubete cu dop NEGRU- Conine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).

43


39/93

Eprubete cu dop GRI- Se recolteaz Glicemie.- Conine anticoagulant (florura de Na).

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICEFibrinogen:

- se recolteaz 4,5ml snge prin puncie venoas + 0,5 ml citrat de Na 3.14%,dup care se agit uor.Valori normale: 0,2-0,4 g%Glicemia:

- se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas + 0,4 ml heparin dup care seagit.Valori normale:0,8-1,2 g %.

Transaminaza glutamico-piruvic (TGP):- se recolteaz 2-3 ml snge prin puncie venoas.

Valori normale: 2-16 UI/%0Bilirubina:

- se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas.Valori normale T:0,6-1 mg% ; D: 0,1-0,4mg % .

RECOLTAREA URINEI

RECOLTAREA URINEI PENTRU SUMARUL DE URINObiective

- Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminiei, urobilinogenului ;- Examinarea sedimentului urinar.

Materiale necesare- Tav medical;- Recipient curat i uscat sau steril ;- Mnui de unic folosin pentru manipularea urinei.

Pregtirea psihic- Se informeaz pacientul ;- Se explic procedura n termeni accesibili;- Se obine consimmntul i colaborarea.

Pregatirea fizic- Se efectueaza toaleta genito-urinar.

Efectuarea procedurii :a. se explic pacientului care i recolteaz singur urina :

- s-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc;

44


40/93

- s se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n recipient:ortostatism la barbat i n poziie seznd la femeie ;

- prima cantitate de urina emis 50ml se elimin;- s colecteze 10 ml urina direct n recipient ; s aeze capacul pe gura

recipientului dup recoltare ;

- s-i spele minile ;- s eticheteze recipientul.Notarea procedurii

- Se noteaza procedura n foaia de observaie/ planul de ngrijire ;- Se noteaz data i ora recoltrii.

b. recoltarea este efectuat de asistenta medical (pentru pacieniiimobilizai la pat)

Materiale necesare:

- urinar, plosc,- muama,- alez,- materiale pentru igiena organelor externe;- recipient de colectare a urinei recoltate.

Efectuarea procedurii- Se aeaz plosca sub pacient;- Se efectueaz toaleta organelor genitale externe;- Se recolteaz 10 ml n recipient din prima urin de diminea;

- Dup recoltare recipientul se eticheteaz i se trimite la laborator.

RECOLTAREA MATERIILOR FECALE

Definitie: Scaunul este reprezentat deresturile alimentare supuse procesuluide digestie, eliminate din organism prin actul defecatiei.

Scop :- explorator:

depistarea unor germeni patogeni responsabili de mbolnvirea tubului

digestiv; depistarea unor purttori sntoi de germeni; depistarea unor tulburri n digestia alimentelor.

Generalitati- Recoltarea materiilor fecale se realizeaz n vederea examinrii

macroscopice, biochimice, bacteriologice i parazitologice;

45


41/93

- Examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecioase,gastrointestinal

- Examenele biochimice si de digestie permit descoperirea unor tulburri nsecreia fermenilor digestivi, prezena microscopic a sngelui etc.

- Examenele parazitologice descoper parazitozele intestinale prin

evidenierea oulelor de parazii.Pregtirea1.Materialelor:

- tav medical, plosc steril, tub recoltor;- tampoane sterilizate, montate pe porttampon, prevzut cu dopuri de cauciuc

i introduse n eprubete sterile.- sond Nelaton steril;- eprubete cu medii de cultura;- materiale pentru toaleta perianal- muama, alez.

2. Pacientuluipsihic:

- se anun i i se explic necesitatea efecturii examinarii, se obineconsimmntul;

fizic :- n preziua examenului, seara, se administreaz un purgativ salin (sulfat de

magneziu 20-30g);-

se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar;- se efectueaza toaleta regiunii perianale;- se instruiete pacientul s foloseac recipientul steril pentru defecare.

TehnicaRecoltarea din scaun spontan sau provocat

- Se spal minile;- Se protejeaz patul cu muama i alez;- Se aeaz bazinetul sub bolnav;- Se recolteaz cu lingura recipientului cteva fragmente din diferite pri ale

scaunului (mucus, puroi),

- Se introduce n recipientul colector.Recoltarea din rect

- Se aeaz pacientul n decubit lateral stng cu membrul inferior drept ntins,iar cel stng n flexie;

- Se ndeparteaz fesele i se introduce tamponul steril, prin micri de rotaieprin anus n rect;

- Se terge mucoasa rectal;- Se ndeprteaz tamponul i se introduce n eprubeta steril.

46


42/93

Recoltarea la copil- Se face cu sonda Nelaton;- Se ataeaz la captul liber al sondei o sering steril;- Se introduce sonda prin anus pe o distan de 10-15 cm;- Se aspir cu seringa;

- Se ndeprteaz sonda i se golete coninutul ntr-o eprubet steril;ngrijirea ulterioara a pacientului- Se efectueaz toaleta n regiunea anal;- Se mbrac pacientul i se aeaz comod n pat;- Se aerisete camera.

Reorganizare- Se ndeparteaz materialele folosite, se cur riguros i se pregtesc pentru

sterilizare.

RECOLTAREA VRSTURILOR

Definiie: Vrstura reprezint eliminarea spontan a coninutului gastric,de obicei n afeciuni digestive, dar ntlnit ca un simptom i n alte afeciuni(alcoolism, tensiune intra-craniana) sau n sarcin.

Scop :- explorator : se fac examinri macroscopice, bacteriologice, chimice pentru

stabilirea diagnosticului.Pregatirea

materialelor:- 2 tvie renale curate i uscate;- pahar cu soluie aromat;- muama, alez/cmp de unic folosin/prosop

pacientului:- psihic, se ncurajeaz i susine n timpul vrsturii;- fizic, se aeaz n poziie eznd sau decubit dorsal cu capul ntors lateral;

cu un prosop n jurul gtului, se protejeaza lenjeria de pat i de corp cumuama, alez, cmp de unic folosi.Tehnica

- Se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul);- Se ofera tvia renal sau o susine asistenta;- Sesprijin fruntea bolnavului;- Dac vars dup intervenii chirurgicale intraabdominale pacientul va fi

sftuit s-i comprime uor, cu palma, plaga operatorie;- Dup vrsturi se ndeprteaz tvia;- Se ofer paharul cu ap pentru cltirea gurii (se arunc n alt tvi).

ngrijirea ulterioara a pacientului

47


43/93

- Se terge gura pacientului;- Se aeaz pacientul n poziie comod i se nvelete ;- Se supravegheaz pacientul n continuare.- Se ndeprteaz materialele folosite ;- Se aerisete salonul ;

Pregtirea produsului pentru examen de laborator- Se completeaz buletinul de recoltare i se trimite produsul la laborator. Notarea n foia de observaie

- Se noteaz aspectul macroscopic, cantitatea i semnele nsoitoare saupremergtoare (cefalee, vertij, transpiraii, emisie fr efort, n jet etc.).

TESTUL PENTRU HELICOBACTER PYLORITestul pentru Helicobacter pylori se efectueaz pentru depistarea prezenei

unei infecii cu Helicobacter pylori la nivelul stomacului i a prii superioare aintestinului subire (duodenul). H. pylori poate cauza ulcer gastroduodenal dar, cutoate acestea, majoritatea persoanelor care prezint infecie cu H. pylori nudezvolt boala.

Exista 4 tipuri de teste care pot detecta prezena infeciei gastrice cu H.pylori.

1. Testul anticorpilor serici:- const n depistarea anticorpilorserici IgG i IgA mpotriva H. pylori;- testul pozitiv (exist anticorpi) semnific fie o infecie recent, fie o infecie

n trecut.Pregtirea pacientui

- Nu este necesar o pregatire special a pacientului la efectuarea testuluipentru determinarea anticorpilor anti H. pylori serici sau a antigenului H. Pylori in materiile fecaleTehnicaSe recolteaz o mostr de snge astfel:

- n jurul braului se aplic o band elastic, cu scopul de a mpiedica curgereasngelui la acel nivel; acest lucru determin dilatarea venelor situate sub

bandelet, uurnd introducerea acului la nivelul venei;- se aseptizeaz locul punciei cu alcool;- se introduce acul (montat la holder) n ven;- pot fi necesare mai multe puncii venoase;- se ataeaz vacutainerul i se colecteaz sngele,- se ndeprteaz banda elastic- pe msura scoaterii acului din ven, se aplic pe locul respectiv un tampon

de vat;

48
http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/helicobacter-pylori_3676http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/stomac_2430http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/duoden_881http://www.sfatulmedicului.ro/Ulcerul-gastroduodenal/ulcerul-gastroduodenal_545http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/infectie_1204http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/anticorp_424http://www.sfatulmedicului.ro/analize/antigen-helicobacter-pylori-in-materii-fecale_452http://www.sfatulmedicului.ro/analize/antigen-helicobacter-pylori-in-materii-fecale_452http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sange_5530http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/punctie-venoasa_6251http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/helicobacter-pylori_3676http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/stomac_2430http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/duoden_881http://www.sfatulmedicului.ro/Ulcerul-gastroduodenal/ulcerul-gastroduodenal_545http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/infectie_1204http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/anticorp_424http://www.sfatulmedicului.ro/analize/antigen-helicobacter-pylori-in-materii-fecale_452http://www.sfatulmedicului.ro/analize/antigen-helicobacter-pylori-in-materii-fecale_452http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sange_5530http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/punctie-venoasa_6251


44/93

- se aplica presiune pe locul respectiv.

2. Testul respirator cu uree:- acest test identific prezena infeciei la nivel gastric;- testul nu este totdeauna disponibil.

Tehnica- mostra de la nivelul cii respiratorii se recolteaza prin suflarea nt

LUCRARE LICENTA_APARATUL DIGESTIV

Documents

Transcript of LUCRARE LICENTA_APARATUL DIGESTIV